TRAVMATİK İNTRASEREBRAL HEMA TOMLAR VE CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI

TRA VMA TiK iNTRASEREBRAL

HEMA TOMLAR

VE CERRAHi

TEDA vi

ENDiKASYONLARI

TRAUMATIC INTRACEREBRAL HEMATOMAS AND INDICATIONS OF

SURGICAL TREATMENT

Servet iNCi. Tunr;alp bZGEN, Aykut ERBENGi

Hacettepe Universitesi Tip Fakiiltesi.

Noro~iriirji

Noro~iriirji

6ZET: Travmatik intraserebral hematomlar ge-nellikle aglr kafa travmalanndan sonra goriiliirler. Mortalite ve morbidite oranlan yiiksektir. Cerrahi te-davi endikasyonlan hala kesin slDJTlarlabelirlenme-mi~tir. Bu retrospektif ~all~mada 81 travmatik intraserebral hamatom vakasl incelenerek literatiir-deki diger serilerle kar~lla~tlTllml~tJr.

Anahtar Kelimeler: CT. intraserebral hematom. Travma.

GiRi~

Travmaya bagh akut intraserebral hematomlar (ISH)genellikle r;okme kmklan. beyin laserasyonlan veya ate~li silah yaralanmalan sonucu goriiliirler. Komputerize tomografinin (CT)uygulamaya girmesin-den soma bu tiir ISH'lann samldlgllldan daha fazla oldugu goriilmii~tiir. Daha onceleri bu komplikasyo-nun %0.6 civannda oldugu dii~iiniiliirken (10)CT'den soma bu oranlll %12'ye kadar yiikseldigini gosteren seriler yaYllllanml~tlr (10),

MATERYAL METOD: _{" ,}

Bu retrospektif incelemede 1980-1989tarihleri ara-smdaki 10 Yllhk siire ir;erisinde HUTF NR~. klinigin-de posttravmatik akut iSH tamslyla yatmlan 81 hastanlll klinik bulgulan uygulanan tedavi ve prog-nozu gozden ger;irilerek literatiirdeki serilerle kar~l-la~tmlml~tlr. Posttravmatik ger; ISH'lar konu dl~l tutulmu~tur. Aym tarihler araslllda kafa travmaSl ne-deniyle yatmlarak tedavi edilen 1868hastanlll81'inde ISHbulundugu dikkate ahmrsa posttravmatik ISH go-riilme oramnlll %4.3 oldugu anla~llmaktadlr.

BULGULAR:

Hastalann ya~lan 1-58 araslllda degi~mektedir. Hastalann 56'Sl erkek 25'i kadllldlr. Travma sebebi 40 hastada trafik kazasl 18 hastada dii~me 15 hasta-da hasta-darp, 8 hastahasta-da ise ate~li silah yaralanmasldlr. Has-talann ilk muayenelerindeki norolojik bulgulan ~u ~ekildedir: ~uuru kapah (GCS 5-8):37 Hasta, uykulu (GCS9-13):28 Hasta, ~uuru ar;lk (GCS 14-15):16 Has-ta. Norolojik muayeneleri normal olarak 16 hasta te-spit edilmi~tir. 56 Hastada yalmz kafa travmaSl varken, 25 hastada kafa travmaSl ile birlikte multipl organ yaralanmasl tespit edilmi~tir.

SUMMARY: Traumatic intracerebral hematomas

generally occur after severe head trauma. Mortality and morbitidy rate of these hematomas are high. In-dications for surgical therapy were still controversi-al. In this retrospective study. 81 traumatic intrase-rebral hematomas were examined and they were com-pared with the other series in the literatu!I!:.u.

Key Words : CT, intracerebral hematoma, Trauma

Radyoloji :Hastalann direkt kafa grafilerinde, 36 hastada line er kmk, 21 hastada r;okme kmgl oldugu gorii~iilmii~ti.ir,Geri kalan 24 hastanlll kraniografile-ri ise normal olarak degerlendikraniografile-rilmi~tir (%29,6).Bu ra-kamlar travmatik ISH'larda direkt grafilerin yakla~lk %30 oranlllda normal olabilecegini gostermektedir. Kalan 26 hastanlll hematomu ameliyat bulgulan ile degerlendirilmi~tir.

Lokalizasyon :81 Vakada iCH'lann lokalizasyo-nu ~u ~ekilde tespit edilmi~tir: Frontal 28, Temporal 24, Parietal 20 Occipital 6. Aynca 3 hastada multipl ISH oldugu goriilmii~tiir. Hastalann 12'sinde ISH ile birlikte subdural. 4'iinde epidural. 4'iinde ise epidural-subdural hem atom oldugu tespit edilmi~tir. Parietal yerle~imli 5 ISH'un aym zamanda ventrikiile ar;llml~ oldugu goriilmii~tiir. Hematomlann r;aplan 1 ile 7 cm araslllda degi~mektedir.

SONU<;LAR:

81 Hastanlll 52'sine cerrahi tedavi uygulanml~ (32 burr-hole, 22 kraniotomi yada kraniektomi), bunla-nn 20'si exitus olmu~tur. Existus olan hastalabunla-nn 17'si ~uuru kapah 3'iiise uykulu olarak ba~vurmu~tur. Cer-rahi mortalite %38.4'ti.ir.Diger 29 hastaya medikal te-davi uygulanml~tIr, Bu hastalann da 8'i exitus olmu~tur. Medikal tedavide mortalite oram %27Sdur. Sonur; olarak 81 hastanlll 28'i kaybedilmi~-tiro Genel mortalite oram %34Sdir.

TARTI~MA:

1980-1989Ylllan araslllda kafa travmaSl nedeni ile yatmlan 1868 hastanlll 81'inde ISH goriilmesi bu

komplikasyonun samldlgmdan daha slk oldugunu gostermektedir (%4.3).ISH'lar genellikle kortikal kon-tiizyon ve laserasyonla birlikte olduklarmda kafa trav-malalanmn en ciddi komplikasyonlanndandn. Mortalite oranlan yiiksektir (4).Bizim serimizde mor-talite oram %34.5·tir. Boliimiimiizde 1970-1979Ylllan arasmdaki travmatik ISH'lerin saYIsIise 36'dlr. Bun-lann I6'sl exitus olmu~tur. 1970-1979Arasmdaki ge-nel mortalite oram %44'diir. Bu rakamlardan anla~llmaktadlrki bir onceki IQYllda mortalite oram belirgin olarak daha yiiksektir. Bu durum son IQ YIl-da CT'nin erken te~hise yardlmCl olmasl ile mortali-tenin belirgin ~ekilde dii~tiigiinii gostermektedir. CT'de hematom ile kontiizyon birbirirIe kan~tmlma-mahdlr. Hematom olduk<;a hiperdens, dansitesi 60 HV'nin iizerinde, homojen ve keskin slmrhdlr. Kon-tiizyonda ise dansite 25-30HV arasmdadlr.lezyon he-terojen goriiniimdedir ve slmrlan belirgin degildir. intraserebral hematomlarda cerrahi endikasyon kri-terleri neler olmahdn? Bu konu degi~ik yazarlar tara-fmdan aynntlh olarak incelenmi~tir. Bazl noro~irurjiyenler kitle etkisi olan biitiin ISH'arda cer-rahi giri~imi savunurlar (I), bazllan da ~uur seviyesi iyice gerilemedik<;e konservatif tedaviden yanadn (5). Galbraith ve Teasdale 1981'de ISH'da cerrahi kriteri olarak ICP monitorizasyonunun dikkate almmasl ge-rektigini ileri siirdiiler (7). Bu yazarlara gore ICP 20 mm dvanm iizerine <;Ikarsacerrahi giri~im dii~iiniil-melidir (14).Cerrahi endikasyon kriterlerinden biri de ICH'un CT'deki goriiniimiidiir (3).CT'de ~u paramet-reler dikkate ahnmahdlr:

1- Orta hat yapllannda kayma (Shift): 3.

Vent-rikiil hizasmda 5 mm.'den fazla olan kayma cerrahi miidahaleyi gerektirir (2).

2- Hematomun biiyiikliigii : ICH'lar pratik

ola-rak kiire ~eklinde kabul edilirler. Hematomun yan-<;apl CT'den ol<;iilerek hacmi hesaplamr. Eger hematomun hacmi beyirI hacmir1irI%4'iikadar ise no-ronal fonksiyonlar bozulmaya ba~lar. Cerrahi miida-hale i<;ir1yakm klirIik gozlem yapIlmahdn. Hematom. beyin hacminin %4-8'i kadar ise ciddi hayati tehlike vardlr. mutlaka cerrahi miidahale gerekir. Hematom beyirI hacmirIirI %12'sirIden fazla ise, ICP arteriyel kan basmClna ula~ml~ ve a~ml~tIr. Cerrahi endikasyonu yoktur. mutlaka mortal seyreder (12).

~- Bazal siternlerin durumu : Perimezensefalik sistemirI a<;Jkveya kapah olmasl1CP artI~1i<;ir1onemli bir gostergedir (15.10). Bu sistemin tamamen kapah olmasl halinde. %96ihtirnalle ICP'nir130 mm dva iize-rinde oldugunu dii~iiniilmelidir (3).

4- Serebral odem : ICH Etrafmda a~m derecede

odem var ise bu durum cerrahi miidahale i<;inbir en-dikasyon olabilir (3)

56

s-Hematomun yeri : Literatiirde en sik yerle~im

yeri %80 oranmda frontal ve temporalloblardadlr (6.10,9). Serimizdeki fronto-temporal yerle~im oram ise %M'tiir. Temporal lob hematomlann da mortali-te %57'ye kadar yiikselmekmortali-tedir (13).Bu lokalizasyon-da, bizirn mortalite orannmz ise %46.6'dlr (24 Hastada 11 exitus). Frontal hematomlar da prognoz daha iyidir.

29 Hastamlza konservatif tedavi uygulanml~tIr. Konservatif tedavi kriterlerimiz a~agldaki gibidir:

- ~apl 2 cm.den kii<;iikhematomlar da konser-vatif tedavi terdh edilmelidir (3).

- Yalmzca fokal norolojik deEisiti gidermek ama-Clyla cerrahi tedavi uygulanmamahdlr (11)

- Bazal ganglion ve derin talamik bolgedeki he-matomlar da cerrahi tedavi prognozu etkilememek-tedir (14).

Preoperatif donemde hastanm ~uurunun kapah 01-masl prognozun kotii oldugunu gosterir.

Sonu<;olarak travmatik ISH'lar da bizim cerrahi tedavi kriterlerimiz ~unlardlr:

1- ~uurun kapah olmasl veya giderek gerilemesi (Glaskow Koma Skalasma gore skoru 5-9 olan hastalar)

2- ISH'la birlikte subdural veya epidural hemato-mun da bulunmasl.

3- CT'de perimezensefalik sistemirI kapah olrllasl 4- Hematomun biiyiikliigii nedeniyle kiP.e etkisi gostererek ortahat yapl1annda kaymaya yol a<;masl

5- Kontrol CT'lerde hematomun progress if olarak biiyiime gostermesi.

YaZl~maAdresi:Or. Servet ind 4. Cad. 70/8 Emek - ANKARA KAYNAKLAR

I. Becker DP. Miller JD. at al: The outcome of severe head injury with early diagnosis and intensive menagement. J Neurosurgery 47:491-502,1977

2. Becker DP. Gade GF. Young HF at al: Diagnosis and treatmenet of head injury in adults. In Youmans JR(eds) Neurological Sur-gery W B Saunders 1990 pp 2017-2148

3. Bullock R. Golek J. Blake G: Traumatic lCH- which patient sho-uld undergo surgical evacuation? CT Scan features and lcP mo-nitoring as a basis for dedsion making. Surg NeuroI32:181-187. 1989

4. Cooper P: Traumatic intracerebral hematomas. In Neurosurgery Wilkins R. Rengachery S (eds) Mc Graw Hill 19115pp 1657-1666 5. Devet AC: Traumatic intracerebral hematoma In Vinken PN. Bruyn GW(eds) Handbook of clinical neurology Elsevier 1975 pp 351-354

6. Dublin AB. French BN. Rennich JM: Computed tomograpy in head trauma Radiology 122:365-369. 1977

7. Galbrainght SL. Teasdale GM: Predicting the need for operati-on in patient with an occult traumatic intracerebral hematoma J Neurosurgery 55:75-81,1981

8. Genarelli TA: Head injury. In Youmans)R lesd) Neurological Sur-gery W B Saundewrs 1990 pp 1953-1965

9. Gudeman SK. Kishore RS. Miller )D at al: The genesis and sig-nificance delayed traumatic intracerebral hematoma Neurosur-gery 5:309-311. 1979

10. )ameisson KG, Yelland )DM: Traumatic intracerebral hemato-mas. Record of 63 treated cases.) Neurosurgery 37:528-532,1977 I I. Keller TS. schneider RC:Craniocerebral trauma. In Schneider DC. Kahn EA. Crosby EC at al.(eds) Correlative Neurosurgery Third edition Charles C Thomas 1982 pp 1301-1414

12. Lbfgren): Traumatic intracerebral hematomas. Acta Neurochir Suppl 36:151-154. 1986

13. Salonuik D, Pitts L. Lovely M at al: Traumatic intracerebral he-matomas_) Trauma 26:787-794. 1986

14. Teasdale G, Galbraight S, )annet B:Operate-observe ICP and me-nagement of silent intracerebral hematomas. Intracranial pres-sure.Springer verlag 1980 pp 36-38

15. Teasdale E, Cordoso E, Galbraight S at ai: CT Scans in severe diffuse head injury: physiological and clinical correlations.) Ne-urosurg Psych 47:600-603, 1984

16. Toutant SM, Klauber MR, Marshall LF at al: Absent or comp-ressed basal cisterns on first CT scan: Omnious predictors of outcome in severe head injury.) Neurosurgery 61:691-694, 1984 17. Zimmerman TA. Bilanuik LT, Genarelle P: Cranial Computed

Tomography in diagnosis and menagement of acute head trau' ma. A)R 132:27-34, 1981