150
Serebral Palsili Hastalarda Gastrointestinal
Sistem ve Beslenme Problemleri
Gastrointestinal System and Feeding Problems in Patients with Cerebral Palsy
Ö Özzeett
Orta ve fliddetli derecede etkilenmifl serebral palsili (SP) hastalarda gast-rointestinal sistem ve beslenme bozukluklar› yayg›nd›r ve kötü sa¤l›k ve nutrisyonel durum ile birliktedir. Bu hastalarda yutma bozukluklar›, gast-roözofageal reflü ve konstipasyon kronik problemlerdir.
SP’li hastalarda, beslenme fonksiyonlar›nda bozukluk; s›kl›kla bozulmufl oral motor fonksiyon bozuklu¤u (hipotoni, zay›f emme, dil lateralizasyo-nunda gecikme veya yokluk, persistan dil itme, zay›f dudak kapanmas›), anormal nörolojik maturasyon (koordine olmayan yutma mekanizmalar›, tonik ›s›rma, artm›fl ö¤ürme refleksi) ve gövde dengesinde bozuklu¤a ba¤l› beslenme s›ras›nda kötü oturma postürünün etkileflmesinden kay-naklan›r. ‹letiflim güçlükleri yiyecek isteme, ac›kt›¤›n› ifade etme veya yi-yecek tercihini belirtmeyi engeller. Kar›n kaslar›n›n spastisitesine veya konstipasyona ba¤l› artm›fl kar›n içi bas›nc›, bariyer ifllevi gören alt özo-fageal sfinkter bas›nc›n› aflabilir, bu da gastroözoözo-fageal reflü hastal›¤›na (GÖRH) neden olur. SP’li bireylerde enterik sinir sitemindeki bozukluk da GÖRH’a neden olabilir. Gecikmifl mide boflalmas› GÖRH olas›l›¤›n› artt›r›r. Nörolog, fiziyatrist, gastroenterolog, hemflire, u¤rafl› terapisti ve diyetis-yenden oluflan multidisipliner bir yaklafl›m, SP’li hastalar ve bak›c›lar›n›n sa¤l›¤›n› ve yaflam kalitesini iyilefltirmeye katk›da bulunabilir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(4):150-155
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Serebral palsi, gastrointestinal sistem problemleri,
beslenme problemleri
G
Giir
riifl
fl
Serebral palsi (SP); henüz matürasyonunu tamamlamam›fl beynin progresif olmayan hasarlanmas›na ba¤l› hareket, tonus ve postür bozuklu¤u ile karakterize bir sendromlar toplulu¤udur. Ortalama insidans› 1000 canl› do¤umda 2’dir (1). Çocuklarda en
yayg›n fiziksel disabilite nedenlerinden biridir. Özellikle a¤›r etki-lenmifl hastalarda mental retardasyon, epilepsi, görsel ve iflitsel problemler, iletiflim bozukluklar›, beslenme problemleri ve büyü-me geliflbüyü-me gerili¤i gibi komorbiditeler bulunur (2). SP’de bekle-nen ömür süresi fonksiyonel seviyeye göre de¤iflmekle birlikte 40 yafl veya üstüdür. En önemli belirleyiciler mobilite ve
beslen-S
Suummmmaarryy
Gastrointestinal system and feeding dysfunction is common among pa-tients with moderate to severe cerebral palsy (CP) and is associated with poor health and nutritional status. Swallowing disorders, gastroesopha-geal reflux, constipation are chronic problems in patients with cerebral palsy.
For those patients, feeding dysfunction is often the result of interacting variables, including dysfunctional oral-motor control (hypotonia, weak suck, delayed or absent tongue lateralization, persistent tongue thrust, poor lip closure), abnormal neurologic maturation (uncoordinated swal-lowing mechanism, tonic bite, hyperactive gag reflexes) and poor se-ating posture during feeding due to an unstable trunk. Communication difficulties may interfere with request for food, expressions of hunger, or indications of food preference. Increased intra-abdominal pressure related to spasticity of the abdominal musculature or constipation may be sufficient to overcome the barrier posed by the lower esophageal sphincter, resulting in gastroesophageal reflux disease (GERD). Gastro-esophageal reflux also may be a result of the enteric nervous system be-ing impaired in some way in individuals who have cerebral palsy. Dela-yed gastric emptying increases the likelihood of GERD.
A multidisciplinary approach, with input from neurologists, physiatrist, gast-roenterologists, nurses, occupational therapists, and dieticians, can make a major contribution to the medical wellbeing and quality of life of these pa-tients and caregivers. Turk J Phys Med Rehab 2005;51(4):150-155 K
Keeyy WWoorrddss:: Cerebral palsy, gastrointestinal system problems, feeding
dysfunction
Derleme / Review
Gülten ERK‹N*, Sabite KACAR**, Sumru ÖZEL*
*Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 3. FTR Klini¤i, Ankara **Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi Gastroenteroloji Klini¤i, Ankara
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Gülten Erkin-Mektep sokak 16/3, Kurtulufl-Ankara
Tel: 0312-3103230/321 Cep: 0505-5032063 Faks: 0312-3104242 e-posta: gultenerkin@yahoo.com KKaabbuull TTaarriihhii:: Eylül 2005
me fonksiyonunun kayb›d›r (3). Mental retardasyon, kendi kendi-ne beslekendi-nememe, hareket edememe ve epilepsi, düflük yaflam beklentisi ile iliflkili temel faktörlerdir. Beslenme ve gastrointesti-nal sistem problemleri yaflam kalitesini ve süresini kötü yönde etkiledi¤inden, çocukluk yafl grubunda ve ileri yafla ulaflan SP’li hastalarda dikkatle de¤erlendirilmelidir.
SP’li hastalardaki beslenme ve gastrointestinal sistem (G‹S) problemleri birkaç faktörün etkileflmesine ba¤l›d›r. Bu hastalar›n ço¤unlu¤u motor bozukluk nedeniyle yürüyerek yiyece¤e ulafla-maz veya yeme¤ini a¤z›na götüremez, bu nedenle beslenme ak-tivitelerinde baflka bir kifliye ba¤›ml›d›rlar. Sa¤l›kl› çocuklar›n ai-leleri beslenme için 0,8 saat ay›r›rken, SP’li çocuklar›n aiai-lelerinin 3 saate kadar zaman ay›rmas› gerekmektedir (4). Ayr›ca, konufl-ma problemleri nedeniyle ac›kt›klar›n› veya yiyecek tercihini ifa-de etmekte zorlan›rlar. Nörolojik geliflimifa-deki gerilik ifa-de oral mo-tor fonksiyonlar› ve yutma fonksiyonunu bozar. Anormal nörolo-jik maturasyon ve gövde dengesinin bozuklu¤una ba¤l› beslen-me s›ras›ndaki kötü oturma postürü de beslenbeslen-me ve G‹S fonksi-yonlar›n› bozan faktörlerdir. Spastisite, nörojenik mesane veya epilepsi için kullan›lan ilaçlar›n antikolinerjik ve di¤er yan etkile-ri de G‹S motilitesini ve ifltah› etkiler (1-4).
Sullivan ve arkadafllar› (5) %93’ü SP olmak üzere nörolojik bozuklu¤u olan 4-13 yafllar›ndaki 377 çocu¤un %89’unun besle-nirken yard›ma ihtiyaç duydu¤unu, %28’inde salya akmas›, %59’unda konstipasyon, %31’inde son 6 ayda en az 1 kez akci¤er enfeksiyonu, %22’sinde kusma oldu¤unu belirtmifltir. Çal›flmada-ki çocuklar›n %47’si yürüyememekte ve %78’inde konuflma güç-lü¤ü oldu¤u saptanm›flt›r.
SP’li çocuklar›n %80-90’›nda G‹S problemleri major bir kro-nik sorundur (6). Yutma güçlü¤ü, krokro-nik pulmoner aspirasyon epizodlar›, gastroözofageal reflü hastal›¤› (GÖRH), regürjitasyon ve kusma, abdominal a¤r›, kronik konstipasyon gibi problemler, beslenme problemlerine yol açar, büyüme ve geliflmeyi engeller, solunum sistemi ve kulak burun bo¤az hastal›klar› gibi t›bbi so-runlara neden olabilir.
SP’li hastalarda g›da al›m›n› k›s›tlayan nedenler, G‹S problem-leriyle iliflkili semptom ve bulgular ve sonuçlar› Tablo 1’de göste-rilmifltir (4-7,12).
Y
Yu
uttm
ma
a v
ve
e Y
Yu
uttm
ma
a G
Gü
üç
çllü
ü¤
¤ü
ü
SP’li çocuklardaki yutma güçlü¤ünün nedenlerini anlamak için öncelikle normal yutman›n organizasyonunu ve fazlar›n› gözden geçirmek faydal› olacakt›r.
Yutma, 27 kas grubunun zaman›nda ve koordineli olarak ça-l›flmas›n›n ve otonom sinir sistemi uyar›s›n› gerektiren kompleks bir ifltir. Yutma merkezi, beyin sap›n›n üst meduller bölgesinde-dir. Meduller bölge duysal merkez (nukleus traktus solitarius), santral ritm jeneratör (CRG) ve motor ç›k›fl merkezinden (nukle-us ambiguo(nukle-us) meydana gelir. Bol(nukle-usun kendisi lokal duysal uyar› girifli ile iliflkilidir. Befl, 7, 9 ve 10. kranial sinirler dil ve farinksten tat ve taktil bilgiyi al›r, ayn› zamanda kalp, akci¤er, mide ve özo-fagustan da duysal sinyal al›n›r. Kortikal merkezlerin inen projek-siyonlar›ndan da uyar› al›n›r. Duysal merkezdeki ana nöronlar yutma ile solunumun koordinasyonunu kontrol eder. Bu ana nö-ronlar›n ç›k›fllar› CRG’yi aktive eder, yutma ile sonuçlanan hare-ket kaskat›n› bafllat›r. CRG taraf›ndan oluflturulan aktivite patla-malar› motor alana iletilir. Sinyaller farkl› beyin sap› seviyelerin-de uygun motor nöronlara iletilir. Nukleus ambigius sinyal ç›k›fl›, inen kortikal projeksiyonlar veya nukleus traktus solitariusun duysal feedback’i yoluyla modifiye edilebilir (7).
Yutman›n dört faz› vard›r. a
a.. OOrraall hhaazz››rrllaammaa ffaazz››:: Oral kavite içine besin al›n›r ve uygun yap›ya dönüfltürülerek, bolus dil ortas›nda toplan›r.
b
b.. OOrraall ttrraannssppoorrtt ffaazz››:: Bolus dil ile geriye farinkse do¤ru itilir. c
c.. FFaarriinnggeeaall ttrraannssffeerr ffaazz››:: Bolus havayolunu geçip özofagusa hareket eder.
d
d.. ÖÖzzooffaaggeeaall ttrraannssppoorrtt ffaazz››:: Bolus özofagustan afla¤›ya mide-ye do¤ru ilerler.
Orofaringeal veya özofageal yap›lardaki anatomik sorunlar veya yutman›n nörolojik kontrolündeki problemler bu fazlar›n herhangi birini etkileyebilir. Del Giudice ve ark. (8) SP’li çocukla-r›n %60’›nda yutma problemi saptam›fl, videofloroskopik incele-me ile bunlar›n %93’ünde oral fazda, daha az›nda da faringeal fazda anormallik bulundu¤unu bildirmifllerdir. Transkranial
mag-G
GIIDDAA AALLIIMMIINNII KKIISSIITTLLAAYYAANN NNEEDDEENNLLEERR ‹‹lleettiiflfliimm KKaayybb››
Çocu¤un açl›k ve susuzlu¤unu belirtme yetersizli¤i Anne-baban›n flaflk›nl›¤›
O
Orraall mmoottoorr ffoonnkkssiiyyoonn bboozzuukklluu¤¤uu Hipotoni
Zay›f emme
Dil lateralizasyon yoklu¤u Persistan dil itme
Tam olmayan dudak kapanmas› Çi¤neme problemleri
Difl problemleri
Nörolojik matürasyon eksikli¤i Persistan emme
Tonik ›s›rma
Hiperaktif ö¤ürme refleksi Koordine olmayan yutma M
Moottoorr bboozzuukklluukk
Yiyece¤e ulaflma yetersizli¤i Kendi kendine beslenme yetersizli¤i K
Kööttüü ppoozziissyyoonn
Yetersiz gövde dengesi Desteksiz oturma G
GAASSTTRROO‹‹NNTTEESSTT‹‹NNAALL SS‹‹SSTTEEMM PPRROOBBLLEEMMLLEERR‹‹YYLLEE ‹‹LL‹‹fifiKK‹‹LL‹‹ S
SEEMMPPTTOOMM VVEEYYAA BBUULLGGUULLAARR Persistan olarak emme
Çi¤neme problemleri Difl problemleri Yutma Güçlü¤ü Salya akmas› GÖRH Ö¤ürme, öksürük, t›kanma Aspirasyon
Barsak motilite bozuklu¤u ve konstipasyon S
SOONNUUÇÇLLAARR Büyüme gerili¤i
Vücut ya¤ deposunda azalma Genel sa¤l›k durumunda bozulma Respiratuar hastal›k
T
Taabblloo 11:: SSeerreebbrraall ppaallssiillii ççooccuukkllaarrddaa gg››ddaa aall››mm››nn›› kk››ss››ttllaayyaann nne e--d
deennlleerr,, ggaassttrrooiinntteessttiinnaall ssiisstteemm pprroobblleemmlleerriiyyllee iilliiflflkkiillii sseemmppttoomm y
yaa ddaa bbuullgguullaarr vvee ssoonnuuççllaarr››
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(4):150-155 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(4):150-155
Erkin ve ark.
Serebral Palsili Hastalarda Gastrointestinal Sistem Problemleri
151
netik stimülasyon çal›flmalar›nda; yutma kaslar›n›n, hemisferler aras›nda asimetrik olmakla birlikte bilateral olarak motor ve pre-motor korteks üzerinde temsil edildi¤i gösterilmifltir (9). Bu bilgi-ye dayanarak G‹S bulgular› ile beynin tomografi veya manbilgi-yetik rezonans görüntüleme bulgular› aras›nda bir iliflki olabilece¤i dü-flünülmüfl ancak bulunamam›flt›r (8). Baflka bir çal›flmada diffüz beyin lezyonlar›n›n, korteksten alt merkezlere bilgi ak›fl›n› engel-leyerek ya da de¤ifltirerek gastrointestinal motilitenin nöral mo-dulasyonunu bozabilece¤i belirtilmifltir (10).
SP’li çocuklar hipotoni, dil lateralizasyonunun olmay›fl› veya gecikmesi, sürekli olarak dilin itilmesi veya dilin retraksiyonu, ye-tersiz dudak kapanmas›, çi¤neme hareketlerindeki yeye-tersizlik gi-bi nedenlerle g›day› bolus haline dönüfltüremez ve farinkse do¤-ru itemez. Böylece yutman›n oral haz›rlama ve oral transport fa-z› etkilenir. Oral motor fonksiyon bozuklu¤u nedeniyle özellikle kat› g›dalar›n al›nmas› problemli oldu¤undan aileler ezilmifl veya püre k›vam›nda ya da s›v› g›dalar› tercih eder. 1-9 yafllar›ndaki 100 SP’li çocu¤un beslenme becerilerine bak›ld›¤›nda, spastik kuad-riplejik ve hipotonik tipteki çocuklar›n daha düflük beslenme sko-runa sahip oldu¤u bulunmufltur. Bu çocuklar›n ana yiyece¤inin s›v› veya yar› kat› diyetten olufltu¤u ve kat› g›dalar› alamad›klar› bildirilmifltir. Epileptik nöbeti olan vakalarda, olmayanlara k›yas-la daha fazk›yas-la beslenme problemi saptanm›flt›r (11).
Hafif yutma güçlü¤ü olan SP’li çocuklarda g›dalar› ezmek ve-ya püre haline getirmek faydal›d›r. Genellikle orta veve-ya fliddetli etkilenmifl SP’li hastalarda disfaji daha fazlad›r. Bu tip çocuklar gastrostomi tüpüyle beslendi¤inde, oral beslenenlere k›yasla boylar› daha uzun, vücut ya¤ deposunu gösteren triseps deri k›v-r›m› kal›nl›¤› ölçümü daha fazla bulunmufltur (12).
Disfajisi ve ciddi mental bozuklu¤u olan çocuklar perkütan endoskopi gastrostomi ile beslendi¤inde, 4 yafl›n alt›ndaki çocuk-lar›n kilo/boy oran› 12 yafl üstü çocuklara göre anlaml› bir flekilde normale dönmüfltür (13).
E
Em
mm
me
e G
Gü
üç
çllü
ü¤
¤ü
ü v
ve
ey
ya
a S
Sü
ür
re
ek
kllii O
Olla
ar
ra
ak
k
E
Em
mm
me
e ‹‹fl
fllle
em
mii Y
Ya
ap
p››llm
ma
as
s››
En primitif oral hareket emmedir. Özellikle hipotonik tip ol-mak üzere SP’li çocuklar 6 ayl›k gibi yaflam›n erken dönemlerin-de emme güçlü¤ü çekerler. Bebekli¤indönemlerin-de emme güçlü¤ü olan SP’li çocuklar›n, 4-8 yafllar›nda düflük kilolu olduklar›, konuflma problemi ve yutma güçlüklerinin bulundu¤u görülmüfltür (14).
Sa¤l›kl› çocuklar büyüdükçe emme refleksi inhibe olur, yerini diflleri ile g›dalar› koparma ve çi¤neme hareketi al›r. Santral sinir sistemi (SSS) matüre oldukça, bafllang›çta refleks olarak ortaya ç›kan oral motor paternler inhibe edilir, daha spesifik ve istemli hareket yapabilme becerisi ortaya ç›kar. SP’li çocuklarda, SSS’i matürasyonu tamamlanmadan önce hasarland›¤› için, primitif refleks paternlerin inhibisyonu gecikir, böylece emme refleksi geç inhibe olur. Bu durumda çocuklar kat› g›dalarla beslenebile-cek yaflta olmas›na ra¤men, bunu baflaramazlar (7).
Ç
Çii¤
¤n
ne
em
me
e P
Pr
ro
ob
blle
em
mlle
er
rii
Yiyecekler, ço¤unlukla çocu¤un oral motor fonksiyonlar› ve-ya geliflim seviyesine de¤il, kronolojik ve-yafl›na göre seçilir. Oysa, çocu¤un kronolojik yafl› büyük olmas›na ra¤men, dil ve çene ha-reketlerinin santral paternleri emme fleklinde oldu¤undan bolu-sun oluflturulmas› ve hareket ettirilmesi bozuktur. Spastik hasta-larda dil ve lateral çene hareketleri limitlidir, normal çi¤neme ha-reketi yap›lamaz (7).
Özellikle spastik kuadriplejik çocuklarda mandibular eklem hareketinde k›s›tl›l›k bulunmufltur. SP’li çocuklardaki
temporo-mandibuler eklem kontraktürü oral motor fonksiyon problemleri ile iliflkili saptanm›flt›r. Pelegano ve ark. (15), SP’li çocuklardaki temporomandibuler eklem anormalliklerinin fliddetinin de, oral motor fonksiyon bozuklu¤unun fliddeti ile iliflkili oldu¤unu ifade etmifltir.
D
Diifl
fl P
Pr
ro
ob
blle
em
mlle
er
rii
SP’li çocuklarda malokluzyon prevalans› yüksek bulunmufltur (16). Okluzyonla ilgili problemler SP’li çocuklarda yemek yeme verimini etkileyen önemli bir problemdir (17).
Dudak, dil ve yanak kaslar›n›n anormal koordinasyonu uzun süreçte disgnati ve a¤›z solunumuna neden olur. Maksiller orbiku-laris oris kas›n›n üst duda¤› kapatmadaki yetersizli¤inden dolay› üst difllerde ileri itim söz konusudur. Çi¤neme kaslar› hipertonik oldu¤unda mandibula geride konumlan›r. Dil itme, bafl pozisyonu ve anormal yutkunmaya ba¤l› olarak aç›k kapan›fl mevcuttur.
Difllerde primer veya hiperbilirubinemiye ba¤l› yap›sal bozuk-luklar, çi¤nemedeki yetersizlikten dolay› sürekli yumuflak g›dala-r›n verilmesi de çürü¤e yatk›nl›¤› artt›r›r. Epilepsisi olan çocuklar-da kullan›lan antiepileptik ajanlar difleti hiperplazisi yapabilir. Difl bozukluklar›n›n önemli bir nedeni de GÖRH’dur (18-20).
S
Sa
ally
ya
a A
Ak
km
ma
as
s››
Salya akmas› SP’li çocuklar›n yaklafl›k %10’unda görülen ve sosyal s›k›nt›ya yol açan önemli bir problemdir. Disfonksiyonel oral motor aktivite, oral duyusal problemler veya yutma frekan-s›n›n azalmas›ndan kaynaklanabilir. Fasial tonusun azalmas› ve bafl tutman›n gecikmesi de yerçekiminin etkisiyle tükürü¤ün ak-mas›na yard›mc› olur (2).
SP’li çocuklardaki salya akmas›n›n nedeninin tükürük yap›-m›ndaki art›fl m› (hipersalivasyon), yoksa yutma problemi mi ol-du¤u konusunda farkl› görüfller vard›r. Ancak daha çok kabul gö-ren görüfl, salya ak›fl›n›n tükürük yap›m miktar› ile de¤il, yutma bozuklu¤una ba¤l› oldu¤udur. Oral motor problemi olan SP’li ço-cuklarda yutma frekans› azald›¤› için, tükürük a¤›z bofllu¤unda birikir. A¤›z kapanmas› da tam olmad›¤›ndan tükürük d›flar› akar (2,7). Tahmassebi ve ark. (21) yapt›¤› bir çal›flmada 5-15 yafllar›n-daki 10 sa¤l›kl› çocu¤un ve fliddetli salya akmas› olan 10 SP’li ço-cu¤un tükürük yap›m› ve ak›m h›z› objektif testlerle ölçülmüfl, SP’li çocuklar›n salivasyonlar›n›n sa¤l›kl›lara benzer oldu¤u ve salya akmas› olan SP’li çocuklarda tükürük yap›m›n›n artmad›¤› gösterilmifltir.
Aç›k kapan›fl olan çocuklarda normal kapan›fl olanlara k›yas-la, salya akmas› daha yüksek s›kl›kta görülmektedir (17).
Orofasial kaslar ve nörolojik sistem matür oldukça, salya mas› azal›r. Yafllar› 4-18 aras›nda olan 160 SP’li çocukta salya ak-mas› s›kl›¤› araflt›r›larak, dental yaflla karfl›laflt›r›lm›flt›r. Çocukla-r›n %45’inin spastik quadriplejik oldu¤u bu çal›flmada, %33’ü fliddetli olan %58 oran›nda salya akmas› gözlenmifltir. Dental yafl artt›kça salya akma fliddetinin azald›¤› saptanm›flt›r. Bu da salya ak›fl›n› azaltmaya yönelik invaziv tedavilerin matürasyon tamam-lanana kadar ertelenebilece¤ini göstermektedir (22).
Salya akmas› ile ilgili di¤er bir görüfl de GÖRH’ün mide asiti-ni nötralize etmek için daha fazla tampon yapma sinyali verdi¤i için tükürük üretimini artt›rabilece¤idir. Hipersalivasyonun bir nedeni de kullan›lan trankilizan ilaçlar›n yan etkisidir (7).
Salya akmas›n›n tedavisi; ileri nörolojik matürasyonu bek-lemeyi, beslenme ve oral stimulasyon programlar›n›, konuflma terapisini, davran›fl modifikasyon programlar›n›, medikal ve cerrahi tedavileri içermektedir (2). Son y›llarda ciddi salya ak-mas› olan SP’li çocuklarda tükürük bezlerine ultrason
eflli¤in-Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(4):150-155 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(4):150-155 Erkin ve ark.
Serebral Palsili Hastalarda Gastrointestinal Sistem Problemleri
152
de Botulinum toksin A enjeksiyonu denenmifl ve nisbeten etki-li bulunmufltur (23,24). ‹laç tedavisiyle ilgietki-li araflt›rmalarda beztropin, glikopirolat ve skopalamin gibi antikolinerjik ilaçla-r›n siyalore insidans›n› azaltt›¤›, glikopirolat›n yan etkisi az ol-du¤undan daha avantajl› oldu¤u bildirilmifltir (25). Kronik sal-ya akmas› olan SP ve di¤er nörolojik bozukluklu çocuklarda cerrahi müdahale de yap›lmaktad›r (26).
G
Ga
as
sttr
ro
oö
öz
zo
offa
ag
ge
ea
all R
Re
effllü
ü H
Ha
as
stta
all››¤
¤›› ((G
GÖ
ÖR
RH
H))
GÖRH gastrik içeri¤in distal özofagusa do¤ru patolojik reflü-sü sonucu ortaya ç›kan semptomatik klinik durumlar› ya da his-topatolojik de¤ifliklikleri tan›mlar (27-30). Özofagus mukozas›n›n gastrik içeri¤e artm›fl temas› ya da sensitivitesi ile oluflur. Eroziv ya da non-eroziv GÖRH fleklinde olabilir (31). Alt özofageal sfink-ter tipik olarak mide içeri¤inin özofagusa geri dönmesini engel-lemek için bariyer olarak fonksiyon görür. GÖRH SP’li çocuklarda birkaç nedenden dolay› çok yayg›nd›r. Abdominal kaslar›n spasti-sitesi veya konstipasyon ile iliflkili artm›fl intraabdominal bas›nç, alt özofageal sfinkterin oluflturdu¤u bariyeri yenebilir. Uzun süre s›rtüstü pozisyonda yatmak, yerçekiminin artmas›yla midedeki yiyeceklerin yükselerek özofagusa reflüsüne neden olur. SP’li ço-cuklar›n ço¤u yürüyemedi¤i ve desteksiz oturamad›¤› için yatar pozisyonda uzun süre kal›rlar.
Gastrointestinal fonksiyon ve motiliteyi kontrol eden enterik sinir sistemi SP’li çocuklarda bozulmufl olabilir, böylece motilite direkt olarak etkilenir. Gecikmifl gastrik boflalma bu bozuklu¤un bir göstergesidir. Gastrik boflalman›n yavafllamas›yla mide içeri¤i birikir, bu da reflü olas›l›¤›n› artt›r›r (7).
GÖRH’nin infantlardaki yayg›n semptomlar› regürjitasyon, t›-kanma, ö¤ürme, irritabilite, opistotonik postür ve afl›r› h›çk›r›kt›r. Küçük çocuklarda GÖRH semptomlar› benzerdir; kar›n a¤r›s›, kusma, afl›r› ge¤irme ve yutma güçlü¤ü gibi eriflkinlerde görülen semptomlara benzerdir. Kilo alamama, afl›r› a¤lama, uyku bozuk-lu¤u ve beslenme veya solunum problemleri de efllik eden prob-lemlerdir (32).
Bohmer ve ark.’na (20) göre GÖRH ile en yak›n iliflkili semp-tom parametreleri; persistan kusma, hematemez, ruminasyon, dental erozyon, regürjitasyon, yeme¤i reddetme, tekrarlayan pnömoniler, korku, 盤l›k atma epizotlar›, huzursuzluk, depres-yon gibi davran›fl bozukluklar›, demir eksikli¤i anemisi ve beslen-me bozuklu¤udur.
Rekürren GÖRH özofagusun kronik irritasyon ve inflamasyo-nuna yani özofajite neden olur. GÖRH’nin primer manifestasyonu kusma ve abdominal a¤r› olmas›na ra¤men, GÖRH ve hatta ciddi özofajiti olan SP’li birçok çocuk semptomsuz olabilir, ya da semp-tomu olsa bile konuflamad›¤› için bunu ifade edemeyebilir. Bu ne-denle, belirgin beslenme ve büyüme güçlü¤ü olan SP’li her ço-cukta “gizli GÖRH” varl›¤› araflt›r›lmal›d›r. GÖRH nörolojik hasta-l›¤› olmayan çocuklarda da sinüzit, larenjit, ast›m, pnomoni, bronfliektazi için bir risk faktörüdür (33). GÖRH olan SP’li çocuk-lar bronkopnomoni veya wheezing, rekürren pulmoner enfeksi-yonlar ya da geliflme gerili¤i ile karfl›m›za ç›kabilir. Bu hastalarda endoskopi gibi invaziv giriflimlerin zorlu¤undan dolay› da tan› ge-cikir ve özofajit, kanama, ülserasyon, darl›k, Barret özofagusu ya da özofagus karsinomu gibi komplikasyonlar oluflabilir (34).
Del Giudice ve ark.’n›n (8) yapt›¤› çal›flmada 6-12 yafl aras› 58 SP’li çocu¤un %77’sinde regürjitasyon, kusma, hematemez, pul-moner aspirasyon epizodlar› gibi GÖRH düflündüren semptomlar saptanm›flt›r. Bu hastalar›n %91’inde özofageal pH-monitorizas-yonunda anormallik, %61’inde anormal özofageal motilite bo-zuklu¤u, %67’sinde sintigrafik gastrik boflalmada uzama göste-rilmifltir. Çocuklar›n %79’unda da endoskopiyle özofajit tespit
edilmifltir. Bu çal›flma SP’li çocuklarda GÖRH ve özofajit oluflma-s›nda gastrointestinal motilite bozuklu¤unun önemini göster-mektedir.
GÖRH ile iliflkili oldu¤u bildirilen faktörler; SP, yürüyememe, skolyoz, konstipasyon, antikonvülzan ilaç kullan›m›, benzodiaze-pinler, IQ’nun 35’in alt›nda olmas›, boy, kilo, nazogastrik tüple ve gastrostomiyle beslenmedir. Antikolinerjik ve sedatif kullan›m› alt özofageal sfinkter tonusunu azalt›r. Konstipasyon, yürüyeme-yen bireyler, skolyoz, korse kullan›m› abdominal bas›nc› artt›rd›¤› için reflü ile iliflkilidir. Spastik quadriplejik SP’lilerde a¤›r bir nö-rolojik tutulum ve yukar›daki nedenlerin görülme s›kl›¤› artt›¤› için risk daha fazlad›r (34,35) .
Çocuklardaki GÖRH’nin eroziv özofajit veya Barrett özofa-gus gibi uzun dönem sekelleri azaltmak için erken ve agresif te-davi gereklidir. GÖRH’nin tete-davisindeki amaç, semptomlar› azalt-mak, özofajitin iyileflmesi ve komplikasyonlar› önlemektir. Tedavi seçenekleri, diyet tedavisi, davran›flsal de¤ifliklikler, farmakolojik ve cerrahi tedavidir (32). Çocuklardaki diyet ve davran›fl de¤iflik-likleri ile ilgili öneriler yafla ba¤l›d›r. ‹nfantlar için beslenme tek-ni¤ini de¤ifltirmek, yiyece¤ine koyulaflt›r›c› maddeler eklemek önerilebilir. Yemek yemeyi takiben ilk saat içinde veya uykuda uzan›rken reflü olas›l›¤› yüksek oldu¤u için çocu¤un dik pozis-yonda oturtularak beslenmesi, s›k ve az yemek yedirme gibi dav-ran›fl de¤ifliklikleri faydal› olabilir (7). ‹nfantlarda komplike olma-m›fl GÖRH’nin tedavisinde beslenme program›ndaki de¤ifliklikler koyu k›vaml› yiyecekler, pozisyon de¤iflikli¤i gibi konservatif yön-temlerin etkili oldu¤u bildirilmifltir (36). Baflka bir çal›flmada ise 2 yafl›n alt›ndaki GÖRH olan çocuklarda koyulaflt›r›lm›fl yiyecek-lerin semptomlar› azaltt›¤›, ancak karyolan›n bafl›n›n yükseltil-mesinin yarars›z oldu¤u bildirilmifltir (37).
‹kibinli y›llardan önce GÖRH ve özofajit tedavisinde en etkili ilaç tedavisinin proton pompa inhibitörleri (PP‹), özellikle de omeprazol oldu¤unu bildiren çal›flmalar vard› (34). Son y›llarda eriflkinlerde hala PP‹’ler önerilirken, yan etkilerinden dolay› ço-cuklardaki kullan›m› ile ilgili çeliflkili bilgiler vard›r. Baz› çal›flma-larda k›sa süreli PP‹ kullan›m›n›n çocukçal›flma-larda tüm yaflçal›flma-larda güve-nilir oldu¤u ve iyi tolere edildi¤i bildirilmifltir (38-41). Bunlara gö-re PP‹’ler dozaj› ve kullan›m sügö-resi iyi ayarland›¤›nda, seçilmifl GÖRH olan çocuklarda etkili görünmektedir (32,42). Baz› çal›fl-malarda ise bafl a¤r›s›, konstipasyon, diyare, abdominal a¤r› gibi yan etkiler üzerinde durulmufltur (43). Bu çal›flmalara göre ise pediatrik populasyonda PP‹’lerin uzun dönem kullan›m› hiper-gastrinemi, bakteriyel afl›r› ço¤alma ve di¤er potansiyel yan etki-lerinden dolay› önerilmemektedir (44). Çocuklardaki GÖRH’nin komplikasyonlar› özofajit, yeterli kilo alamama, tekrarlay›c› otit media, bronkopnomoni, apne, aspirasyon pnomonisi ve di¤er otolaringolojik hastal›klard›r (36). Gisel (45), uygun besinler, me-dikal tedavi ve optimal beslenme pozisyonu sa¤land›¤›nda, bir y›l sonunda pulmoner obstrüktif sendromlarda iyileflme ve akci¤er kapasitesinde art›fl bildirmifltir. Tedaviye dirençli, seçilmifl vaka-larda çocu¤un normal geliflimini yakalamas› ve çocuk ve ailesinin yaflam kalitesini artt›rmak için anti-reflü cerrahi yöntemler ve gastrostomi gerekebilir.
Ö
Ö¤
¤ü
ür
rm
me
e,, Ö
Ök
ks
sü
ür
rü
ük
k,, T
T››k
ka
an
nm
ma
a,, B
Bo
o¤
¤u
ullm
ma
a
Ö¤ürme, öksürük, t›kanma; oral kaviteyi temiz tutmay› amaç-layan do¤al koruyucu yan›tlard›r. E¤er yemek esnas›nda öksürük veya ö¤ürme oluyor ve birkaç haftadan fazla devam ediyorsa, bu ciddi bir sinyaldir ve acil de¤erlendirme gerektirir. Ö¤ürme im-matür veya patolojik oral motor transport, GÖRH’e efllik eden artm›fl ö¤ürme cevab›, artm›fl kas tonusu ve ö¤renilmifl reddet-me ile ilgili olabilir (7).
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(4):150-155 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(4):150-155
Erkin ve ark.
Serebral Palsili Hastalarda Gastrointestinal Sistem Problemleri
153
A
As
sp
piir
ra
as
sy
yo
on
n
Havayoluna yabanc› madde veya g›dalar›n girdi¤ini gösterir. Orofarinks, larinks veya trakean›n motor koordinasyonunun etki-lendi¤i SP’li çocuklarda tekrarlay›c› aspirasyon riski yüksektir. Bu çocuklarda s›kl›kla koruyucu yan›tlar bozuktur. Bu da aspirasyon olufltu¤unda havayolunu temizleme yetene¤ini s›n›rlar. Aspiras-yon infantta apne veya bradikardi, büyük infant ve çocuklarda öksürük, artm›fl konjesyon veya yemek yeme s›ras›nda wheezing fleklinde ortaya ç›kar. Havayolunda g›dalar›n birikmesi irritasyon ve inflamasyona neden olur. Aspirasyonun s›kl›k ve miktar›na ba¤l› olarak, çocukta rekürren pnömoni, bronflit, veya trakeit ge-liflebilir. Ne yaz›k ki baz› çocuklar öksürük, ö¤ürme, t›kanma gibi herhangi bir koruyucu cevab› uyarmadan aspire ederler; bu “ses-siz aspirasyon” olarak adland›r›l›r (7,45).
K
Ko
on
ns
sttiip
pa
as
sy
yo
on
n
SP’li çocuklar›n ço¤unda konstipasyon kronik bir problemdir. Buna koordine olamayan kas kontraksiyonlar›, rektal sfinkter kontrolündeki bozukluk, yetersiz s›v› ve lif al›m›n›n kombinasyo-nu neden olur. Bu çocuklardaki hareketsizlik de konstipasyona dolayl› olarak katk›da bulunur.
Del Giudice (8) SP’li çocuklar›n %74’ünde kronik konstipas-yon oldu¤unu ve bu çocuklarda sol kolon ve rektumda kolonik transit zaman›n›n uzad›¤›n› göstermifltir. Kolonik transit zaman›-n›n uzamas›, fonksiyonel fekal retansiyonlu hastalarda gözlenen konstipasyondan ay›rtedici bir bulgudur. SP’li çocuklarda santral yap›lar›n belirgin hasar›, kolonik motilitenin bozulmas›ndan so-rumlu olabilir. Fonksiyonel fekal retansiyonlu çocuklarda umut verici olan prokinetik ilaçlar›n, beyin hasarl› çocuklarda kolonik transit gecikmesi üzerine etkisi zay›ft›r. Konstipasyonu olan ço-cuklar›n diyetine lif ve s›v› eklenmelidir. Ancak afl›r› gevflek ve yu-muflak gaita da problem olabilir.
Y
Yiiy
ye
ec
ce
e¤
¤e
e ‹‹llg
giis
siiz
zlliik
k v
ve
e Y
Yiiy
ye
ec
ce
ek
k R
Re
ed
dd
dii
SP’li çocuklar›n bir k›sm› ac›km›fl gibi davran›r ama birkaç ›s›-r›ktan sonra yemeyi reddeder. Çocuk yemek s›ras›nda aspire et-ti¤i anda yemek yemeyi istemeyebilir. GÖRH’lü çocuklar belirli bir miktar yedikten sonra rahats›z oldu¤u için yemeyi b›rak›r (46). Konstipasyon reddetmeye katk›da bulunabilir, yemek ye-meyle gastrokolik refleks uyar›ld›¤› için, çocuk kramp hissedece-¤inden yeme¤e ilgisini kaybeder (5).
D
De
e¤
¤e
er
rlle
en
nd
diir
rm
me
e M
Me
etto
ottlla
ar
r›› v
ve
e T
Ta
an
n››
De¤erlendirme; medikal hikaye ve muayene, nörogeliflimsel de¤erlendirme, oro-faringeal de¤erlendirme, beslenme öyküsü ve yemek yeme s›ras›nda gözlemeyi içermelidir. Bunlar› destekleyici veya ileri bilgi sa¤lamaya yard›mc› tan›sal testler kullan›labilir. As-pirasyon, GÖRH veya özofajitten flüpheleniliyorsa özofageal pH ölçümü ve endoskopi, gerekirse baryumlu grafi, radyonüklid sin-tigrafik çal›flmalar yap›labilir. Sinsin-tigrafik incelemede gecikmifl gastrik boflalma gösterilebilir: ‹ncelemeden birkaç saat sonra ak-ci¤erde radyoaktif maddenin bulunmas› reflü s›ras›nda aspiras-yon oldu¤unu gösterir. Endoskopide özofajit varl›¤› irritasaspiras-yon ve inflamasyon görülerek özofajit tan›s› konulur. Yutma güçlü¤ünün de¤erlendirilmesinde videofloroskopi de yard›mc›d›r (47).
S
So
on
nu
uç
ç
G‹S problemleri SP’li hastalar›n sa¤l›¤›n› ve hem hasta, hem de ailenin yaflam kalitesini etkileyen önemli sorunlard›r. SP’li
12.000’den fazla çocukta yap›lan bir araflt›rmada, kendi kendine beslenme becerisi ve mobilite düzeyi, ortalama yaflam süresi ile büyük ölçüde iliflkili bulunmufltur. Kendi kendine beslenme bece-risinin olmamas› mortalite riskini 6 kat, düflük do¤um a¤›rl›¤› 1,4 kat ve mental retardasyon 3 kat artt›rmaktad›r (48).
SP’li çocuklardaki gastrointestinal problemler; malnutrisyon veya büyüme gerili¤ine neden olabilir. Bu nedenle SP’li hastalar›n muayenesi s›ras›nda aileleriyle konuflularak gastrointestinal sis-tem semptomlar› sorgulanmal›, nutrisyonel durumu de¤erlendi-ren laboratuar testler ve geliflimini göstede¤erlendi-ren antropometrik öl-çümler uygulanmal›d›r (6,49). Rehabilitasyon program› esnas›nda sadece eklem deformiteleri ve yürüme problemlerine yönelik re-habilitasyon program› de¤il, mevcut soruna yönelik oral stimulas-yon program›, oral motor becerileri gelifltirecek egzersiz ve e¤i-tim, konuflma terapisi, davran›fl de¤iflikli¤i, yutma rehabilitasyonu, uygun beslenme pozisyonlar› sa¤lama, diyet düzenlemeleri, bes-lenme solusyonlar› ile desteklemeyi içeren bir rehabilitasyon program› uygulanmal›d›r. Oral olarak beslenemeyen hastalara beslenme tüpleri, gerekti¤inde ilaç tedavisi veya cerrahi tedavi için gastroenterolog ve çocuk cerrahisinden destek al›nabilir. Nö-rolog, fiziyatrist, gastroenteNö-rolog, çocuk cerrah›, hemflire, u¤rafl› terapisti ve diyetisyenden oluflan multidisipliner bir ekip yaklafl›-m›yla bu tedavilerin uygulanmas› SP’li hastalar›n sa¤l›¤›n› ve has-ta ve ailesinin yaflam kalitesini iyilefltirmeye katk›da bulunabilir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Stempien LM , Gaebler-Spira D. Rehabilitation of children and adult
with cerebral palsy. In: Braddom RL, editor. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 1191-212.
2. Olney SJ, Wright MJ. Cerebral Palsy. In: Campbell SK, editor. Physical
therapy for children. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p. 489-523.
3. Strauss D, Shavelle R. Life expectancy of adults with cerebral palsy.
Dev Med Child Neurol 1998;40(6):369-75.
4. Reilly S, Skuse D. Characteristics and management of feeding
prob-lems of young children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1992;34:379-88.
5. Sullivan PB, Lambert B, Rose M, Ford-Adams M, Johnson A, Griffiths
P. Prevalence and severity of feeding and nutritional problems in children with neurological impairment: Oxford Feeding Study. Dev Med Child Neurol 2000;42(10):674-80.
6. Chong SK. Gastrointestinal problems in the handicapped child. Curr
Opin Pediatr 2001;13(5):441-6.
7. Eicher PS. Nutrition and Feeding. In:Dormans JP, Pellegrino L,
edi-tors. Caring for Children with Cerebral Palsy. Baltimore: Paul H. Bro-okes Publishing; 1998. p. 243-79.
8. Del Giudice E, Staiano A, Capano G, Romano A, Florimonte L, Miele
E, et al. Gastrointestinal manifestations in children with cerebral palsy. Brain Dev 1999;21(5):307-11.
9. Hamdy S, Aziz Q, Rothwell JC, Singh KD, Barlow J, Hughes DG. The
cortical topography of human swallowing musculature in health and disease. Nat Med 1996;2:1217-24.
10. Martin RE, Sessle BJ. The role of the cerebral cortex in swallowing. Dysphagia 1993;8:195-202.
11. Gangil A, Patwari AK, Aneja S, Ahuja B, Anand VK. Feeding problems
in children with cerebral palsy. Indian Pediatr 2001;38(8):839-46. 12. Fung EB, Samson-Fang L, Stallings VA, Conaway M, Liptak G,
Hen-derson RC, et al. Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in children with cerebral palsy. J Am Diet Assoc 2002;102:361-73.
13. Brant CQ, Stanich P, Ferrari AP. Improvement of children’s nutriti-onal status after enteral feeding by PEG: an interim report. Gastro-intest Endosc 1999;50:183-8.
14. Motion S, Northstone K, Emond A, Stucke S, Golding J. Early feeding
problems in children with cerebral palsy: weight and neuro-develop-mental outcomes. Dev Med Child Neurol 2002;44(1):40-3. 15. Pelegano JP, Nowysz S, Goepferd S. Temporomandibular joint
cont-racture in spastic quadriplegia: effect on oral-motor skills. Dev Med Child Neurol 1994;36(6):487-94.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(4):150-155 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(4):150-155 Erkin ve ark.
Serebral Palsili Hastalarda Gastrointestinal Sistem Problemleri
154
16. Franklin DL, Luther F, Curzon ME. The prevalence of malocclusion in children with cerebral palsy. Eur J Orthod 1996;18(6):637-43.
17. Schwartz S, Gisel EG, Clarke D, Haberfellner H. Association of
occlu-sion with eating efficiency in children with cerebral palsy and mode-rate eating impairment. J Dent Child (Chic) 2003;70(1):33-9. 18. Su JM, Tsamtsouris A, Laskou M. Gastroesophageal reflux in
child-ren with cerebral palsy and its relationship to erosion of primary and permanent teeth. J Mass Dent Soc 2003;52(2):20-4.
19. Shaw L, Weatherill S, Smith A. Tooth wear in children: an
investiga-tion of etiological factors in children with cerebral palsy and gastro-esophageal reflux. ASDC J Dent Child 1998;65(6):484-6.
20. Bohmer CJ, Klinkenberg-Knol EC, Niezen-de Boer MC, Meuwissen PR, Meuwissen SG. Dental erosions and gastro-oesophageal reflux disease in institutionalized intellectually disabled individuals. Oral Dis 1997;3(4):272-5.
21. Tahmassebi JF, Curzon ME. The cause of drooling in children with cerebral palsy- hypersalivation or swallowing defect? Int J Paediatr Dent 2003;13(2):106-11.
22. Tahmassebi JF, Curzon ME. Prevalence of drooling in children with cerebral palsy attending special schools. Dev Med Child Neurol 2003;45(9):613-7.
23. Jongerius PH, Joosten F, Hoogen FJ, Gabreels FJ, Rotteveel JJ. The treatment of drooling by ultrasound-guided intraglandular injec-tions of botulinum toxin type A into the salivary glands. Laryngos-cope 2003;113(1):107-11.
24. Bothwell JE, Clarke K, Dooley JM, Gordon KE, Anderson R, Wood EP et al. Botulinum toxin A as a treatment for excessive drooling in children. Pediatr Neurol 2002;27(1):18-22.
25. Blasco PA, Stansbury JC. Glycopyrrolate treatment of chronic drooling. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150(9):932-5.
26. Ozgenel GY, Ozcan M. Bilateral parotid-duct diversion using autolo-gous vein grafts for the management of chronic drooling in cereb-ral palsy. Br J Plast Surg 2002;55(6):490-3.
27. deVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment for gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100(1):190-200.
28. Stanghellini V. ReQuest-the challenge of quantifying both esop-hageal and extra-esopesop-hageal manifestations of GERD. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18S:27-30.
29. Feldman M, Scharschmidt BF, Slezenger MH. Gastrointestinal and Liver Disease. 6th ed. W.B. Saunders Company, 1998. p. 498-508. 30. Rosch T. DDW Reports 2003 Orlando: reflux disease and Barrett’s
esophagus. Endoscopy 2003;35(10):809-15.
31. Sifrim D, Castell D, Dent J, Kahrilas PJ. Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus report on detection and defini-tions of acid, non-acid, and gas reflux. Gut 2004;53:1024-31. 32. Gremse DA. GERD in the pediatric patient: management
con-siderations. Med Gen Med 2004;6(2):13.
33. El-Serag HB, Gilger M, Kuebeler M, Rabeneck L. Extraesophageal
as-sociations of gastroesophageal reflux disease in children without neurologic defects. Gastroenterology 2001;121(6):1294-9.
34. Bohmer CJ, Niezen-de Boer MC, Klinkenberg-Knol EC, Nadorp JH, Meuwissen SG. Gastro-oesophageal reflux disease in ins-titutionalised intellectually disabled individuals. Neth J Med 1997;51(4):134-9.
35. Bohmer CJ, Klinkenberg-Knol EC, Niezen-de Boer MC, Meuwissen SG. Gastroesophageal reflux disease in intellectually disabled in-dividuals: How often, how serious, how manageable? Am J Gast-roenterol 2000;95:1868-72.
36. Arguin AL, Swartz MK. Gastroesophageal reflux in infants: a prima-ry care perspective. Pediatr Nurs 2004;30(1):45-51.
37. Craig WR, Hanlon-Dearman A, Sinclair C, Taback S, Moffatt M. Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal reflux in children under two years. Cochrane Database Syst Rev 2004;18;(4):CD003502.
38. Franco MT, Salvia G, Terrin G, Spadaro R, De Rosa I, Iula VD, et al. Lansoprazole in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease in childhood. Dig Liver Dis 2000;32:660-6.
39. Tolia V, Fitzgerald J, Hassall E, Huang B, Pilmer B, Kane R. Safety of lansoprazole in the treatment of gastroesophageal reflux disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35Suppl 4:300-7. 40. Hassall E, Israel D, Shepherd R, Radke M, Dalvag A, Skold B, et al.
Omeprazole for treatment of chronic erosive esophagitis in child-ren: a multicenter study of efficacy, safety, tolerability and dose requirements. J Pediatr 2000;137(6):800-7.
41. Faure C, Michaud L, Shaghaghi EK, Popon M, Laurence M, Mougenot JF, et al. Lansoprazole in children: pharmacokinetics and efficacy in reflux oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1397-402. 42. Gibbons TE, Gold BD. The use of proton pump inhibitors in children:
a comprehensive review. Paediatr Drugs 2003;5(1):25-40. 43. Gremse DA. Lansoprazole: pharmacokinetics, pharmacodynamics,
and clinical uses. Exp Opin Pharmacother 2001;2(10):1663-70. 44. Boyle JT. Acid secretion from birth to adulthood. J Pediatr
Gast-roenterol Nutr 2003;37 Suppl 1:S12-6.
45. Gisel EG, Tessier MJ, Lapierre G, Seidman E, Drouin E, Filion G. Feeding management of children with severe cerebral palsy and eating impairment: an exploratory study. Phys Occup Ther Pediatr 2003;23(2):19-44.
46. Field D, Garland M, Williams K. Correlates of specific childhood feed-ing problems. J Paediatr Child Health 2003;39(4):299-304. 47. Yang WT, Loveday EJ, Metreweli C, Sullivan PB. Ultrasound
assess-ment of swallowing in malnourished disabled children. J Radiol 1997;70(838):992-4.
48. Strauss DJ, Shavelle RM, Anderson TW. Life expectancy of children with cerebral palsy. Pediatr Neurol 1998;18(2):143-9.
49. Gonzalez L, Nazario CM, Gonzalez MJ. Nutrition-related problems of pediatric patients with neuromuscular disorders. P R Health Sci J 2000;19(1):35-8.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(4):150-155 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(4):150-155
Erkin ve ark.
Serebral Palsili Hastalarda Gastrointestinal Sistem Problemleri
