New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 160 Eylül 2012 | Cilt 50 | Say› 3
Tourette Bozuklu¤u ve Bipolar Affektif Bozukluk
Birlikteli¤i ile ‹lgili Bir Vak’a
Zeynep Göker*, Selma Tural Hezapç›o¤lu**, Sema Tanr›över Kandil***
* Uzm. Dr., Rize E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Çocuk-Ergen Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Poliklini¤i-R‹ZE
** Uzm. Dr., Mufl Kad›n Do¤um ve Çocuk Hastal›klar› Hastanesi, Çocuk-Ergen Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Poliklini¤i-MUfi *** Prof. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk-Ergen Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›-TRABZON Yaz›flma Adresi:
Uzm. Dr. Zeynep Göker
Rize E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Çocuk-Ergen Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Poliklini¤i, ‹slâmpafla Mahallesi, fiehitler Caddesi, No:74, 53100-R‹ZE
Cep: +905379271230 Faks: +904642170364
E-mail: zeynepgoker@hotmail.com
ÖZET
Tourette bozuklu¤u, çocuklukta bafllayan, hem süregenlik hem de efllik eden davran›fl sorunlar› aç›s›ndan di-¤er tik bozukluklar›ndan belirgin biçimde ayr›lan, kronik nörogeliflimsel bir bozukluktur. Bu bozuklukla bir-likte dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤u (DEHB), obsesif kompulsif bozukluk (OKB) gibi çeflitli ruhsal bo-zukluklar›n varl›¤› ile ilgili çok say›da yay›n›n bulunmas›na karfl›n, bipolar affektif bozuklu¤un (BAB) eflzaman-l› görüldü¤ü olgularla ilgili yaz›lanlar literatürde s›n›reflzaman-l› say›dad›r.
YB, 14 yafl›nda, k›z, ilkö¤retim 8. s›n›f ö¤renci. Olgunun 6 y›ld›r süregelen, zaman zaman fliddeti azal›p artan, motor ve vokal tikleri vard›. Takipleri s›ras›nda mevcut tiklerine afl›r› hareketlilik, konuflma h›z›nda artma, afl›-r› konuflma, öfori/disfori, düflünce ak›fl›nda h›zlanma, dikkatini toplayamama ve öfke nöbetleri eklenen olgu-ya “bipolar affektif bozukluk” tan›s› kondu. Olgunun eksen-II’sinde hafif düzeyde mental retardasyonu oldu-¤u saptand›. Olgunun annesi panik bozukluk ve depresyon tan›lar› ile tedavi al›yordu. Babada sigara ve alkol kullan›m öyküsü mevcuttu. Hastan›n iki amcas›nda da kronik motor tik bozuklu¤u vard›.
Bu olgu nedeni ile literatürdeki son yay›nlar gözden geçirilerek Tourette Bozuklu¤u ve Bipolar Affektif Bo-zukluk birlikteli¤i tart›fl›ld›.
Anahtar Kelimeler: Tourette bozuklu¤u, bipolar bozukluk, komorbid, ergen ABSTRACT
Comorbid Tourette’s Disorder and Bipolar Disorder: A Case Report.
Tourette’s syndrome is a chronic neurodevelopmental disorder which begins in childhood, different than ot-her tic disorders by features chronisity and concomitant behavioral problems. Although tot-here are many rese-arches which presence comorbid psychiatric disorders in this disorder like attention-deficit/hyperactivity disor-der (ADHD) and obsessive-compulsive disordisor-der (OCD), in literature, research about comorbid bipolar disordisor-der presence is limited.
YB, 14 years old, a girl, is a preliminary school eighth class student. She had motor and vocal tics that inten-sity was variable, for six years. In follow up, the patient was diagnosed “bipolar affective disorder” because appearing of hyperactivity, increasing speech speed, excessive talking, euphoria/dysphoria, racing thoughts, distractibility and anger attackts. In Axis-II, the patient had mild mental retardation. The patients’ mother had “panic disorder” and “depression”, father had smoking and alcohol abuse. Her two uncles, had chronic mo-tor tic disorder.
In consideration of this case, the last reports in literature were reviewed and discussed Tourette’s syndrome and Bipolar disorder.
Keywords: Tourette’s syndrome, bipolar disorder, comorbid, adolescent
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 161 Eylül 2012 | Cilt 50 | Say› 3 G‹R‹fi
Tourette Bozuklu¤u, çocuklukta bafllayan, hem sü-re¤enlik hem de efllik eden davran›fl sorunlar› aç›s›n-dan di¤er tik bozukluklar›naç›s›n-dan belirgin biçimde ayr›-lan, kronik nöropsikiyatrik bir bozukluktur (Arman 2008). S›kl›¤› 4-5/10.000 olarak bildirilen TB, erkekler-de 3-4 kat daha fazla görülmektedir (Robertson 2006). Bafllang›ç genellikle çocukluk ça¤›nda ve ortalama 6-7 yafllar›nda olup, %90'›nda ilk belirtiler 10 yafl›ndan önce ortaya ç›kmaktad›r (Robertson 1994). TB tipik olarak erken çocukluk ça¤›nda genellikle göz k›rpma gibi veya vücudun herhangi bir bölgesine ait geçici basit motor tiklerle bafllar. Vokal tikler ortalama olarak motor tiklerden 1-2 y›l sonra bafllar ve genellikle basit karakterdedir (Kadesjo ve Gilberg 2004). TB’de basit motor ve vokal tikler d›fl›nda koprolali, kopropraksi, ekolali, ekopraksi görülebilir (Horn 2001). Tikler ço-cuklukta bafllar, puberte öncesi dönemde maksimum fliddete ulafl›r, eriflkin dönemde fliddet ve frekans›nda azalma oluflur (Bingöl ve Bulut 2009).
TB’li birçok olguda bozuklu¤a DEHB, OKB efllik etmektedir (Bingöl ve Bulut 2009). Özel ö¤renme güç-lü¤ü, davran›m bozuklu¤u, uyku bozuklu¤u, depres-yon, anksiyete bozuklu¤u ile birliktelik bulunabilir (Arman 2008). Tiklerin 7-12 yafllar›ndan itibâren, has-tan›n benlik sayg›s›, akran ve aile iliflkileri üzerine olumsuz etkisi belirgin olarak gözlenir (Arman 2008). BAB etiyolojisinde genetik ve nörobiyolojik etmenle-rin rol oynad›¤› kronik seyirli ve ciddi ifllev bozuklu¤u-na yol açan bir hastal›kt›r (Coflkun ve ark. 2010). TB ve BAB birlikteli¤i ile ilgili bulgular bu iki bozuklu¤un bir-biri ile iliflkili olabilece¤ine iflaret etmektedir (Cavanna ve ark. 2009). Bir kontrollü çal›flmada TB bulunan has-talar›n %19.1’inin mani skorunun ≥4 olup bunun kont-rollere göre anlaml› bulundu¤u rapor edilmifltir (Co-mings ve Co(Co-mings 1987). Kerbeshian ve arkadafllar› (1989) TB’li 205 hastan›n %7’sinde (n=15) komorbid BAB varl›¤› saptanm›flt›r. Kerbeshian ve arkadafllar› (1995) TB’li bireylerde BAB geliflme riskini sa¤l›kl› po-pulasyondan yaklafl›k 4 kez daha artm›fl oldu¤unu, er-keklerin kad›nlardan daha büyük risk alt›nda oldukla-r›n› bildirilmifllerdir. Spenser ve arkadafllar› (1995) TB’li 32 çocuk-ergen vak’an›n %13’ünde (n=4), tik bozuklu¤u olan 39 çocuk-ergenin %28’inde (n=11) ve sa¤l›kl› 33 ço-cuk-ergen kontrol grubundan sadece birinde (%3) bipo-lar affektif bozukluk varl›¤›n› (bu farkl›l›k istatistiksel olarak anlaml›) rapor etmifllerdir. Berthier ve arkadaflla-r› (1998) TB’li 90 eriflkinin 30’unda (1/3’ünde) BAB ko-morbiditesi rapor etmifllerdir. Bu çal›flmalar TB ile BAB aras›nda bir iliflkinin varl›¤›n› düflündürmektedir.
TB tedavisinde kullan›lan bâz› ilâçlar›n BAB’i
pre-sipite edebilece¤ine iliflkin kan›tlar vard›r. TB’si olup, DEHB’si de bulunan ve guanfasin tedavisi bafllanan 5 olguda, hipomani veya mani benzeri semptomlar›n geliflti¤i, hepsinin de ailesel veya klinik aç›dan BAB için risk faktörü bar›nd›rd›¤› görülmüfltür (Horrigan ve Barnhill 1999).
Bu bilgiler BAB’nin TB ile komorbidite gösterebi-lece¤ine iflaret etmektedir. Ancak etiyolojik aç›dan birbirleri ile olan iliflkisi anlafl›labilmifl de¤ildir. Elde-ki bilgilerle her iElde-ki bozuklu¤un da ayn› noradrener-jik, dopaminerjik ve serotonerjik sistemlerdeki ben-zer anormalliklerden kaynaklanabilece¤ine, TB ile çok s›k olarak komorbidite gösteren DEHB tedavisin-de kullan›lan stimulanlar gibi ajanlar›n, bâz› yatk›nl›-¤› bulunan TB’li olgularda BAB/maniyi kolaylaflt›ra-bilece¤i söylenebilir (Robertson ve Orth 2006, Robert-son 2006).
OLGU
YB, 14 yafl›nda, k›z, ilkö¤retim 8. s›n›f ö¤rencisi. KTÜ T›p Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi poliklini¤ine ilk kez, 2002 y›l›n›n Kas›m ay›nda, sekiz yafl›nda ve üçüncü s›n›f ö¤rencisi iken anne-babas› taraf›ndan “derslere ilgisizlik, çok yaramazl›k yapma ve inatç›-l›k” flikayetleri ile getirilmiflti. Okulda arkadafllar› ile geçimsizdi, 1 ayd›r bafllayan ellerini yere vurma, eli-ne ald›¤› fleyleri yalama, dudak bükme fleklinde hare-ketleri vard›. Olgunun annesi panik atak ve yineleyi-ci major depresif bozukluk tan›lar› ile tedavi al›yor-du. Babada sigara ve alkol kullan›m öyküsü mevcut-tu. ‹ki amcas›nda da kronik motor tik bozuklu¤u var-d›. Olgunun hem taraf›m›z hem de çocuk nörolojisi poliklini¤i taraf›ndan yap›lan fizik ve nörolojik mu-ayeneleri normaldi.
Psikiyatrik de¤erlendirme bulgular›: Vak’a yafl›nda gösteren, yeflil gözlü, hareketli, genelde gülümseyen k›z idi, giyimi, hijyeni sosyoekonomik düzeyi ile uyumlu idi. Konuflmas› aral›ks›z ve h›zl›yd›. Kendisi-ni rahatça ifade ediyordu. DSM-IV-TR tan› ölçütlerine göre “tik bozuklu¤u ve karfl›t olma-karfl› gelme bo-zuklu¤u” tan›lar› konarak, risperidon 0.5 mg/gün te-davisi baflland›. EEG’si normaldi. WISC-R Zeka Tes-tinde “Hafif Düzeyde Mental Retardasyon” saptand›. Olgunun klini¤ine bo¤az temizleme fleklinde ses ç›-karmas›, bafl›n› sa¤a-sola çevirmesi, küfürlü konufl-malar› eklendi. Risperidon tedavisinde 0.75 mg/gün’e ç›k›ld›. Dozun art›r›lmas› hastan›n tiklerin-de gerilemeye yol açt›, ancak ifltah ve kilo art›fl›na da yol açt›¤› için hastan›n ilac›n› düzenli kullanmaktan vazgeçti¤i, bir süre sonra da ilac› tamamen b›rakt›¤› ö¤renildi. Kontrolde vokal ve motor tiklerinin devam
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 162 Eylül 2012 | Cilt 50 | Say› 3
etti¤i, uykuya dalmakta ve uykuyu sürdürmekte zor-land›¤› saptand›. Ketiyapin 25 mg/gün tedavisi baflla-narak 100 mg/gün’e ç›k›ld›. Mevcut tiklerine afl›r› ha-reketlilik, konuflma h›z›nda artma, öfori/disfori, dü-flünce ak›fl›nda h›zlanma, dikkatini toplayamama ve öfke nöbetleri eklenen hasta 19 Ocak 2006 - 7 fiubat 2006 tarihleri aras›nda bir üniversite hastânesinin ço-cuk psikiyatrisi servisinde yatarak tedavi gördü. Yat›-fl›ndaki Young-mani derecelendirme ölçe¤i (YMDÖ) 22 puan olarak saptand›. Takibinde YMDÖ skoru 6 puana düfltü. Ketiyapin 600 mg/gün ve sodyum valp-roat 600 mg/gün tedavileri düzenlenerek ç›k›fl› yap›l-d›. Hastan›n kontrol de¤erlendirmesinde motor ve vo-kal tikleri artm›flt›. Kan sodyum valproat düzeyi 44.2 μg/mL (normâl de¤erler: 50-100 μg/mL) geldi. Duy-gulan›m› ola¤an, duygudurumu ötimikti. Sonraki kan ilâç düzeyi kontrollerinde kan sodyum valproat düze-yinin 100 μg/mL civarlar›nda korundu¤u gözlendi. ‹ki ay sonraki kontrolünde olgunun motor ve vokal tikleri artm›fl, okul ve ailesi ile uyumu bozulmufl, kar-fl› gelmeleri annenin bafl edemedi¤i boyutlara gelmifl-ti. Olgunun duygudurumu disforik olarak de¤erlen-dirildi. Ölçülen kan sodyum valpoat düzeyi 56.73 μg/mL olarak geldi. ‹laçlar›n› düzenli olarak annesi taraf›ndan verildi¤i, ketiyapin kulland›¤› periyotta tiklerinin fliddetinin hiç azalmad›¤›, yaln›zca uyku-suzluk probleminin düzeldi¤i saptand›. Ketiyapin te-davisi, olanzapin 10 mg/gün tedavisi ile de¤ifltirile-rek, sodyum valproat 800 mg/gün’e art›r›ld›. Vak’an›n motor tikleri azalmakla birlikte vokal tikleri devam ediyordu. Duygulan›m› ola¤an, duygudurumu ötimik olarak de¤erlendirildi. Sodyum valproat 800 mg/gün ile kan ilâç düzeyi 66.35 μg/mL olarak geldi. Vücut kütle indeksi 36 puan olarak saptanan hasta, çocuk en-dokrinoloji ile konsülte edildi, 2000 kalorilik diyet ve fizik egzersiz önerilen hastan›n uyku hijyeni yeniden gözden geçirildi. Olanzapin 5 mg’a düflüldü¤ünde tik-lerin fliddeti artt›¤›ndan yeniden 10 mg/gün’e tekrar ç›k›ld›. Sodyum valproat 800 mg/gün ve olanzapin 10 mg/gün ile takip edilen hastan›n son muayene bulgu-lar› duygulan›m› ola¤an, duygudurumu ötimik, mo-tor ve vokal tikleri çok azalm›fl olarak saptand›.
TARTIfiMA
TB, kronik nöropsikiyatrik bir bozukluk olup be-lirtilerin bozukluk süreci içinde bebe-lirtilerinin yo¤un-lafl›p hafiflemesi TB için tipiktir (Arman 2008). Teda-visinde tetrabenazin ve nöroleptiklerin faydal› olabi-lece¤i gösterilmifltir (Faridi ve Suchowersky 2003).
Bu olguda sekiz yafl›nda bafllayan motor tiklerine koprolali eklenmifl, sonras›nda tabloya vokal tikler
egemen olmufltur. Olguya atipik antipsikotiklerden önce risperidon bafllanm›fl, kulland›¤› dönemde kilo art›fl› ve tedaviye uyumsuzlu¤u nedeniyle ketiapin molekülüne geçilmifltir. Ketiyapin molekülünü kul-land›¤› dönemde yaln›zca uykusuzluk yak›nmas› dü-zelmifl, motor ve vokal tiklerinin fliddetinde de¤iflik-lik olmam›flt›r.
TB’de DEHB ve OKB birlikteli¤i çok s›k rapor edi-lirken, bu olguda BAB’nin tabloya efllik etmesi dikkati-mizi çekmifltir. BAB’i de¤erlendirmek çocukluk ça¤›n-da özgül olmayan psikopatolojik belirtileri nedeniyle zor olmaktad›r (Gökler 2008). Olgumuz ise 12 yafl›nda iken, mevcut tiklerine afl›r› hareketlilik, konuflma h›-z›nda artma, öfori/disfori, düflünce ak›fl›nda h›zlanma, dikkatini toplayamama ve öfke nöbetleri eklenmifl, bu nedenlerle hospitalizasyonu gerekmifl, “BAB-baflka türlü adland›r›lamayan” ve “TB” tan›lar› ile 1 ay sürey-le yatarak tedavi görmüfltür. Coffey ve arkadafllar› (2000) TB’li 156 çocuk-ergenin 19’unun (%12) ruhsal sorunlar nedeniyle hospitalizasyona ihtiyaç duydukla-r›n›, BAB’nin hospitalizasyonu gerektiren en önemli ruhsal bozukluk oldu¤unu rapor etmifllerdir.
Hastaya BAB için sodyum valproat verilmifltir. Sodyum valproat’›n, hastânede yatan ergenler üzerine yap›lan aç›k uçlu çal›flmalarda bipolar bozukluk belir-tilerinde düzelme sa¤lad›¤› bildirilmifltir (Luby ve ark. 2007, Steele ve Fisman 1997, West ve ark. 1995).
Vak’an›n sonraki tablosunda hem motor ve vokal tiklerinde art›fl hem de duygudurumunda disfori sap-tanm›flt›r. Bizim vak’am›zda ilâçlar›n› düzenli kullan-mas›na ra¤men tablonun a¤›rlaflmas› üzerine ketiya-pin tedavisi, olanzaketiya-pin 10 mg/gün tedavisi ile de¤ifl-tirilerek, sodyum valproat 800 mg/gün’e art›r›lm›flt›r.
Olanzapin kullan›m›n›n çocuk ve ergen yafl gru-bunda kullan›m›na iliflkin yay›nlar›n azl›¤› dikkat çekmektedir. Bozabal› ve arkadafllar› (2002) içlerinde TB ve BAB da bulunan 5 olguda olanzapin’in etkinli-¤ini araflt›rm›fllar ve yan etkilerini tart›flm›fllar, TB’li olguda belirgin bir düzelme elde edememekle birlik-te, BAB’de etkili bulmufllard›r. Bu olguda olanzapin ile duygudurumunda ötimi sa¤lanm›flt›r.
Olguda sodyum valproat 800 mg/gün ile kan ilâç düzeyi terapötik aral›k olan 60-100 μg/mL aras›nda tutulmufltur. Sodyum valproat ve olanzapin kombi-nasyonu ile olguda motor ve vokal tiklerinde azalma olmufl, duygulan›m› ola¤an, duygudurumu ötimik olarak saptanm›flt›r.
Olanzapin’in yan etkileri aras›nda kilo al›m› önemlidir (Güler 2008). Hasta, kilo al›m› nedeniyle çocuk endokrinoloji ile konsülte edilmifltir. Vak’ada kilo al›m› üzerine olan etkisini azaltmak amac›yla olanzapin 5 mg’a düflüldü¤ünde tiklerin fliddeti
art-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 163 Eylül 2012 | Cilt 50 | Say› 3
m›fl, yeniden 10 mg/gün’e ç›k›lm›flt›r. Olanzapin 10 mg/gün ile hastan›n hem tiklerinde hem duyguduru-munda olumlu sonuçlar›n al›nmas› sebebiyle tedavi-nin böyle sürdürülmesi kararlaflt›r›lm›flt›r.
Sodyum valproat’›n s›k görülen yan etkilerinden birisi hepatotoksisitedir (Tanr›över Kandil 2008). Bu aç›dan hastan›n karaci¤er fonksiyon testleri düzenli olarak takip edilmifl, son kan ALT düzeyi:84 U/L, AST:45 U/L olarak gelmifltir.
SONUÇ
Literatürde verilen bilgiler BAB’nin TB ile komorbi-dite gösterebilece¤ine iflaret etmektedir. Ancak etiyolo-jik aç›dan birbirleri ile olan iliflkisi anlafl›labilmifl de¤il-dir. TB’li olgularda komorbid durumlar›n iyi de¤erlen-dirilmesi durumunda hem TB hem de BAB’in hasta üzerindeki olumsuz sonuçlar› minimize edilebilir.
KAYNAKLAR
Arman AR (2008) Tik Bozukluklar›. Çuhadaro¤lu Çetin F, edi-tör. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitab›. Birinci bask›, Ankara: HYB Bas›m Yay›n, 514-519.
Berthier ML, Kulisevsky J, Campos VM (1998) Bipolar disorder in adult patients with Tourette’s syndrome: a clinical study. Biol Psychiatry; 43: 364-70.
Bingöl ZA, Bulut S (2009) Çocukluk Ça¤› Hareket Bozuklukla-r›na Yaklafl›m. Türkiye Klinikleri J Med Sci; 29: 221-228. Bozabal› ÖG, Baykara B, Baykara A (2002) Çocuk ve
Ergenler-de Befl Farkl› Psikiyatrik Bozuklukta Olanzapin Kullan›m›. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni; 2: 179-185.
Cavanna AE, Servo S, Monaco F, Robertson MM (2009) The Be-havioral Spectrum of Gilles de la Tourette Syndrome. Neuropsychiatry Clin Neurosci; 21: 13-23.
Coffey BJ, Biederman J, Gelleretal DA (2000) Distinguishing ill-ness severity from tic severity in children and adolescents with Tourette’s disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 39: 556-561.
Comings BG, Comings DE (1987) A controlled study of Touret-te syndrome: V Depression and mania. Am J Hum Genet; 41: 804-21.
Coflkun M, Zoro¤lu SS, Öztürk M (2010) Pediatrik bipolar bozukluk etiyolojisinde genetik ve nörobiyolojik faktörler. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni; 20: 101-108.
Faridi K, Suchowersky O (2003) Gilles de la Tourette's
syn-drome. Can J Neurol Sci; 30 (Suppl-1): S64-71.
Gökler B (2008) Bipolar Affektif Bozukluk. Çuhadaro¤lu Çetin F, editör. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitab›. Birinci bas›m, Ankara: HYB Bas›m Yay›n; 384-386.
Güler AS, Güler M, Yazgan Y (2008) Antipsikotikler. Çuhadaro¤lu Çetin F, editör. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitab›. Birinci bas›m, Ankara: HYB Bas›m Yay›n; 624. Horrigan JP, Barnhill LJ (1999) Guanfacine and secondary
mania in children. J Affect Disord; 54: 309-314.
Horn S (2001) Gilles de la Tourette Syndrome. Clin Neurophar-macol; 24: 125-128.
Kadesjo B, Gilberg C (2000) Tourette’s disorder: Epidemiology and comorbidity in primary school children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 39: 548-555.
Kerbeshian J, Burd L (1989) Tourette disorder and bipolar symptomatology in childhood and adolescence. Can J Psychiatry; 34: 230-3.
Kerbeshian J, Burd L, Klug MG (1995) Comorbid Tourette’s disorder and bipolar disorder: an etiologic perspective. Am J Psychiatry; 152: 1646-1651.
Luby J, Tandon M, Nicol G (2007) Three clinical cases of DSM-IV mani symptoms in preschoolers. J Child Adolesc Psychopharmacol; 17: 237-243.
Robertson MM, Orth M (2006) Behavioural and affective disor-ders. Walkup J, Mink J, Hollenbeck P (eds). 1st ed. Philadelphia: Lippincott & Williams and Wilkins; 39-60. Robertson MM (2006) Attention Deficit Hyperactivity
Disor-der, Tics and Tourette Syndrome: The relationship and treatment implications A commentary. Eur Child Psych; 15: 1-11.
Robertson MM (2006) Mood disorders and Gilles de la Touret-te's syndrome: an update on prevalence, etiology, comor-bidity, clinical associations, and implications. J Psychosom Res; 61: 349-358.
Robertson MM (1994) Gilles de la Tourette Syndrome: An up-date. J Child Psychiatry 1994; 35: 597-611.
Spencer T, Biederman J, Harding M, Wilens T, Faraone S (1995) The relationship between tic disorders and Tourette’s syn-drome revisited. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 34: 1133-1139.
Steele M, Fisman S (1997) Bipolar disorder in children and adolescents: current challenges. Can J Psychiatry; 42: 632-636.
Tanr›över Kandil S (2008) Duygudurum Düzenleyicileri. Çuhadaro¤lu Çetin F, editör. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitab›. Birinci bas›m, Ankara: HYB Bas›m Yay›n; 655. West SA, McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE Jr, McConville BJ (1995) Attention deficiency hyperactivity disorder in adolescent mania. Am J Psychiatry; 152: 271-274.
