Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:2 • 2005, s:75-76 75
Girifl
Bruselloz, ülkemiz de dahil olmak üzere dünyada yayg›n olarak görülen, pek çok organ ve sistemi tutabilen zoonotik bir infeksiyon hastal›¤›d›r. Endokardit, brusellozun nadir görülen ancak, hastal›¤a ba¤l› ölümlerin büyük ço¤unlu¤undan sorum-lu önemli bir komplikasyondur (1,2). Brucella endokarditinin tedavisinde s›kl›kla cerrahi ve medikal tedavi kombinasyonu uygulanmaktad›r. Bu yaz›da prostetik mitral kapakta Brucella endokarditi geliflen bir olgu sunulmufltur.
Olgu
42 yafl›nda, ‹stanbul’da yaflayan kad›n hasta yüksek atefl, terleme, halsizlik yak›nmalar› ile baflvurdu. 5 y›l önce mitral kapak replasman› yap›lm›fl olan hasta üç ay önce bafllayan yüksek atefl, terleme ve halsizlik yak›nmalar› ile bir kardiyolo-ji klini¤ine yat›r›lm›flt› ve endokardit tan›s› ile kristalize peni-silin ve gentamisin tedavisi baflland›kdan sonra atefli düflen hasta bir ayl›k tedavi sonunda taburcu edilmiflti. Hastaneden ç›kt›ktan on gün sonra yak›nmalar›n›n yeniden ortaya ç›kmas› üzerine hastanemize baflvuran hastan›n fizik muayenesinde ge-nel durumu kötü, dispneik, atefli 38.9°C, TA 110/70 mmHg, nab›z 98/dakika idi. Mitral odakta 3/6 fliddetinde diastolik üfü-rüm saptand›. Di¤er sistem muayeneleri normaldi. Laboratu-var incelemesinde lökosit 5 600/mm3; lökosit formülünde %80 nötrofil, %18 lenfosit, %2 monosit vard›. Hemoglobin 9 gr/dl, hemotokrit %27; trombosit 90 000/mm3; eritrosit sedimantas-yon h›z› 100 mm/saat; CRP 140 mg/lt idi. Biyokimyasal test-leri normal, postero-anterior akci¤er grafisi normaldi. Transto-rasik ekokardiyografi incelemesinde yapay mitral kapakta no-düler kalsifikasyon ve vejetasyon belirlendi. Brucella standard tüp aglütinasyonu (STA) 1/640 titrede pozitif idi. Al›nan kan
Brucella melitensis’in Neden Oldu¤u
Bir Prostetik Mitral Kapak Endokarditi Olgusu
Gülden Özsoy-Hitit, Seyfi Çelik Özyürek, Emin Karagül
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, Haydarpafla-‹stanbul
kültürlerinde Brucella melitensis üredi. Hastaya Brucella endo-karditi tan›s› ile doksisiklin 200 mg/gün, rifampisin 600 mg/gün, streptomisin 1 gr/gün kombinasyonu tedavisi baflland›. Streptomisin üçüncü hafta sonunda kesildi ve tedaviye 160 mg trimetoprim-800 mg sülfametoksazol 3x1 eklendi. Bu tedavi ile atefli düflen hastan›n tedavisinin birinci ay›nda yinelenen ekokardiyografide yapay mitral kapakta vejetasyon olarak dü-flünülen kitlenin sebat etti¤i görüldü. Kapak replasman› planla-nan hasta operasyonu kabul etmedi. Tedavinin üçüncü ay› ta-mamlan›nca ekokardiyografi yinelendi. Biyoprotez kapak üze-rinde vejetasyona ba¤l› mitral darl›k geliflti¤i tespit edilerek ka-pak replasman› yap›lmak üzere hasta opere edildi. Ç›kar›lan prostetik kapa¤›n kültüründe üreme olmad›. Operasyon sonras› antibiyotik tedavisi 4 ay sürdürülerek medikal tedavi 7 aya ta-mamland›. Tedavi bitiminde yap›lan kontrolde STA titresi 1/80 dilüsyona düflmüfltü. Bir y›l›n sonunda yap›lan kontrolde yak›n-mas› yoktu. STA titresi 1/40 dilüsyonda pozitif idi.
‹rdeleme
Endokardit, brusellozun nadir görülen bir komplikasyonu-dur. Brusellozda endokardit görülme s›kl›¤› %0.4-2 aras›nda de¤iflmektedir (1-3). Bruselloza ba¤l› endokardit tan›s› klinik bulgular, ekokardiyografide infektif endokarditle uyumlu bul-gular›n saptanmas›, pozitif serolojik testler ve kan kültüründe üreme ile konur (1,3,4). Brucella bakterisinin kan kültüründe üremesi zaman ald›¤›ndan ve baz› olgularda kan kültürünün negatif olmas› nedeniyle standard tüp aglütinasyon testi, Bru-cella endokarditini erken tan›s›nda çok yararl›d›r. Jacobs ve ar-kadafllar› (3) Brucella endokarditi olan 38 olguda kan kültür pozitifli¤ini %82 olarak bildirmifller, bunlar›n tümünde Bru-cella antikor titreleri yüksek bulunmufltur. Cerrahi giriflim ya-p›lan bu olgular›n vejetasyon kültüründe üreme oran› %62 ola-rak bildirilmifltir. Sunulan olguda Brucella endokarditi tan›s› klinik bulgular, ekokardiyografide vejetasyon saptanmas›, po-zitif kan kültürü STA test popo-zitifli¤i ile konulmufltur. Özet: Endokardit, brusellozun ender ancak mortalite oran› en yüksek olan komplikasyonudur. Bu yaz›da, prostetik mitral kapa¤› tutan bir Brucella endokardit olgusu sunulmufltur. Medikal ve cerrahi tedavi kombinasyonu ile hasta baflar›yla teda-vi edilmifltir.
Anahtar Sözcükler: Bruselloz, komplikasyon, infektif endokardit, prostetik mitral kapak, medikal tedavi.
Summary: A case of prosthetic mitral valve endocarditis caused by Brucella melitensis. Endocarditis is a rare but serious complication of brucellosis. We report here a case of Brucella endocarditis occurring on a prosthetic mitral valve. The patient was successfully treated with combined medical and surgical therapy.
Brucella endokarditinde en s›k izole edilen türler s›ras›yla, Brucella abortus ve Brucella melitensis’tir. B. melitensis’in neden oldu¤u infeksiyon, daha a¤›r ve akut seyirlidir (1,3). En s›k tutulan kapak aort kapa¤›d›r. Mitral kapak tutulumu daha az s›kl›kta görülmektedir. Do¤al kalp kapaklar› tutulabilece¤i gibi önceden var olan bir kapak lezyonu Brucella endokarditi-ne zemin haz›rlayabilmektedir (3-5). Mitral kapa¤› tutan olgu-larda hemen daima altta yatan kapak lezyonunun var oldu¤u belirlenmifltir. Prostetik mitral kapak tutulumu Brucella endo-karditinde %8.3 oran›nda bildirilmektedir (3,6). Olguda, B. melitensis’in neden oldu¤u prostetik mitral kapak endokarditi ortaya ç›km›flt›r.
Endokardit, brusellozda en s›k rastlanan ölüm nedenidir. Fatal seyirli bruselloz olgular›n›n %80’inde endokardit saptan-m›flt›r. Brucella endokarditinde ,di¤er bakterilere ba¤l› endo-karditten farkl› olarak fibroz,hyalinizasyon ve kalsifikasyona e¤ilim vard›r. Brucella endokarditinde ölüm, genellikle kalp yetmezli¤ine ba¤l› olarak ortaya ç›kar (1,3,7).
Brucella endokarditi olgular›n›n ço¤u antibiyotik tedavisi ve cerrahi tedavi kombinasyonu ile baflar›l› bir flekilde tedavi edilmektedir (1,3,6,8). Antibiyotik tedavisinin tek bafl›na kür sa¤layabildi¤i çok az say›da olgu bildirilmifltir. Brucella endo-karditinde kalp yetmezli¤i geliflmesi, hemodinamik bozukluk, büyük vejetasyon, emboli varl›¤› bafll›ca cerrahi indikasyonlar-d›r. Ak›nc› ve arkadafllar› (6), Arslan ve arkadafllar› (8) proste-tik mitral kalp kapa¤›nda Brucella endokarditi geliflen, medikal ve cerrahi tedavi kombinasyonu ile iyileflen birer olgu sunmufl-lard›r. Sunulan olgu, benzer flekilde antimikrobiyal tedavi ve cerrahi müdahale kombinasyonu ile baflar›yla tedavi edilmifltir. Brucella endokarditinin tedavisinde kullan›lan antibiyotik-lerin kombinasyon seçene¤i ve tedavi süresi konusunda tam bir görüfl birli¤i yoktur. Antimikrobiyal tedavi olarak doksisik-lin (200 mg/gün) ve aminoglikozid (streptomisin 1 gr/gün ve-ya gentamisin 240 mg/gün) kombinasyonuna yüksek doz kot-rimoksazol (400+2000 mg) veya rifampisin (600-900 mg/gün) eklenmesi önerilir. Antimikrobiyal tedavinin optimal süresi
tart›flmal›d›r. 2 ay ile 13 ay aras›nda de¤iflen tedavi süreleri bil-dirilmifltir. Relapslar› önleyecek flekilde tedavinin birkaç ay uygulanmas› ve cerrahiden sonra en az 3 ay sürdürülmesi önemlidir (1,3,6).
Sonuç olarak brusellozun Türkiye’de endemik olmas› ne-deni ile endokardit olgular›nda Brucella bakterisinin etken ola-bilece¤i düflünülmelidir. Prostetik kapa¤› tutan Brucella endo-karditinde tedavinin baflar›l› olmas› için, medikal tedavinin ya-n› s›ra prostetik kapa¤›n de¤ifltirilmesi gerekti¤i görüflüne va-r›lm›flt›r.
Kaynaklar
1. Young EJ. Brucella species. In: Mandell GI, Bennett E, Dolin R, eds Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 2386-93
2. Sözen TH. Bruselloz. In: Topçu-Willke A, Söyletir G, Do¤anay M, eds. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi, 1996: 486-93
3. Jacobs F, Abramowicz D, Vereerstraeten P, Le Clerc JL, Zech F, Thyss JP. Brucella endocarditis: the role of combined medical and surgical treatment. Rev Infect Dis 1990: 5: 740-4
4. Sekeres AM, Abrutyn E, Berlin JA, et al. An assessment of the usefulness of the Duke criteria for diagnosing active infective en-docarditis. Clin Infect Dis 1997; 24: 1185-90
5. Flugeeman MY. Brucellosis in patients with heart disease. When should endocarditis be diagnosed? Cardiology 1990: 77:313-7 6. Ak›nc› E, Göl MK, Balbay Y. A case of prosthetic mitral valve
endocarditis caused by Brucella abortus. Scand J Infect Dis 2001; 33: 71-2
7. Yavuz AS, Türkmen A, Gören T, Eraksoy H, Adalet K, Berkmen R, Dilmener M, Çalangu S. Brucella endokarditi: bir vaka bildiri-si. Klimik Derg 1991; 4(1): 36-7
8. Arslan H, Korkmaz MF, Kart H, Gül C. Management of Brucella endocarditis of prosthetic valve. J Infect 1998; 37: 70-1
Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:2 76
