ASEMPTOMATİK, %60-99 KAROTİS ARTER STENOZU
TANISINDA RENKLİ DOPPLER ULTRASONOGRAFİ
M
Mu
uh
haarrrreem
m T
To
ollaa**
✥M
Meeh
hm
meett Y
Yu
urrd
daakku
ull****
✥N
Niillggü
ün
n IIşşııkkssaallaan
n Ö
Özzb
bü
üllb
bü
üll**
EEn
nssaarr Ö
Özzd
deem
miirr****
✥B
Beerraatt A
Accu
u******
✥SSaarrp
peerr Ö
Ökktteen
n********
✥T
Tü
üllaayy Ö
Öllççeerr**********
–––––––––––––––––––––––––
* Başasistan ,Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Radyoloji Bölümü ** Şef Muavini,Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Radyoloji Bölümü *** Asistan,Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Radyoloji Bölümü **** Uzman,Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Radyoloji Bölümü ***** Klinik Şefi,Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Radyoloji Bölümü
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Geliş Tarihi: 28 Ocak 2004 Kabul Tarihi: 18 Şubat 2004
Ö ÖZZEETT A
Ammaaçç: Bu çalışmanın amacı renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) ile asemptomatik %60-99 internal karotis ar-ter(ICA) stenozunda tarama testi olarak ve anjiografiye ge-rek kalmadan karotis endartege-rektomiye(CEA) karar verdiri-ci bir test olarak kullanıma uygun RDUS kriterleri oluştur-maktır.
G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: CEA yapılması düşünülen 95 hastaya RDUS ve dijital substraksiyon anjiyografi (DSA) inceleme-si yapıldı. İnceleme sonuçları karşılaştırılarak %60-99 ICA stenozunu en doğru belirleyen RDUS parametresini bul-mak için ROC(Receiver Operating Charasteritic) eğrisi analizi yapıldı. Bulunan bu parametre üzerinden %60-99 ICA stenozunda tarama testi olarak kullanımı için yüksek sensitivite ve negatif prediktif değer (NPD), kesin karar verdirici test olarak kullanımı için ise yüksek pozitif pre-diktif değer (PPD) ve spesifisiteli RDUS kriterleri belirlen-di. Bu kriterlerle anjiyografi gereksinimini azaltacak algo-ritim şeması oluşturuldu.
B
Buullgguullaarr:: Asemptomatik %60-99 ICA stenozunu belir-lemede pik sistolik hız(PSH) ve pik sistolik hız oranı (PSHica/cca) ICA stenozunu belirlemede daha yüksek test performansına sahipti. PSH,DSH, PSHica/cca için ROC eğrisi altındaki alan sırası ile 0,980, 0,955 ve 0,979 olarak bulundu. PSHica/cca ile tarama ve kesin karar verdirici test olarak kullanımı için optimum kriter olarak sırası ile 2,6 ve 4 değerleri bulundu. 2,6 değeri için sensitivite %96, spesifisite %90, PPD %78, NPD %98 ve doğruluk %91 idi. 4 değeri için sensitivite %67, spesifisite %99, PPD %97, NPD %88 ve doğruluk %90 idi
SSoonnuuçç:: RDUS un bu kriterleri, %60-99 ICA stenozunun ta-ramasında faydalı olmakta, hem de gereksiz girişimleri azaltarak profilaktik CEA dan strok azaltıcı faydanın art-masını sağlamaktadır.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: İnternal Karotik Arter, Karotis Darlığı, Dubleks Doppler Ultrasonografi, Dijital Subtraksiyon An-jiyografisi
SSUUMMMMAARRYY D
Diiaaggnnoossiiss ooff 6600--9999%% CCaarroottiidd AArrtteerryy SStteennoossiiss bbyy C
Coolloorr DDoopppplleerr UUllttrraassoonnooggrraapphhyy A
Aiimm:: The aim of this study was to determine duplex crite-ria using color Doppler ultrasonography (CDU) as a scre-ening and definitive diagnostic tool in asymptomatic 60-99% internal carotid artery (ICA) stenosis
M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: 95 consecutive patients conside-red for carotid endarterectomy were studied with CDU and digital subtraction angiography. Results of two tests were blindly compared. CDU measurements were subjec-ted to receiver operating characteristic curve analysis to determine the most accurate parameter predicting 60-99% ICA stenosis. Using the most accurate parameter de-termined, CDU criteria were determined with a high sen-sitivity and negative predictive value for screening, and a high positive predictive value and specificity for identif-ying patients for CEA without angiography.
R
Reessuullttss:: Peak systolic velocity(PSV) and ratio of the inter-nal carotid artery to common carotid artery(PSVica/cca) had high test performance in determining for ICA stenosis. Optimal criteria for using as a screening and definitive tests were PSVica/cca of 2,6 and 4, respectively. A PSVica/ccaof 2,6 had a sensitivity rate of 96%, specificity rate of 90%, positive predictive value(PPV) rate of 78%, negative predictive value(NPV) rate of 98%, accuracy ra-te of 91%. A PSVica/cca of 4 had a sensitivity rara-te of 67%, specificity rate of 99%, PPV rate of 97%, NPV rate of 88%, accuracy rate of 90%.
C
Coonncclluussiioonn:: This criteria of CDUS will be beneficial both in screening of 60-99% stenosis and also increase the be-nefit of minimizing the stroke resulting from prophylactic CEA by decreasing unnecessary interventions.
K
Keeyy WWoorrddss:: Internal Carotid Artery, Carotid Stenosis, Dup-lex Doppler Ultrasonography, Digital Subtraction Angiog-raphy.
Karotis arter endarterektomisi ile ilgili yapılan iki büyük çalışma olan NASCET ( North American Sympomatic Carotid Endarterectomy Trial) ve ECST ( European Carotid Surgery Trial) semptoma-tik %70 in üzerinde karotis stenozlu hastaların medikal tedaviye göre cerrahi girişimden anlamlı derecede faydalandıklarını göstermiştir(1,2). Diğer bir çalışma olan ACAS(The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) ise asemptomatik %60’ın üzerindeki karotis arter stenozlu hastaların cerrahi tedaviden faydalandıklarını göstermiştir(3). Asemptomatik %60 ın üzerindeki karotis arter ste-nozlu hastalar cerrahi tedaviden semptomatik %70 in üzerindeki stenozlu hastalara göre daha az olarak faydalanmaktadır. Bu nedenle cerrahi teda-vi düşünülen bu hastalarda bütün iyatrojenik strok nedenlerini mümkün olduğu kadar azaltılmasının büyük önemi vardır. Bu bakımdan karotis arter gö-rüntüleme konusu çok önemli olmaktadır. Çünkü karotis arter stenozunu belirlemede standart refe-rans olarak kullanılan dijital substraksiyon anji-yografinin (DSA) %0,4-4 geçici iskemik atak veya minör strok, %0,5-1 majör strok ve hatta %1 den daha az ölüm riski mevcuttur(4-7). Buna ek olarak DSA dan sonra açık nörolojik komplikasyon geliş-meyen hastalarda da mikroembolizasyondan do-layı minör asemptomatik infarktlar geliştiği göste-rilmiştir(8). Bundan dolayı noninvaziv yöntemler özellikle renkli Doppler ultrasonografi(RDUS) gi-derek daha da önem kazanmıştır. Çünkü RDUS noninvazif, komplikasyonsuz olduğu kadar doğru-luk oranı yüksek bir görüntüleme yöntemidir.
Bu çalışmanın amacı %60-99 karotis arter ste-nozunu belirlemede tarama testi olarak ve anjiog-rafi ihtiyacını azaltacak karotis cerrahisine karar vermede son test olarak kullanıma uygun RDUS kriterleri oluşturmaktır.
G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm
Koroner arter cerrahisi yapılmadan önce, karo-tis arter stenozu şüphesiyle DSA incelemesine gönderilen 95 hasta DSA dan önce RDUS ile ince-lendi. Hastaların 67 si erkek 28 i kadındı. Hastala-rın yaşı 46 ile 85 arasında değişmekte olup ortala-ma yaş 66’idi. İncelenen hastaların taortala-mamı asemptomatikti.
RDUS incelemesi GE Logiq 700(General Elect-ric Company, Milwakee,Wisconsin) ile 5-10 Mhz lineer prob kullanılarak yapıldı. Karotis arterlerin RDUS incelemesi renk modunda başlıca longitü-dinal planda yapıldı. İnceleme gerektiğinde
trans-vers planda da yapıldı. Ana karotis arterde(CCA) spektral dalga formu bifurkasyonun yaklaşık ola-rak 2cm proksimalinden ve damarın merkezinden elde edildi. İnternal karotis arterde(ICA) dalga for-mu örneği bulbus genişlemesinin hemen distalin-den alındı. Renk modu incelemesinde heterojen renk paterni,jet akım veya luminal daralmanın saptandığı anormal akım durumlarında dalga for-mu örneği bu anormal bölgede, örnek aralı-ğı(sample volume) en yüksek akım hızını elde et-mek için proksimalden distale doğru yavaş yavaş hareket ettirildi. Akım hızları standart 60 derece açı ile ölçüldü. ICA ve CCA daki pik sistolik hız(PSH) ve diastol sonu hız (DSH) kaydedildi. Bu değerler üzerinden pik sistolik hız oranı (PSHica/cca) hesaplandı.
DSA incelemesi Polytron V1000 (Siemens,Al-manya) cihazı ile yapıldı. Femoral artere 5F sheath yerleştirildikten sonra aortik arkusa 5 F pigtail ka-teter (Cordis, Amersfoort, Hollanda). yerleştirildi. Aortik arkus ve supraaortik damarlar sol anterior oblik pozisyonda görüntülendi. Pigtail kateter, 5F Siomons Sidewinder(Cordis, Amersfoort, Hollan-da) kateterle değiştirilip CCA lar selektif olarak ka-teterize edildi. En az iki projeksiyonda olmak üze-re intrakranial arterleri de gösteüze-recek şekilde gö-rüntüler alındı. Aortik arkus görüntülenmesinde 30ml, her bir selektif karotis arter projeksiyonunda 8ml kontrast madde(İodiksanol(Nycomed Amers-ham, Oslo, Norveç) 320mg iyot/ml) enjeksiyonu yapıldı. DSA incelemesinde karotis arter stenozu, NASCET çalışması metodolojisi kullanılarak mak-simum stenoz bölgesi ile daha distaldeki normal İCA çapı karşılaştırılarak belirlendi (% stenoz = [1-(minimal rezidüel lümen çapı/distal normal lümen çapı)]x100).En fazla darlık gösteren projeksiyon-dan hesaplanan değer stenoz derecesi olarak ka-bul edildi. Anjiyogramları değerlendiren radyolog RDUS incelemesi sonuçlarından habersizdi.
DSA standart referans kabul edilerek RDUS in-celemesinden elde edilen PSH, DSH ve PSHica/cca ölçümleri %60-99 ICA stenozları için seçilmiş eşik değerlerde 2x2 tabloları kullanılarak sensitivite, spesifisite, pozitif prediktif değer(PPD), negatif prediktif değer(NPD) ve doğruluk oranları hesap-landı. Her bir eşik değerin sensitivite ve spesifisi-tesinden ROC(Receiver Operating Characteristic) eğrisi oluşturuldu. %60-99 ICA stenozunu en doğ-ru olarak tahmin eden dupleks parametresini be-lirlemek için oluşturulmuş ROC eğrisi altındaki
alanlar (AUC=Area Under Curve) hesaplandı ve karşılaştırma yapıldı. En yüksek AUC değerine sa-hip parametre ile %60-99 ICA stenozunun tarama testi amaçlı belirlenmesinde doğruluğun da yük-sek olduğu sensitivite ve NPD nin en yükyük-sek oldu-ğu değer seçildi. Operasyona uygun hasta seçimi için ise PPD ve spesifisitenin yüksek olduğu değer belirlendi. %60-99 ICA stenozu için oluşturulan bu kriterlerle anjiyografi gereksinimini azaltacak algoritim şeması oluşturuldu.
B Buullgguullaarr
İnceleme yapılan 190 karotis arterin DSA sın-de, 131(%69) ICA da %0-59, 50(%26) ICA da %60-99 NASCET ölçüm yöntemine göre stenozla-rı vardı. 9(%5) karotis arterde ise total oklüzyon saptandı. İnceleme grubunda 2 karotis artere
en-darterektomi(CEA) yapılmış olduğu için, 1 karotis arterde ise anjiografi teknik olarak yetersiz olduğu için ve 9 karotis arterde Doppler sinyali alınmadı-ğından(oklüzyon), 1 karotis arterde ise yüksek di-rençli, düşük hızlı Doppler sinyali ve minimal re-zidüel lümen saptandığından(preoklüziv stenoz), 4 karotis arterde stenoz seviyesinde ultrason sin-yali almaya engel olan yoğun kalsifikasyon oldu-ğundan çalışma kapsamından çıkarıldı. Kalan 173 karotis arter istatistiksel değerlendirmeye alındı.
%60-99 ICA stenozu için PSH, DSH ve PSHica/cca ölçümleri ile DSA sonuçları karşılaştı-rarak ROC eğrileri yapıldı ve AUC ler hesaplandı (Resim 1, Tablo 1). PSH ve PSHica/cca ölçümleri için AUC değerleri daha yüksekti. Biz bu çalışma-da ICA stenozunu saptamaçalışma-da dupleks parametresi
ŞŞeekkiill 11:: Pik sistolik hız(PSH), Pik sistolik hız oranı (PSHica/cca), Diastol sonu hız (DSH) için ROC (Receiver Operating Charasteritic) eğrileri
T
Taabblloo 11:: %60-99 internal karotis arter stenozunda dupleks parametrelerinin ROC analizi
Dupleks Parametresi AUC(%95 GA)
PSH 0,980 (0,965-0,996)
DSH 0,955 (0,928-0,983)
PSHica/cca 0,979 (0,962-0,995)
ROC:Receiver Operating Charasteritic, AUC:Area Under Curve(Eğri altındaki alan),
olarak PSHica/cca oranını kullandık. Çünkü bu parametre ile hastadan hastaya değişen fizyolojik farklılıklar telafi edilebilmektedir(7).
%60-99 ICA stenoz değerleri için ROC eğrisi grafiklerinden PSHica/cca oranları için değişik eşik değerler üzerinden doğruluk oranları hesaplandı ve grafiği çizildi(Tablo2, Resim2). ROC eğrisi ana-lizi ile %60-99 ICA stenozunu saptanmak için doğruluğun da yüksek olduğu en yüksek sensitivi-te ve NPD ye sahip değer 2,6 olarak belirlendi. Bu
değerin sensitivitesi %96, spesifisitesi %90, PPD %78, NPD %98 ve doğruluğu %91 di. Anjiografi incelemesi yapmadan operasyona uygun hasta se-çimi için ise PSHica/cca 4 eşik değer olarak belir-lendi. Bu değerin sensitivitesi %67, spesifisitesi %99, PPD %97, NPD %98 ve doğruluğu %90 dı. Bu kriterleri kullanarak operasyon için hasta seçi-minde RDUS nin optimal kullanımı ile anjiografi gereksinimini azaltacak algoritim şeması oluştu-ruldu(Resim 3).
T
Taabblloo 22::%60-99 internal karotis arter stenozunda PSHica/cca oranı için doğruluk oranları P
PSSHHiiccaa//ccccaa SSeennssiittiivviittee SSppeessiiffiissiittee PPPPDD NNPPDD DDooğğrruulluukk
2 1 0,78 0,65 1 0,84 2,2 1 0,84 0,71 1 0,88 2,4 0,96 0,86 0,72 0,98 0,88 2,6 0,96 0,90 0,78 0,98 0,91 2,8 0,92 0,93 0,83 0,97 0,93 3 0,88 0,94 0,86 0,95 0,93 3,2 0,80 0,96 0,89 0,92 0,91 3,4 0,74 0,98 0,92 0,90 0,91 3,6 0,69 0,98 0,94 0,89 0,90 3,8 0,69 0,98 0,94 0,89 0,90 4 0,67 0,99 0,97 0,88 0,90 4,2 0,59 0,99 0,97 0,86 0,88 4,4 0,55 0,99 0,96 0,85 0,87 4,6 0,53 0,99 0,96 0,84 0,86 4,8 0,53 0,99 0,96 0,84 0,86
PSHica/cca : Pik sistolik hız oranı, PPD: Pozitif prediktif değer, NPD: Negatif prediktif değer
ŞŞeekkiill 22:: % 60-99 internal karotis stenozunda Pik sistolik hız oranı(PSHica/cca ) için sensitivite, spesifisite, pozitif prediktif değer(PPD), negatif prediktif değer(NPD) ve doğruluk oranları grafiği
T Taarrttıışşmmaa
İlk önceleri tarama testi olarak kullanılan RDUS noninvazif olması ve yüksek doğruluğu se-bebiyle karar verdirici son test olarak kullanımı gi-derek kabul görmektedir(10-16). Bu çalışmada RDUS nin noninvazif ICA stenozunu belirlemede anjiografinin daha selektif kullanılmasına olanak sağlayacak kriterler oluşturduk. Bu amaçla tarama testi ve kesin karar verdirici test olarak iki kriter oluşturduk.
Çalışmamızda elde ettiğimiz PSHica/cca 2,6 eşik değeri, yüksek doğruluk(%91) ve sensitivi-te(%96) ve NPD(%98) ye sahiptir. Bu kriter tarama testi için yeterli geçerlilik oranlarını sağlamaktadır. RDUS kesin tanı koydurucu bir test olarak kulla-nıldığında en önemli parametre kullanılan kriterin PPD i ve spesifisitesi olmaktadır. PSHica/cca nın 4 veya daha yüksek olması durumunda PPD %97 ve spesifisite %99 dur.2,6 dan daha az PSHica/cca ye sahip hastaların emniyetli bir şekilde %60-99
ste-nozu olmadıklarını söyleyebiliriz. Bu hastalarda belirli aralıklarla hastalığın ilerlemesinin RDUS ile takibi uygun olacaktır. 4 den fazla PSHica/cca ye sahip hastalar ise anjiografi yapılmaksızın cerrahi tedavi yapılabilirler. 2,6-4 aralığındaki PSHica/cca ye sahip hastalarda ise tedaviye karar vermek için anjiografi yapılması gerekmektedir.
Çalışma yaptığımız 173 karotis arterde 2,6 dan daha az orana sahip olan 113 karotis arter mev-cuttu. Bu hastaların 2 sinde DSA ile %60-99(%69ve %70) stenoz mevcuttu. Yani negatif RDUS sonuçlarının pozitif olma ihtimali %0,18 dir. Otuzdört hasta operasyon kriteri olan 4 oranı-nı geçmekteydi. Bu gurup hasta operasyondan ön-ce anjiografi yapılmış olsaydı sadeön-ce bir hastada %60 ın altında(%57) ICA stenozu olduğu görüle-cekti. Bu kriterler kullanıldığında bir hasta gerek-siz yere operasyona gidecekti. Bu gerekgerek-siz operas-yona karşılık potansiyel komplikasyonları olan an-jiografi sayısı önemli miktarda azaltılmış olacaktır.
173 Karotis Arter
RDUS İncelemesi
PSHica/cca ≥2,6 PSHica/cca <2,6
60 karotis arter 113 karotis arter
PSHica/cca ≥4 PSHica/cca <4 Medikal tedavi
34 karotis arter 26 karotis arter RDUS ile takip
Cerrahi tedavi Anjiografi 2 yanlış negatif sonuç
(%69 ve %70)
1 karotis arter < %60 12 karotis arter < %60 14 karotis arter ≥ %60
Bu algoritmi kullanarak 147 karotis artere anjiog-rafi işlemi yapılmasından kaçınılmış olmaktadır. PSHica/cca 2,6-4 arasında olan hastalar ise kuşkulu stenozlu kabul edilip doğrulayıcı test olarak anji-ografiye gönderilmelidir. Çalışma grubumuzda 26 karotis arter bu kategoriye girmekteydi. Bu hasta-lara anjiografi yapıldığında 14 karotis arterde %60-99 stenoz tespit edilecekti. Bu gurup hastada anjiyogramlar %54(14/26) pozitif sonuç vermekte-dir. Çalışma grubuna rutin anjiografi yapılmış ol-saydı. %28(49/173) pozitif sonuçlu anjiyogram el-de eel-decektik. PSHica/cca 2,6-4 arasında olan hasta-larda rutin anjiografiye göre pozitif sonuçlu anji-yogram çıkma oranı daha yüksek olmaktadır. PSHica/cca 4 veya daha yüksek olan hastalara anji-ografi yapmadan operasyon yapılabilir. Çünkü bu kriterin PPD’ si yüksektir bununla birlikte operas-yon kararı için sadece bu kriter kullanılırsa olduk-ça çok sayıda %60-99 ICA stenozlu hasta gözden kaçırılacaktı. Bu da RDUS nin anjiografinin yerini alamayacağını göstermektedir. Bizim çalışmamız anjiografi yapılması gereken hastaların uygun se-çimine olanak sağlayan bir yöntem sunmaktadır.
Buna ilave olarak her hasta teknik olarak RDUS incelemesi için uygun olmayabilir ve karotis arte-rin tamamı da zaten RDUS ile incelenemez. Çalış-mamız RDUS nin yapılacak olan anjiografi sayısı-nı azaltan etkili bir görüntüleme yöntemi olduğu-nu göstermektedir. RDUS böylece hem morbidi-te(17-19) ve hem de maliyeti(20-22) azaltarak fay-dalı olmaktadır. RDUS nin rolü hakkında çeşitli çalışmalarda her merkezin anjiografi veya cerrahi sonuçları ile karşılaştırarak oluşturduğu dupleks kriterlerini kullanmadan önce geçerliliğini göster-mesi gerektiği rapor edilmektedir(13). Bu nedenle bu çalışma diğer merkezlerin çalışmaları için bir referans olmaktadır.
Sonuç olarak PSHica/cca nin 2,6 veya daha bü-yük olması %60-99 ICA stenozunun taranması için oldukça etkindir. PSHica/cca nin 4 veya daha yüksek olması durumunda anjiografi yapmaksızın CEA yapmak oldukça güvenlidir. PSHica/cca nin 2,6-4 aralığında olması durumunda ise karotis ar-ter stenozunun derecesini belirlemek için anjiog-rafi yapılması gereklidir.
1. North American Symptomatic Carotid Endarterec-tomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325:445-453.
2. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: inte-rim results for symptomatic patients with severe(70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991;337:1235-1243.
3. Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Colla-borators. Endarterectomy in asymtomatic carotid ar-tery stenosis. JAMA 1995;273:1421-1428.
4. Hankey GJ, Warlow CP, Molyneux AJ. Complicati-ons of cerebral angiography for patients with mild carotid territory ischaemia being considered for ca-rotid endarterectomy. J Neurol Neurosurg Psychi-atry 1990;53:542-548.
5. Davies KN, Humphrey PR. Complications of cereb-ral angiography in patients with symptomatic caro-tid territory ischaemia screened by carocaro-tid ultraso-und. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:967-972.
6. Johnston DC, Chapman KM, Goldstein LB. Low rate of complication of cerebral angiography in routine clinical practice. Neurology 2001;57:2012-2014. 7. Willinsky RA, Taylor SM, terBrugge K ve ark.
Neuro-logic complication of cerebral angiography: Pros-pective analysis of 2,899 procedures and review of the literature. 2003; 227:522-528.
8. Bendszus M, Koltzenburg M, Burger R ve ark. Silent embolism in diagnosis cerebral angiography and ne-urointerventional procedures: a prospective study. Lancet 1999;354:1594-1597.
9. Zwiebel WJ. Doppler evaluation of carotid stenosis. In: Zwiebel WJ, ed. Intraduction to vascular ultraso-nography 4 th ed. Philadelphia. WB Saunders Com-pany, 2000; 137-154.
10. Fontenelle LJ, Simpler SC, Hanson TL. Carotid dup-lex scan versus angiography in evaluation of carotid artery disease. Am Surg 1994; 60:864-868.
11. Hansen F, Bergqvist D, Lindblad B ve ark. Accuracy of duplex sonography before carotid endarterec-tomy-a comparison with angiography. Eur J Vasc En-dovasc Surg 1996;12:331-336.
12. Kuntz KM, Skillman JJ, Whittemore AD ve ark. Ca-rotid endarterectomy in asymptomatic patients-Is contrast angiography necessary? A morbidity analy-sis. J Vasc Surg 1995; 22:706-714-716.
13. Moneta GL, Edwards JM, Papanicolaou G ve ark. Screening for asymtomatic internal carotid artery stenosis: duplex criteria for discriminating 60% to 99% stenosis. J Vasc Surg 1995; 21: 989-994. 14. Khaw KT. Does carotid duplex imaging render
angi-ography redundant before carotid endarterectomy? Br J Radiol 1997;70:235-238.
15. AbuRahma AF, White JF, Boland JP. Carotid endar-terctomy for symptomatic carotid artery disease de-monstrated by duplex ultrasound with minimal arte-riographic findings. Ann Vasc Surg 1996;10:385-389.
16. Hood DB, Mattos MA, Mansour A ve ark. Prospec-tive evaluation of new duplex criteria to identify 70% internal carotid artery stenosis. J Vasc Surg 1996;23:254-261.
17. Strandness DE Jr. Extracranial arterial disease. In: Strandness DE Jr, ed. Duplex scanning in vascular disorders. 1st ed. New York: Raven Press, 1993;113-157.
18. Chervu A, More WS. Carotid endartrectomy witho-ut arteriography. Ann Vasc Surg 1994;8:296-302. 19. Hill Jc, Carbonenau K, Baliga PK ve ark. Safe
ext-racranial vascular evaluation and surgery without preoperative arteriography. Ann Vasc Surg 1996;4: 34-38.
20. Garrard CL, Manord JD, Ballinger BA ve ark. Cost saving associated with the nonroutine use of carotid angiography. Am J Surg 1997;174:650-653. 21. Neale ML, Chambers JL, Kelly AT ve ark.
Reappra-isal of duplex criteria assess significant carotid ste-nosis with special reference to reprots for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Tri-al and European Carotid Surgery TriTri-al. J Vasc Surg 1994;20:642-649.
22. Fillinger MF, Baker RJ, Zwolak RM ve ark. Carotid duplex criteria for a 60% or greater angiographic stenosis: Variation according to equipment. J Vasc Surg 1996;24:856-864.
