ÖZET
Girifl: Demir eksikli¤i anemisi veya di¤er nedenlere ba¤l› olarak ortaya ç›kan reaktif trombositoz s›kl›kla benign seyirli bir tablo olmakla birlikte daha ciddi ve fatal komplikasyonlara da yol açabilmekte ve sereb-ral infarkt gelifliminde rol oynamaktad›r. Çal›flmam›z-da iskemik inmeli hastalarÇal›flmam›z-da demir eksikli¤i anemisi-nin görülme oran›n› ve inme geliflmesinde etyolojik faktör olarak rolünü incelemeyi amaçlad›k.
Materyel ve Metod: 2004-2007 y›llar› aras›nda Hay-darpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hatanesi I. Nö-roloji Klini¤inde akut iskemik inme tan›s› ile tedavi ve takip edilen 1194 hasta incelendi. Hastalar›n detayl› nörolojik ve sistemik muayeneleri yap›larak özgeç-mifllerinde demir eksikli¤i anemisi öyküsü sorguland›. Tüm hastalara rutin biyokimyasal kan tetkikleri, he-mogram, vitamin B12, demir, ferritin, doymam›fl ve total demir ba¤lama kapasitesi tetkikleri, karotis-ver-tebral arter Doppler USG, EKG, ekokardiografi ile lü-zum halinde vaskülit testleri ve periferik yayma yap›l-d›. Kranial BT/MRG tetkikleri yap›larak TOAST s›n›f-land›r›lmas›na göre inmenin etyolojisi belirlendi. Bulgular: Hastalar›n 79’unda (%6.61) hipokrom mik-rositer demir eksikli¤i anemisi saptand›. Bu hastalar›n 38’inde kardiyoemboli, 16’s›nda büyük arter hastal›¤›, 7’sinde küçük damar hastal›¤› iskemik inme etyolojik faktörü efllik etmekteydi. Di¤er inme nedenleri aras›n-da 1 hastaaras›n-da antikardiyolipin antikor pozitifli¤i,1 has-tada protein C eksikli¤i, 1 hashas-tada antitrombin III
ek-sikli¤i demir ekek-sikli¤i anemisine efllik etmekteydi. Hastalar›n 15’inde ise sadece demir eksikli¤i ba¤l› re-aktif trombositoz saptanm›fl olup yap›lan tüm labora-tuar ve görüntüleme yöntemlerinde farkl› bir etyolojik nedeni ortaya koyacak bir özellik bulunamam›flt›r. Sonuç: Vasküler, kardiyak veya koagülasyon pato-lojilerinin efllik etmedi¤i iskemik inmelerde demir ek-sikli¤i anemisinin risk faktörü olabilece¤i akla gel-melidir. Demir eksikli¤i anemisinin indükledi¤i reak-tif trombositoz demir replasman› ile kolayl›kla teda-vi edilebilmektedir. ‹nme için risk faktörleri olan ve-ya olmave-yan hastalarda aneminin tedavi edilmesi se-rebrovasküler komplikasyonlar›n geliflmesini önle-mede önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Demir eksikli¤i anemisi, iskemik inme
IRON DEFICIENCY ANEMIA AND ISCHEMIC STROKE SUMMARY
Background: Though, reactive thrombocytosis in-duced by iron deficiency or other factors have usu-ally a benign course, it sometimes may have more severe and fatal complications and may have a role in the development of cerebral infarction. In our study, we aimed to investigate the ratio of iron defi-ciency anemia in the patients with ischemic stroke and the role of it as an etiological factor for stroke. Material and Methods: 1194 patients with acute
Demir Eksikli¤i Anemisi ve ‹skemik ‹nme
ischemic stroke treated and followed in the Depart-ment of 1st Neurology, Haydarpafla Numune Trai-ning and Research Hospital between 2004 and 2007 were investigated. Detailed neurological and syste-matic examinations were made and the patients we-re questioned for the medical history of iron defici-ency anemia. All the patients were examined by ro-utine biochemical blood tests, total blood count, vi-tamin B12, iron, ferritin blood tests, carotid and ver-tebral artery Doppler USG, ECG, echocardiography, and if appropiate, vasculitis tests and blood smear were done. Cranial CT/MRI were applied and the etiology was classified due to TOAST classification. R e s u l t s : Hypochrome microcytic iron deficiency anemia was detected in 79 patients (6.61%). Thirty-eight of these patients had cardioembolic, 16 pati-ents had large artery disease an 7 had small artery disease as accompanying etiologic factor for ische-mic stroke. One of the patients with iron deficiency anemia had anticardiolipin antibody positivity, 1 had protein C deficiency and 1 pattient had antithrombin III deficiency. Reactive thrombocytosis due to iron deficiency anemia was observed in 15 patients and no features to explain the etiologic factor was found on laboratory and imaging tests.
Conclusion: If vascular, cardiac or coagulation pat-hologies do not exist, it must be kept in mind that iron deficiency anemia may be a risc factor for ische-mic stroke. Reactive thrombocytosis induced by iron deficiency anemia is easily treated by iron replace-ment therapy. The treatreplace-ment of anemia is important to prevent the cerebrovascular complications in pati-ents that either have risc factors for stroke or not. Key words: iron deficiency anemia, ischemic stroke G‹R‹fi
Demir eksikli¤i anemisi veya di¤er nedenlere ba¤l› olarak ortaya ç›kan reaktif trombositoz s›kl›kla be-nign seyirli bir tablo olmakla birlikte daha ciddi ve fa-tal komplikasyonlara da yol açabilmektedir (1). Demir eksikli¤i anemisi venöz sinüs trombozu, idiopatik in-trakranial hipertansiyon, ciddi aterosklerozda geçici fokal nörolojik defisit geliflmesi ve serebral infarkt gibi serebrovasküler hastal›klar›n geliflmesinde rol oynamaktad›r (2).
Çal›flmam›zda iskemik inmeli hastalarda demir ek-sikli¤i anemisinin görülme oran›n› ve inme gelifl-mesinde etyolojik faktör olarak rolünü incelemeyi amaçlad›k.
METOD
2004-2007 y›llar› aras›nda Haydarpafla Numune E¤i-tim ve Araflt›rma Hastanesi I. Nöroloji Klini¤inde akut iskemik inme tan›s› ile tedavi ve takip edilen 1194 hasta incelendi. Hastalar›n detayl› nörolojik ve siste-mik muayeneleri yap›larak özgeçmifllerinde demir eksikli¤i anemisi öyküsü sorguland›.
Tüm hastalara rutin biyokimyasal kan tetkikleri, he-mogram, vitamin B12, homosistein, fibrinojen, de-mir, ferritin, doymam›fl ve total demir ba¤lama kapa-sitesi tetkikleri ile lüzum halinde periferik yayma tet-kikleri yap›ld›. 45 yafl alt›ndaki genç eriflkinlere anti-nükleer antikor (N: negatif), antikardiyolipin antikor IgG (negatif: <12 PL-IgG-U/ml) ve IGM (negatif: <12 PL-IgM-U/ml), protein S düzeyi (N: %60-150), prote-in C düzeyi (N: %60-140), fibrprote-inojen (N: 150-200 mg/dl), antitrombin III (N: %75-125), plazma faktör VIII düzeyleri (N: %70-140), lupus antikoagülan› (N: negatif), Faktör V Leiden veya APV rezistans› ile protrombin 20210 mutasyonu tetkikleri yap›ld›. Tam kan say›m› Coulter otomatik kan say›c› ile yap›l-d›. Hemoglobin düzeyi kad›nlarda; <12g/dL erkekler-de; <13 g/dL, hematokrit düzeyi <%37 MCV <80fl, MCH<27 pg ve serum ferritin düzeyi kad›nlarda <9 ng/mL erkeklerde; <15ng/L olan hastalar demir ek-sikli¤i anemisi olarak kabul edildi (3,4). Demir eksik-li¤i saptanan hastalara endoskopik inceleme yap›ld›. Menstruasyon bozuklu¤u saptanan hastalar transva-jinal ultrasonografi ile incelendi.
Hastalar TOAST (Trials of Org 10172 in Acute Stro-ke Treatment) s›n›flamas›na göre kardiyoembolik, büyük damar hastal›¤› (aterotrombotik), küçük da-mar hastal›¤› (laküner), sebebi bilinen di¤er nedenler (hematolojik nedenler) ve sebebi bilinmeyen neden-ler olarak s›n›fland›r›ld›.
BULGULAR
‹skemik inme tan›s› alan 1194 hastan›n kan tetkikleri incelendi¤inde 79 hastada (%6.61) hipokrom mikro-siter demir eksikli¤i anemisi saptand›. Demir eksikli-¤i anemisinin etyolojideki rolü araflt›r›ld›¤›nda bu hastalar›n 38’inde kardiyoemboli, 16’s›nda büyük damar hastal›¤›, 7’sinde küçük damar hastal›¤› iske-mik inme etyolojik faktörleri olarak efllik etmekteydi. Di¤er inme nedenleri aras›nda 1 hastada antikardi-yolipin antikor pozitifli¤i,1 hastada protein C eksikli-¤i, 1 hastada antitrombin III eksikli¤i demir eksikli¤i anemisine efllik etmekteydi.
Hastalar›n 15’inde ise sadece demir eksikli¤i ve de-Demir Eksikli¤i Anemisi ve ‹skemik ‹nme
mir eksikli¤ine ba¤l› reaktif trombositoz saptanm›fl olup yap›lan tüm laboratuar ve görüntüleme yöntem-lerinde farkl› bir etyolojik nedeni ortaya koyacak bir özellik bulunamam›flt›r. Bu hastalar›n 10’u kad›n olup 5’i erkek idi. Hastalar›n ortalama hematolojik de¤erleri Tablo 1’de gösterilmifltir.
Demir eksikli¤i anemisi nedenleri kad›n ve erkeklerde ayr› ayr› incelendi (Tablo 2 ve 3). Kad›nlarda yafl orta-lamas› 39.6 idi. Demir kayb›n›n artmas›na ba¤l› neden-ler kad›nlarda s›k olup menstruel düzensizlikneden-lerin efl-lik etti¤i genital sisteme ait nedenler 5 hastada sap-tand›. Endoskopik incelemede 1 hastada aktif peptik ülser di¤erinde ise hemoroid saptand›.Hastalar›n
3’ünde ise yetersiz demir eksikli¤i öyküsü mevcuttu. Erkeklerde yafl ortalamas› 57.2 olup gastrointestinal sisteme ait nedenler ön planda idi. Endoskopik ince-lemede 1 hastada peptik ülser ve 1 hastada polipo-zis koli saptand›. Hastalar›n 1’inde malignite nedeniy-le mide-duodenum operasyonu öyküsü mevcuttu. TARTIfiMA
Demir eksikli¤i anemisi tüm dünyada en s›k anemi ne-denidir ve kad›nlarda erkeklerden daha fazla görül-mektedir. Demirin ince barsa¤›n proksimalinden ab-sorbsiyonu intakt mukoza yüzeyi ve intestinal asidite gibi çeflitli faktörlere ba¤l›d›r (5). Yafl gruplar›na göre
Kad›n Erkek Hemoglobin(g/dl) 9.67±1.23 9.83 ±1.80 Hematokrit (%) 29.6±3.44 31.7±4.8 MCV (fl) 71.48±5.13 73.50±4.03 MCH (pg) 22.50±2.69 23.03±2.38 Trombosit say›s› (mm3) 586.829±99.928 566.318±106.319 Ferritin (ng/dL) 7.45±3.11 8.13±2.47
Tablo 1. Hastalar›n ortalama hematolojik de¤erleri
*Yetersiz demir al›m›
- Yetersiz beslenme 2
- Vejeteryan 1 *Demir kayb›n›n artmas›
- Hipermenore 3
- Polimenore 2
- Peptik ulcus 1
- Hemoroid 1
Tablo 2. Demir eksikli¤i anemisi saptanan kad›n hastalarda etyolojik faktörler
*Yetersiz demir al›m›
- Yetersiz beslenme 1
- Mide duodenum cerrahisi sonras› 1 *Demir kayb›n›n artmas›
- Peptik ülser 1
- Polipozis 1
- Üriner sistemden kay›p 1
Demir Eksikli¤i Anemisi ve ‹skemik ‹nme
etyolojik nedenlerin s›kl›¤› de¤iflmekle birlikte do¤ur-gan ça¤daki kad›nlarda menstruel kay›p ve ileri yafllar-da gastrointestinal sistem kay›plar› ön plana ç›kmakta-d›r (6). Demir eksikli¤i saptanan hastalarda üst ve alt gastrointestinal endoskopik incelemelerin yap›lmas› demir eksikli¤inin nedenini saptamak için önemlidir (4). Hasta grubumuzda kad›n hastalar›n say›s› erkeklerin 2 kat› olup en s›k etyolojik nedenler kad›nlarda genital sistem, erkeklerde ise gastrointestinal sistemden kay-naklanan demir kayb›n›n artt›¤› nedenlerdir.
Demir eksikli¤i anemisi trombositoz için risk faktörü olup farkl› serebrovasküler hastal›klarla iliflkili olabil-mektedir (7,8). Venöz sinüs trombozu nedenleri ara-s›nda demir eksikli¤i anemisi oldu¤u bilinmekte, or-taya ç›kan reaktif trombositozun venöz tromboza efllik etti¤i düflünülmektedir (8).
Kronik anemi özellikle aterosklerozla birlikte ise hipok-sik anemik zeminde reversibl fokal nörolojik defisit ve geçici iskemik ataklara neden olabilmektedir (9,10). Fokal defisitler santral sinir sistemindeki maskelenmifl minor veya sessiz lezyonlar› gösterebilmektedir (2). Karotis arter trombüsü saptanan hastalarda demir eksikli¤i anemisi ve trombositoz birlikteli¤i bildirilen vakalar bulunmaktad›r (2,11, 12). Ciddi anemisi olan hastalarda türbülan ak›m›n göstergesi olan arteriyel bruitlerin s›k oldu¤u ve anemi tedavisi ile düzelme gözlendi¤i bildirilmifltir. Ortaya ç›kan türbülan ak›m endotelde hasara neden olarak platelet aktivasyonu ile agregasyonuna yol açmaktad›r (13).
Demir eksikli¤i anemisi çocukluk ça¤› iskemik inme-lerinde önemli bir risk faktörü olarak bulunmufltur. ‹n-me öncesi bilinen bir hastal›¤› olmayan çocuklar›n yaklafl›k yar›s›nda demir eksikli¤i anemisi saptanm›fl olmas› demir eksikli¤i ile iskemik olaylar aras›ndaki güçlü iliflkiyi kan›t olarak gösterilmektedir (14, 15). Demir eksikli¤i anemisinin eriflkin hastalarda da
iske-mik inme ile iliflkili oldu¤unu gösteren vakalar yay›n-lanm›fl, di¤er risk faktörlerinin yoklu¤unda demir ek-sikli¤i anemisine ba¤l› reaktif trombositozun serebral infarktlar›n alt›nda yatan neden oldu¤u düflünülmüfl-tür. (16,17,18).
Demir eksikli¤i anemisinde reaktif trombositozun gö-rülme mekanizmas› netlik kazanmam›flt›r. Megakaryo-sitler ve normoblastlar ayn› progenitör hücreden farkl›-laflt›klar› için megakaryositlerin çapraz reaksiyonuna ba¤l› olarak reaktif trombositoz oldu¤u düflünülmekte-dir. Trombopoetin, eritropoetin, leukemia inhibitory factor, interleukin-6 gibi trombopoetik sitokinlerin de trombositozu regüle ve stimüle ettikleri bilinmekle birlikte demir eksikli¤i anemisinde görülen reaktif trombositoz üzerine etkileri yoktur (19). Esansiyel trombositozla karfl›laflt›r›ld›¤›nda reaktif trombositoz daha benign bir seyir göstermesine karfl›n reaktif trom-bositoz nadir de olsa serebral tromtrom-bositoz gibi ciddi ve fatal komlikasyonlarla sonuçlanabilir (1,20,21). Çal›flmam›zda iskemik inme ile takip edilen 1194 hasta incelenmifl ve demir eksikli¤i saptanan hasta-lar›n % 18.98’de yap›lan vasküler tetkiklerde ate-roskleroz veya disseksiyon saptanmam›fl, yap›lan ileri tetkiklerde di¤er hiperkoagülopati nedenleri bu-lunmam›flt›r. Tüm iskemik inme geçiren hasta grubu incelendi¤inde demir eksikli¤i anemisi eriflkin dö-nemde iskemik inme nedenleri aras›nda düflük bir orana sahip olmakla birlikte vasküler, kardiyak veya koagülasyon patolojilerinin efllik etmedi¤i iskemik in-melerde risk faktörü olabilece¤i unutulmamal›d›r. Sonuç olarak, demir eksikli¤i anemisinin indükledi¤i reaktif trombositoz demir replasman› ile kolayl›kla tedavi edilebilmektedir. ‹nme için risk faktörleri olan veya olmayan hastalarda aneminin tedavi edilmesi serebrovasküler komplikasyonlar›n geliflmesini önle-mede önemlidir.
1. Keung YK, Owen J. Iron deficiency and thrombosis: literature review. Clin Appl Thromb Hemost. 2004; 10(4):387-391.
2. Akins PT, Glenn S, Nemeth PM, Derdeyn CP. Carotid artery throm -bus associated with severe iron deficiency anemia and thrombocytosis. Stroke 1996;27:1002-1005.
3. Çoban E, Timura¤ao¤lu A, Meriç M. Iron deficiency anemia in the el -derly: prevalence and endoscopic evaluation of the gastrointestinal tract in outpatients. Acta Hematologica 2003;110:25-28.
4. Zhu A, Kaneshiro M, Kaunitz JD. Evaluation and treatment of iron de -ficiency anemia: a gastroenterological perspective. Dig Dis Sci. 2010;55(3):548-59. Epub 2010 Jan 27.
5. FernándezBañares F, Monzón H, Forné M. A short review of malab -sorption and anemia. World J Gastroenterol 2009;15(37): 4644-4652. 6. Dilek ‹, Altun S, Tuncer ‹, Uygan ‹, Topal C, Aksoy H. Demir eksikli¤i anemisinde hemoglobin, hematokrit de¤erleri, eritrosit indexleri ve etyo -lojik nedenlerin de¤erlendirilmesi. Van T›p Dergisi 2000; 7(2):51-56. 7. Besarab A, Hörl WH, Silverberg D. Iron metabolism, iron deficiency, thrombocytosis, and the cardiorenal anemia syndrome. Oncologist. 2009;14 (1):22-33.
8. Stehle G, Buss J, Heene DL. Noninfectious thrombosis of the supe -rior sagittal sinus in a patient with iron deficiency anemia. Stroke 1 9 9 1 ; 2 2 ( 3 ) : 4 1 4 .
9. Shahar A, Sadeh M. Severe anemia associated with transient neuro -logical deficits. Stroke 1991;22:1201-1202.
10. Bruggers CS, Ware R, Altman AJ, Rourk MH, Vedanarayanan V, Chaffee S. Reversible focal neurologic deficits in severe iron deficiency anemia. J Pediatr 1990; 117:430-432.
11. Caplan L, stein R, Patel D, Amico L, Cashman N, Gewetz B. Intra -luminal clot of the carotid artery detected radiographically. Neurology 1 9 8 4 ; 3 4 : 1 1 7 5 - 1 1 8 1 .
12. Yarnell P, Earnest M, Kelly G, Sanders B. Disappearing carotid de -fects. Stroke. 1978;9:258-262.
13. Wales RT, Martin E. Arterial bruits in anemia. Br J Med. 1 9 6 3 ; 2 : 1 4 4 4 .
14. Maguire JL, deVeber G, Parkin PC. Association between iron defi -ciency anemia and stroke in young children. Pediatrics 2 0 0 7 ; 1 2 0 ( 5 ) : 1 0 5 3 - 1 0 5 7 .
15. Hartfield DS, Lowry NJ, Kene DL, Yager YJ. Iron deficiency: a cau -se of stroke in infants and children. Pediatr Neurol 1997:16(1):50-3. 16. Alexander MB. Iron deficiency anemia,thrombocytosis,and cerebro
-vascular accident. South Med J. 1983; 76:662-663.
17. Heller DS, Pervez NK, Kleinerman J. Fatal cerebrovascular throm -bosis in a young womwn:an uunusual complication associated with hypochromic anemia and thrombocytosis following surgery. MT Sinai J Med 1988;55:318-320 (abstract).
18. Scoditti U, Colonna F, Ludovico L, trabattoni g. Mild thrombocyto -sis secondary to iron-deficiency anemia and stroke. Riv Neurol. 1 9 9 0 ; 6 0 : 1 4 6 - 1 4 7
19. Akan H, Güven N, Aysogdu I, Arat M, Beksac M, Davla K. Throm bopoietic cytokines in patients with iron deficiency anemia with or wit -hout thrombocytosis. Acta Haematol 2000,103:52-156.
20. Bernard F, Baccini V, Bagneres D, Rossi P, Demoux AL, BoninGu illaume S, Frances Y, Granel B. Severe thrombocytosis and leukocyto sis associated with iron deficiency anaemia: a casereport. Rev Med In -terne. 2008 Aug;29(8):662-5.
21. Williams B, Morton C. Cerebral vascular accident in a patient with reactive thrombocytosis: a rare cause of stroke. Am J Med Sci. 2008 S e p ; 3 3 6 ( 3 ) : 2 7 9 - 8 1 .
