G‹R‹fi
Duplikasyon kisti, gastrointestinal sistemin (G‹S) embriyonik geliflimi s›ras›nda oluflan benign bir do¤umsal anomalidir. En s›k distal ileumda olmak üzere G‹S’in her yerinde görülebilir. Görülme s›kl›¤› 1:4500 ile 1:10000 aras›ndad›r ve her iki cins için eflit orandad›r (1,2). Duodenum, duplikasyon kistlerinin en nadir görüldü¤ü yerdir ve tüm duplikasyon kistlerinin %2-12’sini oluflturur (3). Duodenal duplikasyon kistleri (DDK) kar›n a¤r›s›, kusma, pankreatit, kolesistit, invaginas-yon ya da kanama gibi klinik tablolara neden olabilir (2). DDK, akut pankreatitin nadir bir nedenidir (1,3,4). Burada akut pankreatit tablosu ile baflvuran ve duodenumda dupli-kasyon kisti saptanan bir olgu sunulmufltur.
OLGU
Ondört yafl›nda erkek hasta, ani bafllayan kar›n a¤r›s› ve kusma yak›nmalar›yla baflvurdu. Özgeçmiflinden daha önce de üç kez benzer yak›nmalar›n›n oldu¤u ve birkaç günde kendili¤inden düzeldi¤i ö¤renildi. Fizik incelemede vücut a¤›rl›¤›: 45 kg (50%), boy: 166 cm (25-50%) idi, vital bulgular› do¤ald›. Ka-r›n muayenesinde, göbek çevresinde ve epigastrik bölgede has-sasiyet saptand›, di¤er sistem bulgular› do¤ald›. Laboratuvar tetkiklerinde Hb: 13.7 gr/dL, beyaz küre: 20900/mm3, trombo-sit: 284.000/mm3
, amilaz: 1351 U/L, lipaz: 5440 U/L bulundu. Transaminaz ve bilirubin düzeyleri normaldi. Akut pankreatit tan›s›yla yat›r›lan hastan›n oral al›m› kesilip, nazogastrik ser-best drenaja al›nd›, 2500 cc/m3IV s›v› baflland›. Etiyolojiye yö-nelik hastan›n travma ve ilaç kullan›m öyküsü yoktu, trigliserit ve kolesterol düzeyleri normaldi, kabakulak ve CMV dahil
ba-k›lan viral belirteçleri negatif bulundu. Kar›n ultrasonografisin-de (USG) duoultrasonografisin-denumda 27x23 mm boyutlar›nda divertikülle uyumlu kitle görüldü, pankreas net de¤erlendirilemedi. Üst G‹S endoskopisinde duodenum 2. k›sm›nda lümeni yar›ya ya-k›n dolduran, üzeri normal duodenum mukozas› ile kapl›, bi-yopsi forsepsiyle dokunuldu¤unda içi bofl, kistik izlenimi ve-ren, yaklafl›k 2x2,5 cm boyutlar›nda lezyon izlendi (Resim 1). Bilgisayarl› tomografide (BT) pankreas boyutlar› artm›fl ve ödemli idi, peripankreatik s›v› vard› ve duodenum ikinci k›-s›mda 27x23 mm boyutlar›nda kistik lezyon saptand› (Resim 2). Magnetik rezonans kolanjiopankreatografide (MRCP) du-odenum lümeninde, ampulla vateri düzeyinde, 24 mm çapl›, içerisinde s›v› ve düflük sinyalli alanlar bulunan kistik lezyon izlendi. Koledok ve di¤er safra yollar› normal genifllikteydi. Ko-ledokosel (tip III koledok kisti) veya duodenal duplikasyon kisti ön tan›lar›yla hasta operasyona al›nd›. Operasyonda am-pulla vaterinin distalinde, içinde peynirimsi yumuflak materyal olan kistik yap› görüldü (Resim 3) ve duodenum mukozas›n-dan soyularak ç›kar›ld›, duodenum primer olarak kapat›ld›. Histopatolojik olarak kist çeperini oluflturan mukozal yap›n›n iki kat›n›n da duodenum mukozas› oldu¤u ve iki ayr› kas taba-kas› içerdi¤i görüldü (Resim 4). Bu bulgularla duplikasyon kis-ti tan›s› kesinleflkis-tirildi. Operasyon sonras› 1,5 y›ld›r izlemde olan hastada herhangi bir yak›nma olmad›.
TARTIfiMA
Akut pankreatit çocuklarda s›kl›kla travma, ilaçlar ve viral en-feksiyonlar sonucu geliflir, sistemik hastal›klar, toksinler ve
ya-A
Ak
ku
utt p
pa
an
nk
krre
ea
attiitt iille
e b
ba
aflflv
vu
urra
an
n b
biirr d
du
uo
od
de
en
na
all d
du
up
plliik
ka
assy
yo
on
n k
kiissttii o
ollg
gu
ussu
u
A duodenal duplication cyst showing acute pancreatitis
Atakan COMBA1
, Gönül ÇALTEPE1
, Ayhan Gazi KALAYCI1
, Özlem KIRMEM‹fi1 , Mehmet KEFEL‹2 , M. Selim NURAL3 , Mithat GÜNAYDIN4 , Filiz KARAGÖZ2 , R›za RIZALAR4
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi,1Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, 2Patoloji Anabilim Dal›, 3Radyoloji Anabilim Dal›, 4Çocuk Cerrahisi
Anabilim Dal›, Samsun
2012; 20(1): 17-19
O
OLLGGUU SSUUNNUUMMUU
‹letiflim:Atakan COMBA Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dal› Kurupelit, Samsun Tel: + 90 362 312 19 19 / (3734)-(3735) • E-mail: adcomba@gmail.com
Gelifl Tarihi:27.02.2012Kabul Tarihi:12.04.2012
Duodenal duplication cyst is a rare congenital anomaly of the gastrointestinal tract. In this article, a 14-year-old male patient with abdominal pain and vo-miting is presented. While investigating the etiology of acute pancreatitis, the cystic mass was found in the duodenum. After surgical removal of the cyst, histopathologic examination demonstrated duplication cyst. Duodenal dupli-cation cyst should be remembered as a rare cause of acute pancreatitis. Key words: Duodenal duplication cyst, acute pancreatitis, child Duodenal duplikasyon kisti, gastrointestinal sistemin nadir olan bir
anomali-sidir. Burada kar›n a¤r›s› ve kusma yak›nmalar› olan 14 yafl›nda erkek hasta sunulmufltur. Hastada akut pankreatit etiyolojisi araflt›r›l›rken, duodenumda kistik kitle saptand›. Kistin cerrahi olarak ç›kar›lmas› sonras› histopatolojik incelemesi ile duplikasyon kisti oldu¤u gösterilmifltir. Akut pankreatitin na-dir bir nedeni olarak duodenal duplikasyon kisti de ak›lda tutulmal›d›r. Anahtar kelimeler: Duodenal duplikasyon kisti, akut pankreatit, çocuk
p›sal anomaliler de nedenler aras›ndad›r (5). DDK akut pan-kreatitin çok nadir bir nedenidir. DDK’nin, embriyonik dö-nemde dorsal pankreas tomurcu¤unun afl›r› büyümesinden dolay› duodenum epitelini s›k›flt›rmas› sonucu olufltu¤u düflü-nülmektedir. DDK küresel veya bazen boru “tubular” görü-nümde olup içte mukozal tabaka ve d›flta düz kas tabakas›n-dan oluflur ve 1:100.000 do¤umtabakas›n-dan daha az s›kl›kta görülür (2,6,7). Genelde çocukluk ça¤›nda kar›n a¤r›s›, kilo kayb›, bu-lant›, kusma gibi yak›nmalarla belirti verir, t›kanma sar›l›¤› ve tekrarlayan ve/veya kronik pankreatite neden olabilir. Ektopik mide mukozas› içerdi¤inde kanama ve perforasyon da gelifle-bilmektedir (5). On y›ll›k sürede, ‹ngilizce literatürdeki DDK olgular›n›n topland›¤› bir meta analizde, olgular›n %53’ünün pankreatit gelifltirdi¤i saptanm›flt›r (2). Pankreatit gelifliminde sekresyon, çamur veya tafl ile dolu olan distandü DDK’n›n pankreas kanal›na yapm›fl oldu¤u bas› sorumlu tutulmaktad›r
(1,3). DDK’n›n tan›s›nda USG, BT, MR ve endoskopi yard›m-c› olmakla birlikte, özellikle koledokosel (tip 3 koledok kisti) ile ay›r›c› tan›s› zor olmaktad›r (2). Koledokun distal k›sm›n›n kistik dilatasyonu olan koledokosel de duodenum lümenine do¤ru uzanmas› nedeniyle, radyolojik ve endoskopik olarak DDK ile çok benzerlik göstermektedir. Hatta operasyon s›ra-s›nda bile ay›r›m yapmak zordur (3). DDK’de papilla normal yerinde ve kistin proksimalinde yer al›rken, koledokoselde pa-pilla itilmifl ve kistin distalinde yerleflmifltir (1,8). Bizim hasta-m›z da ilk olarak kistin ultrasonografi ile görülmesinin ard›n-dan endoskopik, BT ve MR ile de de¤erlendirildi. Koledokosel ile ay›r›c› tan›s› kistin tam rezeksiyonu ve histopatolojik olarak üstü duodenum mukozas› ile örtülü kas tabakas› içeren du-odenum mukozas›n›n görülmesi ile yap›ld›. Jo ve ark. (6), DDK’de histopatolojik tan› için üç ölçüt tan›mlam›flt›r: gastro-intestinal sistem ile ba¤lant›s›n›n olmas›, sindirim sistemi mu-COMBA ve ark.
18
Resim 2. Koronal planda oluflturulan kontrastl› BT kesitinde; duodenu-mun inen parças›n›n medialinde duodenuduodenu-mun gerçek lümenini laterale do¤ru yayland›ran (e¤ik oklar), ayr› olarak duvar› seçilebilen kistik lezyon (düz oklar) görülmektedir.
Resim 4. Duodenal duplikasyon kistinin histolojik görüntüsü: ortada kas tabakas› (beyaz oklar) ve d›flta normal duodenum mukozas› görülmekte. Resim 1. Duodenum 2. k›sm›, papilla vateri lokalizazyonunda, lümeni
ta-ma yak›n dolduran kistin endoskopik görüntüsü.
kozas› içermesi ve bir düz kas tabakas› ile çevrili olmas›. DDK’ n›n aksine koledokosel histolojik olarak biliyer kanal veya saf-ra kesesi mukozas› içerir ve düz kas tabakas› yoktur (7). Hastal›¤›n tedavisinde en çok cerrahi rezeksiyon tercih edil-mektedir (1). ‹ki tip cerrahi yöntem uygulanabilir: parsiyel re-zeksiyon ve drenaj (marsupializasyon), di¤eri ise duplikasyo-nun tam rezeksiyonudur (5). Kistin endoskopik olarak drena-j› da yap›labilir ancak uzun sürede malignite geliflme riski ne-deniyle özellikle genç hastalarda çok tercih edilmemektedir,
hatta hasta asemptomatik olsa bile malignite geliflimini önle-mek için kistin mukozas› ile birlikte ç›kart›lmas› önerilönle-mekte- önerilmekte-dir (3,9). Bizim hastam›zda da aç›k cerrahi giriflim ile kist ta-mamen ç›kar›ld›.
Sonuç olarak, nadir bir yap›sal anomali olan DDK’nin kistinin akut pankreatit klini¤i ile karfl›m›za ç›kabilece¤i akla gelmeli ve özellikle koledokosel ile ay›r›c› tan›s› yap›lmal›d›r. Malig-nite gelifltirebilme riski nedeniyle tedavide kistin tam ç›kar›l-mas› daha uygundur.
Duodenal duplikasyon kisti 19
KAYNAKLAR
1. Antaki F, Tringali A, Deprez P, et al. A case series of symptomatic intralu-minal duodenal duplication cysts: presentation, endoscopic therapy, and long-term outcome (with video). Gastrointest Endosc 2008;67:163-8. 2. Chen JJ, Lee HC, Yeung CY, et al. Meta-analysis: the clinical features of
the duodenal duplication cyst. J Pediatr Surg 2010;45:1598-606. 3. Guarise A, Faccioli N, Ferrari M, et al. Duodenal duplication cyst
cau-sing severe pancreatitis: imaging findings and pathological correlation. World J Gastroenterol 2006;12:1630-3.
4. Chowdhury AH, Zaitoun AM, Dunn WK, et al. Education and imaging. Gastrointestinal: Duodenal duplication cyst causing recurrent acute pan-creatitis. J Gastroenterol Hepatol 2011;26:785.
5. Kawahara H, Takahashi T, Okada A. Characteristics of duodenal duplica-tions causing pancreatitis in children and adolescents: a case report and review of the literature. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:372-6.
6. Jo YC, Joo KR, Kim DH, et al. Duodenal duplicated cyst manifested by acute pancreatitis and obstructive jaundice in an elderly man. J Korean Med Sci 2004;19:604-7.
7. Bong JJ, Spalding D. Duodenal duplication cyst (DDC) communicating with the pancreatobiliary duct--a rare cause of recurrent acute pancreati-tis in adults. J Gastrointest Surg 2010;14:199-202.
8. Wada S, Higashizawa T, Tamada K, et al. Endoscopic partial resection of a duodenal duplication cyst. Endoscopy 2001;33:808-10.
9. Hata H, Hiraoka N, Ojima H, et al. Carcinoid tumor arising in a dupli-cation cyst of the duodenum. Pathol Int 2006;56:272-8.
