KOAH ATAKLARINDA V‹RAL VE AT‹P‹K ETKENLER‹N ROLÜ
THE ROLE OF VIRUSES AND ATYPICAL AGENTS IN ACUTE
EXACERBATIONS OF COPD
Filiz GÜLDAVAL 1 ‹lke EVC‹LER 1 Günefl fiENOL2 R›fat ÖZACAR 1
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹zmir 1Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i
2Mikrobiyoloji Bölümü
Anahtar sözcükler: KOAH, virus, atipik ajan Key words: COPD, viruses, atypical agent
ÖZET
KOAH akut alevlenmelerinin %80’inden enfeksi-yonlar sorumludur. Bunlar›n %47’sinde bakteri-ler, %30’unda virüsbakteri-ler, %5-10’unda atipik ajan-lar etkendir. Amac›m›z; KOAH akut atakajan-lar›nda atipik ajanlar›n ve virüslerin yerini araflt›rmakt›. Çal›flmam›zda prospektif olarak 6 ayl›k süreç içinde KOAH akut atakla baflvuran 86 olguda iki viral ve üç atipik ajana ait çift serum örnek-lerinde Enzyme ‹mmune Assay (EIA) yöntemiyle antikor titrelerini inceledik. Toplam 86 olgunun %29’unda Respiratuar Sinsityal Virüs (RSV), %15’inde mikoplazma, %7’sinde adenovirüs, %3 klamidya, %2.5 legionella, %5 RSV+mikoplazma ve %2.5 oran›nda da RSV+klamidya birlikteli¤i izlendi. Olgular›n %36’s›nda etken saptanmad›. 20 adet sa¤lkl› kontrol grubunun %5’inde RSV, %5’inde de adenovirüs bulundu. ‹ki grup ara-s›nda RSV ve adenovirüs aç›ara-s›ndan anlaml› fark izlendi (p≤0.066). Sonuç olarak, KOAH akut atak-lar›nda özellikle virüslerin önemini vurgulamak istedik.
SUMMARY
Infections are responsible for 80% of COPD acute exacerbations. Bacteries are responsible for 47%, viruses are found in 30% and atypical agents are responsible in 5-10%. Our aim is, to research the role of viruses and atypical agents in acute exacerbations of COPD. In our study we studied prospectively the antibody titres of 86 patients who admitted with COPD acute exacerbation in a six month period. Antibody titres were measured by using Enzyme Immune Assay method with double serum samples for two viral and three atypical agents. Among 86 patients, 29% had Respiratory Syncitial Virus (RSV), 15% had myco-plasma, 7% had adenovirus, 3% had chlamydia, 2.5% had Legionella, 5% had RSV + mycoplasma and 2.5% had RSV + chlamydia combination Agent could not be determined in 36%. Among 20 healthy control group, 5% had RSV and 5% had adenovirus. There was a statistical diffe-rence when compared with the control group (p≤0.066). In conclusion,we would like to impress the importance of viruses in acute exacerbations of COPD.
G‹R‹fi
KOAH s›k görülen , uzun ve kronik bir seyir sürecinde ataklar›n s›k meydana geldi¤i bir hastal›kt›r. Akut ataklar önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Ataklarda enfeksiyonlar
önemli bir yer tutmakta, hastan›n yaflam kalitesini bozarak s›k hastaneye yat›fl gerek-tirmektedir (1). KOAH akut alevlenmelerinin %80’inde enfeksiyonlar etkendir. Bunlar›n %47’sinden bakteriler, %30’undan virüsler,
%5–10’undan da atipik etkenler sorumlu-dur (2). KOAH da akut atak tan›mlamas› her ne kadar karmafl›k olsa da dispnede, bal-gam miktar›nda ve/veya pürülans›nda art›fl bakteriyel nedenli bir ata¤› düflündürür. Akut atak s›ras›nda en s›k izole edilen mik-roorganizmalar; Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis ve Haemophilus tür-leridir(3,4). Son y›llarda atipik etkenler ve virüslerin KOAH akut ataklar›nda rolü oldu-¤una dair çal›flmalar h›z kazanm›flt›r. Çal›fl-mam›zda akut atakla baflvuran KOAH olgu-lar›n›n serumlar›nda, serolojik yöntemle viral ve atipik patojenlerin akut atak etyolojisin-deki yerinin araflt›r›lmas›n› amaçlad›k.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flma prospektif olarak Mart-Eylül 2003 tarihleri aras›nda yap›ld›. Klini¤imize akut atak ile baflvuran KOAH’l› 86 olgu ve 20 adet sa¤l›kl› kontrol grubu olgusu çal›flmaya dahil edildi. Akut atak kriteri olarak nefes darl›¤›nda, balgam miktar› ve pürülans›nda art›fl al›nd›. Olgular›n hepsi Toraks Derne¤i uzlafl› raporuna (5) göre beklenen FEV1: %50’nin alt›nda olan a¤›r ve çok a¤›r KOAH grubuna dahildi. Her olgudan baflvuru s›ra-s›nda ve 2 hafta sonras›ra-s›nda çift serum örne-¤i al›nd›. Örnekler Enzyme Immune Assay yöntemi ile çal›fl›ld›. Mycoplasma IgM ve IgG (Novum Diagnostica GgmbH, Germany), Chlamydia IgM ve IgG (Novatec Immundiag-nostica GmbH, Germany), Legionella IgM ve IgG (Novatec Immudiagnostica GmbH, Germany), RSV IgM ve IgG (Immunlab GmbH, Germany), Adenovirus IgM ve IgG (Immunlab GmbH, Germany) EIA kitleri kullan›ld›. IgM olumlulu¤u veya iki serum aras›nda en az iki misli titre art›fl› saptan-mas› tan›sal olarak de¤erlendirildi. IgM olum-lulu¤u saptanan her hastan›n serumunda Romatoid Faktör (RF) bak›ld›. RF olumlu bu-lunan serumlar IgM aç›s›ndan de¤erlendirme d›fl› b›rak›ld›. ‹statiksel metot olarak Pearson
Chi Square testi kullan›ld›. p<0.066 istatik-sel olarak anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Çal›flmaya 86 olgu dahil edildi. Olgular›n 18’i kad›n (%20), 68’i erkek (%80) idi. Orta-lama yafl 64.7±5.2 idi. Kontrol grubu 6 kad›n, 14 erkekten olufluyordu. Yafl ortala-mas› 60.5±4.2 idi. Ortalama yat›fl süresi 14.8 gündü. Olgular›n %85’i halen aktif sigara içicisi, %15’i sigaray› b›rakm›flt›. Bütün olgu-lar›n FEV1: %50’nin alt›nda idi.
Çal›flmaya al›nan 86 olgunun 55’inde (%63) seroloji testleri pozitifti. 25 (%29) olguda RSV IgM pozitifli¤i, 13 (%15) olguda Mycoplasma IgM pozitifli¤i, 6 (%7) olguda Adenovirus IgM pozitifli¤i, 3 (%3) olguda Chlamydia IgM pozitifli¤i, 2 (%2,5) olguda Legionella IgM pozitifli¤i saptand›.31 (%36) olguda seroloji negatifti. 6 (%7,5) olguda birden fazla etken saptand›. Bunlar›n içinde 2 (%2,5) olgu RSV ve Chlamydia, 4 (%5) olgu RSV ve Mycoplasma birlikteli¤i gösteriyordu.
20 adet sa¤l›kl› kontrol grubunda 1 (%5) olgu-da RSV IgM pozitifli¤i, 1 (%5) olguolgu-da virus IgM pozitifli¤i saptand›. RSV ve Adeno-virüs pozitifli¤i aç›s›ndan çal›flma grubu, kontrol grubu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatik-sel olarak anlaml› fark saptand› (p≤0.066). Olgular›n ortalama yat›fl süreleri göz önüne al›nd›¤›nda yat›fl süreleri sero (+) olgularda 15 gün, sero (-) olgularda 14 gündü. Sero-pozitif olgular›n ortalama yat›fl süresi ile seronegatif olgular›n ortalama yat›fl süreleri aras›nda istatiksel olarak anlaml› farkl›l›k saptanmad›.
Sigara öyküsü, seropozitif olan olgular›n %90'›nda mevcuttu. Kontrol grubunun %80 inde sigara öyküsü vard›. Ancak seropozitif kontrol grubu olgular›n hiçbirinde sigara öyküsü yoktu.
Tablo 1. Olgular›n Demografik Özellikleri.
KOAH Akut Kontrol Atakl› Hastalar Grubu
Yafl 64.7 ± 5.2 60.5 ± 4.2
Erkek 68 14
Kad›n 18 6
Sigara(%) 85 16
Yat›fl Süresi (gün) 14.8
Tablo 2. KOAH Akut Atakl› ve Kontrol grubu
olgular›n etkenlere göre da¤›l›m›.
Çal›flma Kontrol Gru bu Grubu *RSV *25(%29) 1(%5) Mycoplasma Pneumoniae 13(%15) 0 *Adenovirus *6(%7) 1(%5) Chlamydia Pneumoniae 3(%3) 0 Legionella Pneumoniae 2(%2.5) 0 RSV + Mycoplasma 4(%5) 0 RSV + Chlamydia 2(%2.5) 0 *p≤0.066 TARTIfiMA
KOAH tüm dünyada önemli morbidite ve mortaliteye neden olan bir hastal›kt›r. Akut ataklar s›k hastane baflvurusu ve yat›fl› gerektirmektedir. KOAH akut ataklar›ndan çeflitli etkenler sorumlu tutulmufltur. Önemli bir etyolojik faktör de solunum yolu enfek-siyonlar›d›r. Bakteriyel enfeksiyonlar %40-60 oran›nda etken olarak saptanm›flt›r. Virüsler %30, atipik etkenler ise %10 oran›nda atak-tan sorumlu tutulmaktad›r (2). Son y›llarda KOAH akut ata¤›nda virüslerin rolü ile ilgili birçok çal›flma yap›lm›flt›r.
Seroloji, mikroorganizmalar›n oluflturduklar› enfeksiyonlar›n gösterilmesinde geçerli bir yöntem olup, KOAH’da enfeksiyonun de¤er-lendirilmesinde yard›mc› oldu¤una dair çe-flitli çal›flmalar mevcuttur (3). Atipik mikro-organizmalar›n rutin kültürlerde üretilmesi zor oldu¤undan serolojinin kullan›lmas› yay-g›n bir yöntemdir (6).
Çal›flmalar, KOAH’l› hastalar›n artm›fl solu-num yolu enfeksiyonu oran›na sahip
olduk-lar›n› göstermektedir ve bu solunum yolu hastal›klar›na spesifik virüsler neden olmak-tad›r (7). Akut ataklar›n ortalama 1/3’ünden virüslerin sorumlu oldu¤u ve viral etkenle-rin atipik mikroorganizmalardan daha s›kl›k-la KOAH’ta akut ata¤a neden olduks›kl›k-lar› ka-bul edilmektedir (8,9). Son zamanlarda PCR tekni¤i kullan›larak yap›lan çal›flmalarda KOAH akut atakl› olgular›n %44’ünde solunum yol-lar› virüsleri izole edilmifltir (7). Benzer bir çal›flmada KOAH akut ataklar›nda %39.2 oran›nda virüsler saptanm›flt›r (10). Çal›flma-m›zda da benzer olarak virüsler %36 ora-n›nda etken olarak bulunmufltur. Araflt›r›lan etiyolojiler aras›nda KOAH’l› hastalarda in-feksiyona yol açt›¤› bilinen iki virüs yer al-mamaktad›r. Bunlar coronavirüs ve rhino-virüstür. Bu iki virüsün serolojik tan›s› özel-likle zordur ve çal›flmam›zda ele al›nma-m›fllard›r. Yine de,en az›ndan rhinovirüs ile infekte olan KOAH hastalar›nda hastaneye yat›fl oranlar›n›n düflük oldu¤unu bilmekte fayda vard›r (11).
Wark ve ark. (12) yapt›klar› detayl› bir çal›fl-mada obstrüktif hava yolu hastal›¤› bulunan hastalar›n %51’inde RSV saptad›lar. Viral etyoloji (influenza, rhinovirus ve coronavirus ile birlikte) ise toplam %76 idi. Seemungal ve ark. (10)'n›n yapt›klar› bir çal›flmada RSV %29 oran›nda eksezarbasyon nedeni olarak saptand›. Yap›lan bir baflka çal›flmada 70 KOAH akut atakl› olguda RSV s›kl›¤› %12, adenovirüs ise %1.5 olarak bulunmufltur (7). Matsuse ve ark. (13) adenoviral EIA protei-nini KOAH’l› hastalarda hava yollar›nda sap-tam›fllard›r. Ve bu; KOAH’da latent adeno-viral enfeksiyon hipotezinin oluflmas›na yol açm›flt›r. Çal›flmam›zda KOAH akut atakl› olgularda RSV s›kl›¤›n› %29, adenovirüs s›k-l›¤›n› %7 oran›nda saptad›k. Bu iki virüs aç›s›ndan kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k mevcuttu. Adeno-virüsteki anlaml› yükseklik oran›n›n da bu hipotezi destekleyebilece¤ini düflündük.
Serolojik çal›flmalar C. pneumoniae’n›n KOAH akut ataklar›n›n %4’ünden sorumlu olabile-ce¤ini desteklemektedir (14). Mo¤olkoç ve ark. (15) 49 KOAH olgusu ile yapt›klar› çal›fl-mada %16 olguda Chlamydia pozitifli¤i sap-tam›fllard›r. Beati ve ark. (16)'n›n çal›flmas›n-da 44 KOAH akut atakl› olgunun %5’inde, Torres ve ark. (17) yapt›klar› çal›flmada KOAH’l› olgular›n %12’sinde Chlamydia etken ola-rak saptanm›flt›r. Taflbakan ve ark. (18) çal›fl-mas›nda Chlamydia %31.4 olarak bulun-mufltur. Bizim çal›flmam›zda ise Chlamydia seropozitifli¤i %3 olarak saptand›. Di¤er ça-l›flmalarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda Chlamydia sero-pozitifli¤ini düflük bulmam›z›; kronik infekte olan KOAH olgular›nda, bu mikroorganizmaya karfl› de¤iflmeden yüksek olarak seyreden antikor titresi bulundu¤undan akut enfek-siyonlarda bu organizman›n serolojik olarak saptanmas›n›n güçlü¤üne ba¤lad›k.
Uzun ve ark. (19) yapt›klar› bir çal›flmada Mycoplasma pozitifli¤i %7.6 idi. Taflbakan ve ark. (18) Mycoplasma’y› %5.7 olarak sap-tad›lar. Mycoplasma enfeksiyonu, yap›lan çal›flmalarda KOAH akut ataklar›nda çok az s›kl›kla etken olarak gösterilmifltir (12-20). Çal›flmam›zda ise KOAH akut atakla baflvu-ran hastalarda Mycoplasma pozitifli¤i obaflvu-ran› %15 olarak saptand›. Lieberman ve ark. (21)' n›n çal›flmas›nda da, benzer sonuçlar elde edilmifltir. Mycoplasma pneumoniae %14,2 olarak saptanm›flt›r.
Legionella pneumoniae ise yap›lan de¤iflik çal›flmalarda %5.5, %2.7, %9 olarak bulun-mufltur (17,19,22). Biz ise çal›flmam›zda Legionellay› %2.5 oran›nda etken olarak saptad›k.
Sonuç olarak akut atak ile baflvuran KOAH’l› olgularda etkenler aras›nda en s›k RSV’yi saptad›k. RSV ve adenovirüs oranlar› istatik-sel olarak anlaml›yd›. Böylece çal›flmam›zda KOAH akut ata¤› etyolojisinde özellikle virüs-lerin önemini vurgulamak istedik.
KAYNAKLAR
1. Seemungal TAR, Donaldson GC, Paul EA ve ark. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmo-nary disease. Am J Respir Crit Care Med 1988; 157: 1418-22.
2. Kocabafl A. Kronik obstrüktif akci¤er hasta-l›¤›nda alevlenme: ‹nfeksiyonlar›n rolü. Ekim N, Uçan ES ve ark, eds. Solunum sistemi infeksiyonlar›. Ankara. Turgut Yay›nc›l›k 2001; 377-412.
3. Fagon JY, Chastre J, Gibert C. Acute respi-ratory failure in chronic obstructive pulmo-nary disease. In: Dereme JP, Whitelaw WA, Simillawski T, eds. Acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease-Vol: 92. New York: Marcel Dekker; 1996; 337.
4. Voelkel N, Tuder R. COPD, exacerbation. Chest 2000; 117(2): 376-8.
5. Schelhamer JH, Gill VJ, Quinn TC, et al. The laboratory evaluation of opportunistic pulmonary infections. Ann Int Med 1996; 124: 585-8.
6. Toraks Derne¤i Kronik Obstrüktif Akci¤er Hastal›¤› Tan› ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2000: 1.
7. Greenberg S. Viral respiratory infections in elderly patients and patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 2002; 112(6A): 28-32.
8. Arseven O. Kronik obstrüktif akci¤er hasta-l›¤›nda antibiyotik kullan›m› ve afl›lar. Toraks Derne¤i yay›nlar›, Turgut Yay›nc›l›k, ‹stanbul 2000; 2: 113-6.
9. Sethi S. Infectious etiology of acute exacer-bations of chronic bronchitis. Chest 2000; 117 (Suppl 2): 380-4.
10. Seemungal TAR, Harper –Owen R, Bhowemic A, et al. Respiratory viruses, symptoms and inflamatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1618-23.
11. Walsh EE, Falsey AR, Hennessey PA. Respi-ratory syncytial and other virus infection in
persons with chronic ca rdiopulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 791-5. 12. Wark PAB, Johnston SL, Moric I, et al.
Neutrophil degranulation and cell lysis is associated with clinical severity in virus-induced astma. Eur Respir J 2002, 19: 68-75. 13. Matsuse T, Hahashi S, Kuwana K, et al.
Latent adenoviral infections in the pathoge-nesis of chronic airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 177-84.
14. Blasi F, Legnani D, Lambarda UM, et al. Chlamidia pneumonia infection in acute exacerbations of COPD. Eur Respir J 1993; 6: 19-22.
15. Mogulkoç N, Karakurt S, Isalska B, et al. Acute purulent exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and Chlamydia pneumoniae infection. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 349-53.
16. Beaty CD, Gynaston JT, Wang SP, et al. Chlamydia pneumoniae, strain TWAR, infec-tion in patients with chronic obstructive pul-monary disease. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 1408-13.
17. Torres A, Dorca J, Zalacain R, et al. Community-acquired pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: a Spanish multicenter study. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 154(5): 1456-61.
18. Taflbakan S, Baflo¤lu ÖK, Say›ner AA ve ark. KOAH alevlenmelerinde etken patojenler. Toraks Ulusal Akci¤er ve Sa¤l›¤› 3. Kongre kitap盤›, Antalya 2000; 191.
19. Uzun K, Özbay B, Buzgan T ve ark. KOAH akut ata¤›nda Chlamydiae pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp ve ‹nfluenza A s›kl›¤›. Toraks Dergisi, 2002; 3121: 146-50.
20. Buscha RO, Saxtan D, Shultz PS, et al. Infections with viruses and Mycoplasma pneumoniae during exacerbations of chronic bronchitis. J Infect Dis 1978; 137: 377-81. 21. Lieberman D, Ben-Yaakov M, Lazarovich Z,
exacer-bation of COPD. Diagn Microbial Infect Dis 2001; 40: 95-102.
22. Gah SK, Johan A, Cheang JH, Wang YE. A prospective study of infections with atypical pneumonia organisms in acute exacerba-tions of chronic bronchitis. Ann Acad Med Singapore 1999; 28: 476-80 (Abstract).
Yaz›flma Adresi:
Dr. Filiz GÜLDAVAL
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i, Yeniflehir/‹ZM‹R
