A¤r›, 16:2, 2004 41
Operatif stratejide a¤r›n›n rolü
A. Keskin*
SUMMARY
The role of pain in operative strategy
As minimally invasive surgical procedures have become widespread, postoperative patient comfort has also gained importance for surgeons. Unfortunately, the issue of pain has not received the attention it deserves. Laparoscopic operations are not the only means of decreasing postoperative pain, as different techniques for open procedures have proven to result in different degrees of pain. The degree of postoperative pain should take place in the selection criteria for surgical techniques for many diseases, as well mortality, morbidity and recurrence rates.
Key words: Postoperative pain, operative strategy.
ÖZET
Minimal invaziv cerrahi giriflimlerinin yayg›nlaflmas› ile postoperatif hasta konforu cerrahlar›n gündemine girmeye bafllam›flt›r. Ancak a¤r› konusu yeterince benimsenememifltir. Ayr›ca postoperatif a¤r›n›n sadece laparoskopik operasyonlar sonras› daha az olmad›¤›, aç›k operasyolarda da, farkl› tekniklerin farkl› sonuçlar do¤urdu¤u bilinmelidir. Birçok cerrahi hastal›kta tercih edilen operasyon seçim kriterleri aras›nda postoperatif a¤r› de¤erlendirmesi de, mortalite, morbidite ve nüks oranlar› gibi kriterler aras›nda gözönüne al›nmal›d›r.
Anahtar kelimeler: Postoperatif a¤r›, cerrahi strateji.
(*) Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Klini¤i, Doç. Dr.
Baflvuru adresi / Correspondence to:
Doç. Dr. Ayhan Keskin, Atatepe Sitesi C-Blok No:35, Sö¤ütözü 06520, Ankara
A. Keskin, Assoc. Prof., Ankara Teaching and Education Hospital, Department of 3rdSurgery, Ankara, TURKEY
Tel: (+90 312) 286 77 90 e-mail: ayhankeskin@mynet
42 A¤r›, 16:2, 2004
S
on y›llarda minimal invaziv cerrahi giriflim-lere yönelimin artmas›, beraberinde posto-peratif hasta konforu konusunu gündeme tafl›m›flt›r. Ancak cerrahlar›n postoperatif a¤r›ya olan ilgi ve yaklafl›mlar›n›n ayn› paralellikte oldu-¤u söylenemez. Cerrahlar›n ilgisi genellikle posto-peratif dönemde, hastan›n içinde bulundu¤u cer-rahi katabolik durumdan biran önce ç›kmas› üze-rinedir.Cerrahlar uygulanacak cerrahi stratejiyi belirlerler-ken morbidite ve mortalitenin, uzak dönemde de nükslerin minimal düzeye indirilmesini hedefle-mektedirler. Ayr›ca hastan›n bir an önce normal aktivitelerine dönmesi en önemli kriterlerden biri-sidir. Ancak özellikle erken postoperatif dönemde hastan›n a¤r› hissetmek istememesi ve dolay›s›yla oluflacak konforun postoperatif morbidite üzerin-deki olumlu etkileri göz ard› edilmektedir. Posto-peratif analjezi klasik olarak PRN (prore nota: lü-zumu halinde) yap›lan analjeziklerle sa¤lanmakta-d›r (Yücel 1997).
Postoperatif bak›mda hastan›n mobilizasyonu, fiz-yolojik fonksiyonlar›n kazan›m› ve özellikle ente-ral ve parenteente-ral beslenme konular›nda cerrahi ekiplerin ilgi ve deneyimleri giderek artmakta, hatta bu konuyla ilgili özel ekipler oluflturulmak-tad›r. Ancak a¤r› kontrolü konusunda gerekli ilgi-ye sahip de¤ildirler ve bu konu halen anestezi doktolar›n›n hareket sahas› olarak görülmektedir. Majör abdominal operasyonlardan sonra oluflan a¤r›n›n, refleks yolla diyafragma hareketlerini k›-s›tlad›¤› ve buna ba¤l› olarak geliflen akci¤er komplikasyonlar›, kas tonusunun azalmas›na se-bep olan a¤r› neticesinde geliflen negatif metabo-lizma ve ayn› etkinin iç organlarda ileus ve ben-zeri durumlarla sonuçlanmas› gibi postoperatif problemlerin mekanizmas› bilinmektedir (Kehlet 1999). Laparoskopik operasyonlar›n abdominal cerrahinin hemen her türüne uygulanabilir duru-ma gelmesi bu problemlerin birço¤unun miniduru-ma- minima-le indirilmesini sa¤lam›flt›r. Ancak bu teknolojik avantajlar›n getirileri vurgulan›rken ve operatif stratejilerin belirlenmesinde kozmetik üstünlük, normal aktiviteye erken dönüfl, hastanede k›sa sü-re yat›fl›n getirdi¤i maliyet düflüklü¤ü ön planda tutulmaktad›r (Zacks et al 2002, Keskin et al 1996).
Bu konuya farkl› bir yaklafl›mla gerçeklefltirdi¤i-miz prospektif klinik çal›flmada (Zubaro¤lu et al 1997), postoperatif birinci günde yap›lan lineer a¤r› skorlamas› sonucunda, laparoskopik kolesis-tektomi uygulad›¤›m›z hastalarda ortalama 15.9 ± 4.2, aç›k yöntemde ise 41.7 ± 12.5 skorlar›n› elde
ettik (p<0.001). Bu da bize minimal invaziv cerra-hideki “minimal” kavram›n›n sadece yap›lan insiz-yonlar›n boyutundan öte, postoperatif a¤r› de¤er-lerinin karfl›laflt›r›lmas›nda tam yerini buldu¤unu göstermektedir.
Hasta hospitalize edilmeksizin uygulanan, “orta a¤r›l›” ameliyatlarda ise klasik operatif teknikler aras›ndaki tercihler, mortalite, morbidite, nüks oranlar›, normal aktiviteye dönüfl ve operasyon süreleri ve lokal anestezi teknikleri karfl›laflt›r›larak yap›lmaktad›r (Tracy et al 2002, Lichtenstein et al 1989, Zieren et al 1998). Oysa bu tür operasyon-larda cerrahi stratejiyi belirlemede erken ve geç postoperatif dönemlerdeki a¤r› karfl›laflt›rmalar› en az di¤er faktörler kadar önemlidir. Yeni teknoloji ürünü materyallerin kulan›ld›¤› operasyon teknik-lerinin klasik operasyonlara postoperatif konfor aç›s›ndan üstünlü¤ünü göstermek amac›yla ger-çeklefltirdi¤imiz çal›flmada ( Serim et al 1999), Vi-suel Analog Scale (VAS) uygulayarak hastalar›n postoperatif 2., 24 saat ve 7. gün hissettikleri a¤r› de¤erlerini iflaretlemeleri istenmifltir. Postoperatif 2. satte tention-free herniyoplasti uygulanan has-talarda 44.6 ± 5.1, Bassini herniyorafi uygulanan II. Grupta 69.8 ± 12.0 (p<0.01), 24. saatte I. Grup-ta 11.5 ± 6.4 II. GrupGrup-ta 38.5 ± 12.8 (p<0.001) ve 7. günde I. Grupta 3.5 ± 2.1 II. Grupta 15.7 ± 8.1 (p<0.001) de¤erleri elde edilmifltir. Bu sonuçlar cerrahi teknik farkl›l›¤›n›n do¤urdu¤u postoperatif a¤r› fark›n›n ne kadar çarp›c› oldu¤unu göster-mektedir. Bu konudaki örnekleri daha da ço¤alt-mak mümkündür.
Hastalara al›fl›lm›fl biçimde “o kadar olur” anlay›-fl›yla yaklaflmak yerine, hasta operasyon ve sonra-s› hakk›nda detayl› bir flekilde ayd›nlat›larak, a¤-r› duyma korkusunu yenmesine yard›mc› olunma-l›d›r. A¤r› fliddetinin düzenli olarak yaz›l› veya sözlü skalalar ile de¤erlendirilip kaydedilmemesi, doktor ve hemflirelerin “a¤r›s› oldu¤unu söyleme-yen hastan›n a¤r›s› yoktur” yanl›fl inan›fl›n›n de-vam etmesine neden olmaktad›r. Unutulmamas› gereken önemli bir nokta da; postoperatif a¤r› kontrolünün anestezistin sorumlulu¤unda oldu¤u kadar, cerrahi ekibin de sorumlulu¤unda oldu¤u-dur. Postoperatif a¤r› tedavisindeki yetersizli¤in en önemli nedenlerinden biri bilgi ve deneyim ek-sikli¤inin yan›s›ra, a¤r›n›n ve tedavisinin düzenli de¤erlendirilmesi için gerekli personel ve etkin bir organizasyonun olmamas›d›r. Günümüzde iyi or-ganize edilmifl bir ekip çal›flmas› ile baflar›l› posto-peratif analjezi sa¤land›¤› art›k yads›namaz bir gerçektir.
A¤r›, 16:2, 2004 43
Sonuç olarak uygulanacak cerrahi tekni¤in seçi-minde postoperatif a¤r› kriterlerinin de unutulma-mas› gereken bir nokta olarak cerrah›n akl›nda bulunmas› önemlidir.
Kaynaklar
Kehlet H.: Acute pain control and accelerated postoperative surgical recovery. Surg Clin N Am 1999; 79: 431-443.
Keskin A., Bostano¤lu S., Atalay F., Ako¤lu M., Elbir O., Seven C.: Laparoskopik kolesistektomi.: 1270 olgunun analizi. End Lap Min ‹nv Surg 1996; 3 (3): 168-171.
Lichtenstein I. L. et al.: The tension free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-193.
Serim Ç., Keskin A., Zubaro¤lu E., Özcan H., Uçar A. E., Tezel S.: ‹nguinal herni onar›mlar›nda tension-free hernioplasti ile Bassini herniorafi tekniklerinin postoperatif a¤r› ve analjezik ihtiyac› yönünden karfl›laflt›r›lmas›. A¤r› 1999; 11 (1): 29-32.
Tracy L. H., James W.: Pilonidal disease. Surg Clin N Am 2002; 6: 1169-1185.
Yücel A.: Hasta kontrollü analjezi. Ufuk matbaac›l›k 1997.
Zacks S. L., Sandler R. S., Rutledge R., Brown R. S.: A population-based cohort study comparing laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. Am J Gastroenterol 2002. 97: 226-228. Zieren J. et al.: Prospective randomized study comparing
laparoscopic and open tension-free inguinal hernia repair with Souldice’s operation. Am J Surg 1998; 175: 330-33.
Zubaro¤lu E., Çal›flkan K., Keskin A., Serim Ç., Seratl› O., Özgüven R.: Laparoskopik ve aç›k kolasistektominin postoperatif a¤r› yönünden karfl›laflt›r›lmas›.
