C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 1999, 3 (2)
VAKA YÖNETİMİ ve BAKIM PROTOKOLÜ
*Zehra DAŞ **
** 7. Ulusal Hemşirelik Kongresinde Sözel bildiri Olarak Sunulmuştur, 22-24 Haziran 1999 Erzurum. ** Arş. Gör. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, Sivas
ÖZET
Son yıllarda bilim ve teknolojideki ilerlemelere paralel olarak sağlık hizmetlerinde de önemli geliş-meler yaşanmaktadır. Bu gelişgeliş-meler sağlık bakım harcamalarının giderek artmasına neden olmakta-dır. Bu durum sağlık kurumlarını maliyeti düşük ve kaliteli bir sağlık bakım hizmeti sunma arayışına yö-neltmiştir. Vaka yönetimi bu amaca yönelik ortaya çıkan en güncel yöntemlerden biridir. Vaka yöneti-minin uygulamaya aktarılma yolu olan bakım pro-tokolü ise, bakıma katılan tüm sağlık personelinin aktivitelerini ve beklenen hasta sonuçlarını belirli bir zaman çizelgesi üzerinde gösteren bir araçtır. Bu makalede, vaka yönetimi ve bakım protokolünün tanımı, amaçları, özellikleri ve uygulama alanındaki yarar-larına ilişkin bilgiler sunulmaktadır.
Anahtar Sözcükler : Vaka yönetimi, bakım protokolü, klinik yol, bakım haritası.
S U M M A R Y
Case management and care protocol
In recent years, along with the development in science and technology there have also been so many crucial developments in health care services. At the same time, the cost of health care services are increasing gradually. This situation has caused for the health institutions to seek cost-effective and quality health care delivering models. Case managament is one of the most recent models that has emerged for this purpose. Clinical pathway which is the most important part of case management is developed for a predetermined time frame. It involved every activities of all the health staff and anticipated patient outcomes.
In this article, information about identification, purposes, characteristic and usefullness of case management and clinical pathway which is a new approach to health care delivery system is presented.
Key words : Case management, care protocol, clinical pathway, care map.
GİRİŞ
Son yıllarda dünyada meydana gelen hızlı gelişme ve değişmeler her alanda olduğu gibi sağlık bakım sistemi üzerinde de etkisini göster-mektedir. Toplum, nüfus özellikleri, ekonomi, politika, bilim ve teknolojideki değişimler hem sağlık bakım sisteminden talepleri hem de bu talepleri karşılamak için oluşturulan yöntemleri yönlendirmektedir. Örneğin; hızlı nüfus artışı, yaşam süresinin uzaması, yaşlı ve kronik hastalı-ğı olan birey sayısının artması gibi faktörler sağ-lık hizmeti alan birey sayısını artırarak sağsağ-lık bakımının maliyetini yükseltmiştir. Diğer taraf-tan, önceleri yalnızca endüstri alanında dikkati
çeken “ kalite” kavramı bugün sağlık hizmetleri-nin sunulmasında anahtar bir nokta olmuştur. Sonuçta bugün sağlık kurumları, artan talepleri kısıtlı kaynaklara rağmen kaliteli bir hizmet su-narak karşılamak durumuyla yüz yüze gelmiştir . Bu durum birçok sağlık kurumunu, maliyeti dü-şük ve kaliteli bir hizmet sunma arayışına yö-neltmiştir. Vaka yönetimi ve bakım protokolü bu amaca yönelik ortaya çıkan en güncel yöntem-lerdendir. (Bailey ve ark.1998, Bower 1997, Olds 1997, Pearson ve ark.1995 )
Vaka yönetimi; kaynakları etkin bir şekilde kullanarak hasta bakımı hizmetlerini iyileştirmek ve bakım kalitesini yükseltmek amacıyla gelişti-rilen bir sistemdir. (Cohen 1991, Girard 1994). 1990 Amerikan Hastaneler Birliği Raporu’na göre vaka yönetimi, hastanelerde en sık kullanı-lan sağlık bakımı verme yöntemidir. (Girard 1994 ).
Genel bir tanım olarak vaka yönetimi; birey-lerin sağlık bakım gereksinimbirey-lerini karşılamak için sağlığın değerlendirildiği, gereken aktivitelerin planlandığı, uygulandığı ve izlendiği multidisipliner bir sistemdir (Cohen 1991, Goodwin 1992, Phillips 1996). Yine vaka yöne-timi; bakımın kalitesi ve maliyeti arasında an-lamlı ve kontrol edilen bir ilişki sağlamaya yö-nelik multidisipliner bir bakım süreci ve sağlık bakım hizmetlerinin birinci basamaktan üçüncü basamağa kadar sürekliliğini sağlayan bir süreç olarak tanımlanmaktadır (Goodwin 1992 ).
Vaka yönetiminin hastanelerde kullanılması 1980’lerde başlamış ve bugüne kadar farklı ku-rumlarda birçok farklı şekilleri geliştirilmiştir. Vaka yönetimini uygulama şekli kurumun tipi, ihtiyaçları, felsefesi, amacı, çalışan personelin bilgi ve deneyimi ve hasta popülasyonuna bağlı-dır (Girard 1994, Pearson ve ark. 1995). Bu fak-törlere bağlı olarak vaka yönetimi değişmekle birlikte en genel anlamda amacı, düşük maliyetle kaliteli bir sağlık bakım hizmeti sunmaktır. (Burges 1997, Crummette and Boatwrigh 1991, Erkel 1993,Girard 1994). Dolayısıyla, kaynak kullanımının etkili hale getirilmesi ve standardize edilmesi, bütüncül ve sürekli bir bakım sağlanması, bireyin öz-bakım gücünün yükseltilmesi, ekip işbirliği, hastaların hastanede yatış süresinin kısaltılması ve sağlık hizmetlerini sunanlar ile alanların memnuniyetinin artırılması vaka yönetiminde önemli olan noktalardır (Bower 1997, Türkmen 1997 ).
Vaka yönetimi profesyonel bir sağlık bakı-mı verme modelidir. Ancak her hastanın vaka yönetimi ile izlenmeye gereksinimi olmadığı, özellikle toplumda sık görülen, kronik olarak tekrarlı yatışlar gerektiren ve bakım maliyeti yüksek olan hastalığa sahip bireylerin öncelikli olarak ele alınması gerektiği belirtilmektedir
(Crummette and Boatwrigh 1991, Girard 1994). Vaka yönetimi modeli ile izlenecek hasta grubu-nu belirleme, aynı zamanda vaka yönetimi süre-cinin ilk aşamasıdır. Bu aşamayı takip eden adımlar ana hatlarıyla;
• Bütüncül ve tam bir değerlendirme / tanılama,
• Ulaşılacak sonuçları belirleme, • Planı hasta ve bakım verecek
per-sonelle görüşme,
• Planı uygulama ve izleme, • Sonuçları analiz etme,
• Planı değerlendirme ve gerekli dü-zenlemeleri yapma olarak sıralanmıştır (Girard 1994 )
Bu süreç bir vaka yöneticisi tarafından or-ganize edilir. Hekim, hemşire, sosyal hizmet uzmanı ya da sağlık ekibinin herhangi bir üyesi vaka yöneticisi olabilir. Ancak vaka yöneticisinin klinik bakım, kurumsal dinamikler, finans sis-temleri ve toplum kaynakları gibi konularda bil-gili ve eğitimli olması önerilmektedir. Vaka yö-neticisinin kim olması gerektiğine dair tartışma-lar sürmesine rağmen, bu görevi sıklıkla hemşi-reler yerine getirmektedir. ANA (Amerikan Hemşireler Birliği) vaka yöneticisi olacak hem- şirelerin en az lisans derecesine ve alanında en az üç yıllık deneyime sahip olması gerektiğini be-lirtmektedir (Girard 1994, Pearson ve ark. 1995, Türkmen 1997 ).
Vaka yönetiminin ana amacı, düşük maliyetle kaliteli bir sağlık bakım hizmeti sunmaktır. Bu nedenle, yöntemin hem bireylerin hem de kurumun ihtiyaçlarında odaklanan bazı bileşenleri kapsaması gerekmektedir. Bunlar; bakım planları, kaliteyi değerlendirme ve iyileştirme, mali analiz, araştırma ve bakım protokolüdür (Şekil 1) (Girard 1994). Burada ayrıntılı olarak bakım protokolü üzerinde durulacaktır.
C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 1999, 3 (2)
BAKIM PROTOKOLÜ
Literatürde bakım ya da uygulama protoko-lü ile aynı anlamı ifade eden farklı terimler bu-lunmaktadır. Örneğin; klinik yol (clinical pathway), kritik yol (critical pathway /paths), bakım yolu (care path), bakım haritaları (care maps) ve beklenen iyileşme haritaları (anticipated recovery maps) vb. (Conrad and Tokarsky 1995, Gorrie ve ark. 1998, Pearson ve ark. 1995). Bakım protokolü vaka yönetiminin önemli bir bileşeni olarak nitelendirilmektedir (Girard 1994). Bazı araştırmacılar vaka yöneti-minin etkinliğinin bakım protokolü kullanılarak yükseltilebileceğini de öne sürmektedirler (Girard 1994, Goodwin 1992, Pearson ve ark. 1995).
Bakım ya da uygulama protokollleri ilk de-fa, bir planlama ve yönetim aracı olarak kulla-nılmak amacıyla endüstri alanında geliştirilmiş-tir. Sağlık alanında kullanılmaları 1980’lerde başlamıştır. İlk kez New England Tıp merke-zi’nde Karen Zander ve Katleen Bower tarafın-dan vaka yönetiminin bir parçası olarak uygu-lamada denenmiştir. Zander ve Bower bakım protokolünü, kaynak kullanımını ve sağlık ba-kım müdahalelerinin sonuçlarını göstermek için kullanmışlardır. Bu uygulamanın sonunda ara-cın başarılı ve çok amaçlı olarak kullanılabile-ceği gösterilmiştir (Burges 1997, Olds 1997 Pearson ve ark. 1995). 1996 verilerine göre, ABD’de akut bakımı kurumlarının % 90’ından daha fazlasında çeşitli tiplerde bakım protokol-leri geliştirilmiş ve uygulamaya konulmuştur (Brown ve ark. 1998).
Bakım protokolü önceden belirlenen hasta bakım sonuçlarına ulaşmak için ilgili disiplinler tarafından yapılması gereken aktiviteleri belli bir zaman çizelgesi üzerinde gösteren yapılan-mış, multidisipliner bir klinik yönetim aracıdır (Bailey ve ark. 1998, Bower 1997, Brown ve ark.1998, Phillips 1996, Türkmen 1997). Hasta-nelerde ilk bakım protokollerinin çoğu hemşire-ler tarafından yalnızca hemşirelik bakımını yan-sıtacak şekilde geliştirilmiştir. Ancak daha sonra
bakım protokolü, hasta bakımının tüm yönlerini kapsayacak şekilde multidisipliner bir ekip tara-fından oluşturulmaya başlanmıştır (Pearson ve ark. 1995).
Bakım porotokolleri tipik olarak sık görü-len, sağlık bakım maliyeti yüksek olan ve ba-kım sürecinde hasta bireye göre değişen uygu-lama farklılıklarının az olduğu düşünülen tıbbi durumlar için geliştirilmiştir. Örneğin, koroner arter by-pass greft cerrahisi, eklem replasmanı gibi cerrahi işlemler bakım protokolü geliştir-mek için uygun vakalar olarak düşünülmüştür. Son zamanlarda aynı nedenlerden dolayı normal vajinal doğum ve sezeryan gibi obstetrik işlem-lere yönelik de bakım protokolü geliştirilmekte-dir (Pearson ve ark. 1995) .
Bakım protokolü birkaç yönüyle diğer uy-gulama rehberlerinden farklıdır. Bunlar aynı zamanda bakım protokolünün genel özellikleri-dir.
1. Bakım protokolü multidisipliner bir araçtır: Uygulama rehberleri genellikle hekim
ya da hemşire gibi sağlık bakım ekibinin bir üyesine yönelik hazırlanmıştır. Bakım protokolü ise, ilgili tüm sağlık profesyonellerinin katılımı-nı gerektiren multidisipliner bir yaklaşımdır ve bu nedenle ekip işbirliğini geliştirir (Molyneux ve Malenga 1998 , Pearson ve ark 1995 ).
2. Zaman çizelgesi: Bakım porotokolünde
ilgili tüm personelin aktiviteleri belli bir zaman çizelgesi üzerinde gösterilir. Kullanılan zaman dilimi bakım protokolünün kullanılacağı hasta popülasyonu ya da kuruma göre değişebilir. Örneğin, anestezi sonrası yoğun bakım ünitele-rinde 15 dakikalık olabileceği gibi, ev bakımı kurumlarında haftalık ya da aylık olabilir. Has-tane kliniklerinde genellikle bir günlük zaman dilimi kullanılır. (Bower 1997, Burges 1997, Weiland 1997).
3. Hastada beklenen sonuçlar: Bakım
sü-reci boyunca hastada beklenen klinik sonuçlar bakım protokolü üzerinde gösterilir. Bu sonuç-lar, ara sonuç ya da alt amaç olarak günlük olarak gösterilebildiği gibi, taburculuk sonuçları
olarak toplu olarak da gösterilebilir. Ara sonuç-lar, hastanın seyrinin beklenildiği gibi ilerleyip ilerlemediğini belirlemek için kontrol noktaları olarak kullanılabilir (Ireson 1997, Türkmen 1997).
4. Bakımın ana unsurları: Bakım
proto-kolünde yer olan bakımın ana unsurları kurum-lara ve tıbbi tanıya göre değişmektedir. Ancak bir bakım protokolü formatında genellikle sekiz bakım unsuru yer almaktadır. Bunlar; değerlen-dirme ve konsültasyonlar, testler, bakım uygu-lamaları, ilaç tedavisi, diyet, aktivite- çevre gü-venliği, eğitim ve taburculuk planıdır (Gorrie ve ark. 1998 ,Phillips 1995).
Bakım protokolü, alanında bilgili ve dene-yimli sağlık profesyonellerinden oluşan bir ekip tarafından oluşturulur. Ekibin lideri genellikle hemşiredir. Ancak Pearson ve arkadaşları (1995), uzman bir hekimin liderliğinde oluşturu-lan bakım protokollerine hekimlerin daha fazla güvendiğini belirtmekte ve uzman hekimlerin bu ekibe aktif olarak katılmamalarını, bakım porotoko-lündeki başarısızlıkların önemli bir nedeni olarak açıklamaktadırlar. Hastanın bakı-mından sorumlu sağlık personellerinden başka hastane yöneticisi, hastane kalite yönetimi de-partmanından bir uzman ve hatta aile hekiminin de bu ekipte yer alması önerilmektedir (Conrad ve Tokarsky 1995).
Bakım protokolü geliştirmedeki adımlar kurum ve tanıya bağlı olarak değişebilmesine rağmen, tümüne genellenebilecek iki adım ta-nımlanmıştır.
1. Mevcut bakım sürecini değerlendir-me: Bu değerlendirme daha önceleri ekibin tüm
üyeleri tarafından kullanılan kayıt formlarının incelenerek, hasta problemleri, uygulanacak müdahaleler, hasta sonuçları ve daha önceki uygulamalarda göze çarpan aksaklıkların belir-lenmesini sağlar.
2. Tıbbi literatürün ve diğer kurumlar-daki uygulamaların değerlendirilmesi:
Mev-cut bakım sistemindeki problemler ve ikilemler belirlendikten sonra çözüm için tıbbi literatüre
başvurulur. Ancak sorular daha çok en etkili bakım uygulamalarının ne olduğuna yönelik olduğundan, tıbbi bilgi zaman zaman yetersiz kalabilmektedir. Örneğin; hastanede yatış süre-sinin bakım sonuçları ya da birey memnuniyeti üzerindeki etkisine ilişkin bilimsel bilgi yeterli değildir. Bu durumda ekibin, başka kurumlarda-ki meslektaşlarıyla bakım sürecini tartışmaları ya da diğer alanlarda kullanılan bakım protokol-lerini incelemeleri yararlı olabilir (Pearson ve ark. 1995).
Bailey ve arkadaşlarına göre, geliştirilen bakım protokolleri belli bir süre sonra uygunlu-ğunu kaybedebilir. Çünkü sağlık bakım alanın-daki bilgi ve teknoloji hızla değişmektedir. Bu nedenle bakım protokolleri bilimsel araştırma sürecinin basamakları kullanılarak sürekli değerlendirilmeli ve gerekli değişiklikler yapılmalıdır. (Bailey ve ark. 1998)
Bakım protokolü kullanılmasının hasta, sağlık personeli, sağlık kurumu ve sağlık sigorta şirketleri için birçok yararı vardır.
Hasta açısından yararları: Bazı kurumlar
hastalara bakım protokolünün onlar tarafından anlaşılabilecek bir formunu vermektedir. Böyle-ce hasta, sağlık bakım ekibi ile birlikte bakım sürecinden haberdar olur ve bu formu iyileşme seyrini izlemek amacıyla kullanabilir. Ayrıca hasta, aile ve sağlık personeli arasında amaç birliği oluşur, iletişim güçlenir ve hasta mem-nuniyeti artar (Conrad ve Tokarsky 1995, Molyneux ve Malenga 1998, Türkmen 1997).
Sağlık personeli açısından yararları:
Ba-kım protokolü sağlık baBa-kım ekibinin tüm üyele-rini hastanın bakım sürecinin bütününden ha-berdar eder. Böylece disiplinler arası iletişim ve işbirliği artar. Bakım sürecindeki gecikmeleri ve eksiklikleri önler. Personelin bakım sürecini kaydetmek için harcadığı zamanı azaltır. Sonuç-ta sağlık personelinin iş doyumu arSonuç-tar (Brown ve ark. 1998 ,Molyneux ve Malenga 1998,).
Sağlık kurumu açısından yararları:
değerlendiril-mesi ile ilgili hazır veri sağlar. Bu veri temel alınarak bakım sürecindeki gerekli düzenleme-ler yapılabilir. Böylece kurumun hasta bakım kalitesi yükselir. Bakım protokolü hastaların hastanede yatış süresini kısalttığı ve kaynak kullanımını standardize ettiği için kurumun bakım maliyeti de düşer (Cohen 1991, Girard 1994, Ireson 1997, Pearson ve ark. 1995 ).
Sağlık sigorta şirketleri açısından yararları ise, yapılan ödeme karşılığında nasıl bir bakım elde edildiğinin tespit edilmesi olarak özetlene-bilir (Türkmen 1997).
Bakım Protokolünün Değerlendirilmesi
Bakım protokolünün önemli unsurlarından biri hedeflerin yani hasta sonuçlarının değerlen-dirilmesidir. Hasta sonuçları vaka yöneticisi tarafından her gün ya da taburculuk sırasında değerlendirilir. Bakım protokolünde belirtilen hasta sonuçlarından herhangi bir sapma “varyans (değişiklik)” olarak ifade edilir. Başka bir deyişle varyans; beklenilen ile ulaşılan ya da yapılması planlanan ile yapılan arasındaki fark-tır. Belirlenen varyans ya bakım protokolü üze-rindeki ilgili bölüme ya da varyans için hazır-lanmış ayrı bir forma kaydedilir (Burges 1995, Gorrie ve ark. 1998, Phillis 1996 ,Türkmen 1997 ).
Varyans pozitif ve negatif olabilir. Hasta-nın beklenen zamandan daha önce yoğun ba-kımdan çıkması pozitif, beklenen zamanda ta-burcu olamaması ise negatif varyansa örnektir (Gorrie ve ark. 1998, Phillips 1996). Bakım protokolünde meydana gelen varyansa dört te-mel faktör neden olmaktadır.
1. Hasta ya da ailesi ile ilgili faktörler 2. Sağlık personeli ile ilgili faktörler 3. Sağlık kurumu ya da sistemle ilgili
fak-törler
4. Toplumla ilgili faktörler (Burges 1997, Türkmen 1997).
Hasta istemediği için herhangi bir işlemin zamanında yapılamaması hastadan kaynaklanan varyansa bir örnektir. Sağlık personeli ile ilgili
faktörler hasta bakımında görev alan kişilere ilişkin sorunlarla bağlantılıdır. Örneğin malze-me olmasına karşın hastanın pansumanının ya-pılmaması personelden kaynaklanan bir varyans nedenidir. Sağlık kurumu ya da sistemle ilgili faktörler ise çoğunlukla hastanenin işleyişindeki eksikliklerden kaynaklanır. Bunların çözüm-lenmesi için yönetsel kararlar gerekir. Örneğin hastanın alması gereken ilacın hastanenin ecza-nesinde olmadığı için verilememesi sistemle ilgili bir varyans nedenidir (Türkmen 1997). Toplumla ilgili faktörler arasında, ulaşım im-kanlarının yetersizliği ve ev bakımı gibi alterna-tif bakım yöntemlerinin olmaması sayılabilir (Burges 1997).
Bakım protokolünde meydana gelen varyanslar ve nedenleri belirlendikten sonra, bunları ortadan kaldırmaya yönelik eylemler planlanmalı ve uygulanmalıdır. Bu sürece varyans analizi de denmektedir. Varyans anali-zinin sonuçlarına göre hizmet sunumunda ya da bakım protokolünde gerekli düzenlemeler ya-pılmalıdır. (Olds 1997 Phillips 1996, Türkmen 1997). Bu özelliği ile bakım protokolleri sürekli kalite iyileştirme aracı olarak da kullanılabil-mektedir (Pearson ve ark. 1995 Weiland 1997).
SONUÇ
Vaka yönetimi ve bakım protokolü maliyeti düşük ve kaliteli bir sağlık bakım hizmeti sun-mak amacıyla özellikle gelişmiş ülkelerde yay-gın olarak kullanılmaktadır. Bakım protokolleri multidisipliner birer araç olmaları, hasta sonuç-larına önem vermeleri ve bakım sürecinde odak-lanmaları nedeniyle oldukça fazla ilgi çekmek-tedir. Aynı zamanda kalite geliştirme potansiye-line sahip bir araç olarak değerlendirilmektedir. Araştırmalar da bu yöntemlerin bakımın kalitesi, maliyeti, hasta memnuniyeti ve sağlık persone-linin iş doyumu üzerindeki olumlu etkilerini desteklemektedir. Bu açıdan bakıldığında vaka yönetimi ve bakım protokolünün, ülkemizde de sınırlı olan kaynakların etkili bir şekilde
kulla-nılmasında ve bakım kalitesinin yükseltilmesin-de etkili olabileceği düşünülebilir.
KAYNAKLAR
Bailey D A, Litaker D G, Mion L C (1998) Developing better critical paths in health care, JONA, 28 (7/8): 21-26 Bower K A (1997) Case management and clinical paths: Strategies to support the perinatal experience, JOGNN, (26 (3): 329-33
Brown SW, Griepp A.Z, Buckley S and et al. (1998) Process-oriented critical pathways in inpatient psychiatry: Our first year, Journal of Psychosocial Nursing, 36 (6): 31-35.
Burges AW (1997 ) Psychiatric Nursing: Promoting Mental Health, Appleton- Lange, Stamford pp:791-800 Cohen EL (1991) Nursing case management, JONA, 21 (4): 20-25.
Conrad KJ, Tokarsky J.M (1995) Patient guides to recovary, Innovations on Breast Cancer Care, 1 (2): 33-34 Crummette BD, Boatwright DN (1991) Case management in inpatient, Pediatric Nursing, 17 (5): 469-73)
Erkel EA (1993) The impact of case management in preventive services, JONA, 13 (1): 27-32
Girard N (1994) The case management model of patient care delivery, AORN Journal, 60 (3): 403-15
Goodwin DR (1992) Critical path ways in home health care, JONA, 22 (82): 35-40
Gorrie T.M, Mecinneyb ES, Murray SS (1998) Foundations of Maternal- Newborn Nursing, 2nd Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia
Ireson CL (1997) Critical pathways: effectiveness in achieving patient outcomes, JONA, 27 (6): 16-23.
Molyneux E , Malenga G (1998) Forms of better care, World Health Forum, 19:201-204.
Mosher C, Cronk P, Kidd A and et Al (1992) Critical pathways, AJN, January: 41-44.
Olds S (1997) Designing a care pathway for a maternity support service program in a rural health department, Public Health Nursing, 14 (6): 332-38
Pearson SD, Gaulort-Fisher D, Lee TH (1995) Critical pathways as a strategy for improving care: Problems and oatential, Annals of Internal Medicine, 123 (12): 941-48 Phillips CR (1996) Family-Centered Maternity and Newborn Care, 4nd Edition, Mosby, St. Louis Missouri Türkmen E. (1997) Hemşirelikte Vaka Yönetimi Yöntemi ve Hasta Bakımı Üzerine Etkileri. Yayınlanmamış Doktora Tezi, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitisü. Weiland DE (1997) Why use clinical pathways rather than practice guidelines? American Journal of Surgery, 174 (December): 592-95.
