T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
DERİ VE ZÜHREVİ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
OTOMOTİV SANAYİSİNDE ÇALIŞAN İŞÇİLERDE MESLEK
DERMATOZLARI
Dr. YUNUS YAKUT TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
DERİ VE ZÜHREVİ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
OTOMOTİV SANAYİSİNDE ÇALIŞAN İŞÇİLERDE MESLEK
DERMATOZLARI
Dr. YUNUS YAKUT TIPTA UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN
ÖNSÖZ
Meslek dermatozları; çalışma ortamıyla ilişkili veya ortamdaki maddelerin neden olduğu veya şiddetlendirdiği deri hastalıklarıdır. Birçok ülkede meslek dermatozlarının prevalansına yönelik çalışmalar yapılmıştır. Ülkemizde otomotiv sanayisinde çalışan işçilerde meslek dermatozları ile ilgili herhangi bir çalışma yapılmamıştır. Bu çalışmada Diyarbakır’daki otomotiv sanayisinde çalışan işçilerde meslek dermatozlarını araştırtık.
Dermatoloji eğitimim süresince ve tez çalışmamda değerli bilgi ve katkılarını esirgemeyen saygıdeğer hocalarım başta Prof. Dr. Sedat AKDENİZ olmak üzere, Prof. Dr. Mustafa ARICA’ya, Prof. Dr. Mehmet HARMAN’a ve Prof. Dr. Sema AYTEKİN’e, Yrd. Doç. Dr. Derya UÇMAK’a, Yrd. Doç. Dr. Bilal SULA’ya ve Yrd. Doç. Dr. Zeynep Meltem AKKURT’a şükranlarımı sunarım.
Asistanlığım süresince birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, tüm klinik hemşireleri ve personellerine her türlü desteklerinden dolayı teşekkür ederim.
Eğitim süresince desteğini esirgemeyen ve daima yanımda olan sevgili eşim Rahime’ye ve enerjileriyle bana güç veren oğlum cebara’a ve kızım Esteraya sonsuz teşekkür ederim.
ÖZET
Bu çalışmada Diyarbakır bölgesinde otomotiv tamir sanayisinde çalışan işçilerdeki meslek dermatozları araştırıldı.
Eylül-Aralık 2011 tarihleri arasında 405 çalışan işyerinde değerlendirildi. Çalışmaya tamir işinde aktif çalışan ve tamir işinde en az 6 ay çalışan işçiler alındı. Çalışanların hepsi erkekti ve yaşları 13-68 arasında değişmekteydi. Çalışanların yaşı, deri tipi, alt meslek grubu (örneğin motor tamiricisi, kaportacı) çalıştığı süre, usta veya çırak olmaları, koruyucu eldiven ve elbise kullanıp kullanmadığı, kullanıyorsa türü, anamnez verileri, deri bulguları ve dermatolojik hastalıklar prospektif olarak incelendi.
Veriler SPSS 16,0 programında değerendirildi ve Chi-Square istatistik metodu ile analiz edildi.
Çalışmaya alınan 405 işçinin 144’ünde (% 35,6) herhangi bir dermatoz saptanmamış, 261’inde (% 64,4) ise bir ya da daha fazla dermatoz olduğu görülmüştür. Çalışmamızda çalışma ortamıyla ilişkili olarak 405 kişiden 112 tanesinde (% 27,7) kallus, hiperkeratoz ve klavus, 68 tanesinde (% 16,8) tırnak değişiklikleri, 49 tanesinde (% 12,1) yüzeyel mikozlar, 24 tanesinde (% 5,9) kontakt dermatit ve 23 tanesinde (% 5,7) follikülit saptanmıştır. Ellidört kişide (%13,3) akne vulgaris saptanmış; ancak mesleksel akne saptanmamıştır.
Tırnak bulguları ve akne vulgaris oto elektrikçilerde, kaportacılarda ve motor tamircilerinde daha sıktı ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi (sırasyla p değeri: 0,250, 0,060). Kontakt dermatit vakalarının % 83,3’ü İKD idi ve İKD vakalarının % 90’ı kronik kümülatif İKD idi. İrritan kontakta dermatit atopi öyküsü olanlarda ve uzun süredir çalışanlarda sıktı.
Çalışmamızda diğer çalışmalardan farklı olarak en sık hiperkeratotik lezyonlar (% 27,7) ve tırnak değişiklikleri (% 16,8) gibi travmatik lezyonlar saptanmıştır. Tırnak bulgularının % 69,1’i lokal lökonişi idi. Önceki çalışmalarda tırnak değişiklikleri otomotiv sanayisinde çalışanlarda bildirilmemiştir. Bu konuda ve değişik mesleklerde çalışmaların artmasıyla yeni meslek dermatozları ve ilişki faktörler daha iyi tanımlanacaktır.
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ………II ÖZET………..III ABSTRACT………IV 1. GİRİŞ ………...1 2. GENEL BİLGİLER ………...22.1.Tanım………..2 2.2. Tarihçe ………...2 2.3.Sınıflandırma………...2 2.4.Ekzamatöz dermatozlar………...3 2. 4. 1. Epidemiyoloji………...3 2. 4. 2. İnsidans………...5 2. 4. 3. Yaş………5 2. 4. 4. Cinsiyet……….5 2. 4. 5. Meslekler………..6
2. 4. 6. Maruz kalma süresi………..6
2. 4. 7. Klinik özellikler………...6
2. 4. 8. İrritanlar ve allerjenler……….7
2. 4 .9. Tanı………..9
2. 4. 10. Mesleki kontakt ürtiker………..10
2. 4. 11. Mesleki irritan kontakt dermatit………....10
2. 4. 12. Mesleki fiziksel kontakt dermatit………..11
2. 4. 13. Mesleki allerjik kontakt dermatit………..11
2. 4. 14. Tanısal çalışmalar……….11
2. 4. 15. Fabrika ziyareti……….13
2. 4. 16. Prognoz……….13
2. 4. 17. Korunma………13
2. 4. 18. Tedavi………14
2. 4. 19. Hava İle taşınan ajanların oluşturduğu ekzematöz mesleksel dermatozları………..14
2. 4. 20. Hava ile taşınan ajanların oluşturduğu irritan kontakt dermatit….15 2. 4. 21. Hava ile taşınan ajanların oluşturduğu allerjik kontaktdermatit....15
2. 5. Non Ekzematöz meslek dermatozları………..16 2. 5. 1. Kimyasal yanıklar………....16 2. 5. 2. Asit ve alkaliler ………..16 2. 5. 3. Çimento ve kireç ………17 2. 5. 4. Kromik asit ……….17 2. 5. 5. Fosforlar ……….17 2. 5. 6. Hidroflorik asit………...17 2. 5. 7. Fenol...17
2. 5. 8. Dış kimyasal kökenli akne (akne venenata) ………...18
2. 5. 9. Kimyasal Depigmentasyon ………21
2. 5. 10. Mesleki Deri Kanserleri……….21
2. 5. 11. Skleroderma ve İlişkili Hastalıklar……….23
2. 5. 12. Hava ile taşınan ajanların oluşturduğu non-ekzematöz mesleksel dermatozlar ……….25
2. 5. 13. Biyolojik ajanlara bağlı meslek dermatozları ………25
3. BİREYLER VE YÖNTEM ………...27
4. BULGULAR ………...29
5. TARTIŞMA ………...42
6. SONUÇ ………...49
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Meslek dermatozları; çalışma ortamıyla ilişkili veya ortamdaki maddelerin neden olduğu veya şiddetlendirdiği deri hastalıklarıdır. Hastalıklar eritem, ürtiker, ekzematöz reakiyonlar, akneiform reaksiyonlar, pigmentasyon, ülserasyon, granülomatöz ve neoplastik durumları kapsar (5). Günümüzde özellikle gelişmiş ülkelerde meslek dermatozları, iş yaşamındaki önemli sorunlardan birini oluşturmaktadır (8).
Çeşitli çalışmalar kronik el ekzemasının ve meslekel kontakt dermatitin yaşam kalitesine önemli etkileri olduğunu ve bunların sürekli veya kalıcı tıbbi, mesleki, sosyal ve ekonomik olumsuz sonuçlarının olabildiğini göstermiştir (9).
Güncel bulgular meslek hastalıkları sıralamasında iskelet kas sistemi hastalıklarından (% 57) sonra deri hastalıklarının (% 29) ikinci sırada olduğunu göstermektedir (7). Amerikan Birleşik Devletinde meslek dermatozu olan her dört olgudan birinin, bu hastalığı nedeniyle ortalama yılda 11 gün iş yapamadığı belirlenmiştir (8).
Birçok ülkede meslek dermatozlarının prevalansına yönelik çalışmalar yapılmıştır. Ülkemizde otomotiv sanayisinde çalışan işçilerde meslek dermatozları ile ilgili herhangi bir çalışma yapılmamıştır. Sadece tekstil işçilerinde ve çimento işçilerinde olmak üzere birkaç çalışma yapılmıştır. Bu çalışmanın amacı; Diyarbakır’daki otomotiv sanayisinde çalışan işçilerdeki meslek dermatozlarının araştırılmasıdır. Kaportacı, motor tamircisi, oto elektrikçi, oto boyacısı, oto lastikçi gibi alt gruplardaki dermatozların karşılaştırılmasıdır.
2. GENEL BİLGİLER
2. 1 Tanım
Endüstrinin gelişmesi ve sanayileşmenin artması ile meslek dermatozlarında (MD) önemli oranda artış olmuştur (5). Son yıllarda dermatolojinin MD’ye ilgisi artmıştır. Bu nedenlerle birçok ülkede MD ile ilgili özel bölümler açılmıştır. Amerikan Tıp Derneği Meslek Dermatozları Komitesine (1939) göre MD’ler; mesleksel faktörlerin neden olduğu ya da gelişimlerinde temel rol oynadığı tüm patolojik durumlar olarak tanımlanmıştır (1).
2. 2 Tarihçe
Paracelsus (1498-1541) Morbis Metallicus adlı eserinde tuz bileşiklerinin neden olduğu deri değişikliklerini içeren mesleki hastalıklardan ilk olarak bahsetmiştir. Aynı zamanda Agricola ise metal işçileri hakkındaki kitabında derin deri ülserlerini tanımlamıştır. Birçok meslek alanındaki gözlemlerini 1700 yılında “De morbis artificium diatriba” adlı kitabında yazan Rammazini modern mesleksel tıbbın babası olarak bilinir. Percival Pott 1775 yılında baca temizleyicilerinde skrotum kanserini tanımlamıştır (5).
2. 3 Sınıflandırma
Meslek dermatozları “ekzematöz” ve “non- ekzematöz” olmak üzere ikiye ayrılır (1). Tablo-1 de ayrıntılı sınıflama sunulmaktadır (1,8).
Tablo 1: Meslek dermatozlarının sınıflandırılması (1,8)
Ekzematöz Mesleksel Dermatozlar Non-Ekzematöz Mesleksel
Dermatozlar Mesleksel allerjik kontakt dermatit
Mesleksel irritan kontakt dermatit Mesleksel kontakt ürtiker
Hava ile taşınan ajanların oluşturduğu ekzematöz meslek dermatozları (irritan ve allerjik kontakt dermatit)
Kimyasal yanıklar Mesleksel akne
Kimyasal depigmentasyon
Mesleksel etmenlerle tetiklenen deri tümörleri
Skleroderma-benzeri hastalıklar Vibrasyona bağlı beyaz parmak Hava ile taşınan ajanların oluşturduğu non-ekzematöz meslek dermatozları
2. 4 Ekzematöz Dermatozlar
Meslek dermatozlarının sıklık sırasına göre direkt nedenleri kimyasal, mekanik, fiziksel ve biyolojik nedenlerdir (14). Uygulamada bilgi ve tanısal testlerin eksikliği meslek dermatozlarının tanısını zorlaştırır (1).
Bir dermatozun mesleksel olabileceğine ilişkin deliller şunlardır (1,4): 1) Diğer bireylerde de bilinen maddelerle mesleksel temas ile benzer deri değişimlerinin olması
2) Aynı meslek kolundaki diğer işçi ya da çalışanlarda benzer dermatozların varlığı
3) Etkenle karşılaşma ile dermatoz gelişimi arasında uygun zamansal ilişki olması
4) Lezyonların yapı, yerleşim ve dağılımı ile olası etkenle karşılaşma arasında bağlantı olması
5) Olası etkenle karşılaşmayı izleyerek dermatoz ataklarının gelişmesi ve temas ortadan kalkınca dermatozun gerilemesi ya da tümüyle düzelmesi 6) Öykü ve fizik muayeneyle uyumlu yama ve /veya deri “prick” testi sonuçları
Meslek dermatozları tüm meslek hastalıklarının % 30’dan fazlasını oluşturur (2). Finlandiya’da 2002 yılında meslek dermatozları tüm meslek hastalıklarının %20’si olarak bildirilmiş ve meslek dermatozlarının insidansı 5/10000 işçi/yıl olarak rapor edilmiştir (3). Almanya’da 2005 yılında 15137 olası mesleki deri hastalığı bildirilmiştir. Meslek dermatozlarının Almanya’ya 2000 yılında 40 milyon avro üzerinde maliyeti olmuştur (6).
Mesleksel dermatozların epidemiyolojini ortaya koymak çeşitli nedenlerden dolayı zordur. Bunlar ölümcül hastalıklar olmadığı için hastane kayıtları yoktur. Hastalar çeşitli uzmanlık dalları tarafından tedavi edildikleri için yeterli bir veri kaynağı oluşmamaktadır. Meslek dermatozlarında tanı eksikliği hastaların gözden kaçmasına neden olmaktadır. Yapılan çalışmalar sırasında şiddetli hastalığı olanlar çalışmayı bırakabilir. Epidemiyolojik çalışmalarda kullanılan terimler yanlış kullanılabilir. Örneğin prevalans yerine insidans teriminin kullanılması gibi (12).
Esas olarak mesleki maruziyetten kaynaklanan dermatit, aşağıda belirtilen diğer pek çok faktör tarafından etkilenir (1).
1) Yapısal faktörler: Üretim süreçlerinin çoğunda sadece çalışanların belli bir kısmında dermatit gelişir. Örneğin kontakt irritanlara azalmış direnç; kuru, seboreik, açık tenli (1) veya öncesinde atopik dermatiti (10,14) olan hastalarda gelişir. Buna göre mesleki kontakt dermatit (MKD) yapısal yatkınlık gerektirir ve çalışanların az bir kısmında oluşur. Atopi öyküsü olan genç bir insanda ofis işinde çalıştığında dermatit gelişmezken, kuaförde çırak olarak çalıştığında veya kömür madeni işçisi olarak çalıştığında dermatit riski artar (1). Bunların dışında çalışanın entelektüel kapasitesinin azlığı, maruz kalan anatomik bölge, yaşlı deri, immünsüpresyon dermatite yatkınlığa neden olan diğer yapısal faktörlerdir (14).
2) Hastaların meslek dermatozu için daha önce kullandığı reçeteli veya reçetesiz ilaçlar veya kozmetik maddeler duyarlanmaya yol açarak daha sonra mesleki dermatoz gelişimine katkıda bulunabilir (11).
3) Özel yaşamdaki duyarlanma mesleki maruziyetten kaynaklanan dermatiti alevlendirebilir. Örneğin kuyumculardaki nikele bağlı el dermatiti, tekstil işçilerinde formaldehite bağlı dermatit gibi (1).
4) Birincil mesleksel dermatit özel yaşamdaki aktiviteler ile kronikleşebilir. Örneğin bazı işçiler tatillerde ev işleri için çimento, boya ve solventlere maruz kalırlar (1).
kontakt dermatit (AKD) için ağırlaştırıcı faktör olduğu ve hatta başlamasına katkıda bulunabileceği dermatologlar tarafından kabul edilmiştir (1).
Ayrıca kuru ve soğuk ortam stratum korneumun nem oranını azaltır. Soğuk aynı zamanda stratum korneumun esnekliğini azaltır ve böylece çatlamalara neden olur (14). Islak çalışma ise derinin maserasyonuna neden olur. Tekrarlayan ıslanma ve kurulanma kabuklanma ve çatlamalara neden olur. Bu da irritan ve allerjenlerin deriye penetrasyonunu artırır (15).
2. 4. 2 İnsidans
İnsidans istatistiklerinin çoğu karşılaştırma için uygun değildir. Bazıları iş kazaları ile hastalıkları, diğerleri de dermatitleri diğer deri hastalıklarından ayıramamaktadır (1). İngiltere’deki EPİDERM sürvelans çalışmasında ürtiker (% 3,3), infeksiyonlar (% 21,7) ve neoplaziler (% 18) ile karşılaştırıldığında, dermatitler (% 73,5) en fazla görülen kutanöz reaksiyondur (7). Tablo 2’de İngiltere’de çeşitli meslek gruplarındaki iş ile ilgili deri reaksiyonlarının sıklığı gösterilmiştir (7).
Tablo 2. İngilterede EPİDERM anket verilerindeki en yüksek riskli meslekler (7)
Meslekler Oran/100000 yılda
Kuaförler Matbaacılar
Makine operatörleri
Kimyasal, gaz ve petrol operatörleri Araba montajcıları 120 71 56 45 34 2. 4 .3 Yaş
Meslek dermatozları her yaşta gelişebilir. Başlangıç yaş ortalaması işten işe göre değişir (1). Bazı çalışmalarda iş hayatının başında ve sonunda olmak üzere iki pik görülür (13). Genç yaş grubundan birçok hastada ellerin irritan ve atopik dermatiti görülür. Diğerlerinde risk yaşla beraber artar (1).
2. 4. 4 Cinsiyet
Alkaliler ve deterjanlara maruz kaldıklarında kadınlarda erkeklerden daha şiddetli irritan reaksiyonlar bildirilmiştir. Epidemiyolojik çalışmalar kadınlarda İKD için risk artışı
göstermiştir, ancak bu bulgular diğer çalışmalarla doğrulanmamıştır. Yapılan deneysel çalışmalar ile kadın ve erkekler arasında herhangi bir fark saptanmamıştır. Bu yüzden İKD gelişimi üzerine cinsiyetin etkisi belirsizdir (15).
2. 4. 5 Meslekler
Bazı sanayi ve meslek grupları vakaların çoğunu kapsar. İngiltere ve Batı Almanya’da kuaförler (7) İtalya’da döşemeciler gibi. Tarım, imalat ve inşaat meslekleri ABD’de sürekli listenin başında yer alır. Çimentonun yüksek krom içeriği nedeniyle inşaat işçileri listenin en üstünde yer alır (1).
2. 4. 6 Maruz kalma süresi
Fırıncılarda ve kuaförlerde erken, döşemecilerde yaşamlarının son yıllarında dermatit gelişir (1). Bir çalışmada kromun primer neden olduğu dermatitin ortalama 5-7 ay maruz kaldıktan sonra oluştuğu bildirilmiştir (17). Birçok işçi yaşamının geç yıllarında işe başlar ve hızlıca dermatit gelişirken (örneğin imalat), diğerlerinde ise dermatit onlarca yıllık çalışma sonrası oluşur (1).
2. 4. 7 Klinik özellikler
Mesleki kontakt dermatit, deride mesleki faaliyet esnasında eksternal faktörlerle (irritan, allerjen) temas sonucu ortaya çıkan inflamatuvar cevapla ilişkili patolojik bir durumdur. Maruziyet karakteristiklerinin kombinasyonundan (su ile maruziyet, sürtünme, kimyasallara dokunma ve iş alıştırmaları) ve ayrıca bireysel yatkınlıktan (endojen faktörler) etkilenir ve şiddeti maruziyetin tipi ve yoğunluğuna bağlıdır (16).
Mesleksel kontakt dermatit kümülatif İKD, AKD ve foto kontakt dermatit gibi diğer dermatitlerle aynı morfolojiye sahiptir. Ancak bölgesel dağılımı oldukça farklıdır. Çünkü MKD kimyasallara maruz kalan vücut alanlarında oluşur (1). Mesleksel kontakt dermatit vakalarında en sık eller tutulur (15,34). Bu vakalarıın % 80-90’nında eller yalnız başına ya da diğer alanlarla birlikte etkilenir (18). Erkeklerin % 2’sinde ve kadınların %12’sinde parmakta yüzük altından başlar. Özellikle uzun kollu elbise ile korunmamışsa kollar da tutulur (1). Yüz tutulumu % 10 oranındadır. Toz ve buharlara bağlı yüz ve boyun etkilenir. Havada uçuşan tozların sıkışmasına bağlı yaka ve kemer bölgesinde, fleksural bölgelerde, ayakkabı ve çorapların proksimalinde dermatit gelişebilir. Kontamine elbiseler ile sırtın üst kısmı, koltuk altı, uyluk ve ayaklarda dermatit gelişebilir. Ayrıca yıkanmamış ellerle genital bölgede
Bunlarda lastik çizme giymeye bağlı ayaklarda dermatit gelişebilir (1). Ayrıca solventlerin inhalasyonu yaygın dermatite yol açabilir (34).
2. 4. 8 İrritanlar ve allerjenler
Mesleki dermatoza neden olan madde listeleri kabarıktır. Deterjan gibi irritanlar, alkaliler ve organik solventler listenin başında yer alır. Schwartz ve ark. kapsamlı bir çalışmada petrol ürünlerini ve alkalileri en önemli olarak bulmuşlardır. Epoksi reçine gibi sentetik reçineler ve akrilatlara bağlı dermatitler son birkaç dekatta giderek artmıştır (1). Çoğu otür en yaygın duyarlandırıcı ajanın krom olduğunu kabul etmiştir, fakat günümüzde Avrupa Birliği krom (VI) talimatı ile duyarlanma sıklığında azalma beklenmektedir (19). Kümülatif İKD derinin bariyer fonksiyonuna hasar vererek (tampon kapasitesinin kaybı korneosit adezyonunun azalması, epidermal lipit kaybı) allerjenlerin penetrasyonunu artırarak, üzerine AKD eklenmesine zemin hazırlayabilir (1,6). Aynı şekilde AKD deriyi irritanlara karşı savunmasız hale getirebilir (1). Tablo 3 ve tablo 4’te yaygın karşılaşılan allerjenler ve irritanlar sunulmaktadır (6).
Tablo 3. Yaygın mesleksel alerjenler (6)
Meslekler Allerjenler
Fırıncı Aromatik ajanlar, baharatlar, limon ve badem yağı, sinnamon, koruyucular (benzoat), kontakt protein alerjisi (yumurta, buğday) İnşaat işçisi Çimento (kromat, kobalt tuzları), çimento sertleştirici, epoksi
reçine, formaldehit, izolasyon köpükleri, kauçuk
Elektrikçi Kauçuk, metaller, izolasyon materyali (kolofoni), epoksi reçine, formaldehit
Çiftçi Pestisitler, yağlardaki koruyucular, hava ile taşınan bitki alerjenleri (compositae), gıda katkı maddeleri (sıklıkla fotoduyarlandırıcılar), antibiyotikler, kauçuklar
Bahçıvan Bitkiler, kauçuk, pestisitler
Kuaför Perma (tiyoglikolat), kokular, saç boyaları (para-bileşikleri, azo boyaları), kauçuk
Ev kadınları, kahya, kapıcı
Gıdalar, baharatlar, kauçuk, sabun ve deterjanlar (koku ve
koruyucular), dezenfektanlar, metaller (kromat, nikel), kozmetikler, doğal latekse ani reaksiyon
Tablo 4. Yaygın mesleksel irritanlar (6)
Meslekler İrritanlar
Kitap tamircisi Yapıştırıcılar, solventler
İnşaat işçisi, duvarcı, karo döşemeci
Asitler, çimento, kalsiyum tuzları, yapıştırıcılar, boyalar, ahşap koruyucular, ıslak çalışma, toz-toprak
Elektrikçi, elektrik endüstri
Organik solventler, lehim, metal temizleyicileri
Çiftçi Hayvan ürünleri, temizleyiciler, yakıt, dezenfektanlar, yağlar, pestisitler Gıda endüstrisi (kasap,
fırıncı, aşçı)
Temizleyiciler, deterjanlar, balık, et, koruyucular, sabunlar, baharatlar, meyve ve sebze suları
Bahçıvan, çiçekçi Bitkiler, gübreler, pestisitler, organik gübreler
Kuaför Saç boyaları, şampuanlar, sabunlar, perma, ıslak çalışma
Sağlık çalışanları Deterjanlar, dezenfektanlar, ilaçlar, kauçuk eldivenler, sabunlar, solventler Ev kadınları, kahya,
kapıcı
Sabun, temizleyiciler, deterjanlar, gıdalar, ıslak çalışma
Kuyumcu, takı üretici Asitler, bazlar, yapıştırıcılar, parlatıcılar, pas sökücüler, lehim
Metal işçileri, mekanikçi Antifriz, akü asitleri, soğutma yağları, solventler, deterjanlar, yağlar, yağ tabakasını kurutan (deffatting) ajanlar, sabunlar, el temizleyiciler
Madenci Çimento, temizleyiciler, kir, yağ (petrol yağı), zemin taşları Ofis çalışanı Kağıt (özellikle karbon kopya kağıdı)
Ressam El temizleyicileri, boyalar, boya sökücüler, temizleyicileri, solventler, duvar kağıdı tutkalı
Fotoğrafçı Asitler, bazlar, oksidanlar, redüktanlar (indirgeyiciler)
Plastik sanayi Asitler, akril monomerleri, diallyl fitalat, epoksi reçine, oksidanlar, solventler Su tesisatçısı El temizleyicileri, yağlar, solventler, ıslak çalışma
Matbaacı Akrilatlar, el temizleyicileri, vernikler, solventler Kauçuk sanayi Solventler, talk, çinko stearat
Ayakkabıcı Boyalar, yapıştırıcılar, parlatıcılar, solventler
Tabakhane Boyalar, tüy dökücüler, asitler, bazlar, oksidanlar, redüktanlar, proteolitik enzimler, solventler, ıslak çalışma
Tekstil çalışanı Beyazlatıcılar, boyalar, deterjanlar, kumaşlar, oksidanlar, redüktanlar, ıslak çalışma
Veteriner Hayvan ürünleri, kreozot, deterjanlar, hipoklorit solüsyonları, sabunlar Ahşap sanayi Deterjanlar, yapıştırıcılar, parlatıcılar, solventler, ahşap koruyucular
2. 4. 9 Tanı
Şüpheli meslek dermatozuna tanısal yaklaşım sistematik olmalıdır. Tanı zorluklarının çoğunluğu ekzematöz dermatozlardan kaynaklanır. Kontakt dermatitler ile endojen ekzemaların, AKD ile İKD’nin kesin ayırımı büyük dikkat gerektirir. Hastadan sadece dermatolojik olarak değil, işiyle ilgili tam bir öykü alınmalı ve işyeri incelenmelidir (1). Öyküde lezyonların başlangıç yeri, iş ile gerçekten ilişkisinin olup olmadığı, temas ettiği maddeler, atopi öyküsü, önceki deri hastalıkları, bilinen allerjiler, kullanılan tedaviler ve hobiler dikkatlice gözden geçirilmelidir (34,15).
İrritan kontakt dermatit stratum korneumda bozukluk ve sonrasında kümülatif hasara neden olan ajan veya ajanlarla temas sonrası ortaya çıkar. Allerjik kontakt dermatit ise derinin
allerjenle temas eden yerinde ortaya çıkıp temas etmeyen yerlere de yayılabilen tip IV hipersensitivite reaksiyonu şeklindedir (16).
İrritan kontakt dermatit ellerin ve parmakların dorsal yüzlerini ve parmak aralarını, palmar bölgeye nazaran daha sık tutma eğilimindedir ve nispeten veziküllerden yoksundur. Pomfoliksin (endojen ekzema) palmar bölge ve parmak yanlarını tutma eğilimi vardır. Ancak bazı irritanlar ve allerjenler ellerin ve parmakların palmar yüzünde veziküler ekzemaya neden olabilir. Ellerin ve ön kolun dorsal yüzündeki diskoid ekzemalar sıklıkla endojendir, fakat kroma bağlı AKD ve kümülatif İKD benzer dağılımda olabilir. Göz kapaklarındaki şişlik AKD’yi gösterir, fakat İKD veya endojen ekzemada da görülebilir (1). Tablo 5’te kümülatif İKD ile AKD arasında bazı özellikler ile ayırım belirtilmiştir (15).
Tablo 5. İrritan ve allerjik kontakt dermatit ayırımı (15)
İKD AKD
Etkilenen insan sayısı Çok Az Dağılım Lokalize Yaygın Başlangıç Hızlı (saat) /güçlü irritanlar
Geç (gün-hafta) /zayıf irritanlar
Duyarlı bireylerde klinik olarak 24-72 saatte
İyileşme Maruziyet kesildikten 3-6 hafta sonra iyileşir
Maruziyet kesildikten
gün/haftalar sonra düzelir, bazı vakalarda devam eder
Atopi Yatkınlık Belirsiz Tanı Öykü ve fizik muayene;
Dışlayıcı tanı
Öykü, fizik muayene ve peç test
2. 4. 10 Mesleksel kontakt ürtiker
Proteinler gibi yüksek molekül ağırlıklı antijenler spesifik IgE üretimini indükleyebilir. Bu antijenlerin çoğu ince ve defektif deriden penetre olur. Eğer antijen ve spesifik IgE mast hücresindeki Fc reseptörüne bağlanırsa, histamin ve diğer mediatörlerin salınımına neden olur. Tipik klinik görünüm eritem ve ödemle karakterize ürtikeryal reaksiyondur (1). Lastik eldivenlerindeki doğal kauçuk lateks ani hipersensivitenin en bariz örneğidir (20). Sağlık ünitelerinde tozsuz ve düşük proteinli eldivenlerin kullanılması ile 1990’lı yıllarda yaygın görülen doğal kauçuk lateks alerjisi sıklığı azalmaktadır (20,21). Almanya’da 1998 yılından bu yana lateks alerjisinin % 80 azaldığı bildirilmiştir (6).
Amniyon sıvısına maruz kalan veterinerler ve pişmemiş gıdalara temas eden mutfak işçilerinde kontakt ürtikerin bir formu olan protein kontakt dermatiti gelişebilir (1).
2. 4. 11 Mesleksel irritan kontakt dermatit
Birleşik Krallık’ta metal işlerinde kullanılan çözücü yağ veya soğutucular allerjiden ziyade İKD nedeni olarak bilinir (1). Bu yağlar su içinde yağ emülsiyonlarıdır ve metalleri soğutmak veya lubrikan olarak kullanılırlar (22). Sentetik soğutucular kimyasal solüsyonlardır ve benzer etkileri olabilir. Her iki ürün duyarlandırıcı olabilen çok sayıda katkı maddesi içerir (1). Çözünür petrol dermatiti mesleksel İKD tipidir ve birikime bağlıdır (23).
Klinik olarak el sırtı, parmak araları, bilek ve ön kolu ağırlıklı tutan dermatit görülür ve numuler ekzemayı taklit eden yamalı bir görünümde olabilir. Bu aynı zamanda çimento dermatiti ve dokuma işçilerindeki makine yağlarına bağlı dermatiti içeren diğer çeşitli MKD’ler için de geçerlidir (1).
İrritan kontakt dermatit spektrumu akut, akut gecikmiş, irritan reaksiyon, kümülatif, travmatik, püstüler, akneiform ve subjektiv olarak tanımlanmıştır (14,15). Korozyon (üçüncü derece kimyasal yanık), akut irritasyon (ikinci derece kimyasal yanık), kronik kümülatif irritasyon ve fototoksisite olarak daha basit bir sınıflama önerilmiştir. Fototoksisite en az bildirilen mesleksel İKD formudur. Hem fotoabsorban kimyasal ajana maruziyet, hem de ışığa maruziyet ile oluşur. Açık alanda çalışan marangoz (katran) ve tarım işçilerinde (furokumarinler) görülür. Akut irritasyon ve korozyon; yüksek alkali maddeler, güçlü asitler ve güçlü oksitleyici ve indirgeyici maddelere maruz kalma sonucu oluşur. Kronik kümülatif İKD en yaygın görülen mesleki İKD formudur (15).
2. 4. 12 Mesleki fiziksel kontakt dermatit
Deri, aşırı sürtünme ve mikro travmaya çeşitli şekillerde tepki verebilir. Reaksiyon psöriazis geliştirme gibi yapısal faktörlere veya travma tipine bağlıdır (24). Kallus, fissür, likenifikasyon, köbner fenomeninin ağırlaştırdığı psöriazis ve granülomlar gibi çeşitli tipte reaksiyonlar oluşabilir (1).
Fiberglas dermatiti fiziksel İKD’nin en iyi bilinen tipidir. Fiberglas, keskin cam spiküllerinden oluşur ve derinin yüzeysel boynuzsu tabakasını penetre etme yeteneğine sahiptir ve hızlıca irritasyona neden olur. Akut irritasyon kaşıntılı dermatitle sonuçlanır ve elbiselere takılan fiberglas parçacıkları nedeniyle kapalı bölgelerde de kaşıntılı dermatit oluşabilir (1).
Mesleksel İKD daha yaygın olmasına rağmen, mesleksel AKD tanısının bazen geç konulabildiği ya da tam olarak konulamadığı olgular vardır. Daha iyi bir anamnez, daha kapsamlı bir yama testi, işyeri ziyareti ve kimyasal incelemelerin daha fazla kullanılması kontakt duyarlanmaya sahip hastaların oranının önemli ölçüde artmasına neden olur (1).
Mesleksel AKD’ye en tipik örnek krom dermatitidir (1). Mesleki maruziyetin çok fazla olduğu alerjenler kauçuk (tiuram ve karbamat içeren), nikel, epoksi ve diğer reçineler, kokular, kozmetikler, koruyucular ve etilen diamindir (5, 34). Eller en sık etkilenir. El sırtları, ön kollar, parmak araları ile birlikte tutulur. Periungual alan tutulursa tırnak distrofisi oluşabilir (5).
2. 4. 14 Tanısal Çalışmalar
Deri prick testi/RAST
Ani hipersensivite için test, kontakt dermatiti değerlendirmenin bir parçası olmamasına rağmen, özellikle tip I aşırı duyarlılık ile doğal latekse bağlı el dermatiti şüphesi olduğunda önemli olabilir (25). Yaygın kullanılan iki test deri prick testi ve radyoallergosorbent test (RAST) tir (1). Deri prick testi allerjenin bir damlası ile intradermal ponksiyonunu içerir. Pozitif reaksiyonda 15 dakikada ürtikeryal lezyon oluşmasına rağmen, süre bazen 45 dakikaya kadar uzayabilir. Histamin pozitif kontrol testi de oral antihistaminik alımına bağlı yanlış negatif reaksiyonu dışlamak için yapılmalıdır (1).
Doğal kauçuk lateks ekstresi ile anaflaksi bildirilmiştir (26). Piyasada bulunan standartlaştırılmış doğal kauçuk lateks ekstratı ile bu risk büyük ölçüde azaltılmıştır. Bazı klinisyenler anaflaksi ile başa çıkmak için prick test yerine RAST’ı önermektedir, ancak prick testine göre duyarlılık ve özgüllüğü daha azdır (1,5). Aşçı ve veteriner gibi protein kontakt dermatit riski olan mesleklerde prick test yararlı olabilir (1).
Peç test (yama testi)
Şüpheli meslek dermatozu ile ilgili peç test için 4 genel problem vardır (1): 1) Yanlış pozitif sonuçlar
2) Yanlış negatif sonuçlar
3) Açıklanamayan pozitif sonuçlar 4) Saptanamayan alerjenler
Yanlış pozitif sonuçlar genellikle az sulandırılmış endüstriyel kimyasallar ile elde edilir. Eğer kontrol grubunda da pozitif irritan reaksiyon olursa bu tür reaksiyon yanlış pozitif
reaksiyon olarak değerlendirilir ve hastada seri dilüsyonlar ile test uygulandığında ani reaksiyon kaybı görülecektir (1).
Yanlış negatif sonuçlar işyerinden alınan örnekler ile elde edilir. Bunun nedeni örneğin kauçuk gibi, örnekteki alerjen konsantrasyonunun çok düşük oranlarda bile pozitif sonuç verebilmesine bağlıdır. Bu problem aynı zamanda allerjenler solventler ve sabunlar gibi irritan ürünlerin içinde bulunduğunda da ortaya çıkar (1).
Şüpheli meslek dermatozu vakalarında standart peç test ile açıklanamayan pozitif sonuçlar bulunduğunda açıklığa kavuşturulması için sürekli takip edilmesi gereklidir. Bu özellikle endüstride çok kullanılan krom, kobalt, kolofoni gibi alerjenlerden kaynaklanabilir. Fabrika ziyareti daha önce şüphelenilmeyen allerjen kaynaklarının tespiti için çok önemli olabilir (1).
Saptanamayan alerjenler: Klinik değerlendirme ile mesleksel AKD lehine güçlü deliller olmasına rağmen, negatif peç test sonuçları, her zaman sorumlu ajanın atlandığı olasılığının düşündürmelidir (27).
Kimyasal incelemeler
Mesleki vakalarda kimyasal çalışmaların yapıldığı 4 nitel test vardır. Bunlar nikel için dimetilglioksimin test, krom için difenilkarbazid test, formaldehit için lutidin test (28) ve epoksi reçine için kağıt filtre testidir. Bütün bu testler basit, güvenilir ve hızlı sonuç alınan testlerdir (1).
Günümüzde araştırmaların önemli bir oranında kütle spektrofotometri, kalorimetrik spektrofotometri, atomik absorbsiyon ve emisyon spektrofotometrisi ile bağlantılı olan likit ve gaz kromatografisi kullanılır (29).
2. 4. 15 Fabrika ziyareti
Fabrika veya başka bir işyeri ziyareti büyük faydalar sağlayabilir (30): 1) Önceden açıklanamayan pozitif peç test sonuçlarının açıklanması 2) Atlanan allerjenlerin tespiti
3) İrritan kontakt dermatit tanısını kanıtlama
4) Bir iş yerindeki birkaç hastada olan ve bilinmeyen ya da hafif seyreden meslek dermatozu tanısı
5) Değişik mesleki olmayan deri hastalıkları, yalancı meslek dermatozu olarak gruplandırılır ve nedenleri saptanır.
6) Dermatoz fenomenlerinin tanınması, mesleki olup olmadığı, anksiyete nedenli veya iş arkadaşlarının semptomlarının taklit edilmesi
7) Yeni meslek dermatozları için araştırma başlatılması
8) Dermatolog iş yeri hekimi ve dermatolog hasta ilişkilerini içeren ek faydalar
9) Dermatoloğun çalışma ortamındaki ve hastasının temas ettiği maddeler ile ilgili bilgisi giderek artar
2. 4. 16 Prognoz
Meslek dermatozlarının prognozunda en önemli unsur AKD veya İKD olması değil, çoğunun inandığı gibi iş değişikliğine bağlıdır. Bunun primer önleyici etkisinin yanı sıra tedavi üzerinde de önemli bir etkisi vardır (1). Kontakt dermatit bazen etken ortadan kaldırıldığında bile kronikleşebilir (9).
Kötü prognoz için risk faktörler; şiddetli ekzema, ileri yaş, düşük sosyoekonomik durum, atopi ve kontakt allerjilerdir (9).
2. 4. 17 Korunma
Sekonder önleyici tedbirlerin dermatit riskini azaltabilmesine rağmen, başarı sadece dermatolog ve fabrika yönetimi arasındaki yakın işbirliğiyle elde edilebilir. Uygulanabilir değişiklikler kişisel korunmadan daha başarılıdır (31). Dermatolojik olarak cezb edici bazı önleyici önlemler endüstriyel ortamda güvenli ya da pratik olmayabilir. Koruyucu giysiler için seçilen malzemeler pratikte birçok kontakt maddenin deriye nüfuz etmesini sağlar. günümüzde metil metakrilat gibi alerjenlere ve organik solventler gibi irritanlara daha fazla dirençli çok katmanlı malzemeler vardır (1).
Mesleki kontakt dermatitin önlenmesinde temel ilke teması azaltma ya da temastan kaçınmaktır. Eğer kimyasallar 8 saat yerine 24 saat cilt üzerinde kalırsa duyarlanma ve irritasyon daha kolay oluşur (1).
Agner ve Held tarafından kanıta dayalı cilt bakım önerileri yayınlanmıştır (32). Önerilerin özeti tabloda 6’da özetlenmiştir.
Tablo 6. İşyeri temel cilt bakım ilkeleri (32) Yıkamak için ılık su
Maruziyetten önce doğru eldiven kullanın Yüzükleri çıkarın
Koruyucu eldiven altına pamuk astar giyin Dezenfektan ve el temizleyicilerinden kaçının Yumuşatıcı el kremleri kullanın
Evde ellerinizi koruyun İşgücü eğitimi
Önleyici tedbirlerin yoğunlaştırılması ve çalışma koşullarının iyileştirilmesi MKD vakalarında azalmaya yol açabilir (33).
2. 4. 18 Tedavi
İşçilerin çoğu işlerine devam etmek isterler, bu yüzden nedensel faktörlerin ayrıntılı analizi gereklidir. Kolayca önlenebilir maddelere bağlı komplike olmayan AKD’li veya irritanlarla kaçınılmaz teması olan atopik bünyeli çıraklarda iş değişimi düşünülebilir. Buna sadece tam bir dermatolojik araştırma sonrası karar verilmelidir (1).
2. 4. 19 Hava ile Taşınan Ajanların Oluşturduğu Ekzematöz Mesleksel Dermatozları
Hava ile taşınan ajanların oluşturduğu ekzematöz mesleksel dermatozlar, havaya karışan kimyasal maddelerin ve diğer sayısız ajanın oluşturduğu İKD ya da AKD tablolarıdır. Kimyasal maddeler havaya gaz, buhar, damlacık, toz ya da katı mikropartiküller halinde karışabilir. Kimya endüstrisi başta olmak üzere sanayi tesislerinde (boya, kozmetik, yalıtım maddeleri vb.), torna ve matkap atölyelerinde, basımevlerinde, ağaç endüstrisi, mobilya sanayisi ve çiçekçilerde çalışan kişiler risk altındadır ( 8).
2. 4. 20 Hava ile taşınan ajanların oluşturduğu irritan kontakt dermatit
Buharlaşabilen uçucu maddeler (asit ve alkali damlacıkları, amonyak, temizlik ürünleri, formaldehit, epoksi reçine), yalıtımda kullanılan köpükler, toz/pudra formundaki maddeler (alüminyum, çimento, temizlik ürünleri), partiküller (hububat, yün, metal, taş parçacıkları) hava ile taşınan ajanlara bağlı İKD gelişimine neden olurlar. Klinik olarak yaygın eritematöz döküntü, küçük papüller ve kaşınan bölgelerde çizgisel tırnak izleri görülür. Bu maddeler nemli ve terli bölgelere yapıştığından fleksural alanlarda, göz kapakları ile burun
yan bölümlerinde lezyonlar oluşabilir. Bu hastalarda kaşıntıdan çok, yanma ve batma yakınmaları ön plandadır (8).
2. 4. 21 Hava ile taşınan ajanların oluşturduğu allerjik kontakt dermatit
Bu vakalarda tipik AKD bulguları görülür. Hastalar her zaman kaşıntıdan yakınırlar. Ekzematöz lezyonlar simetrik olup, akut, subakut ya da kronik niteliktedirler. Simetrik eritem ve allerjene temas uzadıkça değişik derecelerde ödem ve deskuamasyon tipiktir. Bitkisel kökenli allerjenlere (çiçekler, süs bitkileri, ağaçlar, yabani otlar) bağlı AKD, çiçekçilerde ve bahçıvanlarda meslek hastalığı olarak ortaya çıkmaktadır (8). Çoğu olguda polenler suçlanmışsa da, ölü bitki parçacıklarının daha önemli rol oynadığı bilinmektedir (44). Bakterisit, antiseptik, antibiyotik, oksidan/antioksidan, fungusit, insektisit, pestisit, adhezif, prezervatif, fiksatifler, akrilat ve reçineler gibi çok sayıda endüstriyel ürün hava ile taşınan ajanlara bağlı AKD nedenidirler. Veteriner hekimlikte kullanılan antibiyotikler (nitrofurazon, spiramisin, streptomisin) aynı zamanda hayvan yemlerine katılmaktadır. Hayvan yemi üreten fabrikalarda ve meyve ya da çiçek bahçelerinde çalışanlarda yüz ve vücudun açık bölgelerinde ekzematöz lezyonların varlığında hava ile taşınan ajanlara bağlı AKD düşünülmelidir (8).
Akrilat; yapıştırıcılarda, basımevlerindeki makinalarda kullanılan mürekkeplerde, dental kompozitlerde, yapay tırnaklar vb. pek çok üründe bulunan ve sık kullanılan bir maddedir. Diş hekimleri ve diş teknisyenlerinde akrilik tozlarına bağlı hava ile taşınan ajanlara bağlı AKD bildirilmiştir. Basımevi çalışanlarında ise hızla dönen rotatiflerden mikro damlacıklar halinde havaya yayılan mürekkep benzer semptomlara yol açabilmektedir (44). Geraut ve ark. bir laboratuar teknisyeninde ilk kez ışık mikroskoplarında kullanılan immersiyon yağına bağlı hava ile taşınan ajanlara bağlı AKD bildirmişlerdir (45).
2. 5 Non Ekzematöz Meslek Dermatozları
Non ekzematöz meslek dermatozları mesleki dermatozların az bir kısmını teşkil etmektedir. Kazanılmış hipomelanoz, skleroderma ve karsinom önemli örneklerdir. Artropodlara bağlı deri hastalıkları, kandidal paronişi, onikoliz ve argiria gibi birçok dermatoz mesleki olabilir (1).
Sanayi ve evde kullanılan birçok kimyasal sadece yanığa neden olmaz, aynı zamanda emilir ve toksik etkilere neden olur. Akut sarı atrofik karaciğere veya böbrek yetmezliğine neden olabilir (1).
Çeşitli kimyasal maddeler kimyasal yanıklara neden olur. Yanık hemen algılanır veya gözle görülür değişiklikler gecikmeli olarak birkaç saat sonra oluşur. Bunlara örnek olarak hardal gazı, podofilin, ditranol, hidrofilik asit, propan sülton ve epiklorohidrindir (1). Benzalkonyum klorid (yagın kullanılan bir dezenfektan) temasından 8-24 saat sonra inflamatuvar reaksiyon oluşur (14).
Bütün kimyasal yanıklarda birincil temel tedavi bol yıkamaktır (metalik sodyum ve potasyum hariç, bunlar su ile tutuşur). Spesifik iyileştiriciler (antidotlar) sadece birkaç kimyasal için mevcuttur. Tamponlanmış fosfat çözeltileri asit ve alkali yanıkları için yararlıdır, ancak fazla uğraş gerektirdiğinden sadece büyük ünitelerde ve özellikli vakalarda kullanılır (1). Nekroz derinliği; konsantrasyon, temas süresi ve tedavi öncesi duruma bağlıdır (1,15).
2. 5. 2 Asit ve Alkaliler
Sülfürik asit ve potasyum veya sodyum hidroksit en yaygın ajanlardır. Kuvvetli asitler dokularda kuagülasyon nekrozu ve renk değişikliğine neden olurlar (1). Proteinlerde koagülasyon ile maddenin daha fazla emilmesini önleyen bariyer oluşur (34). Alkaliler protein ve yağları sabunlaştırırlar (1,34). Böylece alkaliler daha derinlere penetre olur. Sonuçta hasar birçok asit yanığından daha şiddetli ve daha ağrılı olur (34). Bol yıkamaya uzun süre devam edilmesi gerekebilir. Asit yanıkları için sodyum bikarbonat çözeltisi, alkali yanıkları için sirke ve amonyum klorür kullanılabilir (1,34).
2. 5. 3 Çimento ve kireç
Islak çimento oklüzyon altında (örneğin çimento içine diz çökmek veya çizme içine çimento girmesi ile) gecikmiş tam kat deri yanığına neden olabilir. Kirlenmiş elbiseler derhal çıkarılır ve su ile bolca yıkanır veya eğer varsa fosfat tamponu uygulanır, nekrotik alanlar için eksizyon ve greft sıklıkla gereklidir (1).
Deride nekroz ve ülserasyon oluşturur. Absorbe edilebilir ve böbrek yetmezliğine neden olabilir. Derin yanıklarda eksizyon ve greft gerekebilir (35). Kromik asit deriye çok irritandır ve septum perforasyonuna neden olabilir (5).
2. 5. 5 Fosforlar
Fosforlar insektisit ve gübre üretiminde kullanılırlar ve derin yanıklara neden olabilirler (5). Bu maddeler hava ile tutuşabilir. Tüm partiküller temizlenene kadar etkilenmiş bölge nemli tutulmalıdır. Kuru pansumanlar kullanılmamalıdır. Kalan küçük parçacıklar karanlık bir odada fosforesans tarafından tespit edilebilir. Ciddi metabolik değişiklikler oluşabilir. Küçük miktarlarda bakır sülfat çözeltisinin yararlı olduğu savunulmuştur (1).
2. 5. 6 Hidroflorik asit
Bilinen en güçlü asittir. Endüstride ve araştırmalarda yaygın olarak kullanılır. Bu çözelti iyonizedir ve derinlere penetre olur. Yanık şiddetli ağrı (genellikle gecikmeli) ve derin doku nekrozu ile karakterizedir ve birkaç gün nekroz ilerlemeye devam eder (1). Cilde temas ettikten sonra anında 10-15 dakika boyunca su ile bolca yıkanmalıdır. Cildin % 20’den az hidroflorik asit ile küçük bir maruziyeti için % 2,5 kalsiyum glukonat jel ile tekrarlayan uygulamalar genellikle yeterlidir. Eğer ağrıda 20 dakika ile 1 saatte azalma olmazsa %5-10 kalsiyum glukonat (yanık yüzey alanına 0,5 ml/ cm²) tekrar uygulanmalıdır (1,36). Bölgesel intra arteryel kalsiyum glukonat öneren uzmanlar vardır, ancak hiperkalsemi önemli bir risktir (36).
2. 5. 7 Fenol
Sağlam deri yoluyla hızla emilir ve lokal nekroz ve sinir hasarı yapar (5,1). Lokal nekroz konsantrasyon ile orantılıdır ve küçük miktarlarda su veya alkol emilimi artırabilir. Toksik etkileri çoktur. Büyük miktarda su ile yıkanmalıdır veya polietilen glikol ile silinmelidir (1).
2. 5. 8 Dış Kimyasal Kökenli Akne (Akne Venenata)
Mesleki akne yaygın mesleksel dermatozlardan biridir. Çevre, fiziksel faktörler ve çeşitli kimyasal maddeler ile temas sonucu gelişen bir akne formudur (34,39).
Etyoloji ve patogenez
Yağlı maddelere sürekli maruziyet reaktif hiperkeratoz ve daha sonra da foliküler oklüzyona neden olur. Kömür katranın komedojenik etkisi tam olarak bilinmemektedir ancak
transglutaminaz enzim aktivitesini değiştirerek keratinizasyonu değiştirdiği varsayılmaktadır. Diğer bir teoride katranın pilosebase üniteyi tıkayarak aknejenik etki gösterdiğini savunulmuştur (34, 39).
Çeşitli kimyasallar bir dereceye kadar temas ile akne yapma kapasitesine sahiptirler. Mesleki kloraknenin olağanüstü tıbbi önemi vardır. Çünkü kloraknenin gelişimi toksik bir madde ile karşılaşmanın değerli bir göstergesidir. Klorakne tetikleyici birçok madde aynı zamanda hepatotoksiktir (1).
Halojenli aromatik hidrokarbonlar en güçlü aknejenik ajanlardır. Kloronaftalinler, klorobifenil ve klorobifenil oksitler, iletkenler ve yalıtkanlar içinde dielektrik olarak kullanılırlar. Maruziyet bu maddelerin üretimi veya kabloların yapım ve işlemesi ile oluşur. Bu maddelere herhangi bir yerde, vücudun herhangi bir alanı 1-2 ay maruz kaldıktan sonra akne oluşacaktır. Klorofenoller insektisit, fungusit, herbisit ve ahşap koruyucu olarak kullanılırlar. Klorakne yapma kapasitesi klorlu dioksinle temas derecesi ve kimyasal yapının sonundaki yapıya bağlıdır. Örneğin 2,3,7,8-tetraklorodibenzo-p-dioksin (TCDD) bilinen en güçlü kloraknejenik ajandır. Benzer şekilde poliklorlu bifenillerin toksisitesi büyük ölçüde poliklorlu dibenzifuranlarla kontaminasyondan kaynaklanır (1).
Endüstriyel veya diğer kazaların bir sonucu olarak çok sayıda insan ağır bir şekilde benzer kimyasallara maruz kalabilirler. Bu gibi durumlarda TCDD ciddi sistemik semptomlara ve ciddi klorakneye neden olabilir. İtalya’daki Seveso kazası sonrasında TCDD ile tetiklenen kloraknenin bir dekat sonra iyi düzeldiği ve sistemik semptomların olmadığı bildirilmiştir (37).
Çözünmez katı yağlar katışık parafin-yağ karışımları mühendislik endüstrisinde yaygın kullanıldıklarından, bunların aknejenik kapasitelerinin çok yüksek olmamasına rağmen aknenin en yaygın kimyasal nedenidirler. Erkekler kadınlara göre daha kolay etkilenirler ve özellikle akne vulgarise duyarlıdırlar. Hazır beton üretiminde kalıp yağı kullanımı yağ aknesine neden olabilir. Briyantinler katışık parafinler içerirler ve benzer etkiye sahip olabilirler. Kulakların arkasındaki kist ve komedonlar, bu bölgelerin yetersiz durulanmasından dolayı tıraş sabunundaki parafine bağlanmıştır (1). Son zamalarda makine kontrollerinin daha iyi yapılması ve personel temizliğine önem verilmesiyle çözünmez katı yağlara bağlı akne daha az görülmektedir (5).
Ham petrol, petrol sahası ve rafineri çalışanlarında aknejeniktir (1). Mazot motor tamircilerinde akneye neden olabilir (28).
Asbestoz. Almanyada bir sunta (MDF) fabrikasında çalışan işçilerin büyük bir bölümünde asbestoza bağlanan akne gelişmiştir (1).
Klinik özellikler
Klor akne ya da daha doğrusu halojen akne diğer kimyasal kaynaklı aknelerden ayrılabilir. Kimyasallar yenilse bile ağırlıklı olarak yüz tutulur. Burun korunma eğiliminde iken, malar bölgeler, çene köşeleri ve kulak arkaları genellikle en ciddi etkilenir. Tipik lezyonlar sayısız komedonlar ve küçük, deri renginde, 1 mm-1cm boyutlarındaki kistlerdir (1).
Zift ve katranın neden olduğu aknede malar bölgelerde baskın komedonlar ve birkaç adet kist görülür veya hiç kist görülmez. Uyluk ve önkollarda follikülit olabilir. Çoğu zaman maruz kalan deride biraz melanozis vardır (1). Özellikle yağ aknede yağla kirlenmiş giysilerin giyilmesine bağlı kol ve bacaklar daha fazla etkilenir (5,39). Briyantin ve merhemler tarafından tetiklenen komedonlar frontal saç çizgisi çevresinde oluşur. Tablo 7’de akne vulgaris ve halojen aknenin klinik özellikleri karşılaştırılmıştır (1).
Tablo 7. Akne vulgaris ve halojen aknenin klinik görünümü (1)
Klinik görünüm Akne vulgaris Halojen akne
Görülme yaşı
Komedonlar Mevcut > 3 (eğer yoksa klorakne
değildir)
Saman renkli kistler Nadir Patognomonik
Temporal komedonlar Nadir Tanısaldır
İnflamatuvar papül ve kistler ≥ 3 Mevcut
Kulak arkası tutulumu Yaygın değil Yaygın
Burun tutulumu Sıklıkla korunmuş Sıklıkla korunmuş
Tanı
Beklenmeyen bir alanda ve alışılmadık bir yaştaki akne veya komedonların baskın olması durumunda hasta dış kimyasal faktörler açısından değerlendirilmelidir. Tablo 8’de mesleksel akne formlarının ayırıcı tanısı sunulmaktadır (1)
Tablo 8. Mesleksel aknenin çeşitli formlarında ayırıcı tanı (1)
Etyoloji Lokalizasyon Lezyonlar
Klorakne Halojenli aromatikler Malar bölgeler, kulak arkaları, mandibuler bölge Komedonlar, saman renkli kistler (0,1-1cm) Petrol (yağ) foliküliti
Petrol ürünleri Kollar, uyluk, kalçalar
Eritematöz papül ve püstüller
Zift aknesi Kömür, zift Maruz kalan yüz
bölgesi, özellikle malar bölgeler
Açık komedonlar
Tropikal akne Isı/nem Sırt, boyun, kalça, ekstremitelerin proksimali
Nodüler kistler
Tedavi
Mesleksel akne akne vulgaris gibi tedavi edilir. Oral izotretinoin, topikal tretinoin ve antibiyotikler kullanılır (5). İzotretinoin ve asitretin tedavileri bile kimyasallara temastan kaçınmaya rağmen, yıllar süren klor akne önlenmesinde başarısız olabilir (1). Klorakne tedaviye özellikle dirençlidir, yağ aknesi tedaviye daha iyi yanıt verir (34,39).
2. 5. 9 Kimyasal Depigmentasyon
Mesleki lökoderma endüstriyel maruziyete bağlı epidermal melanosit üzerine yıkıcı etkisi olduğu bilinen kimyasal ya da kimyasalların neden olduğu cilt depigmentasyonu veya hipopigmentasyonu olarak tanımlanır (40).
Bazı kimyasallar, özellikle fenol ürünleri fonksiyonel melanosit yıkıcıdırlar. Bu bileşiklerin çoğu vitiligoya benzeyen kalıcı depigmentasyona neden olur. Bu madde en sık para tersiyer bütil fenol, para tersiyer bütil katekol ve mono benzil eter hidrokinon,
hidrokinon ve ilişkili kimyasalların yapısında bulunur. Tablo 9’da depigmentasyon yapan kimyasallar gösterilmiştir (1).
Tablo 9. Depigmentasyon yapan kimyasallar (1) İnsektisitler, boyalar, plastik ve kauçuklar Lubrikan ve motor yağları
Fotoğrafçılık ile ilgili kimyasallar Antimikrobiyaller ve dezenfektanlar Deterjan ve deodorantlar
Mürekkebler
Mesleki vitiligo için özel bir tedavi yoktur. Tedavide kimyasallara maruziyetin önlenmesi hedeflenmelidir. Kozmetik kamuflaj kullanılabilir ve cilt güneş koruyucularla ultraviyoleden korunmalıdır (1).
2. 5. 10 Mesleki Deri Kanserleri
Mesleki deri kanserleri tüm deri kanserlerinin % 1’inden daha azını oluşturur. En fazla görülen mesleki kanser skuamöz hücreli karsinomadır (5,34). Mesleki UV maruziyetinin artması ile baş ve boyun bölgesinde non melanositik deri kanserleri, kaynak ve floresan ışık gibi solar olmayan radyasyona maruz kalan mesleklerde melanom riski artmıştır (5).
Tanım
Mesleki deri kanserleri kişinin mesleğinin tömür etyolojisinde büyük bir rolünün olması olarak tanımlanır. Major mesleki karsinojenler polisiklik hidrokarbonlar, iyonize radyasyon ve arsenik olarak tanımlanmıştır. Ultraviyole mesleki cilt kanseri etyolojisinde halen en önemli kanserojendir (1).
Etyoloji ve meslekler
Özellikle yüksek riskli meslek grupları, tarım ve inşaat işçileri, kaynakçılar gibi dışarıda çalışanlar, radyoloji çalışanları, diş hekimleri gibi radyoaktif maddelere maruz kalan meslekler, katran, zift ve endüstriyel yağ gibi polisiklik hidrokarbonlara maruz kalan mesleklerdir (5,34). Çeşitli deri tömürleri kömür rafineri sektöründe görülmektedir (41).
Kronik arsenik maruziyeti arsenik keratozu, skuamöz hücreli karsinom, bazalyom, merkel hücreli karsinoma ve Bowen hastalığına neden olabilir (5). Tablo 10’da mesleki deri kanserlerine neden olan ajanlara maruziyet potansiyelinin olduğu meslekler sunulmuştur (1).
Tablo 10. Mesleki deri kanserlerine neden olan ajanlara maruziyet potansiyelinin olduğu meslekler (1)
Neden olan ajanlar Meslekler
Polisiklik hidrokarbonlar Katarn damıtma çalışanları Kömür gazı üreticileri Briket üreticileri Petrol yağı çalışanları Rafineri çalışanları
Ultraviyole ışığı Açıkta çalışanlar
Lazere maruz kalanlar Kaynakçılar
Yazıcılar
İyonize radyasyon Nükleer güç santrali çalışanları X ışını teknisyenleri
Uranyum madenciliği
Tanı
Tanı mesleki olmayan cilt kanseri tanısına benzerdir. Genellikle maruz kalan alanlar tutulur. Cilt kanseri belirtilerine ek olarak önceden maruz kalınan faktörlere ait belirtiler eşlik edebilir. Bunlar mineral yağa bağlı yağ foliküliti ve hiperkeratoz ile zift ve katran siğilleridir. Petrol hiperkeratozu düz, beyaz, dairesel, hiperkeratotik yumuşak plaklar, küçük çaplı ve sıklıkla kümelenmiş olarak tanımlanmıştır. Zift siğilleri sıklıkla yüz çevresinde, gözler, göz kapaklarında, yanaklar, ön kol ve el sırtında görülen küçük pigmente papüllerdir (1).
Tedavi
Deri kanserlerinin gelişiminin önlenmesi çok önemlidir. İşyerinde mümkünse karsinojenlerin karsinojen olmayan maddelerle değiştirilmesi gerekir. Derinin korunması koruyucu elbiseler ya da makine muhafazası gibi teknik kontrol ile sağlanabilir. Günlük yıkanma esastır. Cilt kanserlerinin çoğu çok uzun bir latent peryodla ilişkili oldukları için yaşlı ya da emekli işçilerin sürekli gözetim altında olmaları önemlidir (1).
Kömür katranı distilesinin azaltılması, iyonize radyasyon kaynaklarının uygun kullanımına dikkat edilmesi ile birçok Avrupa ülkesinde kimyasal karsinojenlerden kaynaklanan risk faktörleri azalmıştır (5).
2. 5. 11 Skleroderma ve İlişkili Hastalıklar
Mesleki sistemik skleroz
Rodnan ve arkadaşları 1968 yılında sklerodermalı erkeklerin mesleklerini incelemişler ve çoğunun kömür madencileri ve dökümhane işçileri olduğunu bulmuştur. Güney Afrikalı altın madencilerinde prevalans 7,7/100000 iken, kontrol grubunda 0,33/100000 bulunmuştur. Almanya’da sklerodermalı hastaların % 77’sinde silika maruziyeti bulunmuştur (34).
Organik çözücüler ve bazı belirli kimyasalar sistemik skleroz nedenidir. Tekstil endüstrisi ve konfeksiyon atölyelerinde çalışan hem eğitmen hem de işçi kadınlarda sistemik skleroz sıklığı artırmaktadır. Boya inceltici ve boya çözücülerine maruz kalan kadınlarda skleroderma riski yüksek bulunmuştur (42,43).
Klinik Belirtiler
Skleroderma tanısı için gerekli olan tüm kriterler hastalarda bulunur. Deri sklerozisi, Reynaud fenomeni ve parmak uçlarında ülserler bulunur. Almanya’da maruziyet ile hastalık başlangıcı arasında geçen süre ortalama 24,3 yıl olarak bildirilmiştir. Silikaya maruz kalan meslekler; madenci, dökümhane çalışanları, taşçı, seramik ve cam üretimi ve diş teknisyenleridir (34,42). Skleroderma ve ilişkili hastalıkların özeti tabloda 11’de gösterilmiştir (1).
Tablo 11. Mesleksel veya çevresel faktörlerle ilişkili skleroderma benzeri hastalıklar (1) Tetikleyen faktörler Semptomlar veya hastalık
Mesleksel ajanlar Vinil klorid
Organik solventler
Reynaud’s fenomeni, sklerodaktili, akro osteoliz, hepatik fibroz, anjiosarkom, plak benzeri fibrotik deri lezyonu, lökositopeni ve trombositopeni
Bis metan (epoksi üretiminde kullanılır)
Quartz (silikon dioksit)
semptomlar
Deri sklerozu, eritem, halsizlik, myalji, artralji
Sistemik skleroz
Diğer maddeler
Toksik yağ sendromu Skleroderma benzeri değişiklikler, nöromuskuler atrofi, hipertansiyon, sikka sendromu
Skleroderma benzeri hastalıklar
Vinil klorid monomerleri ve aromatik klorlu hidrokarbonlara maruz kalanlarda skleroderma benzeri tablolar gelişebilir. Lokalize morfea benzeri lezyonlar, fibrotik nodüller, akral osteolizis ve hepatik toksisite tanı için ipuçlarıdır (34).
Beyaz Titreşim parmağı
Çevresel soğuğa yanıt olarak parmaklarda epizodik beyaz peçlerden (Reynaud fenomeni) ibarettir ve ikincil vasküler iskemiye bağlı duyu kaybı eşlik eder. El-kol vibrasyon sendromunun bir parçası olabilir, ancak eş anlamlısı değildir. Patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır (1).
Klinik özellikler
Ormancılık, kömür madencileri, yol ve inşaat işçileri gibi titreşimli alet kullananlar risk altındadır. Etkilenen kişiler çoğu kez titreşimli aletlerle çalıştıktan yıllar sonra soğuk veya titreşime maruz kaldıklarında Reynaud fenomeni semptomları gelişir (1). Tipik olarak soğuğun indüklediği vozospazm ile belirgin demarkasyon hattının olduğu beyaz peçler gelişir (34).
Tanı genellikle öykü ile konur. Buz provakasyon testi her zaman güvenilir değildir. Titreşen beyaz parmak nedenlerinin bilinmesi ile makine kullanım süresinin kontrolü, makinelerin uygun kulanımı ve geliştirilmiş kişisel koruyucu ekipman kullanımı insidansında azalmaya neden olmuştur (1).
2. 5.12 Hava ile Taşınan Ajanların Oluşturduğu Non-Ekzematöz Mesleksel Dermatozlar Domuz besini olarak kullanılan olaquindox tozu ve pestisitlere bağlı gelişen fotokontakt dermatit, boyalarda bulunan pirazolonlara bağlı gelişen sabit ilaç döküntüsü, fotoğrafçılardaki likenoid döküntüler, trikloroetilene bağlı eksfolyatif dermatit ve eritema multiforme benzeri döküntüler hava ile taşınan ajanların oluşturduğu non-ekzematöz mesleksel dermatozlardır (8).
2. 5. 13 Biyolojik Ajanlara Bağlı Meslek Dermatozları
Sağlık, gıda ve temizlik işçilerinde infeksiyöz ajanlara maruz kalma riski fazladır. Diş ile uğraşanlarda parmaklarda herpes simpleks infeksiyonu, kanalizasyon işçilerinde nem ve ıslaklığa bağlı tinea pedis oluşur (5).
Bakteriyel infeksiyonlar
Stafilokoksik ve streptokoksik infeksiyonlarda genellikle sıyrıklar, kesikler, yanık ve yaralara sekonder oluşur. Stafilokoksik infeksiyonlar tüm mesleklerde görülebilmesine karşın daha çok kirli ve nemli ortamlarda çalışan kasap ve et paketleyenlerde daha sıktır. Paronişi, abse, lenfatjit gibi infekte yaralar özellikle hayvan kesenlerde, kümes hayvanlarıyla uğraşanlarda sıktır. Fronküloz; otomobil ve kamyon tamircilerinde özellikle lastik tamircilerinde ve araba yıkamacılarında ortaya çıkar. İnfekte kişilerle temasta olan hemşireler, kuaförler ve manikürcülerde bu infeksiyonlar görülür (5,46).
Antraks (şarbon) tarım işçileri, hayvan besleyicileri, kasaplar ve çiftçilerde görülür. Kontamine keçi kılı, yün, kemik ve deri tabaklayanlar, halı üreticileri, depo ve nakliye çalışanları risk altındadır (5).
Meslek ilişkili deri tüberkülozunun klasik örneği yavaş büyüyen siğillerin görüldüğü tüberkülozis kutis verrukozadır. Tipik örnek morg çalışanları ve patologlarda görülen nekrotik siğillerdir (5).
Viral infeksiyonlar
Herpes simpleks tip 1 en sık mesleki viral hastalıktır. Herpes simplek tip 1 ve daha nadir tip 2 ağız ve solunum yolundaki infekte sekresyonlar ile bulaşır. Genellikle diş hekimleri, diş teknisyenleri, hemşirler ve solunum ünitesi teknisyenleri kolayca yaralanırlar. Herpes gladyatoriyum güreşçilerin vücutlarında görülür (5).
Viral siğiller et, kümes hayvanları ve balık işinde çalışanlarında görülür. Çiftçiler, veterinerler ve çobanlarda orf sık görülür (5).
Fungal infeksiyonlar
Dermatofitik deri infeksiyonları bazı mesleklerde sık görülür. Özellikle çiftçi ve büyükbaş hayvan besleyenlerde zoofilik bir dermatofit olan Trichophyton verrucosum infeksiyona neden olabilir. Microsporum canis küçük hayvanlarda görülür ve veterinerlere bulaşabilir. Manavların tırnaklarında mikoz oluşabilir. Kapalı ayakkabı ile çalışanlarda tinea pedis sıktır (5,46).
Kandidiyazis hayvan terbiyecilerinde, hemşirelerde, diş hekimlerinde, uzun süre eldiven giyenlerde ve ev temizleyicilerinde sıktır. Koruyucu eldiven kullanmak ve deriyi kuru tutmak gerekir (5,46).
Sporotrikozis çiftçi, bahçıvan, orman işçisi ve açık havada çalışanlarda görülebilir. Ayrıca tarım işçilerinde ve açık havada çalışanlarda kromomikozis riski vardır. Tarım işçilerinde ve çıplak ayakla açık havada çalışanlarda miçetoma (madura ayağı) riski vardır (5).
3. BİREYLER VE YÖNTEM
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Komitesinden 18.08.2011 tarih ve 229 sayılı onay alındıktan sonra çalışmaya başlandı. Çalışmaya 2011 yılı Eylül ve Aralık ayları arasında Diyarbakır bölgesindeki otomotiv tamir sanayisinde çalışan 405 işçi alındı. Çalışmaya alınmayı kabul eden ve bilgilendirilmiş gönüllü onam formunu imzalayan her iş yerindeki bütün işçiler çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmaya tamir işinde aktif çalışan işçiler dahil edildi. İşyeri sahipleri, yedek parçacılar ve muhasebe görevlileri çalışmaya dahil edilmedi.
Tamir işinde en az 6 ay çalışan işçiler çalışmaya alındı.
Çalışmaya alınan tüm işçilerin demografik bilgileri, anamnez verileri, deri bulguları ve dermatolojik hastalıklar önceden hazırlanıp çoğaltılan kayıt formlarına kaydedildi. (Ek 1). Bu formlara hastaların adı soyadı, yaşı, cinsiyeti, alt meslek grubu (örneğin motor tamiricisi, kaportacı), işyeri adresi ve telefon bilgileri, çalıştığı süre, usta veya çırak olmaları, koruyucu
eldiven ve elbise kullanıp kullanmadığı, kullanıyorsa türü, deri tipi kaydedildi. Deri tipleri Fitzpatrick sınıflamasına göre belirlendi (Tablo 12).
Çalışanlar işyerlerinde muayene edildi ve çalışma koşulları incelendi. İşyerine muayene için paravan götürülerek ayrıntılı dermatolojik muayeneleri yapıldı. İşyerinde maruz kaldıkları maddeler, kullandıkları temizlik ürünleri, çalışırken kullandıkları aletler, günlük çalışma süreleri ve ayakkabı türleri incelendi.
Dermatolojik muayenede İKD, AKD, akneiform lezyonlar, hipo/depigmentasyon, hiperpigmentasyon, follikülit, kallus/klavus/knuckle pad/hiperkeratoz, mantar infeksiyonları, ürtiker, kimyasal yanık, atopik dermatit ve tırnak değişiklikleri araştırıldı.
Hastalığın başlangıç zamanı, seyri (akut/kronik/tekrarlayan), tedavi alıp almadığı ve lokalizasyonu gibi bilgiler kaydedildi. Ayrıca ürtiker tipi (kontakt ürtiker), akneiform lezyonların türü, yanık skarı varlığı ve diğer hastalıklar araştırıldı.
İşçilerde ayrıntılı anamnez alınarak geçmiş dermatolojik hastalık öyküsü, atopi öyküsü sorgulandı. Dermatolojik hastalıklara klinik olarak tanı kondu. Şüpheli yüzeyel mikozlar için işyerinde lezyonlardan kazıntı alınıp nativ preparatlar hazırlanarak mikroskop ile incelendi. Kontakt dermatiti olan hastalarda materyal eksikliğinden dolayı deri yama testleri yapılamadı. Alerjik kontakt dermatit ve İKD ayırımı klinik olarak ve tablo 5’teki özelliklere göre yapıldı. Mesleki kontakt dermatit tanısı, mesleki dermatit tanısını destekleyen, daha önceden kabul görmüş belirteçlere dayanılarak değerlendirildi (16):
• Diğer kişilerde de benzer deri bulgularına yol açtığı bilinen bir ajanla mesleki temas • Aynı işte çalışan kişilerde benzer dermatit bulgularının varlığı
• Temas ve dermatit arasında zamansal bir ilişki olması • Lezyonların yeri ve tipinin temasla uyumlu olması
• Diğer dermatitler gibi maruziyet sonrası dermatit gelişimi ve maruziyet ortadan kaldırıldığında gerileme veya iyileşme olması
Hastaların tüm verileri SPSS 16,0 For Windows istatistik uygulama bilgisayar programına yüklendi. İstatistiksel metod olarak Pearson Chi-Square test kullanılarak analiz yapıldı. P değerinin 0,05’in altında olması anlamlı olarak kabul edildi. Çalışma süresi ile dermatolojik hastalıkların sıklığı arasında ilişki olup olmadığı Pearson Correlation testi ile değerlendirildi (-1 < r <1 ).
Deri tipi Melanosit aktivitesi
UV aktivitesi Güneş reaksiyonu
I Çok zayıf Çok sensitif Kolay yanar, hiç bronzlaşmaz
II Zayıf Çok sensitif Kolay yanar, minimal bronzlaşır
III Orta Sensitif Orta derecede yanar, yavaş, açık kahve bronzlaşır
IV Orta Orta derecede sensitif
Minimal yanar, her zaman koyu kahve bronzlaşır
V Orta Minimal sensitif Nadiren yanar, koyu kahve bronzlaşır
VI Belirgin Sensitivite yok Hiç yanmaz, koyu bronzlaşır
4. BULGULAR
Çalışmaya alınan 405 işçinin yaş ortalaması 27,7±10.3 olup, yaşları 13 ile 68 arasında değişmekteydi. Çalışanların bu işte ortalama çalışma süresi 13,3±10.4 yıldır (n = 405, min.-mak. = 0,5- 55). Çalışanların tümü erkekti. Çalışanlardan 85’i (% 21) kaportacı, 166’sı (% 41) motor tamircisi, 55’i (% 13,6) oto elektrikçi, 51’i (% 12,6) oto boyacı, 27’si (% 6,7) oto lastikçi ve 21’i (% 5,2) oto egzoz tamircisiydi. Çalışanlar 239 (% 59) usta ve 166 (% 41) çıraktan oluşmakta idi. Çırakların yaş ortalaması 18,5 ve ustaların yaş ortalaması 30,2 idi.
Çalışanların 101’inin (% 24,9) deri tipi 2, 276’sının (% 68,1) deri tipi 3 ve 28’inin (% 6,9) deri tipi 4 idi. Çalışanlardan 355’i (% 87,7) koruyucu eldiven, koruyucu elbise ve
koruyucu eldiven kullanmıyordu. Oto boyacıları dışında koruyucu maske kullanan yoktu. Alt meslek gruplarında koruyucu kullanıp kullanmamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı (P = 0,000). Eldivenlerin dış tarafının boyalı iç kısımları kumaştan yapılmış basit iş eldivenleri olduğu görüldü. Ayrıca çalışanların nemlendirici, bariyer krem kullanmadıkları saptandı.
Çalışma ortamları bir tarafı kepenk ile kapatılıp açılan, bir veya iki katlı dükkan tipi yarı açık ortamlardı ve oldukça tozlu idi. Çalışma ortamında maruz kalınan maddeler incelendiğinde kaportacıların plastik maddelere, metallere, yapıştırıcılara, lehim ve gres yağına maruz kaldıkları ve yoğun bir şekilde çekiç kullandıkları saptandı. Motor tamircilerinin motor yağlarına, mazot, benzin, gres yağı, plastik maddelere, kablolara, metallere, balatalara, sabunlara ve el temizleyicilerine maruz kaldıkları görüldü. Oto elektrikçilerin metallere, kablolara, akülerdeki asitlere, antifriz, yapıştırıcılara, plastiklere, sabunlara, el temizleyicilerine maruz kaldıkları saptandı. Oto boyacılarının en çok boyalara, etere, solventlere, yapıştırıcılara, sentetik reçinelere, sabunlara ve el temizleyicilerine maruz kaldıkları ve çalışırken eldiven kullanamadıkları görüldü. Oto lastikçilerin lastik, kauçuklar, el temizleyicilerine maruz kaldıkları ve yoğun olarak çekiç ve levye gibi ellere travma yapabilen aletlerle çalıştıkları gözlendi. Oto egzoz tamircilerinde ise metaller, kaynak (lehim) malzemelerine maruz kaldıkları ve çekiç kullandıkları görüldü.
Çalışanların genellikle spor ayakkabı veya kundura giydikleri, ayaklarını yıkadıkları zaman kurulamadıkları saptandı. Çalışanların genelde 10-11 saat çalıştıkları, yaz aylarında ise bu sürenin 12-14 saati bulduğu öğrenildi.
Çalışmaya alınan 405 işçinin 144’ünde (% 35,6) herhangi bir dermatoz saptanmadı, 261’inde (% 64,4) ise bir ya da daha fazla dermatoz olduğu saptandı. Tablo 13’te saptanan deri hastalıkları ve bunların toplam çalışan sayısına oranı gösterilmektedir.
Tablo 13. Çalışanlardaki deri hastalıkları ve sıklığı
Deri hastalıkları Olgu sayısı %
Kallus, hiperkeratoz, klavus 112 27,7
Tırnak değişiklikleri Lökonişi 68 39 16,8 9,6 Kontakt dermatit 24 5,9 Follikülit 23 5,7 Yüzeyel mikozlar Tinea pedis 49 43 12,1 10,6
