G‹R‹fi
Travma sonras› stres bozuklu¤u [TSSB] yafll›lar›n, hayat›n geç dönemlerindeki geliflimsel evrelerin bafla-r›l› bir flekilde üstesinden gelebilme ve ileri yafllarda karfl›laflt›klar› hayat stresleriyle bafla ç›kabilme yetile-rini bozan bir hastal›kt›r. Hayat›n herhangi bir döne-mindeki bir travma yaflant›s›ndan kaynaklanabilir. Semptomlar› devaml› veya aral›kl› olabilen bu bozuk-luk ya zaman içinde kendini s›n›rlar ya da kronik bir seyir izler. Yafll› bir bireyde, artan travma fliddeti ve önceden mevcut olan psikiyatrik hastal›klar TSSB ge-liflimine öncülük edebilirken, belirli kiflilik özellikleri ve iyi bir psikososyal destek ortam› bireyi bu bozuk-luktan koruyucu etki gösterebilir. Yafll› insanlar TSSB geliflimine genç insanlardan daha fazla yatk›n de¤il-dirler ve bozuklu¤un “travman›n yeniden yaflanmas›, kaç›nma ve afl›r› uyar›lm›fll›k” fleklindeki belli bafll›
semptomlar› yafl gruplar› aras›nda benzer nitelik gös-termektedir (Weintraub ve Ruskin 1999).
Psikolojik travma, geçti¤imiz yüzy›l›n ikinci yar›-s›nda araflt›rmac›lar›n en çok üzerinde durduklar› ko-nulardan birisi oldu¤u hâlde, travma yaflant›s›n›n geç yetiflkinlik ve yafll›l›k dönemindeki etkileri konusunda yap›lm›fl olan klinik çal›flmalar ve bu döneme âit epi-demiyolojik veriler oldukça s›n›rl›d›r (Busuttil 2004).
SINIFLAMA
DSM-IV’e (American Psychiatric Association 1995) göre bir kifliye TSSB tan›s›n›n koyulabilmesi için kifli-nin hem gerçek bir ölüm veya ölüm tehdidi, a¤›r bir yaralanma veya kendisinin veya baflkalar›n›n fiziksel bütünlü¤üne bir tehdit hayat›fl, böyle bir olayla karfl›-laflm›fl veya tan›k olmufl olmas›, hem de bu kiflinin tepkileri aras›nda afl›r› korku, çâresizlik veya dehflete
Yafll›larda Travma Sonras› Stres Bozuklu¤u
‹rem Yalu¤*, Samuray Özdemir**, Tamer Aker***
* Yrd. Doç. Dr., Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi Hastanesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, 41300 ‹zmit
** Arfl. Gör. Dr., ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi Hastanesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, 34098 ‹stanbul *** Doç. Dr., Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi Hastanesi, Psikiyatri Anabilim Dal›, 41300 ‹zmit
Tel: +905326566361 E-mail: dryalug@yahoo.com
ÖZET
Bu makalede, travma sonras› stres bozuklu¤unun [TSSB] yafll› toplumdaki önemi ve karakteristikle-ri, bozuklu¤un nörobiyolojisi konusunda yap›lan çal›flmalar ve TSSB’de tedavi yaklafl›mlar› gözden geçirilmifltir. TSSB, kronik seyirli olma e¤ilimi gösteren ve yafll› toplumda genellikle tan›s› atlanan, yeti yitimine neden olan bir psikiyatrik bozukluktur. Bu alanda yap›lm›fl olan çal›flmalar, yafll›lar›n TSSB gelifltirmeye olan yatk›nl›¤›n›n gençlerden daha fazla olmad›¤›n› ve bozuklu¤un semptomla-r›n›n her iki grupta da benzer oldu¤unu göstermifltir. Ancak, literatürde yafll› toplumda TSSB’nin epidemiyolojisi, nörobiyolojisi, tan›s›, sevk ve idaresi konusunda yap›lm›fl olan kontrollü çal›flmalar s›n›rl›d›r ve bu nedenden dolay› yafll› toplumda TSSB’nin de¤iflik yönlerinin de¤erlendirildi¤i yeni araflt›rmalara ihtiyaç vard›r.
Anahtar Kelimeler: TSSB, travma, stres, yafll›l›k, nörobiyoloji, müdahaleler ABSTRACT
Post-traumatic Stress Disorder In the Elderly
The significance and characteristics of posttraumatic stress disorder [PTSD] in the elderly populati-on and the studies populati-on the neurobiology of this disorder as well as the treatment interventipopulati-ons for PTSD are reviewed in this paper. PTSD is a disabling psychiatric condition that tends to have a chro-nic course and often overlooked in the elderly population. The studies in this area have demonst-rated that the elderly people do not appear more predisposed to develop PTSD compared to the young people and the symptomatology of the disorder is similar between these age groups. Ho-wever, controlled research in the context of epidemiology, neurobiology, diagnosis and the mana-gement of the PTSD among the elderly population is limited in the current literature; therefore new researches evaluating the various aspects of PTSD in the elderly population are required.
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 55 Nisan 2007 | Cilt 45 | Say› 2 düflmenin bulunmas› gereklidir. Bu kiflilerde travma
“olay›n, elde olmaks›z›n tekrar tekrar hat›rlanan s›-k›nt› veren anlar›, olay› s›k s›k ve s›s›-k›nt› veren bir fle-kilde rûyada görmek, olay sanki yeniden oluyormufl gibi davranmak veya hissetmek, olay›n bir yönünü ça¤r›flt›ran veya and›ran iç veya d›fl olaylarla karfl›la-fl›ld›¤›nda yo¤un bir psikolojik s›k›nt› yaflayarak, ola-y›n bir yönünü ça¤r›flt›ran veya and›ran olaylarla kar-fl›lafl›ld›¤›nda fizyolojik tepkiler göstermek” fleklinde sürekli olarak yeniden yaflan›r. Böyle bir kiflide, trav-maya efllik etmifl olan uyar›lardan kaç›nma davran›fl› ve genel tepki verme düzeyinde azalma söz konusu olup, bu durum “travmaya efllik eden duygu, düflün-ce veya konuflmalardan kaç›nma çabalar›, travma ile ilgili an›lar› ça¤r›flt›ran faâliyetler, yerler veya kifliler-den uzak durma çabalar›, travman›n önemli bir bölü-münü hat›rlayamama, önemli faâliyetlere karfl› ilginin veya bunlara kat›l›m›n belirgin olarak azalmas›, in-sanlardan uzaklaflma veya yabanc›laflma, duygula-n›mda k›s›tl›l›k ve gelecekle ilgili umutsuzluk” semp-tomlar›n›n üçünün yâhut daha fazlas›n›n bulunmas› ile belirlidir. Bunun yan› s›ra “uykuya dalmada veya sürdürmede güçlük, irritabilite veya öfke patlamalar›, düflünceleri belli bir konu üzerine odaklaflt›rmada güçlük, afl›r› uyar›lm›fll›k [hipervijilans] ve afl›r› irkil-me tepkisi gösterirkil-me” gibi semptomlardan en az ikisi-nin veya daha fazlas›n›n bulunmas› ile belirli artm›fl uyar›lm›fll›k semptomlar›n›n sürekli olmas› gerek-mektedir.
TSSB’nin tipik olarak üç semptom kümesi bulun-maktad›r. Birincisi, travma ân›n›n tekrar yaflanmas›-d›r. Kifli, yaflad›¤› travmaya âit hayâller görebilir veya o ân› tekrar tekrar yafl›yormufl gibi hissedebilir. Ayr›-ca travmay› hat›rlataAyr›-cak herhangi bir simge ile karfl› karfl›ya kalmak da kifliyi o âna geri döndürerek yo¤un s›k›nt› ve psikolojik tepkiye neden olabilir. ‹kinci semptom kümesi, travma ile iliflkili olabilecek uyaran-lardan kaç›nma davran›fllar›n› içerir. Kifli kendisine olay› hat›rlatan durumlardan, düflünce ve kiflilerden, konuflmalardan ve mekânlardan uzak durur. Ayn› za-manda travman›n belirli bölümleri ile ilgili amnezi görülebilir. Hislerden kaç›nma davran›fl›, aktivitelere ilgi ve iste¤in, duygusal d›flavurumun azalmas› görü-lebilir. Üçüncü semptom kümesi ise sürekli ve inatç› bir anksiyete veya afl›r› uyar›lm›fll›k hâlidir. Uykuya dalmada güçlük çekme, dikkat ve konsantrasyonda azalma, uyaranlarla s›çrama ve irkilme gibi abart›l› tepkiler ile irritabilite veya öfke patlamalar› söz konu-sudur (Beyer 2004).
DSM-IV travma ile iliflkili sendromlar›, ICD–10’a (International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems, 10th Revision 2003) k›yasla daha somut bir biçimde tan›mlamaktad›r. Her iki s›-n›fland›rma kitab› da, TSSB’nin üç ana semptom kü-mesinin özelliklerini tafl›yan, âni ve ilk hecme fleklin-de ortaya ç›kan yo¤un anksiyete ve dissosiyatif semp-tomlarla tan›mlanan Akut Stres Bozuklu¤u ve Akut Stres Reaksiyonu tan›lar›n› kapsamaktad›r.
Akut TSSB, travma yaflant›s›n› takiben üç aydan daha az devam eden semptomlar olarak tan›mlamak-ta, kronik TSSB’nin ise semptomlar›n üç aydan daha uzun süre devam etmesiyle karakterize oldu¤u belir-tilmektedir. Geç bafllang›çl› TSSB ise, semptomlar›n travmadan en az 6 ay sonra ortaya ç›kmas›yla tan›m-lan›r. ICD–10 çoklu travmalar› “katastrofik bir strese mâruz kalmayla oluflan, uzun süre etkisini ve gücünü koruyan kiflilik de¤ifliklikleri” olarak ayr› bir katego-ride toplasa da, ne DSM-IV ne de ICD–10 izole veya çoklu travman›n etkilerini ayr›flt›rabilmifltir. Bu daha çok çoklu travmaya mâruz kalm›fl ve kronik TSSB ge-lifltiren yetiflkinler için söylenebilir. Böyle travma kur-banlar›, dünyaya karfl› düflmanca veya güvensiz bir tav›r içinde olma, sosyal izolasyon, boflluk ve umut-suzluk hisleri, kronik bir tehdidin s›n›r›nda olma his-si ve yabanc›laflma gibi karakteristikleri olan uzun sü-reli kiflilik de¤ifliklikleri hayataktad›rlar (Averill ve Beck 2000).
TSSB’N‹N NÖROB‹YOLOJ‹S‹
TSSB’deki nöral devreler, duyusal uyaranlar›n ana girifl kap›s› olan talamus, k›sa-dönem bellek ve olaya âit korku ile iliflkili olan hippokampus, koflullu korku yan›t› ile iliflkili olan amigdala, posterior singulat, gör-sel uzaysal süreçler ve tehdit alg›s›n›n de¤erlendiril-mesi ile iliflkili olan pariyetal ve motor korteks, anteri-or singülat, anteri-orbitofrontal ve daha ilkel subkanteri-ortikal ya-n›tlar› inhibe etti¤ine inan›lan subkallozal girustan oluflan medial prefrontal korteks aras›ndaki karmafl›k etkileflimleri kapsamaktad›r (Nemeroff ve ark. 2005). Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) çal›flmala-r›nda, savafl yaflant›s›yla iliflkili TSSB’de sa¤ hippo-kampal volümde, çocukluk ça¤› cinsel istismar› ile iliflkili TSSB’de sol hippokampal volümde ve TSSB’li savafl gâzilerinde ise bilateral hippokampal volümde azalmalar oldu¤u tesbit edilmifltir. Araflt›rmac›lar, sa-vafl yaflant›s›yla iliflkili TSSB’de gözlenen hippokam-pal hacim de¤ifliklikleri ile k›sa-dönem sözel bellek bozuklu¤u aras›nda bir paralellik oldu¤una dikkati çekmifllerdir (Bremner ve ark. 1995, 1997, Stein ve ark. 1997). PET çal›flmalar›nda, savafl yaflant›s›yla iliflkili TSSB’si olan hastalar›n prefrontal ve temporal kor-tekslerinde ve madde kötüye kullan›m bozuklu¤u ile
komorbid TSSB’si olan hastalar›n pariyetal korteksle-rinde metabolizma h›zlar›nda azalmalar oldu¤u gös-terilmifltir. TSSB’li savafl gâzilerinde amigdala, insula, orbitofrontal korteks ve anterior singülat›n kanlanma-s›n›n artt›¤›, orta temporal, sol inferior frontal ve me-dial prefrontal kortekste ise kanlanman›n azald›¤›n›n gösterildi¤i çal›flmalar bulunmaktad›r. TSSB’li hasta-lar kendi as›l travma yaflant›hasta-lar›n› hat›rlatan simgeler-le yüzsimgeler-lefltirildiksimgeler-lerinde, bu hastalar›n medial prefron-tal kortekslerinde ortaya ç›kan kan ak›m›ndaki azal-malar dikkat çekicidir. Travmayla iliflkili emosyonel uyaranlar›n varl›¤›nda anterior singülat korteks yan›t-lar›n›n azald›¤› ve bu azalman›n travmatik yaflant›n›n hat›rlat›c›lar›yla karfl›lafl›ld›¤›nda ortaya ç›kan zorlan-ma ve uyar›lm›fll›k semptomlar›na arac›l›k etti¤i ileri sürülmüfltür. Neticede, TSSB’de flimdiye kadar yap›-lan görüntüleme çal›flmalar› hippokampus, medial prefrontal korteks, pariyetal korteks ve anterior singü-lat gibi belli beyin bölgelerine iflâret etmekte ve bildi-rilen bu anatomik bölgelerdeki anormâllikler, TSSB’de ortaya ç›kan belli bafll› semptomlarla yak›ndan ilintili gibi görünmektedir. Hippokampus ö¤renme ve bel-lekte rol oynar ve belki de bu, amnezi ve geri-dönüfl-lerle (flashbacks) iliflkili olabilir; öte yandan çevre ko-flullar› ile iliflkili korku iflâretlerinin genellefltirilmesi hippokampusun ba¤lamsal koflullanmada oynad›¤› rol ile aç›klanabilir. Medial prefrontal korteks, örne-¤in, travmayla art›k iliflkisi olmayan iflâretler karfl›s›n-daki dehflete düflme davran›fl›n› engelleyememe dav-ran›fl›na arac›l›k etmektedir (Semple ve ark. 1996, Da-vis 1998, Bremner ve ark. 1999, Liberzon ve ark. 1999, Shin ve ark. 1997, 2001, 2004, Phan ve ark. 2006).
TSSB hastalar›n›n 24 saatlik idrarlar›nda hem adre-nalin hem de noradreadre-nalin yo¤unluklar› yüksek bu-lunmufltur. TSSB’de travmayla iliflkili uyaranlara mâ-ruz kalman›n plâzma adrenalin, noradrenalin ve bun-lar›n metabolitlerinin konsantrasyonbun-lar›n› artt›rd›¤›, TSSB’li hastalara uygulanan yohimbin gibi alfa–2 ad-renerjik antagonistlerin de geri-dönüflleri ve di¤er TSSB semptomlar›n› tetikledi¤i gösterilmifltir (De Bel-lis ve ark. 1999, Liberzon ve ark. 1999, Newport ve Ne-meroff 2000, Glover ve Poland 2002, Marshall ve Gara-kani 2002). TSSB’nin nörobiyolojisinde adrenerjik sis-tem ve hipotalamus-hipofiz-adrenal eksene âit ifllev bozukluklar› konusunda yap›lan tüm bu çal›flmalara ra¤men, yafllanmayla bu sistemlerde görülen de¤iflik-liklerin, ileri yaflta TSSB’nin geliflimi ve ortaya ç›k›fl› üzerindeki etkileri konusunda kesin bilgiler henüz mevcut de¤ildir.
Stresin hippokampus üzerindeki etkileri 1990’lar-dan beri bilinmekte oldu¤u hâlde, stresin nörogenezis
üzerindeki etkileri konusu daha yak›n dönemde ilgi çekmeye bafllam›flt›r. Wooley ve arkadafllar› (1990) in-sandaki kortizole denk miktarda kortikosterona uzun süre mâruz kalan eriflkin s›çanlar›n hippokampusla-r›ndaki spesifik nöron gruplar›nda dendritik dallan-man›n azald›¤›n› göstermifllerdir. Gould ve arkadaflla-r› ise (1998) dominant hayvanlarla k›yasland›¤›nda sosyal aç›dan ikinci plâna at›lan primatlarda nörogene-zisin daha az düzeyde gerçekleflti¤ine dikkati çekmifl-lerdir. Stresle iliflkili bozukluklar›n tedavisinde kronik olarak uygulanan antidepresanlar›n hippokampal nö-rogenezisi artt›rd›¤›n›n gösterildi¤i bâz› çal›flmalar, hippokampal nörogenezisin antidepresanlar›n etki mekanizmalar›ndan biri olabilece¤ine dikkati çekmifl-lerdir (Duman ve ark. 2001, Santarelli ve ark. 2003).
YAfiLIDA TSSB
T›p dünyas›ndaki h›zl› geliflmeler ve hayat koflul-lar›ndaki iyileflmeler neticesinde ortalama insan ömrü giderek uzamakta, dünya nüfusu giderek artmaktad›r. Yafll›l›k dönemi genel olarak 65 yafl ve üzeri olarak ka-bûl edilmektedir. Birleflmifl Milletler’in (United Nati-ons Programme on Ageing) öngördü¤ü rakamlara gö-re, 2010 y›l›nda yafll› nüfus dünya nüfusunun %7.3’ünü oluflturacak, 2025 y›l›nda ise dünya yüzün-de yaflayan 65 yafl›n üstünyüzün-deki insan say›s› 1.2 milya-ra ulaflacakt›r. Yafllanmaya iliflkin hayat olaylar›n›n ba-fl›nda efl kayb›, meslek ve/veya meslekî rol kayb›, yal-n›zl›k, sosyal izolasyon, ekonomik ve fiziksel kay›plar ile huzurevine yerleflme gelir. Bu durumlar zaman za-man psikolojik travma belirtilerine yol açacak kadar etkili olabilirler. Yafll› bireylerde görülebilen anlam vermede azalma, idrak ve bellek bozukluklar› gibi bi-liflsel problemler nedeniyle, travma yaflant›s› ve so-nuçlar›n›n bu bireylerde di¤er popülasyonlara göre daha farkl› ele al›nmas› gerekmektedir.
Yafll›l›k dönemi, travmatik yaflant›larla bafla ç›k-mak için kullan›labilecek desteklerin azald›¤› bir dö-nem olarak görülmektedir. Yafll›larda s›kl›kla oluflan yabanc›laflma hissi, gençlerden kopmaya neden olabi-lir. Bu durum yafll›n›n benlik sayg›s›n› koruyabilmek amac›yla geçmifline s›¤›narak an›lar›n› gözden geçir-meye bafllad›¤› bir dönem olarak de¤erlendirilmekte-dir. Ancak, geçmiflinde travmatik olay veya olaylara mâruz kalm›fl olan bireylerde bu durumun, söz konu-su travmatik yaflant›lar›n canlanmas›na, bunun da ön-ceden yaflanm›fl olan TSSB semptomlar›n›n, ayr›ca anksiyete bozuklu¤u ve depresyona neden olabilece¤i belirtilmektedir (Özmen 2003).
Travmatik yaflant›larla ilgili olarak bugüne kadar yap›lan çal›flmalar daha çok çocuklar ve gençler
üze-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 57 Nisan 2007 | Cilt 45 | Say› 2 rine odaklanm›flt›r. Yafll›lar üzerine yap›lan az
say›da-ki çal›flman›n ise, sa¤l›kl› sonuçlara ulaflmam›z› s›n›r-layan ve dört grup alt›nda gözden geçirebilece¤imiz bâz› eksik taraflar› vard›r. Bu eksikliklerin fark›nda olmak, hem bilimsel aç›dan daha gerçekçi sonuçlar el-de etmek, hem el-de bu konu hakk›nda daha genifl bir görüfl aç›s›na ulaflabilmek için gereklidir. Yafll› hasta gruplar›nda yap›lm›fl olan TSSB çal›flmalar›n›n pek ço¤unun, bireyin hayat›ndaki sadece bir tek travmay› göz önüne almas› (savafla kat›lm›fl olmak gibi), bu tür araflt›rmalar›n en önemli eksikli¤idir. Bireylerin hayat boyu mâruz kald›klar› de¤iflik travmalar› görmezlik-ten gelmek, as›l üstünde durulan travmatik yaflant›-n›n bireye etkilerinin tam ve do¤ru bir flekilde de¤er-lendirilememesine sebep olmaktad›r. Bu çal›flmalarla ilgili ikinci bir problem, çal›flmalara al›nan örnekle-min tesâdüfî (random) olarak seçilmemesi ve bunun sonucunda bilimsel aç›dan sa¤l›kl› olmayan genelle-melere gidilmesidir. Bu çal›flmalar›n bir di¤er eksik taraf›, de¤erlendirmeye al›nan bireylerin sadece psi-kiyatrik problemleri üzerine odaklanmalar› nedeniy-le travmatik yaflant› s›ras›nda meydana genedeniy-len fiziksel problemlerin yeterince üstünde durulmamas›d›r. Hâlbuki çeflitli stresörlerin bireyin fiziksel problemle-rinin etiyolojisinde önemli rolleri olabilece¤i gibi, fi-ziksel problemler de tek bafllar›na psikolojik travma-ya yol açabilirler. Dördüncü sorun ise, bu alandaki ça-l›flmalar›n 65 yafl ve üstü gibi genifl bir yafl grubunda yap›lm›fl olmas›d›r. Bunun nedeni, çal›flma için yeter-li say›da kat›l›mc› bulman›n, ileri yafllarda [örne¤in 75–84 yafl aras›, 85 yafl ve üstü] daha zor olmas›d›r. Yafll› bireylerin hepsinin tek bir grup içinde de¤erlen-dirilmesi, araflt›rmac›lar› ister istemez travman›n tüm yafll›lar› ayn› flekilde etkiledi¤i varsay›m›na götür-mektedir. Ancak, bâz› araflt›rmac›lar, 65 yafl üstü de¤i-flik nesillerin, travman›n etkilerini birbirlerinden be-lirgin bir flekilde farkl› yaflad›klar›n› öne sürmüfllerdir (Averill ve Beck 2000, Krause ve ark. 2004, Charles ve ark. 2005).
60’l› yafllardan sonra TSSB prevalans› yaklafl›k %0.9 olup, yafll›larda TSSB’nin klinik özellikleri daha genç yafl grubunda görülenle neredeyse ayn›d›r. An-cak kendi içinde gruplara ayr›labilir: De novo TSSB, ileri yaflta yaflanan ciddi bir travma sonras› geliflir; geç bafllang›çl› TSSB’de hastalar travmatik yaflant›dan uzun y›llar sonra semptomatik hâle gelirler; kronik TSSB’de eski travmaya âit semptomlar sebat etmekte-dir; kompleks TSSB’de ise erken geliflme ça¤›nda tek-rarlayan travma mâruziyeti, bu bireylerde yafll›l›k dö-nemi travmalar› sonras› ortaya ç›kan kiflilik de¤iflik-likleriyle iliflkilendirilebilir (Charles ve ark. 2005).
De novo TSSB
Araflt›rmalar, hayat›n›n ileri dönemlerinde travma-ya mâruz kalm›fl olan bireylerde semptomatolojinin genç yafltakilere göre daha farkl› oldu¤unu göster-mektedir. Hagstrom’un (1995) tren kazas› geçirmifl olan bireylerle yapt›¤› bir çal›flmada 65 yafl üstü kaza-zedelerin kaç›nma davran›fl›, uyku bozuklu¤u, kaza ile ilgili intrüziv düflünceler ve a¤lama gibi TSSB semptomlar›n› genç kazazedelere göre daha fliddetli yaflad›klar›na dikkati çekmektedir. Goenjian ve arka-dafllar› ise (1994) bir deprem sonras›nda yafll› bireyler-de gençlere göre afl›r› uyar›lm›fll›k semptomlar›n›n da-ha fliddetli, buna karfl›l›k intrüziv düflüncelerin dada-ha az hafif oldu¤unu bildirmifllerdir.
Geç bafllang›çl› TSSB
Travma kuramc›lar›, bireylerin travmatize edici hayat olaylar›yla bafla ç›kma yöntemlerinin zaman içinde travman›n etkileri ile yer de¤ifltirdi¤i görüflünü benimsemektedirler. Âile içi ve toplumsal rolü yo¤un düzeyde devam eden bireylerin TSSB semptomlar›n› erteleyebildikleri belirtilmektedir. Geç bafllang›çl› TSSB genellikle emeklilik gibi büyük hayat de¤iflimle-rinden sonra birden ortaya ç›kar (Averill ve Beck 2000, Busuttil 2004).
Kronik TSSB
Bireylerin daha önce uygun bir flekilde bafla ç›ka-bildikleri hâttâ tedaviye cevap veren TSSB semptom-lar›, gecikmifl TSSB’da görülen benzer sebeplerden do-lay›, örne¤in emeklilik gibi bir olay›n etkisiyle yeni-den alevlenebilmektedir. Ayr›ca yafll› popülasyonda sosyal izolasyon, yoksulluk, fiziksel hastal›klar, gerile-me, monotonlaflma ve büyük hayat de¤ifliklikleri yer-leflmifl kronik TSSB’yi fliddetlendirebilmektedir (Bu-suttil 2004).
Çal›flmalar, hayatlar›n›n erken geliflim dönemlerin-de travmaya mâruz kalm›fl olan kiflilerin, hayatlar› bo-yunca kronik TSSB ile iliflkili semptomlar gösterdikle-rine iflâret etmektedir. Yehuda ve arkadafllar›n›n (1995) savafl gâzileri içinden geçmiflte TSSB tan›s› alan ve al-mayanlar ile birlikte ayn› etnik-kültürel kökenden ge-len yafll› bireylerle yapt›klar› bir çal›flmada, geçmiflte TSSB tan›s› alm›fl olan grubun di¤er iki gruba göre an-laml› düzeyde daha fazla oranda intrüziv düflünceler, kaç›nma davran›fl›, afl›r› uyar›lm›fll›k hâli ve dissosiya-tif yaflant›lar gösterdiklerini saptam›fllard›r. McFarlane (1990), II. Dünya Savafl› gâzilerinde yeniden hayata be-lirtilerinin zaman içinde azalma e¤ilimi gösterdi¤i hâl-de, kaç›nma davran›fl› ve di¤er insanlardan uzaklaflma tutumlar›n›n yafllanmayla beraber giderek artt›¤›n› bil-dirmifltir. Kaup ve arkadafllar› (1994), II. Dünya Savafl› gâzilerinin ço¤unda uykusuzluk (%80), kâbuslar
(%75), irritabilite (%65), toplumdan uzaklaflma ve sos-yal izolasyon (%50) ve geri-dönüfller (%45) gibi TSSB semptomlar› oldu¤unu saptam›fllard›r. Wilson, Harel ve Kahana’n›n Pearl Harbor gâzileriyle yapt›klar› bir baflka çal›flmada ise, olaydan 45 y›l sonra kat›l›mc›lar›n %65’nde intrüziv düflünceler, %42’sinde hayatta kal-m›fl olmaktan dolay› suçluluk duyma, %33’ünde duy-gusal d›flavurumda azalma, kaç›nma ve afl›r› uyar›l-m›fll›k semptomlar›n›n oldu¤u belirlenmifltir; çal›flma-ya kat›lan gâzilerin büyük k›sm› semptomlar›n›n za-manla azalma gösterdi¤ini, en önemli azalman›n ise intrüziv düflünceler ve suçluluk duygular›nda oldu¤u-nu bildirmifllerdir (Elder ve Clip 1988). Hyer ve arka-dafllar›n›n (1996), daha genç yafltaki savafl gâzilerinin travmaya iliflkin semptomlar›n›n, yafll› gâzilere k›yasla daha fliddetli oldu¤una dâir gözlemleri, bu bilgiyi do¤-rular niteliktedir. Ancak, travmaya iliflkin an›lar›n te-tiklendi¤i baz› durumlarda, fliddeti azalm›fl olan semp-tomlar yeniden alevlenebilmektedir.
Kompleks TSSB
DSM-IV alan çal›flmalar›ndan elde edilen veriler, özellikle 14 yafl öncesi hayat›n erken geliflim aflamala-r›nda, baflta cinsel istismar olmak üzere uzam›fl kiflile-raras› travmaya mâruz kalan kiflilerin kompleks TSSB [KTSSB] tan› kriterlerini daha fazla karfl›lad›klar›n› göstermifltir. KTSSB’li hastalar duygulan›m ve dürtü-lerini kontrol etme, bellek ve dikkat, kendilik idraki, kifliler aras› iliflkiler, somatizasyon ve anlam sistemle-ri [systems of meaning] gibi alanlarda ciddi problem-ler yaflarlar ve DSM-IV’e göre bu kifliproblem-ler ortalama dört veya daha fazla komorbid 1. eksen tan›s›, 2. eksende ise bir veya daha fazla kiflilik bozuklu¤u tan›s› almak-tad›rlar (Roth ve ark. 1997, Van der Kolk ve ark. 2005). KTSSB ve s›n›r kiflilik bozuklu¤u aras›nda “duygula-n›msal, dissosiyatif ve somatik semptomlar, kontrol, iliflki kurma ve kendini idrak etme ile ilgi semptomlar, kendine ve baflkalar›na tekrarlay›c› zarar verme e¤ili-mi gibi semptomlar” aç›s›ndan benzerlikler olsa da, bunlar birbirinden ayr› 2 klinik antite olarak kabûl edilirler. Yafll›larda KTSSB’nin yayg›nl›¤› konusunda yap›lm›fl hiç bir çal›flma yoktur ancak yafll›larda KTSSB ve uzun süreli devam eden kiflilik de¤iflimleri konusunda fenomenolojik tan›mlamalar literatüre gir-mifltir (Krause ve ark. 2004).
Daha önceden TSSB tan›s› konan yafll› bireylerin, stresle bafla ç›kma yöntemlerinin yetersizli¤ine ve bu-na ba¤l› olarak TSSB semptomlar› gelifltirmeye yatk›n olduklar›na dikkat çekilmifltir. Hayatlar›n›n daha er-ken dönemlerinde travmaya mâruz kalm›fl olan birey-lerin, ileri yafllarda tekrar travmatize edici bir olay
ya-flad›klar›nda, ilk kez travmaya mâruz kalan akranlar›-na göre daha fazla etkilendikleri belirtilmifltir. Bu tes-bitler, daha önce travma yaflayanlar›n sonraki travma-lara daha dayan›kl› olaca¤› fikrinin geçersizli¤ini vur-gulamaktad›r. Yafll› bireylerde mevcut kültürel geç-miflleri nedeniyle genç yafltakilere k›yasla semptomla-r›n› inkâr etme e¤ilimleri daha fazlad›r. Di¤er taraftan, TSSB semptomlar› gösteren yafll› bireylerde, kronik a¤r›lar, kardiyak sorunlar ve uzun hospitalizasyon dö-nemlerinden sonra bu semptomlar›n fliddetlendi¤ine ve daha karmafl›k bir hâle geldi¤ine dâir veriler mev-cuttur (Averill ve Beck 2000, Krause ve ark. 2004, Charles ve ark. 2005).
Yafll›larda TSSB alan›nda yap›lan çal›flmalar, erken yetiflkinlik döneminde travmaya mâruz kald›¤› belir-lenen ve TSSB belirtileri gösterenler ile geç yetiflkinlik-te mâruz kal›nan travma sonras› TSSB belirtileri gösyetiflkinlik-te- göste-renlerde yap›lanlar olmak üzere iki grupta toplanabi-lir. II. Dünya Savafl› gâzilerinde, savafltan sonraki befl y›l içinde TSSB semptomlar› yaflayanlar›n, ifl ve âile hayatlar›n›n yo¤un oldu¤u orta yafl dönemine geldik-lerinde bu semptomlar› “maskelediklerini” belirtmifl-tir. Ancak, yafll›l›k dönemine girildi¤inde meslekî ve toplumsal faâliyetin azalmas›yla birlikte, semptomla-r›n yeniden fliddetlendi¤i görülmüfltür. Di¤er taraftan, geç yetiflkinlik döneminde travmaya mâruz kalm›fl olan bireylerin büyük ço¤unlu¤u, olay›n ard›ndan TSSB semptomlar›ndan yak›nmaya bafllam›fllard›r. Ancak, daha sonra bu semptomlarda azalma tan›mla-m›fllar ve takiben bu bireylerde klinik remisyon göz-lenmifltir (Averill ve Beck 2000).
KOMORB‹D‹TE
TSSB tan›s›na ek olarak, travmaya mâruz kalm›fl olan yafll› bireylerde en s›k görülen komorbid psiki-yatrik bozukluklar majör depresyon, di¤er anksiyete bozukluklar›, psikosomatik yak›nmalar, düflünce içe-ri¤inde bozukluklar ve alkol ba¤›ml›l›¤› olarak bildi-rilmifltir. TSSB semptomlar› gösteren bireylerde tek-rarlay›c› kâbuslar, uykusuzluk ve anksiyetenin “kendi kendine tedavisi” için tercih edildi¤inden, TSSB’de en yayg›n komorbid durumun alkol kötüye kullan›m› ol-du¤u bilinmektedir. Bunu yayg›n anksiyete bozuklu-¤u, panik bozuklu¤u ve majör depresyon takip etmek-tedir. TSSB tan›s› alan yafll› bireylerin büyük bir bölü-münün üç y›l içinde majör depresyon semptomlar› ge-lifltirdiklerini ve TSSB tan›s› konmufl savafl gâzilerinde %50 oran›nda komorbid yayg›n anksiyete bozuklu¤u bulundu¤unu bildiren araflt›rmalar vard›r (Averill ve Beck 2000, Krause ve ark. 2004).
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 59 Nisan 2007 | Cilt 45 | Say› 2 Yafll› bireylerde TSSB semptomlar›n›n
maskelen-mesi, özellikle de kaç›nma davran›fl› ve duygusal d›fla-vurumda azalma olmas›, klinikte tan›n›n konmas› sü-recini zorlaflt›r›c› bir durum oluflturabilmektedir. Ör-ne¤in, geçmiflte travmaya mâruz kalm›fl yafll› bir bi-reyde depresif duygudurum, ajitasyon, uykusuzluk, duygulan›mda düzleflme ve suçluluk duygular› orta-ya ç›kt›¤›nda bu bireye majör depresyon veorta-ya distimi tan›s› konabilmektedir. Bu tür tan›lar›n bireyin geçmi-flindeki bir travmayla iliflkilendirilebilmesi için, yafll› hastalardan psikiyatrik öykü al›n›rken kiflinin geçmi-flinde travmatik bir yaflant›s›n›n olup olmad›¤›n› dik-katli bir flekilde sorgulamak gerekir (Averill ve Beck 2000).
Dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de bu alanda ya-p›lm›fl olan çal›flmalar oldukça k›s›tl›d›r. Özgüler ve arkadafllar›n›n (2004) 17 A¤ustos 1999 Marmara dep-remini yaflam›fl olan bireylerde yapt›klar› bir çal›flma-da, tümü TSSB tan›s› alm›fl iki grupta [yafll› grupta yafl ortalamas›: 64.13; di¤er grupta yafl ortalamas›: 39.1] efl tan› araflt›r›lm›fl, her iki grupta da en s›k rastlanan efl tan›n›n majör depresyon oldu¤u ve efl tan›l› TSSB’nin eriflkin grupta yafll› gruba göre anlaml› derecede daha fazla bulundu¤u belirlenmifltir.
TEDAV‹ YAKLAfiIMLARI
Yafll›l›kta TSSB tedavi edilebilir bir süreçtir. Tedavi ile semptomlar ve semptomlar›n etkileri azalt›larak hastan›n ve âilesinin hayat kalitesi daha iyi bir seviye-ye çekilebilir. Yafll›larla ilgili çal›flmalar seviye-yeterli düzeseviye-ye ulaflana dek yetiflkinlere uygulanan tedavi ölçütleri-nin kullan›lmas› tavsiye edilmektedir. Günümüzde TSSB’deki tedavi yöntemlerinin bafl›nda antidepre-sanlar, grup terapileri ve biliflsel-davran›flç› terapiler gelmektedir. Hastada belirtiler belirli bir düzeye geri-leyinceye, yani stabilizasyon sa¤lan›ncaya kadar ge-nellikle ilk seçenek olarak psikofarmakolojik müdaha-leler tercih edilmektedir. Kendine zarar verme veya dissosiyasyon ve hallüsinasyon fleklinde geri-dönüfl-ler yaflayan hastalar›n tedavisinin hastânede yap›lma-s› daha uygun görülmektedir. TSSB tedavisinden ön-ce, e¤er mevcutsa, alkol ve madde ba¤›ml›l›¤› detoksi-fikasyon tedavisi gerekli görülmektedir. Psikoterapö-tik müdahaleler davran›flsal, biliflsel, biliflsel-davran›fl-ç› terapi [BDT], göz hareketleri duyars›zlaflt›rma ve yeniden iflleme [Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR], grup terapileri ve psikodina-mik yaklafl›mlar olarak belirtilmektedir. TSSB’li birey-lerin ço¤u, daha önce hemen hiçbir zaman kendibirey-lerini travmatize eden yaflant›lar› tam olarak paylaflamam›fl-lard›r. Destekleyici bir ortam içinde bunu yapma
so-rumlulu¤u, s›kl›kla önemli bir rahatlama sebebidir. TSSB’den yak›nan “di¤erleriyle” yap›lan görüflmeler, bireyin “sâdece kendisinin bu durumda oldu¤u” flek-lindeki yanl›fl duygu ve inançlar›n› azaltabilir. Bâz› ol-gular bireysel terapilerden, bâz›lar› ise çift terapileri ve âile terapilerinden fayda görürler. Rölaksasyon ça-l›flmalar› gibi spesifik teknikler de faydal› olabilirler. Depresyon ve alkol kötüye kullan›m›yla iliflkili semp-tomlarda özgün ek tedavi yaklafl›mlar› gerekmektedir. BDT, interaktif psiko-e¤itim, biliflsel tekrar yap›land›r-ma ve anksiyeteyle bafla ç›kyap›land›r-ma çal›flyap›land›r-malar›ndan olufl-maktad›r. EMDR, hastan›n göz hareketleri, el vurma (hand-tapping) ve oral stimülasyon gibi d›fl uyaranla-ra odakland›¤› esnâda emosyonel olauyaranla-rak ona uyaranla- rahats›z-l›k veren imaj, düflünce ve duyumlara da ard›fl›k doz-larda odaklanmas› tâlimat› verilerek yap›lan entegre bir terapi yöntemidir. Bu yöntem, travmatik hât›ran›n stres yap›c› do¤as› azal›ncaya ve travmayla ilgili daha uygun bilifller olufluncaya kadar tekrar edilmektedir. Ancak yap›lan karfl›laflt›rmal› çal›flmalar, BDT’nin hem istatistik olarak hem de klinik olarak EMDR’den daha etkili oldu¤unu göstermifltir. Grup terapileri ise ayaktan gelen yap›land›r›lm›fl hasta gruplar› ve yatan hastalarla yap›lan grup programlar›n› kapsar. Grup terapileri bir çok insan› ayn› anda tedavi edebilme avantaj›na sâhiptir ve TSSB hastalar›nda s›k görülen reddetme ve izolasyon tutumlar›n› azaltt›¤› bildiril-mifltir (Busuttil 2004, Krause ve ark. 2004, Robertson ve ark. 2004, Bradley ve ark. 2005, Owens ve ark. 2005).
SONUÇ
Travmatik yaflant›larla ilgili çal›flmalar daha çok ço-cuklar ve gençler üzerine odakl› oldu¤undan, yafll› po-pülâsyonda TSSB ile ilgili olarak literatürde oldukça s›-n›rl› say›da araflt›rma bulunmaktad›r. Yafll›lar üzerine yap›lan az say›daki çal›flman›n ise, daha önce bahsedi-len, homojen sonuçlar elde edilmesini s›n›rlayan eksik taraflar› vard›r. Bireylerin erken geliflim aflamalar›nda-ki travmatik yaflant›lar› ile, yak›n dönemdeaflamalar›nda-ki travma olarak nitelendirilebilecek yaflant›lar› aras›nda karfl›-laflt›rmal› araflt›rmalar yapmak, söz konusu durumun geriye dönük çal›flma gerektirmesi sebebiyle oldukça zordur. ‹leriye dönük araflt›rmalar›n ise, uygun kat›-l›mc› bulmak ve mevcut kat›kat›-l›mc›lar›n hem psikolojik hem de fiziksel aç›lardan kar›fl›k semptomatoloji gös-termeleri nedeniyle homojen çal›flma gruplar› elde et-mek gibi konularda zorluklar› bulunmaktad›r. Yafll› toplumda TSSB konusunda bugüne kadar yap›lm›fl olan k›s›tl› çal›flmalarda elde edilen veriler ve bu çal›fl-malar›n ortaya koydu¤u sorunlar, yeni ve sa¤l›kl›
so-nuçlara ulaflabilmek için sistematik ve kontrollü çal›fl-malara ihtiyaç oldu¤unu vurgulamaktad›r.
KAYNAKLAR
Amerikan Psikiyatri Birli¤i (1995) Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal El Kitab›, Dördüncü Bask› (DSM-IV) (Çev. Ed. Köro¤lu E) Ankara: Hekimler Yay›n Birli¤i.
Averill PM, Beck JG (2000) Posttraumatic stress disorder in older adults: a conceptual view. J Anxiety Disorder; 14: 133-156. Beyer JL (2004) Anxiety and panic disorders. Blazer DG, Steffens
DC, Busse EW, editors. Textbook of Geriatric Psychiatry. 3. Edition, Washington DC: The American Psychiatric Publis-hing, 283-295.
Bradley R, Greene J, Russ E, Dutra L, Westen D (2005) A multidi-mensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. Am J Psychiatry; 162: 214-227.
Bremner JD, Randall P, Scott TM, Bronen RA, Seibyl JP, South-wick SM, et al (1995) MRI-based measurement of hippocam-pal volume in patients with combat-related posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry; 152: 973-981.
Bremner JD, Randall P, Vermetten E, Staib L, Bronen RA, Mazu-re C, et al (1997) Magnetic Mazu-resonance imaging-based measu-rement of hippocampal volume in posttraumatic stress di-sorder related to childhood physical and sexual abuse — a preliminary report. Biol Psychiatry; 41: 23-32.
Bremner JD, Staib LH, Kaloupek D, Southwick SM, Soufer R, Charney DS (1999) Neural correlates of exposure to trauma-tic pictures and sound in Vietnam combat veterans with and without posttraumatic stress disorder: a positron emission tomography study. Biol Psychiatry; 45: 806-816.
Busuttil W (2004) Presentations and management of post trau-matic stress disorder and the elderly: need for investigation. Int J Geriatr Psychiatry; 19: 429-439.
Charles E, Garand L, Ducrocq F, Clement JP (2005) Post-trau-matic stress disorder in the elderly. Psychol Neuropsychiatr Vieil; 3: 291-300.
Davis M (1998) Are different parts of the extended amygdala in-volved in fear versus anxiety? Biol Psychiatry; 44: 1239-1247. De Bellis MD, Baum AS, Birmaher B, Keshavan MS, Eccard CH,
Boring AM et al (1999) A.E. Bennett Research Award. Developmental traumatology. Part I: Biological stress sys-tems. Biol Psychiatry; 45: 1259-1270.
Duman RS, Malberg J, Thome J (1999) Neural plasticity to stress and antidepressant treatment. Biol Psychiatry; 46: 1181-1191. Elder G, Clip E (1988) Combat experienced, comradeship, and
psychological health. Wilson JP, Harel Z, Kahana B, editors. Human adaptation to extreme stress: From Holocaust to Vietnam. New York: Plenum.
Glover DA, Poland RE (2002) Urinary cortisol and catec-holamines in mothers of child cancer survivors with and without PTSD. Psychoneuroendocrinol; 27: 805-819. Goenjian AK, Najarian LM, Pynoos RS, Steinberg AM,
Manoukian G, Tavosian A, Fairbanks LA (1994) Postt-raumatic stress disorder in elderly and younger adults after the 1988 earthquake in Armenia. Am J Psychiatry; 151: 895-901.
Gould E, Tanapat P, McEwen BS, Flugge G, Fuchs E (1998)
Proliferation of granule cell precursors in the dentate gyrus of adult monkeys is diminished by stres. Proc Natl Acad Sci U S A; 95: 3168-3171.
Hagstrom R (1995) The acute psychological impact on survivors following a train accident. J Trauma Stress; 8: 391-402. Hyer L, Summers MN, Boyd S, Litaker M, Boudewyns P (1996)
Assessment of older combat veterans with the clinician-ad-ministered PTSD scale. J Trauma Stress; 9: 587-593. International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems (2003) 10th Revision. http://www3.who. int/icd/ vol1htm2003/fr-icd.htm
Kaup BA, Ruskin PE, Nyman G (1994) Significant life events and PTSD in elderly world war II veterans. Am J Geriatr Psychiatry; 2: 239-243.
Krause N, Shaw BA, Cairney J (2004) A descriptive epidemiolo-gy of lifetime trauma and physical health status of older adults. Psychol Aging; 4: 637-648.
Liberzon I, Abelson JL, Flagel SB, Raz J, Young EA (1999) Neuroendocrine and psychophysiologic responses in PTSD: a symptom provocation study. Neuropsychopharmacol; 21: 40-50.
Liberzon I, Taylor SF, Amdur R, Jung TD, Chamberlain KR, Minoshima S et al (1999) Brain activation in PTSD in respon-se to trauma-related stimuli. Biol Psychiatry; 45: 817-826. Marshall RD, Garakani A (2002) Psychobiology of the acute
stress response and its relationship to the psychobiology of post-traumatic stress disorder. Psychiatr Clin North Am; 25: 385-395.
McFarlane AC (1990) Post-traumatic stress disorder. Br J Psychiatry; 157: 782-783.
Nemeroff CB, Bremner JD, Foa EB, Mayberg HS, North CS, Stein MB (2006) Posttraumatic stress disorder: a state-of-the-scien-ce review. J Psychiatr Res; 40: 1-21.
Newport DJ, Nemeroff CB (2000) Neurobiology of posttraumatic stress disorder. Curr Opin Neurobiol; 10: 211-218.
Owens GP, Baker DG, Kasckow J, Ciesla JA, Mohamed S (2005) Review of assessment and treatment of PTSD among elderly American armed forces veterans. Int J Geriatr Psychiatry; 20: 1118-1130.
Özgüler NE, Maner F, Çobano¤lu S, Aker T, Karamustafal›o¤lu O (2004) Yafll›larda travma sonras› stres bozuklu¤unda efl tan› özellikleri. Düflünen Adam; 17: 141-145.
Özmen M (2003) Yafll›da travma sonras› stres bozuklu¤u. Aker T, Önder ME, editöler. Psikolojik Travma ve Sonuçlar›. ‹stan-bul: 5Us yay›nlar›, 203-208.
Phan KL, Britton JC, Taylor SF, Fig LM, Liberzon I (2006) Cor-ticolimbic blood flow during nontraumatic emotional processing in posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry; 63: 184-192.
Robertson M, Humphreys L, Ray R (2004) Psychological treat-ments for posttraumatic stress disorder: recommendations for the clinician based on a review of the literature. J Psychiatr Pract; 10: 106-118.
Roth S, Newman E, Pelcovitz D, Van der Kolk B, Mandel FS (1997) Complex PTSD in victims exposed to sexual and physical abuse: results from the DSM-IV Field Trial for Postt-raumatic Stress Disorder. J Trauma Stress; 10: 539-555. Santarelli L, Saxe M, Gross C, Surget A, Battaglia F, Dulawa S et
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 61 Nisan 2007 | Cilt 45 | Say› 2
al (2003) Requirement of hippocampal neurogenesis for the behavioral effects of antidepressants. Science; 301: 805-809. Semple WE, Goyer PF, McCormick R, Compton-Toth B, Morris
E, Donovan B et al (1996) Attention and regional cerebral blood flow in posttraumatic stress disorder patients with substance abuse histories. Psychiatry Res; 67: 17-28. Shin LM, Kosslyn SM, McNally RJ, Alpert NM, Thompson WL,
Rauch SL, et al (1997) Visual imagery and perception in posttraumatic stress disorder: A positron emission tomog-raphic investigation. Arch Gen Psychiatry; 54: 233-241. Shin LM, Whalen PJ, Pitman RK, Bush G, Macklin ML, Lasko
NB, et al (2001) An fMRI study of anterior cingulate function in posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry; 50: 932-942. Shin LM, Orr SP, Carson MA, Rauch SL, Macklin ML, Lasko NB,
et al (2004) Regional cerebral blood flow in the amygdala and medial prefrontal cortex during traumatic imagery in male and female Vietnam veterans with PTSD. Arch Gen Psychiatry; 61: 168-176.
Stein MB, Koverola C, Hanna C, Torchia MG, McClarty B (1997)
Hippocampal volume in women victimized by childhood sexual abuse. Psychol Med; 27: 951-959.
United Nations Programme on Ageing. http://www.un.org/ esa/population/publications/worldageing19502050/ in-dex.htm
Van der Kolk BA, Roth S, Pelcovitz D, Sunday S, Spinazzola J (2005) Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. J Trauma Stress; 18: 389-399.
Weintraub D, Ruskin PE (1999) Posttraumatic stress disorder in the elderly: a review. Harv Rev Psychiatry; 7: 144-152. Woolley CS, Gould E, McEwen BS (1990) Exposure to excess
glucocorticoids alters dendritic morphology of adult hip-pocampal pyramidal neurons. Brain Res; 531: 225-231. Yehuda R, Kahana B, Schmeidler J, Southwick SM, Wilson S,
Gil-ler EL (1995) Impact of cumulative lifetime trauma and recent stress on current posttraumatic stress disorder symp-toms in holocaust survivors. Am J Psychiatry; 152: 1815-1818.
