Hemiplejik omuz a¤r›s›nda TENS tedavisinin etkileri:
Plasebo kontrollü bir çal›flma
Ayfle Ekim, Onur Arma¤an, Cengiz Öner
EXPERIMENTAL AND CLINICAL STUDIES
DENEYSEL VE KL‹N‹K ÇALIfiMALAR
SUMMARY
Efficiency Of TENS Treatment In Hemiplegic Shoulder Pain: A Placebo Controlled Study
OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) therapy on shoul-der pain and upper extremity functions in hemiplegic patients.
MATERIAL-METHODS: Total of 19 hemiplegic patients with shoulder pain were as consecutive randomly assigned into two groups. TENS was applied in group 1 (n = 10) for 20 minutes and group 2 (n = 9) received placebo stimulation. Conventional rehabilitation program were applied total 15 sessions during a period of 3 week in both groups.The visual analog scale (VAS) to evaluate shoulder pain, Barthel Index (BI) for daily-life activities (DLA) were used. The shoulder passive range of motions (PROMs) and Brunnstrom stage of motor recovery were measured.
RESULTS: Clinical parameters were similar at baseline. In both groups, significant improvements were observed in VAS and BI (group 1: p<0.001; group 2: p<0.05). In VAS (p<0.001), and BI (p<0.05) were showed significant improvements in favor of group 1, when compared with the groups. In PROMs of abduction and external rotation of shoulder significant improvements were observed in only group 1 (p<0.001, p<0.001 respectively). There was not any significant improvement on Brunnstrom stage of motor recovery in both groups (p>0.05).
CONCLUSION: In conlusion that TENS therapy together with conventional rehabilitation could be used as a good alternative therapy in patients with hemiplegic shoulder pain.
Key words: Hemiplegia, shoulder pain, TENS ÖZET
AMAÇ: Hemiplejik hastalardaki omuz a¤r›s› ve üst ekstremite fonksiyonel durumu üzerinde transkutanöz elektriksel stimulasyon (TENS) tedavisinin etkinli¤ini de¤erlendirmek.
MATERYAL-METOD: Omuz a¤r›l› toplam 19 hemiplejik hasta ard›fl›k olarak rasgele 2 gruba ayr›ld›. Grup 1’de (n=10) 20 dakika için TENS uyguland› ve grup 2’ de (n=9) yalanc› uygulama yap›ld›. Konvansiyonel rehabilitasyon program› her iki grupta üç haftal›k bir periyod süresince uyguland›. Omuz a¤r›s›n›
de¤erlendirmek için visual analog skala (VAS), Günlük yaflam aktiviteleri (GYA) için Barthel indeksi (B‹) kul-lan›ld›. Omuzun pasif eklem hareket aç›kl›klar› (PEHA) ve motor iyileflmenin Brunnstrom evrelemesi ölçüldü. BULGULAR: Klinik parametreler bafllang›çta benzerdi. Her iki grupta tedavi sonras› VAS ve B‹ anlaml› iyileflmeler gözlendi (grup 1: p<0.001, grup 2: p<0.05). Gruplar karfl›laflt›r›ld›¤›nda VAS (p<0.001) ve B‹ (p<0.05) ölçümlerinde grup 1 lehinde anlaml› iyileflmeler saptand›. Omuzun abduksiyon ve eksternal rotasyon hareketlerinin PEHA’ lar›nda yaln›zca grup 1’deki hastalarda anlaml› düzelme görüldü (s›ras›yla, p<0.001, p<0.001). Her iki grupta motor iyileflmenin Brunnstrom evrelemesi üzerinde hiçbir anlaml› iyileflme yoktu (p>0.05).
SONUÇ: Konvansiyonel rehabilitasyon ile birlikte TENS tedavisinin hemiplejik omuz a¤r›l› hastalarda iyi bir alternatif tedavi olarak kullan›labilece¤ini düflünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: Hemipleji, omuz a¤r›s›, TENS.
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Eskiflehir
Baflvuru Adresi:
Uzm. Dr. Ayfle Ekim
Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› Meflelik - Eskiflehir 26480 Tel.: 0 535 560 42 25 e-posta: drayseekim@yahoo.com.tr
Correspondence to:
Girifl
Hemipleji etyolojisinde önemli yer tutan inme dünya toplumlar›nda s›k karfl›lafl›lan nörolojik problemlerden biri olup, yafll› popülasyonda sa-katl›k ve ölümün en s›k nedenlerinden biridir. Günümüzde yaflam süresinin uzamas›na ba¤l› olarak hemiplejili hasta say›s› giderek artmakta ve bu durum kiflilerde, sosyo-ekonomik sorunla-ra, a¤›r mental bozukluk ve fonksiyonel yetersiz-li¤e neden olmaktad›r (Barthels 2004, Denktafl 1995).
Lezyonun yeri ve yayg›nl›k derecesine göre he-mipleji ve/veya hemiparezi inmeye ba¤l› fonksi-yonel yetersizli¤in en yayg›n nedenidir (fiahin ve ark. 2001, Özcan 1995). ‹nme sonras› akut safha-dan ç›kan hastalar›n % 50’den fazlas› yaflam›n› özürlü olarak sürdürmek zorunda kalmaktad›r. Bu özürlülü¤ün en yayg›n ve y›k›c› sonucu üst ekstremite de ortaya ç›kan fonksiyonel yetersiz-liktir (Ada ve ark. 2002).
Üst ekstremite fonksiyon yetersizli¤inin sonucu olarak hastalar›n yaklafl›k %16-72’sinde omuz a¤-r›s› geliflebilmekte, hatta etkilenmifl üst ekstremi-tesinde istemli hareketi olmayan yada çok az ha-reketi olan inme hastalar›nda bu oran % 80’lere kadar ç›kabilmektedir (Ancliffe 1990, Van Ouwe-naller ve ark. 1986, Williams 1985, Hakuno ve ark. 1984).
Omuz a¤r›s›na hemiplejik hastalarda s›kl›kla rast-lanmakla birlikte etyolojisi ve tedavisi hakk›nda halen tart›flmal› görüfller vard›r. Hemiplejik omuz a¤r›s›na neden olan faktörler çok çeflitlidir. Bafl-l›calar›; glenohumeral subluksasyon, omuz kas-lar›n›n spastisitesi, subakromial s›k›flma sendro-mu, rotator manflon lezyonu, glenohumeral kap-sulitis ve omuz-el sendromudur (Van Ouwenaller ve ark. 1986, Van Langenberghe ve ark. 1986, Hakuno ve ark. 1984, Rizk ve ark. 1984). Bunun yan›nda immobilizasyon, yanl›fl uygulanan egzer-siz program› ve pozisyonlama, ambulasyon s›ra-s›nda yumuflak dokular›n hasar görmesi gibi fak-törler de hemiplejik omuz a¤r›s›n›n oluflmas›na neden olabilir (Griffin 1986).
Hemiplejik omuz a¤r›s›, hastan›n rehabilitasyona kat›l›m›n› ve performans›n› olumsuz yönde etki-leyen, hastanede kal›fl süresini uzatan önemli bir komplikasyondur. Bu nedenle etkili tedavi strate-jilerinin gelifltirilmesi son derece önemlidir (Roy ve ark. 1995).
Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), en yayg›n ve en önemli elektroanaljezi yöntemidir. Yap›lan birçok çal›flmada akut ve kronik kas iskelet sistemine ait a¤r› kontrolünde TENS’in etkili bir tedavi oldu¤u gösterilmifltir (Re-sende ve ark. 2004, Carroll ve ark. 1997).
Hemiplejik omuz a¤r›s› olan hastalarda TENS te-davisinin etkinli¤ini de¤erlendiren literatürde az say›da çal›flma mevcuttur ve bu çal›flmalarda TENS’ in a¤r› ve pasif eklem hareket aç›kl›klar› (PEHA) üzerindeki etkileri incelenmifl ve etkili ol-du¤u gösterilmifltir (Leandri ve ark. 1990). Ancak hemipleji rehabilitasyonunda günlük yaflam akti-vitelerinin (GYA) yerine getirilmesi aç›s›ndan mo-tor ve fonksiyonel kazan›m son derece önemlidir. Hemiplejik omuz a¤r›s›nda motor fonksiyonda iyileflme ile ilgili literatürdeki mevcut çal›flmalar intramusküler elektriksel stimulasyonu (Chae ve ark. 2001), perkütan nöromusküler elektriksel stimulasyon (Renzenbrink and Ijzerman 2004 ) ve fonksiyonel elektriksel stimulasyon (FES) (Chant-raine ve ark. 1999, Faghri ve ark 1994) ile yap›l-m›flt›r. TENS ile yap›lan tek çal›flmada ise PEHA ve subjektif a¤r› de¤erlendirilmifl motor iyileflme de¤erlendirilmemifltir.
Bizim bu çal›flmay› yapmaktaki ilk amac›m›z, he-miplejik omuz a¤r›l› hastalarda TENS tedavisinin bilinen analjezik etkileri nedeniyle hemiplejik omuz a¤r›s›nda etkili olup olmad›¤›n› de¤erlen-dirmek, ikinci amac›m›z ise bu tedavi yönteminin motor ve fonksiyonel iyileflme üzerindeki etkile-rini araflt›rmakt›.
Materyal ve Metod
Çal›flmam›z 2005-2006 y›l› içerisinde Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p fakültesi hastanesi Fi-ziksel T›p ve Rehabilitasyon poliklini¤ine baflvu-ran, inme sonras› hemipleji geliflen ve buna ba¤-l› omuz a¤r›s› flikayeti olan 19 hemiplejik hasta (8 kad›n, 11 erkek) üzerinde gerçeklefltirildi. Hasta-lar›n yafl ortalamas› 57±9 (yafl aral›¤› 42-74) y›ld›. Hastalar›n çal›flmaya al›nma ve d›fllanma kriterle-ri afla¤›daki flekilde belirlendi.
Çal›flmaya dahil edilme kriterleri;
1. Klinik olarak ve kompüterize
tomogra-fi ya da manyetik rezonans görüntüleme teknik-leri ile hemorajik ya da iskemik inme tan›s› alanlar,
2. Brunnstrom yöntemine göre üst
ekstre-mite evresi 2’ den fazla ve 6’ dan az olanlar. Brunnstrom yöntemi hemiplejik hastalar›
spastisi-te ve sinerji geliflimine göre 6 evrede de¤erlendi-ren bir nörofizyolojik yaklafl›md›r (Brunnstrom 1970).
3. Hemiplejik tarafta omuz a¤r›s› olan
hastalar,
Çal›flma d›fl› b›rak›lma kriterleri;
1. Kognitif yetersizlik (mini-mental
du-rum muayenesi 26’›n›n alt›nda olanlar) (Folstein ve ark. 1975),
2. Hemodinamik instabilite ve aritmi
öy-küsü olanlar,
3. Kalp pili olan hastalar,
4. Persistan nörolojik defisitli hastalar, 5. Geçirilmifl inme öyküsü olanlar, 6. ‹nme öncesi geçirilmifl omuz patolojisi
öyküsü verenler,
7. Kompleks bölgesel a¤r› sendromlu
hastalar,
8. Enflamatuar artriti olanlar,
9. Çal›flmam›z öncesinde fizik tedavi ve
rehabilitasyon uygulananlar,
10. 18 yafl alt› ve 75 yafl›n üzerindeki hastalar çal›flma d›fl› tutuldu.
Bu çal›flma, klinik, prospektif, tek kör, randomi-ze plasebo kontrollü bir çal›flmad›r ve fakültemiz etik kurulu taraf›ndan onaylanlanm›flt›r.
Çal›flmaya dahil edilme ve d›fllanma kriterlerini karfl›layan ve omuz a¤r›s› olan 19 hemiplejik has-ta ard›fl›k s›ral› randomizasyon ile 2 gruba ayr›ld›. On hastadan oluflan 1. gruba TENS tedavisi, 9 hastadan oluflan 2. gruba ise yalanc› uygulama yap›ld›. Transkutanöz elektriksel stimulasyon te-davisi, 3 hafta süreyle, haftada 5 gün, günde 20 dakika olacak flekilde toplam 15 seans yap›ld›. Her iki tedavi grubundaki hastalara ilaveten Brunnstrom yöntemine göre hemipleji rehabili-tasyon program› uyguland›. Tüm tedaviler ayn› kifli taraf›ndan yap›ld›.
Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu teda-visi, 2 kanall› asimetrik, bifazik kare dalga olufltu-ran Impulse 2000 tolufltu-ranskutanöz elektriksel sinir stimulator cihaz› ile 20 dakikal›k seanslar fleklin-de uyguland› (BioMedical Life Systems, Inc.). Uy-gulamam›zda kare dalgan›n frekans› her sn için 100 Hz ve süresi 0.2 msn olacak flekilde , intenti-sitesi hastan›n duyu eflik de¤eri dikkate al›narak 5 ile 9 mA aras›nda de¤iflmekteydi. Yalanc› uygu-lamada ise hasta TENS cihaz›na ba¤land›. Ancak devrenin çal›flmas› engellendi ve hasta stimulus
almad›. Fakat hastaya stimulator görüntüleri ak›m ve voltaj de¤erleri gösterildi.
Çal›flmaya dahil edilen hastalar›n; yafl, cinsiyet, hemiplejik taraf›, sistemik hastal›¤›, lezyon etyo-lojisi, inme süresi ve omuz a¤r›s› süresi sorgulan-d›.
Hemiplejik omuz a¤r›s›n› de¤erlendirmek için vi-sual analog skala (VAS) kullan›ld›. VAS a¤r› sko-ru 0-100 aral›¤›nda de¤erlendirildi. Hastalar›n PE-HA muayenesinde, kol nötral pozisyonda iken omuz abduksiyonu ve kol adduksiyonda iken eksternal rotasyonu de¤erlendirildi. Tedavinin bafllang›c›nda ve sonunda PEHA ölçümleri goni-ometre ile yap›ld› ve ölçümler yap›l›rken 3 kez peflpefle ölçüm tekrarland› ve bu 3 ölçümün arit-metik ortalamas› al›narak kaydedildi. Hemiplejik hastalarda özellikle abduksiyon ve eksternal ro-tasyon hareketinin etkilenmesi nedeniyle bu öl-çümler de¤erlendirildi (Lo ve ark 2003).
Fonksiyonel durumu de¤erlendirmek için Bart-hel indeksi (B‹) kullan›ld›. BartBart-hel indeksi rehabi-litasyon süreci içerisinde nörolojik yada musku-loskeletal hastal›¤› olan kiflilerde GYA’ indeki fi-ziksel ba¤›ms›zl›¤› ve fonksiyonel durumdaki de-¤ifliklikleri de¤erlendirmek için gelifltirilmifltir. Barthel indeksinde 0-20 puan tam ba¤›ml›l›¤›, 21-puan ileri derece ba¤›ml›l›¤›, 62-90 21-puan orta de-rece ba¤›ml›l›¤›, 91-99 puan hafif dede-rece ba¤›ml›-l›¤› ve 100 puan tam ba¤›ms›zba¤›ml›-l›¤› gösterir (Maho-ney ve Barthel 1965).
Hemiplejik omuz a¤r›l› hastalarda üst ekstremite motor fonksiyonunu de¤erlendirmek amac›yla Brunnstrom yöntemi kullan›ld› (Brunnstrom 1970).
Çal›flmadaki hastalar›n klinik ve nörofizyolojik de¤erlendirmeleri tedavinin bafllang›c›nda ve so-nunda ayn› fiziyatrist taraf›ndan yap›ld›.
‹statistiksel analizlerde de¤erler ortalama±stan-dart sapma (SD) olarak verildi. Parametrik ölçüm-lerde grup içerisindeki de¤erlendirmeler için pa-ired t testi, gruplar aras› karfl›laflt›rmada indepen-dent samples T-testi kullan›ld›. Nonparametrik öl-çümlerde ise grup içerisindeki karfl›laflt›rmalarda Wilcoxon signed Ranks test kullan›ld›. Gruplar aras› karfl›laflt›rmada Fisher’s Exact test ve Mann-Whitney U testi kullan›ld›.Tüm bu ölçümler SPSS 13 paket program› kullan›larak yap›ld›.
‹statistik-sel anlaml›l›k için p<0.05 düzeyi kabul edildi.
Bulgular
Hastalar›n klinik ve demografik özellikleri de¤er-lendirildi¤inde, iki grup aras›nda çal›flman›n bafl-lang›c›nda yafl, cinsiyet, inme süresi, inme tipi, omuz a¤r›s› süresi aç›s›ndan bir farkl›l›k tespit edilmedi (p>0.05) (Tablo 1).
Tablo 1. Çal›flmam›zdaki hastalar›n klinik ve
demografik özellikleri.
TENS Plasebo TENS p
(n=10) (n=9)
Yafl ortalamas› (y›l) 57.2±8.7 55.9±8.4 NS ‹nme süresi (ay) 13±2.4 12.3±2.4 NS ‹nme tipi (iskemik/hemorajik) 8/2 8/1 NS Cinsiyet (kad›n/erkek) 4/6 4/5 NS Hemiplejik taraf (sa¤/sol) 6/4 6/3 NS Omuz a¤r›s› süresi (ay) 11.6±2.4 11.9±2.1 NS
Tedavi sonras›nda VAS a¤r› skorunda ilk grup-ta çok ileri derecede olmak üzere her iki grupgrup-ta da anlaml› azalma oldu¤u tespit edildi (s›ras›yla, p<0.001, p<0.05). Bununla birlikte gruplar karfl›-laflt›r›ld›¤›nda VAS skorunda , grup ’1 de çok ile-ri derecede anlaml› azalma oldu¤u saptand› (p<0.001) (Tablo 2).
Tablo 2. Çal›flmam›zdaki hastalar›n klinik
parame-trelerinin tedavi öncesi ve sonras› ve gruplar aras› karfl›laflt›r›lmas›.
TENS (n=10) Plasebo TENS (n=9) p
(ortalama±SD) (ortalama±SD) VAS Tedavi öncesi 66.3±4.4 70±4.4 NS Tedavi sonras› 47.2±5.6 65.3±6.3 <0.001 p <0.001 <0.05 Abduksiyon PEHA Tedavi öncesi 51.5±9.3 49.7±6.4 NS Tedavi sonras› 60.2±10.6 51.9±5.3 <0.05 p <0.001 NS
Eksternal rot PEHA
Tedavi öncesi 47.3±7.3 51.1±6.9 NS Tedavi sonras› 58.4±8.9 50.2±7.4 <0.05 p <0.001 NS B‹ Tedavi öncesi 55.5±7.2 50.5±4.6 NS Tedavi sonras› 67±10.6 55±9 <0.05 p <0.001 <0.05 Brunnstrom evresi Tedavi öncesi 2.5±0.5 2.4±0.5 NS Tedavi sonras› 2.6±0.7 2.4±0.5
Omuz abduksiyon ve eksternal rotasyonunu de-¤erlendirmek için yap›lan PEHA ölçümlerinde, tedavi sonras› sadece grup 1’deki hastalarda çok ileri derecede anlaml› iyileflme oldu¤u görüldü (s›ras›yla p<0.001, p<0.001). Plasebo TENS uygu-lanan 2. gruptaki hastalarda ise omuzun PEHA öl-çümlerinde tedavi sonras› anlaml› bir de¤ifliklik tespit edilmedi (p>0.05) (Tablo 2).
Günlük yaflam aktivitelerini de¤erlendirmek ama-c›yla uygulanan Bartel indeksi ölçümlerinde, te-davi sonras› ilk grupta çok ileri derecede olmak üzere her iki grupta da anlaml› iyileflme tespit edildi (p<0.001, p<0.05 s›ras›yla). Ancak gruplar karfl›laflt›r›ld›¤›nda grup 1’de istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k tespit edildi (p<0.05) (Tablo 2). Brunnstrom yöntemine göre yap›lan üst ekstremi-te motor fonksiyonu ölçümlerinde ise her iki grupta da tedavi sonras› anlaml› bir farkl›l›k sap-tanmad› (p>0.05)(Tablo 2).
Tart›flma
Hemipleji sonras› hastalarda en s›k karfl›lafl›lan komplikasyonlardan biri omuz a¤r›s›d›r. S›k kar-fl›lafl›lan bu komplikasyon, hemiplejik hastan›n rehabilitasyona kat›l›m›n› azaltmakta, hastanede yat›fl süresini ve ekonomik maliyetleri ise artt›r-maktad›r. Ülkemizde bu konuda yap›lm›fl bir ça-l›flmada hemiplejik hastalar›n % 63.5’inde çeflitli nedenlere ba¤l› geliflmifl omuz a¤r›s› oldu¤u tes-pit edilmifltir (Aras ve ark. 2004).
Hemiplejik omuz a¤r›l› hastalarda TENS, intra-musküler elektriksel stimulasyonunun (Chae ve ark. 2001), FES (Chantraine ve ark. 1999, Faghri ve ark 1994) ve perkütan nöromusküler elektrik-sel stimulasyon (Renzenbrink and Ijzerman 2004) gibi çeflitli elektroterapi yöntemlerinin etkili oldu-¤u gösterilmifltir. Yine hemiplejik omuz a¤r›l› hastalarda farkl› dozlardaki TENS tedavilerinin etkinli¤inin karfl›laflt›r›ld›¤› plasebo kontrollü bir çal›flmada, aktif TENS tedavisi alan hasta grubun-da a¤r› ile ilgili subjektif de¤erlendirmelerde iyi-leflme oldu¤u gösterilmifltir (Leandri ve ark. 1990).
Analjezik etkileri nedeniyle yayg›n bir kullan›m alan› olan TENS’ in etki mekanizmas› tam olarak bilinmemekle birlikte çeflitli teoriler ileri sürül-müfltür. Bunlar nosiseptörlerin inhibisyonu, affe-rent sinirlerde a¤r› transmisyonunun bloke edil-mesi, sempatik blok, kap› kontrol teorisi ve
en-dojen opioidlerin sal›n›m›n› art›rarak etkili oldu-¤u fleklindedir. Transkutanöz elektriksel sinir sti-mülasyonu sonras› teletermografik bulgular›n de-¤erlendirildi¤i (Leandri ve ark. 1986) ve TENS’in vazodilatasyon üzerindeki etkilerinin de¤erlendi-rildi¤i (Kaada 1982) çal›flmalara göre TENS te-davisinin hemiplejik omuz a¤r›s› gibi miyofasiyal karakterdeki a¤r›y› vazodilatasyonu indükleyerek azaltt›¤› düflünülmektedir.
Bizim çal›flmam›zda TENS tedavisi alan hasta gru-bunda plasebo TENS grubuna göre omuz a¤r›-s›nda ileri derecede anlaml› azalma oldu¤u tespit edildi. Çal›flmam›zdan elde etti¤imiz sonuçlara ve k›s›tl› say›da da olsa literatürdeki benzer nite-likteki çal›flmalar›n sonuçlar›na dayanarak, TENS tedavisinin hemiplejik omuz a¤r›l› hastalarda et-kili bir tedavi yöntemi oldu¤u düflüncesindeyiz. Hemiplejik omuz a¤r›l› hastalardaki en önemli problemlerden biri de omuz PEHA ölçümlerin-deki k›s›tl›l›kt›r. Leandri ve ark. yapt›¤› plasebo kontrollü çal›flmada, aktif TENS tedavisi alan has-talarda tüm yönlerde omuz PEHA ölçümlerinde anlaml› iyileflme oldu¤unu tespit edilirken (Le-andri ve ark. 1990), di¤er bir elektroterapi yönte-mi olan intramusküler elektriksel stimulasyon ile yap›lan bir çal›flmada ise tedavi sonras›nda PEHA ölçümlerinde anlaml› bir iyileflme gösterileme-mifltir (Chae ve ark. 2001) Biz çal›flmam›zda omuz abduksiyon ve eksternal rotasyon PEHA’ lar›n› de¤erlendirdik ve tedavi sonras›nda her iki PEHA’da ileri derecede anlaml› iyileflme oldu¤u tespit ettik. Bu konu ile ilgili literatürde çok az sa-y›da çal›flma olmakla birlikte, TENS’ in analjezik etkisinin omuz PEHA’ daki iyileflme üzerinde et-kili oldu¤u kanaatindeyiz.
Hemiplejik omuz a¤r›s›, kiflinin GYA’lerine ve hastal›k öncesindeki hayat standartlar›na ulaflma-s›n› geciktirmekte ve sonuç olarak rehabilitasyon potansiyelini olumsuz yönde etkileyerek önemli sosyo-ekonomik ve psikolojik problemlere yol açmaktad›r (Aras ve ark. 2004, Snels ve ark. 2000).
Hemiplejik omuz a¤r›s›n›n düflük Barthel indek-si ile iliflkili oldu¤u çeflitli çal›flmalarda gösteril-mifltir (Bayram 1998, Wanklyn ve ark. 1996). Bay-ram, hemiplejide omuz a¤r›s› ile üst ekstremite fonksiyonlar› aras›ndaki iliflkiyi araflt›rd›¤› çal›fl-mas›nda omuz a¤r›s› olan hemiplejik hastalarda Barthel de¤erinin omuz a¤r›s› olmayanlara göre daha düflük oldu¤unu bulmufltur (Bayram 1998).
olumsuz yönde etkiledi¤ini ve dolay›s›yla fonksi-yonel iyileflme üzerinde olumsuz etkilerinin oldu-¤unu düflündürmektedir.
Çal›flmam›zda TENS tedavisinin bir GYA ölçe¤i olan B‹ üzerine etkisini de¤erlendirdik ve çal›fl-mam›z›n sonunda aktif TENS tedavisi alan hasta-larda B‹’ de anlaml› iyileflme oldu¤u tespit edildi. Literatürde hemiplejik omuz a¤r›s›nda TENS teda-visinin GYA’leri üzerindeki etkilerini de¤erlendi-ren bir çal›flmaya rastlanmam›flt›r. Çal›flmam›zdan elde etti¤imiz sonuçlara dayanarak, TENS tedavi-sinin analjezik etkileri ile iliflkili olarak hastan›n GYA’ lerine kat›l›m›n› ve performans›n› art›rabi-lece¤ini düflünüyoruz.
Literatürde hemiplejik omuz a¤r›s› tedavisinde motor iyileflme evrelerini de¤erlendiren s›n›rl› sa-y›da çal›flma bulunmaktad›r. Hemiplejik omuz a¤r›s›nda motor fonksiyonda iyileflme ile ilgili li-teratürdeki mevcut çal›flmalar intramusküler elektriksel stimulasyon (Chae ve ark. 2001), per-kütan nöromusküler elektriksel stimulasyon (Renzenbrink and Ijzerman 2004), ve FES (Chant-raine ve ark. 1999, Faghri ve ark 1994) ile yap›l-m›flt›r. Bu çal›flmalardan sadece FES ile yap›lan çal›flmalarda motor fonksiyonda iyileflme tespit edilmifltir (Chantraine ve ark. 1999, Faghri ve ark 1994). TENS ile yap›lan tek çal›flmada ise PEHA ve subjektif a¤r› de¤erlendirilmifl, motor iyileflme de¤erlendirilmemifltir. Bu nedenle çal›flmam›z›n TENS uygulamas› sonras› motor iyileflmenin de-¤erlendirildi¤i ilk çal›flma oldu¤unu düflünüyo-ruz.
Çal›flmam›zda kulland›¤›m›z Brunnstrom’un mo-tor iyileflme evrelerinde TENS tedavisinin bir etki-sinin olmad›¤› görüldü. Hemipleji rehabilitasyo-nunun uzun zahmetli bir tedavi oldu¤unu, bizim çal›flmam›z›n s›n›rl› bir zaman diliminde yap›ld›-¤›n› ve hemiplejik omuz a¤r›l› hastalarda TENS tedavisi ile uzun dönem motor fonksiyon sonuç-lar›n›n de¤erlendirildi¤i bir çal›flma olmad›¤›n› düflünürsek, tedavimizin motor fonksiyon üzerin-de uzun vaüzerin-deüzerin-de etkili olup olmayaca¤› konusun-da herhangi bir yorumkonusun-da bulunam›yoruz.
Çal›flmam›z›n s›n›rl› say›da hasta üzerinde ger-çeklefltirilmifl olmas› bafll›ca limitasyonudur. Lite-ratürdeki çal›flmalar›nda s›n›rl› say›da olmas› ne-deniyle bu konu ile ilgili farkl› tedavi yöntemleri-nin de¤erlendirildi¤i daha genifl vaka serili, uzun vadede tedavi etkilerinin de¤erlendirildi¤i
kont-Hemiplejik omuz a¤r›s›n›n tedavisine yönelik ola-rak intra-artiküler steroid enjeksiyonlar›, FES, int-ramusküler elektriksel stimulasyonu v.s. gibi bir-çok farkl› tedavi yöntemi kullan›lmaktad›r (Chae ve ark 2001, Renzenbrink and Ijzerman 2004 , Snels ve ark. 2000, Chantraine ve ark 1999, Dek-ker ve ark. 1997, Faghri ve ark 1994). Ancak, he-miplejik omuz a¤r›s›nda kullan›lan tedavi moda-liteleri de¤erlendirildi¤inde, FES tedavisinin uzun ve zahmetli bir tedavi olmas›, intra-artiküler ste-roid enjeksiyonlar›n›n invaziv bir uygulama olma-s› ve hemiplejik hastalarda olma-s›k karfl›lafl›lan Diya-bet ve hipertansiyon gibi hastal›klarla beraber uy-gulanmas›n›n komplikasyonlara neden olabilece-¤i bilinmektedir. Sonuçlar›m›z uygulamas› kolay ve zahmetsiz olan ve k›sa sürede a¤r›y› azaltan TENS tedavisinin, hemiplejik hastalardaki omuz a¤r›s› yan›nda PEHA ve GYA’ leri üzerinde etkili oldu¤unu göstermifltir. Bu sonuçlara dayanarak konvansiyonel rehabilitasyon tedavileri ile birlik-te uygulanan TENS birlik-tedavisinin rehabilitasyona kat›l›m› art›raca¤›n› ve rehabilitasyon sonuçlar›n› olumlu yönde etkileyebilece¤i fikrindeyiz.
Kaynaklar:
Ada L. and Foongchomcheay A.: Efficacy of electrical stimula-tion in preventing or reducing subluxastimula-tion of the shoulder after stroke: A meta-analysis. Aust J Physiot-her 2002; 48: 257-67.
Ancliffe J: Shoulder pain in hemiplegia: incidence and influen-ce on movement and recovery of function. Proinfluen-ce- Proce-edings 3rd International Physiotherapy Congress. Hong Kong, 1990, pp: 187-92.
Aras MD, Gokkaya NK, Comert D, Kaya A, Cakci A: Shoulder pain in hemiplegia: results from a national rehabilita-tion hospital in Turkey. Am J Phys Med Rehabil. 2004; 83: 713-9.
Barthels MN: Pathophysiology and medical management of stroke. Gillen G, Burkhardt A, edts. Stroke rehabilita-tion. 2nd ed. Mosby, St Louis , 2004, pp: 1-31. Bayram A: Hemiplejide omuz a¤r›s› ile üst ekstremite fonksiyon
lar› aras›ndaki iliflki. Nörol Bil D 1998; 15: 207-13. Brunnstrom S: Movement therapy in hemiplegia: A
neurophysi-ological approach. Newyork, Harper Row. 1970. pp: 34-56.
Carroll D, Tramer M, McQuay H, Nye B, Moore A: Transcutane-ous electrical nerve stimulation in labour pain: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104: 169-75.
Chae J, Yu DT, Walker ME, Kirsteins A, Elovic EP, Flanagan SR, Harvey RL, Zorowitz RD, Frost FS, Grill JH, Fang ZP: Intramuscular electrical stimulation for hemiplegic shoulder pain: a 12-month follow-up of a multiple-center, randomized clinical trial. Am J Phys Med Rehabil. 2001; 84: 832-42.
Chantraine A, Baribeault A, Uebelhart D, Gremion G: Shoulder pain and dysfunction in hemiplegia: effects of functional electrical stimulation. Arch Phys Med Rehabil. 1999; 80: 328-31.
ful hemiplegic shoulder: effects of intra-articular triamcinolone acetonide. Am J Phys Med Rehabil. 1997; 76: 43-8.
Denktafl H: Serebrovasküler hastal›klar. Özekmekçi S, Apayd›n H edt: Nöroloji. Cerrahpafla t›p fakültesi yay›nlar›. ‹stanbul, 1995, pp: 141-56.
Faghri PD, Rodgers MM, Glaser RM, Bors JG, Ho C, Akuthota P: The effects of functional electrical stimulation on shoulder subluxation, arm function recovery, and shoulder pain in hemiplegic stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 1994; 75: 73-9.
Folstein MF, Folstein SF, McHugh PR: Mini-Mental state: a practical method for grading the cognitive state for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-98.
Griffin JW: Hemiplegic shoulder pain. Phys Ther 1986;12:1884-93.
Hakuno A, Sashika H, Ohkawa T, Itoh R: Arthrographic findings in hemiplegic shoulders. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65: 706-11
Kaada B: Vasodilation induced by transcutaneous nerve stimulation in peripheral ischemia (Raynaud's phe nomenon and diabetic polyneuropathy). Eur Heart J 1982; 3: 303-14.
Leandri M, Brunetti O, Parodi CI: Telethermographic findings after transcutaneous electrical nerve stimulation. Phys Ther. 1986; 66: 210-3.
Leandri M, Parodi CI, Corrieri N, Rigardo S: Comparison of TENS treatments in hemiplegic shoulder pain. Scand J Rehabil Med. 1990; 22: 69-71.
Lo SF, Chen SY, Lin HC, Jim YF, Meng NH, Kao MJ: Arthrograp-hic and clinical findings in patients with hemiplegic shoulder pain. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 1786-91.
Mahoney FI and Barthel DW: Functional evaluation: the Barthel ›ndex. Md State Med J 1965; 14: 61-5.
Özcan O: Hemipleji rehabilitasyonu. O¤uz H ed. T›bbi Rehabilitasyon. Nobel T›p kitabevleri. ‹stanbul, 1995, pp: 385-406.
Renzenbrink GJ, IJzerman MJ: Percutaneous neuromuscular electrical stimulation (P-NMES) for treating shoulder pain in chronic hemiplegia. Effects on shoulder pain and quality of life. Clin Rehabil. 2004; 18: 359-65. Resende MA, Sabino GG, Candido CR, Pereira LS, Francischi JN:
Local transcutaneous electrical stimulation (TENS) effects in experimental inflammatory edema and pain. Eur J Pharmacol. 2004; 19: 217-22.
Rizk TE, Christopher RP, Pinals RS, Salazar JE, Higgins C: Arthrographic studies in painful hemiplegic shoulders. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65: 254-6.
Roy CW, Sands MR, Hill LD: The effect of shoulder pain on outcome of acute hemiplegia. Clin Rehabil 1995; 9: 21-7.
Snels IA, Beckerman H, Lankhorst GJ, Bouter LM: Treatment of hemiplegic shoulder pain in the Netherlands: results of a national survey. Clin Rehabil 2000; 14: 20-7. fiahin L, Özoran K, Gündüz OH, Uçan H, Yücel M: Bone
mineral density in patients with stroke. Am J Phys Med Rehabil 2001; 80: 592-6.
Van Langenberghe HVK, Hogan BM: Degree of pain and grade of subluxation in the painful hemiplegic shoulder. Scand J Rehabil Med 1986; 20: 161-6.
Van Ouwenaller C, Laplace P, Chantraine A: Painful shoulder in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1986; 46: 23-6. Wanklyn P, Forster A, Young J: Hemiplegic shoulder pain
(HSP): Natural history and investigation of associated features. Disabil Rehabil 1996; 18: 497-501.
Williams J: Electromyographic feedback and the painful hemiplegic shoulder. Michel T, ed. Pain. Edinburgh:
