øMPLANT PLANLAMASINI ETKøLEYEN FAKTÖRLER
Factors Effecting Implant PlanningAykut ÖNOL * H. Cenker KÜÇÜKEùMEN **
ÖZET
Bilimsel olarak “implant”, insan vücudundaki eksik bir bölümü restore etmek amacÕyla doku içine yerleútirilen suni aygÕtlara verilen isimdir. ‘ømplantasyon’, organizmanÕn fonksiyonlarÕna yardÕmcÕ olmak amacÕyla, cansÕz dokularÕn ya da alloplastik materyallerin canlÕ dokuya yerleútirilmesine denir. Diú hekimli÷i açÕsÕndan ise implantasyon, diú kayÕplarÕ sonucu oluúan fonksiyonel, estetik ve fonetik bozukluklarÕn ilk haline yakÕn bir úekilde hastaya iadesi ihtiyacÕ ile do÷muútur.
Dünya Sa÷lÕk Örgütü (WHO) 2011 verilerine göre insanlarÕn ortalama yaúam ömrü 2-7 yÕl artmÕútÕr. Bununla birlikte protetik restorasyonlarÕn yapÕmÕnda; restoratif tedavinin ömrü ve kalan kemi÷in miktarÕ, estetik kaygÕlarla birlikte en önemli faktörler olarak karúÕmÕza çÕkmaktadÕr. Günümüzde protetik planlamada ço÷u otoriteye göre amaç; sadece diúi de÷il, kemi÷i de korumaktÕr.
Dental implantlar, “Tam ve kÕsmi diúsiz hastalar, çene ve yüz defektleri, aúÕrÕ rezorbe kret ile karakterize tam diú eksiklikleri, hareketli bölümlü protez kullanÕmÕnda güçlük çeken hastalar, hareketli protez kullanmayÕ reddeden hastalar, diúlerini prepare ettirmek istemeyen hastalar, oldukça uzun boúluk içeren sabit protez hastalarÕ vb. gibi durumlarda uygulanabilmektedirler.
Bu derlemenin amacÕ, protetik diú hekimli÷ini son 20 yÕldÕr tüm yeniliklerden daha çok etkiledi÷i görülen dental implantlarÕn, diú
hekimli÷inde kullanÕm alanlarÕna, avantaj ve dezavantajlarÕna kÕsa bir genel bakÕú yapmaktÕr.
Anahtar kelimeler: Dental implantlar, Tedavi PlanlamasÕ, Hipertansiyon, Gebelik, Diabet, Sigara, YaúlÕ Hastalar
ABSTRACT
Scientifically "implant" is an artificial device that inserted into the tissues of the human body, in order to restore the missing part. Implantation is called the placement of non-viable tissue or alloplastic material inviable tissues in order to help various functions of the organism.
According to The World Health Organization (WHO) 2011 data, the average life span of people has increased to 2-7 years. However, during prosthetic restorations, type of restorative treatment, and the amount of residuel bone, emerges as the most important factors about aesthetic concerns. Nowadays, most of the planning authority, in accordance with prosthetic aim is not only tooth, but also to protect the bone.
Dental implants may be applied as those clinical conditions; “Totally and partially edentulous patients, maxillo-facial defects, totally edentulousness characterized with increased crest resorption, patients who have difficulty in the use of removable partial denture, patients who refused to use removable dentures, patients who don’t want to be prepaired their teeth, patients with fixed prosthesis with a long gap etc.”
The aim of this review is to evaluate the prosthetic dentistry in the last 20 years, dental * Dt., Süleyman Demirel Üniversitesi, Diú Hekimli÷i Fakültesi, Protetik Diú Tedavisi, ABD, Isparta-TÜRKøYE
implants which have a stronger influence of all the innovations in dentistry for the intended use and to make a brief overview of the advantages and disadvantages of implants.
Key words; Dental implants, Treatment Planning, Hypertension, Pregnancy, Diabetes, Smoking, Elderly patients
‘ømplant’ teriminin bilimsel açÕklamasÕ; insan vücüdunun eksik parçasÕnÕn tekrar yapÕmÕ amacÕyla yerleútirilen suni aygÕtlardÕr. OrganizmanÕn çeúitli fonksiyonlarÕna yardÕmcÕ olmak amacÕyla cansÕz dokularÕn ya da alloplastik materyallerin canlÕ dokuya yerleútirilmesine, “implantasyon” adÕ verilmektedir (1). ømplantlar, diú hekimli÷inde, çeúitli nedenlerle kaybedilen diúlerin, hem fonksiyon, hem estetik ve hem de fonasyon bakÕmÕndan, hastaya olabildi÷ince orijinal haline yakÕn bir úekilde yeniden kazandÕrÕlmasÕnÕ sa÷layan protetik araçlar olarak tanÕmlanabilir (2). DolayÕsÕyla, biyouyumlu olan bu materyallerin, do÷al bir diú kökü vazifesi görmesi amacÕyla, diú eksikli÷inin oldu÷u bölgelerdeki alveoler kemi÷in içine yerleútirilmesi iúlemine de “Dental implantasyon” adÕ verilir. Hastalar, dental implantlarÕ, onlara ait olmayan yabancÕ bir aygÕt olarak de÷il, aksine a÷ÕzlarÕnÕn eski haline dönmesini sa÷layan do÷al protezler úeklinde algÕlamaktadÕrlar (3).
Bu derlemenin amacÕ, protetik diú hekimli÷ini son 20 yÕldÕr tüm yeniliklerden daha çok etkiledi÷i görülen dental implantlarÕn, diú hekimli÷inde kullanÕm alanlarÕna, avantaj ve dezavantajlarÕna kÕsa bir genel bakÕú yapmaktÕr.
ømplant destekli protezlerin kullanÕmÕnÕn avantajlarÕ; ømplant destekli protezler, Kemi÷in korunmasÕ, dikey boyutun korunmasÕ, estetik, uygun oklüzyon, psikolojik durumun düzelmesi, proprioception duyusunun geri kazanÕlmasÕ, stabilitenin ve retansiyonun artmasÕ, fonasyonun düzelmesi, protezin baúarÕ oranÕnÕn ve yaúam süresinin artmasÕ, kas tonüsünün korunmasÕ gibi avantajlar sa÷larlar.
Tedavi planlamasÕnÕn aúamalarÕ; BaúarÕlÕ bir implant cerrahisi ve protezi çok
basamaklÕ bir tedavi planlamasÕnÕ gerektirir (4). Bu basamaklarÕ beú aúamada inceleyebiliriz;
1- Klinik Muayene ve Medikal Anamnez; hastanÕn medikal durumu tam olarak ö÷renilmesi ve beklentileri konusunda bilgi sahibi olunulmasÕdÕr.
2- Hasta E÷itimi; Hastaya implantlar konusunda e÷itim vermektir. Bu e÷itim; modellerle anlatÕm, foto÷raflar, animasyonlar ya da hekimin daha önceki vakalarÕndan örneklerle olabilir. 3- Tedavi öncesi a÷Õz planÕ ve radyografik bilgilerin edinilmesi; “Eksik diúlerin kaydedilmesi, çürükler, cep derinlikleri, diú mobilitileri, çekim boúluklarÕ, keratinize dokular, okluzal plan, TME durumu, oklüzal kuvvetler ve oral kanser taramasÕnÕ” içerir.
4-Teúhis Modellerinin Edinilmesi; Teúhis modellerinin sa÷ladÕ÷Õ avantajlar: “Arklar arasÕ mesafenin tesbiti, arklar arasÕ iliúkinin tesbiti, karúÕt arkÕn de÷erlendirilmesi, ark formu ve asimetrisinin tesbit edilmesi, eksik diú sayÕsÕnÕn bilinmesi, okluzal iliúkinin de÷erlendirilmesi ” úeklindedir.
5- Daimi Protezin ve Tedavi Düzeninin Belirlenmesi; Bitim protezin belirlenmesi; hastanÕn yaúam tarzÕ, arzularÕ, finansal durumu gibi birçok faktöre ba÷lÕdÕr.
ømplant PlanlamasÕnda Etkili Faktörler ømplant PlanlamasÕnÕ Etkileyen
Sistemik Faktörler
Hipertansiyon: Hipertansiyon, implant tedavisi üzerinde güçlü yan etkisi olan ilaçlarla tedavi edilir. Bu yan etkiler ortostatik hipertansiyon, dehidrotasyon, sedasyon, a÷Õz kurulu÷u, ve depresyondur. Bu yan etkiler tedaviyi de÷iútirebilir veya özel önlemler gerektirebilir. Hipertansiyon veya konjestif kalp hastalÕ÷Õ tedavi etmede kullanÕlan kalsiyum kanal blokerleri diúlerin veya implantlarÕn etrafÕnda gingival hiperplaziye sebep olabilir (5). Bir hasta hipertansiyonu oldu÷una dair bilgi verirse, teúhisin tarihi, komplikasyonlar ve ilaçlar incelenmelidir. Hafif hipertansiyonu tedavi etmek için kullanÕlan diüretik ilaçlar implant tedavisini de÷iútirebilecek komplikasyonlara sebep
olabilir. Klonidin gibi ek ilaç alan hastalar daha a÷Õr bir hipertansiyon gösterirler ve implant operasyonlarÕna girmeden önce tÕbbi konsültasyon úarttÕr (6,7).
Anjina Pektoris: Anjina hikayesi olan hastalar, akut ataklarÕn oluúumunu engellemek için uzun süre etkili olan nitratlarÕ kullanÕyor olabilirler. Akut ataklarÕn tedavisinde dil altÕ veya sprey formunda nitrogliserin önerilmektedir. KÕsa raf ömrü nedeniyle her 6 ayda bir yenilenmek üzere nitrogliserin tabletler veya sublingual nitrogliserin spreyleri bulundurulmalÕdÕr. Anjinal atak sÕrasÕnda tüm dental tedaviler durdurulmalÕ, hasta yarÕ yatar veya 45 derece yatar pozisyondayken, sublingual nitrogliserin verilmeli ve oksijen uygulanmalÕdÕr. Nitrogliserin verildikten sonra geçici hipotansiyon oluúaca÷Õndan vital bulgular gözlenmelidir. Sistolik kan basÕncÕ 100mmHg’nin altÕna düúerse hastanÕn ayaklarÕ yukarÕ kaldÕrÕlmalÕdÕr (8,9). Orta ve úiddetli anjina pektoris hastalarÕnda profilaktik olarak nitrogliserin kullanÕlmalÕdÕr. AyrÕca bu hastalara sedasyon altÕnda da implant cerrahisi uygulanabilir. Hafif anjina pektorisi olan hastalarda, minör implant tedavisi ve restoratif iúlemler, hafif sedasyon ve nitrogliserin ile gerçekleútirilebilir (10).
Miyokard Enfarktüsü: ømplantÕ uygulayan diú hekiminin çalÕútÕ÷Õ hasta grubunun genellikle yaúlÕ hastalardan oluúmasÕ, hekimin MI ile daha sÕk karúÕlaúmasÕna neden olur. Dental de÷erlendirmede tüm ataklarÕn tarihleri, özellikle en sonuncusu ve tüm komplikasyonlar incelenir. TÕbbi konsültasyon restoratif veya cerrahi prosedür öncesi yapÕlmalÕdÕr. 6 ile 12 ay içinde MI geçirmiú olan hastalar muayene olabilir, cerrahi olmayan prosedürlere katÕlabilir ve tÕbbi konsültasyondan sonra gerçekleútirilen basit acil cerrahi prosedürlere girebilirler. Stres azaltma protokolü izlenmelidir. MI geçirmiú hastalarda implant uygulamalarÕ, doktor konsültasyonundan sonra yapÕlmalÕdÕr. øleri cerrahi prosedürler, özellikle de genel anestezi ile yapÕlacaksa, MI’dan sonra ne kadar süre geçti÷ine bakÕlmaksÕzÕn hastane ortamÕnda yapÕlmalÕdÕr (10,11).
Diabetus Mellitus: Dental operasyon esnasÕnda diyabet hastalarÕ için en ciddi
komplikasyon insülin seviyesinin aúÕrÕ artÕúÕ ile hipoglisemik ilaçlar veya yetersiz besin alÕmÕ sonucu oluúan hipoglisemidir. ZayÕflÕk, sinirlilik, titreme, çarpÕntÕ ve terleme hipogliseminin iúaretleridir. Hafif belirtiler portakal suyu veya úekerleme gibi úeker kaynaklarÕyla tedavi edilebilir. E÷er semptomlar fark edilemezse durum, nöbet, koma ve nihayetinde ölümle sonuçlanabilir. AmeliyatÕn stresi insülin regülasyonunu bozan hormonlarÕ harekete geçirebilir ve hiperglisemi ve katabolik bir tabloyla sonuçlanabilir. Ameliyat sonrasÕ besin ve ilaç alÕmÕyla ilgili dikkatli bir planlama hastanÕn iyili÷i için gereklidir.
Gebelik: ømplant cerrahisi prosedürleri gebe hasta için kontrendikedir. ømplant tedavisi için gerekebilecek radyografiler, kullanÕlan ilaçlar ve artan stres, iste÷e ba÷lÕ implant uygulamasÕnÕn çocu÷un do÷masÕndan sonraya ertelenmesinin sebepleridir. Ancak hasta, 3 ay ile 1 yÕl arasÕnda de÷iúebilen iyileúme sürecinde gebe kalabilir. Periodontal hastalÕk ço÷unlukla gebelik esnasÕnda úiddetlenir. Dental profilaksi hariç, iste÷e ba÷lÕ tüm dental tedaviler do÷umdan sonraya ertelenmelidir. Bunlara istisna olabilecek durumlar çürük diú kontrolü veya acil dental uygulamalar olabilir. Bu durumlarda, anestezikler, analjezikler ve antibiyotikler dahil olmak üzere tüm ilaçlarÕn kullanÕmÕ için hastanÕn doktoruna danÕúÕlmalÕdÕr.
Tütün KullanÕmÕ: Ulusal düzeyde gerçekleútirilen a÷Õz sa÷lÕ÷Õ araútÕrmasÕ, yaú, cinsiyet, Õrk ve a÷Õz sa÷lÕ÷Õ alÕúkanlÕklarÕ ile ilgili düzeltmeler yapÕldÕktan sonra bile, sigara içme ve zayÕf periodontal sa÷lÕk arasÕnda kesin bir iliúki kurmuútur (12). Benzer bulgular periodontal ataúman kaybÕ ve sigara arasÕnda iliúki kuran bir baúka çalÕúma tarafÕndan da belgelenmiútir (12). AyrÕca, tütün periodontal hastalÕ÷Õ ilerletici bir faktör olarak da düúünülebilir; çünkü kemik kaybÕnÕ hÕzlandÕrÕr. Diú hekimleri, potansiyel implant hastalarÕna, sigaranÕn genel a÷Õz ve vücut sa÷lÕklarÕ üzerinde oldu÷u gibi, implant tedavileri üzerinde de zararlÕ etkisi olabilece÷ini anlatmalÕdÕrlar. AynÕ zamanda hasta implant
tedavisinden önce bir sigara bÕrakma programÕna baúlamak üzere cesaretlendiril-melidir (12).
Önemli Anatomik YapÕlarla Olan øliúki Maxiller Sinüs: Maksiler sinüsün inferior duvarÕnÕn kök apeksleri ile olan iliúkisi, teúhis, implantasyonda tedavi planlamasÕ, endodontik tedavi prosedürü ve ortodontik tedavilerde önemlidir. AraútÕrmacÕlar maksiler molar ve premolar diúlerin kökleri ve maksiler sinüs arasÕndaki mesafeyi ölçmüúler ve ortalama uzaklÕ÷Õ 1.97mm olarak bulmuúlardÕr. Maksiller posterior bölgede özellikle erken dönem diú kayÕplarÕ sonrasÕnda maksiller sinüsün alveoler krete do÷ru sarkmasÕ nedeniyle ilgili bölgede dental implant tedavisi düúünülüyorsa tedavi seçene÷i olarak ilk akla gelen sinüs lifting’dir (13).
SøNÜS LøFTøNG OPERASYONLARININ ENDøKASYONLARI: 10mm’den daha az alveolar rezidüel kemik yüksekli÷i, 4mm’den az alveolar rezidüel kemik geniúli÷i, herhangi geçmiú bir patoloji olmamasÕ, önemli bir sinüs hastalÕ÷Õ hikayesi olmamasÕ, herhangi bir anatomik engel bulunmamasÕ, implantÕn yerleútirilece÷i alveol kemi÷in yeterli konturlara sahip olmasÕ.
SøNÜS LøFTøNG OPERASYONLA-RININ GENEL KONTRENDøKASYONLAR: Kontrol altÕnda olmayan sistemik hastalÕk, baú boyun bölgesine radyasyon uygulamasÕ, sepsis, aúÕrÕ tütün ve alkol kullanÕmÕ, psikolojik bozukluklar, a÷Õr medikal hassasiyet.
SøNÜS LøFTøNG OPERASYONLA-RININ LOKAL KONTRENDøKASYON-LARI: Maksiller sinüs enfeksiyonlarÕ, iltihabi veya patolojik lezyonlar, kronik sinüzit, odontojen enfeksiyonlar, a÷Õr alerjik rinit, yetersiz yükseklik ve geniúlikte kemik mesafesi ile birlikte atrofik alveoler kret varlÕ÷Õ.
N. Alveolaris ønferior :Birçok hastada diú kayÕplarÕnÕ takiben alveoler kemi÷in rezorbsiyonuna ba÷lÕ olarak alveolar sinir kret tepesine yaklaúÕr. Bazen sinir ve kret arasÕ mesafe implant yapÕmÕna uygundur. Bazen de aradaki mesafe implant yapÕmÕna olanak vermez. Bu gibi zor durumlarda alveoler sinirin laterilizasyonu gibi daha ileri tekniklerden yararlanÕlÕr. Alveoler sinire mandibula bukkal yüzeyden yapÕlan preperasyon ile yaklaúÕlÕr ve sinir dikkatli bir úekilde laterale do÷ru eleve edilir ve implant yerleútirilir. E÷er mental sinirde olayÕn içine katÕlmÕúsa o zaman blok halinde alveoler sinir laterale kaydÕrÕlÕr. YapÕlacak implantÕn mandibular kanala en fazla 2 mm yaklaúmasÕ uygundur. AyrÕca her zaman koymayÕ planladÕ÷ÕmÕz implantlarÕ mental foramenin önünde ve en az 5 mm uza÷Õnda planlamalÕyÕz (15).
Kemik Temas AlanÕ: ømplant-kemik temas alanÕnÕn arttÕrÕlmasÕ birim alandaki kemi÷e daha az stres iletilmesini sa÷layarak implantÕn prognozunu olumlu etkiler. Çünkü stres, kuvvetin fonksiyonel alana oranÕdÕr. Kuvvet uygulandÕ÷Õnda temas alanÕnÕn büyük olmasÕ implant-kemik arayüzüne etkiyen stresin miktarÕnÕ azaltÕr. ømplantÕn yüzey alanÕnÕn arttÕrÕlmasÕ boydan
çok çapa ba÷lÕdÕr. Özellikle en çok stres birikimi kret tepesinde oldu÷u için çap önemlidir. ømplant çapÕndaki 1mm’lik artÕú, toplam yüzey alanÕnda %20-30’luk artÕúa neden olurken boyundaki 3mm’lik artÕú yüzey alanÕnda %10’luk artÕúa neden olur. Kemi÷in miktarÕnÕ belirlemek için ölçtü÷ümüz gerekli yükseklik, geniúlik gibi parametreler kemik yo÷unlu÷una ba÷lÕ olarak de÷iúir. Örne÷in daha yo÷un bir kemikte 8mm gibi daha kÕsa bir implant kullanÕlabiliyorken, daha zayÕf kemikte 12 mm gibi daha uzun bir implant kullanÕlmalÕdÕr (10).
Kemik Yo÷unlu÷u : Kemi÷in kalitesi sÕklÕkla arktaki konumuna ba÷lÕdÕr. En yo÷un kemik genellikle anterior mandibulada, en az yo÷un kemik posterior maxillada gözlenir. Adell ve ark. standart bir cerrahi ve protetik protokolü izleyerek yaptÕklarÕ çalÕúmada anterior mandibuladaki baúarÕ oranÕ anterior maxillaya oranla yaklaúÕk %10 daha fazla oldu÷unu rapor etmiúlerdir. Schnitman ve ark. ‘nÕn aynÕ protokolü izleyerek yaptÕklarÕ bir çalÕúmada posterior mandibuladaki baúarÕ oranÕ anterÕor mandibuladaki baúarÕ oranÕndan daha az oldu÷u gözlenmiútir (10).
Misch (1988);
SÕnÕf 1 : yo÷un kortikal kemik
SÕnÕf 2 : az yo÷un kortikal kemik ve iç kÕsÕmda yo÷un trabeküler kemik
SÕnÕf 3 : daha ince pöröz kortikal kemik ve ince trabekuler kemik
SÕnÕf 4 : nerdeyse hiç kortikal kemik bulunmamakta ve ince trabeküler kemik
Maksiller kemikte D1 kemik hiç gözlenmemiútir. Mandibulada D1 kemik yaklaúÕk %8 oranÕnda gözlenmiú ve anterior mandibulada posterior mandibulaya kÕyasla iki kat fazla oranda görülmüútür (%6 - %3). D2 kemik yo÷unlu÷una mandibulada sÕklÕkla rastlanÕlmaktadÕr . Anterior mandibulada D2 kemik 2/3 oranÕnda görülmüútür. YaklaúÕk 1/3 hastada posterior mandibulada D2 kemik vardÕr. Maksillada görülen D2 kemik yo÷unlu÷u mandibuladan daha azdÕr. HastalarÕn yaklaúÕk ¼ ü D2 kemi÷e sahiptir bu da ço÷unlukla anterior ve premolar bölgedeki
parsiyel diúsiz hastalardÕr. Tek diú veya iki-diú diúsiz boúluklar hemen hemen D2 kemik yapÕsÕna sahiptir. D3 kemik yo÷unlu÷u ço÷unlukla maksillada görülür. HastalarÕn 1/3’den daha fazlasÕ üst çene arkÕnda D3 kemik yapÕsÕna sahiptir. Anterior maksiller bölgede yaklaúÕk % 65 oranÕnda D3 kemik varken, hastalarÕn 1/3’ ünde ise posterior maksiler bölgede D3 kemik mevcuttur. Posterior mandibulanÕn hemen hemen 1/3’ü D3 kemik, anterior diúsiz mandibulanÕn % 25’i D3 kemik yapÕsÕndadÕr . D4 kemik en yumuúak kemik yapÕsÕna sahiptir ve ço÷unlukla posterior maksillada bulunmaktadÕr (yaklaúÕk % 40 oranÕnda). Anterior maksillada % 20’den daha az D4 kemik vardÕr. Ço÷unlukla onlay iliac kemik grefti sonrasÕ hastalarÕn % 3’ünden daha azÕnda D4 kemik bulunmaktadÕr (10).
ømplant Üstü Protetik Tedavi Seçenekleri; ømplant üstü protez hastalarÕ 2 grupta incelenebilir; 1-Total Diúsizlik, 2-Parsiyel Diúsizlik.
Total diúsizlikte tedavi seçenekleri;1-Sabit Protez: Metal altyapÕ üzerine diú dizimi yapÕlarak veya köprü tarzÕnda uygulanabilir. 2-Hareketli Protez: Topuz, bar, mÕknatÕs ya da teleskop tutucular üzerinde “overdenture” uygulanabilir.
Parsiyel diúsizlikte tedavi seçenekleri; 1-ømplant üstü sabit kron, 2-ømplant veya diú-implant destekli köprüler tarzÕndadÕr.
* Alt ve üst çene protez tasarÕmlarÕ gerek kemik yo÷unlu÷u ve kalitesi gerekse iletilen yüklerin farklÕlÕ÷Õ nedeniyle ayrÕ olarak planlanmalÕdÕr.
Alt Çenede “ømplant üstü Sabit Tedavi” planlamasÕ
Tedavi Seçene÷i 1: Alt çene ön bölge ark úekli en distale konulmasÕ düúünülen implantÕn
yerinin belirlenmesinde önemlidir. En önde bulunan implantÕn merkezi ile distalde bulunan implantÕn distal sonu arasÕndaki mesafe, “Antero-Posterior aralÕ÷Õ (A-P)” olarak adlandÕrÕlÕr. Bu aralÕ÷Õn uzunlu÷u yapÕlacak olan kanat uzunlu÷unun belirlenmesinde etkilidir. Bu tedavi seçene÷inde en sÕk olarak, 5 implant kullanÕlÕr. Genel bir kural olarak mental foramenler arasÕna yerleútirilen 5 implant sonrasÕnda uzatÕlacak olan kanat miktarÕ di÷er tüm stres faktörlerinin düúük oldu÷u durumda, A-P mesafesinin 2.5 katÕnÕ geçmemelidir. Stres faktörlerinin yüksek oldu÷u durumlarda (parafonksiyon, kron yüksekli÷i, çi÷neme kaslarÕnÕn fonksiyonu gibi..) kanat uzatma durumu kontrendike olabilir. Sonuç olarak; bu tedavi seçene÷ini en güvenli úekilde uygulayabilmek için, düúük kuvvet faktörlerinin varlÕ÷Õ ve “üst çene ön bölgede dolgun kretler olmasÕ, ovoid úekle sahip bir alt çene mevcudiyeti, kron boyunun 15 mm’ yi geçmemesi ve kanat uzunlu÷unun minimum tutulabilmesi” gibi uygun koúullarÕn bulunmasÕ gereklidir.
Tedavi Seçene÷i 2: Bu tedavi seçene÷inde, 1. tedavi seçene÷inin bir miktar modifiye edilmesi ve mental foramenler üzerine birer implant daha yerleútirilmesi sonucunda, bazÕ avantajlarÕn da beraberinde gelece÷i düúünülmektedir. Örne÷in, bu tedavi seçene÷inin sa÷ladÕ÷Õ avantajlar arasÕnda, öncelikle implant sayÕsÕnÕn 7’ ye kadar çÕkmasÕ bulunmaktadÕr. DolayÕsÕyla implant yüzey alanÕ da bu sayede artmaktadÕr. økinci avantaj olarak; A-P mesafesi de, 5 implantÕn yer aldÕ÷Õ tedavi seçene÷ine göre büyük oranda arttÕrÕlabilmektedir. Üçüncü avantaj olarak ise, kanat uzunlu÷u en distaldeki implantÕn yerinden dolayÕ, oldukça büyük oranda azaltÕlmÕú olmaktadÕr. Zira bu durumda öncelikli olan, foramenler üzerinde yeterli geniúlikte ve yükseklikteki kemi÷in bulunmasÕdÕr. Çünkü mental foramenler, genellikle mandibula alt sÕnÕrÕnÕn 12 mm kadar üzerinde yer almakta ve bu yerleúimden dolayÕ implant için uygun kemik yüksekli÷i azalmÕú olmaktadÕr. AyrÕca, kanat uzantÕsÕnÕn oldu÷u durumlarda, en fazla yükü en distaldeki implant taúÕmaktadÕr. Bu yüzden implant
uzunlu÷unun en azÕndan 9-10 mm olmasÕ gerekmekte ve dolayÕsÕyla, implant çapÕnÕn olabildi÷ince arttÕrÕlarak yüzey geniúli÷inin de böylelikle arttÕrÕlmasÕ önerilmektedir.
Tedavi Seçene÷i 3: Di÷er bir tedavi planÕ, birinci molar veya ikinci premolar bölgesine ilave implant yerleútirerek, mental foramenler arasÕndaki bölgenin 4 veya 5 implantla ba÷lanmasÕ úeklinde yapÕlabilir. Böylece bu tedavi planÕnda toplam 5-7 adet implant uygulanmÕú olmaktadÕr. Bir veya iki implantÕn tek taraflÕ olarak foramenin distaline uygulandÕ÷Õ ve anteriordaki implantlara ba÷landÕ÷Õ durumda, fark edilebilir bir biyomekanik avantaj kazanÕlmÕú olur. Bu tedavi seçene÷i, implant sayÕsÕ bakÕmÕndan birinci tedavi seçene÷i ile benzer olmasÕna ra÷men, bu seçenekte A-P mesafesi 1.5-2 kat daha fazladÕr. AyrÕca iki taraflÕ kanat yerine, bu planlamada tek taraflÕ kanat uzantÕsÕ söz konusudur. Ama tercih edilecek tedavi seçene÷i, mümkünse her zaman, her iki taraftaki posterior bölgeye de implant yerleútirilmesi olmalÕdÕr.
Tedavi Seçene÷i 4: ømplant üstü sabit protez seçene÷i olarak, çift taraflÕ molar bölgesine kadar uzanan bir tedavi planlamasÕ da yapÕlabilir. Bu úekilde olan tedavi seçene÷inde, iki taraf da birbirinden ayrÕ olarak planlanÕr. Bu tedavi seçene÷i, kuvvet faktörlerinin çok fazla oldu÷u veya kemi÷in zayÕf oldu÷u durumlarda tercih edilebilir. Bu durumda, tedavi için, en az 6 implant gereklidir ve anahtar pozisyonundaki implantlarÕ; iki tane birinci molar, iki tane de kanin diúlerin yerine uygulanacak olan implantlar oluúturur. økincil pozisyon implantlarÕnÕ ise; ikinci premolar veya kesici diúlerin yerine uygulanacak olan implantlar oluúturur. Bu tedavi seçene÷inin sa÷ladÕ÷Õ ilk avantaj; kanat uzantÕlarÕnÕn ortadan kaldÕrÕlmasÕdÕr. Bu úekilde desimantasyon riski ve aúÕrÕ oklüzal yükler azaltÕlmÕú olur. Di÷er bir avantajÕ ise; protezin 2 parça halinde olmasÕdÕr. Bu sayede, e÷er ileride protezde herhangi bir onarÕm yapÕlmasÕ gerekli oldu÷u takdirde, sadece protezin tek parçasÕnÕn sökülmesi ve tamiri yapÕlabilir (4,10).
Alt Çene ømplantüstü Hareketli Protez Tedavi PlanlamasÕ
Diúsiz mandibulanÕn rehabilitasyonunda, implant destekli overdenture protezler uygun ve mali bakÕmdan etkin bir tedavi sunmaktadÕr. ømplantlarla sa÷lanan stabilizasyon, hasta memnuniyetini arttÕrmakta ve kemik rezorpsi-yonunu minimum düzeyde tutmaktadÕr (16).
øki implantla desteklenen overdenture protezlerle, konvansiyonel total protezler, hasta memnuniyeti bakÕmÕndan karúÕlaútÕrÕldÕ÷Õnda, implant destekli overdenture protezlerin hasta memnuniyeti açÕsÕndan daha iyi sonuçlar verdi÷i ve bu implantlarÕn idame oranlarÕnÕn % 90’lar civarÕnda olabildi÷i bildirilmektedir (10).
Üst Çene Tedavi PlanlamasÕ
Üst Çene Ön Bölge Parsiyel Diúsizlikte Tedavi PlanlamasÕ
Parsiyel diúsizlik vakalarÕnda, implant destekli protetik restorasyonlar, günümüzde ço÷u hastada tercih edilen bir tedavi seçene÷i haline gelmiúlerdir. Örne÷in hastalarÕn genellikle kendi üst ön diúlerinin estetik görünümünden daha çok memnun olmalarÕ ve bu diúlerin kesilip köprü aya÷Õ haline getirilmesini istememeleri sebebiyle, bu restorasyonlarÕn bir avantajÕ, komúu diúlerde herhangi bir kesim gerektirmemesidir. AyrÕca, bu bölgede yapÕlan sabit protezlere ait köprü gövdeleri bulunduklarÕ bölgedeki kemi÷i muhafaza edemezken, implantlar ise bu bölgedeki alveoler kemi÷i de muhafaza etmektedirler.
Maksiller kavis 5 segmente ayrÕlabilir. Santral ve lateral diúler bir segmenti, her kanin diú birer segmenti, küçük ve büyük azÕ diúleri de birer segmenti temsil ederler. Her segment lateral kuvvetlere direnci az olan düz bir çizgi halindedir. Fakat kavis boyunca en az 3 segmentin birleútirilmesiyle tripod yaratÕlÕr ve kuvvetlere dayanÕklÕ antero-posterior uzaklÕk yaratÕlÕr. Anterior kanatlar için A-P mesafesi, en distaldeki implantÕn merkezi ile en öndeki implantÕn önü arasÕndaki uzaklÕ÷a eúde÷er durumdadÕr.
Bu 5 segmentin 3’ü anterior maksillanÕn parçalarÕdÕr. Alt çenenin sentrik dÕúÕ hareketlerindeki lateral kuvvetlere ve sentrik oklüzyonun açÕlÕ kuvvetlerine dayanabilecek sa÷lam bir biyomekanik sistem oluúturmak için, en az 1 implant her segmente yerleútirilmeli ve daha sonra splintlenmelidir. Sonuç olarak, ön 6 diú için, 2’si kanin bölgelerinde olmak üzere en az 3 implant gerekli olmaktadÕr. Bu 3 implanta posterior kanatlar konulmamalÕdÕr (4,10).
Üst Çene Tam Diúsiz Tedavi PlanlamasÕ Üst çenenin kavis formu diúsiz üst çenenin tedavi planÕnÕ etkilemektedir. MaksillanÕn tipik 3 kavis formu; “kare, oval ve üçgen” úeklindedir. Kare bir diú kavsinde, lateral ve santral diúler, kanin diúe göre daha öne e÷imli yapÕlmazlar. Posteriordaki implantlara splintlendi÷i takdirde, kanin pozisyonundaki implantlar yeterlidir. Oval bir kavis formu söz konusu ise, premaksillada 2 de÷il 3 implant bulunmalÕdÕr. Kanin diúlerin dÕúÕnda, tercihen santral kesici diúin pozisyonunda yapÕlacak olan implant, protezin retansiyonunu arttÕrÕr ve abutment vida gevúeme riskini azaltÕr. Üçgen bir diú kavsi oldu÷unda ise; özellikle kesici diúlerin gövde durumunda kaldÕ÷Õ durumlarda, en büyük kuvvetler ön implantlara gelmektedir. Böyle bir durumda ise, ön 6 diú eksikli÷i halinde 4 adet implant gereklidir.
2 implant gövdesi arasÕndaki mesafe 3 mm’den küçük olmamalÕdÕr. Aksi takdirde krestal kemik kaybÕ kaçÕnÕlmazdÕr (17). Bakteri popülasyonundan kaynaklanan kronik irritasyon sonucu implant çevresindeki vertikal ve lateral kemik kaybÕnÕn 1.5 mm civarÕnda olabildi÷i ve bunun yanÕ sÕra, yeterli kemik oluúumunun sa÷lanabilmesi için implant-diú arasÕ mesafenin de 1.5 mm’den küçük olmamasÕ gerekti÷i belirtilmektedir (18).
Diúsiz üst çenede kullanÕlacak implant sayÕsÕ genellikle 7-10 arasÕnda olmalÕdÕr. Tam diúsiz üst çene sabit protezinde; en az 1 tane santral kesici diú pozisyonunda, 2 tane her iki kanin diúin pozisyonunda, 2 tane her iki ikinci küçük azÕ diúin pozisyonunda ve 2 tane de birinci büyük azÕ diúlerinin distalinde olacak
úekilde implantlar yerleútirilmelidir. Kuvvet faktörleri orta úiddette oldu÷unda implant sayÕsÕ 8’e yükseltilmelidir. Ek implant genellikle di÷er santral diúin yerine konur. Daha yüksek kuvvet faktörleri ve daha zayÕf kemik yo÷unlu÷unun mevcudiyetinde ise 10 adet implant kullanÕlabilir. Bu durumda ek implantlar ikinci büyük azÕ diúleri bölgesine konur.
ømplant Üstü Hareketli Protezlerin AvantajlarÕ; ømplant üstü hareketli protezlerin avantajlarÕ ,alt çene anterior bölgede kalan krette kemik kaybÕnÕn minimal düzeyde olmasÕ, duda÷a ve yüzün yumuúak dokularÕna sabit protezlerden daha iyi destek sa÷lamak, proteze stabilite sa÷lamak, protez kullanan hastanÕn ÕsÕrma kuvvetini artÕrmak, implant destek sisteminin mekanik tutucularÕ aracÕlÕ÷Õ ile restorasyonun retansiyonunu arttÕrmak, yumuúak dokularÕn daha az miktarda kaplanmasÕ ve protezin geniú yapÕlmamasÕnÕ sa÷lamak úeklinde sÕralanabilir (10,19,20).
ømplant Üstü Hareketli Protezin Sabit Proteze Göre AvantajlarÕ; “Daha az implant gereksinimi ve gerekti÷inde implantÕ tedavi planÕndan elimine edebilmek, orta veya ilerlemiú kemik kaybÕnda daha estetik sonuçlar sa÷lamak, sabit protezlere göre daha iyi hijyen sa÷layabilmek, fonksiyon sÕrasÕnda yemek artÕ÷Õ birikiminin engellenmesi, sabit protezlere göre daha kolay tamir edilmesi, maliyetinin sabit proteze nazaran daha az olmasÕ, ileride ilave implantlarla sabit protez yapÕlmasÕ düúünülüyorsa geçici protez olarak da kullanÕlabilmesi” úeklindedir (10,19,20).
YaúlÕ Hastalarda ømplant Tedavisini Etkileyen Faktörler
ølaç KullanÕmÕ: 65 yaú ve üstü hastalarÕn %75’i en az bir ilaç kullanmaktadÕrlar. Ve yÕlda yaklaúÕk analjezikler gibi reçete edilmeyen ilaçlar hariç 13 adet reçete edilen ilaç kullanmaktadÕrlar. 2004 yÕlÕnda en çok reçete edilen 50 ilaç listesi :kardiyovasküler ilaçlar, santral sinir sistemi ilaçlarÕ, gastrointestinal ve solunum sistemi ilaçlarÕ, ve endokrin ilaçlarÕdÕr. Bu ilaçlarÕn birçok yan etkileri vardÕr. YapÕlan bir araútÕrmada yaúlÕ bireyler tarafÕndan alÕnan ilaçlarÕn %70’inden
fazlasÕnÕn dental uygulamalarda yan etkilere sahip oldu÷u gösterilmiútir. En sÕk rastlanan yan etkiler xerostomia, gastroözofagial irritasyon, reflü ve anormal kanamalardÕr. En çok gözlenen yan etki xerostomia( a÷Õz kurulu÷u)’ dÕr. A÷Õz kurulu÷u ,salyanÕn koruyuculu÷unun azalmasÕ nedeniyle, candida enfeksiyonlarÕna, artmÕú periodontal ve bakteriyel enfeksiyonlara neden olabilir (10).
Kemik YapÕsÕ: YaúlÕ bireylerde rezorpsiyon, mandibulada maksilaya göre daha fazladÕr. Bu olay çok úiddetli boyutlara ulaútÕ÷Õ zaman mandibuladaki kemik kreti incelir ve bÕçak sÕrtÕ úeklinde bir yapÕ ortaya çÕkar. Bu yapÕ impalnt yapÕmÕnÕ ve kullanÕmÕnÕ zorlaútÕrÕr. YaúlÕ bireylerde diú kayÕplarÕnÕn artÕúÕna ba÷lÕ olarak yüzün alt üçlüsünde dikey boyutta azalma meydana gelir ve mandibular ramus ile korpus arasÕndaki açÕ geniúler. Perioral kaslarÕn kontrolü azalÕr. Yüzde ve dudaklarda çöküntü ve kÕrÕúÕklÕklar meydana gelir. Tüm bunlar yaúlÕ hastada estetik ve fonksiyon kaybÕna neden olur. YaúlÕ hastalarda adaptasyon güçlü÷ü nedeniyle hastanÕn alÕútÕ÷Õ dikey boyuttan çok fazla uzaklaúmadan kapanÕúÕn alÕnmasÕ önerilmektedir (21).
Tükrük yapÕsÕ: Tükürük, yaúla beraber kimyasal bir de÷iúikli÷e u÷rar. Tükürükteki pityalin miktarÕ azaldÕkça müsin miktarÕ artar. Tükürük daha kalÕn ve daha visköz bir hal alÕr ve yaúlÕlar için problem oluúturur. SalyanÕn mekanik temizleme ve nemlendirici etkisi azaldÕ÷Õ için dokularÕn enfeksiyona karúÕ duyarlÕlÕ÷Õ artar (21).ømplant uygulanacak yaúlÕ hastalarda enfeksiyon riskinin yüksek oldu÷u periimplantitis ihtimali göz önünde bulundurulmalÕdÕr.
Osteoporözite: Osteoporözite; daha uzun iyileúme süresi ve yardÕmcÕ ilaç kullanÕmÕ, osteoporözisi olan yaúlÕ hastalarda daha uygun bir sonuç getirir. Bu tür hastalara Ca tabletleri, vitamin D içeren multivitaminler, östrojen, kalsitonin ve florid tabletleri gibi yardÕmcÕ ilaç tedavileri, yeterli ve dengeli bir diyet, güneú ÕúÕ÷Õ ve egzersizin tavsiye edilmesi implant prognozunun iyi gitmesini sa÷lar. ølerleyen yaú ve hastanÕn bayan olmasÕ, genellikle alveolar kemik rezorpsiyon riskini artÕrÕr (22,23). Osseoporözite, osseointegrasyon için bir
kontrendikasyon de÷ildir. Osteoporözite, özellikle uzun kemiklerde kemik kitlesindeki azalmayla karakterize bir rahatsÕzlÕktÕr ve bu kemikler tamir olabilir ve iyileúebilir (24).
ømplant YapÕlacak YaúlÕ Hastalarda øki Önemli Noktaya Dikkat Edilmelidir:
1) YaúlÕ hastalarda yeterli oral hijyenin sa÷lanmasÕnda yetenek veya heves eksikli÷i, yüksek “periimplant”infeksiyon riski oluúturabilir.
2) YaúlÕ hastalarda uzun süreli protez kullanÕmÕna ba÷lÕ yumuúak doku iyileúme proçesinin daha yavaú oldu÷u bulunmasÕna ra÷men, yara iyileúmesindeki yaúa ba÷lÕ farklÕlÕklar tedavi sonucunu ters yönde etkilememektedir (25).
SONUÇ
UnutulmamalÕdÕr ki; implant, bir klasik protez olmadÕ÷Õ gibi gerçek diú de de÷ildir. Bu sebeple , implant planlamasÕ, hasta klini÷e girdi÷i andan baúlamalÕdÕr. Hastaya ait ‘kemik miktarÕ, sistemik durum’ gibi faktörlerin yanÕ sÕra , aynÕ zamanda hastanÕn ‘protezden iste÷i nedir, hasta memnuniyeti için daha fazla veya daha az ne yapÕlabilir, hastanÕn sosyal durumu nedir’ gibi yaklaúÕmlar göz önünde bulundurulmalÕ ve her hasta için olabilecek en uygun implant tedavisi gerçekleútirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Alp C, Günbay S; Dental ømplant EndikasyonlarÕ, Ege Üniversitesi Diú hekimli÷i Fakültesi A÷Õz Diú Çene HastlalÕklarÕ Cerrahisi A.D Bitirme Tezi øzmir 2000.
2. Sönmez S, Seckin T; Tüm Yönleriyle Diúhekimli÷inde ømplantoloji, Ege Üniv. Diú Hek. Fak. A÷Õz Diú Çene HastlalÕklarÕ Cerrahisi A.D. Bitirme Tezi øzmir 2005.
3. Mericske-SternR. Prosthetic consideration. Aust Dent J 2008; 53: 49-59.
4. TÕschler M. Treatment planning implant dentistry: An overview for the general dentist. Gen Dent 2010; 58: 368-74.
5. Muzyka BC, Glick M The hipertensive dental patient, Am dent assoc. 1997; 128:1109- 1120.
6. Sones S, Fazio R, Fang L, editors: Principles and practice of oral medicine, Philadelphia, 1984.
7. Goldman L, Caldera D: Risks of general anesthesia and elective operations in the hypertensive patient, Anesthesiology 1979 50:285.
8. O'Rourke RA, Schlant RC, Alexander RW, editors: Chest pain in the heart, ed 8, pp, McGraw-Hill New York, 1994; 659-667.
9. Herman WW, Konzelman JL: Angina, an update for dentistry, JADA 1996; 127:98- 104.
10. MÕsch CE. Dental Implant Prosthetics . St.Louis, USA, Mosby Elsevier Inc, 2005.
11. Humphries JO: Survival after myocardial infarction: prognosis and management, Mod Concepts Cardiovasc Dis 1977; 46:51.
12. Bain CA, Moy PK The association between the failure of dental implants and cigarette smoking, Int J Oral Maxillofac Impl. 1993; 609-615.
13. Akkocao÷lu M, Aktaú A . Otojen Kemikle Maksiller Sinüs Ogmentasyonu ve Dental ømplant UygulamasÕ: Olgu Raporu. Hacettepe Diúhekimli÷i Fakültesi Dergisi 2005; 4: 11-15.
14. www.ze-dent.com
15. GÜVEN O, GÜNEù O, Dental ømplantolojide Nervus Alveolaris ønferior’un Önemi, A÷Õz Diú Çene HastalÕklarÕ ve Cerrahisi AD, Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Dergisi 2010; 1(1).
16. Kleis WK, Kammerer PW, HartmannS, Al-Nawas B, Wagner W. A comparison of three different attachment systems for mandibular two-implant overdentures: One-Year report. Clin Implant Dent Relat Res 2010; 12: 209-18.
17. KOURKOUTA S, DEDI KD, PAQUETTE DW, MOL A. Interproximal tissue dimensions in relation to adjacent implants in the anterior maxilla: Clinical observations and patient aesthetic evaluation. Clin Oral Implants Res. 2009, 20: 1375-85.
18. TYMSTRA N, RAGHOEBAR GM, VøSSøNK A, MEøJER HJA. Dental implant treatment for two adjacent missing teeth in the maxillary aesthetic zone: A comparative pilot study and test of principle. Clin Oral Implants Res. 2010, 22: 207-13.
19. BortolÕnÕ S, NatalÕ A, FranchÕ M, Coggiola A, Consolo U. Implant-retained removable partial
dentures: An 8-year retrospective study. J Prosthodont,2010; 20: 168-72.
20. Parel SM. Prosthesis design and treatment planning for the partially edentulous implant patient. J Oral Implantol 1996; 22: 31-3.
21. ÇalÕkkocao÷lu S. Tam Protezler (Cilt I). 3. BaskÕ, Protez Akademisi ve Gnatoloji Derne4i YayÕnÕ, østanbul, 1998; 9-19.
22. Baxter JC.Fattore L. Osteoporosis and osseointegration of implants. J Prosthodont 1993; 2:120-125.
23. Fujimoto T,Niimi A,Nakai H,Ueda M. Osseointegrated implants in a patient with osteoporosis: A case report. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11:539-542.
24. Dao TT, Anderson JD, Zarb G.A. Is osteoporosis a risk factor for osseointegration of dental implants? Int J Oral Maxillofac Implants 1993; 8: 133-144.
25. Jabbari Y,Nagy WW. Implant Dentistry for geriatric patients: A review of the literature. Quintessence Int 2003; 34(4):281-285.
YazÕúma Adresi: Dt. Aykut ÖNOL
SDÜ Diú Hekimli÷i Fakültesi, Protetik Diú Tedavisi, ABD, Do÷u Kampüsü,
Çünür, Merkez/Isparta Faks: 0 246 237 06 07 Tel: 0 246 211 88 27
