Normal ve bozuk glikoz toleranslı obez kadınlarda insülin direnci ve kontrol

T.C.

SELÇUK ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI ENDOKRİNOLOJİ BİLİM DALI

NORMAL VE BOZUK GLİKOZ TOLERANSLI OBEZ

KADINLARDA İNSÜLİN DİRENCİ VE KORTİZOL

İ

LİŞKİLERİ

YAN DAL UZMANLIK TEZİ

Danışman

Doç. Dr. Mustafa Sait GÖNEN

Hazırlayan

Uzm. Dr. Kağan GÜNGÖR

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR ... II GENEL BİLGİLER... 1 MATERYAL VE METOT... 24 BULGULAR... 27 TARTIŞMA... 38 ABSTRACT... 49 ÖZET ... 50 KAYNAKLAR ... 51

TEŞEKKÜR

Konya’ya gelerek yan dal eğitimi alma imkanı sağlayan ve yan dal ihtisası eğitimim boyunca hep yanımda olan Sayın Hocam Doç. Dr. Mustafa Sait Gönen’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Konya’ya geldikten sonra kendilerinden yararlanma olanağı bulduğum Yrd. Doç. Dr. Mehtap Çakır, Doç. Dr. Gürcan Kısakol ve Prof. Dr. Ahmet Kaya’ya da bana destek ve yardımları için de teşekkür ederim

GENEL BİLGİLER

Obesus latincede yemek yeme anlamına gelen “obedere”nin geçmiş zaman halidir. Eski çağlardan günümüze var olan obezite değişik dönemlerde bir çok uygarlık tarafından gücün, kudretin, ihtişamın, zenginliğin ve hatta güzelliğin simgesi olarak kabul edilmiştir. Bununla birlikte tarihte obezitenin önemli bir sağlık sorunu olduğunu fark edenler de bulunmaktadır. Tıbbın babası olarak kabul edilen Hipokrat (Hippocrates M.Ö. 410) şişmanlık sadece kendisi tek başına bir hastalık değil aynı zamanda pek çok hastalığa yol açan önemli bir sağlık sorunudur ve ani ölüm şişmanlarda zayıflara göre daha sık görülür diyerek obezitenin önemini vurgulamaktadır. Günümüzün kanıta dayalı modern tıbbı ventriküler ektopi ve dolayısı ile ani ölümün obezlerde daha sık olduğunu göstermiştir (1).

Obezite görece veya mutlak vücut kompozisyonunda yağ miktarının artması olarak tanımlanır (2). Erkeklerde vücut ağırlığının %25’inin, kadınlarda %35’inin üzerinde yağ dokusu olması obezite olarak tanımlanır (3). Vücut yağ oranına (VYO) göre obezite tanımlaması ile ilgili oranlar tablo-1’de gösterilmiştir.

TABLO-1. Kadın ve erkekte VYO

% VYO

NORMAL KİLOLU OBEZ ERKEK 15-22 >22 >25 KADIN 8-32 >32 >35 Bray GA.Contemporary diagnosis and management of obesity. Handbooks in Health Care. 1998

VYO yaşla birlikte değişim gösteren bir parametredir kişi aynı kiloda kalsa bile vücut yağ dokusu miktarı ve oranı yaşla birlikte artış göstermektedir ve bu parametre Deurenberg ve arkadaşları tarafından önerilen aşağıda verilen formülle hesaplanabilir. Bu formülü öneren yazar erkekler için %12-20 ve kadınlar için %20-30 VYO değerini normal değer olarak bildirmektedir (4).

VYO= 1.2 (BKI)+ 0.23 (YAŞ)-10.8 (CİNSİYET)- 5.4 BKİ: Beden Kitle İndeksi

Cinsiyet erkek için 1 kadın için 0 değeri formülde kullanılır.

Literatürde ayrıca yaşa göre VYO normal değerleri öneren tablolar da bulunmaktadır. Bu tablolardan biri Gallagher ve arkadaşları (5) tarafından önerilmektedir(tablo-2).

TABLO-2. Kadın ve erkekte yaşa göre normal VYO YAŞ 20-40 40-60 60-80 NORMAL 21-33 23-34 24-36 KADIN OBEZ >39 >40 >42 NORMAL 8-20 11-22 13-25 ERKEK OBEZ >25 >28 >30 Gallagher et al. Am J Clin Nutr 2000; 72: 694-791.

Vücut yağ miktarını ölçmek pratik klinik kullanımda zor işlemdir. Diğer yandan klinik kullanım açısından uygun kolay, ucuz ve güvenilir özelliklere sahip bir yöntem de bulunmamaktadır. Bu nedenle klasik olarak kilolu ve obez tanımları çok sık kullanılan antropometrik ölçümler olan boy ve kilo değerlerine göre yapılmaktadır. Boya uygun kilo tanımları sağlık sigorta sistemi normal kilo tabloları ya da genç erişkin popülasyonlarından belirlenen boya uygun kilo tablolarından (boya göre kilosu 85 persentilin içinde kalanlar normal kabul edilmiş) elde edilmiştir(6). Boya uygun kilo değerleri popülasyonları ya da grupları değerlendirirken faydalı olabilmekle birlikte kişisel değerlendirmelerde yetersiz kalmakta ayrıca bu normal değerler çok fazla varyasyon göstermekte olduğundan klinik kullanım bakımından uygun bulunmamaktadır. 1974’de Durnin ve Womersley (7) ve 1981’de Lohman (8) bir başka antropometrik ölçüm olan cilt deri kalınlığının vücut yağ dokusu miktarını gösterebildiğini gösteren çalışmalarını yayınlamışlardır. Cilt deri kalınlığı ölçümünün obezite arttıkça güvenilirliğinin düşüyor olması, ölçümün deneyimli ve eğitilmiş kişilerce yapılmasının gerekmesi güvenilir ve popüler bir parametre olarak kullanımını engellemektedir. İlk olarak 1871’de Quetelet (9) tarafından tanımlanan Beden Kütle İndeksi (BKİ) 1985 de Garrow ve Webster (10) tarafından vücut yağ dokusunun artışını ya da başka bir deyimle obeziteyi tanımlamak için klinik kullanıma sokulmuştur. Gallagher ve arkadaşları (11) tarafından yapılan çalışmada BKİ’nin VYO ile son derece iyi korelasyon gösterdiğini kanıtlanmıştır. Bununla birlikte BKİ mükemmel bir obezite parametresi de değildir, sporcular özellikle atletler gibi kaslı vücut yapısı olan kişilerde VYO düşük olduğu halde BKİ’nin normalden yüksek çıkabilmesi ve 152 cm den kısa kişilerde BKİ’nin VYO göstermede daha az güvenilir olması bu parametrenin handikaplarıdır (12). Tüm bu handikaplarına rağmen epidemiyolojik çalışmalarda BKİ’nin artışı ile morbidite ve mortalite artışı arasında sıkı korelasyon olduğunun gösterilmesi nedeni ile WHO (Dünya Sağlık Örgütü) tarafından 1997’de (13) NIH (14)

(Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü) tarafından 1998’de değerli bir ölçüt kabul edilerek obezite tanımı için kullanımı önerilmiştir. Obezite sınıflaması ve sağlık riski derecelemesi tablo-3 de sunulmuştur.

TABLO-3. Obezite sınıflaması ve BKİ ve bel çevresine göre hastalık riski

Bel çevresine* göre hastalık riski** BKİ Obezite kg/m² derecesi Erkek ≤ 102cm Erkek ≥ 102cm Kadın ≤ 88cm Kadın ≥ 88cm Düşük kilolu <18.5 Normal 18.5-24.9

Kilolu 25.0-29.9 Artmış Yüksek

Obez 30.0-34.9 I Yüksek Çok yüksek 35.0-39.9 II Çok yüksek Çok yüksek Aşırı obez ≥ 40 III Aşırı yüksek Aşırı yüksek WHO 1997 *Artmış bel çevresi normal kilolu kişiler için de artmış hastalık riskini göstermektedir. **Tip 2 diabet, hipertansiyon ve koroner kalp hastalığı için hastalık riski.

Vücut kompozisyonu hakkında bilgi veren metotlar içinde klinikte kolay ulaşılabilen iki metot Biyoelektrik İmpedans (BEİ) ve Dual Energy X-Ray Absorpsiyometridir (DEXA). BEİ metodunda ayaklara ve ellere bağlanan elektrotlar aracılığı ile vücut suyu ölçülür, cihaz vücut suyu miktarını kullanarak vücut yağ miktarı ve yağsız vücut kitlesi hakkında tahmini bir hesaplama yapar. Bu metot sıvı elektrolit dengesizliği ve ödemi olan hastalarda hatalı sonuç verir. Ayrıca ölçümün yapıldığı ortamın sıcaklığı ve elektrotların bağlanma noktalarının değişiklikleri de sonuçlara olumsuz etki eder. DEXA iki farklı çok düşük enerjili X-Ray ışınının vücuttan geçirilmesi esasına dayalı olarak çalışır. Bu iki ışın kas, kemik ve yağ gibi farklı dokulardan farklı derecelerde geçmektedir. DEXA cihazı bu geçiş farklılıklarına göre yağsız vücut kitlesi, vücut yağ miktarı ve mineral içeriği hakkında bilgi verir. Bu metotta aynı toplumdan alınmış normal örnek grubuna göre değerlendirme yapılır. DEXA yağ ölçümünde son derece güvenilir bir araçtır. Bu metodun zayıf noktası 100 kiloyu geçen hastaların cihaza sığmaması bu kilo değeri üzerinde ölçümün sağlıklı sonuç verememesidir. Vücut yağ miktarı ve oranı hakkında bilgi veren diğer metotlar ve güvenilirlikleri, ölçüm özellikleri ve maliyetleri tablo-4’de sunulmuştur(1, 15).

Tablo-4.Vücut yağ miktarı ve dağılımını ölçme yöntemleri

Yöntem Maliyet Zorluk Doğruluk Bölgesel yağ ölçme BKİ * * *** - Deri kıvrımı * * * + Bel ve kalça ölçümü * * ** + Ultrasonografi ** ** ** + Vücut yoğunluğu İmmersiyon * ** *** - Pletismografi *** *** *** - Ağır su H³ **** *** *** - Potasyum izotopu **** *** *** - BEİ ** * *** - Yağda çözünen gaz ** *** *** - DEXA *** * *** + Bilgisayarlı tomografi **** *** *** + Manyetik rezonans **** *** *** + Nötron aktivasyonu **** *** *** - Serter R. Obezite atlası. Ankara 2004. * Düşük ** Orta ***Yüksek **** Çok yüksek

Vücut yağ miktarı yanında bu yağın dağılımı da önemlidir. Yapılmış pek çok çalışmada obezlerde mortalite ve morbidite açısından yağ dağılımının BKİ’den daha önemli olduğunu ortaya koymuştur(16-21). Artmış viseral ya da abdominal yağ dokusu bir başka isimlendirmeyle üst beden tipi veya android obezite metabolik ve kardiyovasküler hastalık riski ile ve çeşitli kronik hastalıklarla güçlü bir bağlantı göstermektedir(19-23). BKİ belirgin artmamış olsa bile santral obezitesi olanlarda hastalık risk artışı belirgindir(24). Kanada’da yayınlanan obezite rehberinde bel çevresi ve BKİ göre sağlık riski tanımlaması aşağıda gösterilen tabloda verilmiştir(25).

Tablo-5. BKİ ve bel çevresine göre sağlık riski

BKİ KATEGORİSİ

BEL ÇEVRESİ Normal Kilolu Evre 1 obezite 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 Erkek<102 cm Düşük risk Artmış risk Yüksek risk Kadın<88cm

Erkek≥102cm rtmış risk Yüksek risk Çok yüksek risk Kadın≥88cm

CMAJ 2005 172: 8 ;995-998. Sağlık riski özellikle santral obezite ile birlikte insülin direnci ve glikoz intoleransı olan hiperinsülinemik, diabetik, yüksek kan basınçlı, dislipidemik ve kardiyovasküler hastalıklı kişilerde çok yüksektir(26). Santral obeziteyi ölçme ve

değerlendirmede en iyi ve en güvenilir yöntem manyetik rezonans ve bilgisayarlı tomografidir ancak bu metotlar rutin klinik kullanım için çok pahalıdır ve ayrıca pratik de değildir (27, 28). Klinik kullanım açısından pratik, kolay ve ucuz olması nedeni ile antropometrik ölçüler santral obeziteyi ölçmek ve değerlendirmek için tercih edilmektedir. Santral obeziteyi ölçebilmek için en çok kullanılan antropometrik ölçüler bel ve kalça çevresi olmuştur. Bel/ kalça oranı yaygın olarak pek çok epidemiyolojik çalışmada santral obeziteyi göstermek adına kullanılmıştır. Erkeklerde 0.95’in kadınlarda 0.8’in üzerinde bel/kalça oranı santral obezite kriteri olarak kabul edilmiştir (29). Bel/ kalça oranı santral obezitenin önemli bir parametresi olarak alınırken hep kalça ölçüsünün fazla değişken olmayacağı tezi öne sürülmüştür. Aslında gerçekte durumun oldukça farklı olduğu zaman içinde yapılan araştırmalarla ortaya çıkmıştır. Kalça çevresi sanılanın aksine oldukça değişkendir farklı ırklar ve etnik gruplarda kalça çevresinin son derece fazla varyasyon gösterdiği saptanmıştır. Sonuç olarak bel/kalça oranının santral obeziteyi tanımlamak üzere kullanımından vazgeçilmiştir(12). Bel çevresi ölçümünün santral obeziteyi göstermede bel/kalça oranından daha üstün olduğu gösterilmiştir (30). Abdominal obezitesi olanlarda insülin direnci, diabetes mellitus ve kardiyovasküler hastalık riskinin yüksek olduğunun da gösterilmesinin ardından WHO 1997’de NIH 1998’de erkeklerde 102cm kadınlarda 88 cmnin üzerinde bel çevresi değerlerinin santral obezite olarak tanımlanmasını önermişlerdir(13, 14). Erkek ve kadın arasında santral yağ dağılımı açısından fark olmasının nedenleri araştırılmış erkeklerde santral obezitenin daha belirgin olmasından öncelikle testosteron ve başka etkenler sorumlu tutulmuştur(12). Björntorp stresin ve hipotalamo-hipofizer aksın santral obeziteye katkıda bulunduğunu göstermiştir(31). Yaşla santral obezite artmakta ve kadınlarda menopoz öncesi östrojenin santral obeziteden koruyucu özelliği bulunmaktadır. Hormon replasman tedavisi alan postmenopozal kadınlarda postmenopozal dönemde daha az santral yağ depolanması olduğu gösterilmiştir(12).

Bel çevresi ölçümünün doğru yapılması bu önemli parametrenin anlamlılığını arttırmak için son derece önemlidir. Bel çevresi ölçümünde dikkat edilmesi gereken 3 kural bulunmaktadır:

1. Ölçüm İliak kanat ile kotsal kavsin alt kenarının tam ortasından ayakta ve her iki ayak arasındaki açıklık 25-30cm iken yapılmalıdır

2. Mezür karın cildi ile arasında boşluk kalmayacak şekilde sıkı olmalı ancak cilt ve yumuşak dokuları sıkıştıracak şekilde sarılmamalıdır.

3. Bel ölçümü normal ekspirasyonun sonuna en yakın 0.5 cm.de yapılmalıdır. İdeal ölçümün nasıl yapılması gerektiği şekil-1’de gösterilmiştir.

Şekil-1: Bel ölçümü

CMAJ 2005; 172: 8; 995-998.

Ağustos 2005’deki IDF (International Diabetes Federation) toplantısında Avrupa ülkeleri için bel çevresinin erkeklerde 94cm ve kadınlar için 80cm ve altının normal olarak kabul edilmesi teklif edilmiştir(32).

Obezite prevalansı son dekatlarda endüstrileşmiş ve gelişmekte ülkelerde dramatik bir hızla artmaktadır. Dünya sağlık örgütü (WHO) obeziteyi önemini ihmal eden bir bakış açısı olan görsel yönünün aksine gelişmiş ve gelişmekte olan tüm ülkeleri tehdit eden son derece önemli bir halk sağlığı sorunu olarak tanımlamaktadır (33). Son on yılda fazla kilo ve obezite nedeni ile global olarak dünyada yaşanmakta olan problemler düşük kilo, malnütrisyon ve infeksiyon hastalıkları gibi dünyanın önde geldiği düşünülen problemlerini aşmıştır. Yapılan çalışmalar BKİ 21 kg/m² değerini aşan değerlerde diabet, hipertansiyon ve dislipidemi riskinin artmaya başladığını ortaya koymuştur(34). Azalmış yaşam beklentisine ve hızla artan medikal, sosyal ve ekonomik sorunlara yol açan kilo fazlalığı sorunu dünya çapında altıncı en önemli hastalığa yol

açan risk faktörü olarak kabul edilir olmuştur(35). Birleşik Krallık’ta (İngiltere) obeziteye bağlanan ölüm sayısı kabaca yılda 30000 olarak kabul edilmektedir, bu rakam Amerika Birleşik Devletleri’nde İngiltere’dekinin 10 katı kadardır ve ABD verilerine göre ilk defa 2005’de obeziteye bağlanan ölümlerin sayısı sigaraya bağlanan ölümlerin sayısını aşmıştır(34). Dünyada obezite gelişmiş ülkelerin dışında kişi başına düşen milli geliri 5000 US dolarını aşan ülkelerin özellikle fakir kesimlerinde yaygın olarak görülmektedir (36). Tüm dünyada her yaş grubunda biyolojik nedenlerden dolayı obezite kadın cinsiyetinde daha sıktır. Uluslararası Obezite Görev Gücüne(The International Obesity Task Force) göre tüm dünyada 1.1 milyar kişi fazla kilolu ve 312 milyon kişi obez olarak sınıflanmaktadır. Asyalılarda özellikle Çinli ve Japonlarda ırksal özellikler nedeni ile BKİ’nin üst sınırının 23 kg/m², bel çevresi üst sınırının erkeklerde 90 cm kadınlarda 80 cm alınması gerektiği düşünülerek hesaplama yeniden yapılırsa bu sayı 1.7 milyara kadar artmaktadır(34).

Elli yıl öncesinde bile gençlik yıllarında kilolu ya da obez olanların erken ölecekleri öngörüldüğünden özel sigorta şirketleri tarafından bu kişilere özel sağlık sigortası yapılmamaktaydı. Son yıllarda yapılmış çalışmalar 40 yaş üzerinde obezitenin yaşam süresini kısalttığını göstermiştir(37). Genç yaşlarda obezitenin ömür beklentisi üzerine belirgin etkisi BKİ’ deki her bir birim artış ile ölüm riskinde paralel artışın 40-75 yaş arasında yaş ilerledikçe giderek yavaşlamaktadır(38). İngiliz devlet istatistiklerinden hesaplandığı kadarı ile BKİ > 25 olanlarda yaşam beklentisinin 2 yıl kadar azalmış olduğu, obezitenin epidemi şeklinde progresif olarak artması ile birlikte 2050 yılında bu azalmanın 5 yıla çıkmasının beklendiği açıklanmıştır(34). Orta derecede ılımlı kilo verme ile (vücut ağırlığının %10 undan daha az) diabetle ilgili mortalitede %30-40 azalma olabileceğini gösterilmiştir.(39). Yeni tanı konmuş diabetli hastalardan hastalıklarının ilk yılında 10 kilo kadar zayıflatılanların yaşam süresinde 4 yıl artış olduğu görülmektedir(40).

Obezite mortaliteye neden oluşunun yanında aynı zamanda çok önemli bir morbidite nedeni de kabul edilmektedir. Bir çok hastalığın önemli bir kısmının obeziteye bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu konuda önemli rakamlar Wolf ve arkadaşları (41) tarafından yapılmış bir araştırmanın sonuçları tablo-6’da gösterilmiştir.

Tablo-6. Hastalıkların obeziteye bağlanan yüzdeleri

Hastalık % Prevalans

Tip 2 Diabetes Mellitus 61

Safra kesesi hastalığı 34

Osteoartrit 30

Hipertansiyon 24

Koroner kalp hastalığı 17

Meme kanseri 11

Kolon kanseri 11

Wolf AM. Obes Res 1998; 6:97-106 Obezite prevalansı tüm dünyada ve ülkemizde hızla artmaktadır. Aşağıdaki grafikler dünyada ve ülkemizde obezite prevalansları hakkında bilgi vermektedir.

Obezite sıklığı açısından Onat ve arkadaşları tarafından yapılmış TEKHARF (Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı Risk Faktörleri) çalışması verilerine göre 1990 yılında erişkinlerde obezite prevalansı % 18.6 iken 2000 yılında bu prevalans %21.9 olarak saptanmıştır. Bu 10 yıllık bir sürede %17.7lik bir artışa karşılık gelmektedir ve ülkemizde de obezite prevalansının giderek artmakta olduğunu gösteren çok önemli bir veridir. Yine aynı çalışmanın sonuçlarına göre erkeklerde kiloluluk kadınlarda obezite sıklığı önde gelmekte olan sağlık sorunumuz olarak göze çarpmaktadır(42, 43). Ülkemizde 2002’de 25888 kişi üzerinde yapılmış bir başka çalışma olan TOHTA (Türkiye Obezite ve Hipertansiyon Taraması) çalışmasında ülkemizde fazla kilolu olma sıklığı %41 obezite sıklığı %25,2 olarak bulunmuştur. Obezite prevalansı kadınlarda %36.17 ve erkeklerde %21.56 olarak tespit edilmiştir(44). Konya’da alışveriş merkezlerinde Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalımızın yaptığı obezite ve diabet tarama çalışmasında obezite prevalansı %29.09 olarak saptandı. Bu oran erkeklerde %20.9 ve kadınlarda %39.4 olarak belirlendi(45). Bu veriler tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde ve Konya il merkezinde de özellikle kadınlarda olmak üzere ciddi oranlarda obeziteye rastlandığını göstermektedir.

İnsan obezitesinin çok büyük bölümünde etyoloji açıkça bilinmemektedir. Obezite multifaktöriyel bir hastalık olarak kabul edilmekte ve çok sayıda metabolik biyokimyasal yolağın, diyetsel ve davranışsal faktörlerin obezitenin ortaya çıkmasında katkısı olduğu kabul edilmektedir (2). Obeziteye neden olan çok sayıda nöro-endokrin hastalık bulunmaktadır, bu hastalıklar akla gelmeli ve öncelikle bu hastalıklar ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Ayırıcı tanı yapma gerekliliği nedeni ile iyi anamnez almak, dikkatli ve titiz fizik muayene yapmak ilk ve en önemli yapılması gerekendir. Obez hastaya anamnezde sorulması ve fizik muayenede araştırılması gerekenler aşağıda sıralanmıştır(12, 46).

1. Hipotalamus bölgesi ile ilgili travma, yine bu bölgenin tümörleri ve inflamatuar hastalıkları ve bu bölgeye uygulanmış cerrahi girişimler hiperfajiye neden olacakları için sorgulanmalıdır.

2. Cushing sendromu belirti ve bulguları 3. Hipotiroidi belirti ve bulguları

4. Polikistik over sendromu belirti ve bulguları

5. İlaç anamnezi mutlaka titizlikle sorgulanmalı ve değerlendirilmelidir. Antipsikotikler, antidepresanlar insülin dahil antidiabetik ilaçların kullanımı ile ilgili mutlaka bilgi edinilmelidir.

6. Diğer çok sık rastlanan bir başka kilo alma nedeni olan sigara bırakma sorgulanmalıdır.

7. Yaşam tarzı değişikliği ve sonuçta kilo almaya neden olan durumlar; okula başlama, okuldan mezun olma, işe başlama, işten ayrılma veya iş değiştirme, evlenme, boşanma, çocuk doğurma, hastalık ve hastanede yatma gibi yeme alışkanlıklarını, egzersiz yapma ve günlük aktiviteleri etkileyen durumlar.

8. Alkol alışkanlığı Cushingsendromunda olduğu gibi hiperkortizolizm ve santral obeziteye yol açmaktadır.

9. Yeme davranış bozuklukları; çok kısa sürede çok aşırı miktarlarda gıdayı tüketme şeklinde yeme bozukluğu olan kişilerde psikiyatrik bozukluklar tedavi edilmeden obezite tedavisinden kalıcı sonuç almak olası değildir.

10. Obezitenin başlangıç yaşı çocukluk yaşından başlayan obezite daha çok hiperplazik tipte yağ doku artışı ile ilgili iken erişkin yaşta sonradan başlayan obezite daha çok yaşam tarzı değişikliklerine bağlı

11. Obezite ile ilgili çok açık bir genetik yatkınlık söz konusudur. Obez kişilerin ebeveynlerini, kardeşlerini, ikizlerini ve eşlerini inceleyen bir çalışmaya göre obezite etyolojisinde genetik katkının payı %25-40 arasında değişmektedir. 12. Hastanın daha önceki diyet ve kilo verme denemeleri ve sonuçları sorulmalı, bu

denemelerde kullandığı ilaçlar ve sonuçları yan etkileri, kilo verme amaçlı kullandığı bitkisel kökenli maddeler çaylar araştırılmalıdır.

13. En son olarak hastadan mutlaka diyet ve egzersiz anamnezi ve günlük olarak ne yediği ne tür faaliyetleri olduğu ile ilgili bilgi alınmalıdır.

Obezite etyolojisinin çok az bir kısmı tek gen mutasyonu ile ilgilidir ve obezite ilgili yapılmış genetik çalışmalarda bir çok gen ve bir çok DNA dizisinin obezitenin meydana gelmesine katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Toplumda yapılmış taramalarda 250den daha fazla gen, marker ya da kromozom bölgesi obeziteyle ilişkili olarak bulunmuştur ve bunlardan bazıları obeziteye ciddi derecede eğilime neden olmaktadır. Bu genlerin obeziteye neden olduğunu iddia edebilmedeki en büyük zorluk genlerle çevresel faktörler arasındaki etkileşimlerin sonucunda obezitenin ortaya çıkmasıdır. Çevresel faktörler söz konusu olduğunda enerji alımı ile harcaması arasındaki dengeler gündeme gelmektedir. Total Enerji Tüketimi (TET) üç unsurdan oluşmaktadır:

1. Dinlenmede Enerji Tüketimi (DET): TET’in yaklaşık %70ini oluşturur. 2. Aktivite ile Enerji Tüketimi (AET): TET’in yaklaşık %20sini oluşturur. 3. Gıdaların Termik Etkileri (GTE): TET’in yaklaşık %10unu oluşturur. DET postabsorbtif dinlenme durumunda normal hücre ve organ fonksiyonlarını idame ettirebilmek için gerekli enerjidir. AET istemli ya da spontan kas kasılmaları, postürü ve vücut pozisyonunu koruma gibi istemsiz kas aktiviteleri ile harcanan enerji olarak tanımlanır. Gıda alımı sonrasında sindirim ve emilim faaliyetleri ve sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile tüketilen enerji ise GTE olarak adlandırılır. Obezlerde kesitsel yapılmış çalışmalar bu üç enerji tüketim parametresinde değişimleri inceleyen çalışmalarda obezlerde bu üç parametrede de azalma olmadığını göstermektedir.

Beklenenin aksine obezlerde yağlı ve yağsız vücut kitlesindeki artışa paralel olarak DET ve AET’de de artış bulunmaktadır. Diyetle kilo veremeyen kişilerde bu iki parametrede azalma olmadığı bu kişilerin gıda alımında kendi ifadelerinin gerçeği yansıtmadığı gıda günlüklerinde belirttikleri miktarların iki katına kadar varan gıda alımının olduğu görülmüştür. Obezlerin günlük fiziksel aktiviteler sırasında zayıf kişilere göre daha az hareketli oldukları için zayıflardan daha az enerji tükettikleri görüşü kanıtlanmamıştır. Ağırlık kaldırılmayan, bisiklet gibi fiziksel aktivitelerde zayıflarla obezlerin aynı miktarda aktivite ile tükettikleri enerji birbirine eşittir. Ancak ağırlık kaldırılan fiziksel aktivitelerde obezler daha fazla vücut kitlesini taşıdıkları ya da kaldırdıkları için zayıflardan daha fazla enerji tüketmektedirler. Çalışmalarda elde edilen kanıtlara göre obez kişiler zayıf kişilerden daha az miktarda gıdaların termik etkileri ile enerji harcamaktadırlar, bu miktar günlük olarak yaklaşık 75kcal civarında küçük bir miktar olarak hesaplanmıştır. Obezlerdeki GTE’ deki bu azalma obezitedeki insülin direnci ve sempatik sistem aktivitesindeki küntleşmeye bağlanmaktadır(47).

Obezite bir çok ciddi medikal komplikasyonla güçlü bir ilişki göstermektedir. Obezite neden olduğu sorunlarla kişinin yaşam kalitesini bozmasının yanında önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir(46, 47).

Obezite ile ilişkilendirilen semptom, hastalık ve özel sorunlar:

1. Kardiyovasküler sistem: Koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, pulmoner emboli ve variköz ven gelişimi

2. Gastrointestinal sistem: Kolelitiasis, gastroözofajiyal reflu hastalığı, kolon kanseri, hepatik steatoz, herniler ve nonalkolik steatohepatit.

3. Deri ve ekleri: selülit, karbonkül, hijyen sorunları, intertrigo ve bacaklarda venöz staz.

4. Kas-iskelet sistemi: İmmobilite, sırt ağrısı ve osteoarthrit.

5. Genitoüriner sistem: Hipogonadizm, prostat kanseri ve üriner stres inkontinans. 6. Nörolojik sistem: İdiopatik kranyal hipertansiyon, meralgia parestetika ve inme. 7. Psikososyal: Depresyon, toplumda ve is hayatında ayrıma maruz kalmak ve

8. Reprodüktif/endokrin sistem: Amenore, meme kanseri, Cushing sendromu, tip 2 diabet, dislipidemi, glukoz intoleransı, hipotiroidizm, infertilite, insülin direnci, uterin kanser ve polikistik over sendromu.

9. Solunum sistemi: Dispne ve halsizlik, obezite hipoventilasyon sendromu (Pick-Wick sendromu) ve obstrüktif uyku apne sendromu.

Obezite ile ilişkili mortalite ve morbiditeden daha çok santral obezite sorumlu tutulduğu ve santral obezitenin varlığında BKİ fazla artmamış bile olsa sağlık riskinin arttığı gösterildiği daha önce de belirtilmişti. Santral obezite kardiyovasküler hastalıklar, tip 2 diabet ve inme ile yakından ilişkilidir, ayrıca insülin direnci, dislipidemi, hipertansiyon ve trombojenik faktörlerle birliktedir(19-22). Bu birliktelik ilk defa Reaven tarafından 1988’de bir dizi bulgunun birlikteliği ile metabolik sendrom ya da sendrom X olarak tanımlanmıştır(48). Bu tanımlamada insülin direnci, santral obezite, dislipidemi ve hipertansiyon birlikteliği metabolik sendrom adlandırılmıştır. Hipertansiyonun insülin direnci ve hiperinsülineminin sonucu olduğu ifade edilmiştir.

Metabolik sendrom tanımı ilk kez 1988’de Reaven tarafından yapılmış olsa da abdominal obezitenin önemi çok daha öncelerden beri bilinmektedir.1920lerde İsveçli bilim adamı Kylin hipertansiyon, hiperglisemi ve gut arasındaki ilişkiyi yayınlamış, 1921de Kretschmer(49) ve 1947de Vague (50) santral ve periferik obezitenin sistematik tanımlamalarını yapmışlardır. 1940’lı yıllarda android ya da erkek tipi obezitenin tip 2 diabet ve kardiyovasküler hastalıklarla ilişkili olduğu bildirilmektedir. Reaven’ın tanımlamasından sonra ise giderek önemi daha iyi anlaşılmış ve asıl sağlık riskinin abdominal obezite ve metabolik sendrom nedeni ile ortaya çıktığı fark edilmiştir. Bir çok yazara göre ılımlı düzeylerde periferik tip obezite bir sağlık riskine neden olmamakta sadece kozmetik bir sorun olarak görünmektedir. Oysa metabolik sendrom hiç de selim özellikler göstermemektedir. Metabolik sendromu olanlarda tip 2 diabet riskinin 5 kat kardiyovasküler hastalık riskinin 2-3 kat arttığı gösterilmiştir. Kardiyovasküler hastalık ve ölüm riskinin artmış olmasından dolayı metabolik sendromu ölümcül dörtlü olarak isimlendirmiş yazarlar da bulunmaktadır. Metabolik sendrom literatürde ayrıca insülin rezistans sendromu, sendrom X ve medenileşme sendromu gibi isimlerle de literatürde karşımıza çıkabilmektedir. En çok uygun bulunan ve kabul edilen isim metabolik sendromdur(51).

Metabolik sendrom tanımlanmasının hemen sonrasında WHO(52)ve NCEP-ATP3(53) (Ulusal Kolesterol Eğitim Programı- Erişkin Tedavi Paneli-3) tarafından birbirinden farklı tanı kriterleri belirlenmiştir. Her iki gruba göre de obezite, hiperglisemi, dislipidemi ve hipertansiyon temel unsurlardır. Bununla birlikte tanımlamalarda sınır değerlerde ve tanımlama şekillerinde birbirlerinden farklar bulunmaktadır. Birbirinden farklı tanımların kavram karmaşasına yol açması yanında ırklar arası farkların ortaya çıkması tanımın iyice karmaşık hale gelmesine neden olmuştur. Bu nedenle IDF 2005’ de metabolik sendrom tanımı ile ilgili bir konsensüs raporu ve yeni bir tanım yayınlayarak bu karmaşayı ortadan kaldırmıştır.

1999 WHO METABOLİK SENDROM TANI KRİTERLERİ AŞAĞIDAKİLERDEN EN AZ BİRİ

• İnsülin direnci

• Bozuk glikoz toleransı • Aşikar diabet

YUKARIDAKİLERE İLAVE OLARAK AŞAĞIDAKİLERDEN EN AZ İKİSİ • Hipertansiyon (TA > 140/ 90 olmak ya da antihipertansif alıyor olmak)

• Dislipidemi (Trigliserid >150 mg/dl veya HDL erkeklerde <35mg/dl, kadınlarda <39 mg/dl olması)

• Abdominal obezite (BKİ >30 kg/m² veya bel/kalça oranı erkekte>0.9 kadında >0.85 olması)

• Mikroalbuminüri (idrar albumin atlımı 20mcgr/dakika veya albumin/kreatinin >30mg/gr olması)

2001 NCEP-ATP3’E GÖRE METABOLİK SENDROM TANI

KRİTERLERİ

• Abdominal obezite (bel çevresi erkekte >102cm kadında >88 cm olması) • Hipertrigliseridemi (Trigliserid ≥ 150 mg/dl)

• Düşük HDL (erkeklerde <40 mg/dl ve kadınlarda <50 mg/dl) • Hipertansiyon (Kan basıncı ≥130/85 mmHg)

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Derneği (TEMD) metabolik sendrom çalışma grubu metabolik sendromu insülin direnciyle başlayan abdominal obezite glukoz intoleransı veya diabetes mellitus, dislipidemi, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı gibi sistemik bozuklukların birbirine eklendiği ölümcül bir endokrinopatidir şeklinde tanımlamaktadır(54).

TEMD METABOLİK SENDROM TANI KRİTERLERİ AŞAĞIDAKİLERDEN EN AZ BİRİ

• İnsülin direnci

• Bozuk glikoz toleransı • Aşikar diabet

YUKARIDAKİLERE İLAVE OLARAK AŞAĞIDAKİLERDEN EN AZ İKİSİ • Hipertansiyon (Kan basıncı ≥130/85 mmHg veya antihipertansif alıyor olmak ) • Dislipidemi (Trigliserid >150 mg/dl veya HDL erkeklerde <40 mg/dl,

kadınlarda <50 mg/dl olması)

• Abdominal obezite (BKİ> 30kg/m² veya bel çevresi erkeklerde >102cm kadınlarda >88 cm olması)

• Mikroalbuminüri (idrar albumin atlımı 20mcgr/dakika veya albumin/kreatinin >30mg/gr olması)

IDF 2005 KONSENSUSUNA (32) GÖRE METABOLİK SENDROM TANI KRİTERLERİ

• Santral obezite ( Avrupalı erkeklerde bel çevresi ≥94 cm ve kadınlarda ≥ 80cm olması bu değer Güney Asyalı erkeklerde ≥90 cm kadınlarda ≥ 80 cm Japon erkeklerde ≥85 cm kadınlarda ≥ 90 cm olarak ırklara göre sınır değerler verilmiştir.)

YUKARIDAKİ KRİTERE EK OLARAK AŞAĞIDAKİLERDEN EN AZ İKİSİ • Artmış serum trigliserid düzeyleri ( trigliserid ≥150 mg/dl veya (1.7mmol/L) ya

da bu lipid anormalliği için spresifik tedavide olmak)

• Azalmış serum HDL-kolesterol düzeyleri ( erkeklerde <40mg/dl kadınlarda< 50 mg/dl) (ya da bu lipid anormalliği için spesifik tedavide olmak)

• Artmış kan basıncı (sistolik kan basıncı ≥ 130 mmHg veya diastolik kan basıncı ≥ 85 mmHg) ya da hipertansiyon tedavisi alıyor olmak.

• Bozuk açlık glisemisi (açlık kan glukozu ≥ 100 mg/dl) veya daha önceden tanı almış diabetes mellitus tip 2 olması.

Dokuların glukokortikoid etkisine uzun süre maruz kalması sonucu özellikle abdominal bölgedeki yağ kitlesinde artış ve Cushing sendromunun klinik bulguları ortaya çıkar. İnsülin direnci sonucu ortaya çıkan metabolik sendrom da Cushing sendromu ile santral obezite, dislipidemi ve hipertansiyon gibi ortak özellikler taşımaktadır. Santral obezitede cushingoid özelliklerin görüldüğüne dikkat çekilmekte ve bu durum önemli yazarlarca özellikle ve sıkça vurgulanmaktadır(55, 56) Her iki durumda da ortak olan abdominal yağ depolanmasındaki artış, insülin direnci, hipertansiyon, diabet ve serebrovasküler hastalık gelişme riskindeki artış nedeni ile özellikle abdominal obezitesi olanlarda kortizol sekresyonu ile ilgili çalışmalar yapılmıştır ve santral obezitesi olanlarda kortizol sekresyonunun artmış olduğu bulunmuştur. Ayrıca obezite ile birlikte alkol kullanımı ve depresyon da Cushing sendromunun hiperkortizolemi ile birlikte bir çok özelliğini paylaşmaktadır. Bu nedenle Cushing sendromunun bazı özelliklerini paylaşan ve hiperkortizolemi ile seyreden bu üç durum pseudo Cushing sendromu olarak adlandırılır(57).

Obezlerde kortizol sekresyonu ile ilgili yapılmış çok sayıda çalışmada obezlerde kortizol üretiminin artmış olduğu, fakat dolaşımdaki kortizol düzeylerinin normal ya da düşük olduğu saptanmıştır. Dolaşımda artmış kortizol üretimine rağmen normal ya da düşük kortizol düzeyleri saptanmasının nedeni artmış metabolik klirense ve periferik kortizol metabolizmasına bağlanmaktadır. Fakat bu çalışmalar obezlerde yapılmış çalışmalar olmasına rağmen bu çalışmalarda santral ve periferik obezite ayrımı yapılmamıştır. Bu çalışmalarda santral ve periferik obezler ayrılarak analiz yapılırsa arada farkın ortaya çıkması beklenen bir bulgu olacağını düşünmekteyiz. Gerçekten de bel/kalça oranı arttıkça idrarda kortizol atılımı artmakta, ACTH’nın ve stresin uyardığı kortizol sekresyonları artmaktadır. Dahası CRH ile uyarılan hem ACTH hem de kortizol salgısı bel/kalça oranı yüksek olan santral obez kadınlarda bel/kalça oranı düşük olan kadınlara göre daha yüksek bulunmuştur. Bununla birlikte artmış kortizol sekresyonuna rağmen hipotalamus-hipofiz adrenal (HHA) aksının bozulmadığı 1 mg dexametasone ile yapılan çalışmalarda ortaya çıkmıştır(58).

Obezlerde neden kortizol metabolizmasında değişimler olduğu ve bu değişimlerin nasıl meydana geldiği sorularına uzun yıllardır yanıt aranmaktadır. Obezite etyolojisi açıklanmaya çalışılırken hem genetik hem de çevresel etkenlerin katkısı olduğu vurgulanmakla birlikte genetik ve çevresel etkenlerin nasıl ortaya çıktığı ve ne şekilde obeziteye neden olduğu tam anlamı ile anlaşılamamıştır. Ancak bu konuda değişik fikirler bulunmakta değişik teorilerle bu konuya açıklık getirilmeye çalışılmaktadır. Tutumlu genotip ve tutumlu fenotip teorileri günümüzde de geçerliliği hala kabul görmekte olan ve bu sorulara yanıt veren çok önemli iki teoridir.

TUTUMLU GENOTİP VE FENOTİP

İnsanoğlunun beslenme alışkanlıkları kültür ve çevresel etmenlerin etkilediği doğuştan gelen ve öğrenilen bir dizi süreç tarafından belirlenmektedir. Doğuştan gelen etmenler bir yandan insanlık gelişiminin filojenik ve ontojenik zaman skalası içinde çok uzun bir geçmişe diğer yandan anne karnında fötal hayatta karşılaşılan çevresel koşullara dayanmaktadır. Obezite ve nedenleri araştırılırken bu iki zaman skalası içinde insanoğlunun geçmişinin izleri irdelenmektedir. Evrim süreci içinde insanlığın beslenme davranışlarını ve enerji hemostasisini etkileyen önemli gelişmeler gerçekleşmiştir. Evrim sürecinde insanoğlunun hayatta varlığını sürdürebilmesi üzerindeki temel tehdit her dönemde kıtlık ve açlığa maruz kalması olmuştur. Bu nedenle açlık ve kıtlığa direnebilen hayatta kalabilmeyi başaran insan ırkında tutumlu genlerin ‘thrifty genotype’ doğal seleksiyonla hakim olduğu ileri sürülmektedir. Tutumluluk metabolik, adipojenik, fizyolojik, oburluk, tembellik ve davranışsal olarak bir dizi değişikliğin sonucu olarak gerçekleşmektedir:

1. Metabolik olarak enerjiyi koruyan kendi kendine yeten metabolizma değişimi, 2. Adipojenik olarak hızlı ve çabuk biçimde büyük miktarda yağ depolama,

3. Fizyolojik olarak yaşamsal önemi çok gerekli olmayan süreçleri gereğinde devre dışı bırakarak enerji tasarrufu etme,

4. Oburluk gıda bulduğunda çok büyük miktarlarda beslenme, 5. Tembellik hareketsiz kalarak enerjiyi koruma eğilimi ve

6. Davranışsal olarak toplumda istifçilik ve stok yapma, pintilik ve hırsızlık

insan ırkında açlığın sonucu evrimsel ortaya çıkan bir dizi değişimdir(59).1962’de Neel(60) ve arkadaşları literatürde ilk kez thrifty genotype terimini kullanmış, diabetes

mellitusun genotip değişimi sonucu ortaya çıkan zarara çalışan bu sürecin sonucu olduğunu ileri sürmüşlerdir. İleri sürülen bu tez çevresel etmenler olan yaşam biçimleri ve beslenme tarzları hızla değiştirilen Arizona’daki Pima yerlileri ve Polinezya’daki Nauru’larda çok yüksek oranlarda obezite ve diabetes mellitus görülmesini açıklamada kullanılmıştır. Bu tez hızlı kültürel ve davranış değişimi geçirmiş yerlilerde obezite ve diabet görülme oranını açıklamada günümüzde de kabul görmektedir(61).

Yaşam süreci içinde karşılaşılan çevresel koşulların sonraki yaşam üzerinde etkileri incelenmiş, embriyoner ve fötal hayatta karşılaşılan nütrisyonel koşulların fetüsde hızlı bir biçimde fizyolojik adaptasyona yol açtığı ileri sürülmüştür. Son iki dekatta ortaya atılan bu kavram Hales ve Barker (62, 63) ve Stocker (64) tarafından gündemde tutulmuştur. Bu tezle ilgili birkaç özel ve spesifik gözlem özellikle gelişmekte olan ülkelerde yapılmıştır. Gelişmekte olan ülkelerde gestasyonel yaşa göre küçük doğan (SGA ‘small for gestational age’) bebeklerde yaşamın erken evrelerinde büyümenin kötü nütrisyonel çevre tarafından kısıtlanması sonucu bir dizi metabolik değişimin olduğu düşünülmektedir. Bu bebekler ve anneler sağlıklı anne ve bebeklerle karşılaştırıldığında daha küçük yapılı ve kilolu olmalarına rağmen daha fazla abdominal yağ dokusuna sahip oldukları, kordon kanında daha yüksek glukoz ve insülin düzeyleri bulunduğu ve bu bebeklerde daha çocukluk yıllarından itibaren erken dönemde insülin direnci bulguları görülmektedir. Bu bebeklerde ileri yaşlarda insülin direnci sonucu daha yüksek oranda metabolik sendromun, kardiyovasküler hastalık ve diabetes mellitusun görüldüğü de saptanmıştır(65, 66). Doğum yaşına göre küçük doğan bu bebeklerdeki fenotipik değişiklikler tutumlu fenotip ‘thrifty phenotype’ olarak isimlendirilmiştir(59).

STRES VE NÖROENDOKRİNOLOJİK SONUÇLARI

İnsanoğlunun günümüze hayatta kalabilmesini sağlayan bir başka özelliği stres karşısında verdiği fizyolojik yanıttır. Stres çok sık ve yaygın olarak kullanılan ancak anlamı çok iyi anlaşılamamış bir tanımlamadır. Biyolojik anlamı ile stres organizmanın homeostatik ya da “allosatik” denge mekanizmalarında zorlanmaya ya da güçlüğe neden olan durum olarak tanımlanır. Stres karşısında insanoğlunun iki farklı yanıtı söz konusudur. Stres karşısında aktif yanıt savaş ya da kaç uzaklaş şeklinde pasif yanıt ise stresi uzaklaştır ret şeklindedir(67). Geçmiş boyunca mücadele gücü olan stres ya da bir başka deyişle hayatı tehdit altında iken savaşabilen ya da savaşmak olası değilse

kaçabilenler hayatta kalmayı başarabilmiştir. İnsanoğlunun savaşabilmesini ya da kaçabilmesini sağlayan ise beyinde limbik- hipotalamik bölgeden başlayan hipotalamus hipofiz adrenal aksı yolu ile çalışan sistemdir. Bu sistem sempatik sinir sistemi beta adrenerjik sistem ve özellikle de beta 3 reseptörleri ve insüline direnci yüksek olan hızlı kasılan kas lifleri aracılığı ile çalışmaktadır. Bu sistemin aktive edilmesinin sonuçları : 1. Kardiyak rezerv: Sempatik uyarı ile kardiyak atım volümünün arttırılması ve su

ve tuz tutulması, amaç; savaşabilecek kaçabilecek dolaşım rezervi sağlamak. 2. Metabolik rezerv: İnsülin direnci ile glukojen depolarının mobilizasyonu

azaltılırken yeni glukojen depolanmasının arttırılması amaç; acil durumlarda kullanılmak üzere enerji depolanması.

3. Trombosit agregasyonun arttırılmadan trombositlerin aktive edilmesi amaç; savaşma ya da mücadele sırasında oluşabilecek yaralanmalarda kan kaybını azaltmak.

Günümüzde ise bu savunma mekanizmaları insanoğlu aleyhine işler duruma gelmiştir. Artmış dolaşım rezervi ve sempatik aktivite hipertansiyona, artmış metabolik rezerv obeziteye ve uyarılmış trombositler ise aterosklerosisi hızlandırarak sonuçta insanoğlunun başındaki en önemli sorun olan metabolik sendrom ve kardiyovasküler hastalıklara yol açmaktadır(68).

Gerek evrim boyunca edindiğimiz genetik yapı tutumlu genotip, gerek yaşam sürecimizde edindiğimiz fenotipik özellikler tutumlu fenotip gerekse de limbik sistem- hipotalamus-hipofiz-adrenal aksı ve sempatik sinir sistemi yolu ile verilen stres yanıtı hep birlikte değerlendirildiğinde yaşamda kalabilmeyi amaçlayan bu mekanizmaların ortak yönü her birinde insülin direncinin bulunuyor olmasıdır.

HİPOTALAMUS-HİPOFİZ-ADRENAL AKSININ ÖNEMİ

Metabolik sendromlu hastalarda görülen obezite, hiperinsülinemi, düşük büyüme hormonu ve testosteron düzeyleri bulgularına majör depresyonu olan hastalarda da çok sık olarak rastlandığı pek çok çalışmanın sonuçlarında dikkat çekmektedir. Hiperkortizolemik depresyonu olan hastalarda yapılan bir çalışmada viseral yağ depolanmasının normokortizolemik depresyonu olanlara göre anlamlı olarak daha fazla olduğu saptanmıştır. Bu sonuç hipotalamus-hipofiz adrenal aksının bu hastalarda duyarlılığının artması ile açıklanmaktadır(69-71). Depresyon hastalarında obezite,

hiperkortizolemi, insülin direnci, lipid profili ve antidepresan tedavinin bu parametrelere etkisi inceleyen bir çalışmada;

1. Normal kiloda olan depresyonlu hastalarda insülin direnci ile hipotalamus-hipofiz-adrenal aksı aktivitesi arasında çok yakın bağlantı olduğu,

2. Normal kilolu depresyonlu hastalarda aks aktivitesi ile total ve LDL kolesterol arasında ters bir bağlantı olduğu,

3. Antidepresan tedavi ile depresyondaki aterojenik lipid profilinde düzelme olduğu, 4. Trigliseridlerdeki değişimin daha çok kilo ile bağlantılı olduğu saptanmıştır.

5. Metabolik parametreleri belirleyen en önemli üç değişkenin obezite, hiperkortizolemi ve insülin direnci olduğu sonucuna varılmıştır. Bu çalışmada da bu üç değişken üzerinde aksın etkisi ve önemi vurgulanmaktadır(72).

Aksın aktivitesini ve önemini vurgulayan bir başka önemli bilgi ise koroner arter hastalığında depresyonun bağımsız bir risk faktörü olduğu sonucuna varılması ve depresyonun koroner arter hastalığında riski iki kat arttırdığını gösterilmesidir(73).

HİPOTALAMUS-HİPOFİZ-ADRENAL AKSININ AKTİVİTESİNİN

SONUÇLARI

Cushing sendromu ile abdominal obezite ve metabolik sendromda ortaya çıkan klinik tablo bir çok ortak özellik içerdiğinden obezitede kortizol sekresyonu ve obezlerde hipotalamus-hipofiz-adrenal aksının durumu pek çok araştırmanın konusu olmuştur. Kortizol suprakiazmatik hipotalamik nükleuslardan başlayan uyarı ile hipotalamus-hipofiz-adrenal aksı boyunca kontrol edilen sistemler yolu ile gündüz-gece diurnal ritme uygun bir şekilde sekrete edilmektedir. Bu nükleuslar merkezi sinir sisteminin önemli merkezlerini içermekte olup bu nükleuslara beslenme ve doyma uyaranı da dahil olmak üzere bir çok uyaran gelmektedir. Bu nükleuslarda yer alan merkezler organizmanın dengesini tehdit eden durumlarda tehditlerle mücadele edebilmek üzere organizmanın stres yanıtını düzenlemektedir. Tehditlere karşı glukokortikoid yanıtı asıl olarak hipokampus bölgesinde yer alan glukokortikoid reseptörleri aracılığı ile kontrol edilmekte ve stres düzeyinin üzerinde aşırı kortizol salgısı olduğunda hipokampusdaki bu reseptörler aracılığı ile kortizol yanıtı baskılanmaktadır(55).

Literatürdeki veriler hipotalamus-hipofiz adrenal aksını uyaran ve sempatik sinir sistemini aktive eden çevresel streslerin periferik endokrinolojik, metabolik ve hemodinamik sonuçları olduğunu düşündürmektedir. Çevresel stresin uzun sürdüğünde obezite, diabetes mellitus, kardiyovasküler hastalıklar ve inme açısından dramatik sonuçları olduğu görülmüştür. Bu dramatik etkinin hipotalamus-hipofiz adrenal aksı aracılığı ile oluştuğu düşüncesi bildirilmektedir. Çevresel streslere karşı kişilerin duyarlılığı ve bu streslerle mücadele yeteneği oldukça değişkendir. Çevresel streslerle karşılaşıldığında hipokampusdaki glukokortikoid reseptörleri aracılığı ile stres yanıtı dengelenemediğinde hipotalamus-hipofiz adrenal aksı sürekli uyarılmakta ve sonuçta bu hassas kişilerde stres olumsuz sonuçlara yol açabilmektedir. Burada glukokortikoid reseptörlerinde ya da uyarıcılarında genetik defekt ya da gen polimorfizmi olmasına bağlı bir kusur olduğu düşünülmektedir. Abdominal obezite ve insülin direnci aksın kronik ve sürekli uyarılması sonucu karşımıza çıkan temel durumdur ve orta yaş popülasyonunda her iki durum da %20-25 sıklıkla bulunur(55).

STRES HİPOTALAMUS-HİPOFİZ-ADRENAL AKS AKTİVİTESİ VE OBEZİTE

Stres gelişmiş dünyanın karşı karşıya olduğu önemli bir fenomendir. Stres fizyolojik yanıtların yanında yetersizlik durumlarının ve bazı somatik hastalıkların da önemli nedenleri arasında kabul edilmektedir. Stres bir çok hastalığın nedenleri arasında tartışılırken “burned out”(oluşan yangın nedeni ile çaresizlik durumunda ortada kalma) durumu sıklıkla gündeme getirilmektedir. Bu deyim stres sonucu fizyolojik durumu nedeni ile tüm endojen enerjisini tüketmiş olma hissini, psikososyal yaşamın stres nedeni ile ciddi zarar görmesini ifade etmekte ve bu durumun düzelebilmesi için uzun bir uzaklaşma, dinlenme ve iyileşme süresine ihtiyaç olmaktadır. Günümüz dünyasının yarışmacı koşullara dayalı hayat koşullarında bu durumda çok fazla sayıda insan bulunmaktadır. Çevresel koşullar sürekli olarak artmış üretkenlik ve buna bağlı kişisel gelir üzerine kuruludur. Bu koşulların sonucu daha fazla çalışmak ve daha fazla sorumluluk ve yük anlamına gelmektedir. İnsanoğlu eğitim, sosyal statü, iş ve yaşam şartları gündeme geldiğinde her birinde stres ve psikolojik yetersizlik durumu ile karşılaşmaktadır. Kaçınılmaz olarak bu yetersizlik, anksiete ve depresyona yol açmaktadır. Anksiete ve depresyonla baş edebilmek üzere başvurulan sigara, alkol ve diğer maddeler ise kişinin durumunu daha da zora sokmaktadır. Günümüzün sıklıkla

rastlanan sorunu olan stresin birinci ve en önemli sonucu ise aks aktivitesinin artışıdır. Stres aracılığı ile bir yandan CRH ve ACTH salgısı uyarılmakta bu şekilde adrenallerden daha çok glukokortikoid salgılanmakta diğer yandan hipokampusdaki glukokortikoid reseptörleri baskılanarak artan glukokortikoid sekresyonunun kontrol altına alınması engellenmektedir. Ortaya çıkan sonuç sempatik aktivitenin, insülin direncinin ve abdominal obezitenin ortaya çıkmasıdır(74).

HİPERKORTİZOLEMİ VE OBEZİTE

Glukokortikoid fazlalığının nasıl obeziteye neden olduğu sadece metabolik değişikliklerle yeterince açıklanamamaktadır. Cushingsendromunda olduğu gibi strese bağlı aks aktivasyonunda da obezite sıklıkla ortaya çıkan bir durumdur. Melankolik depresyon ve hiperkortizolemiye yol açan tüm durumlarda iştahı ve gıda alımı artmakta artan enerji alımı ise obeziteyle sonuçlanmaktadır. Hiperkortizoleminin gıda ve enerji alımını nasıl arttırdığı ise iki mekanizma ile açıklanmaktadır. Birincisi hiperkortizoleminin leptin düzeylerini arttırması bu artışın yanında leptinin artan düzeylerine rağmen leptinin etkisizleşmesi ve sonuçta gıda alımının artışıdır. Bunun bir başka ifadesi obezlerde leptin direnci ortaya çıktığı ve hiperkortizoleminin leptin direnci olan bir obeziteye yol açtığıdır(75). Diğer yandan ikinci mekanizma hiperkortizoleminin gıda alımını arttıran bir merkezi uyaran olan nöropeptid Y (NPY) düzeylerini arttırmasıdır(76). Ciddi fiziksel ya da mental stres durumlarında kortizol düzeylerindeki artışa paralel NPY düzeylerinde de artış olduğu gösterilmiştir(77, 78). Strese bağlı aşırı yeme ya da strese bağlı yeme davranış bozukluklarının bu iki mekanizmanın sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir(74).

OBEZİTEDE KORTİZOL SEKRESYONU İLE İLGİLİ ÇALIŞMALAR Obezitede kortizol sekresyonunu araştıran ilk çalışmalarda obezlerde kortizol üretim hızının arttığı şeklinde bildirilmekteydi. Artan kortizol üretim hızı idrarla atılan kortizol metaboliti olan 17 hidroksikortikoidlerin (17OHKS) miktarına dayanılarak dolaylı yoldan hesaplanmaktaydı(58, 79). Beden kitlesi daha iri olan erkeklerde kadınlardan, vücut kitlesi daha büyük olan kadın ve erkeklerde vücut kitlesi daha küçük olan kadın ve erkeklere göre daha fazla kortizol üretildiğinin gösterilmesi ile bu konuda fikir ayrılığı ortaya çıkmıştır. Vücut yüzey alanına göre zayıf ve obezlerde kortizol üretim hızını inceleyen bir çalışma sonrasında obezlerde kortizol üretim hızının vücut yüzeyine göre düzeltildiğinde de artmış olduğunun gösterilmiştir(80). Literatürde

obezlerde kortizol üretim hızının artmadığı yönünde sonuç bildiren çalışmalar da bulunmaktadır(81). Literatürde bu konuda karşıt sonuç ve yorumlarına rağmen obezite ve metabolik sendromu nöroendokrin bir bozukluk olarak kabul eden Björntorp’a göre obezlerde kortizol üretim hızı artmıştır. Günümüzde genel olarak obezlerde kortizol sekresyonunun artmış olduğu ancak kortizol metabolizmasının da artması sonucu dolaşımdaki kortizol miktarı bakımından obezler normal kontrollerle karşılaştırıldığında arada fark bulunmadığı kabul edilmektedir. Obezlerde hipotalamus-hipofiz-adrenal aksının sağlıklı ve normal olduğu 1 mg dexametasone baskılama testi ile gösterilmiştir. Bu konunun dünyada en önde gelen isimlerinden olan Björntorp’ün bu konuda yapılmış olan çalışmalara getirdiği en önemli eleştiri yapılmış çalışmalarda obezite kortizol ilişkisi incelenirken periferik ve santral obezitenin ayrımının yapılmadan obezitenin genel olarak alınıp obezite kortizol ilişkisinin sorgulanmasında hata olduğu şeklindeki eleştirisidir(51) Gerçekten de literatürdeki yapılmış çalışmalarda sonuç genel olarak verilmekte santral obezitede durumun periferik obeziteden farklı olduğu bir alt sonuç olarak sunulmaktadır. Oysa Björntorp’un da vurguladığı ve bazı çalışmalarda ortaya çıktığı üzere iki tür obezite arasında çok önemli farklar bulunmakta ve bu iki tür obezitede kortizol sekresyonu arasında fark olması beklenmektedir.

Literatürde santral obezite ile hiperkortizolemi arasındaki bağlantılar vurgulanmakla birlikte normal ve bozuk glikoz toleranslı obezlerin kortizol metabolizmalarının incelendiği ve bu bakımdan her iki obez hasta grubu arasında fark olup olmadığına bakılmadığı dikkat çekmektedir. Bu çalışmanın amacı normal ve bozuk glikoz toleransı olan obez kadınlarda kortizol sekresyonu arasındaki farkı ve insülin direnci ile kortizol sekresyonu arasındaki ilişkiyi incelemektir.

MATERYAL VE METOT

Bu çalışma 2005 yılı haziran-eylül ayları arasında Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Polikliniğine başvuran obez kadınlarda yapılmıştır. Çalışmaya erişkin yaşta olan ve anamnezinde diabeti olmayan alkol kullanmayan ve alkolizm ve depresyon hikayesi olmayan hastalar dahil edilmiştir. Daha önceden diabeti olduğu bilinmeyen ve çalışma sırasında OGTT ile diabeti saptanan hastalar da çalışma dışında tutulmuştur.

Çalışmaya alınan hastaların boyu kilosu bel ve kalça çevresi ölçüldü. Hastalar biyoelektrik impedans metodu ile çalışan TANİTA cihazında tartıldı, bu cihazla kilonun yanında vücut yağ kitlesi, vücut yağ yüzdesi, yağsız vücut kitlesi, total vücut suyu ve BMH (Bazal Metabolizma Hızı) verileri elde edildi. Boy ve kilodan Beden Kitle İndeksi ağırlığın kilogram cinsinden değeri boyun metre cinsinden değerinin karesine bölünerek hesaplandı. Bel çevresi kalça çevresine bölünerek bel/kalça oranı hesaplandı. Hastalara hipertansiyon ya da iskemik kalp hastalığı adet düzensizliği ve hirsutizm olup olmadığı, obezitenin çocukluktan ya da sonradan ortaya çıktığı soruldu. Hastanın birinci derece yakınlarında diabet hipertansiyon obezite iskemik kalp hastalığı sorgulandı. Hastalar 10 dakika bekletilip dinlendirildikten sonra tansiyon nabız ölçümü yapıldı. Tüm hastalardan sabah 08 00 de 12 saat açlıktan sonra açlık kan şekeri, insülin,kortizol, total kolesterol, LDL- kolesterol, HDL-kolesterol, trigliserid, üre, kreatinin, ürik asit,ferritin, AST, ALT, GGT, ALP ve 24 saatlik idrarda serbest kortizol ve mikroalbüminüri tetkikleri yapıldı. HOMA-IR insülin direnci indeksi insülin ve açlık kan şekeri değeri çarpımı 22.5 sabit sayısına bölünerek hesaplandı. Yapılan tetkiklerinde açlık kan şekeri normal olarak saptanan hastalara önce standart şartlarda 75 gram glukozla Oral Glukoz Tolerans Testi (OGTT) yapıldı, hastalar OGTT’de normal glukoz toleranslı ve bozuk glukoz toleranslı olmak üzere iki gruba ayrıldı. Bozuk açlık glisemisi ve diabeti saptananlar çalışma dışı tutuldu. Bu iki hasta grubuna da 1 mg dexametasone ile dexametasone süpresyon testi yapıldı saat gece 2300 de 1 mg dexametasone verilen hastalarda sabah 0800 plazma kortizol düzeyi 1.8µg/dl üzerine çıkan hastalar çalışma dışı tutuldu.

Çalışma verileri standart bir form aracılığı ile toplandı ve toplanan veriler SPSS 10.0 programı kullanılarak bilgisayar ortamına aktarıldı. Normal ve bozuk glukoz toleranslı hastalarda saat 08 00 kortizolü ve 24 saatlik idrarda serbest kortizol ve

mikroalbüminüri düzeyleri ve HOMA-IR insülin direnci indeksi arasındaki farklar ve HOMA-IR ile sabah 0800 plazma kortizolü, 24 saatlik idrar serbest kortizolü (plazma ve idrar kortizolü Beckman Coulter DXI 800 cihazında, cihazla aynı marka kit ile kemilumisens metodu ile çalışıldı) ve mikroalbüminüri (mikroalbuminüri Beckman Coulter Synchron LX 20 cihazında aynı marka kit ile turbidimetrik metod ile çalışıldı) değerleri arasındaki korelasyonlar araştırıldı. Hastalarda veri toplamak amacı ile kullanılan standart form aşağıda sunulmuştur.

NORMAL VE BOZUK GLUKOZ TOLERANSLI OBEZLERDE KORTİZOL METABOLİZMASI VE İNSÜLİN DİRENCİ

ADI SOYADI: YAŞ: CİNSİYET:

ADRES:

TELEFON NO: CEP TELEFONU:

ALKOL ALAN DEPRESYON ANAMNEZİ OLANLAR DIŞLANACAK DİABETES MELLİTUS IGT VE IFG ANAMNEZİ:

OBEZİTE ÇOCUKLUKTAN YA DA SONRADAN:

ANNE BABA KARDEŞLER HALA TEYZE AMCA DAYI HİPERTANSİYON ANAMNEZİ: SİGARA:

İSKEMİK KALP HASTALIĞI ANAMNEZİ:

KADINLARDA HİRSÜTİZM ADET DÜZENSİZLİĞİ VE OLİGOMENORE: AİLEDE İSKEMİK KALP HASTALIĞI ANAMNEZİ:

AİLEDE ERKEN YAŞTA İSKEMİK KALP HASTALIĞI: AİLEDE OBEZİTE VE DİABET :

BOY: KİLO: BKİ:

BEL : KALÇA : BEL/KALÇA ORANI: TA: NABIZ :

YAĞ YÜZDESİ: YAĞ KİTLESİ :

YAĞSIZ VÜCUT KİTLESİ: TOTAL VÜCUT SUYU: BAZAL METABOLİZMA HIZI:

AÇLIK İNSÜLİN : AÇLIK KŞ: HOMA IR : OGTT 2 SAAT KŞ :

TRİGLİSERİD : TKOLESTEROL: HDLK : LDLK: AST: ALT: ALP: GGT:

SABAH AÇLIK 0800 KORTİZOL:

24 SAATLİK İDRARDA SERBEST KORTİZOL:

1 MG DEXAMETASONE SÜPRESYON TESTİ KORTİZOL: 24 SAATLİK İDRARDA MİKROALBÜMİNÜRİ:

BULGULAR

Çalışma 1 Haziran - 31 Ağustos 2005 tarihleri arasında Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Endokrinoloji Polikliniğinde yaşları 21 ile 62 arasında değişmekte olan toplam 38 obez kadın olgu üzerinde yapılmıştır. Olgular OGTT’de 2. saat kan glukoz düzeyi “140’ın altında” Normal Glukoz Toleranslı (NGT) (n=21) ve “140 ve üzerinde” Bozuk Glukoz Toleranslı (BGT) (n=17) obez olgular olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Olguların ortalama yaşı 40.63±9.73’tür.

Tablo 1: Demografik özelliklere göre grupların dağılımı

OGTT NGT BGT Ort. SD Ort. SD Test ist.; p Yaş 39,62 9,53 41,88 10,13 t:-0,708; p:0,484 BKİ 39,00 5,14 41,28 9,91 t:-0,859; p:0,399 Bel çevresi 107,28 10,50 109,94 14,50 t:-0,655; p:0,517 Bel/Kalça oranı 0,84 0,06 0,94 0,04 t:0,236; p:0,815 n % n % Var 10 47,6 7 41,2 Ailede DM Yok 11 52,4 10 58,8

χ

χ

χ

χ

χ

χ

χ

χ

χ

χ

χ

χ

t: Student t testi

χ

Normal glukoz toleranslı olgular ile bozuk glukoz toleranslı olguların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

BKİ düzeyi, bel çevresi ve Bel/Kalça oranına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Ailede diyabet varlığına gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Normal glukoz toleranslı olguların ailesinde diyabet görülme oranı % 47.6 iken; bozuk glukoz toleranslı olguların ailelerinde diyabet görülme oranı % 41.2’dir.

Çocukluk yaşlarından başlayan obezite varlığı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Normal glukoz toleranslı olgularda çocukluktan beri obezite görülme oranı % 47.6 iken; bozuk glukoz toleranslı olgularda çocukluktan beri obezite görülme oranı % 52.9’dur.

Ailede obezite varlığına gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Tablo 2: Nabız ölçümlerine göre grupların dağılımı

OGTT

< 140 ≥ 140

Ort. SD Ort. SD

Test ist.; p

Sistolik Arter Basıncı 140,47 19,87 141,17 16,16 t:-0,117;

p:0,907

Diastolik Arter Basıncı 92,14 12,10 90,88 13,49 t:0,303;

p:0,763

Nabız Sayısı 83,47 11,60 80,53 9,58 t:0,840;

p:0,406

t: Student t testi

Sistolik arter basıncı düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Diastolik arter basıncı düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Nabız sayısına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Tablo 3:TANİTA ile ölçülen vücut kompozisyonu ve bazal metabolizma hızı

OGTT

NGT BGT

Ort. SD Ort. SD

Test ist.; p

Yağ yüzde oranı 42,72 4,94 44,07 4,99 t:-0,835;

p:0,409

Yağ kitlesi (kg) 42,66 10,96 46,18 15,53 t:-0,818;

p:0,419

Yağsız kitle (kg) 55,77 5,29 56,43 6,37 t:-0,345;

p:0,732

Total vücut suyu 40,80 3,80 41,34 4,69 t:-0,389;

p:0,699

BMH (kcal) 1708,14 161,42 1737,35 219,95 t:-0,472;

p:0,640

Yağ yüzde oranına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Yağ kitlesi ortalamasına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı

bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Yağsız kitle ortalamasına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı

bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Toplam vücut suyuna göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

BMH düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Tablo 4: Biyokimyasal parametrelere göre grupların karşılaştırılması

OGTT NGT BGT Ort. SD Ort. SD Test ist.; p İnsülin 12,61 7,60 11,61 4,67 t:0,473; p:0,639 Homa IR 3,01 1,79 3,02 1,32 t:-0,034; p:0,973 Trigliserit 141,71 57,80 145,29 55,11 t:-0,194; p:0,847 Kolesterol 192,28 31,96 205,29 33,57 t:-1,220; p:0,231 HDL 39,90 7,29 44,00 7,95 t:-1,653; p:0,107 LDL 124,81 28,54 132,17 28,90 t:-0,787; p:0,437 t: Student t testi

İnsülin ve Homa IR düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Total kolesterol, HDL-k, LDL-k ve trigliserid düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Tablo 5: Kan kortizolü, idrar kortizolü ve ürik asit düzeyine göre grupların

karşılaştırılması

Kan kortizolü ve 24 saatlik idrarda serbest kortizol düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Ürik asit düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Tablo 6: Mikroalbüminüri ve ferritin düzeylerine göre grupların karşılaştırılması

OGTT

NGT ≥ 140

Ort.± SD Medyan Ort.± SD Medyan

Test ist.; p Mikroalbüminüri 9,49±4,28 8,10 44,64±75,42 9,96 Z:-0,558; p:0,577 Ferritin 19,17±13,05 12,80 28,48±26,80 19,44 Z:-1,336; p:0,182

Z: Mann Whitney U testi

Mikroalbüminüri düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Ferritin düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Tablo 7: Homa IR ile kan kortizolü, idrar kortizolü ve mikroalbüminüri

korelasyonu

r: Pearson korelasyon testi rs: Spearman’s rho korelasyon testi ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı

Normal glukoz toleranslı olguların; Homa IR düzeyleri ile kan kortizolü, idrar

kortizolü ve mikroalbüminüri düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05).

Bozuk glukoz toleranslı olguların; Homa IR düzeyleri ile idrar kortizolü ve

mikroalbüminüri düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmazken (p>0.05); Homa IR ile kan kortizolü darasında pozitif yönde, % 62.9 düzeyinde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir korelasyon bulunmaktadır (p<0.01).

Şekil 1: OGTT 2 saat glukoz düzeyi ≥140 olan grupta Homa IR ile Kan Kortizolü korelasyon grafiği OGTT >=140 Homa IR 6 5 4 3 2 1 K a n K o rt iz o lü 20 18 16 14 12 10 8 6 4

Tablo 8: Kan kortizolü, idrar kortizolü ve mikroalbüminüri korelasyonu

Kan Kortizolü İdrar Kortizolü

r p r p İdrar Kortizolü r: 0,186 0,418 NGT Mikroalbüminüri rs: 0,439 0,047* rs: 0,558 0,009** İdrar Kortizolü r -0,079 0,764 BGT Mikroalbüminüri rs:-0,047 0,859 rs:0,225 0,384

r: Pearson korelasyon testi rs: Spearman’s rho korelasyon testi

* p<0.05 düzeyinde anlamlı ** p<0.01 ileri düzeyde anlamlı

Normal glukoz toleranslı olguların; kan kortizolü ile idrar kortizolü arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmamaktadır (p>0.05).

Mikroalbüminüri düzeyi ile kan kortizolü arasında pozitif yönde, % 43.9 düzeyinde ve istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmaktadır (p<0.05).

Şekil 2: OGTT 2 saat glukoz düzeyi <140 olan grupta Kan Kortizolü ile Mikroalbüminüri korelasyon grafiği

OGTT <140

Mikroalbüminüri düzeyi ile kan kortizolü arasında pozitif yönde, % 55.8 düzeyinde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir korelasyon bulunmaktadır (p<0.01).

Şekil 3: Normal glukoz toleranslı grupta İdrar Kortizolü ile Mikroalbüminüri korelasyon grafiği

OGTT <140

Bozuk glukoz toleranslı olguların; kan kortizolü ile idrar kortizolü arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmamaktadır (p>0.05).

Mikroalbüminüri düzeyi ile kan kortizolü ve idrar kortizolü düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmamaktadır (p>0.05).

Tablo 9: Kan kortizolü ile yağ kitlesi, yağsız kitle, toplam vücut suyu ve BMR korelasyonu

Kan Kortizolü

r p

Yağ kitlesi 0,293 0,198

Yağsız kitle 0,173 0,453

Toplam vücut suyu 0,173 0,453

NGT

BMR 0,224 0,329

Yağ kitlesi 0,063 0,811

Yağsız kitle -0,101 0,701

Toplam vücut suyu -0,092 0,725

BGT

BMR 0,057 0,827