TUrk Noro~irUrji Dergisi 6: 95 - 100, 1996 Haclyakupoglu: Beyinsapl TUmorleri
BeyinsapI
Tiimorlerinin
Cerrahi Tedavisi
Surgical Treabnent of Brainstem Tumors
SEBAHATTiN HACIYAKUPOGLU, ALP iSKENOER Gb<::ER, METiN TUNA, YURT AL GEZERCAN, HDSEYiN BAGOA TOGLU
~ukurova Universitesi TIP Fakiiltesi, Noro;;iriirji Anabilim Dah, Adana
Ozet: Genellikle <;ocukluk ya;; gurubunda gozlenmekte olan beyinsapI tiimorlerinden <;ogunlugunu gliomlar olu;;turmaktadlr. Onceleri bu tiimorler yerle;;im yerleri nedeniyle histopatolojilerine bakllmakslzm malign olarak tammlanml;;lardlf. Ancak giiniimiizde noro;;iriirji ve noroanestezi tekniklerindeki geli;;meye ek olarak manyetik rezonans goriintiileme gibi nororadyoloji yontemlerinin de katklslyla cerrahi tedavi belirli bir grup hastaya uygulanabilmektedir. Cerrahiye uygun hasta se<;iminde morfolojik smlflamaya ek olarak, klinik geli;;me siireci ve ameliyat oncesi norolojik bulgular da goz oniinde tutulmahdlf. BeyinsapI tiimorlerinde cerrahi tedavi endikasyonlan ve smlflamalar ile birlikte klinigimizde ameliyat edilen 5 olgu sunulmu;;tur. Mortalite ve morbidite gozlenmeyen bu olgulardan, ozellikle servikomediiller bolgeye yerle;;en ve belirgin kistik komponenti olan tiimorlerde ameliyat somas I sonu<;larmdaha iyi oldugunu, egzofitik tiimorlerde ise bu krsmm <;lkanlmasmm hastaya belirgin bir yarannm olmadlgml gozledik.
Anahtar Kelimeler: Astrositom, beyinsapI tiimorii, manyetik rezonans goriintiileme
GiRi$
Beyinsapl gliomlan, turn kafai<;i tumorlerin %1.4'unu te~kil etmesine ragmen, pediatrik ya~ grubunda yakla~lk %10-25 oranmda goriilmektedir (5,7,11,15,19).Russell ve Rubinstein'm (16)serilerinde olgulannm % 77 'sinin 20 ya~mdan kii<;iik oldugu belirtilmi~tif. Turn terapotik giri~imlere ragmen 5 yllhk ya~am oram % 30 olarak bildirilmi~tir (6). Matson (12) histopatolojilerine bakmakslzm bu tumorleri yerle~im yerlerini goz oniinde tutarak
Abstract: Brainstem gliomas are usually seen in pediatric age group. Historically, brainstem glioma, regardless of its pathological character has been considered as a malignant tumor because of its infiltrative growth pattern. Recently, operative treatment is proposed to the patient after evaluation of his/her neurologic status and radiologic appearance of the tumor. Besides the advances in microneurosurgery and neuroanesthesia, modern neuroradiological techniques (such as magnetic resonance imaging) provide grateful assistance to patient selection for surgery. Five brain-stem tumors are operated in our clinic; two were dorsally exophytic and three were both cervicomedullary and cystic tumors. There were no operative mortality and morbidity. We observed that a satisfactory result could be obtained especially in cystic and cervicomedullary tumors compared with other types, but the resection of exophytic portion of tumors is not advantageous in terms of survival.
Key Words: Astrocytoma, brain-stem tumor, magnetic resonance imaging
malign olarak tammlaml~ ve cerrahi tedavi onermemi~tir. Bununla birlikte son 20 Ylldu bu tiimorlerin cerrahi tedavisindeki geli~melere paralel olarak, tiimorlerin bulunduklan yer ve radyolojik karakterleri goz onunde tutularak yapllan slmflamayla ya~am siiresini etkileyecek prognostik faktorler olu~turulmaya <;ah~llml~tlT. bnerilen cerrahi tedavi endikasyonlan ve slmflamalar ile birlikte, klinigimizde ameli ya t edilen 5 olgu sun·llmu~tur.
Turk Ndro§irurji Dergisi 6: 95 - 100, 1996 OLGULARIN SUNUMU
Olgu 1: MA, 9 ya~mda erkek hasta, yakla~lk 4 ay oncesinde ba~layan, ba~ agnsl ve dengesizlik yakmmaslyla klinigimize yatmldl. Hastanm norolojik muayenesinde, ogurme refleksinde azalma, sagda minimal hemiparezi, DTR reflekslerinde artma ve sol serebellar testlerde bozukluk saptandl.YapIlan manyetik rezonans goruntulemede (MRG), bulbustan ponsa ve IV. ventrikUle dogru uzanan, kontrastslz tetkikte heterojen ve kontrasth incelemede yogun boyanma gosteren tumoral kitle ve Ihmh ventrikUlomegali ( ;iekil1) saptandl.
Haczyakupoglu: Beyinsapz Tumdrleri Olgu 2: SU, 3 ya~mda erkek hasta. Yakla~lk 6 ay oncesinde ba~layan ses klSlkhgl ve 2 hafta oncesinde ba~layan ba~Inl dik tutamama yakmmaslyla klinigimize yatmlan hastanm norolojik muayenesinde sagda VI ve VII. kranial sinir tutulu~u, yine sagda yumu~ak damak hareketlerinde azalma, dilde saga kayma disfaji ve disfoni ile birlikte Ihmh sol hemiparezi saptandl. MRG 'de yer yer hipointens sahalar i<;erenpons ve bulbusu i<;inealan, ozellikle solda IV. ventrikule dogru egzofitik geli~me gosteren tlimoral kitle kontrast ile yogun boyamyordu (;iekiI3).
$ekil 1. Olgu I, a) MRG tetkikinde, T1 aglrhkh kesitlerde bulbustan ponsa ve IV. ventrikiile dogru ve dorsal olarak uzanan, kontrast ile yogun boyanan tiimoral kitle gozlenmektedir, b) aym olgunun MRG tetkikinin aksiyel kesiti.
Ameliyat: Hastaya oturur durumda median suboksipital kraniektomi +C11aminektomi yapIldl, dura a<;lldl ve tonsiller kaldmldl. inferior vermis yakla~lk 5 mm yanlarak IV. ventrikule egzofitik geli~me gosteren tumoral kitleye ula~lldl. Kitlenin IV. ventrikul tabamm tuttugu ozellikle solda sulkus limitans ve stria medullarisin silindigi gozlendi. Kitlenin en kabank bolumunden (bu bolge tahmini olarak infrafasial u<;gene tekabul etmekteydi) girilerek san-gri renkli orta sertlikteki kitle klsmi olarak <;lkartIldl. Elde edilen doku orneklerinin patolojik incelemesi sonucu olgu astrositom derece 1-11olarak rapor edildi. Ameliyat somaSl norolojik bulgulannda degi~iklik olmayan hastamn yakla~lk 2 ay sonra yapllan kontrol MRG'sinde hidrosefalisinde artma saptandl. Kitlenin klsmen <;lkanldlgl saptandl (;iekil 2). VentrikUlo-peritoneal ~ant takIlan hastaya radyoterapi uygulandl.
$ekil 2: Olgu l'in kontrol MRG incelemesinde kitlenin klsmen <;lkanldlgma ait bulgular izlenmektedir.
Turk Noro§irurji Dergisi 6: 95 - 100, 1996
$ekil 3: Olgu 2'ye aitT1 aglrhkh MRG incelemesinde yer yer hipointens sahalar i<;erenpons ve bulbusu i<;ine alan ve ozellikle solda IV. ventrikule dogru egzofitik geli§me gosteren tumoral kitle gozlenmektedir.
Ameliyat: Oturur durumda sol paramedian suboksipital kraniektomi + Cl laminektomi ile girilerek inferior vermis yakla§lk 10 mm yanldl, pontobulbar bile§keden IV. ventrikiile egzofitik geli§me gosteren tiimoral kitleye ula§lldl. Kitlenin IV. ventrikiile uzanan klsmmdan kesi yapllarak kitle i~ine girildi. San-gri renkli ve olduk~a sert klvamh kitle klsmen ~lkanldl.
Ameliyat somaSl ek bulgusu olmayan hastamn, elde edilen tiimor orneklerinin patolojik incelenmesi sonucu olgu yiiksek dereceli epandimom olarak bildirildi. Radyoterapi onerilen hasta ameliyattan soma 5. ayda yutma gii~liigii, ate§ ve solunum gii~liigii yakmmalanyla tekrar klinige yatmldl. Aspirasyon pnomonisi tamsl konulan olgunun beyin bilgisayarh tomografisinde (BT) tiimoriin ktsmen ~lkanldlgl saptandl ($ekil 4). Tlbbi tedavi ile solunum bulgulan diizelen hasta 12. giinde taburcu edildi.
Olgu 3: SB, 47 ya§mda erkek hasta. Hl~kmk nobetleri, yutmada gii~liik, sag tarafmda kuvvetsizlik yakmmalanyla klinigimize yatmldl Norolojik muayenede sagda yumu§ak damak hareketlerinde ve ogiirme refleksinde azalma, sagda lhmh hemiparezi, sag serebellar testlerde bozukluk saptandl. MRG'de bulbus a yerle§en multilobiile ve mural nodlil i~eren kistik kitle saptandl. Kontrasth
Haclyakupoglu: Beyil1sapl Tiimorleri
$ekil4: Olgu 2' nin kontrol beyin BT incelemesinde klsmi <;lkarma bulgulan izlenmektedir.
incelemede heterojen boyanma gosteriyordu ($eki15).
Ameliyat: Oturur durumda, median suboksipital kraniektomi + Cl-2 laminektomiyi takiben IV. ventrikiil tabanmdan iist servikal bolgeye uzanan kitleye dorsalden ve sagdaki belirgin kistik klsmmdan girilerek ula§lldl. Kist bo§lugundaki san
$ekil 5: Olgu 3'un MRG incelemesinde bulbusa yerle§en multilobule, mural nodUl i<;eren kistik kitle gozlenmektedir.
Turk Noro§irurji Dergisi 6: 95 - 100, 1996
renkli yumu$ak kIvamh mural olu$um kIsmen ~lkartlldl. Ameliyat sonraSl yutma gu~lugu ve hemiparezisinde duzelme gozlenen hastanm ameliyat sonraSl 4. ayda yapllan kontrol muayenesinde bu duzelmenin belirgin olarak devam ettigi gozlendi ($eki16). Yapllan patolojik incelemede olgu astrositom derece I olarak rapor edildi.
$ekil 6: Olgu 3'un kontrol MRG incelemesinde kitlenin boyutlannda belirgin ku<;iilme gorulmektedir.
Olgu 4: HN, 40 ya$mda kadm hasta. Ba$agnsl, 7 aydlr yutma gu~lUgu ve dengesizlik yakmmaslyla klinigimize yatlnldl. Hastamn norolojik muayenesinde papil stazl, sold a yumu$ak damak hareketlerinde ve ogurme refleksinde azalma, solda ustte belirgin hemiparezi ve sol serebellar testlerde bozukluk saptandl. MRG' de bulbusa yerle$en kistik komponenti olan kitle saptandl ($ekil 7).
Ameliyat: Oturur durumda, median suboksipital kraniektomi + CI-2 laminektomiyi takiben IV. ventrikUl tabamnda tonsiller kaldmhnca hafif kabankhk yaptlgl gozlenen kitleye ula$lldl. Kitle kirli-san renkliydi ve kisti mevcuttu. San-gri renkli gliotik hat takip edilerek kitle ~lkanldl.
Ameliyat sonrasmda hemiparezisinde belirgin duzelme gorUlen hastadan alman doku ornekleri gliozis ve kanama olarak rapor edildi. Bu bulgular, kanaml$ bir kavernomu dU$undurdu. Poliklinik kontrollerinde yapllan MRG'de kitlenin boyutlannda belirgin ku~Ulme gozlendi ($ekil8).
Haczyakupoglu: Beyinsapz Tumorleri
$eki17: Olgu 4' e ait MRG incelemesinde bulbusa yerle§en kistik par<;asl olan kitle izlenmektedir.
$ekil 8: Olgu 4' un ameliyat somas! MRG incelemesi.
Olgu 5: ZK, 30 ya$mda kadm hasta. Bulantl, kusma, kol ve bacaklannda gu~suzluk yakmmalan nedeniyle klinigimize yatmldl. Hastanm norolojik muayenesinde alt grup kranial sinir tutulu$u, sol ustte belirgin kuadriparezi saptandl. MRG'de servikomeduller yerle$imli, kontrast ile yogun boyanan kitle mevcuttu ($ekil 9).
Ameliyat: Oturur durumda median
Turk Ndro§irurji Dergisi 6: 95 - 100, 1996 Haczyakupoglu: Beyinsapz Tumdrleri
Yapllan <;ah~malar bu tumorleri, yerle~im yerleri, i<;eriklerive uzammlan, radyolojik ozellikleri ve olasl patolojik tamlanna gore gruplara aynmaya yoneliktir. Pool (4), 1968 yllmda intrinsik, solid ve kistik olmak uzere 3 olgu; Lassiter ve ark. (0) 1971 yllmda kistik ve mural nodul i<;eren 5 olgu yaymlaml~, nodulun <;Ikanlmasmm ve tumor kistinin a<;llmasmm, IV. ventrikule vejetan buyume gosteren turn olgulann rezeksiyonunun uygun oldugunu vurgulaml~lardn. Stroink ve ark.'nm
(7)
serisinde kIsmi rezeksiyon yapllan 35 olgu 4 gruba aynlrm~, slmflamada tumorun yerle~imi (intrinsik ve ekstrinsik), parankim gorunu~leri (solid ve kistik) ve beyin BT incelemesindeki kontrast boyanmalan goz onunde tutulmu~tur. Grup I'deki (izodens veya hafif hipodens, kontrast ile boyanan ve IV. ventrikule dogru dorsal ekzofitik geli~me gosteren) olgulann buyuk bir <;ogunlugunda derece 1-11 astrositom saptanml~ ve 5 yllhk takip sonu<;larmm iyi oldugu bildirilmi~tir. Grup 11'deki (intrinsik) hastalarda prognozun kotu oldugu, Grup III'te (fokal) yer alan 4 olgudan ikisinde derece IV astrositom saptanmasl nedeniyle bu grup tumorlerde de prognozunun iyi olmadlgl belirtilmi~tir. Grup IV'de (fokal-intrinsik ve servikomeduller yerle~imli tumorler) yer alan olgularda ise ya~am suresinin goreceli olarak daha iyi oldugunu bildirilmi~tir.$ekil 9: Olgu 5'in MRG incelemesinde servikomediiller bblgeye yerle;;en kontrast ile yogun boyanan kitle saptanml;;hr.
tumorlerin ku<;umsenmeyecek gorulebilecegini tahmin etmekteyiz.
oranda
laminektomi ile giri~im yaplldl. Tonsiller kaldmlarak servikomeduller bolgede kabank alandan yapllan kesi yapllarak san-gri renkteki kitleye ula~lldl. Yer yer kistik klsIm i<;eren kitle tama yakm <;Ikanldl. Ameliyat sonrasmda bulantI ve kusmalan duzelen hastanm, sagda ve sol altta parezisi belirgin duzeldi, sol ustte parezisi devam ediyordu. Patolojisi astrositom derece II-III olarak rapor edildi.
TARTI$MA
Nororadyoloji tekniklerindeki geli~meler, noro~irurjinin her alanmda oldugu gibi beyinsapI gliomlannm tamsmda ve cerrahi tedavi i<;inuygun hasta se<;iminde onemli katkIlar saglaml~tIr.
BeyinsapI gliomlan, pediatrik ya~ grubu tumorlerinin yakla~lk % 10-25 'ini ve aym ya~ grubunda turn posterior fossa ti.imorlerinin%30' unu olu~turmaktadlf (5,7,11,15,19). Buna ragmen u<; hastamIzda oldugu gibi MRG tekniginin yaygmla~masl ile eri~kin ya~ gurubunda da bu
Epstein ve ark. (3,4,5,6) ise daha once yapml~ olduklan slmflamaYI geni~leterek bu bolge tumorlerini diffuz, fokal, servikomeduller, kistik ve egzofitik (dorsal, anterolateral ve posterolateral) olarak smIflaml~lardn. Diffuz tumorlerin genelde malign karakterde oldugu vurgulanml~ ve ameliyat onerilmemi~tir. intrinsik ve egzofitik olmayan 34 olgunun retrospektif incelemesinde cerrahiden faydalanacak olgularda en onemli faktorlerin tumorun yeri, boyutu, beyin BT'de odem olup olmamasl ve klinik semptomatoloji oldugu bildirilmi~tir (6). Fokal grup tumorlerin <;ogunlugunun benign olmasma ragmen radikal <;Ikarmayauygun olmadIklan, egzofitik tumorlerden ozellikle dorsal grubun benign karakterli olmasl nedeniyle radikal <;Ikarmayauygun olabilecegi ancak <;Ikarmaslrasmda beyinsapI yapllanna girme riskinin mevcut oldugu vurgulanml~tIr (6,8, 9,13,18). ilk iki olgumuzu dorsal egzofitik grup i<;inde degerlendirebiliriz. Bu iki olguda da dorsal vejetan buyume gosteren kIsIm <;lkanlml~, tumorun <;lkanlmasl snasmda tumor-beyin dokusu smmmn belirgin olmamasl nedeniyle bu giri~im <;oksmIrh
Turk Noro§irurji Dergisi 6: 95 - 100, 1996 Haczyakupoglu: Beyinsapz Tumorleri tutulmu~tur. Bu olgularda radikal cerrahi giri~imin
bu sebeple tehlikeli olacagml du~unmekteyiz.
YaZI~ma Adresi: Dr. Sebahattin HaClyakupoglu C;:ukurova Universitesi TIP Fakiiltesi N6ro~iriirji ABD
Balcah 01330 Adana
Sonu~ olarak diffuz intrinsik grup dl~mda genel durumu uygun olan olgularda cerrahi giri~im uygulanabilir. C::ogunlugunda patolojik tam konulmasmdan ate faydasl olmamasma ragmen dor-sal egzofitik ve tarn ~Ikanlabilme olasIhgl yuksek servikomeduller grupta ve belirgin basl olu~turmu~ kistik tumarlerde radikal olmasa bile cerrahi rezeksiyonu en geni~ anlamlarda uygulamaya ~ah~mamn yararh olacagl kamsmdaYIz.
Albright ve ark.' nm (2) 84 hastadan olu~an serilerinde, kranial sinir tutulu~u, kontrastslz beyin BT'de hipodens saha bulunmaSI ve patolojik incelemelerde mitoz mevcudiyeti durumunda prognozun iyi olmadlgl vurgulanml~tlr (1). Bizim olgulanmIzm turn un de kranial sinir tutulu~u mevcuttu, ancak bazl yaymlarda da belirtildigi gibi azellikle alt grup kranial sinir tutulu~unun ameliyat sonraSI bakIml gu~le~tirdigini gazledik. Bu olgularda kar~lla~llacak aspirasyon pnamonilerinin surpriz olmamasl gerektigini sayleyebiliriz. ilk iki olgumuzda benzer sorunlar ya~anml~tlr.
KAYNAKLAR
1. Albright AL, Price RA, Guthke1ch AN: Brainstem gliomas in children. A clinicopathological study. Can-cer 52: 2313-2319, 1983
2. Albright AL, Guthkelch AN, Packer RJ, Price RA, Rourke LB: Prognostic factors in pediatric brain-stem gliomas. J Neurosurg 65: 751-755, 1986
3. Epstein F: A staging system for brain stem gliomas. Can-cer (Supp!) 56: 1804-1806, 1985
4. Epstein F, McCleary EL: Intrinsic brain-stem tumors of childhood: Surgical indications. J Neurosurg 64: 11-15, 1986
5. Epstein FJ, Wisoff JH: Brainstem tumors in childhood: Surgical indications. McLaurin RL, Venes JL, Schut L, Epstein FJ (ed), Pediatric Neurosurgery, ikinci bask!, London: WB Saunders, 1989 : 357-365 i<;inde
6. Epstein FJ, Farmer JP: Intrinsic tumors of the brainstem. Apuzzo MLJ (ed), Brain Surgery. Complication Avoid-ance and Management, cilt 2 , New York: Churchill Livingstone, 1993: 1835-1848 i<;inde
7. Farwelll JR, Dohrmann GH, Flannerty JT: Central nerv-ous system tumors in children. Cancer 40: 3123, 1977 8. Hoffman HI, Becker L, Craven MA : A clinically and
pathologically distinct group of benign brain stem gliomas. Neurosurgery 7: 243-247,1980
9. Konovalov AN, GorelyshevSK, Khuhlaeva EA: Surgery of diencephalic and brains tern tumors. Schmidek HH, Sweet WH (ed), Operative Neurosurgical Techniques. Indications, Methods and Results, ii<;iincii bask!, cilt 1, Philedelphia: WB Saunders, 1995 : 765-782 i<;inde 10. Lassiter KRL, Alexander E, Courtland D Jr, David LK
Jr: Surgical brainstem gliomas. J Neurosurg 34: 719-724, 1971
11. Littman P, Jarrett P, Bilaniuk LT, Rorke LB, Zimmerman RA, Bruce DA, Carabell SC, Schut L: Pediatric brain stern gliomas. Cancer 45: 2787-2792,1980
12 Matson DD: Neurosurgery of Infancy and Childhood, ikinci baskl, Springfield : CC Thomas 1969, 479 s. 13. Pollack FI, Hoffman HJ, Humphreys RP, Becker L: The
long-term outcome after surgical treatment of dorsally exophytic brain-stern gliomas. J Neurosurg 78:859-863, 1993
14. Pool JL: Gliomas in the region of the brain stern. J Neurosurg 29:164-167,1968
15. Reigel DH, Scarff TB, Woodford JE: Biopsy of pediatric brainstem gliomas. Child's Brain 5:329-340, 1979 16. Russell DS, Rubinstein LJ: Pathology of Tumours of the
Nervous System, be~inci baskl, London: Edward Arnold, 1989,289 s.
17. Stroink AR, Hoffman HJ, Hendrick EB, Humphreys RP: Diagnosis and management of pediatric brain-stern gliomas. J Neurosurg 65:745-750,1986
18. Stroink AR, Hoffman HJ, Hendrick EB, Humphreys RP, Davidson G: Transependymal benign dorsally exophytic brain stem gliomas in childhood: Diagnosis and treatment recommendations. Neurosurgery 20: 439-444, 1987
19. Ya~argil MG: Microneurosurgery, cHt IVB, New York: Georg Thieme Verlag, 1996 , 526 s.
N(jro§irurji Dernegi' nin (24-28 Mayzs 1996, Bu makale kzsmen, Turk
10. Bilimsel Kongresi'nde c;.e§me, izmir) sunulmu§tur.
Servikomeduller tumarlerin radikal ~Ikarmaya uygun olmalan yamsna, cerrahi morbiditenin bu grupta du~uk oldugu, kistik grupta yer alan kistik beyinsapI astrositomlanmn ise serebellar astrositomlardan farkh davram~a sahip olmadIklan belirtilmi~tir (6,17).Sundugumuz son u~ olgu ise hem kistik klsIm i~ermeleri hem de bulundugu balge nedeniyle servikomeduller ve kistik gruplar i~inde degerlendirilebilir. Bu olgularda kistin a~llmasIyla hem basmm ortadan kaldmlmasl, hem de tumarun ~lkanlmasl saglanmaktadIr. Ancak kistin a~llmasIyla aynm hattmm klsmen yitirilmesinin radikal ~lkarmaYI gu~le~tirdigini sayleyebiliriz.
