Tiirk Nom~iriirji Dergisi 11: 68 - 71, 2001 Eml: Ventriklllo-Peritolleal $alltlll AIlI'istell Pmtriizljollll
Protriizyonu:
Aniisten
Sunumu
Ventrikiilo-Peritoneal
~anhn
Olgu
Protrusion
of Ventriculo-Peritoneal
Shunt
Through
The
Anus:
Case Report
FA TiH S.EROL, AHMET KAZEZ, METiN KAPLAN, M. F AiK OZVEREN
Flrat Universitesi Tip Fakultesi Nbro~irurji Anabilim Dah (FSE, MK, MFO), Flrat Universitesi Tip Fakultesi C;:ocukCerrahisi Anabilim Dah (AK), Elazlg
Geli~ Tarihi:22.11.2000 ~ Kabul Tarihi: 10.1.2001
Ozet: Ventrikiiloperitoneal ~antlarda komplikasyon ora111
% 24-47 olarak bildirilmi~tir. Bu komplikasyonlar
mekanik bozukluk, infeksiyon, beyin-omirilik SIVISI
kolleksiyonu, ~ant migrasyonu veya degi~ik i<;organ
perforasyonlan ~eklindedir. $ant kateterine bagli
intestinal perforasyon en slk kolonda bildirilmi~tir ve
peritonit veya menenjitle birlikte oJabilir. $antlama
komplikasyonu olarak ortaya <;Ikan, peritoneal kateter
ucunun anusten protriize oldugu fakat peritonit ve
menenjit bulgulan bulunmayan bir intestinal perforasyon
olgusu sunuyoruz. Bu yazlda kolonik perforasyonun
geli~me mekanizmalanl1l ve bnleme yollanl1l tartJ~tJk.
Abstract: Complications of ventriculoperitoneal shunts
are reported in 24-47%of cases. These include mechanical
malfunction and infection, cerebrospinal fluid collection,
shunt migration, and visceral perforation. Intestinal
perforation, most commonly colonic, may be associated
with meningitis and peritonitis. We present a case of
colonic perforation and protrusion of ventnculoperitoneal
shunt through the anus as a complication arising from
shunt catheter. There were no peritonitis and meningitis in our patient. In these report, we discussed the mechanism
of development of colonic perforation and preventive
measures against this complication.
Anahtar kelimeler: Anal protruzyon, hidrosefali,
intestinal perforasyon, ventrikuloperitoneal ~ant
Key words: Anal protrusion, hydrocephalus, intestinal
perforation, ventriculoperitoneal shunt
CiRi$
Hidrosefalusun tedayisinde bir c;ok
komplikasyonlanna rag-men yentrikiilo-peritoneal
(VP)~ant uygulamasl halen en etkin yontemdir. $ant
komplikasyonlannm biiyiik bir kISmll1l
intraabdominal olanlar te~kil eder ye bu
komplikasyonlar degi~ik tiplerde bildirilmi~tir
(3,4,7,9,11, 12,16-19). intestinal perforasyon,
intraabdominal komplikasyonlar ic;inde menenjit ye
peritonit gibi ba~ka ciddi ye olUmciil patolojilere de
yol ac;maSl nedeniyle ayn bir oneme sahiptir (6,8,16).
Bu makalede VP ~ant sonraSl ~ant ucunun aniisten
protriide oldugu bir intestinal perforasyon olgusu
sunuldu. Nadir goriilen bu komplikasyonun klinik,
radyolojik ye cerrahi bulgulan literatiirle
kar~Ila~tmlarak tartl~lldJ.
Turk Noro~irurji Dergisi 11: 68 - 71, 2001
OLGU SUNUMU
18 ayhk erkek <;ocuk,kusma ve ~ant kateterinin peritoneal ucunun aniisden dl~an <;lkmasl~ikayetiyle klinigimize getirildi. Anemnezinden Dandy-Walker sendromu nedeniyle iki ayhk iken iki ayn ~ant takIldlgl, ii<; defa ~ant revizyonu, bir defa da abdominal yapl~lkhklara bagh brit ileus nedeniyle ameliyat edildigi ogrenildi. Fizik muayenesinde peritonit ve menenjit bulgulan yoktu. Peritoneal kateter ucunun aniisten yakla~lk 15 cm <;lkml~oldugu goriildii ($ekil 1).Kan tablosunda beyaz kiire saYlslnormaldi. Ayakta direkt batm grafisinde iki ad et peritoneal kateter ve kateterlerden birinin pelvisten a~aglya dogru kann bo~lugu dl~ma uzandlgl izlendi ($ekil 2). Beyin tomografisinde biri lateral ventrikiile, digeri 4. ventrikiile yerle~tirilmi~ iki adet ventrikiiler kateter mevcuttu. Peritoneal ~ant ucunun intestinal perforasyona neden olup aniisten <;lkhgldii~iiniilerek hasta acil olarak ameliyat edildi. Abdominal eksplorasyonda peritonda <;oksaYlda yapl~lkhklar oldugu, rektosigmoid kolon seviyesinde ~ant kateterinin bir trakt olu~turdugu ve devammda sigmoid kolonu perfore ettigi goriildii. Yapl~lkhklar giderildi. Kateter, fistiil trakh ile birlikte kesildi ve kateterin distal klsml aniisten dl~an dogru <;ekilip <;lkanldJ. Ventrikiiler kateter, valf ve peritoneal kateterin kalan proksimal klsml retrograt enfeksiyon riski nedeniyle <;lkanldJ.Daha soma fistiil trakh a<;Ildl ve sigmoid kolondaki perforasyon primer onanldJ. Gonderilen beyin-omurilik SlVlSl(BOS)kiiltiirlerinde iireme olmadJ. Hastanm takibinde herhangi bir komplikasyon geli~medi.
TARTI~MA
VP ~ant uygulamasl sonraSl gorulen komplikasyonlar intrakranial, mekanik ve
$ekill: Kateter ucunun anus ten dl§an <;lkml§ oldugu
goriilmekte.
Erol: Vel1trikulo-Peritol1eal $al1tll1 Al1fJstel1 Protnizyol1/1
intraabdominal olarak gruplandmlabilir. Grosfeld (7) VP ~ant uyguladlgl 185 hidrosefalik hastada %24 oranmda intraabdominal komplikasyon goriildiigiinii ve bunlardan bqinde kolon perforasyonu oldugunu bildirmi~tir. Aynca abdominal duvann perforasyonu (17), umblikusdan BOS fistiilii (4), umblikal herni (7), vajinal perforasyon (9), hidrosel ve peritoneal ucun skrotuma migrasyonu (10,11), volvulus (13), omental kist (12), peritonit (16), mesane perforasyonu (19) da goriilebilir.
Gastrik perforasyonun genellikle cerrahiden 3 ay ile 4 yIl soma goriildiigii bildirilmi~se de (3)barsak perforasyonlan i<;in boyle bir zaman dilimi belirlenmemi~tir. Barsak perforasyonlan ~ant uygulamasmdan sonra ge<;en siire ile ili~kisiz ve genellikle spontan olarak geli~ir (15). Olu~um mekanizmasl a<;lklamrken temel olarak normalde serbest olan peritoneal ucun dar bir alana slkl~masl ve bunun sonucu kronik irritasyon ile zamanla <;evre dokula'ra migrasyonu vurgulanmaktadu (2,3,6). Vanegas ve arkada~lannm (20) degindigi diafragma
$ekil 2: Direkt batm ve pelvis grafisinde keteter ucunun
rektumdan a§aglya dogru uzamp dl§an <;1ktIgl
goriilmekte.
Turk Noro§irurji Dergisi 11: 68 - 71, 2001
hareketleri ile aym noktada olu~an kronik irritasyona intestinal peristaltizmin de katbsl oldugunu dii~iiniiyoruz. Malnutrisyon ve abdominal yapl~lkhklar migrasyon riskini artmr (3). Aynea sigmoid kolonun peritoneal uea bagh perforasyonunda retrovezikal kapah anatomik olu~um kolayla~tmCl bir etken olabilir.
Adeloye (1) benzer ~ekilde aniisden protriize olmu~ iki perforasyon olgusu sunmu~ ve muhtemel nedenler arasmda myelomeningoselli olguda barsak duvanmn gii<;siizliigii ve kullamlan Raimondi tipdeki kateterin sert yaplda olmasmm iizerinde durmu~tur. Benzer ~ekilde Raimondi tip kateterden kaynaklanan ba~ka intestinal perforasyon olgulan da bildirilmi~tir (5,21). Olgumuzda myelomeningosel yoktu ve Pudenz tip silikon kateter kullamlml~tl.
Abdominal yapl~lkhklar batm eerrahisi somaSl slk goriilen bir durumdur ve tekrarlayan giri~imler yapl~lkhk ihtimalini arttmr (4,12). Bu nedenle slk peritoneal u<;revizyonu ya da ba~ka bir nedenle batm eerrahisi uygulanml~ hastalar risk grubunu olu~turur. ~antm abdominal olarak ilk defa yerle~tirilmesinin bile yapl~lkhk olu~masmda risk olu~turdugunu savunan yazarlar meveuttur (2,3,14). Cerrahi somaSl intraabdominal yapl~lkhk riskini azaltmak i<;in mekanik disfonksiyon nedeniyle uygulanan ~ant revizyonlannda diskfonksiyone bsmm tespi t edili p, neden peri toneal klsml i<;ermedigi siireee batma yonelik eerrahi uygulanmamasl, peritoneal u<; revizyonu uygulanaeak olgularda ise miimkiin oldugunea eski insizyon hattmm kullamlmasl gerektigini dii~iiniiyoruz.
Bizim olgumuz da iki kez ~ant yerle~tirme, bir kez ileus ve ii<; kez de peritoneal u<; revizyonu amaelyla ameliyat edilmi~ti ve bu nedenle risk grubunda bir hastaydl.
Ventrikiiloperitoneal ~ant komplikasyonlannm erken tespiti i<;in periyodik kontrol ve abdominal goriintiileme <;ah~malan onerilir. $ant ueunun aniisden dl~an <;lkmadlgl intestinal perforasyonlu olgularda abdominaldiiz filmlerde peritoneal ueun yerle~imi net izlenemezse tam zorla~lr. Bu nedenle ~iipheli olgularda katetere bagh perforasyonun tespiti i<;inkateter i<;ineopak madde verilmesi tamYl kolayla~tIrabilir (19).
intestinal perforasyon somaSl iki onemli tablo geli~ebilir:
70
Erol: Ventrikulo-Peritoneal flantm Anusten Protriizyonu
1- Peritonit nedeniyle akut batm 2- Retrograt ventrikiilit ve menenjit.
Peritoneal kateter ueunun yol a<;tIglintestinal perforasyon olgulannm fizik muayenesinde akut batm bulgulan goriilme oram %25 olarak bildirlmi~tir (6). Bizim olgumuzda akut batm bulgulan yoktu. Kateterin intestinal duvara migrasyonu ve kronik irritasyonu sonueu olu~an inflamatuar dokunun kateteri <;epe<;evre sarmaSl nedeniyle intestinal i<;eriginintraperitoneal mesafeye ge<;i~inin engellenmesi akut batm bulgulanmn goriilmemesinin nedeni olabilir.
Gregory (6) barsak perforasyonlu 40 ~ant olgusunun %43'iinde ventrikiilit ya da menenjit varhglm ve ozellikle fonksiyone ~antlarda bu oranm daha yiiksek oldugunu bildirmi~tir. intestinal perforasyon genellikle kolonik olup, slkea menenjit ve beyin absesiyle ili~kilidir(3,8). Bizim olgumuzda perforasyon rektosigmoid bolgede, ~ant fonksiyone ve muayenede menenjit bulgulan yoktu. Gonderilen BOS kiiltiirlerinde de iireme olmadl.
Sonu<; olarak; peritoneal uea bagh intestinal perforasyonda abdominal eerrahi ge<;irmi~olma ve bununla ili~kili olarak da slk peritoneal katater ueu revizyonu risk faktoriidiir. Akut batm ve menenjit bulgulan goriilmeyebilir. Bu nedenle kateter ueunun dl~an <;lkmadlgl, akut batm ve menenjit bulgulan ta~lmayan, sadeee huzursuzluk ve kusma gibi genel semptomlu olgularda dahi intestinal perforasyon ihtimali gozoniinde bulundurulmahdlr.
KAYNAKLAR
1. Adeloye A: Protrusion of ventriculo peritoneal shunt through the anus: report of two cases. East Afr Med J 74(5): 337-9, 1997
2. Armbruster C, Blauensteiner J, Ammerer HP,
Kriwanek S: Laparoscopically assisted implantation of
ventriculoperitoneal shunts. J Laparoendoscopic Surg
3: 191-192, 1993
3. Christoph CL, Poole CA, Kochan PS: Operative gastric perforation: a rare complication of ventriculoperitoneal shunt. Pediatr Radiol 25: 173-174, 1995
4. Davidson RI: Peritoneal bypass in the treatment of
hydrocephalus: historical review and abdominal
complications. Journal of Neurology Neurosurgery
and Psychiatry 39: 640-646, 1976
5. Giuffre R, Lorenzo ND: Two unusual complication of
ventriculo-peritoneal shunt in the same infant. Surg
Neurol3: 23-24, 1975
Turk Noro§irurji Dergisi 11: 68 - 71, 2001
peritoneal shunt tubing: Report of two cases. Surg
Neurol33: 288-90, 1990
7. Grosfeld By JL, Cooney DR: Inguinal hernia after
ventriculoperitoneal shunt for hydrocephalus. Journal
of Pediatric Surgery 9(3): 311-315,1974
8. Ibrahim AW: E. Coli menengitis as an indicator of
intestinal perforation by V-P shunt tube. Neurosurg Rev 21(2-3): 194-197,1998
9. Mozingo JR, Cauthen JC: Vaginal perforation by a
Raimondi peritoneal catheter in an adult. Surg. Neurol 2:195-96,1974
10. Oktem IS, Akdemir H, Ko<; K, Menku A, Tucer B,
Sel<;uklu A, Turan C: Migration of abdominal catheter
of ventriculoperitoneal shunt into the scrotum. Acta
Neurochir (Wien) 140: 167-170, 1998
11. Ozveren MF, Kazez A, <;:etin H, Ziyal IM: Migration
of the abdominal catheter of a ventriculoperitoneal
shunt into the scrotum. Neurol Med Chir (Tokyo) 39: 313-315, 1999
12. Redman JF, Seibert JJ: Abdominal and genitourinary
complications following ventriculoperitoneal shunts.
Journal of Urology 119: 295-297, 1977
13. Sakoda TH, Maxwell JA, Brackett CE: Intestinal
volvulus secondary to a ventriculoperitoneal shunt. J
Neurosurg 3 35: 95-96, 1971
14. Schievink WI, Wharen RE, Reimer R, Pettit PD, Seiler
JC, Shine TS: Laparoscopic placement of
ventriculoperitoneal shunts: preliminary report. Mayo
Ero/: VentrikUlo-Peritoneal $antzn Anusten ProtruzyolIu
Clin Proc 68: 1064-1066, 1993
15. Scott RM: Shunt complications. In Wilkins RH,
Rengachary SS (eds): Neurosurgery, volum 3A, second
edition, New York, McGraw-Hill Company, 1996,
pp:3655-3667 i<;inde
16. Sells CJ, Loeser JD: Peritonitis following perforation
of the bowel: A rare complication of a
ventriculoperitoneal shunt. The Journal Pediatrics
83(5): 823-824, 1973
17. Shetty PG, Fatterpekar GM, Sahani DV, Shroff MM:
Pneumocephalus secondary to colonic perforation by
ventriculoperitoneal shunt catheter. Br J Radiol 72(859):
704-5, 1999
18. Susumu W: Extrusion of a peritoneal catheter thrpough
the abdominal wall in an infant. J Neurosurg
57:148-149, 1982
19. Ueda Y, Kakino S, Hashimoto
0,
Imoto K: Perforationof bladder by a peritoneal catheter: an unusual late
complication of ventriculo-peritoneal shunt. No
Shlnkei Geka 26(5): 413-416, 1998
20. Vanegas MA, Alvarez JL, Delgado L, Mendizabal R,
Jimenez JS, Cabrera JMS: Gastric perforation due to
ventriculo-peritoneal shunt. Pediatr Neurosurg 21: 192-194, 1994
21. Yamasaki S, Sumiyoshi H: Two cases of spontaneous
dissection of Raimondi peritoneal catheters. Childs
