Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 2, Sayı 2, 1999
DÜŞÜK DOZ ULTRASONUN GİNGİVAL KAN AKIMI ÜZERİNE ETKİSİNİN LAZER
DOPPLER FLOWMETRY TEKNİĞİ İLE İNCELENMESİ
Yrd. Doç. Dr İsmail MARAKOĞLU*, Dt. Aysun AKPINAR*, Dt. Hülya ÇAKMAK*, Yrd. Doç. Dr. Vedat NACİTARHAN**, Dr. Özlem ŞAHİN**
ÖZET
Bu çalışmada düşük doz ultrasonun gingival kan akımın-da oluşturduğu değişikliklerin Lazer Doppler Flowmetry(LDF) yöntemi ile değerlendirilmesi amaçlandı.
Çalışmaya 4 sağlıklı, 4 periodontitisli toplam 8 hastanın 38 bölgesi dahil edildi. Çalışma alanlarında Sondlama cep de-rinliği(SCD), Ataşman seviyesi(AS), Kanama zamanı indek-si(KZİ) ve Plak indeksi(Pİ) gibi klinik parametreler kaydedildi. Ayrıca LDF cihazı ile gingival kan akımı ölçümleri alındı. Öl-çümler başlangıç, ultrason tedavisinden hemen sonra ve 3. haftada tekrarlandı.
Hastalar,ultrason tedavisi sonrası, başlangıç-3.haftada ve ultrason tedavisi sonrası-başlangıç-3.haftada klinik paramet-reler açısından değerlendirildi ve iki grupta da istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. (p>0.05) Aynı şekilde LDF Öl-çüm değerlerinde bulunan farklılık istatistiksel olarak önemsiz-di.(p>0.05)
Elde edilen sonuçlar düşük doz ultrasonun gingival kan akımı üzerinde herhangi bir değişiklik oluşturmadığını göstermiş ve bundan sonraki çalışmalarda ise daha uzun süre ve/veya daha yüksek terapötik doz uygulamasının ne gibi bir etkiye yol açabileceğinin araştırılmasına İhtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Lazer Doppler Flowmetry, Ultrason,
Gingival Kan Akımı
SUMMARY
The aim of this study was to evaluate the effect of low fre-quency ultrasound on gingival blood flow with LDF.
A total of 38 sites of 8 subjects (4 healthy and 4 periodon-titis patients) were participated in the study. Probing depth, Ble-eding time index, Plaque index, Attachment levet was recorded in selected sites. Furthermore gingival blood flow measurement was taken with LDF, Clinical measaruments were repeatedat baseline, immediately end of the ultrasound treatment and 3. weeks.
Patients were evaiuated for clinical paremeters at baseli-ne-3.weeks, end of the ultrasound treatment-3.weeks. end of the ultrasound treatment-3. weeks and there were no statisti-cally significant differences in both groups. Likewise differen-ces in the LDF measurements was no statistically signilicant.
The result of this study showed that low freçuency ultra-sound didn't have any effect on gingival blood flow and in later studies investigation of the effect of higher frequency or longer therapeutic dosage application is needed.
Key Words: Laser Doppler Flowmetry, Ultrasound.
Gin-gival blood flow
GİRİŞ
Ultrason, kulağımızın üst işitme sınırı 20.000 Hz frekansın üzerindeki ses dalgalarıdır.2,5 Günü-müzde tıpta tanı ve terapötik amaçlarla kullanılır.10 Tedavi amacıyla kullanılan ultrason dalgalan 1-3m Hz dolaylarındadır.5 Ultrasonun biyolojik etkilen daha çok dokuda meydana getirdiği ısı yükselmesi sonucunda görülür ve terapötik dozlarda kullanıldı-ğında kan hücrelerinin permeabilitesinde artış, do-ku metabolizmasında hızlanma, arter ve venlerde vazodilatasyona bağlı olarak periferik kan akışında artma meydana getirdikleri bilinir.2,5 Ultrasona bağlı gelişebilen komplikasyonlar ise doz fazlalı-ğından, sakıncalı bölgeye uygulama yapmaktan veya ultrason dozunu bölgenin özelliklerine göre ayarlayamamaktan ileri gelebilir.5
Gingival mikrovasküler fonksiyonları değer-lendirmek için araştırmacılar tarafından çeşitli tek-nikler geliştirilmiştir. Bunların içinde vital mikrosko-pi (Forssiund 1959), işaretli ve işaretsiz mikrosfer infüzyonu(Kaplan ve ark. 1973,Vandersall &Zon-
der 1967), elektrik impedans plethysmografi (Kın-nen &Godberg 1978), yüksek hız sinematografi (Hock &Nuki 1976), termal klerans (Clarke ve ark I 1981), radyo izotop klerans (Hock ve ark. 1980) sayılabilir.4',11 Bu metodlann tümü önemli olmasına rağmen dolaşım sisteminin normal fizyolojisini değiştirme, insanlarda kullanımı sınırlayan toksik veya invaziv özelliğiyle kan akımının indirekt ölçü-mü gibi bazı kusurlara sahiptir. Son olarak Baab ve ark. (1986), Baab &Oberg (1987), Baab ve ark.(1990), Childers ve ark. (1991) 'ları mikrodola-şımdaki kan akımının sürekli ve noninvaziv amacıyla Doppler kaymasını temel alan Lazer L Doppler Flowmetry metodunu geliştirdiler.4,7,10 Bu teknikte düşük güçlü monokromatik lazer ışını taşı-yan bir optik prob kullanılır. Doku içinde hareketli kan hücrelerinden saçılan ışın Doppler kaymasını oluştururken statik nesneler ışığı yansıtarak dalga boyunu değiştirmezler.7,8 Doppler kaymasının oluşturduğu ışın demeti, sinyalleri meydana getirir ve bu sinyallerden elde edilen değerlerde perfüz-
* Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı ** Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 2
yon veya flux olarak tanımlanır. Bu LDF araştırma-larında en yaygın olarak bildirilen paremetredir. LDF diğer metodların üzerinde avantajlara sahip olmasına rağmen başlıca dezavantajı dokunun kü-çük bir miktarında (ortalama 1mm 3) kırmızı kan hücrelerinin hareketini saptayabilmesi, bireyin mik-rodamarlarındaki akım, damarların sayısı ve da-mar çapındaki değişiklikler gibi değişkenlerin ana-liz edilememesidir.
Bu çalışmada düşük doz ultrasonun, sağlıklı ve periodontitisli hastaların gingival kan akımına etkisinin LDF cihazı ile değerlendirilmesi amaçlandı.
MATERYAL-METOD
Çalışmaya 4 sağlıklı, 4 periodontitisli toplam 8 hastanın 38 bölgesi dahil edildi. Hasta seçiminde aranılan kriterler içinde son 3 ay içerisinde antibi-yotik kullanmamış olması, antibiantibi-yotik proflaksisi gerektirecek herhangi bir sistemik hastalığının bu-lunmaması, son 1 yıl içerisinde periodontal tedavi görmemiş olması ve periodontitisli gruba dahil edi-lecek bireylerde en az 4mm olacak şekilde cep de-rinliğinin bulunmasına dikkat edildi. Ayrıca ultrason probunun uygulama kolaylığı açısından çalışma alanları kanin-kanin arası olacak şekilde anterior bölgeden seçildi. Çalışmaya katılan hastaların tü-müne yapılacak işlem hakkında bilgi verilip bunun-la ilgili onay formu imzabunun-latıldı.
Araştırmaya katılan periodontitisli gruptaki hastalarda cep derinliği, ataşman seviyesi ölçüm-leri sırasında sondun rahat kullanılabilmesini sağ-lamak amacıyla kaba supragingival diştaşları mizlendi. İlave olarak herhangi bir periodontal te-davi yapılmadı. Ayrıca iki gruptaki hastaların oral hijyen alışkanlıklarını değiştirmek için herhangi bir müdahalede bulunulmadı. Aynı seansta ölçümler-de kullanılmak üzere hastalardan aljinatla ölçü alındı ve alçı modeller hazırlandı.
Hastaların klinik ölçümleri aynı araştırmacı tarafından alındı. Hastalardan başlangıç, ultrason tedavisi sonunda (5. Gün) ve 3. Haftada sondlama cep derinliği (SCD), ataşman seviyesi(AS), Novvic-ki'nin kanama zamanı indeksi (KZİ) ve Modifiye Quigley-Hein plak indeksi (Pİ) ve Lazer Doppler Flovvmetry ölçüm değerleri (LDF) alındı.
SCD ve AS ölçümleri alçı model üzerinde hazırlanan akrilik stentler yardımıyla alındı ve öl-çümlerde VVilliams periodontal sondu kullanıl-dı.Ataşman seviyesi, cep tabanı ile akrilik stent üzerinde referans olarak alınan nokta arasındaki mesafe olarak ölçüldü ve mm cinsinden kaydedildi. Çalışma bölgelerine komşu interdental papil-lerdeki kanlanmanın ölçümü için band genişliği
20Hz-20kHz ve prob ucu çıkış gücü 1mW olan bir Lazer Doppler Flovvmetry cihazı (Periflux 4001 Master, Perimed AB, Svveden) kullanıldı. (Resiml)
Resim 1: LDF cihazı
Ölçümlerin tekrarlanabilirliğinin sağlanması ve probun stabilizasyonu için hastalardan alınan alçı modeller üzerinde LDF prob çapının genişli-ğinde (1mm) ortodontik teller kullanılarak akrilik stentler hazırlandı. Akrilik stentin dişetine baskı yapmamasına ve probun stent içine yerleştirildiğin-de dişetinyerleştirildiğin-den 0,5-1 mm uzaklıkta olmasına dikkat edildi.
Ultrason tedavisi 5 gün süreyle günde 5 da-kika en düşük dozda(0,5Watt/cm2) ve en küçük prob(3mHz'lik 0,8 cm2'lik alanı olan ultrason başlı-ğı) kullanılarak yapıldı. (Resim2)
Resim 2: Ultrason probu
Elde edilen veriler Wilcoxon testi ile, gruplar arasındaki farklar ise Man Whitney-U testi ile de-ğerlendirildi.
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 2 BULGULAR
Periodontitisli ve sağlıklı gruptan elde edilen bulgular kendi aralarında istatistiksel olarak değer-lendirildi.İstatistiksel sonuçlara göre sağlıklı grupta ultrason tedavisi sonunda, başlangıç-3.hafta ve ultrason tedavisi-3. hafta da SCD, AS, KZİ, Pİ ve LDF değerlerinde anlamlı bir farklılık bu-lunmamıştır. Periodontitisli gruptaki bireylerin ista-tistiksel sonuçları sağlıklı gruptakilere benzer şekil-de anlamlı bir farklılık göstermedi.
TARTIŞMA
LDF in vitro olarak kan hücre akışını ölçen güvenilir bir metod olarak gösterilmiştir. LDF çümleri plazma paremetrelerini yansıttığı için öl-çüm miktarında kırmızı kan hücre sayısındaki art-ma veya azalart-ma, kan hızındaki bir değişiklik gibi yorumlanabilir. Ultrasonun da terapötik dozlarda periferik kan akışını arttırma kabiliyeti olduğu bilindiğinden bu çalışmada ultrasonun gingival kan akımına hangi oranda etkilediğini saptanmaya çalışıldı.
Ultrason dalgalan yayıldıkları ortamda emile-rek zamanla yoğunluğu azalır. Ultrason yoğunluğu Watt/cm2 cinsinden ifade edilir ve bugün klinikte kullanılan ultrasonun terapötik dozu hakkında çok farklı görüşler ortaya atılmıştır. 0,004-0,05 Watt/cm2'lik dozların etkili olduğunu iddia edenle-rin yanısıra 1/2 Watt/cm2lnin üzerindeki dozların etkili olduğunu ileri sürenler de vardır. Fakat zarar vermeyen dozun 3 Watt/cm2lye kadar olduğunu ve bunun üzerindeki miktarlarda, dokularda zararlı et-kiler ortaya çıkarabileceğini ifade ederler. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Uluslararası Elektrik Ör-gütünün önerdiği üst limitte, ortalama 3 Watt/cm2'dir.12 Ancak bu durumda başka bir prob-lemle karşılaşılabilir. 1-1,5-2 Watt/cm2ınin üzerin-deki dozlarda yapılan uygulama özellikle kemikler-den absorbsiyon fazla olduğundan periostal ağrı meydana getirebilir. Bu periostal ağrı doz ayarla-ması ve uygulama sırasında dokularda zararlı etki-lerin oluşmasını önlemede hekim için oldukça önemli bir kriter oluşturabilir.2 Bu çalışmada, ultra-sonun tedavi amacıyla kullanılmasından ziyade sadece gingival kan akımı üzerindeki etkilerini de-ğerlendirmek amaçlandı. Bu yüzden 0,5 Watt/cm2ılik düşük dozun kullanılması ve uygula-ma süresi olarakda biyolojik reaksiyonların başla-ması için yeterli bir süre olan 3-10 dak. göz önün-de bulundurularak3'5 5 dak. tercih edilmiştir. Has-talardan uygulama sırasında herhangi bir periostal ağrı şikayeti alınmamıştır.
Baab ve ark.lan4'6 periodontal kan akımına kuvvetli bir uyarı (basınç, soğuk, sıcak, okluzal kuvvet) altında ve uyarı olmaksızın gingivanın fark-
lı bölgeleri (serbest dişeti, yapışık dişeti, interden-tal papil) ve alveoler mukozadaki kan akımını araş-tırdıkları çalışmalarında her bölgenin farklı dalga paternleri gösterdiklerini buldular. Ortalama kan akımı gingival bölgelere göre alveolar mukozada belirgin şekilde daha yüksek bulunmuştur. İnter-dental ve serbest dişetindeki sinyaller kalple senk-ronize olarak pulsatifdir. Bu çalışmada LDF ölçüm-leri için interdental gingiva seçilmiş ve ölçüm sıra-sında elde edilen sinyalin kalp atış traselerini gös-terdiğinden emin olunduktan sonra kayıtlar alın-mıştır. Ayrıca Baab ve ark.'ları4,6 çalışmalarında lokalize basınç uygulamasının tüm gingival doku tiplerinde iskemik cevap oluşturduğunu göstermiş ve dokuya herhangi bir basınç uygulanmadığı tak-dirde LDF'nin rölatif gingival kan akımını ölçüm ka-biliyeti sağladığı sonucuna varmışlardır. Buna bağlı olarak araştırmacılar çalışmalarında dokulara herhangi bir basınç oluşturmadan sağlıklı ölçümler alabilmek için silikon ölçü materyalinden hazırla-nan stabilizatör veya okluzal splintler gibi çeşitli yöntemleri denemişlerdir. Bu çalışmada da prob çapı genişliğinde teller kullanılarak hazırlanan ve dokuya herhangi bir basınç uygulamayan akrilik stentler kullanılmıştır.
Ultrason-gingival kanlanma ilişkisinin araştı-rıldığı çalışmaların yetersiz olması nedeniyle, ultra-sonun dişeti üzerine hangi doz ve sürede etki ettiği konusunda literatürde, net bilgiler yoktur. Bu çalış-mada seçilen düşük doz ultrasonun (0,5 Watt/cm2) sağlıklı ve erişkin periodontitisli hastaların gingival kan akımına etkisinin LDF tekniği ile araştırılması sonucunda elde edilen bulgular, klinik paremetre-ler ve LDF değerparemetre-lerine bu doz/sürenin etkisiz oldu-ğunu göstermiştir. Herhangi bir etkinin gözlenme-mesi ultrasonun doz ve/veya süresinin az olmasın-dan kaynaklandığını düşündürmektedir. Bunolmasın-dan sonraki çalışmalarda daha uzun süre ve/veya da-ha yüksek terapötik doz uygulamalarına ihtiyaç du-yulacağı kanısındayız.
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 2
KAYNAKLAR
1-BaabDA, ÖbergPA.:Laser Doppler measurement of gingival blood flow in dogs with incresing and decreasing inf-lammation. Archs. Oral Biol 32:8:551-555,1987
2-Çetinyalçın: Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, 1 Fizik Tedavi,Hilal Matbaa,İstanbul, 1970
3- Güler M: Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon el kitabı, An kara, 1991,s:83
4- MathenyJL, JohnsonDT, RoîhGI:Aging and microcir- culatory dynamics in human gingiva.J. Clin Periodontal 20:471-475,1993
5- Oğuz H:Tıbbi Rehabilitasyon,Nobel Tıp Kitabevi ,1995
6- ÖbergPA: LaserDoppler Flowmetry. Biomed. Eng. 18:2:125-163,1990
7- ÖztürkM, PolatS, YılmazD: Farklı oranlarda epinefrin HCL içeren %4 articain HCl'ün diş ve dişetinîn kanlanması üzerinde olan etkilerinin Lazer Doppler Flowmetry tekniği ile in celenmesi.CÜ Dişhek Fak Derg.1:1:19-23,1998
8- Perry AD, McDovvell J, GoodisEH:Gingival microcircu- lation response to tooth brushing measured by lazer doppler flowmetry.J.CIin Periodontal.68:10:990-995,1997
9-RapaportN, SmirnovvIA, Tımoshin A, PrattMA, Pitt WG:Factors affecting the permability of pseodomonas aerugi-nosa cells walls tovvard Lipophilic coumpounds: Effects of ultra-sound and celi age .Arch. of Biochem and Biophyscs 344: 1:114-124,1997
10-Salerud EG, ObergPA: Single Fibre Laser Doppler Flowmetry, A method for deep tissue perfusion measuremen Met&BiolEng&Comput 25:329-334,1987
11-VongsavanN, MatthewsB: Some aspectsof the use of Laser Dopller Flowmeters for recording tissue blood flow.Exp.Physiology 78:1-4,1993
12- Weber DC, Brown AW: Physical Medicine and Re-habilitation. WB Saunders Company USA,1996, p:449-463
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. İsmail MARAKOĞLU C.Ü. Dişhek. Fak.
Periodontoloji A.D. 58140 SİVAS
