Henoch-Schönlein Purpuralı Çocuklarda Renal Tutulum
Henoch-Schönlein Purpura in Children with Renal Involvement
Süleyman KALMAN *, H.İbrahim AYDIN **, S.Ümit SARICI **, A. Avni ATAY **, A.Emin KÜREKÇİ ***,
Okan ÖZCAN ****, Erdal GÖKÇAY ****
* Uz. Dr., GATA Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara ** Yrd. Doç. Dr., GATA Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara *** Doç. Dr., GATA Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara **** Prof. Dr., GATA Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
ÖZET
Bu çalışmada GATA Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’nda Ocak 1998 ile Kasım 2002 tarihleri arasında Henoch-Schönlein purpurası (HSP) tanısı ile izlenmiş 30 olgu renal tutulum özellikleri yönünden retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Renal tutulum olguların 10’unda (%33.3) ilk hafta içinde saptandı. Bunların 2’sinde mikroskopik hematüri, 3’ünde mikroskopik hematüri ve proteinüri, 2’sinde mikroskopik hematüri ve hipertansiyon, 1’inde makroskopik hematüri, 1’inde nefrotik düzeyde proteinüri saptandı. Bir olgu ise akut böbrek yetmezliği ile başvurdu. Renal tutulum gösteren olgular ortalama 13,7±27,4 (2-156) hafta izlendi. HSP’li 30 olgunun 29’u komplikasyonsuz olarak düzeldi. Renal tutulum saptanan hastaların yaş ortalaması (8,7±2,5 yıl), renal tutulum olmayan olguların yaş ortalamasının (6,9±2,9 yıl) üzerinde saptandı (p<0.05). Gastrointestinal (GIS) tutulum saptanan 8 olgunun 4’ünde (%50) renal tutulum saptandı, GIS tutulumu olmayan 22 hastanın ise sadece 6’sında (%27,2) renal tutulum vardı (p<0.05). Sonuçta çalışmamızda HSP’nin üst solunum yolu enfeksiyonlarının artış gösterdiği sonbahar mevsiminde sık görülebileceği, HSP’li olguların 1/3’ünde renal tutulum olduğu ve bu tutulumun değişik tablolarla (hematüri, proteinüri, hipertansiyon, akut böbrek yetmezliği) ortaya çıkabileceği ve renal tutulumun ilk hafta içerisinde ortaya çıktığı, GIS tutulumu olan hastalarda renal tutulum olasılığının arttığı saptanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Henoch-Schönlein purpurası,
renal tutulum, çocuk
SUMMARY
Thirty patients who had Henoch-Schönlein purpura (HSP) at the Department of Pediatrics of Gülhane Military Medical Academy between January 1998 and November 2002 were retrospectively analyzed with respect to the characteristcs of renal involvement. Renal involvement was detected in 10 out of the 30 cases in the first week. Out of these 10 patients, 2 had microscopic hematuria, 3 had both microscopic hematuria and hypertension, 1 had macroscopic hematuria, and 1 had nephrotic range proteinuria. One patient presented with acute renal failure on admission. The patients with renal involvement were followed for a period of 13.7±27.4 (2-156) weeks. Twenty nine of the patients improved without any complications. The mean age of the patients with renal involvement (8.7±2.5 years) was higher than those of without renal involvement (6.9±2.9 years) (p<0.05). Four out of the eight cases with gastrointestinal (GIS) involvement also had renal involvement. Renal involvement in the cases with GIS involvement (4/8; 50%) was significantly higher than those of without GIS involvement (6/22; 27.2%) (p<0.05). We conclude from our study that HSP may be encountered more commonly during the season of fall, renal involvement with various clinical presentations such as hypertension, hematuria, proteinuria, and acute renal failure may be observed in one third of the patients within the first week of the disease, and the risk of renal involvement is high in patients with GIS involvement.
Key words: Henoch-Schönlein purpura, renal
involvement, children
GİRİŞ
Henoch-Schönlein purpurası (HSP), nontrombositopenik purpura, periartiküler ödem ve artralji şeklinde eklem tutulumu, karın ağrısı ve melenadan invaginasyona kadar gidebilen gastrointestinal tutulum ve böbrek tutulumu ile karakterize bir küçük damar vaskülitidir (1,2). HSP’de böbrek tutulumu, hematüri, proteinüri, oligüri, ödem, hipertansiyon ve glomerüler filtrasyonda azalma biçiminde görülebilir. Böbrek tutulumunun en erken bulgusu genellikle hematüridir. Nefrotik sendrom nadir olarak kalıcı renal fonksiyon bozukluğuna ve hatta son dönem böbrek yetmezliğine neden olabilir (3). Yirmi yıl gibi uzun izlem sürelerinde olguların %20’sinde renal tutulumun kronik böbrek yetmezliğine ilerleme gösterdiği bildirilmiştir (4,5). Bu retrospektif çalışmada, kliniğimizde dört yıllık süre içinde HSP tanısı alarak izlenmiş hastalar renal tutulum özellikleri yönünden değerlendirilmiş ve hastalığın prognozunda renal tutulumun önemi vurgulanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
GATA Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’nda Ocak 1998 ile Kasım 2002 tarihleri arasında HSP tanısı alarak izlenen 30 hastanın tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Böbrek tutulumu için mikroskopik hematüri (3000 devirde santrifüj edilmiş idrar örneğinde 40’lık büyütmede 5’in üzerinde eritrosit görülmesi) ya da makroskopik hematüri, proteinüri (striple proteinüri pozitif saptanmış hastalarda 24 saatlik idrar örneğinde 4 mg/m2/saatin altında, 4-40 mg/m2 saat ve 40 mg/m2/saat üzerinde proteinüri bulunması), arteriyel kan basıncı yüksekliği için The Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children (6) referans alınarak yapılan tablolarda 95. persentilin üzerindeki ölçümler, renal fonksiyon testlerinde bozulma (serum kreatininde yükselme, kreatinin klerensinde azalma) temel alındı. Renal biyopsilerde HSP glomerülonefritinin morfolojik değerlendirilmesinde Uluslararası Çocuk Böbrek
Hastalıkları Çalışma Grubu (ISKDC) (7) sınıflaması ve istatistiksel analiz için Fisher kesin ki-kare testi kullanıldı.
BULGULAR
Çalışmada yer alan 30 hastanın yaş ortalaması 7.2±3 (3-13) yıl olarak bulundu. Olguların tamamında peteşi, purpura şeklinde cilt tutulumu (%100), 8 olguda gastrointestinal (GIS) tutulum (%26,6), 13 olguda eklem tutulumu (%43,3) ve 10 olguda da böbrek tutulumu (%33,3) saptandı (Şekil I.).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
%
Cilt Eklem Renal GISŞekil I. HSP’li olguların klinik tutuluma göre sınıflandırılması
Olguların 12’i kız, 18’i erkek idi (kız/erkek oranı: 0,66). Hastalığın görülme mevsimi değerlendirildiğinde ilkbahar 6 hasta (%20), yaz 4 hasta (%13,3), sonbahar 14 hasta (%46,6), kış 6 hasta (% 20) olarak belirlendi. Renal tutulumumu olan HSP’li hastaların klinik ve laboratuar özellikleri Tablo I’de verilmiştir. Bu hastalardan nefrotik düzeyde proteinüri ve hipoalbuminemi saptanan 9 no’lu olgu, 2 mg/kg/gün dozundan dört hafta prednizolon tedavisi almış, tedavinin dördüncü haftasında proteinüri negatif saptanarak tedavisi günaşırı 1.5 mg/kg/gün prednizolona düşürülerek, steroidi azaltma dönemine girilmiştir. Bu hastanın renal biyopsisinde histopatoloji ISKDC’nin sınıflamasına göre Class IIb ile uyumlu olarak glomerüllerde diffüz mezangiyal proliferasyon olarak
Tablo I. Renal Tutulum Görülen HSP’li Olguların Klinik ve Laboratuar Özellikleri Olgular n:10 Yaş (yıl) Renal Bulguların Ortaya Çıkma Süresi (gün) Kan basıncı (mm/Hg) Serum kreatinin (mg/dl) İdrar mikroskopisi Proteinüri (mg/m2/saat) Renal Biyopsi GIS tutulumu Tedavi 1 10 2 100/60 0.8 8-10 KK 15 (-) (+) PRD* (7 gün) 2 13 1 100/70 0.7 Bol KK (-) (-) (+) PRD* (7 gün) 3 6 2 90/60 0.5 9-10 KK (-) (-) (+) PRD* (3 gün) 4 9 3 90/60 0.5 9-10 KK (-) (-) (-) (-) 5 6 1 95/60 0.4 8-10 KK 7 (-) (-) (-) 6 10 3 100/60 0.5 10-12BK 15 (-) (-) (-) 7 7 1 115/75 2.6 Bol KK 20 Kresentik GN (-) MPZ, CYC, PRD 8 7 1 130/80*** 0.5 10-15 KK (-) (-) (+) PRD* 9 7 3 100/60 0.6 1-2 KK 300 Mezangiyal proliferasyon (-) PRD** 10 12 2 140/85*** 0.7 10-15 KK (-) (-) (-) (-)
* PRD: Gastrointestinal sistem tutulumunda kısa süreli prednizolon
** PRD: 2/mg/kg/gün dozunda dört haftalık prednizolon tedavisi ve takiben alternate tedavi ile azaltma protokolü *** Kısa süreli ve tedavi gerektirmeyen arteriyel kan basıncı yüksekliği
KK :Kırmızı küre, GN: Glomerülonefrit, MPZ: Metilprednizolon, CYC: Siklofosfamid, saptanmıştır. Akut böbrek yetmezliği ile başvuran 7
no’lu olgu üç gün üstüste 30 mg/kg dozunda metilprednizolon, prednizolon (altı ay), 2 mg/kg/gün siklofosfamid (oniki hafta) ve 3 mg/kg/gün dipridamolle (altı ay) tedavi edilmiş ve sekiz seans hemodiyaliz uygulanmıştır ve halen komplikasyonsuz olarak izlenmektedir. Bu hastanın renal biyopsi sonucu ise ISKDC’e göre Class V (glomerüllerde %75’in üzerinde kresent/segmental lezyon) şeklinde saptanmıştır. Arteriyel kan basıncı yüksekliği saptanan 8 ve 10 no’lu olgular ile nefrotik düzeyin ( 40 mg/m2/saat) altında proteinüri saptanan 1, 5 ve 6 no’lu olgular tedavi
gerektirmeksizin 1-3 gün arasında spontan olarak düzeldiler. Renal tutulum saptanan hastalar ortalama 13,7±27,4 (2-156) hafta süresince izlendi. Bu olguların hepsinde bulgular tanıdan sonraki ilk hafta içinde ortaya çıktı. olarak saptandı. Renal tutulum saptanan 10 hastanın yaş ortalaması (8,7±2,5 yıl), renal tutulumu olmayan hastaların yaş ortalamasının (6,9±2,9 yıl) üstünde bulundu (p<0.05). GIS tutulumu saptanan sekiz olgunun dördünde (%50) renal tutulum mevcuttu. Bunlar 3-7 gün gibi kısa süreler için 1-2 mg/kg/gün prednizolon ile tedavi edildi. Geriye kalan 22 hastanın sadece 6’sında (%27,2) renal tutulum olması ve eklem
tutulumu olan 13 olgunun yalnızca 1’inde (%7,6) renal tutulum saptanması GIS tutulumu ve renal tutulum gibi ciddi semptomların birlikteliği açısından anlamlı bulundu (p<0.05).
TARTIŞMA
Henoch-Schönlein purpurası genellikle kışın son ve yaz mevsiminin ilk aylarında sıklığı artan bir hastalıktır (4,8). Bununla birlikte bizim olgularımızda sonbahar (%46,6) ile en sık görülen mevsim olarak öne çıkmıştır. Hastalığın etyolojisinde rol oynadığı düşünülen üst solunum yolu enfeksiyonlarının bu mevsimde artış gösterdiği göz önüne alındığında (1-3), sonbahar mevsiminin öne çıkması anlamlı olarak değerlendirilebilir.
Hastalıkta kız/erkek oranı 1:1,5 olarak verilmekte ve erkek çocuklarda daha sık görüldüğü düşünülmektedir (1,8). Kliniğimizde yapılmış olan ve daha önceki yılları içeren bir retrospektif çalışmada bu oran 1:1 bulunmuştu (9). Bununla birlikte bu çalışmada erkek çocuklarda rastlanma sıklığı literatürle uyumlu olarak 1,5 kat daha yüksek bulunmuştur.
HSP genellikle küçük çocukları ilgilendiren bir vaskülitik sendrom olarak bilinir ve yaklaşık 4-5 yaş civarında pik yapar (1,8,10). Bizim olgularımızın yaş ortalaması 6,9±2,9 (3-13) yıl olarak bulunmuştur. Ancak hastalık erişkin yaşlarda da görülebilmekte ve özellikle renal tutulum açısından daha ciddi bir klinik seyir izlemektedir (11). Renal tutulum gösteren hastaların yaş ortalamalarının daha büyük olması, yaş arttıkça klinik seyirin daha ciddi olması ve renal bulguların ortaya çıkması açısından anlamlı olabilir.
Hastalarımızın % 33,3’ünde renal tutulum saptandı. Bu oran literatürde %20-100 olarak bildirilmekte ve olguların %80’inde renal tutulum hastalığın ilk dört haftasında ortaya çıkmaktadır (3,4,8,12). Bu çalışmada renal tutulumu ilk hafta içinde saptadık ve izlem süresince (13,7±27,4 [2-156] hafta) hiçbir hastada renal tutulumun yinelediği saptanmadı.
HSP’de prognozu etkileyen faktörleri araştıran bir çalışmaya göre ciddi GIS tutulumu, persistan purpura ve
Faktör XIII aktivitesinde azalma gösteren hastalarda renal tutulum olasılığı artarken, steroid tedavisinin renal tutulumu azalttığı iddia edilmiştir (12). Bizim hastalarımızın sekizinde GIS tutulumu saptandı. Olguların dördünde (%50) renal tutulum mevcuttu. Geriye kalan 22 hastanın 6’sında (%27,2) renal tutulum saptanması, GIS tutulumu ve renal tutulum gibi ciddi semptomların birlikteliği açısından anlamlı bulunmuştur.
Öte yandan, HSP’de prognozu etkileyen en önemli etkenlerden birinin başlangıçtaki renal tutulum bulguları olduğu ileri sürülmüştür. Yirmi yıllık izlemde, renal tutulumu olan olguların %20’sinde kronik böbrek yetmezliği geliştiğinin saptandığı bir çalışmaya göre, başlangıçta yalnızca mikroskopik hematürisi olan olguların %5’inde, nefrotik düzeye varmayan proteinüri veya nefritik sendromlu olguların %15’inde, nefrotik sendromluların %40’ında, nefritik ve nefrotik sendromun birlikte olduğu olguların %50’sinde son dönem böbrek yetmezliği saptanmıştır (5). Avrupa’da renal replasman programında izlenen tüm çocukların %1,7’sini HSP nefritinin oluşturduğu bildirilmiştir (4). Bu çalışmada nispeten kısa bir süre (13,7±27,4 hafta) izlediğimiz olgularda kronikleşme saptanmadı.
Nefrotik düzeyde proteinüri saptanan tek olgumuzda yapılan renal biyopsi sonucu ISKDC sınıflamasına göre glomerüllerde diffüz tipte pür mezangiyal proliferasyon gösteren Class IIb ile uyumlu idi. Bu olgunun 2 mg/kg/gün prednizolon tedavisine çok iyi yanıt verdiği ve dört hafta içinde proteinüri ve hipoalbumineminin düzeldiği görüldü.
Bununla beraber HSP nefritinin halen kesinleşmiş spesifik bir tedavisinin olmaması önemli bir sorundur. Kortikosteroidler, siklofosfamid gibi immünsupresifler ve dipiridamol gibi bazı antikoagülanların kombinasyonu özellikle hızlı ilerleyen glomerülonefrit olgularının tedavisinde öne çıkmaktadır (3,5).
HSP’de renal biyopsi proteinürinin nefrotik düzeye ulaşacak biçimde süreklilik göstermesi ve renal fonksiyonlarda bozulma durumlarında önerilmekle birlikte, geçici mikroskopik hematüride bile histopatolojide glomerüllerde fokal proliferatif değişiklikler gözlendiği rapor edilmiştir (3). Mikroskopik
hematürinin bazı olgularda aylar boyu devam edebileceği, cilt lezyonlarının yinelemesiyle ya da üst solunum yolu enfeksiyonları ile relaps gösterebileceği bildirilmiştir (13). Ancak olgularımızda böyle klinik tablolar görülmemiştir.
Akut böbrek yetmezliği tablosuyla ortaya çıkan ve sekiz seans hemodiyaliz ile birlikte üç pulse metilprednizolonun ardından prednizolon (altı ay), oral siklofosfamid (oniki hafta) ve dipiridamol (altı ay) uygulandıktan sonra komplikasyonsuz iyileşen bir olgumuzda tedavi, böbrek biyopsisinde, ISKDC’e göre Class V (%50-%75 arası kresentik/segmental lezyon) saptanarak planlandı. HSP’de akut böbrek yetmezliği, IgA nefropatisine oranla daha nadir görülmekle birlikte, histopatolojide glomerüllerde diffüz mezangiyal proliferasyon ve kresent oluşumu ile karakterize hızlı ilerleyen glomerülonefrit tablosunun göz önünde bulundurulması açısından bu olgu önem taşımaktadır (3,14,15).
Arteriyel kan basıncı yüksekliği görülen iki olgu ile nefrotik düzeyin altında proteinüri ve mikroskopik hematüri görülen üç olgu tedavi gerektirmeden düzelmiştir. Bununla birlikte böyle hafif proteinürili ve hipertansif olgularda olası ciddi renal hastalık yönünden izlem ile birlikte IgA nefropatisinde olduğu gibi angiotensin converting enzim inhibitor tedavisi öneren çalışmalar da vardır (16).
Çalışmamızda sonuç olarak, HSP’nin üst solunum yolu enfeksiyonlarının artış gösterdiği sonbahar mevsiminde sık görülebileceği, HSP’li olguların 1/3’ünde renal tutulum olduğu ve renal tutulumun hematüri, proteinüri, nefrotik sendrom, hipertansiyon, akut böbrek yetmezliği gibi tablolarla ortaya çıkabileceği ve renal tutulumun ilk hafta içersinde ortaya çıktığı, GIS tutulumu olan hastalarda renal tutulum olasılığının arttığı saptanarak, HSP’li hastaların renal tutulumun geniş spektrumu da dikkate alınarak takiplerinin önemi vurgulanmıştır.
KAYNAKLAR
1. Tizard EJ. Henoch-Schönlein purpura. Arch Dis Child 1999; 89: 380-3.
2. Beşbaş N, Özaltın F. Sistemik Vaskülitler. Katkı Pediatri 1999; 20: 703-26.
3. White HRR, Yoshikawa N, Feehally J. IgA nephropathy and Henoch-Schönlein nephritis, In: Barratt TM, Avner ED, Harmon WE, editors: Pediatric Nephrology. 4th .ed.
Baltimore: Lippincott Williams&Wilkins; 1999. p: 691-706 4. Scharer K, Krmar R, Qerfeld U, et al. Clinical outcome of
Schönlein-Henoch purpura nephritis in children. Pediatr Nephrol 1999;13: 816-23.
5. Davin JC, Weening JJ. Henoch-Schönlein nephritis: an update. Eur J Pediatr 2001; 160: 689-95.
6. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group from the National High Blood Pressure Education Program. Pediatrics 1996; 98: 649-58.
7. White RHR. Henoch-Schönlein purpura. In: Churg A, Churg J, editors: Systemic Vasculitides. New York: Igaku-Shoin. 1991. p: 201-17.
8. Makker SP. Glomerular diseases. In: Kher KK, Makker SP, editors: Clinical Pediatric Nephrology. 1st.ed. Singapore:
McGraw-Hill, Inc. 1992. p:175-277.
9. Kürekçi AE, Okutan V, Akın R, ve ark. Çocukluk yaş grubunda Henoch-Schönlein purpuralı olguların analizi. GATA Bülteni 1997; 39: 357-63.
10. Flynn JT, Smoyer WE, Buncham TE, et al. Treatment of Henoch-Schönlein purpura glomerulonephritis in children with high-dose corticosteroids plus oral cyclophosphamide. Am J Nephrol 2001; 21: 1218-133. 11. Rauta V, Törnroth T, Grönhagen-Riska C.:
Henoch-Schönlein nephritis in adults clinical features and outcomes in Finnish patients. Clinical Nephrol 2002;58:1-8.
12. Kaku Y, Nohara K, Honda S. Renal involvement in Henoch-Schönlein purpura: A multivariate analysis of prognostic factors. Kidney Int 1998; 53:1755-9.
13. Yoshikawa N, Ito H, Yoshiya K, et al. Henoch Schönlein nephritis and IgA nephropathy in children: a comparison of clinical course. Clin Nephrol 1987; 27: 233-7.
14. Kobayashi Y, Omori S, Kamimaki, I, et al. Acute reversible renal failure with macroscopic hematuria in Henoch-Schönlein purpura. Pediatr Nephrol 2001; 16: 742-44.
15. Jardim HM, Lake J, Risdon RA, et al. Cresentic glomerulonephritis in children. Pediatr Nephrol 1992; 6: 231-5.
16. Yoshida H, Mitarai T, Kawamura T, et al. Role of the deletion polymorphism of the angiotensin converting enzyme gene in the progression and therapeutic responsveness of IgA nephropathy. J Clin Invest 1995; 96: 2162-9.
Yazışma Adresi :
Dr. Süleyman KALMAN
GATA Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD., 06018 Etlik-Ankara
