Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Femur Boyun Kırıklarında Cerrahi Tedavi Sonuçları
Results of Surgical Treatment in Fractures of the Neck of the Femur in Children
Hayati ÖZTÜRK *, Okay BULUT **, Sıtkı PERÇİN **, Tansel ÜNSALDI **, Hasan ÖZKAN ***
* Yrd. Doç. Dr., C. Ü. Araştırma ve Uygulama Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Sivas ** Prof. Dr., C. Ü. Araştırma ve Uygulama Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Sivas *** Arş. Gör. Dr., C. Ü. Araştırma ve Uygulama Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Sivas
ÖZET
Kliniğimizde Mayıs 1996-Aralık 2001 yılları arasında çocuk femur boyun kırığı tanısı ile opere edilen 10 olgu değerlendirildi. 5’i erkek (%50), 5’i kız (%50) idi. Yaşları 6-14 arasında değişmekteydi (ortalama 8 y.). 5’i (%50) transservikal (Delbert tip 2), 5’i (%50) servikotrokanterik (Delbert tip 3) kırık idi. Tespit yöntemi olarak 3 hastada multipl Kirshner telleri, 5 hastada multipl kısa yivli spongioz vida 2 hastada ise hem Kirschner telleri hem kısa yivli spongioz vidalar kullanılmıştır. Tüm olgular Ratliff kriterlerine göre, klinik; ağrı, hareket açıklığı, aktivite derecesi ve radyolojik olarak değerlendirildi. 8 olgu(%80) çok iyi, 2 olguda (% 20) 2 cm. kısalıkla birlikte (koksa vara) iyi olarak değerlendirildi. Çocuk femur boyun kırığı nadir gözlenmekte olup, tedavisi komplikasyonlarla yüklüdür. Erken ve uygun cerrahi tedavi seçimiyle komplikasyon oranının azalacağı düşüncesindeyiz.
Anahtar kelime: çocuk femur boyun kırığı, cerrahi
tedavi
SUMMARY
Between May 1996 and December 2001 , 10 patients with femoral neck fracture who had been operated in our clinic were retrospectively evaluated for this study. Five were male (50 %) and five were female (50%) and ages ranged from 6 to 14 years (average 8 years). Injuries were consisted of 5 (50%) transcervical (Delbert Type 2) and 5 (50%) cervicotrochanteric fractures (Delbert Type 3). For fixation method; multiple Kirschner wires were preferred in 3 patients while multiple short-grooved cancellous screws were used in 5 patients and both implants were combined in 2 patients. All cases were evaluated according to Ratliff’s radiological and clinical criteria; pain, range of motion, and activity degree. Eight patients(80%) had perfect and 2 patients(20%) had good outcome. Femoral neck fracture in childeren is seen rarely and surgical treatment is associated with various complications. We anticipate that the ratio of complication will decrease with choosing early and effective surgical treatment.
Key Word : Child’s femur neck fracture, surgical
treatment
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 26 (3):103 – 106, 2004 GİRİŞ
Çocuk femur boyun kırıkları, tüm çocuk kırıkları içinde %1’lik bir orana sahiptir. Çocuk femur boyun kırıklarının ciddiyeti; psödoartroz, avaskuler nekroz (AVN), erken fizis kapanması ve koksa vara gibi komplikasyonların sık görülmesinden kaynaklanmaktadır (1.2). Kliniğimizde çocuk femur boyun kırığı tanısıyla ameliyat edilen 10 olguyu, klinik ve radyolojik olarak değerlendirip, literatür ile karşılaştırmayı amaçladık.
Öztürk ve ark.
YÖNTEM ve GEREÇLER
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde, Mayıs 1996 - Aralık 2001 yılları arasında, çocuk femur boyun kırığı nedeniyle ameliyat edilen 10 olgu çalışmaya alındı. Tüm olgularda, genel anestesi altında rutin cerrahi boyama yapılıp kalçaya anterolateral girişle ulaşıldı. Kapsül açılıp intrakapsüler hematom boşaltıldı. Kırık açık redüksiyon ile redukte edilip, multipl Kirschner telleri yada vidalarla tepsit edildi. 2 Yönlü grafi kontrolu yapılıp, kapsül içine ve fasya altına hemovak dren yerleştirilip, katlar usulune uygun kapatıldı. 8 yaşından küçük 6 olguda 6 hafta pelvi-pedal alçı, 8 yaşından büyük 4 olguda 3 hafta cilt traksiyonu uygulandı. 8 hafta sonra parsiyel yüklen-mesine izin verildi.
BULGULAR
10 olgu çalışmaya alındı. 5’i erkek (%50), 5’ü kız (%50) idi. Yaşları 6-14 arasında değişmekteydi (ortalama 8 y.). 5’inde (%50) yüksekten düşme, 5’ünde (%50) trafik kazası sonucu kırık gelişmiş idi. 5’i (%50) Transservikal (Delbert tip 2),5’i(%50) Servikotrokanterik (Delbert tip 3) kırık idi.
Kaynama süresi açısından hastalar 45. gün görüldüğünde kaynamanın başladığı ve 6. ay sonunda kaynamanın tam olduğu görülmüştür. Tüm olgular Ratliff kriterlerine göre(3), klinik ; ağrı, hareket açıklığı, aktivite derecesi ve radyolojik olarak değerlendirildi. 8 (%80) olgu çok iyi idi. Olgularımızdan yalnızca 2’sinde( %20) erken fizis kapanmasına bağlı olarak koksa vara deformitesi gelişti. Bunlarda kısalık 2 cm altında olduğu için bariz topallama şikayeti gözlemlenmedi. İyi olarak değerlendirildi.
TARTIŞMA
Lam, 75 kırıklı serilerinden 57 'sinin (%76) erkek olduğunu bildirmişdir. Kırık her yaşta görülebilir, fakat en yüksek insidans 10-12 yaştadır(4). Bizim serimizde 5’i erkek (%50), 5’i kız (%50) idi. Yaşları 6-14 (ortalama 8 y.) arasında değişmekteydi.
Transservikal femur boynu kırıklarından (Delbert tip 2) sonra en sık servikotrokanterik (Delbert tip 2) kırık görülmektedir (5). Bizim serimizde de 10 olgunun, 5’i
(%50) Transservikal (Delbert tip 2), 5’i (%50) Servikotrokanterik (Delbert tip 3) kırık idi.
Öztürk ve arkadaşları , 12 olguluk serilerinde; 8 olgu yüksekten düşme, 2 olgu iş kazası, 2 olgu trafik kazası, 1 olgu kayma sonucu düşme ve 1 olgu da oyun sırasında itme sonucu düşme sebebiyle meydana geldiğini bildirmektedir(6). Bizim serimiz de 5'i (%50) yüksekten düşme, 5'i (%50) trafik kazası idi.
Kapsül içi kalça kırıklarında kırık hematomu, eklem içi basıncını artırdığı ve kapsül içi hemotomun boşaltılması için kapsülotomi önerilir. Kapsülotomi iskemi riskini azaltır. Kapsüler insizyonu intertrokanterik hatta uzanmıyorsa femur başını besleyen damarlar etkilenmez(7). 5 olgumuzda iskemi riskini azaltmak için eklem kapsülü açılarak hematom boşaltıldı.
Tip 1.2.3 femur boyun kırığı için infantlarda kirschner telleri ile tespiti, daha büyük çocuklarda kanüle vidalar ve büyük çocuklarda yada tip 4 kırıklarda da kalça kompresyon vidaları kullanılabilir(2, 4). Biz serimizde tespit yöntemi olarak; 3 olguda multipl Kirschner telleri, 5 olguda multpil kısa yivli spongioz vida ve 2 olguda da hem Kirschner telleri hem kısa yivli spongioz vidalarla tespit ettik. Multipl K telleri ve multipl spongioz vidalarla tespitin, tip 2-3 çocuk femur boyun kırıklarında uygun cerrahi tespit olduğuna inanmaktayız.
Koksa vara ve ekstremite uzunluk farkı;fizis yaralanması, repozisyonun devam ettirilmesindeki başarısızlık sonucu ortaya çıkmaktadır. Koksa vara çoğunlukla avasküler nekroz, kaynamama, erken fizis kapanması ve önceki tedaviye bağlı olarak gelişir (8). Lam , 75 olguluk serilerinde 23 olguda (%32) koksa vara deformitesi bildirmiştir(4). Bekler ve arkadaşları serilerinde 2 olguda prematur fizis kapanması ve buna bağlı olarak da koksa vara deformitesi bildirmişlerdir(9). Mayr ve arkadaşları, 26 femur boyun kırıklık serilerinde; tip 1: 1, tip 2: 8 , tip 3: 17 olgu, vida ve pin kullanılarak tedavi edilen çocukların 3’ünde (%11.5) koksa vara gözlemlemişlerdir (10). Olgularımızdan 2’sinde( %20) erken fizis kapanmasına bağlı ve koksa vara deformitesi gelişti. Kırıklarımızın Delbert tip 2 olması dolayısıyla multipl kischner tellerinin fizisi irrite etmesinden dolayı olduğunu düşünmekteyiz.
Avasküler nekroz, tedavi tipinden daha çok kırık anında kırık hattında oluşan kayma, kan dolaşımının bozulması ve başlangıç travma şiddetiyle ilgilidir. Tedavi 104
Çocuk Femur Boyun Kırıklarında Cerrahi Tedavi Sonuçları
yöntemleri ve sürekli gelişen cerrahi tekniklere rağmen, yüksek oranda kaynamama ve avasküler nekrozu izleyen kötü sonuçların en önemli sebebi femur başı kan dolaşımının bozulmasıdır (11). AVN oranını etkiliyen en önemli sebep; kırığın deplesman oranı, kırık tipi ve hasta yaşının 10’un üstünde olmasıdır(4). Chladek ve arkadaşları %17.4 AVN oranı bildirmişlerdir(12). Kafadar ve arkadaşları 18 olguluk serilerinde 2 olguda (%11.1) AVN bildirmişlerdir. Bunu her iki hastanın 10 yaşından büyük ve kırığın deplase olmasına bağlamışlardır(13). Küçükkaya ve arkadaşları distraksiyon yöntemi ile tedavi ettikleri 11 AVN olgunun 2’si femur boyun kırığı sonucu gelişen olgudur(14). Serimizde AVN ile karşılaşmadık. Bunu kırık tiplerimizin Delbert 2-3 olmasına ve erken cerrahi yapmamızdan kaynaklandığına inanıyoruz.
Çocuk femur boyun kırıkları cerrahi tedavisinde enfeksiyon oranı %1 olarak bildirilmiştir(1,2,4). Kafadar
ve arkadaşları ise % 5 enfeksiyon bildirmişlerdir. Bunun da serilerindeki olgu sayısının az olmasından kaynaklandığını ileri sürmüşlerdir(13). Serimizde enfeksiyonla karşılaşmadık. Olgu sayımızın az olmasından kaynaklanıyor olabilir. Olgu sayımız artıkça ve farklı tip olgular serimize eklendikçe, oranlarımızda çok büyük değişimler olacağına inanıyoruz.
Sonuç olarak; Çocuk femur boyun kırığı tüm kırıklar içinde yaklaşık %1 gibi az bir oranda görülmekte olup, tedavi sonrası komplikasyon oranı yüksektir. Erken ve uygun cerrahi tespit ile anatomik redüksiyonun saglanması, kapsül içi hematomun boşaltılması, fizis hattının zedelenmemesine özen gösterilerek ve yeterli tespit süresi ile komplikasyon oranının azalacağı görüşündeyiz.
Resim 1: Femur boyun kırıklı bir olgunun preoperatif A-P
grafisi
Resim 2: Femur boyun kırıklı bir olgunun multipl vidalarla
tespitli postoperatif A-P grafisi
Öztürk ve ark.
Tablo1 : Olguların genel değerlendirilmesi Olgu Yaş Cinsiyet Kırık
tarafı Kırık tipi Kırık sebebi Tespit yöntemi Koksa vara Avasküler nekroz Pseudoartroz
1 6 Kız Sol Delbert tip 2 Trafik kazası Multipl Kirschner _ _ _
2 6 Erkek Sol Delbert tip 3 Trafik kazası Kirschner ve kısa
yivli spongioz vida _ _ _
3 6 Erkek Sağ Delbert tip 2 Trafik kazası Multipl Kirschner + _ _
4 7 Kız Sol Delbert tip 2 Yüksekten
düşme Kirschner ve kısa yivli spongioz vida _ _ _
5 7 Kız Sağ Delbert tip 3 Trafik kazası Multipl kısa yivli
spongioz vida _ _ _
6 8 Erkek Sağ Delbert tip 2 Yüksekten
düşme
Multipl Kirschner + _ _
7 8 Kız Sağ Delbert tip 2 Yüksekten
düşme Multipl kısa yivli spongioz vida _ _ _
8 8 Kız Sol Delbert tip 3 Trafik kazası Multipl kısa yivli
spongioz vida _ _ _
9 10 Erkek Sağ Delbert tip 3 Yüksekten
düşme
Multipl kısa yivli spongioz vida
_ _ _
10 14 Erkek Sağ Delbert tip 3 Yüksekten
düşme
Multipl kısa yivli spongioz vida
_ _ _
KAYNAKLAR
1. Tachdjian MO.: Tachdjian Pediatric Orthopedics, Second Edition.Philadelphia: WB Saunders Company; 1990.
2. Beaty JH.,Kasser JR.: Rockwood and Wilkins’ Fractures in children: Fractures of hip. Fifth Edition; 200. 3. Ratlifft A.H.C: Fractures of the neck of the femur in
children. Orthop Clin North Am 1974; 5:903-24. 4. Lam SF.: Fracture of the neck of the femur in children;
J Bone Joint Surg 1971; 53-A: 1165-79.
5. Hughes LO, Beaty JH : Current concepts review. Fractures of the head and neck of the femur in children. J Bone Joint Surg 1994; 76: 283-292. 6. Öztürk K., Yıldırım S.Ö., Şener B.T., Kara A.N.: Çocuk
femur boyun kırıklarının tedavisi. XVI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kitabı (Ed. Ege, R.) Saygın Ofset. Ankara. 1999; S:580-84.
7. Swiontkowski MF: Intracapsular fractures of the hip. J Bone Joint Surg 1994; 76: 129-38.
8. Forlin E, Guille JT, Kumar SJ, Rhee KJ : Complications associated with fracture of the neck of the femur in children. J Pediatr Orthop 1992; 12 : 503-509.
9. Bekler H, Erdem H, Arslan H, Tokmak M: Çocukluk Çağı Femur Boyun Kırıkları ve Komplikasyonları Acta Orthop Traumatol Turc 1995; 29: 21-4.
10. Mayr J, Hirner V, Styhler W, Posch E, Jelen M, Linhart WE, Kohlmaier W, Neubauer T, Schwarz N. Femoral neck fractures in childhood. Unfallchirurg 1998; 101: 426-32.
11. Hughes LO, Beaty JH : Current concepts review. Fractures of the head and neck of the femur in children. J Bone Joint Surg 1994; 76: 283-292. 12. Chladek P, Trc T.: Fractures of the femoral neck in
children: complications and their treatment. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2002; 69: 31-4.
13. Kafadar A, Gürkaynak G, Görgeç M: Çocuk Kollum Femoris Kırıklarının Tedavisinin Sonuçları. XV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kitabı (Ed. Ege, R.) THK. Matb. Ankara. 1997; S:150-52.
14. Kucukkaya M, Kabukcuoglu Y, Ozturk I, Kuzgun U.: Avascular necrosis of the femoral head in childhood: the results of treatment with articulated distraction method. J Pediatr Orthop 2000; 20: 722-8.
Yazışma Adres :
Yrd. Doç. Dr. Hayati ÖZTÜRK
Cumhuriyet Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji AD. Sivas e-mail: hozturk@cumhuriyet.edu.tr
