Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009
28
Dev Hücreli Tümörün Akci¤er Metastaz›:
Olgu Sunumu
Canan Altay1
, Sedat Altay2
, Emine Osma3
1
Siirt Kad›n Do¤um ve Çocuk Hastal›klar› Hastanesi Radyoloji Bölümü, Siirt
2
‹zmir Büyükflehir Belediyesi Eflrefpafla Belediye Hastanesi Radyoloji Bölümü, ‹zmir
3
Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Radyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
ÖZET
Dev hücreli tümörün akci¤er metastaz›: Olgu sunumu
Kemi¤in dev hücreli tümörü (DHT) uzun kemiklerin epifizinde yerleflen ve metafize uzan›m gösteren, lokal agresif davranma e¤iliminde tüm kemik tümörlerinin küçük bir yüzdesini oluflturan benign davran›fl özelli¤inde bir kemik tümörüdür. Bu olgu bildirisinde oldukça nadir rast-lanmas› nedeni ile DHT akci¤er metastaz›n›n PA akci¤er grafisi ve toraks BT bulgular› eflli¤inde literatür bilgileri gözden geçirilmifltir. Anahtar kelimeler: Akci¤er metaztaz›, coin lezyon,dev hücreli kemik tümörü
ABSTRACT
Lung metastasis of giant cell tumor: Case report
Giant cell tumor of bone is a locally osteolytic tumor with variable aggressiveness occasionally even by metastases. The lungs are the principal site of metastases, and the pulmonary lesions are pathologically indistinguishable from the primary tumor. In this case report we document a case of giant cell tumor of distal end of the radius in which, associated with local recurrence, there were simultaneous metastases to lung.
Key words: Lung Metastasis, coin lesion, giant cell tumor of bone Bak›rköy T›p Dergisi 2009;5:28-31
G‹R‹fi
K
emi¤in dev hücreli tümörü (DHT) uzun kemiklerinepifizinde yerleflen ve metafize uzan›m gösteren, lo-kal agresif davranma e¤iliminde tüm kemik tümörlerinin küçük bir yüzdesini oluflturan benign davran›fl özelli¤in-de bir kemik tümörüdür. Bu olgu bildirisinözelli¤in-de oldukça na-dir rastlanmas› nedeni ile akci¤er metastaz› yapm›fl bir DHT olgusu literatür bilgileri ›fl›¤›nda gözden geçirilmifltir. OLGU SUNUMU
K›rkiki yafl›nda kad›n hasta, hastanemiz dermatoloji poliklini¤ine sa¤ el bile¤inde fliflme ve el bile¤i volar yü-zündeki papüler, 1 cm’lik lezyondan kanamas› olmas› nedeni ile baflvurdu. ‹lk kez sa¤ el bile¤inde fliflme nede-ni ile 7 y›l önce d›fl merkezde bir ünede-niversite hastanesine
giden hastaya kitle eksizyonu uygulanm›fl ve patolojik tan› derece II DHT olarak raporlanm›fl. Bir y›l sonra lokal nüks nedeni ile lezyona yönelik radyoterapi uygulanm›fl ve bu süreçten sonra hastan›n baflvuru tarihine dek bir sorunu olmam›fl. Yap›lan fizik muayenede sa¤ el bile¤i düzeyinde flifllik ve hassasiyet saptanmas› üzerine olgu-nun el bile¤i grafileri çekildi (Resim 1a ve resim 1b). ‹ki yönlü el bile¤i grafisinde primer tümör lokalizasyonunda kemi¤i ve yumuflak dokuyu içine alan nüks kitle varl›¤› saptand›. Bu aflamada olgunun kontrol amaçl› gerçeklefl-tirilen PA akci¤er grafisinde, sa¤ akci¤erde düzgün s›n›rl›, nodüler lezyonlar›n saptanmas› üzerine ileri inceleme amac› ile toraksa yönelik bilgisayarl› tomografi (BT) plan-land› (Resim 2). Rutin inceleme parametreleri ile çekilen toraks BT incelemesinde hepsi sa¤ akci¤erde lokalize, 3 adet, keskin kenarl›, iç yap›s› kas dokusu ile efl dansite-de ve homojen, yuvarlak flekilli ve en büyü¤ü 2.5 cm ça-p›nda ve plevraya genifl tabanla oturmufl lezyonlar sap-tand› (Resim 3a, 3b). Bu dönemde tan›mlanan akci¤er lezyonlar›na yönelik transtorasik ince i¤ne aspirasyon bi-yopsisini reddeden olgunun 5 ay sonra yap›lan kontrol toraks BT incelemesinde bir önceki incelemelere göre radyolojik özelliklerinde belirgin de¤ifliklik oluflmamakla Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Canan Altay
Siirt Kad›n Do¤um ve Çocuk Hastal›klar› Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Siirt Telefon / Phone: +90-505-805-7569
Elektronik posta adresi / E-mail address: ctunce@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 25 Nisan 2007 / April 25, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 30 Mart 2008 / March 30, 2008
C. Altay, S. Altay, E. Osma
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009 29
birlikte belirgin boyutsal progresyon gösterdi¤i saptand› (Resim 4a ve 4b). Boyutsal progresyon varl›¤› nedeni ile hasta bu aflamada lezyonlardan histolojik örnekleme ya-p›lmas›n› kabul etti ve histopatolojik tan› dev hücreli tü-mörün akci¤ere metastaz› olarak geldi. Literatürde ben-zer durumlarda lezyonun cerrahi olarak ç›kar›lmas› öne-rilmesi nedeniyle hastaya cerrahi müdahale planland› ancak hasta bu müdahaleyi reddetti. Halen kemoterapi almakta olan hastan›n ilk toraks BT incelemesinden 9 ay sonra yap›lan BT tetkikinde sa¤ akci¤erde tan›mlanan metastatik lezyonlar›n büyüdü¤ü ve iç yap›s›nda nekro-tik de¤ifliklikler oldu¤u görüldü (Resim 5a ve 5b).
Resim 1a ve 1b: Olgunun hastanemize baflvurdu¤u dönemde sa¤ el bile¤i iki yönlü direk grafisinde; karpal kemiklerde, ra-dio-karpal eklem düzeyinde ve ulna distalinde destrüksiyona ve ekspansiyona yol açan radyolüsen kemik lezyonu ve sa¤ ön kol 1/3 distali düzeyinde, dorsal bölgede, lobüle konturlu, radius diafizinde de kortikal düzensizli¤e yol açan, heterojen iç yap›da, yüksek dansitede yumuflak doku lezyonu izlenmektedir.
Resim 3a ve 3b: Olgunun baflvuru tarihinde elde olunan toraks BT incelemede, mediasten ve parankim pencerelerinde sa¤ ak-ci¤erde plevra tabanl› izlenen yuvarlak lezyonlar mevcut olup BT incelemede akci¤er grafisine ek bir lezyon saptanmam›flt›r. Resim 2: Kontrol PA akci¤er grafisinde sa¤ hemitoraksda 3
Dev hücreli tümörün akci¤er metastaz›: Olgu sunumu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009
30
TARTIfiMA
DHT ya da osteoklastoma lokal agresif davranma e¤i-limi olan benign bir kemik tümörüdür. Tüm primer ke-mik tümörlerinin %4-5’ini, tüm benign keke-mik tümörleri-nin %20’sini oluflturur (1). Lezyonlar, s›kl›kla uzun kemik-lerin epifizinde yer al›r ve metafize uzan›m gösterir. Dis-tal femur, proksimal tibia ve disDis-tal radius en fazla tutu-lum izlenen lokalizasyonlard›r. Büyüme pla¤› kapand›k-tan sonraki yafl grubunda özellikle genç yetiflkinlerde görülür. Hastan›n klini¤inde bask›n olan semptomlar tu-tulan lokalizasyonda flifllik ve a¤r›d›r. Radyolojik olarak ekzantrik yerleflimli, radyolüsen, iyi s›n›rl› ve ekspansiyo-na neden olan lezyonlard›r (2).
DHT’ün akci¤er metastaz› oldukça nadirdir ve litera-türde 2002 y›l›na kadar yap›lan raporlara göre toplam 69 hasta rapor edilmifltir (3). Akci¤er metastaz› saptanan gularda primer lezyonlar s›kl›kla bizim hastam›zda da
ol-du¤u gibi distal radiusta lokalize (%38) ve lokal agresif davranma e¤ilimindedir (%54-83). Akci¤er metastaz›, ilk tan›y› takiben ortalama 3.8-4.3 y›l sonra ortaya ç›kar ve her iki cinsiyette efl s›kl›kta görülür. Metastatik lezyonlar PA akci¤er grafisi ve toraks BT incelemelerinde yuvarlak flekilli, homojen dansitede, nodüler opasiteler olarak iz-lenir. Akci¤erlerin periferik alanlar› (%85) ve bazalleri (%62) s›kl›kla tutulur (4). Literatürde akci¤er metastaz› olan DHT’li bir olguda spontan gerileme rapor edilmesine ra¤men bir çok yay›nda metastatik lezyona yönelik ek-sizyon önerilmektedir (3,5). DHT nadiren malign davran›fl ve metastaz yapma e¤ilimi gösterir. Ancak metastaz ol-du¤unda en s›k akci¤erlere olmakla birlikte literatürde izole mediastinel lenf nodlar› ve deri gibi atipik lokalizas-yonlara da metastaz yapabildi¤i bildirilmifltir (6,7).
Bizim olgu örne¤imizde primer lezyon literatür ile pa-ralellik gösterecek flekilde radius distal kesimde lokalize olarak izlenmifltir. Akci¤erde metastatik lezyonlar ilk
ta-Resim 4a ve 4b: ‹lk baflvuru tarihini takiben 5. ayda elde olunan kontrol toraks BT incelemede, mediasten ve parankim pencerelerinde sa¤ akci¤erdeki lezyonlarda boyutsal progresyon gözlenmektedir.
Resim 5a ve 5b: ‹lk baflvuru tarihini takiben 9. ayda elde olunan kontrol toraks BT incelemede, mediasten ve parankim pen-cerelerinde sa¤ akci¤erdeki lezyonlar›n boyutsal progresyonuna ek olarak iç yap›lar›nda yeni oluflan nekrotik de¤ifliklikler izlenmektedir.
C. Altay, S. Altay, E. Osma
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009 31
n›y› takiben 7. y›lda saptanm›fl olup, literatürde belirtilen latent süreden daha uzundur. Literatürdeki k›s›tl› say›da-ki olgu örne¤inde, metastatik akci¤er lezyonlar›n›n mümkün oldu¤unca erken evrede cerrahi olarak ç›kar›l-mas›n›n kür sa¤layabilece¤i savunulmaktad›r. Bizim olgu örne¤imizde bafllang›ç dönemde giriflimin olgu taraf›n-dan kabul edilmemesinin ve lezyonlar›n uygulanan
ke-moterapiye ra¤men boyutsal progresyon göstermesinin olgunun yaflama flans›n› azaltaca¤›n› düflündürmektedir.
Sonuç olarak radyolojik olarak DHT ile uyumlu lezyon saptanan olgularda, rutin akci¤er grafisi ile tarama yap›l-mas›n›n nadir karfl›m›za gelmesine ra¤men, erken devre-de olgular›n olas› metastatik lezyonlar›n›n saptanmas›n› ve tedavi plan›n›n yap›lmas›n› sa¤layacakt›r.
KAYNAKLAR
1. Feigenberg SJ, Marcus RB Jr, Zlotecki RA, Scarborough MT, Enneking WF. Whole-lung radiotherapy for giant cell tumors of bone with pulmonary metastases. Clin Orthop Relat Res 2002; 401: 202-208. 2. Wülling M, Engels C, Jesse N, Werner M, Delling G, Kaiser E. The
nature of giant cell tumor of bone. J Cancer Res Clin Oncol 2001; 127: 467-474.
3. Ng ES, Saw A, Sengupta S, Nazarina AR, Path M. Giant cell tumour of bone with late presentation: review of treatment and outcome. J Orthop Surg (Hong Kong) 2002; 10: 120-128.
4. Tubbs WS, Brown LR, Beabout JW, Rock MG, Unni KK. Benign giant-cell tumor of bone with pulmonary metastases: clinical findings and radiologic appearance of metastases in 13 cases. AJR Am J Roentgenol 1992; 158: 331-334.
5. Siebenrock KA, Unni KK, Rock MG. Giant-cell tumour of bone metastasising to the lungs. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 43-47.
6. Connell D, Munk PL, Lee MJ, et all. Giant cell tumor of bone with selective metastases to mediastinal lymph nodes. Skeletal Radiol 1998; 27: 341-345.
7. Tyler W, Barrett T, Frassica F, McCarthy E. Skin metastasis from conventional giant cell tumor of bone: conceptual signifinance. Skeletal Radiol 2002; 31: 166-170.
