Derleme
207 1) Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dalı, Aile Hekimli¤i Asistan›, Dr., Kayseri
2) Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dalı, Çocuk Ruh Sa¤l›¤› Uzmanı, Yard. Doç. Dr., Kayseri 3) Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dalı, Aile Hekimli¤i Uzmanı, Doç. Dr., Kayseri
D
ikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤u (DEHB)çocukluk ça¤›n›n en s›k görülen psikiyatrik bo-zuklu¤udur. Geliflimsel olarak dikkati sürdürme güçlü¤ü, afl›r› hareketlilik, davran›flsal ve biliflsel dürtü-sellik ile karakterizedir.1Tan›ma göre de¤iflen s›kl›k, ço-cuk ve ergenlerde %5–10, eriflkinlerde %4 kadard›r.2Ol-gular›n %60–70’inin klinik belirtileri ergenlik ve
eriflkin-likte de sürer. Tabloya s›kl›kla baflka psikiyatrik ve top-lumsal sorunlar eklenir: Bu sorunlar›n en s›k karfl›lafl›lan›; olgular›n yaklafl›k %60’›na efllik eden karfl›t olma – karfl›t gelme bozuklu¤udur (KOKGB).
DEHB’nun nedeni belirlenememifltir, tek bir nede-nin sorumlu olmad›¤›; genetik, biyolojik ve çevresel kenlerin birlikte rol oynad›¤› düflünülmektedir. Bu
et-Türk Aile Hek Derg 2008; 12(4): 207-212 Derleme | Review
doi:10.2399/tahd.08.207
Dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤u
Attention deficit hyperactivity disorder
Elif Deniz1, Didem Behice Öztop2, Selçuk M›st›k3
Özet
Dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤u çocukluk ça¤›n›n en yay-g›n psikiyatrik bozuklu¤udur. Tablo, dikkat, konsantrasyon, hare-ket ve dürtü kontrolü bozuklu¤undan oluflur. Hastalar›n önemli bir bölümünde baflka psikiyatrik hastal›kla birlikte görülür; (karfl›t ol-ma - karfl›t gelme bozuklu¤u, ol-majör depresyon, anksiyete bozuk-lu¤u v.d.). Hastal›k çocuk, aile, okul ve toplumsal çevreyi olumsuz yönde etkiler, akademik performans› düflürür. Hastal›¤›n çeflitli genlerin etkisi, biyolojik ve çevresel faktörlerin etkileflimiyle olufltu-¤u düflünülmektedir. S›kl›kla eriflkinlikte de süregiden bu kronik hastal›k önemli bir halk sa¤l›¤› sorunudur. DSM-IV hastal›¤›n 3 ti-pini tan›mlanm›flt›r; dikkatsizli¤in a¤›r bast›¤› tip, hiperaktivite ile dürtüselli¤in a¤›r bast›¤› tip ve kombine tip. Erken tan› konulan hastalar tedavi edilebilir; uygun tedavi ile prognoz iyidir. Bu derle-me dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤unun tan› ve tedavisini gözden geçirmektedir.
Anahtar sözcükler:Dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤u, tan› kriterleri, tedavi.
Summary
Attention deficit hyperactivity disorder is the most commonly diag-nosed psychiatric disorder of childhood. It is characterized by deficits in attention, concentration, activity and impulse control. Attention deficit hyperactivity disorder is often associated with sig-nificant comorbidity with other psychiatric disorders (oppositional defiant disorder-conduct disorder, major depression and anxiety disorders etc.). The disease influences the child, the family, the school, the social life and the academic performance of the child negatively. It is thought that, attention deficit hyperactivity disorder results from the combined effects of several genes, and the inter-actions with the biological and environmental factors. As a chronic disease which often persists into adult life, the disorder is a major public health problem: According to DSM-IV it consists of three sub-types; predominant symptoms of inattention, predominant symp-toms of hyperactivity with impulsivity and the combination of the two. The condition may be treated if early diagnosed, the progno-sis is well with apropriate treatment. This article reviews the diag-nosis and treatment of the attention deficit hyperactivity disorder.
Key words:Attention deficit hyperactivity disorder, diagnostic criteria, treatment.
kenlerin nas›l bir araya gelerek bozuklu¤u ortaya ç›kar-d›klar› tam olarak aç›klanamam›flt›r. Ailesel geçifl göste-ren hastal›¤›n, merkezi sinir sisteminde (MSS) yap›sal, metabolik ve bilgi ifllenmesi ile ilgili sapmalar›n sonucu oldu¤u düflünülmektedir.3
‹lk kez 1902’de ‹ngiliz doktor George Still dikkat ek-sikli¤i ve davran›fl sorunlar› olan çocuklar›n varl›¤›na de-¤inmiflti. K›p›r k›p›r olan, dürtüsel davranan, dikkatlerini toplayamayan, duygudurumu bozukluklar›, baz› fiziksel kusurlar› olan bu çocuklar›n yafl›tlar›na göre baz› özel ö¤-renme güçlükleri vard›. Bozuklukla ilgili bu ilk yaz›da klinik tablo, beyin hasar› ya da zeka gerili¤ine ba¤l› ol-maks›z›n dikkatsizlik ve dürtü kontrolü bozuklu¤u olarak tan›mlanm›flt›. Yaz›, olgular›, “moral denetim bozuklu-¤u” (a defect of moral control) olarak adland›rm›flt›.4-6
Benzer belirtiler tafl›yanlar 19. yüzy›lda "geri zekal›-l›k”, "impülsiv delilik", "defektif inhibisyon" gibi kav-ramlarla tan›mlan›yordu.7
Hiperaktivitenin ilk tan›mlamalar› ve etiyolojik te-orileri birçok yönüyle günümüzdekileri and›rmaktad›r.8
Hastal›klar›n ve ‹liflkili Sa¤l›k Sorunlar›n›n Uluslara-ras› ‹statistiksel S›n›flamas›’n›n dokuzuncu gözden geçir-mesinde (ICD-9); (1965) ve Ruhsal Bozukluklar›n Tan›-sal ve ‹statistiksel El Kitab›’n›n ikinci bask›s›nda (DSM-II); (1968), hastal›k "çocukluk ça¤›n›n hiperkinetik sen-dromu” olarak s›n›fland›r›lm›flt›r. Hastal›¤a davran›fl bo-zuklu¤unun efllik etti¤i durum "hiperkinetik davran›m bozuklu¤u" olarak adland›r›lm›flt›r. Bu çocuklardaki, esas sorun, dikkatin sürdürülmesi ve dürtü kontrolündeki güçlüktür: DSM-III (1980) hiperaktivitenin ikincil oldu-¤u görüflüyle hastal›¤› alt gruplara ay›rm›flt›r; "hiperakti-vitenin efllik etti¤i dikkat eksikli¤i" ve "hiperakti"hiperakti-vitenin efllik etmedi¤i dikkat eksikli¤i".4-6,9
DSM-III tan› ölçütlerini de de¤ifltirerek ana belirtileri "dikkat eksikli¤i", "dürtüsellik" ve "hiperaktivite" olarak belirlemiflti. Gözden geçirilmifl DSM-III; DSM-III-R hastal›¤› “dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤u” olarak adland›rd›. Ö¤retmen ve ailelerle yap›lan çal›flmalarda, dürtüselli¤in büyük oranda hiperaktiviteye efllik etti¤i gö-rülmüfl, DSM-IV’te tek bafl›na tan›mlanmas›ndan vazgeçi-lerek “y›k›c› davran›m bozukluklar›” bafll›¤› alt›na al›nm›fl-t›r.6,9-11DSM-IV’de DSM-III-R’a önemli tan›sal aç›klama-lar eklenmifltir; DEHB’nin de dahil edildi¤i y›k›c›
davra-n›m bozukluklar› bafll›¤› alt›nda, davradavra-n›m bozuklu¤u ve KOKGB’na da yer verilmifl, ço¤u kez birlikte görülen bu durumlar›n farkl› klinik tablolar oldu¤u bildirilmifltir. Bir bulgunun tan› ölçütü say›lmas› en az 6 ayd›r sürmesine ve yafla uygun normlar›n d›fl›nda olmas›na ba¤l›d›r.11
ICD-10’a göre “hiperkinetik bozukluk” befl yafl›ndan önce bafllar, hemen tüm alanlarda dikkati yo¤unlaflt›rma ve sürdürme sorunu, afl›r› motor hareketlilik görülür, s›k-l›kla motor beceriler ve dil geliflimi gecikir.12
DSM-IV için önerilen DEHB tan› ölçütlerinin ge-çerlili¤ini belirlemek için yap›lan ilk saha çal›flmalar›, ta-n›mlamalar›n de¤ifltirilmesine, hastal›¤›n yayg›nl›¤›n art-mas›na, k›zlara daha fazla tan› konart-mas›na, okul öncesi ve eriflkin olgular›n daha fazla tan›nmas›na yol açm›flt›r.4,6
DSM-IV’e Göre Tan› Ölçütleri
A. Afla¤›dakilerden 1 ya da 2’si vard›r:
1. Afla¤›daki dikkatsizlik semptomlar›ndan alt›s› (ya da daha fazlas›) en az alt› ay süreyle, uyumsuzluk do¤urucu ve geliflim düzeyine göre ayk›r› bir derecede sürmüfltür:
Dikkatsizlik
a. Ço¤u zaman dikkatini ayr›nt›lara veremez ya da okul ödevlerinde, ifllerinde ya da di¤er etkinliklerde dik-katsizce hatalar yapar.
b. Ço¤u zaman üzerine ald›¤› görevlerde ya da oyna-d›¤› etkinliklerde dikkati da¤›l›r.
c. Do¤rudan kendisine konufluldu¤unda ço¤u zaman dinlemiyormufl gibi görünür.
d. Ço¤u zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevleri-ni, ufak tefek iflleri ya da ifl yerindeki görevlerini tamam-layamaz (karfl›t olma bozuklu¤una ya da yönergeleri an-layamamaya ba¤l› de¤ildir).
e. Ço¤u zaman üzerine ald›¤› görevleri ve etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker.
f. Ço¤u zaman sürekli mental çabay› gerektiren gö-revlerden kaç›n›r, bunlar› sevmez ya da bunlarda yer al-maya karfl› isteksizdir.
g. Ço¤u zaman üzerine ald›¤› görev ya da etkinlikler için gerekli olan fleyleri kaybeder (örne¤in oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler, kitaplar ya da araç-gereç).
Derleme
h. Ço¤u zaman dikkati d›fl uyaranlarla kolayca da¤›l›r. ›. Günlük etkinliklerinde ço¤u zaman unutkand›r. 2. Afla¤›daki hiperaktivite-impulsivite semptomlar›n-dan alt›s› (ya da daha fazlas›) en az alt› ay süreyle uyum-suzluk do¤urucu ve geliflim düzeyine göre ayk›r› bir de-recede sürmüfltür:
Hiperaktivite
a. Ço¤u zaman elleri, ayaklar› k›p›r k›p›rd›r ya da oturdu¤u yerde k›p›rdan›p durur
b. Ço¤u zaman s›n›fta ya da oturmas› beklenen di¤er durumlarda oturdu¤u yerden kalkar.
c. Ço¤u zaman uygunsuz olan durumlarda koflturup durur ya da t›rman›r (ergenlerde ya da eriflkinlerde öznel huzursuzluk duygular› ile s›n›rl› olabilir).
d. Ço¤u zaman, sakin bir biçimde, bofl zamanlar› ge-çirme etkinliklerine kat›lma ya da oyun oynama zorlu¤u vard›r.
e. Ço¤u zaman hareket halindedir ya da bir motor ta-raf›ndan sürülüyormufl gibi davran›r.
f. Ço¤u zaman çok konuflur.
‹mpulsivite (Dürtüsellik)
a. Ço¤u zaman sorulan soru tamamlanmadan cevab›-n› yap›flt›r›r.
b. Ço¤u zaman s›ras›n› beklemede güçlük çeker. c. Ço¤u zaman baflkalar›n›n sözünü keser ya da yap-t›klar›n›n aras›na girer (örne¤in baflkalar›n›n konuflmala-r›na ya da oyunlakonuflmala-r›na burnunu sokar).
B. Bozulmaya yol açm›fl olan baz› hiperaktif-impulsif semptomlar ya da dikkatsizlik semptomlar› yedi yafl›ndan önce de vard›r.
C. ‹ki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kay-naklanan bir bozulma vard›r (örne¤in okulda [ya da iflte] ve evde).
D. Toplumsal, okuldaki ya da mesleki ifllevsellikte klinik aç›dan belirgin bir bozulma oldu¤unun aç›k kan›t-lar› bulunmal›d›r.
E. Bu semptomlar sadece bir yayg›n geliflimsel bo-zukluk, flizofreni ya da di¤er bir psikotik bozuklu¤un gi-difli s›ras›nda ortaya ç›kmamaktad›r ve baflka bir mental
bozuklukla daha iyi aç›klanamaz (örne¤in duygu-durum bozuklu¤u, anksiyete bozuklu¤u, dissosyatif bozukluk ya da bir kiflilik bozuklu¤u).1
Alt Tipleri
Alt tiplerin ayr›m› son alt› aydaki bask›n belirtilere göre yap›l›r:
Dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤u, dikkat-sizli¤in önde geldi¤i tip: En az alt› ayd›r devam eden
dikkatsizlik belirtileri vard›r. Hiperaktivite ve impülsivi-te belirtileri yoktur ya da alt›dan azd›r.
Dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤u, hiperak-tivite impulsivitenin önde geldi¤i tip: En az alt› ayd›r
hiperaktivite impulsivite belirtilerinin en az alt›s› sürege-lir. Dikkatsizlik belirtileri yok ya da alt›n›n alt›ndad›r.
Dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤u bileflik tip: Ana belirtilerin üçü de ayn› zamanda vard›r.
DEHB’ye sahip çocuk ve ergenlerin büyük k›sm› bu grupta yer al›r.11
DEHB’nin alt tipleri yafla ve cinsiyete göre önemli farkl›l›klar gösterir. Bu farklar›n iyi bilinmesi hastal›¤›n tan› ve tedavisine katk›da bulunabilir.13
Etiyoloji
DEHB'nin etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Ailesel geçifl, nörobiyolojik disfonksiyon, monoamin anormallikleri ve çevresel etkiler etiyolojide rol oynar.14 Frajil X sendromu, fetal alkol sendromu, çok düflük do-¤um a¤›rl›¤›, çok ender olarak da genetik geçiflli tiroid bozuklu¤u DEHB’ndaki davran›fl belirtilerine yol açabi-lir: Ancak bu olgular tan› alanlar›n yaln›zca küçük bir yüzdesini oluflturur.15
Genetik Çal›flmalar
DEHB genetik ve fenotipik olarak karmafl›k bir bo-zukluktur yani genetik ve çevresel faktörlerin etkileflimi içindedir. Genetik geçiflin %55–92 oran›nda oldu¤u bil-dirilmektedir.16
Hastal›¤›n genetik özelliklerinin ortaya konmas› için aile, evlat edinme, ikiz ve moleküler genetik çal›flmalar› yap›lm›flt›r. Konkordans, monozigotik ikizlerde %51, di-zigotik ikizlerde ise %33’tür.17
Evlat edinme çal›flmalar› DEHB’da ailesel yüklülü¤ü desteklemifltir.18Yap›lan bir çal›flmada DEHB olan ve ev-lat edinilmifl çocuklar›n evev-lat edinmifl birinci derece ak-rabalar›, evlat edinilmemifl yine DEHB'li çocuklar›n bi-rinci dereceden biyolojik akrabalar› ve evlat edinilmeyen ve DEHB tan›s› almayan normal kontrol grubunun bi-rinci derece akrabalar› karfl›laflt›r›lm›flt›r: Evlat edinilen çocuklar›n akrabalar›nda %6, evlat edinilmeyen çocukla-r›n biyolojik akrabalaçocukla-r›nda %18 ve normal kontrol
guru-bunda ise %3 oran›nda DEHB bulunmufltur.19
Biederman (1992) genifl çapl› çal›flmas›nda, 140 DEHB olgusu ile 120 kiflilik kontrol grubunu ve bunla-r›n 822 birinci derece yak›n›n› incelemifltir. DEHB olan çocuklar›n yak›nlar›n›n %25’inde DEHB, %26’s›nda çe-flitli duygudurum bozukluklar› saptanm›fl, bu oranlar, kontrol grubunda DEHB için %8 ve di¤er duygudurum bozukluklar› için %9’da kalm›flt›r.
Tek gen ve birkaç geni kapsayan çal›flmalar›n so-nuçlar› tart›flmal›d›r: En s›k DRD4 geninin yedi sekiz
tekrarl› aleli sorumlu tutulmaktad›r.20Baz› araflt›r›c›lara göre DEHB DAT1 (dopamin transporter geni) ile iliflki-lidir.21 Azalm›fl plazma C4B protein düzeyi ile DEHB aras›nda bir iliflki belirlenemese de 6. kromozomdaki C4B geninde defekt olabilece¤i düflünülmüfltür.22
Nöroanatomik, Nörofizyolojik, Nörokimyasal Çal›flmalar
DEHB belirtilerini; 1957’de Laufer ve ark. "diensefa-lik disfonksiyon", 1959'da Knobel ve ark. "afl›r› kortikal etkinlik", 1964'de Conners ve Eisenberg "kortikal inhi-bisyon kapasitesinin yoklu¤u", 1971'de Dykman "ventral formasyon ve diensefalon üzerinde ön beyin inhibisyon sisteminin etkin olamamas›", 1971'de Satterfield ve Dawson "retiküler aktive edici sistemin uyar›lma eksikli-¤i", 1971 ve 1972'de Wender "olumlu pekifltirmelerle limbik alanlar›n azalm›fl duyarl›l›¤›", 1977'de Arnold ve ark. "nigrostriatal yollar", 1980'de Mattes "frontal lob", Gorenstein ve Newman "medyal septum, hipokampus ve orbitofrontal korteks disfonksiyonu", 1984'te Porrino ve ark. "nukleus akkumbens disfonksiyonu", Lou ve ark. "santral frontal loblar, anterolateral, posterolateral kau-dat bölge disfonksiyonu", 1985'de Hunt ve ark. "lokus seruleus disfonksiyonu", Gualtieri ve Hicks "frontal lob
disfonksiyonu" 1986'da Chelune ve ark. yine "frontal lob disfonksiyonu" tan›m› ile aç›klam›fllard›r.23
1990’da Hynd ve ark. disleksi, DEHB ve kontrol gruplar›n› kapsayan manyetik görüntülemede disleksi ve DEHB olan çocuklarda, sa¤ ön frontal lob geniflli¤inin kontrol grubundan daha küçük oldu¤unu saptad›lar.24
Semrud ve ark. (1994), yine manyetik görüntüleme ile, DEHB'li çocuklarda corpus callosum’u kontrol gru-bundan daha küçük buldular ve belirtilerin gru-bundan kay-naklanabilece¤ini öne sürdüler.25
Çocuklukta DEHB tan›s› alanlarda ve DEHB'li ço-cuklar› olan eriflkinlerde pozitron emisyon tomografisi (PET) ile mediyal, frontal, pariyetal ve oksipital bölge-lerde glükoz tüketiminin daha az oldu¤u saptanm›flt›r.26
DEHB olan çocuklar›n %35–50’sinde EEG anomali-si saptanm›fl, en s›k olarak yavafl dalga aktiviteanomali-si gözlen-mifltir.27
DEHB’nun MSS uyar›c›lar› ve antidepresanlara olumlu cevap vermesi dikkati katekolaminlere çekmifl-tir.28
DEHB ile en yak›ndan iliflkili nörotransmitter do-pamindir. Uyar›c›lar›n dopamin üzerindeki etkisi belir-gindir, klonidin ve dezimipramin noradrenerjik sistem üzerinden etkili olur, uyar›c›lar ise noradrenalin fonksi-yonlar›n› da art›r›r.29
Kortikal dopamin eksikli¤i hiperak-tivite, inhibisyon, uzamsal ve zamansal organizasyon so-runlar›na neden olur. Dopaminerjik innervasyon
bo-zuklu¤un do¤al gidiflini etkileyebilir: DEHB
belirtile-rinin yaflla azalmas› – en az›ndan baz› olgularda – dopa-min düzeyinin yaflla azalmas›na ba¤l› olabilir.4
Beyin omurilik s›v›s› (BOS) ve kanda serotonin ve metabolitlerini ölçen çal›flmalarda artm›fl ya da azalm›fl, anormal serotonin düzeyleri elde edilmifltir. Serotonin, az da olsa, DEHB'de hiperaktif ve impülsif davran›fllar-dan sorumlu tutulmufltur.30
Çevresel Nedenler
Rutter ve ark. (1970) bozukluktaki afl›r› hareketlilik ve dikkatsizli¤i olumsuz sosyal koflullar, genifl aile ve kalaba-l›k ortamlarda yaflama ile iliflkilendirmifllerdir. Campbell (1990), aile içi stres ve düflük sosyo-ekonomik koflullar ile okul öncesi dönemdeki DEHB flikayetlerinin fliddetinin iliflkili oldu¤unu göstermifltir. Jacobvitch ve Stoufe (1987) DEHB oluflumunda annelik modelinin etkisini göstermifllerdir.8
Derleme
Evlilik sorunlar›, çat›flmal› anne-çocuk iliflkisi, isten-meyen çocuk olmak ta bozuklu¤un oluflmas›n› etkileye-bilmektedir.31
Fiengold (1970) besin katk› maddelerinin bozuklu¤a yol açt›¤›n›, gelifltirdi¤i "Feingold diyeti" ile afl›r› hareket-lili¤in tedavi edilebilece¤ini öne sürmüfltür. Bir di¤er ça-l›flma ise katk› maddelerinin, k›s›tl› bir hasta grubu d›fl›n-da, bozuklukla iliflkisini saptayamam›flt›r. Diyetin yo¤un fleker içermesi de hastal›ktan sorumlu tutulmufl; baz› ana-babalar çocuklar› bu besinlerden uzak tutma yoluna git-mifllerdir.8
Bedendeki yüksek kurflun düzeyi de afl›r› hare-ketlilik ve baz› biliflsel bozukluklarla iliflkili bulunmufltur.32 Nörotransmitterlerin sentezi ya da parçalanmas›nda rol alan enzimlerin ifllevine yard›mc› olan eser element-lerden çinko ve bak›r›n etkisi daha önce DEHB, flizofre-ni ve otizm gibi çeflitli nöropsikiyatrik bozukluklarda araflt›r›lm›flt›r. S›n›rl› say›da araflt›rma, DEHB’nda plaz-ma çinko düzeyinin norplaz-malden düflük oldu¤unu bildir-mifltir. Bu çocuklarda 24 saatlik idrar ve saçtaki çinko dü-zeyi de normalden düflüktü, bir baflka çal›flmada plazma bak›r düzeyi de düflük bulunmufltur.33
Gebelikte alkol ve sigara kullan›m› da DEHB'nin ne-denleri aras›ndad›r.8DEHB’li çocuklar›n kontrollere göre daha k›sa süre anne sütü ald›klar›n› ve emzirmenin zihin-sel geliflime yararl› olarak DEHB’den koruyabilece¤i ileri sürülmüfltür.34Bir çal›flma, DEHB olgular›n›n annelerinin daha fazla psiko-sosyal strese maruz kald›klar›n› saptam›fl-t›r. Güncel bir derleme, dikkat eksikli¤i ve hareketlili¤in, gebelikte yaflanan stresle iliflkili oldu¤unu belirtmektedir.35 DEHB+KOKGB grubundaki çocuklar›n annelerinin ge-belikte, kontrol grubundan anlaml› düzeyde fazla psiko-sosyal strese maruz kald›¤› saptanm›flt›r. Gebelikte yafla-nan stresin, hipotalamo-pituiter-adrenal (HPA) eksenin ifllevlerini bozarak DEHB ve KOKGB geliflimine katk›da bulunabilece¤i düflünülmektedir.36
Tedavi
DEHB’nin medikal tedavisinde ilk seçenek MSS uya-r›c›lar›d›r. Trisiklik antidepresanlar, alfa 2 agonistler, venlafaksin, nikotin kullan›labilecek di¤er seçeneklerdir. Çal›flmalara göre, atomoksetinin de ilk seçenek olarak kullan›labilir.
Uyar›c›lar›n (amfetamin, metilfenidat) DEHB’li ço-cuklarda dikkati, tepki zaman›n›, k›sa dönemli belle¤i, sö-zel ve sösö-zel olmayan bilgilerin ö¤renilmesini düsö-zeltti¤i, okuldaki üretkenlik ve baflar›y› art›rd›¤›, dürtüsel davra-n›fllar›, gürültücülü¤ü, uyumsuzlu¤u, huzur bozucu dav-ran›fllar› azaltt›¤›, anne çocuk iliflkilerini, arkadafllar›n›n çocukla ilgili alg›lar›n› ve kendilik alg›s›n› düzeltti¤i gös-terilmifltir. Uyar›c›lar›n yol açt›¤› davran›fl de¤ifliklikleri, kendine güveni ve çevreyle iliflkiyi olumlu yönde etkileye-rek yararl› sosyal ve duygusal sonuçlar sa¤lamaktad›r.
Uyar›c›lar›n kullan›m› gittikçe artmakta; ancak, bu ilaçlar›n afl›r› kullan›ld›¤› yönündeki endifle, bozuklu¤un s›kl›¤› göz önüne al›nd›¤›nda azalmaktad›r.4
Farmakoterapi d›fl›nda davran›flç› terapi, aile terapisi, bireysel terapi, sosyal beceri e¤itimi ve aile e¤itiminden de yararlan›lmaktad›r.8
Sonuç
DEHB çocukluk ça¤›n›n en s›k rastlanan psikiyatrik bozuklu¤u olmas› nedeniyle önemli bir halk sa¤l›¤› soru-nudur. Bu çocuklar›n d›fl görünüfllerinin normal olmas› DEHB’nin bir hastal›k m› yoksa çocu¤un bilerek yapt›¤› yaramazl›k ve sorumsuzluk mu oldu¤u konusunda aileyi karars›z b›rakarak doktora baflvurmalar›n› ve tan›y› ge-ciktirebilir. Sadece DEHB’nda de¤il bütün hastal›klarda erken tan›-tedavi ve bilinçli olma hastal›¤›n gelece¤ini etkiler. Bozukluk; yeterince önemsenmedi¤i, bir hastal›k olarak görülmedi¤i ve büyüyünce düzelece¤ine inan›ld›-¤›nda geçifltirilebilmektedir. Sonuçta akademik baflar›n›n beklenenin alt›nda kalmas› çocuk ve ailesini olumsuz yönde etkilemektedir. Bu, anababada tutum hatalar›, ço-cu¤un klini¤inde kötüleflme ve toplum taraf›ndan yafta-lanma fleklinde bir k›s›r döngüye yol açar. Oysa bozuklu-¤un erken tan› ile tedavisi mümkündür.
Kaynaklar
1. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.
2. Faraone SV, Sergeant J, Gilberg C, Biederman J. The worldwide prevalance of ADHD: Is it an American condition? World Psychiatry 2003; 2: 104-13. 3. McCracken J. Attention-deficit disorders. Kaplan & Sadock’s
Comoprehensive Textbook of Psychiatry’de. 7. Bask›, Cilt 2. Ed. Sadock BJ, Sadock VA. Philedelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 2679-88.
4. Aysev SA, Öner Ö. Dikkat eksikli¤i hiperaktivite bozuklu¤u. Çocuk ve ergen ruh sa¤l›¤› ve hastal›klar›. Aysev SA, Taner IY. 2007: 397-419. 5. Cheng K, Myers MK. Attention deficit hyperactivity disorder. Child and
Adolescent Pschiatry’de. Ed. Stubbe ED. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 53-73.
6. Weiss M, Weiss G. Attention deficit hyperactivity disorder. Child and Adolescent Pschiatry’de. Ed. Lewis M. 3. bask›. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 645-70.
7. Thorley G. Hyperkinetic syndrome of childhood: Clinical characteristics.
Br J Psychiatry 1984; 144: 16-34.
8. Weiss G. Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Child and Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook’de. Ed. Lewis M. Baltimore Williams & Wilkins, 1991: 544-60.
9. Laurence L, Greenhill MD. Attention-deficit hyperactivity disorder in children. Psychiatric Disorders in Children and Adolescent’de. 1. bask›. Ed. Garfinkel BD, Carlson GA, Weller EB. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1990; 183-93.
10. Graham P. Child Psychiatry. 2. bask›. New York, Oxford University Press, 1991: 148-57.
11. fienol S, fiener fi, Köro¤lu E. Genellikle ilk kez bebeklik, çocukluk ya da ergenlik döneminde tan›s› konan bozukluklar. DSM-IV Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal El Kitab›. 4. bask›. Ed. Köro¤lu E. Ankara, Hekimler Yay›n Birli¤i, 1994; 43-149
12. Cyr M, Brown CS. Current drug therapy recommendations for the treat-ment attention deficit hyperactivity disorder. Topics in Pediatric Psychiatry’de. Ed. Palmer KJ. Hong Kong, Adis Books, 2000: 69-79. 13. Tahiro¤lu AY, Avc› A, F›rat S, Seydao¤lu G. Dikkat eksikli¤i hiperaktivite
bozuklu¤u: Alt tipler. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2005: 6: 5-10.
14. Curran S, Taylor EA. ADHD. Biological Causes and Treatments. Curr
Opin Psychiatry. 2000; 13: 397-402.
15. McCracken JT. Attention deficit disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry’de. 7. bask›. Ed. Sadock BJ, Sadock AJ. Baltimore Lippincott Williams & Wilkins, 1999; 2679-88.
16. Cantwell DP. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Reviev of the Past Ten Years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 978-87. 17. Goodman R, Stevenson J. A twin study of hyperactivity-II. The
aetiolog-ical role of genes, family relationships and perinatal adversity. J Child
Psychol Psychiatry 1989; 30: 691-709.
18. Cantwell DP. The hyperactive child: Epidemiology classification and diagnosis. In: the hyperactive child: Diagnosis management and current research (ed: Cantwell DP). New York: Spectrum Publications. 1975; 62-70.
19. Sprich S, Biederman J, Crawford MH, Mundy E, Faraone SV. Adoptive and biological families of children and adolescents with ADHD. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: 1432-7.
20. Barr CL. Wigg KG, Bloom S, et al. Further evidence from haplotype analysis for linkage of the dopamine D4 receptor gene and attention-deficit hyperactivity disorder. Am J Med Genet 2000; 96: 262-7. 21. Hecthman L. Dikkat Eksikli¤i Bozukluklar›. Kaplan & Sadock’s
Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8. Bask›, Cilt 4, Sadock BJ, Sadock
VA (Eds), Ayd›n H ve bozkurt A (çeviri ed), Philedelphia, Lippincott Williams & Wilkins, Ankara, Günefl Kitabevi, 2007: 3183-204. 22. Warren RP, Odell JD, Warren WL, et al. Is decreased plasma concentration
of the complement C4B protein associated with attention deficit hyperactiv-ity disorder? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995; 34: 1009-14. 23. Zametkin AJ. Rapoport JL. Neurobiology of attention deficit disorder
with hyperactivity: Where have we come in 50 years? J Am Acad Child
Adolescent Psychiatry. 1987: 26: 676-86.
24. Hydn GW, Semrud-Clikeman M, Lorys AR, Novey ES, Eliopulos D. Brain morphology in developmental dyslexia and of attention deficit dis-order with hyperactivity. Arch Neurol 1990; 47: 919-26.
25. Semrud-Clikeman M, Filipek PA, Biedreman J ve ark. Attention-def›cit hyperactivity disorden Magnetic resonanace imaging morphometric analysis of the corpus callosum. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 875-81.
26. Zametkin AJ. Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset. N Engl J Med 1990; 323: 1361-6.
27. Hechtman L. Developmental, neurobiological and psychological aspects of hyperactivity impulsivity and attention. Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook’da. 2. bask›, Ed. Lewis M. Baltimore Williams & Wilkins 1996: 323-34.
28. Zametkin AJ, Rapoport JL. The pathophysiology of attention deficit dis-order with hyperactivity. Advances in Clinical Child Psychology’de. Cilt 9. Ed. Lahey BB. Kasdin AE. New York, Plenum, 1986.
29. Anderson GM, Cohen DJ. Neurobiology of neuropsychiatric disorders. Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook’de. 2. bask›. Ed M. Lewis. Baltimore, Williams and Wilkins. 1996; 30-9. 30. Lombroso PJ, Quist JF, Kennedy JL. Genetics of Childhood Disorders:
XXIII. ADHD. Part 7: The Serotonin System. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2001; 40: 253-6.
31. Taylor E. Syndromes of Attention deficit and overactivity. Child and Adolescent Psychiatry’de. Modern Approaches. 3. bask›. Ed. Rutter M, Taylor E, Hersov L. Cocford, Blackwell Science Ltd. 199: 285-307. 32. Thomson GO, Raab GM, Hepburn WS, Hunter R, Fulton M, Laxen
DP. Blood lead levels and children's behaviour Results from the Edinburgh lead study. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: 515-28. 33. Yorb›k Ö, Olgu A, K›rm›z›gül P, Akman fi. Karfl› olma karfl› gelme
bozuk-lu¤unda plazma çinko ve bak›r düzeyleri. Türk Psikiyatri Dergisi 2004; 15: 276-81.
34. Yorb›k Ö, K›rm›z›gül P, Demirkan S, Söhmen T. Dikkat eksikli¤i hiper-aktivite bozuklu¤u olan çocuklarda anne sütü alma süreleri. Çocuk ve
Gençlik Ruh Sa¤l›¤› Dergisi 2003; 10: 115-20.
35. Linnet KM, Dalsdaard S, Obel C ve ark. Maternal lifestyle factors in preg-nancy risk of attention deficit hyperactivity disorder and associated behav-iors: Review of the current evidence. Am J Psychiatry 2003; 160: 1028-40. 36. Çakaloz B, Akay PA. Dikkat eksikli¤i ve y›k›c› davran›fl bozukluklar›nda
do¤um öncesi, do¤um ve do¤um sonras› yaflanan sorunlar›n ve anne sütü al›fl sürelerinin psikopatoloji geliflimine katk›lar›. Çocuk ve Gençlik Ruh
Sa¤l›¤› Dergisi 2005: 12; 3-10.
Derleme
Gelifl tarihi: 26.06.2008 Kabul tarihi: 24.09.2008
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Dr. Elif Deniz
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dalı Kayseri
