İNMEDE RİSK FAKÖRLERİ

ÝNMEDE RÝSK FAKÖRLERÝ

RISK FACTORS OF STROKE

1 Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 3. FTR Kliniði ÖZET

Ýnme özellikle geliþmekte olan ülkelerde sosyoekono -mik problemlere yol açan, en sýk morbidite ve mortali -te nedenlerinden biridir. Ýnme risk faktörleri geleneksel olarak deðiþtirilebilir ve deðiþtirilemeyen faktörler ola -rak ikiye ayrýlýr. Risk faktörleri belirlenir, gerekli ön -lemler alýnýrsa inme sýklýðý azaltýlabilir.

Anahtar Kelimeler: Ýnme, risk faktörleri

SUMMARY

Stroke is one of the foremost cause of morbidity and mortality, and poses a major socioeconomic problem in patients, especially in developing countries. Risk factors for stroke are classified as traditional and novel and may be further divided into modifiable and non-modi -fiable.If risc factors are determined for stroke and neces -sary precautions are taken, its frequency is diminishab -le.

Key words: Stroke, Risk factors

ÝNMENÝN TANIMI VE RÝSK FAKÖRLERÝ

Dünya Saðlýk Örgütü tanýmlamasýna göre, inme; vas-küler neden dýþýnda görünür bir neden olmaksýzýn, beyin kan akýmýnýn bozulmasý sonucunda fokal se-rebral fonksiyon kaybýna ait belirti ve bulgularýn hýz-la yerleþmesi ve bu bulguhýz-larýn 24 saatten uzun sürme-si ile karakterize klinik bir sendromdur. Batý toplum-larýndaki epidemiyolojik veriler, toplumlarýn %2'si-nin inme geçirdiðini ve bunlarýn üçte biri%2'si-nin bir yýl içinde öldüðünü, üçte birinin özürlü kaldýðýný ve ka-lan üçte birinin de kýsmen iyileþtiðini göstermekte-dir. Bu oran da inmeyi en fazla sakatlýða ve baðýmlý-lýða yol açan hastalýk kategorisine sokmaktadýr (1,2). Bir hastalýðýn oluþmasýna yatkýnlýk yaratan etken-ler risk faktörü olarak tanýmlamýþtýr. Ýnme ile iliþkili risk faktörleri geleneksel olarak deðiþtirilebilir ve de-ðiþtirilemeyen risk faktörleri adlandýrmasý ile günü-müzde de geçerliliðini korumaktadýr. Bu risk

faktör-leri Tablo 1'de gösterilmiþtir (3,4,5). Hankey ve arka-daþlarý 2006 yýlýnda iskemik inme için yeni potansi-yel risk faktörlerini tanýmlanýr. Bu risk faktörleri Tablo 2'de verilmiþtir (6).

DEÐÝÞTÝRÝLEMEYEN RÝSK FAKTÖRLERÝ

Ýnme için en önemli risk faktörü yaþtýr. 55 yaþýndan sonra her 10 yýlda bir inme riski hem kadýn hem de erkeklerde 2 kat artar (7,8).

Hipertansiyon (HT) ve diabetes mellitus gibi se-rebrovasküler risk faktörlerinin çoðunun sýklýðý yaþla birlikte artar, böylece yaþla stroke sýklýðý da artar. Fra-mingam her 10 yaþ artýþla inmenin erkeklerde 1,66 kat, kadýnlarda 1,93 kat arttýðýný bildirmiþtir. Baþka bir çalýþmada stroke prevalansýnýn yaþla birlikte arttý-ðý belirtilerek bu artýþýn 65-69 yaþ arasý ile

karþýlaþtý-Derleme / Review FTR Bil Der J PMR Sci 2008;1:30-37

Yazýþma Adresi / Correspondence Address:

Þule Þahin Onat, Cevizlidere cad. 56/12 Balgat/Ankara Tel: 3103230-331 / Cep tel: 0505 3136848 e-mail: sahinsulester@gmail.com

31

rýldýðýnda 70-74 yaþlarýnda 1.81 kat, 75-79 yaþlarýnda 2,96 kat, 80-84 yaþlarýnda 3.55 kat ve 85 yaþ üzerinde 2,86 kat olduðu gözlenmiþtir (9).

Ýnme erkeklerde kadýnlardan daha fazla olmasýna raðmen kadýnlarda inme nedenli ölüm hýzý daha yük-sektir (3).

Ýnmeye ve inme risk faktörlerine genetik yatkýn-lýk dýþýnda çevresel ya da yaþam tarzýyla ilgili risklere

ailesel olarak maruz kalmak da inme için risk oluþtu-rur (10). Monozigot ikizlerde inme riski, dizigot ikiz-lere göre daha yüksektir. Son yapýlan çalýþmalarda faktör V leiden mutasyonu, MTHFR (metilentetra-hidrofolat redüktaz), protrombin 20210 A mutas-yonu, anjiotensin konverting enzim insersiyon/deles-yonu, faktör VIII, apolipoprotein E, human antipla-telet antijen tip 1 gibi genetik kökenli risk faktörleri-RÝSK FAKÖRLERÝ, Onat

Tablo-I

Ýnme ile iliþkili risk faktörleri (3, 10)

Deðiþtirilemeyen faktörler Deðiþtirilebilir faktörler

Kesinleþmiþ faktörler Kesinleþmemiþ veya yeni risk faktörleri

Yaþ Hipertansiyon Aþýrý alkol kullanýmý

Cinsiyet Diabetes mellitus, hiperinsülinemi, glikoz intoleransý

Obezite

Irk, etnik köken Kalp hastalýklarý Fiziksel inaktivite

Herediter, ailesel özellikler Hiperkolesterolemi,hiperlipidemi Beslenme alýþkanlýklarý

Sigara Hiperhomosisteinemi

Geçici iskemik atak(TÝA) Oral kontraseptif kullanýmý

Asemptomatik karotis stenozu Ýlaç kullanýmý veya madde baðýmlýlýðý Migren

Fibrinojen yüksekliði Hiperkoagulabilite

Enflamasyon (fibrin oluþumu ve fibrinoliz, antikardiolipin antikorlarý)

Tablo-II

Ýskemik inme için yeni potansiyel risk faktörleri (10)

Kalýtýmsal yatkýnlýk

Ailede HT ve stroke hikayesi,

Anjiotensin-convering enzim insersio\delesyonu, Faktör Vleiden mutasyonu

Protrombin 20210 A gen mutasyonu, Metilfenidat redüktaz (MTHFR)T677T Ýnsan platelet antijeni 1

Faktör VIII Apo E

Plazminojen aktivatör inhibitör-1 4G\5G genotipi Fosfodiesteraz 4D

5 lipooksijenaz-aktive protein

Ýnflamatuvar markerlar Lökosit sayýmý Monosit sayýmý Yüksek duyarlýlýklý CRP Ýnfeksiyon

Hemostatik faktörler (Fibrinojen)

Diðer faktörler Homosisteinemi Mikroalbuminüri Sistatin C

Patent foramen ovale Antifosfolipid antikoru

32 RÝSK FAKÖRLERÝ, Onat

nin inmeyi belirlemede önemli olduðu ve inmenin genetik temeli olmakla birlikte, tek bir inme geninin sorumlu olmadýðý ve çevresel faktörlerle iliþkinin de önemli olduðu gösterilmiþtir. Özellikle kardiyoem-bolik inme dýþýndaki iskemik inme subtiplerinde ai-le hikayesi inme riskini arttýrmaktadýr (11).

Ýnme insidansý ve mortalite oranlarý etnik gruplar arasýnda farklýlýk gösterir. Asyalýlarda, Çinlilerde ve Japonlarda inme insidansý beyazlara göre daha yük-sektir (11). Siyah ýrkta inmeden ölüm beyaz ýrka gö-re 2 kat fazladýr (12).

Ýnmedeki ýrksal farklýlýklarý araþtýran bir çalýþma-da; inme geçiren Kafkasyalýlarda hipertrigliseridemi, kardiyak hastalýk ve ekstrakranial stenozun, Afrika ve Amerikalýlarda hipertansiyon ve geçirilmiþ inmenin; inme riskini arttýran faktörler olduðu gösterilmiþtir (13). Çinlilerle yapýlan bir araþtýrmada ise rekürrens oranýnýn Batý toplumundan daha sýk olduðu bildiril-miþtir (14)

DEÐÝÞTÝRÝLEBÝLÝR RÝSK FAKTÖRLERÝ KESÝNLEÞMÝÞ FAKTÖRLER

Ýskemik inme için en önemli deðiþtirilebilir risk fak-törü hipertansiyondur. Sistolik 160mmHg, diastolik 90mmHg'nýn üstünde rölatif inme riskinin 4 kat art-týðý tahmin edilmektedir. Sudan'da Sokrab ve arka-daþlarýnýn 96 hastada inme tipi, risk faktörleri ve er-ken sonuçlarýný deðerlendirdiði çalýþmada hastalarýn %46,9'unda hipertansiyon tespit edilmiþ ve geliþmiþ ülkelerde saðlýk hizmetlerinin iyileþmesiyle hipertan-siyona baðlý morbidite ve mortalite oranlarýnýn azal-dýðýný belirtilmiþtir (15).

Antihipertansif tedavinin inmeye olan etkisi kli-nik çalýþmalarla oldukça iyi bir þekilde gösterilmiþtir. Üç metaregresyon analizinde sistolik kan basýncýnýn ayarlanmasýnýn inmenin önlenmesinde önemli oldu-ðu gösterilmiþtir (16). Altý çalýþmada hipertansiyo-nun ACE inhibitörleri ile tedavi edilmesiyle inme re-kürrensinin %25 oranýnda azaltýldýðý gösterilmiþtir (16). Lawes ve arkadaþlarýnýn kan basýncý ile inmenin iliþkisini anlatan derlemesinde randomize kontrollü çalýþmalarýn sonuçlarý ile uyumlu olarak, Asia Pasifik bölgesi kadar Kuzey Amerika ve Batý Avrupa'daki kohort çalýþmalarý ile de 60-79 yaþ arasýndaki olgula-rýn sistolik kan basýncýndaki her 10mmHg'lýk düþü-þün yaklaþýk inme riskini 1/3 oranýnda azalttýðý gös-terilmiþtir. Bu oran yaþa baðlýdýr ve 80 yaþýndan son-ra daha güçlü bir korelasyon göstermektedir (17).

Grame risk faktörlerini genel populasyon için primer önlenebilen risk faktörleri ve daha önce stro-ke geçirmiþ hastalar için sekonder önlenebilen risk faktörleri olarak sýnýflandýrýlmýþtýr (18). Primer önle-nebilen risk faktörleri; kan basýncýný düþürmek (fi-ziksel aktiviteyi arttýrma, kilo kaybý, daha fazla mey-va ve sebze alýmý, tuz kýsýtlamasý, potasyum desteði, balýk yaðý desteði, alkol tüketiminin azalmasý gibi ya-þam stratejileri ile önlenebilir), farklý antihipertansif ajanlarýn kullanýmý, kolesterolün düþürülmesi, diabe-tes mellitusun kontrolü ve sigara içiminin býrakýlma-sý þeklinde býrakýlma-sýralanmýþtýr. Sekonder önlenebilen risk faktörleri ise; kan basýncýnýn düþürülmesi, kolestero-lün düþürülmesi, diabetes mellitusun kontrolü, siga-ra içiminin býsiga-rakýlmasý, östrojen replasman tedavisi ve vitamin tedavisi olarak belirtilmiþtir.

Hipergliseminin fatal ya da fatal olmayan inme için belirgin bir risk faktörü olduðu gösterilmiþ-tir(19). Diabeti olan populasyonda inme riski

erkek-FTR Bil Der J PMR Sci 2008;1:30-37

Tablo-III

TOAST sýnýflamasýna göre kardiyoemboli kaynaklarý

Yüksek riskli nedenler Orta riskli nedenler

Mekanik protez kapak Mitral valv prolapsusu

Mitral stenoz ve atriyal fibrilasyon Mitral annulus kalsifikasyonu

Atriyal fibrilasyon(AF) AF olmaksýzýn mitral stenoz

Yeni myokard infartüsü (<4 hf) Sol atriyal tribulans

Sol ventriküler trombüs Atriyal septal anevrizma

Dilate kardiyomyopati Patent foramen ovale

Akinetik sol ventrikül segmenti Atriyal flutter

Atriyal miksoma Bioprostatik kalp kapaðý

Ýnfektif endokardit Hipokinetik sol ventrikül segmenti

Myokard infarktüsü (4 hf.-6 ay) Konjestif kalp yetmezliði Nonbakteriyel tromboendokardit

lerde %18, kadýnlarda %22 oranýndadýr(20). Diabet yaþlý veya genç olsun tüm inmelerde ayný derecede et-kili bir risk faktörüdür(21,22). Açlýk kan þekeri 13,4 mmol\L ve HbA1C %10,7 nin üzerinde olan hasta-larda iyi bir metabolik kontrol olsa bile inme riski 2 kat artmýþtýr (19). Kan þekeri yüksekliði birkaç me-kanizmayla serebrovasküler olay için risk oluþturur. Hiperglisemi neokortekste ekstraselüler glutamat bi-rikimine neden olmasý, artmýþ glutamat seviyeleri de hücre harabiyetine neden olur. Artmýþ glukoz seviye-leri nitrik oksit üretimini ve IL-6 mRNA'sýný baskýla-yarak serebral kan akýmýnýn azalmasýna ve vasküler harabiyete yolaçar (23).

Diabeti olan hastalarda iskemik inme riski artar-ken, hemorajik inme riskinde artýþ olmadýðý ifade edilmiþtir. Ýskemik/hemorajik inme oraný normal populasyonda 5/1 iken diabetik populasyonda 11/1'dir(24). Hiperglisemi akut iskemik inme sýrasýn-da çok karþýlaþýlan bir durumdur ve hastalarýn kýsa ve uzun dönemli mortalitesinde ve taburculuðunun uzamasýnda da önemli bir faktördür. Diabeti olan hastalarda mortalite, diabeti olmayanlara göre daha fazladýr (25). "UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)" ve "The Diabetes Control and Complica-tion Trial Research Group" uzun süre sýký kan þekeri kontrolü ile izlenen hastalarda mikrovasküler komp-likasyonlarda azalma gözlenirken, inme riskinde artýþ gözlenmediðini belirtmiþtir(3).

Serebrovasküler olay için risk oluþturan kardiyak hastalýklar; atriyal fibrilasyon (AF), infektif endokar-dit, mitral stenoz, yakýn tarihli myokard infarktüsü, kardiyomyopati, segmental hareket bozukluklarý, nonbakteriyel endokardit, mitral anüler kalsifikas-yon, mitral valf prolapsusu(MVP), aort stenozu, pa-tent foramen ovale ve atriyal septal anevrizmadýr(3).

Gençlerdeki en önemli embolik inme kaynaklarý; AF ile birlikte veya tek baþýna görülen mitral stenoz, kapak replasmaný yapýlan hastalar ve bu hastalarda sýk görülen infektif endokardit ile patent foramen ovale, kardiyak tümörler, MVP, Libman-sack endo-karditi ve dilate kardiyomyopatilerdir. Orta yaþ ve üzerinde ise en sýk kardiyoemboli sebebi myokard in-farktüsüdür. MI'dan sonra inme geliþme riski ilk 2 hafta içerisinde yüksek olup ileri yaþ ve ventriküler disfonksiyon riski arttýrmaktadýr. Framingham Heart çalýþmasýnda akut MI'dan sonra 6 yýl içerisinde in-me geliþin-me riski erkeklerde %8, kadýnlarda %11 ola-rak bulunmuþtur. Ýleri yaþta en önemli kardiyojenik emboli riski taþýyan hastalýk ise nonvalvüler atriyal fibrilasyondur(3).

Atrial fibrilasyon inme riski oluþturan en önemli ve tedavi edilebilir kalp hastalýðýdýr. Atriyal fibrilas-yonun insidansý ve prevalansý yaþ ile artar. 55 yaþ üs-tünde insidans iki katýna çýkar(26). 1999 yýlýnda AF'li hastalarda inmeyi önlemek için yayýnlanan guideli-ne'da; AF'li hastalardaki yýllýk inme riskinin diðer risk faktörlerine de baðlý olarak %5 olduðu belirlen-miþ ve yüksek riskli hastalarda (75 yaþýn üstünde ve-ya genç olup ek risk faktörü olanlar) kanama ve-yan et-kisinide kontrol ederek warfarin kullanýlmasý, düþük risklilerde aspirin kullanýlmasý önerilmiþtir. Ayný gu-ideline'da INR' nin 2 ile 3 arasýnda tutulmasý tavsiye edilmiþtir(27). Hart ve arkadaþlarý AF'nin inme için önemli, baðýmsýz bir risk faktörü olduðunu göster-miþler ve AF'li hastalarda antitrombotik ajan kulla-nýmýnýn inmeyi %20-60 oranýnda azalttýðýný göster-miþlerdir (28).

Atriyal Fibrilasyon çalýþma grubu AF'li inme has-talarýndaki baðýmsýz risk faktörlerinin geçirilmiþ in-me, TÝA, yaþ, HT hikayesi ve diabetes mellitus oldu-ðunu belirtmiþtir(29). Çinde yapýlan bir çalýþmada HT ve AF kontrolü ile inme rekurensinin yarý yarýya azaldýðý gösterilmiþtir(14).

Kalp kapak hastalýklarý özellikle de mitral stenoz, inme için oldukça önemli bir risk faktörüdür. Mitral valv prolapsusunda ise, eðer endokardit veya AF ile komplike olmamýþsa inme riski düþüktür. Mitral an-nuler kalsifikasyon, inme riskini arttýran bir diðer ka-pak hastalýðýdýr (30). Son yýllarda yapýlmýþ transözo-fagial ekokardiyografi çalýþmalarý sonucunda valvüler baðlarýn da inme için risk faktörü olabileceði düþü-nülmüþtür. Kardiyak yapýsal anormallikler olan sol atriyal geniþleme, patent foramen ovale, atrial septal anevrizmalar da inme riskini arttýrmaktadýr(31,32,33) Ýnme ve akut myokard infarktüsü ile diyabet, hi-pertansiyon, sigara içimi ve diðer kardiyovasküler risk faktörleri arasýnda kuvvetli bir iliþki olduðu gös-terilmiþtir (34). Sigara içmek doza baðlý olarak inme riskini iki kat arttýrýr (35). Sigaranýn býrakýlmasý in-me riskinde belirgin bir düþin-meye neden olur(36,37). Ruth ve arkadaþlarý sigara içenlerle sigara içmeyen ka-dýn ve erkekleri karþýlaþtýrdýðý çalýþmalarýnda, hem aktif hemde pasif sigara içenlerde inme riskinin art-týðýný bulmuþlardýr (38). Çinde yapýlan bir çalýþmada ise bir yýldan uzun süreli sigara býrakmayla inme re-kürrens oranýnýn 1.71'den 1.39'a gerilediði gösteril-miþtir (14).

Eskiden beri hiperkolesteroleminin koroner kalp hastalýðý için önemli bir risk faktörü olduðu

sine karþýn, iskemik inme ile iliþkisi kesin deðildi (39,40). Son çalýþmalarda, total kolesterolün ekstrak-ranial karotis arter aterosklerozunu arttýrdýðý; HDL kolesterolün ise koruyucu etkisi olduðu gösterilmiþ ve sadece koroner kalp hastalýðý için deðil, inmenin de dahil olduðu tüm vasküler hastalýklar için risk faktörü olduðu kanýtlanmýþtýr (41). 90,056 katýlýmcý-nýn olduðu 14 randomize kontrollü çalýþmakatýlýmcý-nýn so-nucunda kolesterol düzeyini azaltmayla, koroner ar-ter hastalýðýnýn ve diðer majör damar hastalýklarýnýn azaldýðý bildirilmiþtir. Beþ yýllýk statin tedavisi sonu-cunda 50 mmol/dl kolesterol azalmasý ile, koroner arter hastalýðý, koroner revaskülarizasyon ve inmenin azaldýðý bulunmuþtur (42). Hiperkolesterolemi; 2000 inmeli hastanýn incelendiði bir çalýþmada ikinci en sýk risk faktörü olarak bildirilmiþtir(43). Bu çalýþma-da en sýk risk faktörünün hipertansiyon(%63), ikin-ci sýrada hiperkolesterolemi(%37), ve bunlarý takiben diyabet(%35), iskemik kalp hastalýðý(%23), atriyal fibrilasyon(%20) ve sigara içimi(%17) olduðu belir-tilmiþtir(43).

Geçici iskemik atak (TÝA) geçiren hastalarda inme riski ortalama %4'tür. TÝA, hem inme hem miyokard infarktüsü için baðýmsýz bir risk faktörüdür (44). Son zamanlarda geçirilmiþ TÝA, iskemik inme için daha yüksek bir risk taþýr. Antiplatelet tedavinin inme ris-kini, TÝA geçirmiþ hastalarda daha belirgin olarak düþürdüðü bilinmektedir (45). Sokrab ve arkadaþlarý 96 Sudanlý hasta ile yaptýklarý çalýþmada daha önce geçirilmiþ TÝA'yý hastalarýn %2,1'inde risk faktörü olarak belirlemiþlerdir (15). Ýnmeli hastalardaki risk faktörleri ile fonksiyonel baðýmsýzlýk arasýndaki iliþ-kinin araþtýrýldýðý çalýþmada; en sýk risk faktörünün hipertansiyon olduðu ve fonksiyonel baðýmsýzlýk üzerine en belirleyici etkinin TÝA öyküsü olduðu bu-lunmuþtur (46).

Asemptomatik karotis stenozu da inme için risk oluþturmaktadýr. 45 yaþýndan büyük bireylerde asemptomatik karotis stenozu oraný %45 civarýnda-dýr. Bu bireylerde yýllýk inme riski %1-2'dir. Hýzlý progresyon gösteren ciddi stenozu olan hastalarda bu risk oraný daha da artmaktadýr (47). %50 ve üzerinde týkanýklýðý olan hastalarda cerrahi geçirdikten sonra ipsilateral inme geçirme oraný düþük bulunmuþtur. Yine bu çalýþmada semptomatik hastalarda endarte-rektominin faydasý karotid stenozuna baðlý deðildir; olaydan sonra cerrahi için gecikme süresi gibi baþka faktörler daha önemlidir ve ideali hastalarda son þi-kayetten sonraki 2 hafta içinde cerrahi yapýlmasý ola-rak bulmuþlardýr (48).

KESÝNLEÞMEMÝÞ VEYA YENÝ RÝSK FAKTÖRLERÝ

Kandaki homosistein yüksekliðinin inme ile güçlü bir iliþkisinin olduðu, ayrýca iskemik kalp hastalýðý ve ekstrakranial karotis stenozu ile de iliþkili olduðu gösterilmiþtir (40). Diyetle alýnan B6, B12 ve folik asit, kandaki homosistein düzeyini düþürmekle bir-likte, inme insidansýný azalttýklarý kesin olarak göste-rilememiþtir (49). Son yýllarda artmýþ plazma homo-sistein düzeyinin genetik mutasyon, vitamin eksikli-ði, böbrek ve diðer hastalýklar ve ilaçlara baðlý olabil-diði, aterogenezin ve trombozun laboratuar kanýtý ol-duðu ifade edilmiþtir. Artmýþ plazma homosistein düzeyinin iskemik inmeyi de içeren aterotrombotik vasküler hastalýklarla birlikte olduðu ve diðer bilinen vasküler risk faktörlerinden baðýmsýz olarak iskemik inme için artmýþ risk oluþturmasýnýn akla yatkýn ol-duðu fakat randomize kontrollü çalýþmalarla bu iliþ-kinin kurulamadýðý belirtilmiþtir (50). Vitamins in Stroke Prevention (VISP) çalýþmasýnda 3680 iskemik inme geçirmiþ hastada vitamin B tedavisi ile plazma homosistein düzeyini düþürmenin inmenin rölatif riskini azalttýðý gösterilememiþ, ancak yinede %20'nin üzerinde inmenin rölatif riskini azalttýðý dýþlanamamýþtýr. Homosistein yüksekliðini inme için deðiþtirilebilir risk faktörlerinden biri olarak sapta-mak için yeterli bilgi yoktur, ancak homosistein yük-sekliði olan hastalara rutin folik asit ve diðer vitamin-lerle tedavi önerilmektedir (51). Asyalýlarda yapýlan bir çalýþmada hiperhomosisteinemi; ateroskleroz ve inme için tanýmlanmýþ risk faktörleri arasýnda sayýl-mýþtýr. Hiperhomosisteinemi özellikle genç inmeli hastalarda tanýmlanmýþ ve B12, folik asid tedavisi ile inme riskinin azaltýlabileceði bildirilmiþtir (52,53). Ýnmeli Türk çocuklarda homosistein metabolizmasý ile ilgili genlerin (FV 1691 A ve PT 20210 A mutasyo-nu) homozigot veya heterozigot mutasyonlarý ile olu-þan hiperhomosisteinemi, tromboza yol açtýðý için inmeli çocuklarda rutin olarak araþtýrýlmasý öneril-miþtir (54).

50 gram üzerinde östrojen içeren oral kontrasep-tifler 1960 ve 1970'li yýllarda sýklýkla kullanýlmýþ ve inme için güçlü bir risk faktörü olmuþlardýr. Son za-manlarda yapýlan bir çalýþmada, düþük doz östrojen içeren kontraseptiflerin (<50 gram östrojen) inme risk artýþýna sebep olmadýðý gösterilmiþtir (49).

Östrojen replasman tedavisinin iki klinik çalýþ-masýnda östrojenin mortaliteyi azaltmadýðý veya ön-ceden TÝA veya iskemik inme veya koroner arter has-RÝSK FAKÖRLERÝ, Onat

34

talýðý geçirenlerde rekürren inmeyi önlemediði göste-rilmiþtir (55, 56) .

Ilýmlý alkol tüketimi, kardiyovasküler hastalýk ve inme insidansýný azaltmaktadýr. Epidemiyolojik ça-lýþmalardaki ýlýmlý alkol tüketimi ile iskemik inme arasýndaki iliþki J þeklinde bir eðri ile ifade edilebilir (57). Aþýrý alkol tüketimi, iskemik inme riskini arttýr-dýðý gibi, hemorajik inme riskini de arttýrmaktadýr (58).

Eroin, kokain ve amfetamin gibi baðýmlýlýk ya-pan maddelerin hem hemorajik hemde iskemik in-meye yol açtýðý bilinmekteyse de bu konuda geniþ epidemiyolojik çalýþmalar mevcut deðildir. Bu mad-delerin etkileri multifaktöriyel olup, ani kan basýncý yüksekliði, vaskülit ve hematolojik bozukluklara yol açarak inmeye neden olurlar (3). Ýnme ile en çok iliþ-kili görünen madde kokaindir (59).

Obezite, fiziksel inaktivite, diyet ve emosyonel stres yaþam tarzýyla ilgili inme risk faktörleridir.Obe-zite; kan basýncý, kan glukozu ve serum lipitlerinin yüksekliði ile birliktedir ki; bunlarýn hepsi inme için baðýmsýz birer risk faktörüdür. Ayrýca abdominal yað birikimi ile birlikte olan santral obezite, ateroskleroz-la daha yakýndan iliþkilidir. Orta derecede fiziksel ak-tivitenin, inme riskini azalttýðýna dair destekleyici ka-nýtlar mevcuttur (60,61). Fiziksel aktivite; kan basýn-cýný, vücut aðýrlýðýný ve nabýz hýzýný düþürür, HDL-kolesterolu yükseltir, LDL-kolesterolü düþürür, plate-let agregasyonunu azaltýr, insülin hassasiyetini azalta-rak glukoz toleransýný düzeltir (62). Orta dereceli ki-lo kaybý (vücut aðýrlýðýnýn %3 ile 9'nun kaybý) hiper-tansiyonlu obez insanlarda diyastolik ve sistolik kan basýncýnda 3 mmHg azalma saðlar (63,64). Aerobik egzersizler sistolik kan basýncýný 4.7 mmHg, diyasto-lik kan basýncýný 3.1 mmHg düþürür (65).

Migren, bir çalýþmada 40 yaþ üzerindeki erkekler-de inme için baðýmsýz bir risk faktörü olarak bulun-muþtur, ancak diðer çalýþmalar bunu doðrulamamýþ-týr (66).

Fibrinojen yüksekliði, hem karotis arter steno-zunda, hem de tekrarlayan inmede bir risk faktörü-dür. Fibrinojenin bu etkisi, viskozite, trombositler ve aterogenezisle iliþkili olabileceði gibi, pýhtý oluþu-mundaki direkt rolü ile de iliþkili olabilir (67). 8-44 yaþ arasý 102 hastada yapýlan çalýþmada da yüksek fibrinojen seviyeleri ile kazanýlmýþ hipofibrinolizin, özellikle genç hastalarda inme riskini arttýrdýðý göste-rilmiþtir (68). Hiperkoagülasyona yol açan trombofi-lilerde de (Protein C, protein S, anti-trombin III

ek-sikliði, faktör V leiden mutasyonu, protrombin 20210 A mutasyonu ve antifosfolipid antikorlarý po-zitifliði) venöz tromboz artmýþ olarak görülür ancak iskemik inmeye de neden olabilirler (69).

Ýnflamasyon da inme için bir risk oluþturur. Özellikle aterosklerotik bölgelerde, endotelin intra-sellüler adezyon molekülleri eksprese etmesi, endarte-rektomi preparatlarýnda aktif T lenfositleri ve makro-fajlarýn bulunmasý, inme geliþiminde inflamasyonun rolünü düþündürmektedir. Aterosklerotik karotis plaklarýnda Chlamidia pneumoniae'nin bulunmasý, plak destabilizasyonunda enfeksiyonun rolünü gös-termektedir (70). Ýskemik inme geçirenlerde akut faz reaktaný olan C-reaktif protein ve serum amiloid A yüksek olarak bulunmaktadýr. Bu bulgular infeksiyo-nun aterosklerozu hýzlandýrdýðý veya uygun bir çevre hazýrladýðý görüþünü desteklemektedir.

Rehabilitasyon hekimleri olarak inmeli hastalar-da özellikle deðiþtirilebilir risk faktörlerinin belirlen-mesi ve altta yatan hastalýðýn tedavisiyle, inme geçi-ren hastalar yeni bir ataktan korunabilir. Toplumu-muza özgü inme risk faktörlerinin belirlenmesi, has-ta eðitimi ve risk faktörü has-taþýyan bireylerin uygun te-davisi, inmenin ve özürlülüðün önlenmesini saðlaya-caktýr.

KAYNAKLAR

1. Bonita R, Beaglehole R, Asplund K. The worldwide problem of Stroke. Curr Opin Neurol. 1994;7:5-10. 2. Hankey GJ. Stroke: how large a public health problem,

and how can the neurologist help? Arch Neurol 1999;56:748-54.

3. Balkan S. Serebrovasküler hastalýklar. Güneþ Kitabevi. 2005.

4. Rodgers H, Greenaway J, Davies T, Wood R, Steen N, Thompson R. Risk factors for first-ever stroke in older people in the north East of England: a population-ba -sed study. Stroke 2004;35:7-11.

5. Romero JR. Prevention of ischemic stroke: overview of traditional risk factors. Curr Drug Targets. 2007;8(7):794-801.

6. Hankey GJ. Potential new risk factors for ischemic stroke: what is their potential? Stroke 2006;37(8):2181-8.

7. Wolf PA, D'Agostino RB, O'Neal MA, Sytkowski P, Kase CS, Belanger AJ, Kannel WB. Secular trends in stroke incidence and mortality. The Framingham Study. Stroke 1992; 23:1551-5.

8. Brown RD, Whisnant JP, Sicks JD, O'Fallon WM, Wie -bers DO. Stroke incidence, prevalence, and survival: se -cular trends in Rochester, Minnesota, through 1989. Stroke 1996;27:373-80.

9. Albala BB, Sacco RL. Modifiable risk factors for stro -ke: Hypertension, diabetes mellitus, lipids, tobacco use, physical inactivity, and alcohol. In: Gorelick PB, Alter M,editors. The prevention of stroke. Medical 2002

10. Welin L, Svardsudd K, Wilhelmsen L, Larsson B, Tibb -lin G. Analysis of risk factors for stroke in a cohort of men born in 1913. N Engl J Med 1987;317:521-6. 11. Reed DM. The paradox of high risk of stroke in popu

-lations with low risk of coronary heart disease. Am J Epidemiol 1990;131:579-588.

12. Howard G, Anderson R, Sorlie P, Andrews V, Backlund E, Burke GL. Ethnic differences in stroke mortality between non-Hispanic whites, Hispanic whites, and blacks: the National Longitudinal Mortality Study. Stroke 1994;25:2120-5.

13. Singh R, Cohen SN, Krupp R, Abedi AG. Racial diffe -rences in ischemic cerebrovascular disease. J Stroke Ce -rebrovasc Dis 1998;7:352-7.

14. Xu G, Liu X, Wu W, Zhang R, Yin Q. Recurrence after ischemic stroke in chinese patients: impact of uncon -trolled modifiable risk factors. Cerebrovasc Dis 2007;23:117-20.

15. Sokrab TE, Sid-Ahmed FM, Idris MN. Acute stroke type, risk factors, and early outcome in a developing country: a view from Sudan using a hospital-based sample. J Stroke Cerebrovasc Dis 2002;11:63-5. 16. Wang JG, Li Y. Primary and secondary prevention of

stroke by antihypertensive drug treatment. Expert Rev Neurother 2004;4:1023-31.

17. Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers A. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke 2004;35:1024.

18. Hankey GJ. Risk factor management to prevent Stroke. In: Barnett HJM, Bogousslavsky J, Meldrum H(eds), Ischemic Stroke: Advances in Neurology, Philedelphia, Lippincot Williams&Wilkins, 2003;92:179- 85. 19. Guerrero-Romero F, Rodriguez-Moran M. Proteinuria

is an independent risk factor for ischemic stroke in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Stroke 1999;30:1787-91.

20. Stegmayr B, Asplund K. Diabetes as a risk factor for stroke. A population perspective. Diabetologia 1995;38:1061-8.

21. Woodwaard M, Zhang X, Barzi F, Pan W, Ueshima H, Rodgers A, MacMahon S;Asia Pasific Cohort Studies Collaboration. The effects of diabetes on the risk of major cardiovascular diseases and death in the Asia-Pa -sific region. Diabetes Care 2003; 26:360-6.

22. Noto D, Barbagallo M, Cavera G, Cavera G, Cefalu'AB, Caimi G, Marino G, La Coco L, Caldarella R, Notar -bartolo A, Averna MR. Leucocyte count, diabetes mel -litus and age are strong predictors of stroke in a rural population in southern Italy: an a 8-year follow-up. At -herosclerosis 2001;157:225-31.

23. Kawai N, Keep RF, Betz AL. Hyperglycemia induces progressive changes in the cerebral microvasculature and blood-brain barrier transport during focal cerebral ischemia. Acta Neurochir (Suppl) 1998;71:219-21. 24. Lithner F, Asplund K, Eriksson S, Hagg E, Strand T,

Wester PO. Clinical characteristics in diabetic stroke patients. Diabetes Metab 1988;4:15-19.

25. Williams LS, Rotich J, Qi R, Fineberg N, Espay A, Bru -no A, Fineberg SE, Tierney WR. Effects of admission hyperglycemia on mortality and costs in acute ische -mic stroke. Neurology 2002;59:67-71

26. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D'Agostino RB, Be -langer AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: the Framing -ham Heart Study. JAMA 1994;271:840-4.

27. Howard PA. Guidelines for the prevention in patients with atrial fibrillation. Drugs 1999;58:997-1009 28. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antit

-hrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.

29. Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. In -dependent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology 2007;69:546-54.

30. Kizer JR, Wiebers DO, Whisnant JP, Galloway JM, Welty TK, Lee ET, Best LG, Resnick HE, Roman MJ, Devereaux RB. Mitral annular calsification, aortic val -ve sklerosis, and incident stroke in adults free of clini -cal cardiovascular disease: the Strong Heart Study. Stroke 2005;36:2533-7.

31. Rasura M, Spalloni A, Ferrari M. A Case Series of Yo -ung Stroke in Rome. Europ J Neurol 2006,13:146-52. 32. Varona JF, Guerra JM, Bermejo F, Molina JA,Gomez de

la Camara A. Causes of Ischemic Stroke in Young Adults,and Evolution of the Etiological Diagnosis over the Long Term. Eur Neurol 2007;57:212-8

33. Cerrato P, Grasso M, Ýmperiale D,Priano L, Baima C, Giraudo M, Rizzuto A, Azzaro C, Lentini A, Bergamas -co B. Stroke in Young Patients: Etiopathogenesis and Risk Factors in Different Age Classes. Cerebrovasc Dis 2004; 18:154-9.

34. B Abdülbari, K Saadat, EB Elhadi B, H Ayman,HF Ric -hard. Akut Miyokard Ýnfarktüsü, Ýnme Ve Ýlgili Risk Fakörleri (Hipertansiyon Ve Diyabet) Arasýnda Ýliþki. Anadolu Kardiyoloji Dergisi 2006;6:24-27

35. Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation betwe -en cigarette smoking and stroke. BMJ 1989;298:789-94. 36. Wolf PA, D'Agostino RB, Kannel WB, Bonita R, Belan -ger AJ. Cigarette smoking as a risk factor for stroke: the Framingham Study JAMA 1988;259:1025-9.

37. Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Manson JE, Rosner B, Speizer FE, Hennekens CH. Smoking cessation and decreased risk of stroke in wo -men. JAMA 1993;269:232-6.

38. Bonita R, Duncan J, Truelsen T, Jackson RT, Beagleho -le R. Passive smoking as well as active smoking incre -ses the risk of acute stroke. Tob Control 1999;8:156-60 39. Summary of the second report of the National Choles -terol Education Program (NCEP) Expert Panel on De -tection, Evaluation,and Treatment of High Blood Cho -lesterol in Adults (Adult Treatment Panel II ). JAMA 1993;269:3015-23.

40. Stampfer MJ, Malinow MR, Willett WC, Newcomer LM, Upson B, Ullmann D, Tishler PV, Hennekens CH. A prospective study of plasma homocyst(e)ine and risk of myocardial infarction in US physicians. JAMA 1992;268:877-81.

41. Heiss G, Sharrett AR, Barnes R, Chambless LE, Szklo M, Alzola C. Carotid atherosclerosis measured by B-mode ultrasound in populations: associations with car -diovascular risk factors in the ARIC study. Am J Epi -demiol 1991;134:250-6.

RÝSK FAKÖRLERÝ, Onat 36

42. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, Kirby A, Sourjina T, Peto R, Collins R, Si -mes R;Cholesterol Treatment Trialists'(CTT) Collobra -tion. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treat -ment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78.

43. Kumral E, Ozkaya B, Sagduyu A, Sirin H, Vardarli E, Pehlivan M. The Ege Stroke Registry: a hospital-based study in the Aegean region, Izmir, Turkey. Analysis of 2,000 stroke patients. Cerebrovasc Dis 1998;8:278-88. 44. Howard G, Evans GW, Crouse JR 3rd, Toole JF, Ryu

JE, Tegeler C, Frye-PiersonJ, Mitchell E, Sanders L. A prospective reevaluation of transient ischemic attacks as a risk factor for death and fatal or nonfatal cardi -ovascular events. Stroke 1994;25:342-5.

45. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative over -view of randomised trials of antiplatelet therapy, I: pre -vention of death , myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994;308:81-106.

46. Karatepe AG, Kaya T, Þen N, Günaydýn R, Gedizlioðlu M. Ýnmeli hastalarda risk faktörleri ve fonksiyonel ba -ðýmsýzlýk ile iliþkisi.Türk Fiz Týp Rehab Derg 2007;53:89-93.

47. Wolf PA, Kannel WB, Sorlie P, McNamara P. Asympto -matic carotid bruit and risk of stroke: the Framingham study. JAMA 1981;245:1442-5.

48. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ: Carotid endarterectomy Trialists Collobra -tion. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915-24.

49. Petitti DB, Sidney S, Bernstein A, Wolf S, Quesenberry C, Ziel HK. Stroke in users of lowdose oral contracep -tives. N Engl J Med 1996;335:8-15.

50. Eikelboom JW, Hankey GJ, Anand SS, Lofthouse E, Staples N, Baker RI. Association between high ho -mocysteine and ischemic stroke due to large-and small-artery disease but not other etiologic subtypes of ishe -mic stroke. Stroke 2000;31:1069-75.

51. Hankey GJ. Is plasma homocysteine a modifiable risk factor for stroke? Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:26-33. 52. Tan NC, Venketasubramanian N, Saw SM, Tjia HT. Hyperhomocysteinemia and Risk of Ischemic Stroke Among Young Asian Adults. Stroke 2002;33:1956-62. 53. Demirkýrkan MK. Homosistein ve Serebral Vasküler

Hastalýklar. Kocatepe Týp Dergisi 2003;4:9-14 54. Akar N, Akar E, Ozel D, Deda G, Sipahi T. Common

mutations at the homocysteine metabolism pathway and pediatric stroke. Thromb Res 2001;102:115-20. 55. Viscoli CM, Brass LM, Kernan WN, Sarrel PM, Suissa

S, Horwitz RI. A clinical trial of estrogen-replacement therapy after ischemic stroke. N Engl J Med 2001;345:1243-9.

56. Simon JA, Hsia J, Cauley JA, Richards C, Harris F, Fong J, Barrett-Connor E, Hulley SB. Postmenopausal hormone therapy and risk of stoke:the Heart and Es -trogen-Progestin Replacement Study (HERS).Circulati -on 2001;103:638-42.

57. Camargo CA Jr. Moderate alcohol consumption and stroke: the epidemiologic evidence. Stroke 1989;20:1611-26.

58. Sacco RL, Benjamin EJ, Broderick JP, Dyken M, Easton JD, Feinberg WM, Goldstein LB, Gorelick PB, Howard G, Kittner SJ, Manolio TA, Whisnant JP, Wolf PA.American Heart Association Prevention Conferen -ce. IV. Prevention and Rehabilitation of Stroke. Risk factors.Stroke. 1997 ;28:2569-70.

59. Kelly MA, Gorelick PB, Mirza D. The role of drug in the etiology of stroke. Clin Neuropharmacol 1992;15:249-75.

60. Abbott RD, Rodriguez BL, Burchfiel CM, Curb JD. Physical activity in older middle-aged men and reduced risk of stroke: the Honolulu Heart Program. Am J Epi -demiol 1994;139:881-93.

61. Kiely DK, Wolf PA, Cupples LA, Beiser AS, Kannel WB. Physical activity and stroke risk: the Framingham Study. Am J Epidemiol 1994;140:608-20.

62. Kokino S, Özdemir F, Zateri C. Obezite ve Fiziksel Týp Yöntemleri. Trakya Univ Tip Fak Derg 2006;23:47-54 63. Stevens VJ, Obarzanek E, Cook NR,Lee IM, Appel LJ,

Smith West D, Milas NC, Mattfeldt-Beman M, Belden L, Bragg C, Milstone M, Raczynski J, Brewer A, Singh B, Cohen J. Long-term weight loss and changes in blo -od pressure: result of the trials of hypertension preven -tion,phase II.Ann Intern Med 2001;160:2150-8. 64. Metz JA, Stern JS, Kris-Etherton P, Reusser ME, Morris

CD, Hatton DC, Oparil S, Haynes RB, Resnick LM, Pi-Sunyer FX, Clark S, Chester L, McMahon M, Snyder GW,McCarron DA. A randomized trial of improved weight loss with a prepared meal plan in overweight and obese patients: impact on cardiovascular risk re -duction. Arch Intern Med. 2000;160:2150-8

65. Ebrahim S, Smith G. Lowering blood pressure:a syste -matic review of sustained non-pharmacological inter -ventions. J Public Health Med 1998;20:441-8.

66. Buring JE, Hebert P, Romero J, Kittross A, Cook N, Manson J, Peto R, Hennekens C. Migraine and subse -quent risk of stroke in the Physicians Health Study. Arch Neurol 1995;52:129-34.

67. Ernst E, Resch KL. Fibrinogen as a cardiovascular risk factor: a metaanalysis and review of the literature. Ann Intern Med 1993;118:956-63.

68. Kristensen B, Malm J, Nilsson TK, Hultdin J, Carlberg B, Olsson T. Increased fibrinogen levels and acquired hypofibrinolysis in young adults with ischemic stroke. Stroke1998;29:2261-7.

69. Coþkun Ö, Ýnan LE. Genç Hastalardaki Ýskemik Ýnme -de Hematolojik Risk Faktörleri. UHOD 2006;16:54-62.

70. Yamashita K, Ouchi K, Shirai M, Gondo T, Nakazawa T, Ito H. Distribution of Chlamydia pneumoniae in -fection in the athersclerotic carotid artery. Stroke 1998;29:773-8.