Adli Tıp Dergisi Cilt / Vol.:25, Sayı / No:2 (2011) 153 154 Adli Tıp Dergisi Cilt / Vol.:25, Sayı / No:2 (2011)
EXTRAORDINARY SUICIDE CASE;
DOUBLE GUNSHOTS TO THE
HEAD
SIRA DIŞI İNTİHAR OLGUSU;
KAFAYA YAPILAN İKİ TABANCA
ATIŞI
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirurji Ana Bilim Dalı, Isparta > Tamer Karaaslan
ÖZET
Tabanca ile kafa bölgesine tek atışla yapılan intihar girişimle-ri adli tıp açısından sıradan bir durum olmasına rağmen, beyine birden fazla atış oldukça nadir-dir. Bunun nedeni ilk merminin girdiği anda gelişen ani bilinç kaybı ve sistemik kaslarda gev-şemedir.
Penetran açık kafa travmasıyla acil servise getirilen 28 yaşında, erkek olgunun radyolojik incele-melerinde iki adet mermi çekir-değinin kraniuma girmiş olduğu saptandı. İntraserebral ve
sub-dural kanaması düzeltilmesine rağmen aynı gün olgu hayatını kaybetti.
Olayın adli inceleme sonucu in-tihar olarak değerlendirildi. Me-kanik bir sorunu olmayan yarı otomatik bir tabancayla iki mer-minin patlaması ancak tetiğe iki defa basılması ile gerçekleşece-ği için, olay patofizyolojik ve li-teratür bilgileri ölçüsünde araş-tırıldı. Beyine iki adet merminin girdiği, yarı otomatik silahla gerçekleştirilen sadece 8 intihar olgusu bildirilmiştir. Otomatik silahlarla bile birden fazla mer-minin beyine isabet ettiği intihar
olgularının sayısı fazla değildir. Beyine giren mermi sayısı olayın cinayet-intihar ayrımında önem-li bir ölçüt olması nedeniyle; bir-den fazla mermi ile gerçekleşen intihar olayları balistik, krimino-lojik ve patofizyokrimino-lojik olarak ay-rıntılı incelenmelidir. Yazımızda intihar amacı ile kafaya yönel-tilen tabanca ile çok nadiren de olsa iki atış yapılabileceğini vur-gulamak istedik.
Anahtar Kelimeler: Ateşli silah yaralanması, intihar, kafa trav-ması
ABSTRACT
Single head gunshot wound suicides are routinely encountered in forensic pathology. Also, multiple self-inflicted gunshot wounds to the head are rare. The reason for this, the first bullet causes sudden loss of the consciousness and the systemic muscles relaxation.
28 years old, male patient was brought to the emergency department with penetrating head injuries. Radiological investigations revealed that two
bullets entered the cranium. The patient died the next day despite of intracerebral and subdural hemorrhage correction surgery. As a result of forensic examination, was understood to have committed suicide the case. Because of, weapon to be fired two times the trigger must be pressed twice, investigated the extent of pathophysiological events and literature. There are only 5 cases reported in the semi-automatic weapons. Even, using automatic weapons that hit more than one bullet to the brain is rare
in suicides. The number of bullets into the brain is an important criterion for the differentiation of the incident of murder-suicide. Therefore, the actual suicide events with more than one ballistic missile, criminological and pathophysiological must be examined in detail. The purpose of this article, double shot with a single pistol to the brain can be done. This type suicide is rarely seen
Keywords; suicide, head injury,
gunshot wounds,
Mekanik bir sorunu olmayan yarı otomatik bir tabancayla iki merminin
patlaması ancak tetiğe iki defa basılması ile gerçekleşeceği için, olay
patofizyolojik ve literatür bilgileri ölçüsünde araştırıldı. Beyine iki adet
merminin girdiği, yarı otomatik silahla gerçekleştirilen sadece 8 intihar
olgusu bildirilmiştir.
As a result of forensic examination, was understood to have committed
suicide the case. Because of, weapon to be fired two times the trigger
must be pressed twice, investigated the extent of pathophysiological
events and literature. There are only 5 cases reported in the
semi-automatic weapons.
Sıra Dışı İntihar Olgusu; Kafaya Yapılan İki Tabanca Atışı Tamer KARAASLAN
Alındı / Received: 03.03.2011 Kabul Edildi / Accepted: 20.06.2011
Adli Tıp Dergisi Cilt / Vol.:25, Sayı / No:2 (2011) 155 156 Adli Tıp Dergisi Cilt / Vol.:25, Sayı / No:2 (2011)
GİRİŞ
İntihar girişimlerinde ateşli si-lah kullanımı, etkili ve sonucu çoğunlukla ölümcül olan bir yöntemdir. Ateşli silahla inti-harda mortalite ve morbidite silahın cinsine göre değişmek-tedir. Silahın beyine girmesi so-nucun daha kötü olmasına yol açar. Otomatik, yüksek hızlı ve ağır mermiye sahip askeri silah-lar ile sivil ortamda daha rahat erişilebilen tabanca ve av tüfek-lerinin sonuçları ayrı ayrı değer-lendirilmelidir. Ülkeler arasında farklılık göstermekle birlikte tabanca en önemli intihar aracı-dır. Ardından dipçikli silahlar ve seyrek olarak da otomatik sivil ve askeri silahlar gelmektedir (1, 2).
İntiharlarda kafa içine birden daha fazla merminin girdiği ol-gular silaha göre ikiye ayrılma-lıdır. Otomatik silahla seri atı-şın mümkün olduğu durumda birden fazla merminin beyine girmesi yarı otomatik silahlara göre daha yüksek olasılıktır. Yarı otomatik veya otomatik olmayan silahlar ile intihar sonucunda
birden fazla merminin ateşlen-diği sadece 5 olgu literatürde bildirilmiştir. Bu nedenle birden fazla merminin beyine girdiği ve delillerin net olmadığı olgularda cinayet olasılığını daha çok dü-şünülmelidir.
Silahın cinsi nasıl olursa olsun intihar olgularında birden fazla merminin beyine girdiği olay-ların seyrek olmasının temel nedeni ilk merminin kafa içi-ne girmesi ile birlikte ani bilinç kaybıyla ve tüm vücut kaslarının gevşemesidir. Kişinin tetiği tut-tuğu parmak gevşeyince -pri-mer kas gevşemesi- ikinci atışa fırsatı kalmaz (1, 3). Ancak ölü sıkışması durumlarında (primer kas gevşemesi oluşmasına rağ-men bazı kaslarda spazmın de-vam etmesi) ve otomatik silah kullanılması durumunda, par-mağın tetikte kalması nedeniyle, peş peşe atışlar görülebilmek-tedir. Ancak yarı otomatik veya otomatik olmayan silahta tetiği çeken parmağın gevşeyip tekrar çekmesi sıra dışı bir durumdur. Yarı otomatik silahların meka-nizma arızası da -seri atışa ge-çebileceği için- tek basmada
ar-dışık atışlar yapılabilir (1, 2, 3).
OLGU SUNUMU
28 yaşında erkek olgu acil servi-se bilinci kapalı, GCS: 3, pupiller fiks ve dilate, sağ temporalde iki adet kurşun giriş deliği olduğu halde getirildi. Yaklaşık 1 saat önce kapalı bir odada, yanında boş alkol şişeleri ile silah se-sinden hemen sonra aynı evde bulunan eşi tarafından bilinci kapalı şekilde bulunmuş. Olgu-nun hastanemize getirilişinden hemen sonra çekilen Beyin To-mografisinde orta hatta beyin sapının hemen üstünde ve sol temporal adale içinde olmak üzere iki adet mermi çekirdeği tespit edildi (Resim1A). Bilgi-sayarlı tomografinin yumuşak doku penceresinde ise intra-ventriküler kanama, sağ tempo-ralden giren mermi çekirdeğinin neden olduğu kontüzyon hattı, sol temporo-parietal subdural kanama görüldü (Resim 1B). Direkt kafa grafisinde de mermi çekirdekleri net olarak görülü-yordu (Resim 2 ).
Resim 1. A-Orta hatta ve sol temporalde mermi çekirdeği, eski kraniotomi defekti. B- Kurşun çekirdeğinin beyinde ilerlerken oluşturduğu kontüzyon (beyaz ok), solda akut subdural kanama (siyah ok), intraventriküler kanama, kemik parçaları (ince beyaz oklar)
Resim 2. Direkt kafa grafisi; iki adet mermi çekirdeği görülmektedir
Adli Tıp Dergisi Cilt / Vol.:25, Sayı / No:2 (2011) 157 158 Adli Tıp Dergisi Cilt / Vol.:25, Sayı / No:2 (2011) Kurşun giriş yerleri ayrıntılı
in-celendiğinde: 1- Sağ kaş dış ucunun 1,5 cm lateralinde 1,4 cm çapında yara dudakları et-rafında is kavruk bulunan alan içerisinde 1x0.5cm lik mermi çekirdeği giriş deliği. 2- Sağ ku-lak kepçesi üst ucunun 2,5 cm üzerinde 0.7cm çapında koyu kahverengi-siyah renkte giriş deliği ve buranın hemen üstün-de yanık mevcuttu. Kurşun çıkış deliği saptanmadı. Bu bulgular bitişik atış ile uyumlu olarak de-ğerlendirildi.
Öz geçmişinde; 7 yıl önce darp edilmesi sonrasında, kafa trav-ması ile kliniğimize yatırıldığı, sol temporal epidural kanama tanısıyla ve kraniotomi ile ka-namanın boşaltıldığı öğrenildi. İntihar gerçekleştiği birkaç gün içinde maddi sıkıntıları nedeniy-le yakınlarına intihardan söz et-tiği öğrenildi. Ameliyata alınarak sol fronto-parieto-temporal cilt insizyonu sonrasında eski kra-niotomi sınırları genişletilerek kemik kaldırıldı. Kemiği kırıp sol temporal adale içine girmiş mermi çekirdeği çıkartıldı. Sub-dural kanama temizlendi. Tem-poral loba parsiyel lobektomi ve ventrikül açılması ile içindeki kanama boşaltıldı. Yoğun bakı-ma alınan olguda ameliyat son-rası yaklaşık 7. saatte kardiyak arrest gelişti ve girişimlere ce-vap vermedi.
Polisine teslim edilen silahın (6,35 mm çaplı browning model) kriminal polis laboratuarında (Antalya) yapılan incelemeleri sonucunda; ameliyatta ve otop-side çıkartılan mermi
çekirdek-lerinin bu silahtan çıktığı, silah mekanizmasının düzgün olarak çalıştığı tek tek atış yaptığı ra-por edildi.
TARTIŞMA
İntihar, özellikle gelişmiş ülke-lerde giderek artan oranda gö-rülen bir toplumsal sorundur. Araştırmalarda farklılık göster-se de 21-43 yaş erkeklerde daha sıktır (1, 2, 4). İntihar olaylarının askeri ve sivil olarak ayrılması, altta yatan sebepler ve kullanı-lan yöntemlerin farklılığı açısın-dan uygun olur. Sivil intihar olay-larında ateşli silah kullanımının oranı ülkeler arasında farklılık göstermektedir. Silahların daha kolay ulaşılabildiği ülkelerde bu oran %40-55 civarındadır (1, 2, 4). Ateşli silahlar arasında ta-bancalar %92 ile ilk sıradadır. Ateşli silahlar intihar amacı ile vücudun çeşitli yerlerine (göğüs, boyun, karın, çene) yöneltilse de en sık hedef kafadır (2).
Tabanca ile gelişen intihar olgu-larında çoğunlukla silah kafaya temas halinde iken geri kalan olgularda silah kafaya uzak tu-tulmuştur (1, 4). Kurşunun kafa-ya giriş hattı olarak en sık yuka-rıya doğru görülür. Olguların el dominansı merminin kafaya gi-riş yeri ile çoğunlukla aynı taraf-tır. Kafanın sağ tarafından özel-likle temporalden kurşun girişi olguların %64’ünde gözlenen bir durumdur. Çıkış deliği en sık sol frontal ve temporaldedir. Küçük kalibreli silahların mermi çe-kirdekleri çoğunlukla kranium içinde kalmaktadır. Olay sıklıkla
kapalı oda içinde ve tek başına iken gelişir (1, 2, 4). İntihar için birden daha fazla silahın kul-lanıldığı olgular da vardır. Her iki elde tutulan silahların kul-lanıldığı bu olaylar; planlanmış kompleks intihar olguları içinde incelenmektedir (5, 6, 7, 8, 9).
Mermi beyinde akut hasar ya-ratmamışsa, merminin intrak-ranial basıncı (İKB) yükseltme-si nedeni ile 3–5 dakika sonra maksimum düzeyine çıkan İKB; tonsiller herniyasyon ile bera-ber kardiyak ve solunum arresti geliştirir. Beyin sapı (pons me-dulla oblangata), bazal ganglia, santral gyrus ve üst servikal spinal korda giren mermi, ikinci atışa izin vermeyecek sürede bi-linç kaybına neden olur (3).
Kafaya giren ilk mermi çekir-deği sonrasında merminin ka-faya girdiği bölgeden bağımsız olarak İKB ani artışı nedeni ile bilinç kaybı, İKB daha da artarsa solunum ve kardiyak arrest ge-lişir. Bu nedenle mortalite dört ana süre içinde oluşur; 1-Ani: kurşun girdikten hemen sonra 2- Erken: Olayın ardından aşırı İKB artışına bağlı 3–5 dk sonra gelişen kalp ve solunum durma-sı nedeniyle: Uygun solunum ve kalp desteği canlandırmaları ile bu dönem atlatılabilir. 3- Olayı izleyen günler içinde 4- Geç: Ge-nellikle enfeksiyon, nöbet komp-likasyonları nedeniyle gelişir (3). Maymunlar üzerinde yapılan deneysel “kurşun ile kafa trav-ması” modellerinde; kurşunun girdiği ilk saniyede intrakranial basınç ileri derecede yüksel-mektedir. Yükselme ile birlikte
kurşunun girdiği bölge nere-si olursa olsun ani bilinç kaybı olmaktadır. Bilinç kaybı, birinci motor nöronların durması ile tüm vücut kaslarının gevşemesi birlikte oluşur. Bu nedenle kişi intihar aleti olarak otomatik bir silah kullanmamışsa ikinci defa ateş etmesi oldukça zordur. İnt-rakranial basınçtaki yükselme 2-5 dakika içinde maksimuma ulaşıp ortalama 47mmHg kadar ulaşır. Olay sonrasındaki solu-num ve kardiyak arrest gelişi-mi de aşırı intrakranial basınç artımına bağlıdır (serebellar tonsiller herniyasyon). Beyine giren kurşun sonrasında erken mortalite oranı oldukça yüksek-tir (%82-91). Solunum ve kardi-yak resisütasyon yapılırsa erken mortaliteye bağlı bu oran düşü-rülebilir (3).
Ateşli silahlarla kafa bölgesine yapılan atışlarda prognozu et-kileyen faktör silahın cinsidir. Bu nedenle ateşli silahla oluşan kafa travmaları askeri ve sivil silahlarla yapılanlar olarak iki-ye ayrılmaktadır. Sivil silahlar içinde intihar amacı ile kullanı-lan silahların %92 sini tabanca-lar oluşturmaktadır (1, 2). Kafa travmasına neden olan ateşli silahların kafa içinde yol açtığı hasarın derecesi mermi çekir-değinin boyutu, şekli ve hızı ile de değişkenlik göstermekte-dir. Mermi çekirdeğinin kinetik enerjisi arttıkça beyinde yol aç-tığı hasar ve ölümcül olma ihti-mali de artar. Bu nedenle sivil ve askeri silahların oluşturduğu hasar farklılık göstermektedir. Geçen birkaç on yıl içinde ateşli silah ile gelişen kafa
travma-sı oranı ve kullanılan silahların kalibresinde artış dikkati çek-mektedir (3).
Tam otomatik askeri silahla-rın intihar amacı ile kraniuma yöneltilmesi ve sonuçları çeşit-li çalışmalarda incelenmiştir. Mortalite oranı sivil silahlardan oldukça yüksektir. Bu silahlarda tetiğe basılı tutulduğu sürece ateşleme devam etmesine rağ-men birden fazla merminin be-yine girdiği olgu sayısı düşünül-düğünden daha azdır (1, 2).
Sivil silahlar içinde intihar ama-cı ile kullanılan silahların % 92 tabancalar oluşturmaktadır. Bunların arasında yarı otomatik tabancalar sıktır. Yarı otoma-tik mekanizmalarda ilk atıştan sonra ikinci sistem atışa hazır hale gelmekte, tetiğe çok hafif bile basmak ikinci atışa neden olmaktadır. Buna rağmen ka-faya iki veya daha fazla atış ile yapılan intihar olayları oldukça nadirdir. Bunun nedeni mermi-nin beyine girdiği anda gelişen nörolojik sistemin ani durmasıy-la beraber tüm kasdurmasıy-larda olduğu gibi parmaktaki gevşemedir (1, 2, 3, 9, 10).
Otomatik silahın kafaya yönel-tildiği intihar olgularının bildiril-diği yazılar; Lacassagne 1909, Guareschi 1935, Barz 1973, Di Maio 1985, Jacob ve Barz 1989 (2 olgu), Spitz ve Fisher 1993, Secula ve Perlman 1998 (2 olgu), Kury 2000 yılında yayınlanmıştır. Beyine giren mermi sayısı 2-5 arasındadır. Seri atış yapan si-lahlara rağmen şarjördeki mer-milerin tamamı boşalmamıştır.
Bu yayınlarda kurşunun giriş yeri en sık kafanın yan ve ağız ardından kafanın ön yüzü-boyun bölgesine olduğu vurgulanmak-tadır. Olguların tartışma bölüm-lerinde varılan sonuç: kurşunun ilk giriş yeri frontal, temporal ve oksipital ise beyin fonksiyon-larında ani durma olmayabilir. Beyin sapı (pons medulla ob-langata), bazal ganglia, santrl gyrus ve üst servikal spinal kord kuruşunun ilk girdiği yer ise tüm beyin fonksiyonları aniden durur (7, 8, 9, 10).
Kafa bölgesine birden fazla atış yapıldığı bildirilen olguların bir kısmında ilk atışın tanjansiyel olarak kranium dışından sıyrıl-dığı görülmektedir. İlk mermi çekirdeğinin beyine girmediği durumlarda kişinin nörolojik sisteminde ani durma olama-yacaktır. Kişinin göğüs, karın ve kafa bölgelerine bir veya daha fazla silah kullanarak yaptı-ğı karmaşık intihar olguları ise karmaşık intihar girişimleri ola-rak tanımlanmaktadır (7, 8, 9).
Tabancanın kafayı hedef aldığı intihar vakalarını inceleyen ya-zıların hemen tamamında tek mermi çekirdeği girişi vardır. Birden fazla merminin beyine girdiği olguların sayısı sadece 5’dir; Tovo 1956, Wolff and La-ufer 1965, Schiermeyer 1973, Pollak 1977, ve Grellner 2000. Olguların tamamı hayatını kay-betmiştir. Bildirilen olguların tamamında ve bizim olgumuzda küçük kalibreli tabanca kullanıl-mıştır. Yazarların görüşü; beyine giren merminin kinetik enerjisi düşük ise beyin fonksiyonlarının
Adli Tıp Dergisi Cilt / Vol.:25, Sayı / No:2 (2011) 159 160 Adli Tıp Dergisi Cilt / Vol.:25, Sayı / No:2 (2011) durması gecikmektedir. Bilinç
kaybı oluşmasındaki gecikme de ikinci atışın yapılabilmesi-ne fırsat bırakmaktadır. Kafa travması modellerinde, mermi çekirdeğinin kinetik enerjisinin artması beyinde oluşturduğu hasarı da artırdığı bilinmektedir. Ancak patofizyolojiyi değiştiren etkenler ve silahlar hızla deği-şirken tedavide yardımcı olabi-lecek araştırmalar aynı hızda ilerleyememektedir (9, 10). Bu nedenle her zaman cinayet-inti-har ayırımı titizlikle yapılmalıdır
SONUÇ
Ateşli silahların kullanımının yaygınlaşması ve buna paralel intihar aracı olarak daha çok tercih edilmesi ciddi toplum-sal sorundur. Kafa bölgesine ateşli silah ile birden fazla atış yapılması intihar olgularının arasında sıra dışı olarak ni-telenmektedir. Bu olguların çoğunluğunda otomatik silah-lar kullanıldığı görülse de yarı otomatik silah ile birden fazla atış gerçekleşebilir. Cinayet-in-tihar ayrımı için ayrıntılı balis-tik, kriminolojik, adli inceleme yapılmalıdır. Ateşli silahlar ile gerçekleşen kafa travmaların-da, olayların gelişiminin açık-lamasında adli hekimliğin daha fazla bilimsel çalışmaya ihtiyacı olduğu kesindir. Ateşli silahla-rın hayvan modelleri üzerinde deneyleri hayvan etiği açısından kısıtlandırılmıştır. Ateşli silah-ların toplumda hızla artmasına rağmen merminin organizma ve özellikle beyine etkileri özelikle de tedavi yöntemleri konusunda
bilgiler kısıtlı kalmaktadır. Bu yönde yapılacak çalışmalar si-lahların yıkıcı etkilerini daha iyi ortaya koyacağı gibi hekimlerin ateşli silah yaralanmalarındaki çaresizliğini bir miktar da olsa azaltabilir.
1. Ryan Blumenthal Suicidal Gunshot Wounds to the Head A Retrospective Review of 406 Cases. The American Journal of Forensic Medicine and Pat-hology • Volume 28, Number 4, December 2007
2. Stone J L, Lichtor T, Fitzge-rald L, Gunshot Wounds to the Head in Civilian Practice. Ne-urosurgery Volume 37(6), De-cember 1995, p 1104–1112 3. Narayan R K, Wilberger JE, Povlishock JT. Neurotravma. McGraw-Hill. Civilian penet-rating head İnjury. Bölüm: 60. 869-890 Todd W, Knighly and Morris W. Pulliman 1996
4. Shields, LE Suicide: a ten-year retrospective review of Kentucky medical examiner ca-ses Journal of Forensic Science Volume 50, Isue 3, may 2005 5. Kury G, Weiner J, Duval JV. Multiple self-inflicted gunshot wounds to the head: report of a case and review of the litera-ture.Am J Forensic Med Pathol 2000 Mar;21(1):32-5
6. Hudson P. Multishot firearm suicide. Examination of 58 ca-ses.Am J Forensic Med Pathol. 1981 Sep;2(3):239-42.
7. Jocob B, Barz J, Haarhoff K, Sprick C, Wörz D, Bonte W. Mul-tiple suicidal gunshots to the head. Am J Forensic Med Pat-hol. 1989 Dec;10(4):289-94. 8. Multiple gunshot suicides: po-tential for physical activity and
medico-legal aspects B. Karger, B. Brinkmann Int J Legal Med (1997) 110 : 188–192
9. Faller-Marquardt M, Pollak S. Double suicidal gunshots with submental and parietal gunshot sites. Arch Kriminol. 1994 May-Jun;193(5-6):129-38
10. Greller W, Buhmann D, Wilske J. Suicide by double bolt gunshot wound to the head: case report and review of the literature. Arch Kriminol. 2000 May-Jun;205(5-6):162-8.
İletişim:
Tamer Karaaslan Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakül-tesi Nöroşirurji Anabilim Dalı Isparta / TÜRKİYE
tamerkaraaslan@gmail.com
