M‹YELOMEN‹NGOSEL OLGULARINDA MESANE KAPAS‹TES‹N‹N ‹NCELENMES‹
VE ÜROD‹NAM‹K BULGULAR
EVALUATION OF BLADDER CAPACITY IN CHILDREN WITH MYELOMENINGOCELE
AND URODYNAMIC FINDINGS
Murat ERSÖZ MD*, Hakan TUNÇ MD*, Murat ‹NANIR MD**
* SB Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. FTR Klini¤i ** Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›
ÖZET
Miyelomeningosel olgular›nda üriner disfonksiyon önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Çal›flmam›zda üriner disfonksiyon nedeniyle ürodinami labo-ratuvar›na gönderilen yafl ortalamalar› 6.3 ± 1.5 (aral›k: 4-8) y›l olan 6 erkek, 7 k›z, toplam 13 miyelomeningosel olgusu incelendi. Sistometrik olarak ölçülen mesane kapasiteleri ortalamas› (77.3 ± 49.4 ml), normal çocuklar için gelifltirilen formül ile hesaplanan beklenen normal kapasitelerin ortalamas›ndan (216.5 ± 36.6 ml) belirgin olarak düflük bulundu. Fark istatistiksel olarak anlaml›yd› (p<0.001). Olgular tek tek incelendi¤inde, tamam›nda ölçülen sistometrik kapa-sitenin beklenen kapasiteden düflük oldu¤u gözlendi. 13 olgunun 5’inde (%38.5) hiperrefleks detrüsör, 7’sinde (%53.8) arefleks detrüsör, 1’inde (%7.8) normal detrüsör aktivitesi mevcuttu. Sistometrik e¤riler de¤erlendirildi¤inde arefleks detrüsör olan 7 olgunun 5’inde (%71.4) hipokomplian mesane gözlendi. 13 nun 5’inde (%38.5) ürodinamik incelemenin dolma faz›nda inkontinans geliflti. Azalm›fl mesane kapasitesinin nedeni 5 olguda hiperrefleks detrüsör, 5 olgu-da hipokomplian arefleks detrüsör, 2 arefleks detrüsörlü olguolgu-da ise aç›k, non-fonksiyonel sfinkter idi.
Çal›flmam›zda de¤erlendirdi¤imiz miyelomeningosel olgular›nda gözledi¤imiz mesane kapasitelerindeki belirgin düflüklük, bu hasta grubundaki üriner dis-fonksiyonun vurgulanmas› yönünden anlaml›d›r. Bu hastalar›n üriner disfonksiyon yönünden koflullar el verdi¤ince erken de¤erlendirilmesinin ve uygun te-davinin düzenlenmesinin gerekli oldu¤u düflüncesindeyiz.
Anahtar kelimeler: Miyelomeningosel, mesane, ürodinami SUMMARY
Urinary dysfunction is an important source of morbidity and mortality in children with myelomeningocele. Thirteen children with myelomeningocele who we-re we-refewe-red to the urodynamics laboratory because of urinary dysfunction wewe-re investigated in the study. They wewe-re 6 boys and 7 girls with a mean age of 6.3 ± 1.5 (range: 4-8) years. Cystometric capacity (mean=77.3 ± 49.4 ml) was decreased in our study population when compared with predicted normal capacity (mean=261.5 ± 36.6 ml) which was calculated by an equation for age matched normal children (p<0,001). Bladder capacity was decreased in all patients when the subjects were evaluated individually. Five of the patients (%38.5) had hyperreflexic detrusor activity, 7 patients (%53.8) had areflexic detrusor acti-vity and 1 patient (%7.8) had normal detrusor actiacti-vity. When the cystometric curves were examined 5 of the 7 patients with areflexic detrusor (%71.4) had hypo-compliant bladder. Urinary incontinance was observed in 5 of the 13 patients (%38.5) in the filling phase of the urodynamic investigation. Decreased bladder capacity was associated with increased reflex activity in 5 patients, with hypocompliant areflexic detrusor in 5 patients and with open, nonfunctional sphinc-ter in 2 patients who had areflexic bladder.
The decreased cystometric capacity observed in our myelomeningocele population revealed the importance of bladder dysfunction in this patient group. We sug-gest that early urodynamic investigation and appropriate bladder management is necessary for this patient population.
Key words: Myelomeningocele, bladder, urodynamics
F‹Z‹KSEL TIP
G‹R‹fi
Miyelomeningosel, meningeal ve nöral komponentleri içeren konjenital bir orta hat disrafizmidir. ‹nsidans› 4-5:10000 olarak bildirilmekte ancak geliflen prenatal tan› yöntemleri ile miye-lomeningosel saptanan gebeliklere son verilmesi sonucu insi-dans azalmaktad›r (1). Miyelomeningosel olgular› üst üriner
sistem hasar›, üriner enfeksiyonlar, vezikoüreteral reflü ve böbrek yetmezli¤ine neden olabilen yüksek mesane içi ba-s›nçlar yönünden risk alt›ndad›r (2-9). Miyelomeningosel olgu-lar›nda en önemli ürolojik morbidite ve mortalite nedeni, yük-sek mesane içi bas›nçlar sonucu üst üriner sistem hasar›na se-konder geliflen böbrek yetmezli¤idir (10). Kaçak geliflme
ba-s›nc› 40 cmH2O’dan yüksek olan miyelomeningosel olgular›n-da yüksek oranolgular›n-da üst üriner sistem hasar› oldu¤u bildirilmifltir (2).
Miyelomeningosel olgusunda üriner sisteme yönelik yaklafl›m-larda amaçlar renal fonksiyonun korunmas›, yeterli bir üriner kontinans sa¤lanmas›, üriner enfeksiyonlar›n önlenmesi, önde gelen hedef ise düflük bas›nçl› ve yeterli kapasiteli rezervuar›n sa¤lanmas›d›r (4, 11). Sistometri, miyelomeningosel olgular›n-da ürolojik de¤erlendirmenin vazgeçilmez parças›d›r. Normal mesane kapasitesi çocuklarda yafl ile do¤rusal bir iliflki göster-mekte ve bu nedenle yafl temel al›narak gelifltirilen formüller-le bekformüller-lenen mesane kapasitesi (MK) hesaplanmaktad›r (12). Bu çal›flmada hastanemiz ürodinami laboratuvar›na gönderilen miyelomeningosel olgular›nda mesane kapasitesi ve mesane özellikleri incelendi. Saptanan sistometrik kapasiteyle yafla gö-re hesaplanan beklenen normal mesane kapasitesi karfl›laflt›r›l-d›. Ayr›ca bu hasta grubunda karfl›lafl›lan üriner sorunlara yö-nelik yaklafl›mlar gözden geçirildi.
GEREÇ VE YÖNTEM
Üriner disfonksiyon nedeniyle ürodinami laboratuvar›na gön-derilen yafl ortalamalar› 6.3 ± 1.5 (aral›k: 4-8) y›l olan 6 erkek, 7 k›z, toplam 13 miyelomeningosel olgusu incelendi. Ürodina-mik incelemeler Libra+ (MMS, Enschede, The Netherlands) ürodinamik ölçüm sistemiyle ve çift lümenli 6 F steril üretral kateterler kullan›larak yap›ld›. Mesane içindeki tüm idrar bo-flalt›ld›ktan sonra oda s›cakl›¤›ndaki steril serum fizyolojik 20 ml/dakika sabit h›zla mesaneye dolduruldu. Bu çal›flmada, öl-çülen sistometrik kapasite, belirgin ifleme ya da kaçak geliflen, belirgin rahats›zl›k oluflan veya intravezikal bas›nc›n 40 cmH2O’yu aflt›¤› hacim olarak tan›mland›. Her hasta için bek-lenen normal mesane kapasitesi normal çocuklar için gelifltiri-len MK= [(yafl/2) +6] x 28 (ml) formülü ile hesapland› (12). Öl-çülen sistometrik kapasiteler ve formül ile hesaplanan bekle-nen kapasiteler aras›nda Wilcoxon ‹flaret Testi ile istatistiksel fark olup olmad›¤› araflt›r›ld›. Ayr›ca hastalarda detrüsör tipi ve kontinans de¤erlendirildi.
BULGULAR
Çal›flmam›zda, sistometrik olarak ölçülen mesane kapasiteleri ortalamas› (77.3 ± 49.4 ml), formül ile hesaplanan beklenen normal kapasitelerin ortalamas›ndan (216.5 ± 36.6 ml) belirgin olarak düflük bulundu. Fark istatistiksel olarak anlaml›yd›
(p<0.001). Olgular›n demografik özellikleri, sistometrik ve beklenen mesane kapasiteleri ortalamalar› Tablo I'de görül-mektedir. Olgular tek tek incelendi¤inde tamam›nda ölçülen sistometrik kapasitenin beklenen kapasiteden düflük oldu¤u gözlendi (Grafik I).
Tablo 1: Olgular›n demografik özellikleri, ölçülen sistometrik ve yafla göre hesaplanan bek-lenen mesane kapasiteleri (p de¤eri ölçülen ve bekbek-lenen kapasitelerin Wilcoxon ‹flaret Testi ile karfl›laflt›r›lmas›nda elde edilen de¤erdir.)
Yafl (y›l) 6.3 ± 1.5 (4-8)
Cinsiyet 6 erkek, 7 k›z
Sistometrik kapasite (ml) 77.3 ± 49.4 (8-186) p<0.001
Beklenen normal kapasite (ml) 216.5 ± 36.6 (160-258)
13 olgunun 5’inde (%38.5) hiperrefleks detrüsör, 7’sinde (%53.8) arefleks detrüsör, 1’inde (%7.8) normal detrüsör akti-vitesi mevcuttu. Sistometrik e¤riler de¤erlendirildi¤inde aref-leks detrüsör olan 7 olgunun 5’inde (%71.4) hipokomplian mesane gözlendi. 13 olgunun 5’inde (%38.5) ürodinamik ince-lemenin dolma faz›nda inkontinans geliflti.
Azalm›fl mesane kapasitesinin nedeni 5 olguda hiperrefleks detrüsör, 5 olguda hipokomplian arefleks detrüsör, 2 arefleks detrüsörlü olguda ise aç›k, non-fonksiyonel sfinkterdi. Normal detrüsör aktivitesi izlenen ve kontinan olup ifleme sorunu olan bir olguda sistometrik kapasite beklenen kapasiteye oldukça yak›nd› (Grafik I, hasta no:8).
TARTIfiMA
Miyelomeningosel olgular›nda yüksek mesane içi bas›nçlar so-nucu oluflan üst üriner sistem hasar› ve sekonder böbrek yet-mezli¤i önemli morbidite ve mortalite nedenidir (10). Yüksek bas›nçl›, düflük kapasiteli mesanesi olup risk tafl›yan olgular›n belirlenmesinde bas›nç spesifik mesane hacimlerinin önemli bir ürodinamik indikatör oldu¤u ve elastisite kayb› olan dis-fonksiyonel mesanelerde biyopside saptanan yap›sal
de¤iflik-Grafik I: Miyelomeningosel olgular›nda ölçülen sistometrik mesane kapa-siteleri ve yafla göre hesaplanan beklenen normal mesane kapakapa-siteleri.
liklerle güçlü bir iliflki gösterdi¤i bildirilmektedir (5,13). Yap›-lan çal›flmalarda kaçak geliflme bas›nc› 40 cmH2O’dan yüksek
olan miyelomeningosel olgular›nda yüksek oranda üst üriner sistem hasar› geliflti¤i (2), tüm miyelomeningosel olgular›n›n yaklafl›k %40’›n›n bu riskli grupta yer ald›¤› bildirilmifltir (3). Miyelomeningosel olgusunda mesane rehabilitasyonunda amaçlar renal fonksiyonun ve üst üriner sistemin korunmas›, vezikoüreteral reflü ve üriner enfeksiyonlar›n önlenmesi ve uygun bir idrar boflaltma düzeni oluflturulup sosyal entegras-yonun sa¤lanmas›d›r. Bunun için düflük bas›nçl› ve yeterli ka-pasiteli depolama, düzenli tam boflaltma ve yeterli üriner kon-tinans›n sa¤lanmas› hedeflenir (4, 11).
Çal›flmam›zda mesane kapasitesini belirlerken belirgin ifleme ya da kaçak geliflmesi, belirgin rahats›zl›k oluflmas› ya da int-ravezikal bas›nc›n 40 cmH2O’yu aflmas› temel al›nd›.
Olgular›-m›z›n tümünde mesane kapasitesi ayn› yafltaki normal olgular-da beklenen kapasiteden belirgin flekilde azalm›fl bulundu. Mi-yelomeningosel olgular›nda mesane kapasitesinin incelendi¤i bir çal›flmada kapasitenin azald›¤› ve normal olgulara göre ka-pasitede yaklafl›k %25’lik bir düflüfl gözlendi¤i bildirilmifltir (11). Bizim çal›flmam›zda ise ölçülen ortalama sistometrik ka-pasite, beklenen normal kapasite ortalamas›n›n ancak %35.7’si olarak gözlendi. Bir önceki çal›flmayla karfl›laflt›r›ld›¤›nda çal›fl-mam›zda izledi¤imiz ileri derecede düflük kapasitelerin, mesa-ne kapasitesini belirleme yöntemlerindeki farkl›l›ktan ve özel-likle a¤›r üriner disfonksiyonu olan ve çeflitli nedenlerle teda-vi olana¤› bulamam›fl gecikmifl olgular›n laboratuvar›m›za gönderilmesinden kaynakland›¤›n› düflünmekteyiz.
Olgular tek tek incelendi¤inde azalm›fl mesane kapasitesinin nedeninin 5 olguda hiperrefleks detrüsör, 5 olguda hipokomp-lian arefleks detrüsör, 2 arefleks detrüsörlü olguda ise aç›k, non-fonksiyonel sfinkter oldu¤u görüldü. Normal detrüsör iz-lenen ve kontinan olup ifleme sorunu olan bir olguda ise sis-tometrik kapasite beklenen kapasiteye oldukça yak›nd› (Gra-fik I, hasta no:8).
13 olgunun 5’inde (%38.5) hiperrefleks detrüsör, 7’sinde (%53.8) arefleks detrüsör, birinde (%7.8) normal detrüsör akti-vitesi mevcuttu. Literatürdeki bu konuda yap›lm›fl çal›flmalar-da hiperrefleks detrüsör s›kl›¤› %9-17, arefleks detrüsör s›kl›¤› %83-88, normal ürodinamik inceleme s›kl›¤› %3.5 olarak bildi-rilmifltir (2,3). Sistometrik e¤riler de¤erlendirildi¤inde arefleks detrüsör olan 7 olgunun 5’inde (%71.4) hipokomplian mesane
gözlendi. Çal›flmam›zda gözledi¤imiz oranlardaki farkl›l›klar-da, düflük hasta say›s›n›n ve özellikle yo¤un üriner disfonksi-yonu olan hiperrefleks olgularda üriner disfonksidisfonksi-yonun daha az belirgin oldu¤u arefleks olgulara göre incelemenin daha s›k istenmesinin rol oynad›¤› düflünüldü.
Miyelomeningosel olgular›nda üriner disfonksiyonun tedavi-sinde baflvurulan yöntem aral›kl› üretral kateterizasyon ve ge-rekli olgularda antikolinerjik ilaçlar›n aral›kl› kateterizasyonla kombine kullan›m›d›r (2-4, 5-8, 14). Temiz aral›kl› kateterizas-yonun indikasyonlar›, yetersiz mesane boflalmas›, üst üriner sistem hasar› ve/veya inkontinans, vezikoüreteral reflü, s›k üri-ner enfeksiyon olarak bildirilmektedir (6, 14). Düflük hacimler-de yüksek intravezikal bas›nçlara ulafl›lan hipokomplian ve yüksek intravezikal bas›nçlar›n gözlendi¤i hiperrefleks mesa-ne olan olgularda antikolimesa-nerjik ilaçlar ömesa-nerilmektedir (2-5, 7, 8). Miyelomeningosel olgular›n›n % 6-8’lik bir bölümü d›fl›nda-ki olgularda aral›kl› kateterizasyon ve oral oksibütinin hidrok-lorid tedavisiyle üst üriner sistem hasar›n›n önlenebildi¤i bildi-rilmektedir (3). Oral tedaviye dirençli olgularda intravezikal oksibütinin tedavisi önerilmektedir (7). Bu tedavilere ra¤men mesane içi bas›nçlar istenen düzeylere düflmeyen ve yüksek kaçak bas›nçlar› gözlenen olgularda üretral dilatasyon veya sfinkter ablatif uygulamalarla düflük bas›nçlarda kaçak olufl-mas› sa¤lanarak üst üriner sistemin korunolufl-mas› baz› yazarlarca önerilmektedir (3, 4, 15). Di¤er seçenekler ise vezikostomi ve enterik mesane büyütme operasyonlar›d›r (3, 8).
Vezikoüreteral reflü ve hidronefroz geliflmifl olgularda aral›kl› kateterizasyon ve antikolinerjik tedavi ile bu sorunlar›n çok yüksek oranda geri döndürülebildi¤i bildirilmifltir (4). Bu nok-tadan hareketle baz› yazarlar, yak›n takip ve bu tip de¤ifliklik-ler olufltu¤unda h›zla tedaviye bafllamay› önermekte; böylelik-le bu tip de¤ifliklikböylelik-lerin geliflmeyece¤i önemli bir gruba gerek-siz bir tedavi uygulamaktan korunulaca¤›n› bildirmektedirler (4-6). Buna karfl›l›k di¤er bir görüfl ise, riskli olgular belirlen-dikten sonra hemen proflaktik olarak tedaviye bafllanmas›n›n gerekli oldu¤u yönündedir (3, 5, 8). Tedaviye 1 yafl›ndan ön-ce ve 4 yafl›ndan sonra bafllayan olgular›n karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada üriner enfeksiyon, reflü ve hidronefroz s›kl›¤› yö-nünden yedi y›ll›k izlemde fark olmad›¤›, buna karfl›l›k geç te-davi grubunda mesane büyütme operasyonu ihtiyac›n›n an-laml› olarak fazla oldu¤u bildirilmifltir (8). Ayn› çal›flmaya gö-re tedaviye erken bafllanmas›, mesane büyütme operasyonu s›kl›¤›n› azaltman›n yan›s›ra aileye ve çocu¤a psikolojik
an-lamda olumlu katk› sa¤lamaktad›r. Aile çocu¤unu aktif olarak tedavi ediyor olman›n huzurunu yaflamakta; çocuk ise bu uy-gulaman›n yaflam›n›n bir parças› oldu¤unu, sa¤l›¤› için gerek-lili¤ini bilerek büyümekte ve uygulamaya daha iyi uyum sa¤-lamaktad›r. Daha ileri yafllarda tedaviye bafllanan çocuklarda aral›kl› kateterizasyona uyumda güçlükler yaflanmaktad›r (8). Temiz aral›kl› kateterizasyona bafllang›ç yafl ortalamas› 5.3 y›l olan uzun izlemli (7.5-12 y›l) bir çal›flmada inkontinansta ve üriner enfeksiyon s›kl›¤›nda azalma bildirilmifltir (14). Olgula-r›n tamam› tam bir kontinans sa¤lanamamas›na ra¤men kaçak-larda ve ped kullan›m›nda azalma, subjektif rahatl›k bildirmifl-ler ve aral›kl› kateterizasyonu b›rakmay› reddetmiflbildirmifl-lerdir. Bu çal›flmada hastan›n kendi kendine uygulad›¤› temiz aral›kl› ka-teterizasyonun baflar›s›nda, yaflad›¤› çevrenin koflullar›, yar-d›mc› olabilecek aile bireyi say›s›, ev ve okulda standart tuva-letlerin varl›¤› gibi sosyoekonomik faktörlerin rol oynad›¤› be-lirtilmektedir. Ayr›ca baflar›da, uygulamaya bafllarken dikkatli ve titiz bir e¤itim, sonras›nda sürekli destek ve motivasyonun önemi vurgulanmaktad›r (14).
Aral›kl› kateterizasyon ve antikolinerjik tedavilere ra¤men ol-gular›n ancak %33’ünde tam kontinans sa¤land›¤›, kabul edi-lebilir kontinans olan olgularla birlikte bu oran›n %68’e ulaflt›-¤› bildirilmekte, nörojenik mesane disfonksiyonu olan hasta-l›klar›n hiçbirinde inkontinans›n bu kadar s›k olmad›¤› belirtil-mektedir (3). Baflka bir çal›flmada kontinan olgular›n oran› %61-62 olarak verilmifltir (8). Bir di¤er çal›flmada ise olgular›n hemen tamam›nda kaçaklarda azalma, kontinansta düzelme olmas›na karfl›n tam kuruluk sa¤lanamad›¤›, buna karfl›l›k ge-rek duyulan petlerin büyüklük ve miktar›nda azalma oldu¤u bildirilmektedir (14). ‹natç› inkontinans olan olgularda artifisi-yal sfinkter implante edilebilmekte, kombine aral›kl› kateteri-zasyon ve yak›n mesane içi bas›nç izlemiyle üst üriner sistem hasar› olmaks›z›n kontinans sa¤lanabilmektedir (3, 8). Hastalar›n izleminde, do¤umu izleyen erken dönemde serum kreatinin düzeyi, abdominal USG, ‹VP, ifleme sistoüretrografisi ve bazal ürodinamik inceleme (mümkünse floroskopik görün-tüleme alt›nda) yap›lmas›, mesane içi bas›nçlar›n de¤erlendiril-di¤i ürodinamik incelemelerin 3 ayda, USG’nin alt› ayda, ‹VP ve serum kreatinin düzeyinin y›lda bir tekrarlanmas› öneril-mektedir (3). Buna karfl›l›k do¤umun hemen ard›ndan baflla-mak ve her 3-6 ayda bir tekrarlanbaflla-mak kofluluyla sadece USG, idrar kültürü, serum kreatinini ile izlem, sistografi ve ürodina-mik incelemenin sadece klinik olarak gerekti¤inde ya da
USG’de de¤ifliklik gözlendi¤inde yap›lmas›n› öneren yazarlar da vard›r (6).
Çal›flmam›zda de¤erlendirdi¤imiz miyelomeningosel olgular›n-da gözledi¤imiz mesane kapasitelerindeki belirgin düflüklü-¤ün, bu hastalardaki üriner disfonksiyonu vurgulamas› yönün-den anlaml› oldu¤unu, bu hastalar›n üriner disfonksiyon yö-nünden koflullar el verdi¤ince erken de¤erlendirilmesinin ve uygun tedavinin düzenlenmesinin yararl› olaca¤›n› düflünmek-teyiz.
KAYNAKLAR
1. Özaras N. Spinal Disrafizm. In Beyazova M, Kutsal YG ed(s). Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon. Ankara: Günefl Kita-bevi, 2000: 2440-2450.
2. McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, et al. Prognostic va-lue of urodynamic testing in myelodysplastic patients. J Urol 1981;126:205-209.
3. Wang SC, McGuire EJ, Bloom DA et al. A bladder pressu-re management system for myelodysplasia--clinical out-come. J Urol 1988;140:1499-1502.
4. Klose AG, Sackett CK, Mesrobian HG. Management of children with myelodysplasia: urological alternatives. J Urol 1990;144:1446-1449.
5. Bauer S. Editorial: Bladder dysfunction. J Urol 1994;152:1588-1589.
6. Teichman JM, Scherz HC, Kim KD, et al. An alternative approach to myelodysplasia management: aggressive ob-servation and prompt intervention. J Urol 1994;152:807-811.
7. Kaplinsky R, Greenfield S, Wan J, et al. Expanded follow-up of intravesical oxybutynin chloride use in children with neurogenic bladder. J Urol 1996;156:753-756. 8. Wu HY, Baskin LS, Kogan BA. Neurogenic bladder
dysfunction due to myelomeningocele: neonatal versus childhood treatment. J Urol 1997;157:2295-2297. 9. Andros GJ, Hatch DA, Walter JS, et al. Home bladder
pressure monitoring in children with myelomeningocele. J Urol 1998;160:518-521.
10. Hunt GM. Open spina bifida: outcome for a complete co-hort treated unselectively and followed into adulthood.
Dev. Med. Child Neurol 1990; 32:108-118.
11. Palmer LS, Richards I, Kaplan WE. Age related bladder ca-pacity and bladder caca-pacity growth in children with mye-lomeningocele. J Urol 1997;158:1261-1264.
12. Kaefer M, Zurakowski D, Bauer SB, et al. Estimating nor-mal bladder capacity in children. J Urol 1997;158:2261-2264.
13. Landau EH, Jayanthi VR, Churchill BM, et al. Loss of elas-ticity in dysfunctional bladders: urodynamic and histoc-hemical correlation. J Urol 1994;152:702-705.
14. Lindehall B, Moller A, Hjalmas K, et al. Long-term inter-mittent catheterization: the experience of teenagers and young adults with myelomeningocele. J Urol 1994; 152:187-189.
15. Bloom DA, Knechtel JM, McGuire EJ. Urethral dilation improves bladder compliance in children with myelome-ningocele and high leak point pressures. J Urol 1990; 144:430-433.
YAZIfiMA ADRES‹
Murat Ersöz Tunal› Hilmi Cad. No: 16 / 8
06660 Ankara
Tel:0 542 411 47 82 Faks:0 312 419 07 14 E-mail: mersoz@tr.net
