KOMBİNE İNTRAUTERİN VE EKTOPİK GEBELİK: OLGU SUNUMU

Tam metin

(1)Olgu Sunumu. Türk Aile Hek Derg 2000; 4(1-4): 42-44. KOMB‹NE ‹NTRAUTER‹N VE EKTOP‹K GEBEL‹K: OLGU SUNUMU COMBINED INTRAUTERINE AND ECTOPIC PREGNANCY: A CASE REPORT. 1. 2. Ruflen Topall› , Turgut Cengiz. Özet. Summary. Ektopik gebelik insidans› giderek artmakla birlikte ektopik gebeli¤in intrauterin gebelikle birlikte görülmesi nadirdir. Bu yaz›da hastanemiz acil servisine baflvuran 40 yafl›nda bir kombine ektopik ve intrauterin gebelik olgusu sunularak nadir görülen bu durum tart›fl›lm›flt›r.. The incidence of ectopic pregnancy is increasing, however ectopic pregnancy combined with an intrauterine one is rare. A case of a 40year-old woman with combined ectopic and intrauterine pregnancy has been reported and this rare entity is discussed.. Anahtar sözcükler: ektopik gebelik, kombine gebelik, konkomitan intrauterin ve ekstrauterin gebelik. Key words: ectopic pregnancy, combined pregnancy, concomitant intrauterine and extrauterine pregnancy. Girifl ktopik gebelik insidans› giderek artmakta ve yaklafl›k 70-100 gebelikten biri ektopik gebelik olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.1 Ektopik gebelik ve intrauterin gebeli¤in bir arada oldu¤u kombine gebelik insidans› da bu art›fla paralel olarak giderek artmakla birlikte oldukça nadirdir ve yaklafl›k 17.000 - 30.000 olguda bir görülür.2-3 Bu oran› daha yüksek veren kaynaklar da vard›r.4 Özellikle atipik seyirli hastalarda intrauterin gebeli¤in saptanmas› konkomitan ektopik gebelik tan›s›n› geciktirebilmekte, bu da istenmeyen sonuçlara yol açabilmektedir. Burada acil servisimize baflvuran bir kombine intrauterin ve ektopik gebelik olgusunu sunarak konuyu hat›rlatmay› amaçlad›k.. E. Olgu Sunumu N. G., 40 yafl›nda kad›n hasta, sabah tuvalete gittikten sonra kas›klar›nda sanc› ve kusma yak›nmas›yla acil servise baflvurdu. Yap›lan muayenesinde kar›nda her iki alt kadran ve suprapubik bölgede periton iritasyon bulgular› tespit edildi. Hastada ön tan› olarak üriner enfeksiyon düflünülerek, tan›y› desteklemek ve akut bat›n› ekarte etmek amac›yla tam kan say›m›, tam idrar tetkiki 1) 2). ve ayakta direk bat›n grafisi istendi. Beyaz küre say›s› 5600/mm3, hemoglobin 11.6 g/dl, hematokrit %36 olarak saptand›. ‹drar mikroskopisinde 5-6 lökosit görüldü. Hastada üriner enfeksiyon düflünülmeye devam edilerek akut bat›n olas›l›¤› nedeniyle gözleme al›nd›. Hastada rahatlama olmamas› üzerinde tan›n›n yeniden gözden geçirilmesi amac›yla anamnez derinlefltirildi¤inde, adet düzensizli¤i oldu¤u ö¤renildi, son adet tarihini hat›rlam›yordu. Daha önce rahim içi araçla korunan hastan›n, 1 y›ld›r etkin kontraseptif yöntem kullanmad›¤› ö¤renildi. ‹ki çocu¤u vard›, düflük yapmam›flt›, herhangi bir infertilite tedavisi, hormonal ilaç kullan›m› söz konusu de¤ildi. Olas› bir gebeli¤i ekarte etmek ve üriner enfeksiyon tan›s›n› kesinlefltirmek için idrarda gebelik testi ve idrar kültürü istendi. Hasta idrar örne¤i vermek için tuvalete gitti¤inde senkop geçirdi. Kan bas›nc› 65/40 mmHg ölçüldü. Hasta hemen yat›r›larak h›zl› izotonik NaCI infüzyonuna baflland›, kan bas›nc› 95/60 mmHg’a yükseldi. ‹drarda gebelik testi sonucu pozitif gelen hastada, yeni geliflen klinik tablo da dikkate al›narak d›fl gebelik düflünüldü, tekrarlanan kan say›m› sonucu hemoglobin 9.6 g/dl ve hematokrit %30 geldi. Üç ünite kan haz›rlan›rken hastaya pelvik ultrasonografi (USG) yap›ld› ve Doug-. Bart›n Devlet Hastanesi, Aile Hekimli¤i Uzman› Bart›n Devlet Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›. 2000 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2005 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul..

(2) las’ta, pelvik bölgede ince barsaklar aras›nda ve subhepatik bölgede serbest s›v› saptand› (Resim 1). Douglas’taki s›v›n›n heterojen görünümde olmas› hemorajik s›v› oldu¤unu düflündürmekteydi. Uterus 101 x 48 mm boyutlar›nda idi ve uterin kavitede 20 mm çapl›, 4 haftal›k gebelikle uyumlu gestasyonel kese mevcuttu. Sol adneksiyal bölgede 2 adet septa ile bölünen 68 x 38 mm boyutlu, düzgün kenarl› ve kapsüllü kist vard›. Normal yap›da sa¤ over görülememifl, sa¤ adneksiyel bölgede 2 cm çapl› hiperekojen nodüler oluflum izlenmekteydi. Bu hematom (hemorajik kist) yönünden anlaml› yorumlanm›flt›. Pelvik USG’de normal formasyonda ekstrauterin gestasyonel kese saptanamam›flt›. Hasta olas› kombine ektopik ve intrauterin gebelik düflünülerek laparotomiye al›nd›.. Tart›flma Kombine ektopik ve intrauterin gebelik için, ektopik gebeli¤in risk faktörlerinden farkl› risk faktörleri belirlenmemifltir, ancak gonadotropinle ovülasyon indüksiyonundan sonra istatistiksel olarak beklenenden daha fazla kombine gebelik görüldü¤ü bildirilmifltir.3 Invitro fertilizasyondan (IVF) sonra bildirilmifl bir olgu da vard›r.3 Bizim olgumuzda ne ovülasyon indüksiyonu ne de IVF öyküsü bulunmaktayd›. Kombine gebelik tan›s›nda önerilen yard›mc› kriterler flöyledir:3 1) Ektopik gebelik düflünülen hastada fundus yüksekli¤inin beklenen gebelik yafl›yla uyumlu olmas›; 2) Laparotomi ya da laparoskopide 2 korpus luteum görülmesi ve büyük ve yumuflak uterus saptanmas›; 3) Ektopik gebeli¤in ç›kar›lmas›ndan sonra gebelik semptomlar›n›n devam etmesi ve çekilme kanamas› olmamas›; 4) ‹ntrauterin gebeli¤in sonland›r›lmas›ndan sonra hemoperitoneum görülmesi ve 5) Kar›n a¤r›s›, a¤r›l› ve hassas adneksiyel kitle, periton iritasyonu ve uterus büyüklü¤ünün birlikte görülmesi. Bu kriterlerden sadece beflincisi, yani kar›n a¤r›s› ve periton iritasyon bulgular›n›n yan›s›ra a¤r›l› ve hassas adneksiyel kitle ve uterus büyüklü¤ü ultrasonografik olarak hastam›zda gözlenmiflti. Ayr›ca bizim hastam›zda da görüldü¤ü gibi ektopik gebelik düflündüren semptomlar› olan hastada vajinal kanama bulunmamas› da kombine gebelik olas›l›¤›n› düflündürebilir.3 Ama ço¤u yazar bunu güvenilir bir kriter olarak kabul etmemektedir.. Resim 1 Olgunun pelvik ultrasonografisi. Laparotomide bat›n içinde bol miktarda kanama oldu¤u, sa¤ tuban›n proksimalinde 3-4 cm çapl› rüptüre olmufl, kanayan ektopik gebelik oldu¤u gözlendi. Sol overde 5-6 cm çap›nda kist vard›. Sol adneks ve sa¤da kanayan tuba ç›kar›ld›. Ayr›ca 4 haftal›k intrauterin gebelik kürete edildi. Ç›kar›lan kitlelerin patolojik incelenmesi sonucu: 1) Ektopik gebelik: kesitlerde örne¤in tubadan olufltu¤u, tuba lümeninin geniflledi¤i ve bu fibrin kitleleri içerisinde korionik villus yap›lar›ndan oluflan kitle içerdi¤i izlendi. Villus yap›lar›n› normal görünümlü trofoblastik hücrelerin örttü¤ü belirtilerek olgunun sa¤ tubal ektopik gebelik oldu¤u, 2) Sol salpingooferektomi materyalinde, kesitlerde; kistik yap›lar›n lümeninin luteinize teka hücreleri ile döfleli oldu¤u izlenmekte ve çevresinde rezidüel over korteksi yer almakta idi. Patolojik tan› korpus luteum kistleri idi. Hasta postoperatif 6. gün taburcu edildi (24.05.1999) TA: 100/70, Nab›z: 84/dk, hemoglobin 11 g/dl, hematokrit %35 idi.. USG ektopik gebelik tan›s›nda önemli bir araçt›r, ancak kombine gebelik tan›s›nda aldat›c› olabilir.3,5,6 Ektopik gebelik tan›s›nda kullan›lan pozitif gebelik testi ile birlikte USG’de uterin kavitenin bofl bulunmas› bu durumda yan›lt›c› olabilir. Bizim olgumuzda da gebelik testi pozitif bulunmufl, ancak belki de USG’de intrauterin gebelik görülmüfl olmas› nedeniyle adneksiyel kitle hemorajik kist olarak yorumlanm›flt›. Hastam›zda ektopik gebeli¤in acil servise klasik gelifl biçimi olan, genç bayan hasta, ani kar›n a¤r›s› ve bay›lma öyküsünden ise yaln›z kar›n a¤r›s› mevcuttu. Hastam›z 40 yafl›nda olup ektopik gebelik görmeye al›flt›¤›m›z genç yafl grubunda de¤ildi, senkop ise hastaneye geliflinden sonra görüldü. Sonuç olarak ektopik gebelik olgular›n›n her zaman görmeye al›fl›k oldu¤umuz biçimden farkl› seyir gösterebilece¤i, ileri yafllarda da ortaya ç›kabilece¤i ve nadir de olsa intrauterin gebelikle birlikte görülebilece¤inin ak›lda tutulmas› gerekmektedir. Özellikle ektopik gebelikten kuflkuland›¤›m›z hastalarda intrauterin bir gebelik saptanmas›n›n ektopik gebeli¤i ekarte ettirmeyece¤inin bilinmesi gerekmektedir.. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 4 Say› 1-4 2000. 43.

(3) Kaynaklar 1. 2.. 3.. Zeiderman AM, Wiles PJ, Espino DV. Ectopic pregnancy. Six atypical cases. Postgrad Med 1988; 83 (4): 297-306. Pernoll ML, Garmel SH. Early pregnancy risks. Current obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment’da. Ed. DeChemey AH, Pernoll ML. 8. bask›. Norwalk-Connecticut. Appleton & Lange 1994; 306-30. Nugent PJ. Ruptured ectopic pregnancy in a patient with a recent intrauterine abortion. Ann Emerg Med 1992; 21 (1): 97-9.. 4.. Hann LE, Bachman DM, Mc Ardle CR. Coexistent intrauterine and ectopic pregnancy: a reevaluation. Radiology 1984; 152 (1): 151-4.. 5.. Jerrard D, Tso E, Salik R, Barish RA. Unsuspected heterotopic pregnancy in a woman without risk factors. Am J Emerg Med 1992; 10 (1): 58-60.. 6.. Hayes HR, Haley EC. Intrauterine and ruptured tubal ectopic pregnancy: a diagnostic challenge. Ann Emerg Med 1984; 13 (5): 355-8.. Gelifl tarihi: 13.10.1999 Kabul tarihi: 29.01.2000 ‹letiflim adresi: Dr. Ruflen Topall› 9. Sokak 5/3 Bahçelievler 06500 ANKARA Tel: (0532) 411 48 86. TIP DÜNYASINDAN HABERLER Haz›rlayanlar: Ecz. Duygu Yaz›c›o¤lu Dr. Eflref Yaz›c›o¤lu. ‹LK KEZ ‹K‹ ELE B‹RDEN ALLOGREFT. miflti. Geçti¤imiz ocak ay›nda bir multi-organ donörü (ölü) sayesinde. Lyon Edouard-Herriot hastanesinde Dr. Michel Dubernad taraf›ndan. bu transplantasyona tabi tutuldu. Ekip 50 kifliyi kaps›yordu: anestezist-. yönlendirilen enternasyonal bir ekip 13 Ocak Perflembe günü ilk kez. ler, hemflireler, yard›mc› teknik personel, 18 transplantasyon cerrah›,. bilateral el transplantasyonunu baflar› ile gerçeklefltirdi. 33 yafl›nda bir. ortopedistler, mikrocerrahi uzmanlar›.. iflçinin elleri bir füze patlamas› sonucunda 1996 y›l›nda ampute edil-. 44. Médecine 2000; 265: 2286. Topall› R, Cengiz T. Kombine ‹ntrauterin ve Ektopik Gebelik: Olgu Sunumu.

(4)