Arı sokmasına bağlı iki ölüm olgusunun değerlendirilmesi

(1)

Adli Tıp Dergisi Cilt / Vol.:25, Sayı / No:3 ₂₂₃ ₂₂₄ Adli Tıp Dergisi Cilt / Vol.:25, Sayı / No:3

ÖZET

Böcek sokmalarının neden oldu-ğu alerjik reaksiyonlar sıklıkla ciddi tıbbi sorunlar oluştururlar. Böcek sokmaları içerisinde sık görülmesi ve önemi nedeniyle ilk akla gelen arı sokmalarıdır. Arı sokmasına bağlı meydana gelen alerjik reaksiyonlar içe-risinde en önemli olanı, en sık mortalite nedeni olması dolayı-sıyla anaflaksidir. Arı sokmasına bağlı anafilaksinin sıklığı genel popülasyonda %0.4 ile %5 ara-sında değişmektedir.

Erzurum Adli Tıp Şube

Müdürlüğü’nde 2008 yılında adli

muayenesi ve otopsisi yapılan arı sokmasına bağlı iki ölüm ol-gusu değerlendirildi. Yaşları 48 ve 50 olan iki erkek olgu, götü-rüldükleri acil servislerde kur-tarılamamışlardır. Medikolegal otopsileri yapılan olgulardan birinde total alt diş protezinin farenksi tıkadığı, diğer olguda ise mide içeriğinin trakea ve bronşları tıkayarak asfiksi so-nucu ölüme neden olduğu tespit edilmiştir.

Çalışma; anaflaksi tablosu ile hastaneye getirilen olgularda, hava yollarında mekanik tıkan-ma oluşturabilecek nedenlerin de göz önünde

bulundurulma-sını ve bu durumun acil yardım esnasında anahtar rol oynaya-bileceğini vurgulamak amacı ile yapıldı.

Anahtar Kelimeler: arı

sokma-sı, ölüm, otopsi.

ABSTRACT

Allergic reactions related to insect bites usually cause major medical problems. Although many different types of insects in environment are able to inflict a poisonous bite or sting, hymenoptera stings comes to mind first because of the importance and frequency. The vast majority of serious medical problems and deaths result from anaphylactic reactions due to hymenoptera stings. Incidence of

hymenoptera related anaphylaxis ranges between 0.4% and 5% in general population.

In 2008, two hymenoptera stings related deaths were evaluated for which examination and autopsy were performed by the Directorate of Forensic Medicine at Erzurum. They were two males with the ages of 48 and 50, respectively. Autopsy findings of the first case showed that pharynx had been obstructed by the lower dental prosthesis. In the second case, the reason of death had been

aspiration of stomach contents into the trachea and bronchus. These case reports suggest that, while treating anaphylaxis; it should always be considered that a mechanical obstruction of the airways may be present and an intact airway may play a key role in the first aid.

Key words: hymenoptera bites, death, autopsy

ARI SOKMASINA BAĞLI

İKİ ÖLÜM OLGUSU

EVALUATION OF TWO DEATH CASES DUE

TO HYMENOPTERA STINGS

Böcek sokmalarının neden olduğu alerjik reaksiyonlar sıklıkla ciddi

tıbbi sorunlar oluştururlar. Böcek sokmaları içerisinde sık görülmesi

ve önemi nedeniyle ilk akla gelen arı sokmalarıdır. Arı sokmasına bağlı

meydana gelen alerjik reaksiyonlar içerisinde en önemli olanı, en sık

mortalite nedeni olması dolayısıyla anaflaksidir.

Allergic reactions related to insect bites usually cause major medical

problems. Although many different types of insects in environment

are able to inflict a poisonous bite or sting, hymenoptera stings

comes to mind first because of the importance and frequency. The

vast majority of serious medical problems and deaths result from

anaphylactic reactions due to hymenoptera stings.

Muhammed Ziya Kır1_{, Hüseyin Çetin Ketenci}2_{, Ahmet Ziver Başbulut}3_,

Mustafa Uzkeser4_{, Mücahit Emet}4 1 Adli Tıp Kurumu, Adli Tıp Şube Müdürlüğü, Erzurum 2 Adli Tıp Kurumu, Adli Tıp Grup Başkanlığı, Trabzon 3 Adli Tıp Kurumu, Adli Tıp Şube Müdürlüğü, Samsun 4 Atatürk Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum Alındı / Received: 13.07.2011

Kabul Edildi / Aceppted: 18.10.2011

Muhammed Ziya KIR, Hüseyin Çetin KETENCİ, Ahmet Ziver BAŞBULUT, Mustafa UZKESER, Mücahit EMET Arı Sokmasına Bağlı İki Ölüm Olgusu

OLGU SUNUMU CASE REPORT

İletişim: Uzm. Dr. Muhammed Ziya Kır

(2)

Adli Tıp Dergisi Cilt / Vol.:25, Sayı / No:3 ₂₂₅ ₂₂₆ Adli Tıp Dergisi Cilt / Vol.:25, Sayı / No:3

GİRİŞ:

Böcek sokmalarının neden oldu-ğu alerjik reaksiyonlar yaygındır ve sıklıkla ciddi tıbbi sorunlar oluştururlar. En sık karşılaşı-lan böcek sokmaları ise arı ne-denli olanlardır. Böcek sokması sonucu meydana gelen alerjik olaylar içerisinde sık görülme-si ve önemi nedeniyle akla ilk gelen arı sokması sonucu mey-dana gelen alerjik olaylarıdır (Hymenoptera alerjisi) (1). Arı sokmasının neden olduğu aler-jik reaksiyonlar sonucu Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 40’ın üstünde ölüm olayı bildi-rilmekte, Avrupa’da 20, Asya’da birkaç ölüm vakası meydana geldiği bildirilmektedir (1). Yal-nız olarak ölü bulunan ve miyo-kard enfarktüsü sonucu öldüğü kabul edilen bazı kişilerin de arı sokmasına bağlı ölmüş ola-bileceği düşünülmektedir (2-4). Tarihte ilk arı alerjisi, M.Ö. 2641 yılında Mısır Firavunu Menes’in yaban arısı sokması sonucu anafilaksiden ölmesiyle kayıtla-ra geçmiştir (1)

Alerjik reaksiyonlar, arının sok-ması ile semptom ve bulguların ortaya çıkması arasında geçen zamana göre erken ve gecikmiş olarak ikiye ayrılır (1). Erken re-aksiyonlar; arı soktuktan sonra genellikle 15 dakika içinde baş-lar (en fazla dört saat içinde). Reaksiyonların başlama süresi ne kadar kısaysa, şiddeti de o derece fazladır (1). Lokal re-aksiyonlar, toksik reaksiyonlar ve sistemik alerjik reaksiyon-lar (anafilaksi) erken dönemde ortaya çıkarken, geç

dönem-de (dört saatten sonra); serum hastalığı, myastenia gravis, pe-riferik nörit, glomerulonefrit, miyokardit ve vaskülit gibi klinik bulgular ortaya çıkabilmektedir (1).

Arı sokmasına bağlı meydana gelen alerjik reaksiyonlar içe-risinde en önemli olanı, en sık mortalite nedeni olması dola-yısıyla anaflaksidir. Arı sokma-sına bağlı anafilaksinin sıklığı genel popülasyonda %0.4 ile %5 arasında değişmektedir (5). Ülkemizde yapılan birkaç araş-tırmada bu oran %2 civarında bulunmuştur (6-8).

Arı sokmasına bağlı ortaya çıkan anaflaksik reaksiyonlar diğer nedenlerle oluşan anaflaksik reaksiyonlar gibi tedavi edilir-ler (9). Tedavinin ilk basamağı-nı oluşturan temel yaşam des-teği; Amerikan Kalp Cemiyeti, Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Klavuzlarında 2010 yılında, ye-tişkinler ve pediatrik hastalar (yenidoğan hariç) için değişiklik yapılarak “A-B-C” (Havayolu, Solunum, Kalp Masajı) yerine “C-A-B” (Kalp masajı, Havayolu, Solunum) olarak değiştirilmesi önerilmiştir (10). Anaflaksi ile gelen hastalarda ilk aşamada değişiklik ile beraber havayolu açıklığının sağlanması önemini devam ettirmektedir.

2008 yılında, arı sokması son-rasında genel durumlarının kö-tüleşmesi üzerine hastaneye götürülen ancak yapılan tüm gi-rişimlere rağmen ölen iki olguya yapılan adli muayene ve otopsi

bulguları ışığında tartışılması amaçlanmıştır.

Olgu 1:

50 yaşında erkek hasta, Eylül 2008 tarihinde köydeki evinde arı tarafından sokulduğu, bir müddet sonra genel durumu-nun bozulması üzerine komşu-su tarafından Devlet Hastane-sine kaldırıldığı ve hastanede öldüğü bildirilmiştir. Ölüm adli vaka olarak kabul edilmiş ve olgu otopsi yapılmak üzere Şube Müdürlüğümüze gönderilmiştir. Hastane evrakları mevcut dosya içerisinde bulunmadığından ya-pılan tedaviler ve olgunun has-taneye gelişi esnasındaki klinik durumu değerlendirilemedi. Ay-rıca otopsi esnasında olgunun yakınlarından, daha önce arı sokmasına bağlı alerji hikayesi olup olmadığı hususunda net bir bilgi elde edilemedi. Cesedin ya-pılan ölü muayenesinde; göğüs üzerinde iki adet elektrot ban-dı, sol kol antekubital bölgede iğne izi tespit edildi. Sol ön kol 1/3 orta iç yanda altında venöz damar bulunmayan muhtemel arı iğnesi giriş yeri olduğu dü-şünülen hiperemik alan görül-dü. Harici muayenede başkaca travmatik patolojik değişim tes-pit edilmedi. Yapılan medikole-gal otopside; alt protez dişin sol kısmının farenkse girdiği, sağ kısmının ağız boşluğuna bak-tığı, boyun posterior kısımda, tiroid bez seviyesinde yumuşak dokuda 5x7 cm.lik ekimoz ol-duğu görüldü (Resim 1). Trakea içerisinde beyaz renkte köpük-lü sıvı olduğu görüldü. Akciğer

yüzeylerinde yer yer birleşme eğilimi gösteren peteşial kana-malar mevcut olup kesitlerinde konjesyon izlendi. Koroner ar-terlerde tıkayıcı vasıfta olmayan aterom plakları görüldü. Diğer organlarda yaygın hiperemi dı-şında makroskopik patoloji tes-pit edilmedi.

Olgu 2:

48 yaşında erkek hasta, Kasım 2008 tarihinde köydeki evin-de arı tarafından sokulduğu, genel durumunun bozulması üzerine Devlet Hastanesi acil servisine kaldırıldığı, yapılan

müdahalelere rağmen kurta-rılamadığı bildirilmiştir. Olay adli vaka olarak kabul edilmiş ve olgu otopsi yapılmak üze-re Şube Müdürlüğümüze gön-derilmiştir. Hastane evrakları mevcut dosya içerisinde bulun-madığından yapılan tedaviler ve olgunun hastaneye gelişi esna-sındaki klinik durumu değer-lendirilemedi.

Yakınlarından otopsi esnasın-da alınan anamnezde, olgu-nun daha önceden arı sokması sonrası gelişen allerji hikayesi olduğu öğrenilmiştir. Cese-din yapılan ölü muayenesinde; ağız ve burun çevresinde mide içerik bulaşıkları, palpasyonla göğüs solda muhtemelen re-susitasyona bağlı kotlarda kre-pitasyon ve sağ kol antekubital bölgede müdahaleye bağlı iğne izi tespit edildi.

Harici muayenede başkaca travmatik patolojik değişim tespit edilmedi. Yapılan medi-kolegal otopside; trakeanın ve her iki ana bronşun gıda içeri-ği ile dolu olduğu tespit edildi (Resim 2).

Akciğer yüzeylerinin ileri dere-ce hiperemik, kesitlerinin kon-jesyone olduğu görüldü. Kalp kesitlerinde, koroner arterler-de lümeni yaklaşık %50 ora-nında daraltan aterom plakları izlendi. Göğüs solda, 6. kosta-nın kırık olduğu görüldü. Mide içerisinde yaklaşık 500 cc yarı sindirilmiş gıda içeriği olduğu tespit edildi. Diğer organlarda herhangi bir makroskopik pa-toloji tespit edilmedi.

Resim-1. Farenksi tıkayan total alt protez dişin otopsi esnasında görünümü

Resim-2. Trakeal sistemde mide içeriğinin görünümü

(3)

Adli Tıp Dergisi Cilt / Vol.:25, Sayı / No:3 ₂₂₇ Adli Tıp Dergisi Cilt / Vol.:25, Sayı / No:3

TARTIŞMA VE

SONUÇ

Arı sokmasına bağlı anafilaksi-nin sıklığı genel popülasyonda; %0,4 ile %5 arasında değiş-mektedir (5). Ülkemizde yapılan birkaç araştırmada bu oran %2 civarında bulunmuştur (6-8). Afyon ve Ankara’da erişkin ve çocuklar üzerinde yapılan anket çalışmalarında yaşam boyu arı tarafından sokulma oranı %90’ın üzerinde iken, son bir yılda bu oran %20 civarında bulunmuş-tur (1).

Arı sokması sonucu gelişen alerjik reaksiyonların ciddiyeti ve buna bağlı ölümler yaş iler-ledikçe artmaktadır. Yapılan çalışmalarda ölüm meydana gelen olguların çoğunluğunun, 40 yaş ve üzeri erkekler olduğu tespit edilmiştir (11-16). Olgula-rın çoğunluğunun 40 yaş üzeri erkekler olmasının bu yaşlar-daki erkeklerde, kardiyak ya da respiratuvar hastalıkların art-mış olması, böylece arı sokması sonrası hipotansiyon ve hipoksi oluşma insidansının artmış ol-masından kaynaklandığı belir-tilmektedir (15,17). Johansson ve ark. çalışmasında bu tür ol-gularda, koroner aterosklero-zun en önemli otopsi bulgusu olduğu ifade edilmiştir (11). Li-teratürle uyumlu olarak yaptı-ğımız çalışmada, olgularımızın her ikisi de erkek olup yaşları 48 ve 50’dir. Olgularımızdan bi-rinde koroner damarlarda yak-laşık %50 oranında tıkayıcı va-sıfta aterom plakları, diğerinde

ise koroner damarlarda tıkayıcı vasıfta olmayan aterom plakları tespit edilmiştir. Arı sokması ile semptomların başlama süresi ve ölüm arasında geçen süre çok kısa olduğundan dolayı, mak-roskopik olarak lokal bulgular gelişemediği, böylece birçok olguda arı sokma yerinin tespi-tinin zor veya mümkün olmadığı belirtilmektedir (11,14,16,18). Yapılan çalışmalarda olguların çoğunluğunun üst ekstremi-te, boyun ve kafa bölgesinden sokulduğu ve sokma sayısının önemli bir faktör olmadığı belir-tilmektedir (11). Ölen olguların çoğunluğunda sokma sayısının 1-4 arasında olduğu kaydedil-miştir (11,18). Johansson ve ark. çalışmasında toplam 20 olgudan en az 9’unun bir kez sokulduğu-nu ve sokulma bulgusu tespit edilenlerin üst ekstremite, baş ve boyun kısmından sokulmuş olduğunu ancak bunun önemli bir faktör olmadığı, muhtemel sebebin bu bölgelerin elbise ta-rafından korunmaması olduğu belirtilmiştir. Yaptığımız çalış-mada olgularımızdan birinde üst ekstremitede muhtemel arı iğne giriş yeri olduğu düşünülen hi-peremik alan tespit edilmiş olup diğer olguda ise arı iğne giriş yeri tespiti yapılamamıştır. Yapılan birçok çalışmada arı sokması sonucu ölen olgular-da olgular-daha önceden arı sokması sonrası gelişen alerjik hikaye-lerinin bulunduğunu belirtmiştir (11,16,18). Yaptığımız çalışma-da ise bir olguçalışma-da arı sokmasına bağlı alerji hikayesinin bulundu-ğu tespit edilmiştir.

Literatürde arı sokması sonucu ölen vakaların yapılan otopsi-lerinde spesifik bulgu olmadı-ğı, anaflaksiye bağlı patolojik bulguların sıklıkla nonspesifik olduğu yada hiçbir bulgu olma-dığı ancak laringeal ödem, akut pulmoner amfizem ve pulmoner konjesyon bulunabileceği bil-dirilmiştir (11,14,19,20). Yaptı-ğımız çalışmada her iki olguda da anaflaksiye bağlı herhangi bir patogonomik bulgu tespit edilmemiştir. Amerika’da ya-pılan bir çalışmada, olguların %69’unda masif ödem ve sek-resyonlara bağlı havayollarının tıkanma bulguları, %12 olguda anaflaktik şoka bağlı bulgular, %12 olguda koroner oklüzyon, genaralize hemoraji, trombo-embolik pnömoni, %7 olguda ödem, hemoraji ve infarkta ne-den olan nörolojik problemler sonucu ölüm meydana geldiği tespit edilmiştir (18). Yaptığımız çalışmada; bir olguda mide içe-riği aspirasyonu, diğer olguda ise protez dişin farenksi kapa-masına bağlı havayollarının tı-kanma bulguları tespit edilmiş-tir.

Arı sokmasına bağlı ortaya çıkan anaflaksik reaksiyonlar diğer nedenlerle oluşan anaflaksik reaksiyonlar gibi tedavi edilir-ler (9). Tedavinin ilk basamağını oluşturan temel yaşam desteği esnasında havayolu açıklığının sağlanması ve solunum devamı-nın önemi çalışmadaki olgular da dikkate alındığında daha iyi anlaşılacaktır. Böylece anaflaksi tedavisi esnasında ilk basamak-ta hasbasamak-ta kayıplarının önüne ge-çilmiş olacaktır.

1. Kalpaklıoğlu AF. Böcek allerjisi. Asth-ma Allergy Immunol. 2003; 1(1): 44-53 2. Golden DBK. Allergic reactions to insect stings. In: Bierman CW, Pearl-man DS, Shapiro GG, Busse WW (eds). Allergy Asthma an Immunology from In-fancy to Adulthood. Philadelphia: WB. Saunders Comp. 1996: 348-54.

3. Yunginger JW. Insect allergy. In: Middleton E, Reed CE, Ellis EF, Ad-kinson NF, Junginger JW, Busse WW (eds). Allergy Principles and Practice. St. Louis: Mosby, 1993: 1511-24. 4. Schwartz HJ, Sutheimer C, Gauerke MB. Venom- specific IgE in postmor-tem sera from victims of sudden, un-expected death. J Allergy Clin Immunol. 1984; 73: 189-93.

5. Müller UR. Hymenoptera venom hy-persensitivity: An update. Clin Exp Al-lergy. 1998; 28: 4-6.

6. Kalyoncu AF. Honey allergy in An-kara. Allergy 1997; 52: 876-7.

7. Kalyoncu AF, Demir AU, Özcan Ü ve ark. Bee and wasp venom allergy in Tur-key. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 78: 408-12.

8. Kalyoncu AF. The prevalence of Hymenoptera stings in primary school

children in Ankara. Int Rev Allergol Clin Immunol 1998; 4: 136-8.

9. Incorvaia C, Pucci S, Pastorello EA. Clinical as- pects of Hymenoptera venom allergy. Allergy 1999; 54(Suppl 58): 50-2.

10. Şener S, Yaylacı S. 2010 Kardiyo-pulmoner resusitasyon ve acil kardi-yovasküler bakım klavuzu “İki kla-vuz ve günlük pratiğimizdeki önemli değişiklikler. Turk J Emerg Med. 2010; 10(4): 199-208.

11. Johansson B, Eriksson A, Örnehult L. Human fatalities caused by wasp and bee stings in Sweden. Int J Leg Med. 1991; 104: 99-103.

12. Prado M, Quiros D, Lomonte B. Mortality due to Hymenoptera stings in Costa Rica, 1985-2006. Pan Am J Public Health. 2009; 25(5): 389-93.

13. Langley RL. Animal related fatalities in the United States-an update. Wildern Environ Med. 2005; 16: 67–74.

14. Riches KJ, Gillis D, James R. An autopsy approach to bee sting-related deaths. Pathology. 2002; 34: 257-62. 15. Harvey P, Sperber S, Kette F, Heddle RJ, Roberts-Thomson PJ. Bee-sting mortality in Australia. Med J Aust. 1984;

140: 209–11.

16. Mosbech H. Death caused by wasp and bee stings in Denmark 1960–1980. Allergy. 1983; 38: 195–200.

17. Rubenstein HS. Bee-sting diseases: Who is at risk? What is the treatment? Lancet. 1982; 1(8270): 496–9.

18. Barnard JH. Studies of 400 Hy-menoptera sting deaths in the United States. J Allergy Clin Immunol. 1973; 52: 259-264.

19. Janssen W. Plötzliche Todesfölle durch Insektenstiche. Morphologie, Toxikologie und forensische Bedeutung. Dtsch Z Gerichtl Med. 1966; 58: 3-17. 20. Delage C, lrey NS. Anaphylactic deaths: a clinicopathologic study of 43 cases. J Forensic Sci. 1972; 17: 525-540. 21. Şimşek M, Seyfikli Z, Akkurt İ, Abadoğlu Ö. Sivas ili Zara ilçesinde arı allerjisi prevalansı. T Klin Allerji Astım. 2000; 2: 127-32.

KAYNAKLAR

228 Ülkemizdeki istatistiksel

veri-lerin sağlıklı olmaması ve arı sokması sonucu meydana gelen ölümlerin diğer zehirlenmelerle beraber kayıt edilmesi nedeniyle arı sokmasına bağlı ölüm oran-larını vermek oldukça zordur. Ancak ülkemizin pek çok yerin-de görüldüğü ve zaman zaman basına da yansıdığı üzere, arı sokmasına bağlı ölümler pek de seyrek değildir (21). Özel-likle yaz aylarında tanık bulun-mayan ve alerjik tablo ile gelen hastalarda, arı sokmalarının göz önüne alınması önemlidir. Muayeneden önce mutlaka tüm

vücut elbiselerden arındırılarak çıplak muayene yapılmalı arı iğne giriş yeri dikkatlice araştı-rılmalıdır. Ayrıca yakınlarından herhangi bir allerjik öykü ya da bir hastalık öyküsü olup olmadı-ğı mutlaka sorgulanmalıdır. Arı sokması sonucu erken dönemde meydana gelen ölümlerin çoğu anaflaktik reaksiyonlar sonucu oluşmaktadır. Anaflaksi tablo-sunda gelen olgularda hava-yollarını tıkayıp mekanik asfiksi oluşturabilecek etkenler de dik-kate alınarak antialerjik tedavi ile birlikte hava yollarının açık kalmasını sağlamak önemlidir.

Böylece yapılacak tıbbi tedavi ile birlikte, hava yollarını tıkayıcı etkenlerin ortadan kaldırılması, olguların hayatlarını kurtarma açısından daha etkin bir me-tod olarak karşımıza çıkacaktır. Çalışma; anaflaksi tablosu ile hastaneye getirilen olgularda, temel yaşam desteği uygula-ması esnasında, hava yollarında mekanik tıkanma oluşturabile-cek nedenlerin de göz önünde bulundurulmasını, iki olgunun otopsi bulguları ışığında vurgu-lamak amacı ile yapıldı.