TRAKSiYON TEDAViSi

TRAKSiYON TEDAViSi

TRACTION THERAPY

Burcu DUYUR MD*, H. Rana ERDEM MD*

* S.B.Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i

ÖZET

Traksiyon tedavisi, bel ve boyun a¤r›lar›n›n tedavisinde yayg›n kullan›m alan› bulmufl bir tedavi yöntemidir. Ancak etkinli¤i tam olarak bilinmemektedir. Bel ve boyun a¤r›lar›nda semptomatik iyileflme sa¤lad›¤› ancak uzun dönem yararlar›n›n yetersiz oldu¤u düflünülmektedir. Bu tedavinin endikasyonlar› ve kontrendikasyonlar› iyi bilinmelidir. Bu derleme, bu alandaki bilgileri tekrar gözden geçirmeyi amaçlamaktad›r.

Anahtar sözcükler : Lomber traksiyon, servikal traksiyon. SUMMARY

Though efficacy of traction therapy is not known completely, it’s a therapy method which is commonly used in the treatment of cervical and low back pain. It provides symptomatical healing in the cervical and the low back pain but long term benefits of the treatment is thought to be insufficient. ‹ndications and contraindications of this therapeutic modality must be known very well. This article is aimed to review the data on this subject.

Key words : Lumbar traction, cervical traction.

F‹Z‹KSEL TIP

G‹R‹fi

Traksiyon, yumuflak dokular› ve eklem yüzlerini germek, ke-mik fragmanlar›n› birbirinden ay›rmak amac›yla kullan›lan bir tedavi yöntemidir. Fizik tedavi ve rehabilitasyon alan›nda ge-nellikle servikal ve lomber bölgede kullan›l›r. Traksiyon tek bafl›na kullan›lan bir tedavi modalitesi olmamal›, di¤er fizik te-davi yöntemlerini de içeren tete-davi program›n›n bir parças› ol-mal›d›r görüflü hakimdir. Traksiyon ile eklem aral›¤›nda genifl-leme olup olmad›¤› konusuna henüz aç›kl›k getirilmemifltir. Çünkü traksiyon di¤er tedavi yöntemleriyle birlikte uyguland›-¤›ndan etkinin omurga üzerindeki yükün kald›r›lmas› ve im-mobilizasyondan m› yoksa birlikte uygulanan di¤er tedavi yöntemlerinden mi kaynakland›¤›n› ay›rd etmek imkans›z-d›r(1). Werners ve ark. yapt›klar› bir çal›flmada, bel a¤r›l› has-talarda interferans tedavisi ile motorize lomber traksiyon ve masaj› karfl›laflt›rd›klar›nda , iki grup aras›nda fark bulamam›fl ve iki grupta da anlaml› flekilde a¤r›da azalma gözlemifllerdir. Fakat tek bafl›na traksiyonun bel a¤r›lar›nda etkisinin çok s›-n›rl› oldu¤u belirtilmifltir(2).

Traksiyon tedavisinin en s›k kullan›m alanlar›, sinir kökü kompresyonuna veya servikal radikülopatiye ba¤l› boyun

a¤-r›s› ve lomber radikülopatiden kaynaklanan bel a¤a¤-r›s›d›r. Ge-nelde travma, dejeneratif proçes veya disk kompresyonuna se-konder sinir irritasyonunun ve kök kompresyonunun bulun-du¤u durumlarda traksiyon uygulanmas› yararl›d›r. Etkilerinin intervertebral foraminada geniflleme, apofizer eklemlerde ay-r›lma, kaslarda ve ligamentlerde esneme, posterior longitudi-nal ligamentte gerilme ve intervertebral aral›kta geniflleme ol-du¤u iddia edilmektedir(3). Ancak özellikle lomber bölgede vücut a¤›rl›¤›, sürtünme kuvveti ve gövde kaslar› ile ligaman-lar›n distraksiyona karfl› uygulad›klar› kuvvet daha fazlad›r. Servikal bölgede bafl›n a¤›rl›¤›n›n yenilmesi daha kolayd›r ve servikal kas, ligaman yo¤unlu¤unun daha az olmas› etkinli¤i art›r›r. Bu nedenlerden dolay› servikalde ayr›lman›n olabilece-¤ini varsaymak daha do¤rudur(4).

Traksiyon Teknikleri

Traksiyon teknikleri, mekanik, manuel, motorize, inversiyon veya hidrolik gibi çeflitli flekillerde olabilir.

Manuel spinal traksiyon bir tür manüplasyondur. Mekanik traksiyon makaralar a¤›rl›klar yard›m›yla yap›l›r. Motorize trak-siyonda ayn› a¤›rl›k sürekli veya aral›kl› uygulanabilir.(2)

Yer-çekimi etkisiyle, hastan›n a¤›rl›¤› kullan›larak e¤ik düzlemde inversiyon tekni¤iyle (fiekil 1) veya tilt-table benzeri cihazlar gravitational lumbar traction (GLR) üzerinde (fiekil 2) traksi-yon yöntemi uygulanabilir(5). Vertebral ayr›lmay› sa¤lamak için , vücut rezistans› öncelikle yenilmelidir. Bu nedenle servi-kal traksiyondan belirgin olarak büyük kuvvet gerektiren lom-ber traksiyon için inversiyon tekni¤i, gereken kuvveti hastan›n a¤›rl›¤› vas›tas›yla sa¤lar. ‹nversiyon tekni¤ini kronik bel a¤r›-lar›nda kullanan Gianakopoulos ve ark. bu tekni¤in evde dü-zenleme ile uygulanabilinece¤ini, ama olas› yan etkileri aç›s›n-dan doktor denetimi alt›nda olunmas› gerekti¤ini bildirmifller-dir. Bu tekni¤in de muhtemel kontrendikasyonlar›n› hipertan-siyon (intrakraniyal bas›nc› art›rmas›, potansiyel kan bas›nc›n›

art›r›c› etkisi nedeniyle), kardiyopulmoner hastal›klar, glokom, kronik bafla¤r›s›, gastroözefagial reflü, artifisiel kalça replasma-n›, kronik sinüzit, hipokoagülobilite olarak belirlemifller-dir(1,2,6).

Çekme uzun süreli sürekli, k›sa süreli sürekli ve aral›kl› ola-rak uygulanabilir. Aral›kl› tola-raksiyonun tola-raksiyon-istirahat sik-luslar›n›n 15-25 dakika sürekli tekrar edilmesi, 10 saniye çekip 10 saniye dinlenme periyodu olacak flekilde uygulanmas› ço-¤u araflt›r›c› taraf›ndan kabul gören uygulama fleklidir (2,3). Tedavinin optimal s›kl›¤› ve süresi kesin olarak belirlenmemifl-tir ama yap›lan çal›flmalar 2-3 günde bir uygulanan 6-10 seans sonras›nda semptomatik düzelmenin sa¤land›¤›n› göstermek-tedir(3).

Traksiyon uygulamas›nda hastan›n pozisyonuna, uygulanan a¤›rl›¤a ve uygulama süresine özellikle dikkat edilmelidir. Ser-vikal traksiyonda posterior vertebral ayr›lma çekme aç›s›yla ba¤lant›l›d›r ve maximum aç›lma 24° servikal fleksiyon pozis-yonunda oluflmaktad›r. Klinik olarak en iyi rahatlama 20-30° servikal fleksiyonda gerçekleflmektedir. Servikal traksiyonun baflar›s›zl›¤›n›n en s›k sebebi veya semptomlar› art›ran sebep kuvvetin fleksiyon yerine ekstansiyonda uygulanmas›d›r denil-mektedir(1,2,3).

Colachis ve ark. yapt›klar› bir çal›flmada servikal omurgada 25 dakika intermitant traksiyon sonras›nda 20 dakikal›k süre için-de ayr›lmay› için-de¤erlendirmifller, çekme kuvveti 15 kilogram olarak 7 saniye uygulan›p, her çekme sonras› 5 saniye dinlen-me periyodu verilmifltir. Traksiyondan 20 dakika sonra sadece anteriorda ayr›lman›n sürdü¤ünü bildirmifllerdir.(7)

Wong ve ark. yapt›klar› bir çal›flmada farkl› traksiyon aç›lar›y-la servikal intervertebral ayr›lmay› de¤erlendirmifllerdir. Tüm vakalarda anterior ve posterior intervertebral alanlarda nötral ve 30 derece fleksiyonda geniflleme kaydedilmifltir, 15 derece ekstansiyonda geniflleme olmam›fl fakat bir miktar faset eklem-ler yüzeyeklem-lerinde ayr›lma kaydedilmifltir.(8)

SERV‹KAL TRAKS‹YON

Oturur veya yatar pozisyonda, aral›kl› veya sürekli flekilde uy-gulanabilir. Bafl veya çene ask›s›yla, mekanik veya motorize kuvvetle uygulan›r. Bu ask› vasküler alanlara , kula¤a bask› yapmamal›, mandibuladan de¤il oksipital bölgeden çekme sa¤layacak flekilde düzenlenmelidir. Yatar pozisyonda hasta

fiekil 1 : ‹nversiyon tekni¤i ile traksiyon

fiekil 2 : GLR tekni¤i ile lomber traksiyon; Hastan›n a¤›rl›¤› kullan›larak ayr›lma için gerekli kuvvet sa¤lanm›fl oluyor.

boynunu rahat kontrol eder ama 24 derece fleksiyon pozisyo-nunu korumak ve çekmeyi sa¤lamak zordur(3).

Oturur pozisyonda hasta cihaza yüzünü döner. Boyun 15-25 derece fleksiyondad›r. 2.5-4.5 kilograml›k test dozlar›n› taki-ben, hastan›n tolerans›na göre 20-22 kilogramlara kadar ç›k›-labilir. Tedavi günde 15-25 dakika toplam 3-4 hafta sürdürü-lür(2,6).

Oostveen ve ark. yay›nlad›klar› 2 romatoid artritli(RA) vakada, RA’ya ba¤l› subaksiyel subluksasyon tedavisinde dört ay bo-yunca traksiyon ve Halo ile immobilizasyon uygulam›fllar ve subaksiyel subluksasyonda azalma gözlemifllerdir(5). Servikal traksiyondan hasta fayda görürse evde traksiyon öne-rilebilir. (fiekil 3) Hasta evde kendisi de, traksiyon kurup uy-gulayabilir. Kap›ya makara ba¤lan›r, hasta yüzünü kap›ya dö-ner. Makara, servikal omurgay› flexiyonda tutacak flekilde ayarlan›r. Evde traksiyon uy-gulan›rken aral›kl› doktor kontrolünde izlem yap›lmal›-d›r(1). Volson’›n yay›nlad›¤› bir vakada, whiplash nede-niyle, kronik, bilinen di¤er fizik tedavi modaliteleriyle ve ilaçlarla tedavi edileme-yen bafl a¤r›s› olan bir hasta-da bir y›l sonra evde servi-kal traksiyon ve egzersiz program› reçete edilmifl ve a¤r› kontrol edilebilmifltir(9). LOMBER TRAKS‹YON

Lomber bölgede direnci yenmek ve vertebral ayr›lmay› sa¤la-mak için servikal bölgeye göre belirgin olarak daha fazla kuv-vet gereklidir. Vücudun üst k›sm›n› kavramak için gereken gö¤üs korsesi 45 kilogram›n üzerindeki a¤›rl›klarda nefes al-may› ve venöz dönüflü s›n›rlayabilir ve hastan›n kardiyovaskü-ler durumunu etkileyebilir(3).

Ototraksiyon ayr›k, ikili traksiyon masas› ile yap›l›r(fiekil 4). Bu tedavi fizyoterapist Natchev’s taraf›ndan dizayn edilmifltir. Ototraksiyon masas›n›n tüm bölümleri hareketlidir ve omurga üzerine hem rotasyonel kuvvet hem de yandan bükme k›v›r-ma kuvveti uygulayabilir. Hastan›n k›v›r-masan›n bafl›ndaki çubuk-lar› tutarak ve ayak ucundaki çubukçubuk-lar› ayakçubuk-lar›yla iterek

ve-ya çekerek ve-yatakta kompresyon ve distraksiyon uygulad›¤› ve böylece diskin beslenmesini art›rd›¤› ileri sürülmektedir. Tesio ve ark. Lomber disk lezyonlu hastalarda ototraksiyonla pasif traksiyonu karfl›laflt›rd›klar›nda tedavi cevaplar›n› ototraksiyon lehinde bulmufllar ve 3 ay sonra ototraksiyon uygulanan has-talar›n %63’ünde iyileflmenin devam etti¤ini göstermifllerdir. (10)

Colachis ve ark. intermitant traksiyonun lomber vertebradaki ayr›lmaya etkisini t›p ö¤rencileri üzerinde araflt›rm›fllar ve Thomas pozisyonunda kalça 70 derece fleksiyonda ve çekme aç›s› da 18 derece olacak flekilde lordoz düzlefltirilerek traksi-yon uygulam›fllard›r.(fiekil 5) Traksitraksi-yon 20 kilograml›k kuvvet-le 10 saniye uygulan›p 5 saniye dinkuvvet-lenme periyodlar›yla ara-l›kl› olarak 15 dakika uygulanm›fl, sonras›nda ö¤renciler 10 da-kika dinlendirildikten sonra 45 kilograml›k çekme kuvvetleri ayn› flekilde uygulanm›flt›r. 20 kilograml›k çekmede posterior-da, 45 kilograml›k çekmede ise anlaml› olarak hem posterior hemde anteriorda istatistiksel olarak anlaml› ayr›lma saptan-m›flt›r. En büyük ayr›lman›n lomber 4. ve 5. intervertebral ara-l›kta oldu¤u, bunu lomber 5 ve sakral 1. ‹ntervertebral aral›-¤›n›n izledi¤i bildirilmifltir.(11)

Kontrendikasyonlar Ve Riskler

Traksiyonun en büyük kontrendikasyonu yetersiz uzmanl›k-t›r(1). Mutlak kontrendikasyonlar, malignite ve infeksiyon has-tal›klar›d›r. Romatoid artrit’te atlantoaksiyel subluksasyon

du-fiekil 3 : Evde Traksiyon

fiekil 4 : Ototraksiyon; Hasta özel dizayn edilmifl muayene masas›nda yatarken elleriyle de çekme uygular.

fiekil 5 : Pelvik traksiyon için Thomas pozisyonu; Bacaklar masaya paralel, kalça 70° tutuluyor ve çekme 18° de uygulan›yor.

rumunda dikkatli olunmal›d›r. Lomber traksiyon, abdominal problemleri olanlarda, peptik ülserde, hiatal veya di¤er herni-lerde, aort anevrizmas›nda ve hemoroidde çok dikkatli yap›l-mal›d›r.

Genel kontrendikasyonlar aras›nda; • Tüberküloz, osteomyelit veya diskit, • Primer kemik tümörü, • Unstable k›r›k, • A¤›r osteoporoz, • Hipertansiyon, • Kardiyovasküler hastal›k, • Kanama diatezi, • Glokom,

• Yetersiz uzmanl›k say›labilir.

Servikal bölge için spesifik kontrendikasyonlar; • Santral intervertebral disk herniasyonu,

• Hipermobil eklemler,

• Karotid veya vertebral arter hastal›¤› olarak belirtilmifltir. Lomber bölgeye spesifik kontrendikasyonlar ise; • Hamilelik,

• Kauda equina bas›s› fleklinde özetlenebilir.

Servikal traksiyonu takiben temporomandibuler eklem prob-lemleri rapor edilmifltir. E¤er hastada mide bulant›s›, bafl dön-mesi, temporomandibuler eklem disfonksiyonunda fliddetlen-me, veya boyunda yumuflak dokudaki a¤r›da artma olursa traksiyona devam edilmemelidir. Lomber bölgede traksiyon sonras›nda flikayetlerde artma olursa, pelvik korsenin veya yüksek vücut korsesinin temas noktalar› de¤ifltirilmelidir. Çok ileri spondilozu olanlarda, pozitif L’Hermittes iflareti bulunan-larda uygulanmamal›d›r(12).

Traksiyonu takiben quadripleji vakalar› bildirilmifltir(12). Pros-tat kanserli bir hastada, servikal metastaz› bilinmeden, a¤›r servikal dejeneratif de¤ifliklikleri ve kas spazm› nedeniyle ser-vikal traksiyon uygulanm›fl ve traksiyon sonras› quadripleji geliflmifltir(2).

Horsley ve ark. yay›nlad›klar› Tip I Nörofibromatozisli bir va-kada traksiyona ba¤l› vertebral arter anevrizma rüptürü bildir-mifllerdir.(13)

Ayr›ca, inversiyon tekni¤i, standart traksiyondan daha fazla risk içermekte, sistolik ve diastolik bas›nc› art›rma ve bulan›k görmeye neden olma, persistan bafl a¤r›lar›na ve periorbital ve faringeal peteflilere neden olma riskleri tafl›maktad›r.(1) Traksiyonun Pratikte Kullan›m›

Klinik uygulamada traksiyon en çok servikal radikülopati bul-gu ve belirtileri gösteren hastalarda kullan›l›r. Traksiyon esna-s›nda çekme gücü yavafl art›r›lmal› ve azalt›lmal›, hasta kald›-r›lmadan önce 15 dakika ayn› pozisyonda dinlendirilmelidir. Yatar pozisyonda bel ve oturur pozisyonda boyun traksiyonla-r›nda kifoz durumu tercih edilir. Lomber bölgede vücut yüzey direncini yenmek için vücut a¤›rl›¤›n›n %25’i kadar a¤›rl›k ge-rekmektedir. Vertebral ayr›lmay› sa¤lamak için, bu de¤erin üs-tünde a¤›rl›k kullanma zorunlulu¤u vard›r. (1,4) Lomber trak-siyon için 30-65 kg’l›k(ortalama 45kg) kuvvetlerle çekme öne-rilmektedir. Servikal traksiyonda ise vücut a¤›rl›¤›n›n %8’i ka-dar a¤›rl›k yüzey direncini yenmek için yeterlidir.Yine servikal bölgede de lomberde oldu¤u gibi vertebral ayr›lma, bu de¤e-rin üstündeki a¤›rl›klarla mümkün olur.. Traksiyondan fayda gören fakat traksiyonun b›rak›lmas›yla semptomlar› geri dö-nen hastalar›n boynu korse ile desteklenmelidir.(1)

Periferik Eklemlerde Traksiyon

Travmatoloji prati¤inde periferik eklemlerin k›r›k ve ç›k›klar›n-da, traksiyon yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Periferik eklem-lerin dejeneratif hastal›klar›nda ve kontraktüreklem-lerinin çözülme-sinde, ›s› uygulamas› ve germe egzersizleriyle birlikte traksi-yon da denenebilir.(3)

Tedavi Sonland›rma Endikasyonlar› Tedavinin sonland›r›lmas›;

• A¤r›n›n geçmesi,

• Normal hareket aç›kl›¤›n›n kazan›lmas›,

• ‹fle veya normal aktiviteye dönüfl gibi iyileflmenin delille-riyle olabilece¤i gibi;

• Tedavi esnas›nda flikayetlerin artmas›, • Hastan›n istememesi veya yapmamas›,

• 4-6 traksiyon sonras›nda hastan›n flikayetlerinde ve aktivi-tesinde düzelme olmamas›,

• 3-4 haftal›k traksiyon sonras›nda hastan›n kötüye gitmesi, iyileflme sa¤lanamamas› durumlar›nda da sonland›rmay› ge-rektirebilir.

Traksiyon Reçetesi Haz›rlan›rken: Pozisyon;

• Vücut Pozisyonu: Oturarak, yatarak, ayakta veya treadmill üzerinde yürürken

• Boyun Pozisyonu: Nötralle 30 derece boyun fleksiyonu aras›nda

• Kalça-Diz Fleksiyonu: Her ikisi de ekstansiyonda veya her ikisi de fleksiyonda

Uygulama fiekli;

• Uzun süreli sürekli veya aral›kl›: Hastalar konforlar› aç›s›n-dan aral›kl› traksiyonu tercih ederler. Çok çeflitli sürelerde traksiyon uygulanabilir.7-15 saniye traksiyon, 5-10 saniye din-lenme veya 30-60 saniye traksiyon, 10-20 saniye dindin-lenme fleklinde olabilir.

A¤›rl›k;

Hastay› al›flt›rmak için daima küçük miktarda a¤›rl›kla bafllan›r ve a¤›rl›k gittikçe art›r›l›r.

• Servikal: 2-20 kilogram; küçükten bafllayarak art›r›l›r. • Lomber: 20-70 kilogram; vücut a¤›rl›¤›n›n %25 ile bafllan›p art›r›l›r.

fieklinde ayr›nt›l› olarak hekim taraf›ndan reçete edilmeli ve s›k aral›klarla hasta ve tedavi ekibi kontrol edilmelidir. Di¤er Modaliteler: Relaksasyon için traksiyondan önce veya traksiyon s›ras›nda yüzeyel ›s›tma kullan›labilir.

S›kl›k ve tedavi süresi: Haftada 3-5 seans ve 2-6 hafta Tedaviye son verme endikasyonlar›: Semptomlar artar veya yeni semptomlar ç›karsa (a¤r›, güçsüzlük, otonomik semptom-lar) traksiyona son verilmelidir.

Evde traksiyon: E¤er servikal traksiyon baflar›l› olursa, tera-pistte hastan›n traksiyonu do¤ru pozisyonda uygulad›¤›na ka-naat getirirse aral›kl› kontrollerle evde traksiyon denenebi-lir(4).

Sonuç olarak traksiyon, uygun endikasyonlarda s›k kullan›lan ve tercih edilen, ayr›ca iyi bilinmesi gereken tedavi yöntemle-rinden biridir.

KAYNAKLAR

1. Tuna N. Masaj ve Traksiyon O¤uz H In:T›bbi Rehabilitasyon ‹stanbul Nobel T›p Kitabevi 1995:210-219.

2. Werners R, Pynsent PB, Bulstrode CJK. Randomized Trial Comparing Interferential Therapy With Motorized Lumbar Traction and Massage in the Management of Low Back Pain in a Primary Care Setting. Spine 1999;24:1579-84.

3. Atchison JW, Stoll ST, Gilliar WG. Manipulation, Traction and Massage. In:Braddom RL eds. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia:1996:421-48.

4. Rechtien JJ, Andory M, Holmes TG, Wieting JM. Manipulation, Massage and Traction. In:DeLisa JA eds. Rehabilitation Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven publishers, 1998:521-52.

5. Oostveen JCM, Laar van de MAFJ, Geelen JAG, Graaff R. Succesful conservative treatment of rheumatoid subaxial subluxation resulting in improvement of myelopathy, reduction of subluxation, and stabilisa-tion of the cervical spine. A report of two cases. Ann Rheum Dis 1999;58:126-9.

6. Gianakopoulos G, Waylonis GW, Grant PA, Tottle DO, Blazek JV. Inversion Devices: Their Role in Producing Lumbar Distraction . Arch Phys Med 1985; 66:100-2.

7. Colachis SC., Strohm BR.: Effect of Duration of ‹ntermittent Cervical Traction on Vertebral Separation. Arch Phys Med June 1966; :353-9. 8. Wong AMK, Leong CP, Chen CM. The Traction Angle and Cervical

Intervertebral Separation. Spine 1992;17:136-8.

9. Volson VL. Whiplash-Associated Chronic Headache Treated With Home Cervical Traction. Physical Therapy 1997; 77: 417-24. 10. Tesio L, Merlo A. Autotraction Versus Passive Traction: An Open

Controlled Study in Lumbar Disc Herniation. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:871-6.

11. Colachis SC., Strohm BR.: Effects of Intermittent Traction on Separa-tion of Lumbar Vertebrae. Arch Phys Med 1969; 253-8.

12. Ellenberg MR, Honet JC, Treanor WJ. Cervical Radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 342-52.

13. Horsley M, Taylor TK, Sorby WA. Traction-Induced Rupture of an Ext-racranial Vertebral Artery Aneurysm Associated With Neurofibromato-sis. A case report Spine 1997; 22: 225-7.

14. Vital JM, Gille O, Senegas J, Pointillart V. Reduction Technique for Uni- and Biarticular Dislocations of the Lower Cervical Spine Spine 1998; 23: 949-55.

15. Lindgren KA, Sihvonen Teuvo, Leino E, Pitkanen M, Manninen H. Exercise Therapy Effects on Functional Radiographic Findings and

Segmental Electromyographic Activity in Lumbar Spine Instability. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:933-9.

16. Swezey RL, Swezey AM, Warner K. Efficacy of Home Cervical Traction Therapy Am J Phys Med Rehabil 1999; 78:30-2.

17. Vaccaro AR, Folatyn SP, Flonders AE, Balderston RA, Northup BE, Cotlar JM. Magnetic Resonance evaluation of the intervertebral disc, spinal ligaments and spinal cord before and after closed traction re-duction of cervical spine dislocations. Spine 1999 Jun; 24:12, 1210-7. 18. Klaber-Moffett JA, Hughes GI, Griffith P. An investigation of the effects

of cervical traction. Clinical affectiveness. Clin Rehabil 1990; 4:205. 19. Nayok NN. Cervical traction: Prescription patterns. Arch Phys Med

Rehabil 1993; 74:1268.

20. Colachis SC, Strohm BR: Relationship of time to varied traction force with constant angle of pull. Arch Phys Med Rehabil 1996; 47:353-359. 21. Twomey LT. Sustained lumbar traction, an experimental study of long

spine segments. Spine 1985;10:146-49.

22. Goldish GD. Astudy of the mechanical efficiency of split-table traction. Spine 1989;15:218-19.

23. Pal B, Mangian P, Hossain M, Diffey B. A controlled trial of continuous lumbar traction in the treatment of low back paibn and sciatica. Br J Rheumatol 1986;25:181-83.

24. Onel D, Tuzlac› M, Sar› H, Demir K. Computed tomographic investi-gation of the effect of traction on lumbar disc herniations. Spine 1989; 14:82-90.

25. Kane MD, Karl RD, Swain JH. Effects of gravity-facilitated traction on intervertebral dimensions of the lumbar spine. J Orthop Sports Phys Ther 1985; 6:281-88.

26. Bridger RS, Ossey S, Fourie G. Effect of lumbar traction on stature. Spine 1990;15:522-24.

27. Tesio L, Luccarelli G, Farmari M. Natchev’s auto-traction for lumbago-sciatica:effectiveness in lumbar disc herniation. Arch Phys Med Rehabil 1989;70:832-34.

28. Cheatle MD, Esterhai JL. Pelvic traction as treatment for acute back pain. Spine 1991;16:1379-81.