Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Demirhan D›raço¤lu, ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, 34093 Çapa, ‹stanbul, Türkiye Gsm: +90 532 376 89 87 E-posta: [email protected] GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: fiubat/February 2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Mart/March 2010
© Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / © Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing.
Temporomandibular Eklem Bölgesinde Enjeksiyon Tedavileri
Injection Therapies in Temporomandibular Region
Ö Özzeett
Temporomandibular eklem (TME) bölgesindeki enjeksiyon tedavisi en-dikasyonlar› aras›nda miyofasiyal a¤r› sendromu, TME osteoartriti, non-redükte disk deplasmanlar›, inflamatuvar hastal›klar›n TME tutulumu, bruksizm, masseter hipertrofisi, orofasiyal distoni ve trigeminal nevral-ji say›labilir. Bu bölgede s›k olarak tercih edilen enjeksiyon tipleri intra-artiküler enjeksiyonlar, lokal tetik nokta enjeksiyonlar›, kuru i¤neleme, botulinum toksini enjeksiyonlar› ve ganglion blokajlar›d›r. Enjeksiyon te-davilerinin genel komplikasyonlar› aras›nda kanama, infeksiyon, sen-kop, lokal ya da ciddi allerjik reaksiyonlar ve anaflaksi say›labilir. Vücu-dun di¤er bölgelerinde oldu¤u gibi TME bölgesinde de enjeksiyon teda-vilerinin baflar›s› do¤ru hasta seçimine, uygulama kurallar›na uyulmas›-na, uygun ve yeterli bir enjeksiyon tekni¤inin kullan›lmas›na ve enjeksi-yon sonras›nda hastan›n egzersiz program› ile birlikte düzenli takip edil-mesine ba¤l›d›r. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010; 56 Özel Say› 1: 1-6. A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Temporomandibular eklem, enjeksiyon tedavileri
S
Suummmmaarryy
The indications for injection therapies in temporomandibular joint (TMJ) are myofascial pain syndrome, osteoarthritis of TMJ, non-reducing disc displacements, TMJ involvement of inflammatory diseases, bruxism, masseter hypertrophy, orofacial dystonia and trigeminal neuralgia. Intra-articular injections, local trigger point injections, dry needling, botulinum toxin injections, and ganglion blocks are frequently used in this region. The general complications of the injections are bleeding, infections, syncope, local or severe allergic reactions and anaphylaxis. In the TMJ region, similar with the other parts of the body, success of the injection therapies depends on correct patient sellection, attention to application rules, using the right and adequate injection technique, and regular follow-up of the patients together with exercise program in post-injection period.Turk J Phys Med Rehab 2010; 56 Suppl 1: 1-6. K
Keeyy WWoorrddss:: Temporomandibular joint, injection therapies Demirhan DIRAÇO⁄LU
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
G
Giirriiflfl
Temporomandibular eklem (TME) sorunlar›, etiyopatogene-zinde çok önemli olan biyopsikososyal model kapsam›nda çok farkl› bilim dallar›n› ilgilendirmektedir. Bu nedenle TME sorunla-r›nda fiziyatri, difl hekimli¤i, plastik cerrahi, psikiyatri ve bazen nöroloji bilim dallar›n›n multidisipliner yaklafl›m›n›n önemi bü-yüktür. TME rahats›zl›klar› farkl› patobiyomekani¤i ile di¤er ek-lem sorunlar›ndan aç›kça ayr›l›r. Multidisipliner ekip içerisinde hastaya en uygun tedavinin seçilmesi temel olarak eklemin ana-tomik, biyomekanik ve patolojik bilgilerine hakim olan fiziyatris-tin sorumlulu¤u alt›ndad›r. TME sorunlar›nda non-farmakolojik ve farmakolojik olarak pek çok tedavi yöntemi kullan›lmaktad›r. Bunlar aras›nda hasta e¤itimi, terapötik egzersizler, manuel
te-davi metodlar›, fizik tete-davi ajanlar›, davran›flsal tete-daviler, non-steroid inflamatuvar ilaçlar (NSA‹), kas gevfleticiler, anti-depresanlar, anti-psikotikler, anksiyolitikler, anti-epileptikler, çe-flitli enjeksiyon uygulamalar› ve cerrahi tedavi yöntemleri say›-labilir.
TME bölgesindeki enjeksiyon tedavisi endikasyonlar› aras›n-da miyofasiyal a¤r› sendromu (MAS), TME osteoartriti (OA), non-redükte disk deplasmanlar›, inflamatuvar hastal›klar›n (özellikle romatoid artritin) TME tutulumu, bruksizm, masseter hipertrofisi, orofasiyal distoni ve trigeminal nevralji say›labilir. Bu bölgede uygulanan enjeksiyon tedavilerini kabaca intra-arti-küler enjeksiyonlar, intra-muskuler enjeksiyonlar ve sinir blokla-r› fleklinde ay›rabiliriz. ‹ntra-artiküler enjeksiyon eklem lavaj› birlikte ya da lavajs›z olarak uygulanabilen, etken maddenin ek-DOI: 10.4274/tftr.56.1
lem içine do¤rudan verildi¤i enjeksiyon çeflitidir. TME bölgesin-de s›kl›kla uygulanan intra-muskuler enjeksiyonlar aras›nda; te-tik nokta lokal anestezik enjeksiyonlar›, kuru i¤neleme ve botu-linum toksini enjeksiyonlar› say›labilir. TME bölgesinde en s›k uygulanan blokaj trigeminal nevraljide uygulanan Gasserian ganglion blokaj›d›r (1).
‹ster TME bölgesinde isterse kas-iskelet sisteminin di¤er böl-gelerinde olsun, enjeksiyon tedavileri uygulanmadan önce has-tan›n ayr›nt›l› de¤erlendirilmesi ve has-tan›n›n do¤ru konmas› önemlidir. Rölatif olarak invazif bir tedavi yöntemi kabul edilebi-lecek olan enjeksiyon tedavileri seçilmeden önce mümkünse öncelikle non-invazif tedavilerin tercih edilmesi gerekir (fiekil 1). Enjeksiyon uygulamalar› yap›l›rken “ak›fl diyagramlar›”’n›n kul-lan›lmas›, özellikle tecrübe kazan›lan dönemde yap›labilecek ha-talar› en aza indirmek aç›s›ndan faydal› olabilir. Örnek bir “ak›fl diyagram›” Tablo 1’de verilmifltir.
‹‹n
nttrra
a--a
arrttiik
kü
ülle
err T
TM
ME
E E
En
njje
ek
kssiiy
yo
on
nlla
arr››
‹ntra-artiküler TME enjeksiyonlar›n›n en s›k tercih edildi¤i durum dejeneratif eklem yani TME OA’s›d›r. OA’n›n s›kl›¤› di¤er eklem bölgelerinde oldu¤u gibi TME’de de yaflla birlikte artmak-tad›r. Yap›lan bir çal›flmada TME intra-artiküler hyalüronik asit (HA) enjeksiyonu sonuçlar›n›n yafltan fazlaca etkilenmedi¤ini göstermifltir (2). ‹ntra-artiküler enjeksiyon tedavisi son dönem-de non-redükte disk dönem-deplasmanlar›nda da s›kça kullan›lmaya
11)) HHAASSTTAANNIINN HHAAZZIIRRLLAANNMMAASSII
i) Hastaya enjeksiyon d›fl›ndaki di¤er tedavi seçeneklerinin aç›klanmas› ii) Enjeksiyonun muhtemel etki ve yan etkilerinin aç›klanmas›
iii) Hastadan enjeksiyon için yaz›l› ve sözlü onay al›nmas› 2
2)) EEKK‹‹PPMMAANNIINN HHAAZZIIRRLLAANNMMAASSII
i) ‹laçlar›n kontrol edilmesi (son kullan›m tarihi, ambalaj hasar›, vb.) ii) Ana malzemenin kontrol edilmesi (enjektör, yedek i¤ne ucu, steril eldiven) iii) Yard›mc› malzemenin kontrol edilmesi (iyotlu solüsyon, steril gaz, flaster, vb.) 3
3)) MMAALLZZEEMMEENN‹‹NN HHAAZZIIRRLLAANNMMAASSII
i) Ampulün ya da flakonun ve enjektörün steril olarak aç›lmas› ii) ‹lac›n enjektöre çekilmesini takiben i¤ne ucunun de¤ifltirilmesi iii) Ele uygun büyüklükte steril eldiven giyilmesi
4
4)) CC‹‹LLDD‹‹NN TTEEMM‹‹ZZLLEENNMMEESS‹‹
i) Enjeksiyon bölgesine göre anatomik yap›lar›n hissedilmesi ii) Lokalizasyonunun belirlenmesi
iii) ‹¤nenin girece¤i yerin önceden iflaretlenmesi iv) Cildin iyotlu solüsyonla silininip, kurumaya b›rak›lmas› 5
5)) EENNJJEEKKSS‹‹YYOONN
i) A¤r›n›n minimuma indirilmesi için cildin elle gerilip i¤nenin tek seferde h›zla bat›r›lmas› ii) ‹¤ne aç›s›n›n lezyona göre ayarlanmas›
iii) Eklem içi uygulamalarda kapsül geçifl hissinin al›nmas›
iv) Önce pistonun geri çekilerek aspirasyon yap›lmas› ve damar içinde olunup olunmad›¤›n›n kontrol edilmesi v) Enjeksiyonun bolus fleklinde yap›lmas›
vi) ‹laç verildikten sonra i¤nenin h›zla çekilip ya¤ atrofisi olmamas› için steril gaz ile bas›nç uygulanmas› vii) Kullan›lm›fl malzemenin özel t›bbi at›k kutusuna at›lmas›
viii) Enjeksiyon yerinin flasterle kapat›lmas›
ix) Uygulanan ilac›n ad›, dozu ve ilaçla ilgili gerekli di¤er bilgilerin not edilmesi
x) Hastaya enjeksiyon sonras›nda yapmas› gerekenler hakk›nda bilgi verilmesi (so¤uk uygulama, egzersizler vb.) xi) Hastan›n a¤r›s›n›n ve eklem hareket aç›kl›¤›n›n tekrar de¤erlendirilmesi
xii) Hastan›n geç anaflaktik reaksiyonlar aç›s›ndan 30 dakika gözlem alt›nda tutulmas› Tablo 1. Kas-iskelet sistemi enjeksiyonlar›nda kullan›labilecek örnek bir “ak›fl diyagram›”.
fiekil 1. Enjeksiyon tedavisine karar verilmesinde izlenmesi önerilen algoritma.
Hastan›n tam anamnezinin al›nmas› ve ayr›nt›l› fizik muayenesinin yap›lmas›
Klinik tan›n›n konmas› Hasta için enjeksiyon
uygun mu?
Baflka bir tedavi yöntemi seçin
Baflka bir tedavi yöntemi seçin
Baflka bir tedavi yöntemi seçin
Klinik tan›y› desteklemek için hemen de¤erlendirme
Enjeksiyonu yap›n Enjeksiyon sonras› için tavsiyeler Hasta takibi Hastadan “bilgilendirilmifl onay” al›nd› m›? Enjeksiyon için bir kontrendikasyon var m›? Hay›r Hay›r Evet Evet Hay›r Evet
bafllanm›flt›r. Klasik olarak “internal derangement” (iç düzensiz-lik) sürecindeki bir hasta, bafllang›çta resiprokal klik ile karakte-rize redükte disk deplasman› evresini takiben, eklem hareket aç›kl›¤›ndaki azalma ve artan a¤r› flikayetlerinin belirgin oldu¤u non-redükte disk deplasman› evresine girer. TME hareketleri ile ortaya ç›kan eklem seslerinin ortadan kaybolmas› hastay› mut-lu ederken, asl›nda eklem dejenerasyonuna biraz daha yaklafl›l-m›fl olunur. Bu evrede de uygun tedavi yap›lmayan hastada a¤r› süregen hale gelir ve eklem hareketleri ile ortaya ç›kan, palpe edilebilen hatta bazen duyulabilen krepitasyonlar ortaya ç›kar. Bu evredeki tedavi seçenekleri hasta e¤itimi ile birlikte NSA‹’ler, fizik tedavi uygulamalar›, eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri, izometrik güçlendirme egzersizleri ve intra-artiküler HA uygu-lamalar›d›r. Yap›lan bir çal›flmada TME OA’da HA’n›n kortikoste-roidlere göre daha etkili oldu¤u gösterilmifltir (3).
TME dejenerasyonunda intra-artiküler olarak kullan›labile-cek farkl› tip HA preparatlar› mevcuttur. Bunlar aras›nda birer hafta (5-10 gün) arayla üç doz uygulanan standart yüksek mole-kül a¤›rl›kl› HA’lar ve befl doz uygulanan standart düflük molemole-kül a¤›rl›kl› HA’lar say›labilir (4). Son dönemde tek doz uygulanan çapraz ba¤l› HA’lar gündeme gelmifltir. Ancak henüz TME’deki etkinli¤i konusunda yeterli çal›flma yoktur. HA’lar›n intra-artikü-ler etkinli¤i ile ilgili ço¤unlukla in-vitro çal›flmalara dayanan pek çok mekanizma önerilmifltir. Bunlar aras›nda eklem lubrikasyo-nunun art›r›lmas›, k›k›rdak matriks yap›s›na destek olunmas›, si-novyal membran ve eklem yüzeyinde koruyucu bir bariyer olufl-turulmas›, mekanik floklar›n absorbsiyonuna yard›m edilmesi, antiinflamatuvar etki, k›k›rda¤›n inflamatuvar mediatörlere ve degradatif enzimlere temas›n›n azalt›lmas›, Hsp72 gen ekspres-yonunun art›r›lmas› ve serbest oksijen radikalleri ile matriks metalloproteinazlar›n›n inhibisyonu say›labilir (5-7).
Son dönemde TME’de intra-artiküler HA enjeksiyonlar›n›n yaln›zca TME OA ile s›n›rl› kalmamas› gerekti¤i ve disk deplas-manlar›nda da HA’n›n faydal› olabilece¤ine dair yay›nlar art-maktad›r (8). Öncelikle non-redükte disk deplasmanlar› için ya-p›lan enjeksiyon önerileri, redükte diskleri de kapsayacak flekil-de genifllemektedir (9,10). Bu konuda ülkemizflekil-den yap›lan bir ya-y›nda non-redükte ve redükte disk deplasman› olan hastalara birer hafta arayla üç kez intra-artiküler HA enjeksiyonu yap›ld›-¤›nda, 12 ayl›k takiplerde hem a¤r› düzeyinde hem de patolojik eklem seslerinde anlaml› düzelmeler elde edilebildi¤i gösteril-mifltir (9).
TME intra-artiküler enjeksiyonlar›nda HA d›fl›nda kullan›la-bilecek bir di¤er preparat da kortikosteroidlerdir. TME infla-masyonu TME OA’n›n akut ata¤› s›ras›nda, post-travmatik ola-rak, romatoid artritin TME tutulumunda, çeflitli malign hasta-l›klarda ve idiyopatik olarak görülebilir. ‹nflame eklem kendisini eklem hareketi ile artan fliddetli a¤r›, palpasyonla TME üzerin-de hassasiyet ve eklem bölgesinüzerin-de flifllik ile kendini belli eüzerin-der. Eklem s›v›s›n›n aspire edilerek steroid enjeksiyonu yap›lmas›, a¤r› kesicilere yan›t vermeyen ve fliddetli a¤r›s› olan hastalar-da yüz güldürücü sonuçlar verebilir. Lokalize inflamasyonun tedavisinde farkl› kortikosteroid preparatlar› kullan›labilir. Kortikosteroid seçimi ve dozaj› yap›l›rken farkl› potenslere sa-hip olduklar› gerçe¤i unutulmamal›d›r. Örne¤in betametazo-nun anti-inflamatuvar etkisi hidrokortizobetametazo-nun yaklafl›k 25 kat›-d›r (11) (Tablo 2). Di¤er eklemlerde oldu¤u gibi TME’de de kor-tikosteroid enjeksiyonlar›n›n çok s›k tekrarlanmamas› ve ön-celi¤in inflamasyonun nedeninin tespit edilmesine verilmesi do¤ru bir yaklafl›m olacakt›r.
Son zamanlarda HA gibi sinovyal hücreler taraf›ndan absor-be edilmeyen sentetik poliakrilamid+gümüfl iyonlar›n›n dejene-re eklemde sinovyal s›v›n›n viskositesinin art›r›lmas› amac›yla kullan›labilece¤i ve absorbe edilmemesi nedeniyle standart HA’lardan daha uzun süre etkili olabilece¤i iddia edilse de bu ko-nuda güvenilir çal›flma yoktur.
Di¤er eklemlerde dejenerasyonun semptomatik tedavisinde kullan›labilece¤i bildirilen ozon-oksijen, TME bölgesinde de teorik olarak intra-artiküler uygulanabilecek gibi görünmesine karfl›n he-nüz bu konuda da etkinli¤i ve uygun dozun ne kadar olmas› gerek-ti¤ini gösteren bir çal›flma bildi¤imiz kadar›yla mevcut de¤ildir.
Trigeminal nevraljide kullan›lan Gasserian ganglion blokajla-r›nda genellikle gliserol kullan›l›r. Hastalar›n büyük k›sm›nda k›-sa süre içerisinde semptomatik rahatlama k›-sa¤lanabilir ancak rekürrens oran› yüksektir. En s›k istenmeyen etki enjeksiyon sonras› görülen hipoestezidir. Enjeksiyonun tekrar edilmesi dü-flünülebilir ancak tedaviye yan›t daha az olacakt›r (12).
‹‹n
nttrra
a--a
arrttiik
kü
ülle
err E
En
njje
ek
kssiiy
yo
on
n T
Te
ek
kn
nii¤
¤ii
‹ntra-artiküler TME enjeksiyonlar›nda eklem bofllu¤una gir-mek için uygun olan lokalizasyon kulak aurikulas›n›n yaklafl›k 1 cm önüdür. Hasta steril olarak silindikten sonra a¤›z maksi-mum aç›k halde iken (hastan›n kendisi ya da bir yard›mc› tara-f›ndan pasif olarak maksimum aç›kl›¤a getirilebilir) süperior ek-lem bofllu¤u palpe edilir, ekek-lem bofllu¤unun üst k›sm›nda tempo-ral kemi¤in mandibuler fossas›n›n kenar› ve aurikula taraf›nda A.Temporalis Superficialis palpe edilerek (arter üzerinde olun-mad›¤› kontrol edilerek) mandibuler fossaya en yak›n noktadan 90 derecelik aç› ile 22 gauge’luk i¤ne ilerletilir. Yaklafl›k bir bu-çuk cm derinlikte aspirasyon yap›l›r ve takiben lokal anestezik enjekte edilir. Verilen anestezik solüsyonunun bir k›sm›n›n geri al›nabilmesi (backflow) eklem içinde olundu¤unu destekler. Ar-d›ndan HA ya da steroid enjeksiyonu total volüm 1 ml’yi geçme-yecek flekilde bolus olarak yap›l›r (Resim 1). ‹ntra-artiküler uygu-lamalar tecrübeli ellerde körleme olarak yap›labilece¤i gibi, magnetik rezonans görüntüleme gibi radyolojik rehberler de kullan›labilir (13).
A
Arrttrro
osse
en
ntte
ez
z
Artrosentez, geleneksel olarak non-redükte disk deplasman-lar›nda ve deforme diski bulunan hastalarda, konservatif teda-vilere yan›t al›namayan ve cerrahi tedavi düflünülmeyen a¤r›l› hastalarda tercih edilen bir yöntemdir (14). Artroskopik olarak eklem görülerek yap›labilece¤i gibi, daha s›kl›kla standart i¤ne-ler kullan›larak eklem görülmeden de yap›lmaktad›r (15).
K
Koorrttiikkoosstteerrooiidd RRööllaattiiff PPootteennss
Hidrokortizon 1 Prednizon 4 Prednizolon 4 Metil prednizolon 5 Triamsinolon 5 Betametazon 25 Deksametazon 25 Kortivazol 50
A
Arrttrro
osse
en
ntte
ez
z T
Te
ek
kn
nii¤
¤ii
TME artrosentez uygulamas› için ameliyathane koflullar› ter-cih edilir. Hasta ameliyat masas›nda supin pozisyonda yat›r›l›r ve gerek görülürse sedasyon uygulanarak steril silinir ve örtü-lür. Tragus önünden lateral kantusa çizilen izafi çizgi üzerinde tragusun 1 cm kadar anteriorunda manipulasyonla kondil hare-keti hissedilir. Eklem bofllu¤una denk gelen bölgeye ciltalt› ve eklem kapsülü etraf›na 2 ml lidokain ve epinefrin içeren lokal anestezik enjekte edilir. Vasokonstrüksiyon süresi beklendikten sonra 22 gauge’luk i¤ne ile bir hekim artrosentez yap›lacak olan taraf molar difllere inferiora do¤ru bask› uygulayarak eklem ara-l›¤›n› açarken di¤er bir hekim taraf›ndan eklem superior partman›na ulafl›l›r ve 2 ml serum fizyolojik ile superior kom-partman distande edilir. ‹kinci 22 gauge’luk i¤ne ile yaklafl›k 5 mm antrerior’dan ayn› kompartman içerisine girilir. ‹lk i¤neden verilen s›v›n›n di¤er i¤neden drene oldu¤u görülür ve 60 ml ba-s›nçl› serum fizyolojik ile eklem lavaj› yap›l›r. E¤er gerekli ise ar-trosentez sonras›nda HA enjeksiyonu yap›labilir (16). Bunun için i¤nelerin konumu de¤ifltirilmeden HA eklem bofllu¤una verilme-ye bafllan›r. HA’n›n di¤er i¤neden geldi¤i görülünce bu i¤ne çe-kilerek di¤er i¤neden HA enjeksiyonu tamamlan›r ve daha son-ra bu i¤ne de ç›kar›l›r. ‹flleme genellikle TME manipulasyonu uy-gulanarak son verilir (Resim 2). Son dönemde burada bahsedi-len çift i¤neli metod yerine tek i¤ne kullan›larak gerçeklefltiribahsedi-len artrosentez uygulamas›n›n da etkili oldu¤u bildirilmektedir (17).
K
Ku
urru
u ‹‹¤
¤n
ne
elle
em
me
e
Tek tarafl› TME a¤r›s›n›n en önemli nedenlerinden biri de mi-yofasiyal a¤r›d›r. Eklem hastal›¤›n›n aksine a¤r› iyi lokalize de¤il-dir. Masseter en çok etkilenen kast›r ve hastalar flikayetlerini
ge-nellikle çene a¤r›s› olarak tarif ederler. ‹kinci s›rada etkilenen kas temporal kast›r. Hastalar bu durumu genellikle bafl a¤r›s› olarak tan›mlarlar. Lateral pterigoid kas› tutuldu¤unda ise hasta gözün arka k›sm›nda derin bir a¤r› olarak hissedebilir ve semp-tomlara intermitant bir klik efllik edebilir. Medial pterigoid kas›n-daki a¤r› ve spazm ise yutmada zorluk ve a¤r›ya neden olabilir. Hastalar duyma güçlü¤ü ve kulakta dolgunluktan da yak›nabilir-ler. Miyofasiyal a¤r› genellikle sabahlar› hissedilir ancak gün içinde mandibulan›n kullan›m› ile a¤r› daha da artabilir. Miyofa-siyal a¤r› tedavisinde pek çok tedavi yöntemi bulunmakla birlik-te enjeksiyon birlik-tedavileri rölatif olarak s›k birlik-tercih edilmekbirlik-tedir (18,19). Tetik nokta enjeksiyonlar›nda lokal anestezikler, korti-kosteroidler, botulinum toksini, serum fizyolojik veya kuru i¤ne-leme metodu kullan›labilir (3,20). En s›k tercih edilen iki yöntem lokal anestezik uygulamas› ve kuru i¤neleme metodudur.
K
Ku
urru
u ‹‹¤
¤n
ne
elle
em
me
e T
Te
ek
kn
nii¤
¤ii
TME miyofasiyal tetik noktalar›na uygulanan kuru i¤neleme tedavisinde genellikle 22 mm*25 mm ebatlar›nda standart tek kullan›ml›k steril akupunktur i¤neleri kullan›l›r. Tedavi 3-4 gün arayla 3-10 kez uygulanabilir. Dar bir alan› kapsayan TME bölge-sinde tetik noktalar›n tespit edilmesi hiç de zor de¤ildir. Tetik nokta bulunur, her iki yan›ndan iki parmak ile sabitlendikten sonra steril akupunktur i¤nesi plastik kanül yard›m›yla ya da di-rekt olarak tetik noktaya bat›r›l›r. Gergin band›n daha da geril-mesi için i¤neye rotasyon yapt›r›labilir, i¤ne kendini serbestle-yinceye kadar ya da 130 dakika kadar beklenir. Gerekti¤inde 5-10 dakika arayla i¤ne üzerine bas›nç yap›larak ya da rotasyon yap›larak tetik nokta inaktivasyonu için stimulasyon yap›labilir (Resim 3).
B
Bo
ottu
ulliin
nu
um
m T
To
ok
kssiin
n T
Tiip
p A
A E
En
njje
ek
kssiiy
yo
on
nu
u
TME bölgesinde botulinum toksin enjeksiyonu miyofasial a¤r› sendromlu hastalarda, orofasiyal distonide ve bruksizme sekonder olarak ortaya ç›kan masseter hipertrofisinde kullan›labilir (21,22).
Resim 1. Temporomandibular eklem intra-artiküler enjeksiyonu. A,B) En-jeksiyon bölgesinin geniflçe steril olarak silinmesi, C) Ekleme girifl için uy-gun yerin palpasyonla belirlenmesi, D) Lokal anestezi uygulamas›, E) Hyalüronik asit enjeksiyonunun yap›lmas›, F) Enjeksiyonunun tamam-lanmas› (Ayr›nt›l› bilgi için metne bak›n›z).
Resim 2. Temporomandibular artrosentez uygulamas›. A) Analjeziyi ta-kiben eklem bofllu¤una iki i¤nenin yerlefltirilmesi, B) Serum fizyoloji¤in di¤er i¤neden geldi¤inin kontrol edilmesi, C) Serum fizyolojik ile eklem lavaj›n›n yap›lmas› (Ayr›nt›l› bilgi için metne bak›n›z).
Resim 3. Temporomandibular eklem bölgesinde masseter ve temporal kaslarda kuru i¤neleme metodu.
Miyofasial tetik noktalarda lokal analjezik enjeksiyonlar› ve kuru i¤neleme etkili ve ucuz tedavilerdir. Bu nedenle maliyeti oldukça yüksek olan botulinum toksini enjeksiyonlar› tetik nokta tedavi-sinde fazla tercih edilmemektedir. Botulinum toksini enjeksiyonla-r›nda do¤ru enjeksiyon lokalizasyonu için elektrik stimülatör, EMG ya da ultrasonografiden faydalan›labilece¤i gibi, enjeksiyon ana-tomik belirteçler ve i¤ne ucunun kontrakte kas içindeki hareketi dikkate al›narak yap›labilir (Resim 4 ve Resim 5).
‹‹sstte
en
nm
me
ey
ye
en
n E
Ettk
kiille
err v
ve
e K
Ko
om
mp
plliik
ka
assy
yo
on
nlla
arr
Enjeksiyon için do¤ru endikasyonlar›n belirlenmemesi, tan›-ya uygun do¤ru ilac›n seçilmemesi, ilaç kullan›lmadan tan›-yap›lan i¤neleme tedavilerinde uygun i¤ne boyutunun seçilmemesi, afl›-r› doz ya da volümde uygulama, gere¤inden s›k uygulama, yan-l›fl anatomik bölgeye ya da dokuya enjeksiyon, iyi olmayan en-jeksiyon tekni¤i sonucu ilac›n istenmeyen dokulara yay›lmas›, enjeksiyon uygulamas› s›ras›nda lezyon nedenine dikkat edilme-mesi, enjeksiyon sonras›nda düzenli takip ve rehabilitasyon program› verilmemesi durumlar›nda enjeksiyon tedavileri isten-meyen sonuçlar do¤urabilir (23).
‹ster TME bölgesinde olsun, ister kas-iskelet sisteminin di¤er bölgelerinde olsun, enjeksiyon tedavilerinden sonra çeflitli komplikasyonlarla karfl›lafl›lmas› mümkündür. Bu komplikasyon-lar aras›nda kanama, infeksiyon, senkop, lokal ya da ciddi aller-jik reaksiyonlar ve anaflaktik flok say›labilir.
Uygun enjeksiyon tekni¤i ile kanama riski son derece azd›r. ‹¤nenin girece¤i gölge TME intra-artiküler enjeksiyonlar›nda A. Temporalis Superficialis’e çok yak›nd›r. Bu nedenle enjeksiyona
bafllanmadan önce arter palpe edilmeli ve i¤nenin yönü buna göre ayarlanmal›d›r. ‹¤nenin ilk yerlefltirilmesini takiben aspiras-yon yap›larak damarda olunup olunmad›¤› kontrol edilir. E¤er venöz kan aspire ediliyorsa i¤ne ucunun derinli¤i de¤ifltirilerek tekrar deneme yap›labilir. ‹¤ne giriflinin neden oldu¤u eklem içi travmatik kanamalar nadir de¤ildir. Böyle bir durumda aspire edilen kan›n travmaya m› ba¤l›, yoksa önceden mevcut olan he-martoza m› ba¤l› oldu¤unun tespiti önemlidir. Hemartroz duru-munda eklem s›v›s› ile birlikte p›ht›laflmam›fl kan görülür. Eklem s›v›s› homojene yak›n k›rm›z› renktedir. ‹¤ne giriflinin neden ol-du¤u travma durumunda ise sar› eklem s›v›s› içinde tel fleklinde p›ht›laflm›fl kanama odaklar› gözlenir. Genel olarak küçük trav-matik kanamalar enjeksiyona engel teflkil etmezken, hemartroz genellikle enjeksiyonunun ertelenmesini gerektirir.
Enjeksiyon sonras› hareketle artan a¤r›, enjeksiyon bölge-sinde hassasiyet, ciltte fliflme, s›cakl›k art›fl›, k›zar›kl›k ve bu bul-gular›n 72 saatten fazla sürmesi enjeksiyon bölgesinde lokal in-feksiyon olabilece¤ini akla getirmelidir. Genel olarak diyabet, immunsupresyon, malnütrisyon, diyaliz ve damardan ilaç (ya da uyuflturucu) kullan›m› infeksiyon riskini art›r›r. Ayr›ca kortikos-teroid enjeksiyonlar›ndan sonra bu infektif bulgular›n bask›lana-bilece¤i göz önünde bulundurulmal›d›r.
Lokal allerjik reaksiyonlar basit ürtikeryal lezyonlar›, kafl›nt›-l› “›s›rgan rafl›”, k›zar›kkafl›nt›-l›k, flifllik ve s›cakkafl›nt›-l›k art›fl› ile karakterize-dir ve genellikle antihistaminik tedavi yeterlikarakterize-dir. Ciddi allerjik re-aksiyonlar ise genifl ürtikeryal plaklar, allerjik dermatit, fliddetli kafl›nt›, yüz ve dilde fliflme ile kendini gösterebilir ve bir allerji uzman›ndan yard›m almay› gerektirir.
En çok korkulan komplikasyon olan anaflaktik flok, neyseki çok az rastlan›lan bir durumdur. Anaflaksiden flüphelenilmesi durumunda hemen ilaç verilmesinin durdurulmas› gerekir. Acil medikal destek sa¤lanmal› ve gerekti¤inde kardiyopulmoner re-susitasyon hemen yap›lmal›d›r. Hastan›n durumu kontrol alt›na al›nam›yorsa acil dahiliye ya da reanimasyon konsültasyonu va-kit kaybedilmeden istenmelidir.
Baz› istenmeyen etkiler kullan›lan preparata ba¤l› olabilir. Örne¤in kortikosteroid enjeksiyonlar›ndan sonra yüzde görüle-bilen k›zarma (flashing) ya da HA injeksiyonlar›ndan sonra gö-rülebilen psödo-septik reaksiyonlar bu kapsamda de¤erlendire-bilir (24). Bu tip istenmeyen etkiler genellikle 24-48 saat içeri-sinde kendili¤inden düzelir.
T
Te
em
mp
po
orro
om
ma
an
nd
diib
bu
ulla
arr E
Ek
klle
em
m B
Bö
öllg
ge
essiin
nd
de
e
E
En
njje
ek
kssiiy
yo
on
n T
Te
ed
da
av
viille
errii E
Ettk
kiillii m
mii?
?
Yüzyirmi hasta üzerinde yapt›¤›m›z tek-kör, prospektif çal›fl-mada, non-redükte disk deplasmanlar›nda TME artrosentezi ile konvansiyonel tedaviyi (splint, s›cak uygulama ve egzersiz) alt› ayl›k takip döneminde karfl›laflt›rd›k. Sonuçlar›m›za göre, her iki grupta da maksimal a¤›z aç›kl›¤› ve vizüel analog skala (VAS) ile tespit edilen TME a¤r›s› de¤erlerinde tedavi öncesine göre an-laml› düzelmeler görüldü. Üçüncü ve 6. ay kontrollerinde TME a¤r›s› artrosentez grubunda konvansiyonel tedavi grubuna gö-re anlaml› olarak daha fazla bir düflüfl gösterirken, gruplar aras›n-da maksimum a¤›z aç›kl›¤› ve lateral TME hareketleri aç›s›naras›n-dan anlaml› bir fark yoktu. Bu sonuçlara göre non-redükte disk deplas-manlar›nda k›sa ve orta vadede artrosentezin a¤r› tedavisinde konvansiyonel tedavilere üstün oldu¤unu düflünüyoruz (25). TME artrosentezinin etkinli¤i konusunda literatürde pek çok çal›flma mevcuttur. Ancak, TME artrosentezinin etkinli¤i ile ilgili yap›lan bir Cochrane sistematik derlemesinde, bu konuda yap›lan ran-Resim 4. Masseter kas›na elektromyografik sinyal amplikatörü eflli¤inde
botulinum toksini enjeksiyonu.
Resim 5. Botulinum toksini enjeksiyonunda kullan›lan elektromyografik sinyal amplikatörü ve i¤ne elektrodu.
domize-kontrollü çal›flmalar de¤erlendirildi¤inde, artrosentezin yararl› oldu¤u ya da olmad›¤› yönünde net bir yorum yap›labil-mesi için çal›flmalar›n yetersiz oldu¤u ve daha fazla kaliteli ça-l›flmaya ihtiyaç oldu¤u belirtilmektedir (26).
TME sorunlar› içerisinde bruksist hastalar önemli bir grubu oluflturmaktad›r. Bruksizmli hastalarda botulinum toksini enjek-siyonlar› denenmifltir (21). Ancak bu gün için bruksizmin net bir tedavisi bulunamam›flt›r. Bunun nedeni bruksizmin multifaktöri-yel etiyolojisi ve tedavi sonuçlar›n› de¤erlendirme güçlü¤üdür. Çeflitli tedavilerin bruksizm üzerine etkisinin tespit edilmesi amac›yla difl afl›nma indeksleri, dil afl›nma düzeyi ve maksimal ›s›rma gücü kullan›labilir (27).
Enjeksiyon yöntemleri bazen kombine flekilde de uygulanabi-lir. Ar›nc› ve ark. (28), anterior disk deplasmanl› hastalarda, artro-senteze eklenen lateral pterigoid kas›na botulinum toksini enjek-siyonu ile daha etkili sonuçlar elde edilebilece¤ini bildirmektedir-ler. Oromandibular distoni, istemsiz olarak çi¤neme ve/veya dil kaslar›n›n kas›lmas› ile karakterize fokal bir distonidir. Çok s›k rast-lanmamakla birlikte, karfl›lafl›ld›¤›nda beslenme güçlü¤ü ve ko-nuflma zorlu¤u ciddi motor sorunlara ve sosyal problemlere yol açabilir. Oromandibuler distonilerde botulinum toksini enjeksiyo-nu olumlu soenjeksiyo-nuçlar verebilen bir tedavi fleklidir (29,30). Biz de oromandibuler distoni tan›s› ile takip etti¤imiz bir hastam›zda, bo-tulinum toksin enjeksiyonunu kuru i¤neleme tedavisi ile kombine ederek ciddi fonksiyonel kazan›mlar elde ettik (31).
S
So
on
nu
uç
ç
TME bölgesinde enjeksiyon yöntemleri çeflitli tan›lara sahip pek çok hastada, de¤iflik tekniklerle, farkl› dokulara uygulanabilir. TME bölgesinde enjeksiyon tedavilerinin baflar›s›, enjeksiyon kural-lar›na uyulmas›na, do¤ru hasta seçimine, yeterli bir enjeksiyon tek-ni¤inin uygulanmas›na, enjeksiyon sonras›nda uygun egzersiz program› verilmesine ve hastan›n düzenli takip edilmesine ba¤l›d›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Adlam D. Temporomandibular Pain Syndrome. In: Klippel JH, Dieppe PA (eds). Rheumatology Second Ed, Philadephia, Section 4, Chapter 13. Mosby; 1998. 1-6.
2. Guarda-Nardini L, Manfredini D, Stifano M, Staffieri A, Marioni G. Intra-articular injection of hyaluronic acid for temporomandibular joint osteoarthritis in elderly patients. Stomatologija 2009;11:60-5. [PDF] 3. Bjornland T, Gjaerum AA, Moystad A. Osteoarthritis of the
temporomandibular joint: an evaluation of the effects and complications of corticosteroid injection compared with injection with sodium hyaluronate. J Oral Rehabil 2007;34:583-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
4. Guarda-Nardini L, Masiero S, Marioni G. Conservative treatment of temporomandibular joint osteoarthrosis: intra-articular injection of sodium hyaluronate. J Oral Rehabil 2005;32:729-34. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
5. Kelly MA, Kurzweil PR, Moskowitz RW. Intra-articular hyaluronans in knee osteoarthritis: rationale and practical considerations. Am J Orthop 2004;33:15-22. [Abstract]
6. Asari A, Miyauchi S, Matsuzaka S, Ito T, Kominami E, Uchiyama Y. Molecular weight-dependent effects of hyaluronate on the arthritic synovium. Arch Histol Cytol 1998;61:125-35. [Abstract] / [PDF] 7. Goldberg VM, Buckwalter JA. Hyaluronans in the treatment of
osteoarthritis of the knee: evidence for disease-modifying activity. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:216-24. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 8. Yeung RW, Chow RL, Samman N, Chiu K. Short-term therapeutic
outcome of intra-articular high molecular weight hyaluronic acid injection for nonreducing disc displacement of the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:453-61. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 9. Basterzi Y, Sari A, Demirkan F, Unal S, Arslan E. Intraarticular
hyaluronic acid injection for the treatment of reducing and nonreducing disc displacement of the temporomandibular joint. Ann Plast Surg 2009;62:265-7. [Abstract]
10. Long X, Chen G, Cheng AH, Cheng Y, Deng M, Cai H, et al. A randomized controlled trial of superior and inferior temporomandibular joint space injection with hyaluronic acid in treatment of anterior disc displacement without reduction. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:357-61. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 11. Stitik TP, Klecz R, Greenwald B. Pharmacotherapy of Disability. In:
DeLisa JA, editor. Physical Medicine and Rehabilitation, Principles and Practice. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 1210.
12. Sindou M, Tatli M. Treatment of trigeminal neuralgia with glycerol injection at the gasserian ganglion. Neurochirurgie 2009;55:211-2. [Abstract]
13. Fritz J, Thomas C, Tzaribachev N, Horger MS, Claussen CD, Lewin JS, et al. MRI-guided injection procedures of the temporomandibular joints in children and adults: technique, accuracy, and safety. AJR Am J Roentgenol 2009;193:1148-54. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
14. Alpaslan, S. Kahraman, B. Guner, S. Cula. Does the use of soft or hard splints affect the short-term outcome of temporomandibular joint arthrocentesis? Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37:424-7. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
15. Al-Belasy FA, Dolwick MF. Arthrocentesis for the treatment of temporomandibular joint closed lock: a review article. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:773-82. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 16. Guarda-Nardini L, Manfredini D, Ferronato G. Short-term effects of
arthrocentesis plus viscosupplementation in the management of signs and symptoms of painful TMJ disc displacement with reduction. A pilot study. Oral Maxillofac Surg 2009;11:29-34. [ Abs-tract] / [Full Text] / [PDF]
17. Manfredini D, Guarda-Nardini L, Ferronato G. Single-needle temporomandibular joint arthrocentesis with hyaluronic acid injections. Preliminary data after a five-injection protocol. Minerva Stomatol 2009;58:471-8. [Abstract] / [Full Text]
18. Baldry P. Management of myofascial trigger point pain. Acupunct Med. 2002;20:2-10. [Abstract] / [PDF]
19. De Laat A, Stappaerts K, Papy S. Counseling and physical therapy as treatment for myofascial pain of the masticatory system. J Orofac Pain 2003;17:42-9. [Abstract] / [Full Text]
20. McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The efficacy of dry needling and procaine in the treatment of myofascial pain in the jaw muscles. J Orofac Pain 1997;11:307-14. [Abstract]
21. Lee SJ, McCall WD Jr, Kim YK, Chung SC, Chung JW. Effect of botulinum toxin injection on nocturnal bruxism: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2010;89:16-23. [Abstract] 22. Clark GT. Medical management of oral motor disorders: dystonia,
dyskinesia and drug-induced dystonic extrapyramidal reactions. J Calif Dent Assoc 2006;34:657-67. [Abstract]
23. Kesson M, Atkins E, Davies I. Musculoskeletal injection skills. Edinburg, Butterworth-Heinemann; 2003:1-17.
24. Vanderstraeten G, De Muynck M, Vanden Boscche L, Decorte T. Intra-articular corticosteroid and hyaluronic acid injections in the management of osteoarthritis. Turk J Phys Med Rehab 2005;51:78-82. [PDF]
25. D›raço¤lu D, Saral IB, Keklik B, Kurt H, Emekli U, Ozçakar L, et al. Arthrocentesis versus nonsurgical methods in the treatment of temporomandibular disc displacement without reduction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:3-8. [Abstract] / [PDF]
26. Guo C, Shi Z, Revington P. Arthrocentesis and lavage for treating temporomandibular joint disorders. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD004973. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
27. D›raço¤lu D, Güçlü B, Alptekin K, Karan A, Aksoy C. Maximal bite force measurement by the "Istanbul Bite Force Recorder". J PMR Sci 2008;3:117-23.
28. Ar›nc› A, Güven E, Yazar M, Baflaran K, Keklik B. Effect of injection of botulinum toxin on lateral pterygoid muscle used together with the arthroscopy in patients with anterior disk displacement of the temporomandibular joint. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2009;19:122-9. [Abstract]
29. Jankovic J. Medical therapy and botulinum toxin in dystonia. Adv Neurol 1998;78:169-83. [Abstract]
30. Tan EK, Jankovic J. Tardive and idiopathic oromandibular dystonia: a clinical comparison. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:186-90. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
31. D›raço¤lu D, Teksöz B, Karan A, Aksoy C. Botulinum toksin tip A ve kuru i¤neleme ile tedavi edilen bir oro-mandibuler distoni olgusu. Nobel Med 2009;5:35-9. [Full Text]
