59
Pediyatrik Medulla Spinalis Yaralanmas›
Rehabilitasyonunda Temel ‹lkeler
General Principles in Pediatric Spinal Cord Injury Rehabilitation
Ö Özzeett
Medulla spinalis yaralanmalar› insan hayat›nda önemli de¤iflikliklere neden olur; özellikle yaflam tecrübesi k›s›tl› olan çocuklar etkilendi¤inde sonuçlar çok daha da trajiktir. Pediyatrik MSY rehabilitasyon yaklafl›mlar› eriflkinlere göre baz› farkl›l›klar gösterir. Çocuk ve adolesanlarda rehabilitasyon pren-sipleri ve hedefler büyüme ve geliflmeye paralel olarak de¤iflmelidir. Ailenin çocu¤un hayat›ndaki öneminden dolay› rehabilitasyon aile merkezli olmal›-d›r. Amaç, çocu¤un sa¤l›kl› bir çocukluk ve adolesan dönemin ard›ndan sa¤-l›kl›, mutlu ve üretken bir birey olmas›d›r. Bu makalede pediyatrik MSY re-habilitasyonunun genel prensipleri ve bu esnada ortaya ç›kabilecek t›bbi sorunlar›n bir k›sm› özetlenmifltir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008; 54 Özel Say› 2: 59-61.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Pediyatrik medulla spinalis yaralanma rehabilitasyonu
S
Suummmmaarryy
Spinal cord injuries cause many important changes in a person’s life; the result is even more tragic if a child with limited experience of life is affected. Approaches to pediatric rehabilitation are different from those for adults. Rehabilitation principles and goals should change in parallel with the growth and development in children and adolescents. Rehabilitation should be family centered due to the important role of the family in the child’s life. The aim is to have a healthy, happy and productive adult following a healthy childhood and adolescence. The general principles of pediatric spinal cord injury rehabilitation and some medical problems encountered during this period are summarized in this article.Turk J Phys Med Rehab 2008; 54 Suppl 2: 59-61.
K
Keeyy WWoorrddss:: Pediatric spinal cord injury rehabilitation
E¤itim / Education
Berrin GÜNDÜZ, Ayfle Nur BARDAK, Belgin ERHAN
Sa¤l›k Bakanl›¤› ‹stanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Klinik, ‹stanbul, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Berrin Gündüz, Sa¤l›k Bakanl›¤›, ‹stanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Adnan Kahveci Bulvar› Bahçelievler, ‹stanbul, Türkiye Tel: 0212 442 22 00 E-posta: [email protected] GGeelliiflfl ttaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Ekim/October 2008 KKaabbuull ttaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Ekim/October 2008
Medulla spinalis yaralanmas›nda (MSY), di¤er hastal›k durum-lar›nda da oldu¤u gibi çocuk, “küçük eriflkin” olarak kabul edile-mez. MSY’li çocuk ve adolesanlarda genel rehabilitasyon prensip-leri eriflkinlere göre farkl›d›r. MSY’li çocuk ve adolesanlar›n reha-bilitasyonunda amaç, aile ve çocu¤u MSY sonras› daha farkl› çal›-flan vücuduna bakmay› ö¤retmek, ortaya ç›kabilecek sa¤l›k sorun-lar›n› önlemek ve çocu¤un tekrar toplumun bir parças› olmas›n› sa¤lamakt›r; bunlar›n sa¤lanmas› ile çocu¤un MSY ile yaflamay› baflarmas› ve ileride üretken, hayat›ndan memnun bir eriflkin ol-mas› hedeflenir (1). MSY’li çocuk ve adolesanlarda eriflkin döneme baflar›l› geçifl rehabilitasyonun en önemli hedeflerden biridir. Bu de¤iflim için planlama çocukluk döneminde bafllamal› ve adolesan dönemde yo¤unlaflmal›d›r (2).
Pediyatrik MSY’li bir hastada rehabilitasyon program›n›n erifl-kindekinden en önemli fark› aile merkezli ve dinamik olmas›d›r. Çocuk ve adolesan MSY’li bir hasta ile karfl›laflt›¤›m›zda
karfl›m›z-da kalabal›k bir aile grubu vard›r. Eriflkin dönemde de rehabilitas-yon ekibinde yer alan aile, çocukluk döneminde ailenin çocu¤un yaflam›ndaki öneminden dolay› çok daha önemli bir role sahiptir (2). Çocukluk ve adolesan dönemde, çocu¤un geliflme ve büyüme-sine paralel olarak rehabilitasyon program› da de¤iflmeli, hasta ve ailenin beklentilerine ve gereksinimlerine yan›t verebilmelidir. Hastan›n yafl›na uygun, çocu¤un ilgisini çeken ve zevkli gelen ak-tiviteler rehabilitasyon program›na eklenmelidir. Küçük çocuklar-da oyuncu yaklafl›m ile performans ve MSY’li yaflam için gerekli önemli günlük becerilere kat›l›m artt›r›labilir (3). Adolesanlarda ise kendilerine özgü yaklafl›m gerekecektir (2). Yaralanman›n son-ras›nda ve takip döneminde rehabilitasyon ekibi hasta ve aileye rehberlik etmeli, gelecek için iyimser planlar yap›lmal›, okul ve topluma kat›l›m sa¤lanmal› ve eriflkin döneme geçifl planlanmal›-d›r. Lezyon an›ndan itibaren aileler, çocuklar›n›n ba¤›ms›z fonksi-yon gören bireyler olma potansiyeli oldu¤una ikna edilmelidir.
MSY gibi birçok sistemi etkileyen bir hastal›¤›n rehabilitasyo-nu süresince öncelikle çocukluk dönemine özgü temel sa¤l›k hiz-metleri unutulmamal›, çocukluk dönemi afl›lar›n›n yan›nda 2 ya-fl›ndan sonra pnömokok ve 6 aydan sonra y›ll›k influenza afl›lar› yap›lmal›d›r (2).
T
Trroommbbooeemmbboolliikk kkoommpplliikkaassyyoonnllaarr:: Pediyatrik MSY’lilerde yara-lanma sonras› erken dönemde eriflkin döneme yak›n oranlarda tromboembolik komplikasyonlar›n görülebildi¤i bildirilse de (4) bu konuyla ilgili fazla literatür yoktur. Baz› çal›flmalarda derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli riskinin özellikle küçük ço-cuklarda daha düflük oldu¤u bildirilmektedir (2,5).Yine de hasta-lar akut dönemde ve daha sonra cerrahi prosedürler sonras›nda risk alt›ndad›rlar. DVT proflaksisinde eriflkindekine benzer flekilde elastik çorap, pnömotik cihazlar ve antikoagulasyon önerilir. Anti-koagulasyonda çocukluk ça¤› için onay› olmasa da pratik uygula-ma ve izlem kolayl›¤› nedeniyle düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler kullan›lmaktad›r. Elastik çoraplar›n küçük çocuklarda ölçüye göre haz›rlanmas› gerekebilir. Elastik bandaj hem lateks içerdi¤inden hem de bas›nçta eflitsizlikler yaratmas› ve DVT riskini artt›rmas› nedeni ile önerilmemektedir (3).
K
Kaarrddiiyyoovvaasskküülleerr hhaassttaall››kkllaarr:: MSY’li eriflkinlerde hipertansiyon, koroner arter ve beyin damar hastal›klar› morbidite ve mortalite-nin en s›k nedenidir. Bu bireylerin sedanter yaflam flekli hastal›k risklerini art›r›r (6). Uzun yaflam beklentileri nedeni ile MSY’li çocuk ve adolesanlar bu durumdan daha çok etkilenir. Yak›n zamanda ya-p›lm›fl bir çal›flmada, MSY’li adolesanlarda metabolik sendrom s›kl›-¤› sa¤l›kl› kiflilere göre daha yüksek saptanm›flt›r (7). Hastal›s›kl›-¤›n er-ken döneminden itibaren beslenme e¤itimi, egzersiz, stres azalt›l-mas›, sigara kullan›lmamas› gibi tedbirler uygulanmal›d›r (2).
Egzersiz kardiovasküler komplikasyonlar› önlemede anahtar role sahiptir. Boyut ve motivasyonlar› nedeni ile küçük paraplejik çocuklar emekler ve çeflitli ortezlerle daha kolay ve uzun süre ambule olurlar. Terapötik rekreasyonel aktiviteler ve adapte be-den e¤itimi de dahil olmak üzere çocuklar için çeflitli egzersiz programlar› mevcuttur. Amaç kardiovasküler fitnes, aerobik kapa-site, kas gücü ve endurans› artt›rmaya yönelik olmal›d›r. Bu prog-ramlar özellikle yafla ve ilgiye uygun olarak de¤ifltirilmeli ve mut-laka zevk al›narak yap›lmal›d›r; ayr›ca çocuk ve ailenin yaflam›na uyum sa¤lamal›d›r. Torakal 6 seviyesi üzerinde lezyon olan çocuk-larda egzersiz ve kardiovasküler adaptasyonda azalma mevcut-tur. Çocuk ve adolesanlar hem oluflabilecek kazalar aç›s›ndan hem de t›bbi yönden gözlem alt›nda egzersiz yapmal›d›rlar (2).
A
A¤¤rr››:: Kronik a¤r›, eriflkin MSY’e göre daha az s›kl›kta görül-mekle birlikte, bu dönemde de karfl›lafl›lan bir sorundur (4). Okul, ifl ve sosyal iliflkileri etkilemesi de önemlidir. A¤r› s›n›flamas› radi-küler, muskuloskeletal ve disestezik a¤r› fleklinde yap›l›r. ‹letiflim becerilerindeki k›s›tl›l›k nedeni ile çocuklarda a¤r› tipinin de¤er-lendirilmesi güç olabilir. Tedavide fiziksel modaliteler, hidroterapi, psikolojik yaklafl›m ve ilaçlardan yararlan›labilir (2).
L
Laatteekkss aalleerrjjiissii:: Pediyatrik MSY’li hastalarda s›k karfl›lafl›lan bir problemde lateks içeren ürünlerle s›k ve uzun süreli temasa ba¤-l› lateks alerjisidir. S›kba¤-l›¤› %6-18 olarak bildirilmektedir, t›bbi ürün-ler gibi lateks içeren ürünürün-lerle s›k ve uzun temas sonucu ortaya ç›kar (3). ‹lk temas›n erken yaflta olmas› ve uzun süreli temas risk faktörleridir. Reaksiyonlar lateksin deri, mukoza, intravenöz ve se-röz yoldan veya eldiven pudras›n›n havaya kar›flmas› sonucu solu-num yoluyla uyar›labilir. Bulgular lokalize veya genel ürtiker, wheezing, anjioödem ve anaflaksidir. Ameliyat esnas›nda ortaya ç›karsa fark edilmeyip hayat› tehdit edebilir (2). Tan› anamnez ve deri testleri ile konur; laboratuar testlerinin de¤eri de¤iflkendir.
Risk alt›ndaki hastalarda lateks ile temas›n azalt›lmas› ve alerjisi olanlarda bu durumu bildiren kart tafl›malar› uygun olur (3).
P
Puullmmoonneerr hhaassttaall››kkllaarr:: Pulmoner hastal›klar akut ve kronik dö-nemde s›k görülen önemli bir komplikasyondur. Yüksek servikal yaralanmal› hastalarda erken ve uzun dönem solunum deste¤i, özellikle C3 üzeri hastalarda bilateral frenik sinir stimulasyonu ge-rekebilir (3). Aspirasyon, postural drenaj, yard›ml› öksürme, zorlu vital kapasite monitorizasyonu, erken mobilizasyon ve gerekli du-rumlarda erken agresif ventilatör deste¤i pulmoner komplikas-yonlar›n önlemeysine yard›m edecektir (4).
B
Baass›› yyaarraass››:: Bas› yaralar› eriflkinlere benzer flekilde MSY’li ço-cuk ve adolesanlarda hem akut hem de kronik dönemde en s›k ve ciddi komplikasyonlardan birisidir. T›bbi ve cerrahi sonuçlar› d›fl›n-da e¤itim, ifl, sosyal yaflam ve kiflisel hedefleri de etkiler (3). En fazla 8 yafl›nda görülür; bunun nedeninin bu yaflta çocu¤un bas› yaras› önlenmesinde aktif rol almaya bafllamas› nedeni ile bak›c› ve ailenin yan›lt›c› bir güvenlik hissine kap›lmas› oldu¤u düflünül-mektedir. Yerleflim yeri yafla göre de¤ifliklik gösterir; 12 yafl›n al-t›nda aktivitenin daha fazla ve korunma bilincinin az olmas› nede-ni ile alt ekstremitelerde, adolesan dönemde ise eriflkindekine benzer flekilde sakrum, iskium ve trokanterlerde görülür. Lezyon seviyesi göz önüne al›nd›¤›nda paraplejiklerde tetraplejiklerden daha s›kt›r; bunun nedeni ise paraplejiklerin daha aktif olmas›, tet-raplejiklerin ise aile taraf›ndan daha iyi takip edilmesidir (8).
Bas› yaras› önleme programlar› ile sözel, yaz›l› ve resimli ma-teryaller kullan›larak deri de¤erlendirmesi, pozisyon de¤iflikli¤i, oturma minderleri, iyi hijyen ve beslenme konusunda bilgi veril-melidir. Küçük çocuklukta bas› yaras› önlenmesinde aile önemli-dir; okul öncesi dönemde çocuklara resimli kitaplar ve oyuncaklar üzerinde bilgi verilebilir. Okul ça¤›nda ise çocuk bas›nç azaltmay› baflarmal›, cilt de¤erlendirmesi yapabilmeli, bu konuda daha faz-la sorumluluk almal›d›r (2,3,8). Bas›nç azaltmay› hat›rfaz-latmak için otomatik ayarl›, uyar› veren kol saatleri kullan›labilir (8).
Adolesan dönemde kifliler vücut imaj›, seksüalite, e¤itim-okul bask›s›, ebeveynden ba¤›ms›z olma, gelecek ve yaflamlar› konu-sunda kararlarla mücadele ederler. Bu durum MSY’li adolesanlar içinde geçerlidir ve MSY nedeni ile bu kiflilerde ek fiziksel ve duy-gusal stres vard›r. Bu dönemde, arkadafllar taraf›ndan kabul edil-me gereksinimleri kendine bak›m gereksinedil-meleri ile çat›flabilir, de-ri bak›m›, bas›nç azaltma vb için zaman ay›rmaz ve bas› yaras› or-taya ç›kt›¤›nda arkadafllar›ndan uzak kalmamak için bunu aileye söylemeyebilir. Bu nedenle adolesan dönemde özellikle e¤itime önem verilmeli ve adolesan›n güvenini kazanarak iyi bir diyalog kurulabilmelidir (3,9).
A
Ammbbuullaassyyoonn:: Ambulasyon aile ve hastalar için en önemli he-deflerden biri oldu¤undan üzerinde durulmal›d›r. Pediyatrik MSY’li hastalarda yaralanma yafl› ne kadar küçük ise ambulasyon olas›l›k ve süresi o kadar uzundur. Ambulasyon ayr›ca nörolojik bozukluk fliddeti ile de iliflkilidir. Hastada gerçekçi hedefler ile des-tekleyici, pozitif ve geliflimsel bir yaklafl›m dengelenmelidir. Ortez, yard›mc› cihaz ve tekerlekli sandalyeye de¤iflimi, geliflimsel aç›-dan de¤erlendirilmeli ve bu de¤ifliklikler baflar›s›zl›k yerine do¤al ilerleme olarak kabul edilmelidir (10).
Ü
Üsstt eekkssttrreemmiittee ffoonnkkssiiyyoonnuu:: Tetraplejik MSY’li çocuk ve adole-sanlarda üst ekstremite fonksiyonlar›n›n iyilefltirilmesi amac› ile yap›lan cerrahi rekonstrüksiyondan olumlu sonuçlar bildirilmifltir (11). Operasyon yafl› için önemli olan çocu¤un rehabilitasyon için gerekli kooperasyon becerisine ulaflm›fl olmas›d›r. Yap›lan uygula-malar dirsek ve bilek ekstansiyonu, parmak fleksiyonu ve baflpar-mak pinçine yöneliktir (2).
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008: 54 Özel Say› 2; 59-61 Turk J Phys Med Rehab 2008: 54 Suppl 2; 59-61 Gündüz ve ark.
Pediyatrik MSY Rehabilitasyonu
E
E¤¤iittiimm vvee ookkuull:: Oyun ve e¤itim çocu¤un en önemli iflidir. Gü-nümüzde sa¤l›kl› çocuklar›n ço¤u sokak oyunundan uzaklafl›p d›-flar›daki zaman›n› ancak planl› aktivitelerle geçirir; bunun yan›nda televizyon seyretme veya bilgisayar oyunlar› gibi sedanter aktivi-telerin oran› artm›flt›r. MSY’li çocuklar›n ise evde yap›lan, sosyal etkileflim gerektirmeyen sedanter aktiviteler ile yafl›tlar›na göre daha fazla meflgul oldu¤u bildirilmifltir (12). Okul öncesi küçük ço-cuklara neden-sonuç oyuncaklar›, inflaat oyunlar› gibi uygun oyuncaklarla oynamas›, yafl›tlar› ile arkadafll›k etmesi önerilir. Okul döneminde, çocuklar tak›m oyununu ö¤renirler; bu dönem-de MSY’li çocuklarda alay, d›fllanma ve sosyal izolasyon korkusu olur. Çocuklar›n tekerlekli sandalye spor programlar›na veya tenis ve yüzme gibi aktivitelere kat›lmas› önerilir. Okulda bu çocuklar hem beden e¤itimi derslerine kat›lmal› hem de dinlenme aralar›n-da yararlanabilecekleri aktiviteler için aaralar›n-daptasyonlar düflünülme-lidir (13). Adolesanlarda ise bu aktivitelerin yan›nda planl› rekreas-yon aktiviteleri ve sosyal arkadafl gruplar›na kat›lma önerilir (14). Ebeveynden ba¤›ms›z olmaya çal›flt›¤› bu dönemde ulafl›m, adole-san için sorun olabilir (13).
E¤itim çocuk ve adolesan›n yaflam›nda önemli bir yere sahip-tir; yaralanma sonras›nda çocu¤un en k›sa zamanda okula dönme-si önerilmektedir. Okula dönme hem çocu¤un sosyalleflmedönme-sinde önemli hem de eriflkin dönemde meslek edinme ve ifl bulmas›nda etkin rol oynar (1). fiartlar uygun ise çocu¤un eski okuluna dönme-si önerilir. Okula dönüfl hasta için oldu¤u kadar ö¤retmen ve arka-dafllar› için de travmatik bir durumdur. Rehabilitasyon döneminde mümkünse okul ziyareti, bu yap›lamaz ise yaz›l› ve görsel mater-yalle arkadafllar ve ö¤retmenlere hastal›k ile ilgili bilgiler verilmesi bu dönemin daha kolay atlat›lmas›na yard›mc› olacakt›r (2,15).
C
Ciinnsseelllliikk:: Pediyatrik MSY’li çocuklarda cinsellik genellikle aile-nin öncelikli konular› aras›nda yer almaz. Büyüyüp adolesan yafla gelen bir çocu¤un cinselli¤e ilgi göstermesi normaldir. Sa¤l›kl› ço-cuklar›n aileleri bu dönemi bazen korku, bazen anlay›fl ve sakinlik-le karfl›larken MSY’li çocuklar›n aisakinlik-lesakinlik-leri koruyucu olma çabas›yla çocu¤un cinselli¤ini inkâr edebilir; bu da çocukta yeni bir utanç ve s›k›nt› kayna¤› olabilir (2). . Hastal›¤›n erken dönemlerinden itiba-ren 10 yafl üzerindeki MSY’li çocu¤a yafl›na uygun MSY ve sa¤l›kl› cinsel geliflim ile ilgili kesin ve do¤ru bilgilendirmeler yap›lmal›d›r; daha küçük çocuklar için ise aileler cinsellik, fertilite ve gebelik hakk›nda bilgilendirilmelidir (11,16,17).
P
Prrooggnnoozz vvee yyaaflflaamm bbeekklleennttiissii:: Hafif–orta derece lezyon fliddet-li MSY’fliddet-li çocuklarda iyileflme s›kl›kla görülürken; a¤›r lezyonlarda da iyileflme eriflkin MSY’lere göre daha yüksek orandad›r ve bu iyileflme aylar boyunca sürebilir (18). Nörolojik lezyon seviyesi ne kadar alt düzeyde ve fliddeti ne kadar az ise beklenen yaflam sü-resi o kadar uzundur.
MSY’li çocuk ve adolesanlar için yaflam beklentisi genel toplu-ma ve eriflkin MSY’li kiflilere göre biraz daha k›sad›r ve bu nörolo-jik lezyon fliddeti ve yafla ba¤l›d›r (3,19,20).
MSY çocuk ve tüm ailenin yaflam›nda büyük de¤iflikliklere neden olur. Bu duruma daha iyi uyum sa¤lamak için MSY’li çocuk ve adole-sanlar büyüme dönemlerine uygun psikolojik destek almal›, bu des-tek ebeveyn ve di¤er kardeflleri de kapsamal› ve örne¤in arkadafl ve destek gruplar› ile bak›m yard›m› da sa¤lanmal›d›r. Özellikle bak›m yükü daha fazla olan tetraplejik çocuklar için bak›c› deste¤i, ebeveyn-lerin aile içinde kendi rolebeveyn-lerini korumalar›na yard›mc› olur (2).
Pediatrik MSY toplumda s›k görülmese de rehabilitasyonu hasta ve ailesi için zorlu bir süreçtir. Bu yaflta MSY’nin ülkemizde en s›k nedeni di¤er ülkelerde oldu¤u gibi trafik kazalar›d›r (21). Trafik kazalar›n›n azalt›lmas› ile hastal›¤›n s›kl›¤› da azalacakt›r.
Pediyatrik MSY rehabilitasyonunun en uzun hedeflerinden biri bu çocuklar›n kendine bakabilen, sa¤l›kl›, mutlu, üretken bireyler ol-mas›d›r. Ülkemizde eriflkin dönemde bu çocuklar›n ifl bulma oran› düflüktür (22). Yap›lacak çal›flmalarla eriflkin yaflta olan pediyatrik MSY’lilerden elde edilen veriler ›fl›¤›nda, pediyatrik MSY rehabili-tasyonunda sosyal yaflama kat›l›m, gelir getiren ifl sahibi olma ve yaflam kalitesini artt›rmaya yönelik iyilefltirmeler yap›lmal›d›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Smith QW, Frieden L, Nelson MR, Tilbor AG. Transition to adulthood for young people with spinal cord injury. In: Betz RR, Mulcahey MJ, editors. The Child with a Spinal Cord Injury. Rosemont, Illinois: Ame-rican Academy of Orthopedic Surgeons 1996. p.601-12.
2. Vogel LC, Betz RR, Mulcahey MJ. Pediatric spinal cord disorders. In: Kirshblum S, Campagnolo DI, DeLisa JA, editors. Spinal Cord Medici-ne. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2002. p. 438-70. 3. Vogel L, Hickey KJ, Klas SJ, Anderson CJ. Unique injuries in
pediat-ric spinal cord injury. Ortopedic Nursing 2004;23:300-8.
4. Zidek K, Srinivasan R. Rehabilitation of a child with a spinal cord in-jury. Seminars in Pediatric Nuerology 2003;10:140-50.
5. Radecki, R. T., & Gaebler-Spira, D. Deep vein thrombosisin the disab-led pediatric population. Archives of Physical Medicine and Rehabili-tation 1994;75:248–50.
6. DeVivo MJ, Krause JS, Lammertse DP. Recent trends in mortality and causes of death among persons with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1411-9.
7. Nelson MD, Widman LM, Abresch RT, Stanhope K, Havel PJ, Styne DM. Metabolic syndrome in adolescents with spinal cord dysfunction. J Spinal Cord Med 2007; 30:S127-39.
8. Hickey KJ, Anderson CJ, and Vogel LC.Pressure ulcers in pediatric spinal cord injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil 2000;6(suppl):85–90. 9. Benner L. Pressure ulcer prevention. In: Betz RR, Mulcahey MJ,
edi-tors. The Child with a Spinal Cord Injury. Rosemont, Illinois: American Academy of Orthopedic Surgeons 1996. p. 285-92.
10. Vogel LC, Mendoza MM, Schottler JC, Chlan KM, Anderson CJ. Am-bulation in children and youth with spinal cord injuries. J Spinal Cord Med 2007;30(Suppl 1): S158–64.
11. Mulcahey MJ, Anderson CJ, Vogel LC, DeVivo MJ, Betz RR, McDonald C. Pediatric spinal cord injury: evidence-based practice and outco-mes. Top Spinal Cord Inj Rehabil 2004;10:69-78
12. Johnson KA, Klaas SJ, Vogel LC, McDonald C. Leisure characteristics of the pediatric spinal cord injury population. J Spinal Cord Med 2004;27(Suppl 1):S107–9.
13. Johnson KA, Klaas SJ. The changing nature of play: implications for pediatric spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2007;30:S71-5. 14. Johnson KA, Klaas SJ . Recreation involvement and play in pediatric
spinal cord injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil 2000;6(suppl):105–9. 15. Anderson CJ. Unique management needs of pediatric spinal cord
in-jury patients: psychological issues. J Spinal Cord Med 1997;20:21-4. 16. Alexander SM, Alexander JC. Recommendations for discussing
se-xuality after spinal cord injury/ dysfunction in children, adolescents and adults. J Spinal Cord Med 2007;30:S65-70.
17. Yarkony GM, Anderson CJ. Sexuality. In: In: Betz RR, Mulcahey MJ, editors.The Child with a Spinal Cord Injury. Rosemont, Illinois: Ameri-can Academy of Orthopedic Surgeons 1996. p. 625-37.
18. Wang MY, Hoh DJ, Leary SP, Griffith P, McComb GJ. High rates of ne-urological improvement following severe traumatic pediatric spinal cord injury. Spine 2004;29:1493-7.
19. Garcia RA, Gaebler-Spira D, Sisung C, Heinemann AW: Functional im-provement after pediatric spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:458–63.
20. Shavelle RM, DeVivo MJ, Paculdo DR, Vogel LC, Strauss DJ. Long-term survival after childhood spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2007;30(Suppl 1):S48-54.
21. Erhan B, Ulu MO, Gunduz B, Tanr›verdi T. Pediatric spine and spinal cord injury in Istanbul a retrospective analyzes of 106 patients. Ne-urosurg Q 2005;15:21-4.
22. Gunduz B, Erhan B, Bardak AN, Akyürek B, Baran S. Employment in adults with spinal cord injuries. Poster presentation 47th ISCoS An-nual Meeting, 2007, Iceland.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008: 54 Özel Say› 2; 59-61 Turk J Phys Med Rehab 2008: 54 Suppl 2; 59-61
Gündüz ve ark. Pediyatrik MSY Rehabilitasyonu
