122
Okronozisli Bir Olguda Bilateral Kalça Resorpsiyonu
Bilateral Hip Resorption in a Case with Ochronosis
Ö Özzeett
Bel a¤r›s›, her iki kalçada a¤r› ve yürüme güçlü¤ü flikayeti ile klini¤imize baflvuran 72 yafl›ndaki bayan hastan›n fizik muayenesinde bel ve bilate-ral kalça eklem hareket aç›kl›¤› ileri derecede k›s›tl› olarak bulundu. Ya-p›lan radyolojik tetkiklerinde lomber ve dorsal vertebralarda yayg›n disk kalsifikasyonlar› ve dejeneratif de¤ifliklikler saptand›. Bilateral kalça ek-leminde özellikle solda daha belirgin olmak üzere her iki femur bafl›nda rezorpsiyon, litik ve sklerotik alanlar gözlendi. Fizik muayene bulgular› ve radyolojik bulgulara dayan›larak okronozisden flüphelenildi. ‹drar›nda homogentisik asit pozitif olarak tespit edilen hastaya okronozis tan›s› konuldu. Okronozis nadir görülen do¤umsal, metabolik bir hastal›kt›r. Omurga tutulumu ve kalça ekleminde ileri derecede dejeneratif ve re-zorptif de¤ifliklikleri olan hastalar›n ay›r›c› tan›s›nda okronozis de yer al-mal›d›r. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:122-5.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Okronozis, kemik resorpsiyonu
S
Suummmmaarryy
A 72-year-old female patient with complaints of back pain, bilateral hip pain and walking difficulty referred to our clinic. Physical examination revealed excessive limitation of lumbar and hip range of motion bilaterally. Radiological examination showed diffuse intervertebral disc calcification and degenerative changes in lumbar and dorsal vertebrae. Lytic, sclerotic areas and resorption in both femoral heads were observed, being more prominent on the left side. According to the physical examination and radiological findings ochronosis was suspected. Urine analysis was positive for homogentisic acid and the patient was diagnosed as ochronosis. Ochronosis is a rarely seen inborn error of metabolism. In cases with spine involvement and excessive degenerative and resorptive articular changes in the hip joint ochronosis must be considered in the differential diagnosis. Turk J Phys Med Rehab 2009;55:122-5.
K
Keeyy WWoorrddss:: Ochronosis, bone resorption
Olgu Sunumu / Case Report
Banu AYDEN‹Z, Aylin SALTEK‹N, Selcen fiENOL, Derya ÇIRAKO⁄LU, Feyza ÜNLÜ ÖZKAN, Turan USLU
Fatih Sultan Mehmet E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Banu Aydeniz, Fatih Sultan Mehmet E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye Tel.: +90 216 578 30 00/3433 E-posta: gulmezbanu@hotmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Eylül/September 2007 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Temmuz/July 2008 © Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. / © Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.
G
Giirriifl
fl
Alkaptonüri nadir görülen, otozomal resesif geçiflli homogen-tisik asidüri, okronozis, santral ve periferik artritle karakterize metabolik bir hastal›kt›r (1). Fenilalanin ve tirozin metabolizmas›n-da yer alan homogentisik asit oksimetabolizmas›n-daz enzim eksikli¤i sonucu özel-likle ba¤ dokusunda mavi-gri bir pigment olan homogentisik asit (HGA) birikir (2). Eklem, deri, göz, kardiovasküler sistem, genito-üriner sistem, solunum sistemi ve nadir olarak merkezi sinir siste-mi, endokrin sistem ve difl tutulumuna neden olabilir. Klinik bulgu-lar genellikle orta yafla kadar görülmez. En önemli morbidite ne-deni eklem ve kardiovasküler sistem tutulumudur. Omurga, kalça ve diz gibi büyük eklemler tutulur (2,3). Bu yaz›da ileri derecede bilateral kalça rezorpsiyonu olan okronizisli bir olgu sunulmufltur, omurga ve eklemlerde ileri derecede dejeneratif ve sklerotik de-¤ifliklikleri olan hastalarda okronozis ak›lda tutulmal›d›r.
O
Ollg
gu
u
Yetmifl iki yafl›nda olan bayan hastam›z, 5 y›l önce bafllayan iki tarafl› kalça a¤r›s› ve yürüme güçlü¤ü flikayetiyle poliklini¤i-mize baflvurdu. Hikayesinde yaklafl›k 10 y›ld›r mevcut olan bel a¤r›s› d›fl›nda sistemik bir yak›nmas› yoktu. Fizik muayenesinde bilateral kalça hareketlerinde k›s›tl›l›k mevcuttu. Kalça fleksiyo-nu sa¤da 55°, solda 60°, her iki kalça ekstansiyofleksiyo-nu -30° olarak tespit edildi. Hastan›n her iki kalça eklem hareket aç›kl›¤› ileri derece k›s›tl› oldu¤undan abduksiyon, adduksiyon ve rotasyon tam olarak de¤erlendirilemedi. Bel hareketleri tüm yönlere a¤-r›l›yd›, bel fleksiyon ve ekstansiyonu k›s›tl›yd›, el-yer mesafesi artm›flt›. Hastan›n sistemik muayenesinde cilt renginde koyulafl-ma, t›rnak diplerinde mavi-gri renk de¤iflikli¤i d›fl›nda özellik saptanmad› (Resim 1).
Çekilen lumbosakral ön-arka ve lateral grafilerde lomber ve dorsal vertebralar›n korpus köflelerinde osteofitler ve dejeneratif de¤ifliklikler, intervertebral disklerde kalsifikasyon ve disk mesafe-sinde azalma ve ankiloz saptand› (Resim 2,3). Pelvis ön-arka gra-fisinde solda daha belirgin olmak üzere, her iki femur bafl›nda ile-ri derecede rezorpsiyon, multiple litik alanlar ve çevresinde skle-roz, asetabuler yüzeyde dejenerasyon ve bilateral trokanter ma-jorlerde kontur düzensizlikleri gözlendi (Resim 4). Kalça eklemini daha iyi de¤erlendirmek amac›yla bilateral kalça Manyetik Rezo-nans Görüntüleme (MRG) tetkiki istendi. MRG sonucunda koronal (Resim 5,6) ve aksiyel (Resim 7,8) kesitlerde; her iki femur bafl› ve femur boynunda deformasyon, her iki koksafemoral eklem mesa-fesinde ekspansiv effüzyon ve sinovyal hipertrofi saptand›, her iki femur bafl› superiora deplase idi ve bilateral asetabuler kemikler-de belirgin kemikler-deformasyon saptand›.
Fizik muayene ve radyolojik bulgular sonucunda okronozis ön tan›s›yla hastan›n idrar›nda kalitatif (spektrofotometrik) yöntemle HGA bak›ld› ve test HGA yönünde pozitif sonuç verdi. Klinik bul-gular, radyolojik ve biyokimyasal incelemeler sonucunda alkapto-nüri tan›s› kesinleflti. Hastan›n yap›lan di¤er laboratuvar tetkikle-rinde bir özellik saptanmad›.
Hastal›¤›n çoklu sistem tutulumu yapabilece¤i düflünülerek hasta genitoüriner, kardiyovasküler ve göz tutulumu aç›s›ndan il-gili uzmanlar taraf›ndan de¤erlendirildi. Renal tutulumu de¤er-lendirmek amac›yla yap›lan üriner sistem ultrasonografisinde (USG) renal parankim ekosunda art›fl d›fl›nda bir özellik saptan-mad›. Göz muayenesinde sklerada nazal kadranda mavi siyah noktasal tarzda pigment birikimi (Osler bulgusu) tespit edildi. Ya-p›lan EKO tetkikinde aort kökünde skleroz ve mitral kapakta deje-neratif de¤ifliklikler tespit edildi. Tedavi olarak 100 mg/kg vitamin C ve 100mg/gün diklofenak sodyum baflland›. Hastaya kalça pro-tezi için operasyon önerildi ancak kabul etmedi. Kalça ve s›rt ger-me ve güçlendirger-me egzersizleri ö¤retilen hasta takibe al›nd›.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Tespit edilmifl en eski okronozis olgusu, M.Ö. 1500 y›l›na ait bir M›s›r mumyas›d›r, intervertebral diskler, kalça ve dizlerin rad-yolojik ve biyokimyasal olarak incelenmesiyle tan› do¤rulanm›fl-t›r. 1584 y›l›nda Scribonius bir erkek çocu¤un idrar›n›n siyah renge dönüfltü¤ünü rapor etmifltir. Alkaptonüri terimi ilk olarak, 1859 y›l›nda Boedeker taraf›ndan kullan›lm›flt›r. 1891 y›l›nda Wol-kow ve Bauman idrar›n rengini de¤ifltiren bilefli¤in homogenti-sik asit oldu¤unu tan›mlam›fllard›r (4). Okronozis terimi ilk kez 1866 y›l›nda Virchow taraf›ndan kullan›lm›flt›r konnektif dokuda; k›k›rdak, ligament, tendon ve genifl kan damarlar›n›n intimas›n-da sar› kahverengi pigment birikimini ifade eder (4-6). 1902 y›-l›nda Albrecht ve Zdareck okronozisin alkaptonüri ile iliflkisini
Resim 1. T›rnak diplerinde mavi-gri renk de¤iflikli¤i.
Resim 2-3. Lumbosakral AP-lateral grafi. ‹ntervertebral disklerde kalsifikasyonla uyumlu dansite art›fl› ve disk mesafelerinde azalma, ankiloz. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:122-5
Turk J Phys Med Rehab 2009;55:122-5
Aydeniz ve ark. Okronozisli Bir Olguda Bilateral Kalça Resorpsiyonu
123
ortaya koymufltur (5,6). 1996-1997 y›llar›ndaki klonlama çal›fl-malar›nda alkaptonüri geninin 3q 21-23 lokusunda yer ald›¤› gösterilmifltir (2,6,7).
Okronozisin görülme s›kl›¤› 1/1.000.000’dir, alkaptonürik has-talar›n yaklafl›k %50’sinde okronozis görülmektedir (6). Alkapto-nüri nadir görülen, do¤umsal metabolik bir hastal›kt›r (8). Homo-gentisik asid oksidaz eksikli¤i sonucu homoHomo-gentisik asit dönüflü-mü yap›lamaz. Oluflan HGA ba¤ dokusunda birikerek hastal›¤›n klinik olarak gözlenen klasik triad›na neden olur: 1) Do¤umda gö-rülen homogentisik asidüri (idrar›n okside veya alkalinize olmas›y-la siyah renge dönüflmesi patognomiktir). 2) 20-30 yaflolmas›y-lar›nda ok-ronoz geliflimi (homogentisik asidin konnektif dokuda birikmesi sonucu deri, sklera gibi dokularda pigmentasyon) 3) Dördüncü
de-kad ve sonras›nda ortaya ç›kan dejeneratif okronotik artropati. Bunun yan›nda alkaptonürik okronoz daha nadir olarak kardiovas-küler veya üriner sistem tutulumu da yapabilir (4). Bizim olgu-muzda cilt renginde genel olarak koyulaflma, t›rnak diplerinde mavi-gri renk de¤iflikli¤i ve sklerada pigment birikimi mevcuttu. Kardiovasküler olarak aort kökünde skleroz, mitral kapakta deje-neratif de¤ifliklikler tespit edildi. Üriner sistem incelemesinde re-nal parankim hastal›¤› d›fl›nda bir bulgu saptanmad›.
Alkaptonuride saptanan radyolojik de¤ifliklikler spinal ve eks-tra spinal anormallikler olmak üzere ikiye ayr›l›r. Spinal anormal-likler hastal›¤›n en karakteristik radyolojik bulgular›d›r; interver-tebral disklerde kalsifikasyon, vakum fenomeni ve eklem aral›¤›n-da aral›¤›n-daralma gözlenir. Osteoporoz ve vertebralararal›¤›n-da marjinal skle-roz gözlenebilir. ‹lk olarak lomber vertebralar etkilenir, bunu tora-sik ve servikal vertebralar takip eder. Kalsifikasyonlar en s›k annu-lus fibrozusun iç liflerinde ortaya ç›kar, disklerin ve onu çevrele-yen kemiklerin progresif ossifikasyonu sonucu ortaya ç›kan rad-yolojik görüntü ankilozan spondilit ile kar›flabilir.
Ancak ankilozan spondilitte izlenen bambu kam›fl› bulgusu gözlenmez ve sakroiliak eklemler kapal› de¤ildir. Hemokromato-zis, idiopatik kondrokalsinoHemokromato-zis, akromegali ve vertebra tüberkülo-zunda (Pott hastal›¤›) direk grafide saptanan disk aral›klar›n›n opaklaflmas› okronozisle kar›flabilir (6).
Kalsifikasyon ve ossifikasyonlar ekstraspinal olarak simfizis pubis, kostal kartilaj, tendon ve ligamanlarda gözlenir (9,10). Peri-ferik iskelette en s›k kalça, diz ve omuz tutulumu gözlenir, di¤er eklemlerin tutulumu nadirdir. Periferik eklemlerde oluflan de¤iflik-likler osteoartrite benzemekle birlikte osteoartritte saptanan os-teofit ve subkondral kistler okronozisde çok s›k görülmemektedir. Okronozis bazen h›zl› ilerleyen progresif periferal artropati ve ar-tiküler yüzeyin fragmantasyonu fleklinde karfl›m›za ç›kabilir (9). Bizim olgumuzda da radyolojik olarak tipik okronotik artropati bulgular› mevcuttu. Lomber bölgede intervertebral disklerde
kal-Resim 4. Pelvis AP grafi. Solda daha belirgin olmak üzere, her iki femur bafl›nda ileri derecede rezorpsiyon, multipl litik alanlar ve çevresinde skleroz, asetabuler yüzeyde dejenerasyon.
Resim 5-6. Bilateral kalça MRG’de koronal T1 ve T2 a¤›rl›kl› kesitler. Her iki femur bafl› ve femur boynunda deformasyon, her iki koksafemoral eklem mesafesinde ekspansiv effüzyon ve sinovyal hipertrofi.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:122-5 Turk J Phys Med Rehab 2009;55:122-5 Aydeniz ve ark.
Okronozisli Bir Olguda Bilateral Kalça Resorpsiyonu
124
sifikasyonla uyumlu dansite art›fl›, disk mesafelerinde daralma, vertebra korpus köflelerinde dejeneratif de¤ifliklikler izlendi, tüm vertebralarda osteopeni göze çarpmaktayd›. Kalçan›n radyolojik incelemesinde solda daha belirgin olmak üzere her iki kaput fe-moris formasyonlar›nda belirgin kay›p ve rezorpsiyon dikkati çek-mekteydi. Her iki femur bafl› ve kollum femoriste multipl litik alan-lar ve çevresinde skleroz, bilateral trokanter majörlerde kontur düzensizlikleri gözlendi.
Okronozisin günümüzde etkinli¤i kan›tlanm›fl bir tedavisi yok-tur. ‹drarda HGA at›l›m›n› azaltmak için yüksek doz C vitamini ve-rilmesi, tirozin ve fenilalaninden fakir, düflük proteinli diyet ve NTBC (Nitrotrifluoromethylbenzoylcyclohexanedione) önerilen ancak uzun dönem sonuçlar› ve klinik etkinli¤i bilinmeyen tedavi yöntemleridir (2). HGA oksidaz enzimini rekombinan teknoloji ile yerine koyma gelecek için ümit veren bir tedavi seçene¤i olabilir (6,11). Okronotik artropati dejeneratif bir artrittir, erken dönemde analjezikler, steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar ve fizik te-davi ile semptomatik tete-davi yap›lsa da ilerlemifl diz ve kalça tutu-lumlar›nda kalça ve diz artroplastisi önerilmektedir.
Sonuç olarak okronozis nadir görülen bir hastal›k olmas›na ra¤men kronik bel a¤r›s› ve büyük eklem tutulumu olan hastalar-da ak›lhastalar-da tutulmal›d›r. Bu hastalarhastalar-da en önemli morbidite nedeni okronotik artropati ve kardiyovasküler tutulumdur. Bu nedenle ta-n›n›n bilinmesi hastan›n bilgilendirilmesi ve takibi aç›s›ndan önemlidir. Nadir olmakla birlikte okronozis olgumuzda görüldü¤ü gibi bilateral kalça rezorpsiyonu fleklinde de karfl›m›za ç›kabilir. ‹leri derecede destrüktif artropatisi olan hastalarda okronozis mutlaka ay›r›c› tan›da yer almal›d›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Shimizu I, Hamada T, Khalpey Z, Miyanishi K, Hara T. Ochronotic artropathy: pathological evidence of acute destruction of the hip joint. Clin Rhematol 2007;26:1189-91. [Abstract]
2. Aytu¤ AF, Gürbüz O, Ergun T, Kotilo¤lu E. Endojen okronozis: Bir alkaptonüri olgusu. Türkderm 2002;36:276-9. [Abstract]
3. Diaz-Ramon JL, Aseguinolaza B, Gonzalez-Hermosa MR, Gonzalez-Perez R, Caton B, Soloeta R. Endogenous ochronosis: a case description. Actas Dermosifiliogr 2005;96:525-8. [Abstract] / [Full Text]
4. Fisher AA, Davis MW. Alkaptonuric ochronosis with aortic valve and joint replacements and femoral fracture: a case report and literature review. Clinical Medicine & Reseach 2004;2:209-15. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
5. Millea TP, Segal LS, Liss RG, Stauffer ES. Spine fracture in ochronosis. Report of case. Clin Orthop 1992;281:208-11. [Abstract]
6. Bezer M, Kocao¤lu B, Güven O. Ankylosis of the spine in a case with ochronosis. Acta Orthop Traumatol Turc 2003;37:344-7. [Abstract]
7. Granadino B, Beltran-Valero de Benabe D, Fernandez-Canon JM, et al: The human homogentisate 1,2 dioxygenase gene. Genomics 1997;43:115-22. [Abstract] / [PDF]
8. Gurkanlar D, Daneyemez M, Solmaz I, Temiz C. Ochronosis and lumbar disc herniation. Acta Neurochir (Wien). 2006;148:891-4. [Abstract] / [PDF]
9. Weissman B,Yu J. Imaging. Ochronosis (alkaptonuria). In: Harris ED, Budd RC, editors. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 7th ed. Pennsylvania; Elsevier Saunders; 2005. p. 2434-9
10. Resnick D, MD. Alkaptonuria. In: Resnick D,editor. Bone and joint imaing. Philadelphia: W. B Saunders Company; 1989. p. 518-22. 11. Suzuki Y, Oda K, Yoshikawa Y, Maeda Y, Suzuki T. A novel
therapeutic trial of homogentisic aciduria in a murine model of alkaptonuria. J Hum Genet 1999;44:79-84. [Abstract] / [PDF] Resim 7-8. Bilateral kalça MRG’de aksiyal T1 ve T2 a¤›rl›kl› kesitler. Solda daha belirgin olmak her iki femur bafl›nda rezorpsiyon.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:122-5 Turk J Phys Med Rehab 2009;55:122-5
Aydeniz ve ark. Okronozisli Bir Olguda Bilateral Kalça Resorpsiyonu
