‹letiflim / Correspondence:
Dr. Fatih Ba¤c›er. Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dal›, Erzurum. e-posta: bagcier_42@hotmail.com
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest:Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.
www.raeddergisi.org doi:10.2399/raed.15.02997
Karekod / QR code:
Dünya Sa¤l›k Örgütü 1994 y›l›nda toplam 7.500.000 tüberküloz (Tbc) olgusu oldu¤unu, 2012 y›l›nda yay›nla-nan Global Tbc Raporu’nda 2011 y›l›nda tüm dünyada yaklafl›k 8.7 milyon yeni aktif Tbc olgusunu ve Tbc’ye ba¤l› 1.4 milyon ölüm bulundu¤unu bildirmifltir.[1]
Oste-oartiküler Tbc yap›lan çal›flmalara göre Avrupa ve ABD’de tüm Tbc olgular›n›n %2.2–4.7’sini ve ekstrapul-moner Tbc’lerin %10–15’ini oluflturmaktad›r. Tüberkü-lozun osteoartiküler tutulumu büyük oranda spinal kanal
tutulumu ile seyreder. Ekstraspinal periferal eklem tutu-lumu nadir görülmektedir.[2]Ço¤unlukla kalça ve diz
tu-tulur ve tutulum paterni monoartropatidir fakat oligoar-tropatik tutulumlar da görülmüfltür. Osteoartiküler tutu-lumun tan›s› zordur, çünkü Tbc sinoviti pek çok kemik eklem patolojisini taklit edebilir. Bu nedenle s›kl›kla has-talar yanl›fl tan› almakta ve hastal›k ileri evrelerde tan› alarak tedavi edilmektedir. Burada öncesinde Tbc septik diz artriti nedeniyle opere edilmifl olan ve sonras›nda
Nadir görülen kronik dirsek monoartriti:
Bir tüberküloz vakas›
Rare, chronic monoarthritis of elbow: a case of tuberculosis
Fatih Ba¤c›er, Ahmet Çelik, Meltem Alkan Meliko¤lu
Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Erzurum
Olgu Sunumu/ Case Report
Gelifl tarihi / Received: Nisan / April 19, 2015 Kabul tarihi / Accepted: Temmuz / July 14, 2015 RAED Dergisi 2015;7(1):20–23. © 2015 RAED
doi:10.2399/raed.15.02997
Özet
Tüberküloz halen dünyada önemli bir halk sa¤l›¤› sorunudur. Eks-trapulmoner tüberküloz giderek önem kazanmakta ve yeni olgu-lar›n yaklafl›k %15’ini oluflturmaktad›r. Osteoartiküler tüberküloz, hastal›¤›n s›k görülmeyen bir formudur ve tüm olgular›n %1–5’ini oluflturur. ‹mmunsupresif kiflilerin art›fl› ve ilaca dirençli bakterile-rin ortaya ç›k›fl› akci¤er d›fl› mikobakteriyel enfeksiyon insidans›n› artt›rm›flt›r. Tüberküloz artrit genellikle monoartiküler paterndedir. Fakat oligoartiküler tutulum da bildirilmifltir. Osteoartiküler tutulu-mun tan›s› zordur, çünkü pek çok kemik eklem patolojisini taklit edebilir. H›zl› tan› konulmas› ve tedavi esas olup tedavisiz kalan tü-berküloz olgular› destrüktif osteoartiküler sonuçlara neden olabi-lir. Burada kronik dirsek monoartritin ay›r›c› tan›s›nda tüberkülo-zun ak›lda tutulmas›n›n önemine dikkat çekmek istendi. Anahtar sözcükler: Tüberküloz, kronik monoartrit, dirsek
Summary
Tuberculosis remains as a major public health problem in the world. Extrapulmonary tuberculosis is gaining importance and it accounts for approximately 15% of all new cases. Osteoarticular tuberculosis is an infrequent form of the disease, accounting for 1–5% of all cases. Because of the increased number of immunocompromised individuals and drug-resistant bacterial strains, the incidence of extrapulmonary mycobacterial infection has gradually increased. Tuberculosis arthritis are usually monoarticular pattern. But oligoar-ticular involvement are also reported. Diagnosis of osteoaroligoar-ticular tuberculosis is difficult because it can mimic many other bone joint pathologies. Prompt diagnosis and treatment are crucial, as untreat-ed wrist infections can cause destructive osteoarticular outcomes. We wanted to emphasize that the differential diagnosis of chronic monoarthritis elbow include tuberculosis.
RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 7 • Say› / Issue 1 • Haziran / June 2015 21
kronik dirsek monoartriti ile baflvuran ve Tbc artriti tan›-s› alan olgunun sunulmatan›-s› amaçlanm›flt›r.
Olgu Sunumu
Otuz alt› yafl›nda, özel sektörde iflçi olarak çal›flan erkek hasta poliklini¤imize sol dirse¤inde flifllik ve a¤r› flikayetiy-le baflvurdu. Yaklafl›k on haftad›r yak›nmalar› olan hastan›n herhangi bir travma öyküsü yoktu. A¤r›lar› sürekli olarak devam etmekte ve sabahlar› bir saat kadar tutukluk yap-maktayd›. Bu flikayetlerle baflvurdu¤u d›fl merkezde nons-teroid antiinflamatuvar ilaç tedavisi bafllanan hastan›n a¤r›-lar›nda azalma olmam›flt›. Yaklafl›k bir buçuk y›l önce sol dizinde birkaç gün içinde geliflen flifllik, a¤r› flikayetiyle bafl-vurdu¤u merkezde ekleminde mikrobik iltihap oldu¤u söy-lenmifl. Eklemine septik artrit tan›s› ile cerrahi operasyon uygulanm›fl ve tüberküloz mikrobunun üredi¤i tespit edil-mifl. Daha önce BCG afl›s› yapt›rd›¤› bilinen hasta, mevcut Tbc artritine yönelik tedavi düzenlenerek taburcu edilmifl ancak hasta planlanan antitüberküloz ilaçlar› kullanmam›fl. Bu dönemden itibaren diz a¤r›s› gerileyen hastan›n sol dir-sek ekleminde giderek fliddetlenen ve medikal tedaviye di-rençli a¤r›lar› ortaya ç›km›fl. Poliklini¤imizde yap›lan fizik muayenesinde dirse¤inde hafif ödem, hassasiyet ve hareket k›s›tl›l›¤› vard›. Sol dizinde yap›lan cerrahi sonras› uygula-nan enstrümentasyon nedeniyle hareket k›s›tl›l›¤› vard›. Dizinde artriti düflündüren ödem, ›s› art›fl› görülmedi. Atefl, gece terlemesi, kilo kayb› gibi konstitüsyonel semp-tomlar› yoktu. Sistem sorgulamas› ola¤and›. Kardiyopul-moner sisteme ait yak›nmalar› yoktu. Yap›lan laboratuvar incelemelerinde sedimentasyon 52 mm/saat, C-reaktif protein 20 mg/l, romatoid faktör: 15 ‹Ü/ml, Brusella: ne-gatif bulundu. Di¤er hematolojik, biyokimyasal, otoim-mun serolojik parametreler normal olarak sonuçland›.
Ek-leminden elde edilen aspirasyon materyalinden yap›lan bi-yokimyasal analizde glukoz seviyesi düflüktü ve lenfosit hücre hakimiyeti gözlendi. Asidorezistan boyamas› pozitif geldi ve Tbc kültüründe üreme oldu. Dirsek grafisinde pa-tolojik bulgu görülmedi. Telekardiyografisinde sol akci¤er üst ve orta zonlarda retikülonoduler opasite art›fl› vard› (fiekil 1). Ek olarak PPD incelemesi ve bilgisayarl› tomog-rafi istendi. PPD 16 mm geldi. Tomogtomog-rafisinde aortopul-moner pencerede ve paratrakeal alanda lenfadenopatiler ve sol akci¤er üst lob apikoposterior segmentte 23x16 mm ebatl› ince duvarl› kaviter lezyon gözlendi (fiekil 2 ve 3). Sonuç olarak inflamatuvar tarzda dirsek a¤r›s› ve sabah tu-tuklu¤u, öyküsünde artritinin sinsi bafllang›ç göstermesi, ilaç kullan›m öyküsü ve travma hikayesi olmamas›, labora-tuvar ve görüntüleme bulgular› ile hastaya kronik Tbc
mo-fiekil 1. Konvansiyonel akci¤er grafisi: sol akci¤er üst ve orta zonda reti-külonodüler opasite art›fl› görülmekte.
Ba¤c›er F, Çelik A, Alkan Meliko¤lu M.Nadir görülen kronik dirsek monoartriti 22
noartrit tan›s› kondu. Antitüberküloz medikal tedavisi dü-zenlenip ve istirahat önerilip taburcu edildi. Bir ay sonra yap›lan kontrol muayenesinde artritinde gerileme gözlen-di, subjektif a¤r› flikayetlerinde azalma tespit edildi ve labo-ratuvar bulgular› normal düzeylere yaklaflt›.
Tart›flma
Anamnezinde 6 haftay› aflan süre flikayetleri olan hasta-larda kronik artropatiler düflünülür. Olgumuzun tek ekle-minde artrit olmas› nedeniyle ay›r›c› tan›lar aras›nda en-feksiyöz artrit (tüberküloz, mantar), travmatik artrit, oste-oartrit, gut-psödogut, nöropatik artropati, neoplazmlar düflünülmelidir. Burada hastam›z›n herhangi bir travma tarif etmemesi, ileri yaflta olmamas›, daha önce buna ben-zer bir atak tarif etmemesi, diyabet gibi nöropati etyoloji-sinin olmamas›, daha önce sol dizinden Tbc septik artrit nedeniyle opere olmas›, kronik Tbc dirsek artriti aç›s›ndan ayr›nt›l› inceleme yapmam›za neden oldu.
Tüberküloz 21. yüzy›lda halen kontrol alt›nda tutula-mayan, tüm dünyan›n önemli bir sa¤l›k problemidir. Dün-ya Sa¤l›k Örgütü, her y›l 10 milyon yeni aktif Tbc olgusu ortaya ç›kt›¤›n› bildirmektedir. Sebep olarak geliflmekte olan ülkelerde sosyoekonomik koflullar›n kötüleflmesi dü-flünülmektedir. Gelimifl ülkelerde ise yafll› popülasyonun artmas› ve “Human Immunodeficiency Virus (HIV)” ile en-fekte kifliler, kronik hastal›k, maligniteler, organ transplan-tasyonu, ilaca dirençli sufllar›n geliflmesi Tbc’nin artmas›-na katk›da buluartmas›-nan faktörlerdir.[3–5]Bu gruplarda klinik
ati-pik ve bazen ekstrapulmoner bulgular bask›n olarak seyret-mekte, tan› ve tedavide gecikilmektedir.[3]
Türkiye’de Tbc endemiktir ve 2008 y›l› Tbc toplam olgu h›z› 100.000’de 25.8 olarak tespit edilmifltir. Sa¤l›k Bakanl›¤› Verem Savafl Daire Baflkanl›¤›’n›n 2010 y›l› ra-porunda Türkiye’de 2006 ile 2008 y›l› akci¤er d›fl› Tbc olgular›n›n yüzdesi y›llara göre s›ras›yla %28.2, %30.5 ve %30.6 olarak belirtilmifltir.[6]
Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonu, bakterinin
so-lunum yoluyla al›nmas› sonras› nonspesifik pnömoni ar-d›ndan lenfatik veya hematojen yolla bakterinin akci¤er loblar›na ve di¤er organlara yay›lmas›yla geliflir. ‹mmun-kompetan konakç›da enfeksiyon, hücresel immunite ile s›n›rland›r›l›r. Konakç› immunitesinin bask›land›¤›nda ise dormant haldeki basil, yeniden aktive olur ve hemato-jen veya lenf yoluyla hastal›k yeniden yay›l›r.
Akci¤er d›fl› Tbc tutulumuna bak›ld›¤›nda en s›k Tbc lenfadenit (%43.2) görülmektedir. Osteoartiküler tutulum da olgular›n %10.9’unu oluflturmaktad›r. Osteoartiküler enfeksiyonda klasik olarak görülen spinal tutulum, di¤er ad›yla Pott hastal›¤›d›r. Daha çok a¤›rl›k binen eklemlerde kronik artrit, tendinit, bursit ve reaktif artrit (Poncet has-tal›¤›) di¤er tutulum tipleridir. Tbc’nin ekstraspinal
perife-ral eklemleri tutmas› nadir görülmektedir. Ekstraspinal os-teoartiküler Tbc tutulumuna bak›ld›¤›nda s›kl›k s›ras›na göre diz, kalça, ayak bile¤i, el bile¤i, sakroiliak eklem, sym-physis pubis, el ve ayaklar›n küçük eklemlerini tutmakta-d›r.[7,8]
Olgumuzun spinal kanal lokalizayonu ile uyumlu a¤r›s› yoktu. Eklem Tbc’si kronik, yavafl ve sinsi seyirlidir, inflamasyon bulgular› minimaldir; bu yüzden tan›da gecik-me s›k görülür. Olgumuzun artriti de sinsi bafllang›ç gös-termiflti ve belirgin artrit tablosu olmad›¤› için d›fl merkez-de tan› konulamam›flt›. Ço¤unlukla sistemik semptomlar ve ekstraskeletal Tbc yoktur. Travma öyküsü s›kl›kla var-d›r.[9]Hastam›z›n da konstitüsyonel ve pulmoner bulgular›
yoktu. Herhangi bir travma öyküsü bulunmamaktayd›. Tüberküloz, hastal›¤›n erken evrelerinde travma, dejene-ratif hastal›k, gut, psödogut, romatoid artrit gibi romatiz-mal hastal›klar ve piyojenik septik artrit ile kar›flabilir.[7,10]
Beyaz küre say›s› genellikle normal iken, ESR hafif yüksek bulunur. Eklem bulgular›na sistemik toksik gidiflat›n efllik etmemesi, akut faz reaktanlar›nda belirgin yükselme olma-mas› ile akut piyojenik septik artritten ay›rt edilir. Hasta-m›zda da literatürle benzer flekilde akut faz reaktanlar›nda ›l›ml› bir yükseklik tespit edilmiflti.
Osteoartiküler Tbc tan›s›nda öncelikle hastal›ktan flüphelenmek en önemli basamakt›r. Ülkemiz flartlar›nda ay›r›c› tan›da kronik monoartropati yapabilen baflta bru-selloz ve di¤er enfeksiyonlar olmak üzere kanser ve sar-koidoz düflünülmelidir.
Hastal›¤›n tan›s›nda sinoviyal s›v› analizi, görüntüleme yöntemleri, histopatolojik incelemeler kullan›labilir. Ar-tropatili eklemden yap›lan sinovyal s›v› analizinde s›v›n›n saman sar›s› renginde ve septik özellikte olup, lenfositer se-ri hücrelese-rinin yüksek oranlarda oldu¤u görülmektedir. Glukoz seviyesi düflüktür. Olgular›n %20’sinde asidorezis-tan boyama (ARB), %80’inde kültür pozitifli¤i görülebilir. Olgumuzun sinoviyal s›v› analizinde lenfosit seri hakimiye-ti gözlendi, ARB boyas› ve Tbc kültürü pozihakimiye-tif sonuçlnd›. Tüberküloz PCR, tan›da %50–80 pozitiftir. Görüntüleme yöntemleri flüpheyi art›rabilir. Direkt grafide periartiküler osteoporoz, eklem kenarlar›nda erozyon görülür. Ancak romatoid artrit ve di¤er enfeksiyonlarda da benzer radyo-lojik bulgular izlenir. Yumuflak doku fliflli¤i, subkondral skleroz, periostit ve kalsifikasyonlar di¤er radyolojik bulgu-lard›r. Olgumuzun dirsek grafisinde belirgin bir patolojiye rastlanmad›. ‹lerleyen dönemde eklem yüzlerinde k›k›rdak harabiyeti ilerledikçe eklem aral›¤› daral›r.[7,10,11]
Sonuçta lem hareketleri k›s›tlan›r, kas atrofisi, kontraktürler ve ek-lemde ankiloz ortaya ç›kar.[12]
Radyolojik de¤iflikliklerin or-taya ç›kmas› yavaflt›r ve bu de¤iflliklikler hastal›¤a spesifik de¤ildir. Tbc tan›s›n›n histopatolojik olarak desteklenmesi gerekir. Patoloji olan eklem bölgesinden yap›lan sinoviyal biyopside kazeifiye granülomatöz de¤iflikliklerin görülme-si önemlidir.
RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 7 • Say› / Issue 1 • Haziran / June 2015 23
Vertebra d›fl› kas-iskelet sistemi tüberkülozunda teda-videki temel amaç enfeksiyonun durdurulmas›, deformi-teyi s›n›rlamak, mobilideformi-teyi korumak ve rahats›zl›¤› azalt-makt›r. ‹stirahat önemlidir ve hastan›n ekstremiteye a¤›r-l›k vermemesi gerekir. Tedavi öncelikli olarak medikal tedavidir ve erken tedavi tam osteoartiküler iyileflme sa¤-lar. Ancak geç tan› alan hastalarda prognoz kötüdür ve kal›c› deformiteler ile sonuçlan›r.[13]
Tedavide antitüber-küloz ilaçlar, yetersiz kald›¤› olgularda ise sinovyektomi, debritman, eklemin stabilizasyonu gibi cerrahi giriflimler gerekebilir.
Sonuç olarak osteoartiküer Tbc’nin s›k görülmeyen bölgeleri tuttu¤u durumlarda tan›s› güçtür. Hastam›z da oldu¤u gibi dirsek bölgesi Tbc’nin nadir tuttu¤u bir böl-ge olmas› nedeniyle Tbc tan›s› atlanmakta ve hastalar an-cak ileri evrelerde tan› almaktad›r. Tüberküloz artriti te-davisiz kald›¤›nda ciddi komplikasyon ve sekeller gelifl-mektedir. Bu nedenle Tbc’nin kronik monoartrit ay›r›c› tan›lar› aras›nda ak›lda tutulmas› gerekir.
Kaynaklar
1. Nelson LJ, Wells CD. Global epidemiology of childhood tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:636–47.
2. Ruderman EM, Flaherty JP. Mycobacterial Infections of bones and joints. In: Firestrein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mclnnes IB, O’Dell JR, editors. Kelley’s textbook of reumatology. 9th ed. Philedelphia: Elsevier; 2013:1829–40.
3. Bocanegra TS. Mycobacterial, fungal and parasitic arhritides. In: Klippel J, Dieppe P, editors. Rheumatology. London: Mosby; 1994:4:5.1–12.
4. Garrido G, Gomez-Reino JJ, Fernández-Dapica P, Palenque E, Prieto S. A review of peripheral tuberculous arthritis. Semin Arthritis Rheum 1988;18:142–9.
5. Watts HG, Lifeso RM. Tuberculosis of bone and joints. J Bone Joint Surg Am 1996;78: 288–98.
6. The 2009 Report on fight against tuberculosis in Turkey. [Internet] Ankara: Turkish Republic Ministry of Health, Department of Fight Against Tuberculosis [cited 2010 Jan 15]. Available from: http://www.ehsm.gov.tr/Sub/verem_savas_dis-panseri/files/dokumanlar/turkiyede-verem-savasi-2009-raporu. pdf
7. Pigrau-Serrallach C, Rodríguez-Pardo D. Bone and joint tuberculosis. Eur Spine J 2013;22: 556–66.
8. Wardle N, Ashwood N, Pearse M. Orthopaedic manifestations of tuberculosis. Hosp Med 2004;65:228–33.
9. Friedland JS. Tuberculosis. In: Armstrong D, Cohen J, editors. Infectious diseases. London: Mosby; 1999:2.30.1–16.
10. Ocguder A, Tosun O, Akkurt O, Oguz T, Colakoglu T. Tuberculosis of the foot: a rare involvement in osteoarticular tuberculosis. J Clin Rheumatol 2006;12:304–5.
11. Ferguson KB, Jones CE, Thomson AG, Moir JS. A rare case of tuberculosis of the midfoot. Foot Ankle Spec 2012;5:327–9. 12. De Vuyst D, Vanhoenacker F, Gielen J, Bernaerts A, De
Schepper AM. Imaging features of musculoskeletal tuberculo-sis. Eur Radiol 2003;13:1809–19.
13. Agarwal A, Qureshi NA, Khan SA, Kumar P, Samaiya S. Tuberculosis of the foot and ankle in children. J Orthop Surg (HongKong) 2011;19:213–7.
