• Sonuç bulunamadı

The Comparison Of Lay-Open, Karydakis Flap And Limberg Flap Techniques In Pilonidal Sinus Surgery

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "The Comparison Of Lay-Open, Karydakis Flap And Limberg Flap Techniques In Pilonidal Sinus Surgery"

Copied!
5
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

ÖZET

Girifl: Bu çal›flman›n amac› pilonidal sinüs ame-liyatlar›nda kullanmakta oldu¤umuz aç›k b›rak-ma, Karydakis ve Limberg flep yöntemlerinden elde etti¤imiz sonuçlar› incelemek ve güncel lite-ratür eflli¤inde tart›flmakt›r.

Hastalar ve metod: Ocak 2008-Aral›k 2009 ara-s› dönemde pilonidal sinüs nedeniyle ameliyat etti¤imiz hastalar de¤erlendirmeye al›nd›. Hasta-lar›n dosyalar› taranarak demografik özellikleri, uygulanan ameliyat tekni¤i, hastanede kal›fl sü-releri, postoperatif komplikasyonlar› ve nüks oranlar› belirlendi. ‹statistiksel de¤erlendirme ANOVA (post hoc Tukey-HSD) yöntemi ile yap›l-d›; p<0.05 anlaml› olarak kabul edildi.

Bulgular: 84 hastan›n 79 u erkek (% 94) 5 i ka-d›n (% 6) idi. Yafl ortalamas› 24.6 (15-44) olarak hesapland›. Hastalar; sinüs eksizyonundan son-ra yason-ras› aç›k b›son-rak›lan hastalar (Grup 1, N=22, % 26.1), sinüs eksizyonu sonras› Karydakis late-ral flep ameliyat› yap›lanlar (Grup 2, N=27, % 32.1) ve sinüs eksizyonu ard›ndan romboid Lim-berg flep çevrilenler (Grup 3, N=35, % 41.6) ol-mak üzere üç grupta incelendi. Postoperatif takip süresi ortalama 32 ay (18-44) idi. Hastanede ya-t›fl süreleri gruplar aras›nda bir farkl›l›k

göster-memekle birlikte (p>0.05), grup 1’ de yaran›n ka-panmas› için geçen süre di¤er gruplara oranla belirgin olarak uzun bulundu (p<0.05). Yara yeri ak›nt›s›, infeksiyonu ve absesi grup 3’ te di¤er gruplara oranla belirgin olarak fazla bulundu. Ya-ra detaflman› da kapatma için sütür kullan›lan gruplarda (grup 2 ve 3) görüldü. Nüks en s›k grup 2 de saptand› (% 11).

Tart›flma: Aç›k b›rakma, Karydakis flep ve Lim-berg flep yöntemlerinin herbirinin kendine özgü avantaj ve dezavantajlar› mevcuttur. Nüks aç›-s›ndan en güvenilir teknikler ise aç›k b›rakma ve Limberg flep teknikleridir.

Anahtar Sözcükler: Pilonidal sinüs, sekonder iyileflme, Karydakis flep, Limberg flep, nüks THE COMPARISON OF LAY-OPEN, KARYDA-KIS FLAP AND LIMBERG FLAP TECHNIQUES IN PILONIDAL SINUS SURGERY

ABSTRACT

Introduction: The purpose of this study was to compare the results of laying open, Karydakis flap and Limberg flap techniques used in our pa-tients with pilonidal sinus disease and to discuss our findings with current literature.

Patients and metod: Patients operated for

pilo-P‹LON‹DAL S‹NÜS CERRAH‹S‹NDE AÇIK BIRAKMA, KARYDAKIS

FLEP VE L‹MBERG FLEP YÖNTEMLER‹N‹N KARfiILAfiTIRILMASI

Aziz OCAKO⁄LU1, Ethem ÜNAL2

1. Hayrabolu Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, Tekirda¤

2. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1.Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul

Y

(2)

nidal disease between January 2008 and De-cember 2009 were evaluated. Medical records were investigated for demographics, operative technique applied, hospitalization period, compli-cations and recurrences. Statistical analysis was done using ANOVA (post hoc Tukey-HSD) test, and p<0.05 was considered as statistically signi-ficant.

Results: There were 84 patients (79 men, 94 % and 5 women, 6 %). Mean age was calculated as 24.6 (15-44). Patients were evaluated as lay-open after sinus excision (Group 1, N=22, 26.1 %), Karydakis lateral flap (Group 2, N=27, 32.1 %) and romboid Limberg flap group (Group 3, N=35, 41.6 %). Average postoperative follow-up period was 32 months (18-44). Even there were no difference among the groups regarding hospi-talization period (p>0.05), healing process was seen to be longer for group 1 in comparison to the other groups (p<0.05). Wound discharge, in-fection and abscess were seen to be more often in group 3. Wound detachment rate was higher for the groups in whom suture closure was app-lied (groups 2 and 3). Recurrence rate was hig-hest in group 2 (11 %).

Discussion: Laying open, Karydakis flap and Limberg flap techniques all have their own ad-vantage and disadad-vantages. The most reliable methods regarding the recurrence rate were lay-open and Limberg flap techniques.

Key words: Pilonidal sinus, secondary healing, Karydakis flap, Limberg flap, nüks

Girifl

Pilonidal sinüs hastal›¤›, sakrokoksigeal bölgede orta hat üzerinde cilde bir veya birkaç a¤›z ile aç›lan, içerisinden k›l gelebilen, skuamöz epitel-yum ile örtülü kese fleklinde bir oluflum olarak or-taya ç›kar ve s›kl›kla tekrarlayan infeksiyonlar ile seyreder. Puberte ile 40 yafl aras›ndaki erkekler-de daha s›k görülür. Etiopatogenezinerkekler-de sakro-koksigeal bölge irritasyon ve travmalar› ile hirsu-tizme yatk›nl›k sonucu k›l foliküllerinde oluflan di-latasyon ve infeksiyon neticesi oluflan sürekli inf-lamasyon sorumlu tutulmaktad›r1.

Pilonidal sinüste günümüzde kabul gören tek

te-davi seçene¤i cerrahi olup primer olarak lezyo-nun sakral fasyaya kadar derinleflilerek genifl olarak eksizyonunu amaçlar. Tan›mlanm›fl çok say›da yöntem olmakla birlikte hangi tekni¤in en iyisi oldu¤u konusunda tart›flma sürmekte, farkl› nüks oranlar› verilmektedir2,3. Cerrahi tedavide, eksizyon sonras› yara aç›k b›rak›larak düzenli pansumanlarla sekonder olarak kendili¤inden kapanmas› beklenebilece¤i gibi, eksizyon alan›-n›n genifl oldu¤u durumlarda cilt fasyaya sütürler yardm›yla yak›nlaflt›r›larak (marsupializasyon) yaran›n yine sekonder olarak daha h›zl› kapan-mas› sa¤lanabilir. Bu flekilde özetlenebilecek aç›k b›rakma teknikleri d›fl›nda, eksizyon sonras› ölü boflluk kalmayacak flekilde fasyadan da geçi-lerek cildin karfl›l›kl› kapat›ld›¤› primer kapatma yöntemleri de s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Cilt orta hatta kapat›labildi¤i gibi, fasya üzerinden cilt flep-leri haz›rlanarak laterale kayd›rma (Karydakis ameliyat›) veya sinüsün romboid eksizyonu ve defektin fasyokutan fleple kapat›lma yöntemi (Limberg flep tekni¤i) de kullan›labilmektedir4. Bizim bu çal›flmadaki amac›m›z, kliniklerimizde pilonidal sinüs ameliyatlar›nda kullanmakta oldu-¤umuz aç›k b›rakma, Karydakis ve Limberg flep yöntemlerinden elde etti¤imiz sonuçlar› ortaya koymak ve güncel literatür eflli¤inde yap›lan di-¤er çal›flmalar›n sonuçlar›n› da dikkate alarak tart›flmakt›r.

Hastalar ve Metod

Ocak 2008-Aral›k 2009 aras› dönemde Haydar-pafla Numune Hastanesi 1. Cerrahi Klini¤i ile Hayrabolu Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Klini-¤i’ nde pilonidal sinüs nedeniyle ameliyat edilen ve postoperatif takip sürecinde düzenli kontrol edilebilen ve telefonla irtibat kurulabilen hastalar de¤erlendirmeye al›nd›. Hastalar›n dosyalar› ret-rospektif olarak taranarak, demografik özellikleri, klinik semptomlar› ve süreleri, uygulanan ameli-yat tekni¤i, hastanede kal›fl süreleri, postoperatif komplikasyonlar› ve nüks oranlar› belirlendi. Daha önce pilonidal sinüs nedeniyle ameliyat edilmifl ve nüks geliflmifl hastalarla, komplike pi-lonidal sinüslü hastalar ve üçten fazla veya orta hattan uzak sinüsü olan hastalar çal›flma d›fl›nda

(3)

tutuldu.

‹statistiksel de¤erlendirme ANOVA (post hoc Tu-key-HSD) yöntemi ile yap›ld›; p<0.05 anlaml› ola-rak kabul edildi.

Bulgular

Pilonidal sinüs nedeniyle ameliyat edilen toplam 84 hastan›n 79 u erkek (%94) 5 i kad›n (%6) idi. Yafl ortalamas› 24.6 (15-44) olarak hesapland›. Sakrokoksigeal bölgede flifllik ve/veya ak›nt› ile baflvuran hastalarda pilonidal sinüs a¤z›n›n gö-rülmesi ile teflhis konulurken semptomlar›n orta-lama uzunlu¤u 5 ay (1-48) olarak belirlendi. Da-ha önce pilonidal sinüs ameliyat› geçirmifl, orta hattan uzak granulasyon dokusu palpe edilebilen veya orta hatta üçten fazla ostiumu bulunan hastalar çal›flmaya dahil edilmedi. Hastalar; si-nüs eksizyonundan sonra yaras› aç›k b›rak›lan hastalar (Grup 1, N=22, %26.1), sinüs eksizyonu sonras› Karydakis lateral flep ameliyat› yap›lan-lar (Grup 2, N=27, %32.1) ve sinüs eksizyonu ar-d›ndan romboid Limberg flep çevrilenler (Grup 3, N=35, %41.6) olmak üzere üç gruba ayr›ld›. Kli-niklerimizde eksizyon ve orta hatta primer kapa-ma ameliyat› uygulankapa-mad›. Grup 2 ve Grup 3 te-ki hastalar›n tümüne rutin olarak ince emici dren yerlefltirildi ve postoperatif birinci günde çekildi. Karydakis ve Limberg ameliyatlar› standart cer-rahi prosedürlerinde gerçeklefltirilirken, eksizyon sonras› yaras› aç›k b›rak›lan Grup 1’ deki hasta-lar›n 4’ üne (%18.1) marsupializasyon tekni¤i ile aç›k b›rak›lan yaran›n küçültülmesi ifllemi uygu-land›.

Gruplar›n hastanede yat›fl süreleri, postoperatif komplikasyonlar› ve nüks oranlar› Tablo 1’ de ve-rilmifltir. Postoperatif takip süresi ortalama 32 ay (18-44) idi. Grup 2 ve 3’ te dikifller postoperatif ortalama 12. gün (10-16) ve 14. gün (10-19) al›-n›rken, grup 1’ de aç›k pansuman süreleri (yara kapanma süreci) ortalama 5 hafta (3-12) idi. Hastanede yat›fl süreleri gruplar aras›nda bir farkl›l›k göstermemekle birlikte (p>0.05), grup 1’ de yaran›n kapanmas› için geçen süre di¤er gruplara oranla belirgin olarak uzun bulundu (p<0.05).

Yara yeri ak›nt›s›, infeksiyonu ve absesi grup 3’

te di¤er gruplara oranla belirgin olarak fazla bu-lundu. Yara detaflman› da kapatma için sütür kul-lan›lan gruplarda (grup 2 ve 3) görüldü. Nüks en s›k grup 2 de saptand›; grup 1 ve 3 ün nüks oran-lar› birbirine yak›n bulundu (Tablo 1).

Tart›flma

Pilonidal sinüs hastal›¤›n›n kabul gören tek teda-vi seçene¤i cerrahi olup lezyonun sakral fasyaya kadar derinleflilerek genifl olarak eksizyonu amaçlanmaktad›r. Pilonidal sinüs hastal›¤› teda-visinde uygulanacak ameliyat›n, uygulamas› ba-sit, hastanede kal›fl süresi k›sa, ameliyat sonras› a¤r›s› az, nüks ve komplikasyon oran› ile maliye-ti düflük olmal›d›r. Tan›mlanm›fl çok say›da yön-tem olmakla birlikte hangi tekni¤in en iyisi oldu¤u konusunda tart›flma sürmekte, farkl› nüks oranla-r› verilmektedir2,3. Cerrahi tedaviler aras›nda pri-mer kapama, eksizyon ve aç›k b›rakma, eksiz-yon ve flep ile kapama yöntemleri say›labilir. Tüm yöntemlerde hastal›¤›n nüks etme olas›l›¤› var-d›r. Kullan›lan yöntemlere göre elde edilen so-nuçlar aras›nda bir tak›m farkl›l›klar olsa da, ha-len yüksek oranda karfl›lafl›lan komplikasyonlar hastanede kal›fl süresini uzatmakta ve hastay› ikinci bir cerrahi giriflimle karfl› karfl›ya b›rakabil-mektedir.

Eksizyon ve primer kapama basit olmas› nede-niyle s›kça baflvurulmufl yöntemlerden biridir ve erken yara iyileflmesi sa¤lamas› bir avantajd›r. Bununla birlikte, nüks oran›n›n di¤er tekniklere göre oldukça yüksek bildirilmesi nedeniyle son y›llarda uygulama s›kl›¤› belirgin olarak azalm›fl görünmektedir. Bu teknikte bildirilen %20’lere va-ran nüks ova-ranlar› intergluteal sulkus derinli¤inin ortadan kald›r›lamamas›na, yara gerginli¤ine ve ameliyat sahas›nda ölü boflluk b›rak›lmas›na ba¤lanmaktad›r5,6. Bu sebeple eksizyon ve pri-mer kapama tekni¤i bizim kliniklerimizde uygu-lanmamaktad›r.

Literatürde nüks oranlar›n›n en az olarak verildi-¤i ameliyat tekniverildi-¤i aç›k b›rakma yöntemidir. Aç›k b›rakma yönteminde tedavi süreci pansumanlar nedeni ile uzar, ancak nüks flans› daha düflük-tür3. Baz› çal›flmalarda bu yöntemin avantajlar› aras›nda hastan›n hemen normal yaflam›na

(4)

mesi, ifline en k›sa sürede dön-mesi, hastanede yatmas›na ge-rek olmamas› da gösterilmekte-dir7. Ancak, hastalar›n her gün pansuman yapmak zorunda ol-malar›, aç›k yaran›n verdi¤i ra-hats›zl›k ve di¤er tekniklere gö-re daha s›k doktor kontrolü ge-rektirmesi nedeniyle aç›k b›rak-ma tekni¤inin h›zla norb›rak-mal ya-flama dönmeyi sa¤lad›¤› ve her hastaya kolayca uygulanabile-ce¤i görüflünde de¤iliz. Nitekim Perruchoud ve ark.’ n›n yapt›k-lar› bir çal›flmada, aç›k b›rak›-lan hastalar›n ortalama iyilefl-me süreleri 72 gün, bu sürede yapt›klar› hastane viziti say›lar› 40, tam olarak ifle dönme süre-leri ise ortalama 38 gün olarak verilmifltir8. Çal›flmam›zda, bu

grubun aç›k pansuman süreleri ortalama olarak bir ay›n üzerinde bulundu. Nüks oran› % 4.5 ile en düflük düzeyde idi; infeksiyon ve yara yeri ak›nt›s› gibi komplikasyon oranlar› ise di¤er grup-larla benzerlik gösterdi.

Karydakis ve Limberg flepleri son dönemde in-tergluteal olu¤u ortadan kald›rmaya yönelik pilo-nidal sinüs ameliyatlar› aras›nda en s›k kullan›lan yöntemlerdir. ‹yileflme sürecinin ve hastanede kal›fl süresinin daha k›sa olmas›, günlük yaflama daha h›zl› dönüfl olana¤› vermesi ile komplikas-yon oranlar›n›n ve nüks yüzdesinin kabul edilebi-lir düzeylerde bulunmas› gibi sebeplerle flep tek-nikleri oldukça yayg›n kullan›lmaktad›r. Bunlar içinde Karydakis gelifltirdi¤i yöntemin kolay bir teknik oldu¤unu, dikifl hatt›n›n lateralde kald›¤›n›, erken iyileflme ve ifle erken dönme avantajlar› ol-du¤unu nüks oran›n›n da %1 gibi düflük oldu¤u-nu bildirmifltir9. Bununla birlikte, bu teknikte pri-mer kapama yap›lmas›n›n getirdi¤i avantajlar ya-n›nda, nüks oranlar› son yap›lan çal›flmalarda çok daha yüksek olarak bildirilmektedir10. Lim-berg tekni¤inde de benzer avantajlar söz konusu edilmekte, nüks oran› % 5’ e yak›n olarak bildiril-mektedir11. Bunun yan›nda, göreceli olarak az

say›da ve daha ufak keseli sinüslerde nispeten genifl bir romboid eksizyonun ve ard›ndan yap›-lan flep kayd›rma iflleminin gereklili¤i sorguyap›-lana- sorgulana-bilir. Ancak bu tekni¤i rutin olarak kullanan klinik-ler mevcuttur.

Bizim çal›flmam›zda, flep uygulanan hasta grup-lar›na özgü olan komplikasyon yara detaflman› idi. Karydakis flep grubunda %7.4, Limberg flep grubunda ise %5.7 oran›nda görüldü. Tüm grup-lar karfl›laflt›r›ld›¤›nda yara yeri ak›nt›s› veya ko-leksiyonu en çok Limberg flep yap›lan grupta iz-lendi (%20). Enfeksiyon ve yara yeri absesi de bu grupta belirgin olarak daha fazla idi (%8.5). Bizce Limberg tekni¤inin di¤er tekniklere göre daha büyük bir sahada insizyon içermesi ve ge-nifl bir flep haz›rlamay› gerektirmesi, bu oranlar› anlafl›labilir k›lmaktad›r. Bununla birlikte, Lim-berg tekni¤inin nüks oran› aç›k b›rakma tekni¤i ile benzerlik göstermekteydi (%5.7 vs %4.5). Ça-l›flmam›zda nüksün en fazla izlendi¤i grup Kary-dakis flep uygulanan hastalard› (%11).

Sonuç olarak, pilonidal sinüs cerrahisinde aç›k b›rakma, Karydakis flep ve Limberg flep yöntem-lerini karfl›laflt›rd›¤›m›z çal›flmam›zda, her bir yöntemin kendine özgü avantaj ve

(5)

dezavantajla-r› oldu¤u görülmektedir. Nüks aç›s›ndan en gü-venilir teknikler ise aç›k b›rakma tekni¤i ve Lim-berg flep yöntemidir.

Kaynaklar

1. Humphries AE, Duncan JE. Evaluation and management of pilonidal disease. Surg Clin North Am. 2010;90:113-24. 2. Doll D, Krueger CM, Schrank S, Dettmann H, Petersen S, Duesel W. Timeline of recurrence after primary and secondary pilonidal sinus surgery. Dis Colon Rectum 2007;50:1928-34. 3. Chintapatla S, Safarani N, Kumar S, Haboubi N. Sacrococc-ygeal pilonidal sinus: historical review, pathological insight and surgical options. Tech Coloproctol. 2003;7:3-8.

4. Can MF, Sevinc MM, Hancerliogullari O, Yilmaz M, Yagci G. Multicenter prospective randomized trial comparing modified Limberg flap transposition and Karydakis flap reconstruction in patients with sacrococcygeal pilonidal disease. Am J Surg. 2010;200:318-27.

5. Can MF, Sevinc MM, Yilmaz M. Comparison of Karydakis flap reconstruction versus primary midline closure in sacrococcyge-al pilonidsacrococcyge-al disease: results of 200 military service members.

Surg Today 2009;39:580-6.

6. Khaira HS, Brown JH. Excision and primary suture of piloni-dal sinus. Ann R Coll Surg Engl. 1995;77:242-4.

7. Gencosmanoglu R, Inceoglu R. Modified lay-open (incision, curettage, partial lateral wall excision and marsupialization) ver-sus total excision with primary closure in the treatment of chro-nic sacrococcygeal pilonidal sinus: a prospective, randomized clinical trial with a complete two-year follow-up. Int J Colorectal Dis. 2005;20:415-22.

8. Perruchoud C, Vuilleumier H, Givel JC. Pilonidal sinus: how to choose between excision and open granulation versus excision and primary closure? Study of a series of 141 patients operated on from 1991 to 1995. Swiss Surg. 2002;8:255-8.

9. Karydakis GE. New approach to the problem of pilonidal si-nus. Lancet 1973;22:1414-5.

10. Keshava A, Young CJ, Rickard MJ, Sinclair G. Karydakis flap repair for sacrococcygeal pilonidal sinus disease: how important is technique? ANZ J Surg. 2007;77:181-3.

11. Çetinkaya Z, Bülbüller N, Do¤ru O, Çifter Ç, Çetiner M, Ak-kufl MA. Pilonidal sinüsün cerrahi tedavisinde Limberg flep ile Karydakis flep yöntemlerinin karfl›laflt›r›lmas›. Kolon Rektum Hast Derg. 1999;9:26-9.

Referanslar

Benzer Belgeler

Günde 10-15 saat çalıştığını söyleyen insanlara bu bakımdan biraz tereddütle bakmak gerekir. Belli bir amaç için ayrılan zaman kafi gelmiyorsa ve diğer

pilonidal sinus: a case report and literature review. Adams CI, Petrie PW, Hooper G: Interdigital pilonidal sinus in the hand. Yalcin D, Tekin B, Sacak B, Ayranci G, Erbarut

Most of the research work available post coved on the recruitment / placement of the graduate and post graduates talks about the situation today and skill set required by students

The beta coefficient value of 0.393 (positive) shows a unidirectional effect, which means that if the level of customer satisfaction is increased, it will make an increase

The Madrid System provides trademark owners with legal protection for their trademarks in member states of the Madrid Protocol to the Treaty on the International

The aim of this study is to understand how the perceived barriers, perceived benefits and perceived self- efficacy’s influence on information satisfaction and

Rhomboid eksizyon ve limberg fleb onarımı SPS nin tedavisinde düşük nüks, kısa hastanede yatış sü- resi ve daha düşük komplikasyon oranlarıyla basit kolay

Prospektif olarak gerçekleştirdiğimiz bu çalış- mada 4 farklı cerrahi tekniği (eksizyon ve açık bı- rakma, primer kapama, marsupiyalizasyon ve lim- berg flep yöntemleri)