ÖZET
Girifl: Bu çal›flman›n amac› pilonidal sinüs ame-liyatlar›nda kullanmakta oldu¤umuz aç›k b›rak-ma, Karydakis ve Limberg flep yöntemlerinden elde etti¤imiz sonuçlar› incelemek ve güncel lite-ratür eflli¤inde tart›flmakt›r.
Hastalar ve metod: Ocak 2008-Aral›k 2009 ara-s› dönemde pilonidal sinüs nedeniyle ameliyat etti¤imiz hastalar de¤erlendirmeye al›nd›. Hasta-lar›n dosyalar› taranarak demografik özellikleri, uygulanan ameliyat tekni¤i, hastanede kal›fl sü-releri, postoperatif komplikasyonlar› ve nüks oranlar› belirlendi. ‹statistiksel de¤erlendirme ANOVA (post hoc Tukey-HSD) yöntemi ile yap›l-d›; p<0.05 anlaml› olarak kabul edildi.
Bulgular: 84 hastan›n 79 u erkek (% 94) 5 i ka-d›n (% 6) idi. Yafl ortalamas› 24.6 (15-44) olarak hesapland›. Hastalar; sinüs eksizyonundan son-ra yason-ras› aç›k b›son-rak›lan hastalar (Grup 1, N=22, % 26.1), sinüs eksizyonu sonras› Karydakis late-ral flep ameliyat› yap›lanlar (Grup 2, N=27, % 32.1) ve sinüs eksizyonu ard›ndan romboid Lim-berg flep çevrilenler (Grup 3, N=35, % 41.6) ol-mak üzere üç grupta incelendi. Postoperatif takip süresi ortalama 32 ay (18-44) idi. Hastanede ya-t›fl süreleri gruplar aras›nda bir farkl›l›k
göster-memekle birlikte (p>0.05), grup 1’ de yaran›n ka-panmas› için geçen süre di¤er gruplara oranla belirgin olarak uzun bulundu (p<0.05). Yara yeri ak›nt›s›, infeksiyonu ve absesi grup 3’ te di¤er gruplara oranla belirgin olarak fazla bulundu. Ya-ra detaflman› da kapatma için sütür kullan›lan gruplarda (grup 2 ve 3) görüldü. Nüks en s›k grup 2 de saptand› (% 11).
Tart›flma: Aç›k b›rakma, Karydakis flep ve Lim-berg flep yöntemlerinin herbirinin kendine özgü avantaj ve dezavantajlar› mevcuttur. Nüks aç›-s›ndan en güvenilir teknikler ise aç›k b›rakma ve Limberg flep teknikleridir.
Anahtar Sözcükler: Pilonidal sinüs, sekonder iyileflme, Karydakis flep, Limberg flep, nüks THE COMPARISON OF LAY-OPEN, KARYDA-KIS FLAP AND LIMBERG FLAP TECHNIQUES IN PILONIDAL SINUS SURGERY
ABSTRACT
Introduction: The purpose of this study was to compare the results of laying open, Karydakis flap and Limberg flap techniques used in our pa-tients with pilonidal sinus disease and to discuss our findings with current literature.
Patients and metod: Patients operated for
pilo-P‹LON‹DAL S‹NÜS CERRAH‹S‹NDE AÇIK BIRAKMA, KARYDAKIS
FLEP VE L‹MBERG FLEP YÖNTEMLER‹N‹N KARfiILAfiTIRILMASI
Aziz OCAKO⁄LU1, Ethem ÜNAL2
1. Hayrabolu Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, Tekirda¤
2. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1.Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
Y
nidal disease between January 2008 and De-cember 2009 were evaluated. Medical records were investigated for demographics, operative technique applied, hospitalization period, compli-cations and recurrences. Statistical analysis was done using ANOVA (post hoc Tukey-HSD) test, and p<0.05 was considered as statistically signi-ficant.
Results: There were 84 patients (79 men, 94 % and 5 women, 6 %). Mean age was calculated as 24.6 (15-44). Patients were evaluated as lay-open after sinus excision (Group 1, N=22, 26.1 %), Karydakis lateral flap (Group 2, N=27, 32.1 %) and romboid Limberg flap group (Group 3, N=35, 41.6 %). Average postoperative follow-up period was 32 months (18-44). Even there were no difference among the groups regarding hospi-talization period (p>0.05), healing process was seen to be longer for group 1 in comparison to the other groups (p<0.05). Wound discharge, in-fection and abscess were seen to be more often in group 3. Wound detachment rate was higher for the groups in whom suture closure was app-lied (groups 2 and 3). Recurrence rate was hig-hest in group 2 (11 %).
Discussion: Laying open, Karydakis flap and Limberg flap techniques all have their own ad-vantage and disadad-vantages. The most reliable methods regarding the recurrence rate were lay-open and Limberg flap techniques.
Key words: Pilonidal sinus, secondary healing, Karydakis flap, Limberg flap, nüks
Girifl
Pilonidal sinüs hastal›¤›, sakrokoksigeal bölgede orta hat üzerinde cilde bir veya birkaç a¤›z ile aç›lan, içerisinden k›l gelebilen, skuamöz epitel-yum ile örtülü kese fleklinde bir oluflum olarak or-taya ç›kar ve s›kl›kla tekrarlayan infeksiyonlar ile seyreder. Puberte ile 40 yafl aras›ndaki erkekler-de daha s›k görülür. Etiopatogenezinerkekler-de sakro-koksigeal bölge irritasyon ve travmalar› ile hirsu-tizme yatk›nl›k sonucu k›l foliküllerinde oluflan di-latasyon ve infeksiyon neticesi oluflan sürekli inf-lamasyon sorumlu tutulmaktad›r1.
Pilonidal sinüste günümüzde kabul gören tek
te-davi seçene¤i cerrahi olup primer olarak lezyo-nun sakral fasyaya kadar derinleflilerek genifl olarak eksizyonunu amaçlar. Tan›mlanm›fl çok say›da yöntem olmakla birlikte hangi tekni¤in en iyisi oldu¤u konusunda tart›flma sürmekte, farkl› nüks oranlar› verilmektedir2,3. Cerrahi tedavide, eksizyon sonras› yara aç›k b›rak›larak düzenli pansumanlarla sekonder olarak kendili¤inden kapanmas› beklenebilece¤i gibi, eksizyon alan›-n›n genifl oldu¤u durumlarda cilt fasyaya sütürler yardm›yla yak›nlaflt›r›larak (marsupializasyon) yaran›n yine sekonder olarak daha h›zl› kapan-mas› sa¤lanabilir. Bu flekilde özetlenebilecek aç›k b›rakma teknikleri d›fl›nda, eksizyon sonras› ölü boflluk kalmayacak flekilde fasyadan da geçi-lerek cildin karfl›l›kl› kapat›ld›¤› primer kapatma yöntemleri de s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Cilt orta hatta kapat›labildi¤i gibi, fasya üzerinden cilt flep-leri haz›rlanarak laterale kayd›rma (Karydakis ameliyat›) veya sinüsün romboid eksizyonu ve defektin fasyokutan fleple kapat›lma yöntemi (Limberg flep tekni¤i) de kullan›labilmektedir4. Bizim bu çal›flmadaki amac›m›z, kliniklerimizde pilonidal sinüs ameliyatlar›nda kullanmakta oldu-¤umuz aç›k b›rakma, Karydakis ve Limberg flep yöntemlerinden elde etti¤imiz sonuçlar› ortaya koymak ve güncel literatür eflli¤inde yap›lan di-¤er çal›flmalar›n sonuçlar›n› da dikkate alarak tart›flmakt›r.
Hastalar ve Metod
Ocak 2008-Aral›k 2009 aras› dönemde Haydar-pafla Numune Hastanesi 1. Cerrahi Klini¤i ile Hayrabolu Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Klini-¤i’ nde pilonidal sinüs nedeniyle ameliyat edilen ve postoperatif takip sürecinde düzenli kontrol edilebilen ve telefonla irtibat kurulabilen hastalar de¤erlendirmeye al›nd›. Hastalar›n dosyalar› ret-rospektif olarak taranarak, demografik özellikleri, klinik semptomlar› ve süreleri, uygulanan ameli-yat tekni¤i, hastanede kal›fl süreleri, postoperatif komplikasyonlar› ve nüks oranlar› belirlendi. Daha önce pilonidal sinüs nedeniyle ameliyat edilmifl ve nüks geliflmifl hastalarla, komplike pi-lonidal sinüslü hastalar ve üçten fazla veya orta hattan uzak sinüsü olan hastalar çal›flma d›fl›nda
tutuldu.
‹statistiksel de¤erlendirme ANOVA (post hoc Tu-key-HSD) yöntemi ile yap›ld›; p<0.05 anlaml› ola-rak kabul edildi.
Bulgular
Pilonidal sinüs nedeniyle ameliyat edilen toplam 84 hastan›n 79 u erkek (%94) 5 i kad›n (%6) idi. Yafl ortalamas› 24.6 (15-44) olarak hesapland›. Sakrokoksigeal bölgede flifllik ve/veya ak›nt› ile baflvuran hastalarda pilonidal sinüs a¤z›n›n gö-rülmesi ile teflhis konulurken semptomlar›n orta-lama uzunlu¤u 5 ay (1-48) olarak belirlendi. Da-ha önce pilonidal sinüs ameliyat› geçirmifl, orta hattan uzak granulasyon dokusu palpe edilebilen veya orta hatta üçten fazla ostiumu bulunan hastalar çal›flmaya dahil edilmedi. Hastalar; si-nüs eksizyonundan sonra yaras› aç›k b›rak›lan hastalar (Grup 1, N=22, %26.1), sinüs eksizyonu sonras› Karydakis lateral flep ameliyat› yap›lan-lar (Grup 2, N=27, %32.1) ve sinüs eksizyonu ar-d›ndan romboid Limberg flep çevrilenler (Grup 3, N=35, %41.6) olmak üzere üç gruba ayr›ld›. Kli-niklerimizde eksizyon ve orta hatta primer kapa-ma ameliyat› uygulankapa-mad›. Grup 2 ve Grup 3 te-ki hastalar›n tümüne rutin olarak ince emici dren yerlefltirildi ve postoperatif birinci günde çekildi. Karydakis ve Limberg ameliyatlar› standart cer-rahi prosedürlerinde gerçeklefltirilirken, eksizyon sonras› yaras› aç›k b›rak›lan Grup 1’ deki hasta-lar›n 4’ üne (%18.1) marsupializasyon tekni¤i ile aç›k b›rak›lan yaran›n küçültülmesi ifllemi uygu-land›.
Gruplar›n hastanede yat›fl süreleri, postoperatif komplikasyonlar› ve nüks oranlar› Tablo 1’ de ve-rilmifltir. Postoperatif takip süresi ortalama 32 ay (18-44) idi. Grup 2 ve 3’ te dikifller postoperatif ortalama 12. gün (10-16) ve 14. gün (10-19) al›-n›rken, grup 1’ de aç›k pansuman süreleri (yara kapanma süreci) ortalama 5 hafta (3-12) idi. Hastanede yat›fl süreleri gruplar aras›nda bir farkl›l›k göstermemekle birlikte (p>0.05), grup 1’ de yaran›n kapanmas› için geçen süre di¤er gruplara oranla belirgin olarak uzun bulundu (p<0.05).
Yara yeri ak›nt›s›, infeksiyonu ve absesi grup 3’
te di¤er gruplara oranla belirgin olarak fazla bu-lundu. Yara detaflman› da kapatma için sütür kul-lan›lan gruplarda (grup 2 ve 3) görüldü. Nüks en s›k grup 2 de saptand›; grup 1 ve 3 ün nüks oran-lar› birbirine yak›n bulundu (Tablo 1).
Tart›flma
Pilonidal sinüs hastal›¤›n›n kabul gören tek teda-vi seçene¤i cerrahi olup lezyonun sakral fasyaya kadar derinleflilerek genifl olarak eksizyonu amaçlanmaktad›r. Pilonidal sinüs hastal›¤› teda-visinde uygulanacak ameliyat›n, uygulamas› ba-sit, hastanede kal›fl süresi k›sa, ameliyat sonras› a¤r›s› az, nüks ve komplikasyon oran› ile maliye-ti düflük olmal›d›r. Tan›mlanm›fl çok say›da yön-tem olmakla birlikte hangi tekni¤in en iyisi oldu¤u konusunda tart›flma sürmekte, farkl› nüks oranla-r› verilmektedir2,3. Cerrahi tedaviler aras›nda pri-mer kapama, eksizyon ve aç›k b›rakma, eksiz-yon ve flep ile kapama yöntemleri say›labilir. Tüm yöntemlerde hastal›¤›n nüks etme olas›l›¤› var-d›r. Kullan›lan yöntemlere göre elde edilen so-nuçlar aras›nda bir tak›m farkl›l›klar olsa da, ha-len yüksek oranda karfl›lafl›lan komplikasyonlar hastanede kal›fl süresini uzatmakta ve hastay› ikinci bir cerrahi giriflimle karfl› karfl›ya b›rakabil-mektedir.
Eksizyon ve primer kapama basit olmas› nede-niyle s›kça baflvurulmufl yöntemlerden biridir ve erken yara iyileflmesi sa¤lamas› bir avantajd›r. Bununla birlikte, nüks oran›n›n di¤er tekniklere göre oldukça yüksek bildirilmesi nedeniyle son y›llarda uygulama s›kl›¤› belirgin olarak azalm›fl görünmektedir. Bu teknikte bildirilen %20’lere va-ran nüks ova-ranlar› intergluteal sulkus derinli¤inin ortadan kald›r›lamamas›na, yara gerginli¤ine ve ameliyat sahas›nda ölü boflluk b›rak›lmas›na ba¤lanmaktad›r5,6. Bu sebeple eksizyon ve pri-mer kapama tekni¤i bizim kliniklerimizde uygu-lanmamaktad›r.
Literatürde nüks oranlar›n›n en az olarak verildi-¤i ameliyat tekniverildi-¤i aç›k b›rakma yöntemidir. Aç›k b›rakma yönteminde tedavi süreci pansumanlar nedeni ile uzar, ancak nüks flans› daha düflük-tür3. Baz› çal›flmalarda bu yöntemin avantajlar› aras›nda hastan›n hemen normal yaflam›na
mesi, ifline en k›sa sürede dön-mesi, hastanede yatmas›na ge-rek olmamas› da gösterilmekte-dir7. Ancak, hastalar›n her gün pansuman yapmak zorunda ol-malar›, aç›k yaran›n verdi¤i ra-hats›zl›k ve di¤er tekniklere gö-re daha s›k doktor kontrolü ge-rektirmesi nedeniyle aç›k b›rak-ma tekni¤inin h›zla norb›rak-mal ya-flama dönmeyi sa¤lad›¤› ve her hastaya kolayca uygulanabile-ce¤i görüflünde de¤iliz. Nitekim Perruchoud ve ark.’ n›n yapt›k-lar› bir çal›flmada, aç›k b›rak›-lan hastalar›n ortalama iyilefl-me süreleri 72 gün, bu sürede yapt›klar› hastane viziti say›lar› 40, tam olarak ifle dönme süre-leri ise ortalama 38 gün olarak verilmifltir8. Çal›flmam›zda, bu
grubun aç›k pansuman süreleri ortalama olarak bir ay›n üzerinde bulundu. Nüks oran› % 4.5 ile en düflük düzeyde idi; infeksiyon ve yara yeri ak›nt›s› gibi komplikasyon oranlar› ise di¤er grup-larla benzerlik gösterdi.
Karydakis ve Limberg flepleri son dönemde in-tergluteal olu¤u ortadan kald›rmaya yönelik pilo-nidal sinüs ameliyatlar› aras›nda en s›k kullan›lan yöntemlerdir. ‹yileflme sürecinin ve hastanede kal›fl süresinin daha k›sa olmas›, günlük yaflama daha h›zl› dönüfl olana¤› vermesi ile komplikas-yon oranlar›n›n ve nüks yüzdesinin kabul edilebi-lir düzeylerde bulunmas› gibi sebeplerle flep tek-nikleri oldukça yayg›n kullan›lmaktad›r. Bunlar içinde Karydakis gelifltirdi¤i yöntemin kolay bir teknik oldu¤unu, dikifl hatt›n›n lateralde kald›¤›n›, erken iyileflme ve ifle erken dönme avantajlar› ol-du¤unu nüks oran›n›n da %1 gibi düflük oldu¤u-nu bildirmifltir9. Bununla birlikte, bu teknikte pri-mer kapama yap›lmas›n›n getirdi¤i avantajlar ya-n›nda, nüks oranlar› son yap›lan çal›flmalarda çok daha yüksek olarak bildirilmektedir10. Lim-berg tekni¤inde de benzer avantajlar söz konusu edilmekte, nüks oran› % 5’ e yak›n olarak bildiril-mektedir11. Bunun yan›nda, göreceli olarak az
say›da ve daha ufak keseli sinüslerde nispeten genifl bir romboid eksizyonun ve ard›ndan yap›-lan flep kayd›rma iflleminin gereklili¤i sorguyap›-lana- sorgulana-bilir. Ancak bu tekni¤i rutin olarak kullanan klinik-ler mevcuttur.
Bizim çal›flmam›zda, flep uygulanan hasta grup-lar›na özgü olan komplikasyon yara detaflman› idi. Karydakis flep grubunda %7.4, Limberg flep grubunda ise %5.7 oran›nda görüldü. Tüm grup-lar karfl›laflt›r›ld›¤›nda yara yeri ak›nt›s› veya ko-leksiyonu en çok Limberg flep yap›lan grupta iz-lendi (%20). Enfeksiyon ve yara yeri absesi de bu grupta belirgin olarak daha fazla idi (%8.5). Bizce Limberg tekni¤inin di¤er tekniklere göre daha büyük bir sahada insizyon içermesi ve ge-nifl bir flep haz›rlamay› gerektirmesi, bu oranlar› anlafl›labilir k›lmaktad›r. Bununla birlikte, Lim-berg tekni¤inin nüks oran› aç›k b›rakma tekni¤i ile benzerlik göstermekteydi (%5.7 vs %4.5). Ça-l›flmam›zda nüksün en fazla izlendi¤i grup Kary-dakis flep uygulanan hastalard› (%11).
Sonuç olarak, pilonidal sinüs cerrahisinde aç›k b›rakma, Karydakis flep ve Limberg flep yöntem-lerini karfl›laflt›rd›¤›m›z çal›flmam›zda, her bir yöntemin kendine özgü avantaj ve
dezavantajla-r› oldu¤u görülmektedir. Nüks aç›s›ndan en gü-venilir teknikler ise aç›k b›rakma tekni¤i ve Lim-berg flep yöntemidir.
Kaynaklar
1. Humphries AE, Duncan JE. Evaluation and management of pilonidal disease. Surg Clin North Am. 2010;90:113-24. 2. Doll D, Krueger CM, Schrank S, Dettmann H, Petersen S, Duesel W. Timeline of recurrence after primary and secondary pilonidal sinus surgery. Dis Colon Rectum 2007;50:1928-34. 3. Chintapatla S, Safarani N, Kumar S, Haboubi N. Sacrococc-ygeal pilonidal sinus: historical review, pathological insight and surgical options. Tech Coloproctol. 2003;7:3-8.
4. Can MF, Sevinc MM, Hancerliogullari O, Yilmaz M, Yagci G. Multicenter prospective randomized trial comparing modified Limberg flap transposition and Karydakis flap reconstruction in patients with sacrococcygeal pilonidal disease. Am J Surg. 2010;200:318-27.
5. Can MF, Sevinc MM, Yilmaz M. Comparison of Karydakis flap reconstruction versus primary midline closure in sacrococcyge-al pilonidsacrococcyge-al disease: results of 200 military service members.
Surg Today 2009;39:580-6.
6. Khaira HS, Brown JH. Excision and primary suture of piloni-dal sinus. Ann R Coll Surg Engl. 1995;77:242-4.
7. Gencosmanoglu R, Inceoglu R. Modified lay-open (incision, curettage, partial lateral wall excision and marsupialization) ver-sus total excision with primary closure in the treatment of chro-nic sacrococcygeal pilonidal sinus: a prospective, randomized clinical trial with a complete two-year follow-up. Int J Colorectal Dis. 2005;20:415-22.
8. Perruchoud C, Vuilleumier H, Givel JC. Pilonidal sinus: how to choose between excision and open granulation versus excision and primary closure? Study of a series of 141 patients operated on from 1991 to 1995. Swiss Surg. 2002;8:255-8.
9. Karydakis GE. New approach to the problem of pilonidal si-nus. Lancet 1973;22:1414-5.
10. Keshava A, Young CJ, Rickard MJ, Sinclair G. Karydakis flap repair for sacrococcygeal pilonidal sinus disease: how important is technique? ANZ J Surg. 2007;77:181-3.
11. Çetinkaya Z, Bülbüller N, Do¤ru O, Çifter Ç, Çetiner M, Ak-kufl MA. Pilonidal sinüsün cerrahi tedavisinde Limberg flep ile Karydakis flep yöntemlerinin karfl›laflt›r›lmas›. Kolon Rektum Hast Derg. 1999;9:26-9.
