Güncel Gastroenteroloji
G
ıda allerjisi özellikle Batı toplumlarında gi-derek artan bir problem. úskandinav ülkele-rinden biri olan Norveç’te ortalama her dört kiüiden biri, bir veya birden fazla gıdaya karüı al-lerjik olduùunu bildirmektedir. Karın aùrısı, bulan-tı, kusma, gaz, ishal, eklem aùrıları, kaüıntı, dökün-tü..vs. gibi yaüadıkları bir takım saùlık problemleri-nin yedikleri gıdaya baùlı olarak geliütiùini ifade etmektedirler. Bu kiüiler doktora veya saùlık perso-neline bu üikayetlere neden olan kesin bir gıda ile baüvururlar ve onlara göre bütün bu üikayetlerin sorumlusu bu gıda maddesidir. Örneùin ilk konsül-tasyondaüikayetlerini soran doktora problemlerini tanımlarken “ben bazı gıda maddelerine karüı al-lerjik olabilir miyim?” diye sorarlar. “Sütü tolere edemiyorum” veya yumurta, fındık, balık vs. Çoùu zaman bu liste daha uzun ve komplike olabiliyor. Hastaların çoùunda bu üikayetler kronikleüip önemli derecede çalıümamaya ve toplumdan kendini geri çekmeye neden olabiliyor (sosyal izo-lasyon) (). Ayrıca hastaların çoùu yıllarca aslında gereksiz bir çok gıda maddesine karüı diyet ile ya-üıyor. Araütırmalar gösteriyor ki toplumların yakla-üık % 25’i gıdaya karüı reaksiyon gösterdiklerini öne sürerken, gerçek tanı konulmuü gıda allerjisi olan hastaların oranı 4 yaü altındaki çocuklarda % 0-2 ve yetiükinlerde ise sadece % -2 (2). Bu yüzden bu hastaları gerçek anlamda bir saùlık problemi olarak ele almak, yakından incelemek, neden-so-nuç iliükisini ortaya koymak ve gerçek gıda allerji-sini diùerlerinden ayırmak çok önemli.ADLANDIRMA
Bugüne kadar gıdaya karüı duyarlılıùı tanımla-mak için bir çok terim kullanılmıütır. 995 yılında European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI)`nin yayınladıùı bildiri ile “adverse reactions to food” terimi gıda allerjisi ve gıda intoleransını da içererek gıdaya karüı tüm du-yarlılık reaksiyonlarını ortaya koymada kullanılan bir terim iken, 200 de yayınlanan yeni bir bildiri ile bu terim “food hypersensitivity” olarak ifade edildi (3-5). “Food hypersensivity” terimi gıdaya karüı geliüen tüm reaksiyonları kapsamak üzere kullanılmaktadır (ûekil ). Eùer bu reaksiyonlar im-munolojik mekanizmalar ile geliüiyorsa gıda aller-jisi (food allergy) ve immunolojik olmayan meka-nizmalar ile geliüiyorsa allerjik olmayan gıda reak-siyonları “non-allergic food hypersensitivity” olarak baülıca iki gruba ayrılmaktadır. Gıda allerjisi ise üç üekilde ortaya çıkabilir; IgE aracılıùı ile, IgE
aracılı-Gastrointestinal G›da
Allerjisi
Gülen ARSLAN LIED
Gastroenteroloji Ana Bilim Dal›, Haukeland Üniversite Hastanesi, Bergen Üniversitesi, Bergen, Norveç Güncel Gastroenteroloji
ûekil . Gıda allerjisinin isimlendirilmesi (Arslan et al. Digestion 2004; 70: 26-35)
Food hypersensitivity
Food allergy
IgE-mediated Mixed IgE-and
non-IgE-mediated Non-IgE-mediated
Non-allergic food hypersensitivity
ùı olmadan (non-IgE) veya her ikisinin karıüımı (IgE/non-IgE) üeklinde (6). Lokal intestinal reaksi-yonlarda non-IgE reaksiyonları içerisinde geliüebi-lir.
Daha önceleri gıda intoleransı olarak adlandırılan “Non-allergic food hypersensitivity”, immunolojik olmayan mekanizmalar ile geliüir ve nedenleri baülıca iki gruba ayrılır (7).
úntrensek faktörler: Enzim eksiklikleri (laktaz eksik-liùi ve fenilketonüri), maligniteler ve psikolojik fak-törler.
Ekstrensek faktörler: únfeksiyonlar (bakteri, virus ve parazitler), gıda katkı maddeleri (monosodyum glutamat, aspartam, sülfatlar ve nitratlar) ve far-makolojik faktörler (alkol, kafein, histamin, tiramin ve serotonin).
ARAfiTIRMA PROJES‹
200 yılında Haukeland Üniversite Hastanesinde bölümler arası iübirliùine dayalı olarak bir proje ku-ruldu. Amaç;
. Gıda maddesine baùlı olarak gastrointestinal üi-kayetler ile baüvuran hastaları daha yakından al-lerjik, gastroenterolojik, diyet ve psikolojik yönden incelemek, neden–sonuç iliükisini ortaya koyabil-mek.
2. Yeni objektif tanı metodları geliütirmek.
a. Endosonografi ve 2- boyutlu abdominal ult-rason ile yeni provokasjon testleri.
b.Allerji ve infeksiyon parametrelerinin barsak sıvısından (gut lavage fluid) ölçülmesi. 3. Tedavi olanakları sunup, bu hastaları izlemek. 52 hasta standart araütırma projesine katıldı. Bu hastalar genelde bu üikayetler ile önce kendi aile hekimlerine baüvurup daha sonra araütırma için hastaneye sevk edilen bir grubu oluüturmaktalar ve her zaman içinde suçladıkları bir veya birden fazla gıda maddesi bulunmaktadır.
úlk konsultasyon allerji bölümünde allerji uzmanı tarafından baülatılıp daha sonra sırası ile diyet uz-manı, gastroenterolog ve psikiyatrist tarafından devam ediliyor. Tüm konsültasyonların sonucun-da uzmanlar ve diyetisyen biraraya gelerek so-nuçları tartıüıp ortak bir karara varıyorlar. Araütır-ma zaAraütır-man alıcı ve hastanın bir çok kez hastaneye gelmesini gerektirdiùinden dolayı öncelikle Ber-gen ve çevresinde oturan hastalar tercih edildi.
Allerji yönünden inceleme: Bu bölüm hastadan detaylı anamnez almak ve fizik muayene ile baülı-yor. Detaylı anamnez hastanın atopik olup olma-dıùını (allerjik astma, rinit, konjuktivit, anafilak-si.vs), ailesel allerji öyküsü, hangi allerjene karüı al-lerjik olduùunu, semptomların gıdayı aldıktan ne kadar süre sonra ortaya çıktıùı ve ne kadar sürdü-ùü, hangi semptomların olduùunu içermekte. Da-ha sonra kan testi yapılıp, özellikle serum total-IgE ve gıda/inhalasyon allerjenlerine karüı spesifik olan spesifik-IgE düzeyleri (ImmunoCAP FEIA sys-tem, Pharmacia Diagnostics, Uppsala, Sweden) öl-çülüyor. Bunu deri prik testi “skin prick test” takip ediyor ve bu iülem standard 7 gıda ve 8 inhalas-yon allerjeni ile yapılıyor. Bunlar sırası ile gıda al-lerjenleri olarak: süt, yumurta, un, fındık, soya, ba-lık ve deniz ürünleri. únhalasyon allerjenleri olarak ise polen, timothy, kedi, köpek, at, Dermatophago-ides pteronyssinus ve Cladosporium herbarum. De-ri pDe-rik testleDe-rinde histamin kontrol olarak kullan ı-yor.
Diyet açısından inceleme: Daha sonraki basa-makta hasta diyetisyen tarafından kabul ediliyor. Öncelikle hastanın normal günlük tükettiùi diyet kayıt ediliyor (Baseline diet registration). Hangi gı-da maddesi hastanın gastrointestinal semptomla-rından sorumlu ise, bu gıda maddesi diyetten çı-kartılıyor (Elimination diet). Bu iülem genelde -6 hafta arasında sürmekte ve sonuçta hastanın semptomlarında bir gerileme yoksa gıda yerine baüka nedenler araütırılmalı. Eùer semptomlarda bir gerileme mevcut ise bir adım daha ileriye gide-rek provokasyon testleri ile diyetten elimine edilen gıda maddelerinden hangisinin bu üikayetlere ne-den olduùu bulunmaya çalıüılmaktadır.
Provokasyon testleri üç üekilde uygulanabilir; open, single-blind veya double-blind food-chal-lenge provocation test (DBPCFC). Bütün testlerde üüphelenilen gıda maddesi giderek artan dozlarda hastaya veriliyor ve oluüabilecek semptomlar izle-niyor. Herhangi olası geliüebilecek anafilaktik re-aksiyonlara karüı daima provokasyondan önce hastada damar yolu açılıyor ve antihistamin, ad-renalin ve kortikosteroid gibi gerekli ilaçlar hazır bulunduruluyor.
DBPCFC, uzun yıllar intestinal gıda allerjisinin tanı-sında “altın yöntem” olarak bilinmektedir. 990 ile 2000 yılları arasında yapılan çalıümalara baktıùı-mız zaman bu açıkça ifade edilmekte iken, 2000 yılından sonraki yayınlarda DBPCFC nin aslında tanıda % 00 güvenilir olmadıùı üeklinde ifadeler kullanılmaya baülandı. Son yıllarda bu testin
kul-lanımının azalması (önemini yitirmesinin) nedenle-ri arasında;
a. DBPCFC nin deùerlendirilmesinin objektif olma-yan (karın aùrısı, gaz, bulantı..vb gibi) subjektif semptomlara dayanması.
b. Testin aùır ve zaman alıcı bir yöntem olması: en az birer gün ara ile farklı günlerde 5 kez tekrarlan-malı. Bu da hastanın çok kez sık aralıklar ile hasta-neye gelmesi anlamına geliyor ki bu her zaman hasta için kolay olmayabiliyor.
Gastroenterolojik yönden inceleme: Bu aüamada hastalar gastroenterolojik açıdan detaylı olarak in-celeniyorlar. Öncelikle amaç bu intestinal üikayet-lere neden olabilecek mide ve baùırsaùın organik nedenlerini (inflamatuvar barsak hastalıkları, Çöl-yak hastalıùı, Laktoz intoleransı, parazit infeksiyon-ları) ekarte etmek. Bunun için laktoz intolerans tes-ti yapıldı (50 mg Dextrose yükleme testi), 3 farklı günlerde feçes (dıükı) örnekleri alındı. Gastroskopi ile antrum ve duodenumdan biopsi alınıp sırası ile Helicobacter pylori ve Çölyak hastalıùı ekarte edil-di. Ayrıca kan testlerinden antigliadin ve endomy-sium antikorları ölçüldü. Gastroskopi esnasında nasoduodenal sonda (Freka®‚ Feeding Tube, Frese-nius Kabi, GmbH, Germany, outer diameter 2.8 mm) endoskopi eüliùinde duodenuma yerleütirili-yor. Daha sonra içerisinde 50 μCi of5Cr-labelled ethylenediaminetetraacetic acid (5CrEDTA, Amer-sham international, AmerAmer-sham, England) içeren 2 litre izotonik polyethylene glycol solüsyonu (PEG, MW 3350, Laxabon®, Tika, Sweden) bir peristaltik pompa (Watson Marlow 505S/RL, Falmouth, Eng-land) aracılıùı ile 40 dakikada sondadan ince bar-sak içerisine verildikten sonra barbar-sak sıvısı toplan-maya baülanılıyor. Bu iülem “barsak fonksiyon test” i olarak bilinmekte og barsak sıvısından çeüitli pa-rametreler ölçülmektedir. Bizim hastalarımızda ise histamin, tryptase, calprotectin ve eosinophilic ca-tionic protein (ECP) düzeyi barsak sıvısından ölçül-dü (8). Ayrıca idrar 5 saat süreyle toplanıp gamma counter (Wallac, 282 Compugamma Counter, Norway) ile analiz edildi. 5CrEDTA nin idrar ile at ı-lım miktarı direkt olarak barsaùın geçirgenliùini (intestinal permeability) göstermektedir. Bu ara ütır-ma projesinde yeni provokasyon testlerine ba üvu-ruldu. Bunlardan birisi endosonografi ve diùeri ise transabdominal ultrasonografi ile yapıldı (9, 0). Amaç intestinal mukozayı allergen ile provoke et-tikten sonra ortaya çıkabilecek mukozal deùiüikle-ri (mukoza kalınlıùında artıü, peristaltizm ve barsak sıvısındaki artıüı) ve hastanın eü zamanlı ortaya çı-kabileceküikayetlerini kayıt etmek. 0 ml allergen
(hangi gıda allergeni kullanılacaùı hastanın deri testi ve spesifik-IgE testi sonucuna baùlı olarak se-çildi) nasoduodenal sonda ile direkt olarak duode-numa verildi. Allergenden önce basal deùerlere sahip olmak için sonografi ile mukosa kalınlıùı öl-çüldü ve sonografik ölçümler 5, 0, 20, 30 ve 60 dakika sonra tekrarlandı. úlaveten aynı zaman öl-çümlerinde hastanın gastrointestinal üikayetleri (karın aùrısı, bulantı, flatulans, üiükinlik ve ishal) de kayıt edildi.
Anket ve röportaj: Bu programda hastalar ayrıca iki soru üeması (anket) dolduruyorlar. Biri bu hasta-ların yaüam kalitesini deùerlendirmeye yönelik olan “Nepean Dyspepsia Index (NDI)” ve diùeri ise onların subjektif (organik nedeni bulunmayan) saùlık problemlerini deùerlendiren “Subjective He-alth Complaint Inventory (SHCI)”. NDI, 0 soru ve 5 alt grupdan oluümakta; gerginlik/stres, günlük ak-tivitenin engellenmesi, çalıümak/okumak, yiye-cek/içecek ve bilgi/kontrol (). SHCI, 29 soru ve 5 alt gruptan oluümakta; kas-iskelet aùrıları, (baü aù-rısı, boyun aùrısı, omuz, kol, sırt, bel ve bacak aù-rısı, migren) gastrointestinal üikayetler (mide aùrısı, ishal, kabızlık, reflü üikayetleri, gaz problemleri/fla-tulans), nörolojik üikayetler (yorgunluk, uyku prob-lemleri, depresyon, mutsuzluk, sıkıntı, baü dönme-si, flushing, kalp çarpıntısı), allerji (allerji, astma, solunum güçlüùü, egzema) ve flu (soùuk algınlıùı, öksürük) (2).
Psikolojik yönden deùerlendirme: Bu programın sonunda bütün bu test ve muayenelerin sonucun-da hastaların üikayetlerini açıklayabilecek allerji veya organik bir neden bulunamayan ve an-ket/röportaj sonucu psikolojik nedenlerin aùır bas-tıùı hastalar psikiyatrist tarafindan konsülte edil-mektedir.
SONUÇLAR
Araütırma Projesinin sonuçları gösterdi ki;
. Bu hastaların yaüam kaliteleri genel toplumdan seçilen kontrol grubu ile karüılaütırıldıùı zaman an-lamlı derecede düüük ve birçok tanımlanamayan subjektif saùlık problemleri ile karüı karüıyalar (-3). Subjektif saùlık üikayetleri organik hastalık bul-guları ile açıklanamayan üikayetler olup, bu tip ra-hatsızlıklar saùlık sektörüne hasta raporlarında art-ma ve çalıüma kapasitesinde azalma gibi önemli derecede yük oluüturmaktalar. Bizim hastalarda iki anket sonucu görülen en fazla üikayetler sırası ile yorgunluk (% 93), karın üiükinliùi (% 87), baü aùrısı (85 %), ishal (% 83) ve bel aùrıları (% 70).
2. 52 hastadan sadece 4 ünde gerçek intestinal g ı-da allerjisi DBPCFC ile doùrulandı. Bunlardan birin-de beyaz un ile yapılan deri prik testi ve spesifik-IgE pozitif idi ve bu kiüideki allerjik reaksiyon IgE-aracılıùı ile geliüen gıda allerjisi idi “IgE-mediated food allergy”. Diùer 3 kiüide ise hem deri testi hem de spesifik-IgE negatif, fakat DBPCFC pozitif idi (2 kiüi yumurta, bir kiüi hem un hemde mayaya kar-üı). Bu hastalardaki duyarlılık reaksiyonu ya “non-IgE-mediated food allergy” veya “non-allergic food hypersensitivity”. Her ikisinin özelliùi de aynı gıda maddesi ile yapılan DBPCFC’nin pozitif, fakat deri testi ve spesifik-IgE nin negatif olması. ûu an ma-alesef elimizde ikisini birbirinden ayırabilecek bir test yok. Hastaların % 85 inde fonksiyonel mide-barsak hastalıkları, özellikle irritabl barsak sendro-mu (Rome-II kriterleri) tespit edildi (8).
3. Süt hastalar tarafindan en cok suçlanan ve on-ların gastrointestinal üikayetlerine neden olan gı-da maddesi idi ve ishal en sık görülen semptomdu. Deri prik testlerinde en çok pozitiflik beyaz un ve fındık ile idi. barsak sıvısında yapılan analizlerde sadece ECP seviyesi kontrol grubu ile kar üılaütırıldı-ùı zaman anlamlı derecede yüksek idi. ECP ve his-tamin seviyesi, DBPCFC in pozitif olduùu 4 hastanın hepsinde de yüksekti. Feçes calprotectin ve barsak geçirgenliùi (intestinal permeability) 3 has-ta dıüında tüm hastalarda normal idi (8). Bu 3 has-ta içinde geçirgenlik ve calprotectin artıüına ne-den olabilecek herhangi bir organik nene-den bulu-namadı. Böylece barsak geçirgenliùi ve infeksi-yon-allerji parametrelerinin barsak sıvısında ölçü-mü gıda allerjisinin tanısı yönünde herhangi bir yarar saùlamadı, fakat ECP ve histamin ile ileriye yönelik çalıümalar umut verici. Normal calprotec-tin ve barsak geçirgenlik deùerleri de bu hastalar-da organik bir neden olmadıùını doùrulamaktadır. 4. Endosonografi (9) ve ultrason (0) ile yapılan ye-ni intestinal provokasyon testleri DBPCFC ile yap ı-landan daha fazla hastada pozitif sonuç verdi. Bunlar; mukoza kalınlıùında artıü ve intestinal lü-mende (luminal) sıvı artıüı. ûüphelenilen allerjen nasoduodenal sonda ile direkt olarak duodenuma verildi. Sonografik deùiüikler (duodenum ve jeje-num mukoza-duvar kalınlıùı ve geniüliùi, ince bar-saùın peristaltik aktivitesi ve lüminal sıvı) provo-kasyon öncesi ve saat süre ile provokasyon esna-sında ultrason ile kayıt edildi. Aynı zamanda gast-rointestinal semptomlar VAS (Visual Analague Scale) skor sistemi ile kayıt edilip deùerlendirildi. Pozitif sonografik deùiüiklikler 32 hastadan 4’ünde (% 44) görüldü. Sonografi sonuçları anlamlı
dere-cede deri testi sonuçları (p=0.008) ve DBPCFC (p=0.03) ile iliükili idi. Provokasyonun ortaya çıkar-dıùı semptomların derecesi anlamlı derecede in-testinal duvar (mukoza) kalınlıùı ile orantılı idi. Fa-kat bu yeni metodun sensitivitesi ve spesifitesi he-nüz bilinmemekte olup buna yönelik çal ıümaları-mız halen sürmektedir. Sonuç olarak söyleyebiliriz ki, proksimal ince baùırsaùa yapılan direkt provo-kasyonun yarattıùı mukozal deùiüikler ultrason ile görüntülebilinir. Mukoza kalınlıùında artıü ve barsak lümeni içerisine sıvı geçiüi ve sıvı miktarın-daki artıü mast hücrelerinden histamin salınımının gerçekleütiùini göstermektedir. Bu yeni test bu tip hastaların deùerlendirilmesinde umut verici so-nuçlar ortaya koymuü olup, ileriki çalıümalar bu metodun geçerliliùini ve klinikteki yararlılıùını or-taya koymak yönünde olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Leynaert B, Soussan D. Monitoring the quality-of-life in allergic disorders. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003; 3: 177-83.
2. O'Leary PF, Shanahan F. Food allergies. Curr Gastroente-rol Rep 2002; 4: 373-82.
3. Brandtzaeg P. Mechanisms of gastrointestinal reactions to food. Environ Toxicol Pharmacol 1997;4:9-24. 4. Ortolani C, Vighi G. Definition of adverse reactions to
fo-od. Allergy 1995; 50: 8-13.
5. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Ko-omen C, Dreborg S, Haahtela T, Kowalski ML, Mygind N, Ring J, Van Cauwenberge P, Hage-Hamsten M, Wuthrich B. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Al-lergy 2001; 56: 813-24.
6. Sicherer SH, Munoz-Furlong A, Murphy R, Wood RA, Sampson HA. Symposium: Pediatric food allergy. Pediat-rics 2004; 111: 1591-94.
7. Sampson HA. Food allergy. Part 1: immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 717-28.
8. Arslan G, Kahrs GE, Lind R, Frøyland L, Florvaag E, Bers-tad A. Patients with subjective food hypersensitivity: The value of analysing intestinal permeability and inflam-mation markers in gut lavage fluid. Digestion 2004; 70: 26-35.
9. Arslan G, Ødegaard S, Elsayed S, Florvaag E, Berstad A. Food allergy and intolerance: response to intestinal pro-vocation monitored by endosonography. European J Ult-rasound 2002; 15: 29-36.
10. Arslan G, Gilja OH, Lind R, Florvaag E, Berstad A. Res-ponse to intestinal provocation monitored by transabdo-minal ultrasound in patients with food hypersensitivity. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 386-94.
11. Arslan G, Lind R, Olafsson S, Florvaag E, Berstad A. Qu-ality of life in patients with subjective food hypersensiti-vity: Applicability of the 10-item short form of the Nepe-an Dyspepsia Index. Dig Dis Sci 2004; 49 (4): 680-7. 12. Lind R, Arslan G, Eriksen HR, Kahrs EG, Haug TT,
Florva-ag E, Berstad A. Subjective health complaints in patients with subjective food hypersensitivity. Dig Dis Sci 2005; 50: 1245-51.
13. Berstad A, Arslan G, Lind R, Florvaag E. Food hypersensi-tivity– immunologic (peripheral) or cognitive (central) sensitisation? Psychoneuroendocrinology 2005; 30: 983-9.
