Güncel Gastroenteroloji
Mikroskopik Kolit
Mustafa GÜÇLÜ, Ender SER‹N
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Araflt›rma ve Uygulama Merkezi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, Adana
M
ikroskopik kolit (MK) terimi, kalın barsaktaendoskopik veya radyolojik spesifik anor-malliùin olmadıùı ancak kolonda mikros-kopik anormalliùin olduùu, kronik sulu diyare ile karakterize bir sendromdur (). MK terimi, ilk kez 980’de sebebi bilinmeyen kronik diyareli hastala-rın bir subgrubu üeklinde tanımlanmıütır. Ancak bir çok spesifik durumları içermektedir (2-4) (Tablo ). Mikroskopik kolit terimi günümüzde, kollajenöz ko-lit ve lenfositik koko-liti (LK) tanımlayan bir antitedir. Kollajenöz kolit (KK) terimi ilk kez 976’da kolonik mukozada subepiteliyal kollajen bandın ve lami-na propriada kronik inflamatuvar hücre infiltrasyo-nunun olduùu sulu diyareli hastalarda tanımlan-mıütır (5). LK ise mikroskopik bulguları kollojenöz kolite benzemekle birlikte, kolonda kollajen ban-dında kalınlaümanın olmadıùı ancak kolonik su-bepiteliyumda ve intraepitelyal yerleüimli lenfosit-lerin mevcudiyeti ile karakterize bir antitedir. KK ve LK kronik sulu diyarenin yaygın olmayan ne-denlerindendir ve tanıları kolonik mukozal biyopsi-lere dayanmaktadır. Bu her iki anormallik benzer gastrointestinal semptomlara ve histopatolojik anormalliklere sahip olsalar da, kendi aralarında klinik ve histolojik farklılıklara sahiptirler. KK ve LK’in sebebi bilinmemektedir ve tedavileri ampirik olarak yapılmaktadır.PATOLOJ‹
Normal kolonik mukozadaki lamina propriada, lenfosit, monosit ve eosinofil gibi birkaç mononük-leer infalamatuvar hücreler ve kollojenden olu ü-muü gevüek konnektif doku mevcuttur. Nötrofiller ve diùer akut inflamatuvar hücreler bulunmaz. Normalde çok daùınık intraepiteliyal lenfositler bulunabilir. Kolonik yüzey epiteli ile bazal memb-ran arasında sıkı bir iliüki vardır. Her nekadar
sube-piteliyal kollajen bir band mevcutsa da, bu taba-ka dar ve çapı 3 mikrondan azdır. KK’te tanı için, herhangi bir oranda intraepitelyal lenfositlere ek olarak, subepitelial 0 mikrondan daha kalın kol-lajen bandının bulunması gerekir (6). Rutin Hema-toksilen-Eosin boyası ve histolojik örneklerin tan-jansiyel kesitlerinde bu kollajen band gözden ka-çabilir. KK düüünülen biyopsi örnekleri trikrom ile boyanmalı ve histolojik örneklerin hazırlanmasın-da tanjansiyel kesitlerden kaçınılmalıdır. Kollajen band kolon boyunca devamlı veya yamalı tarzda olabilir ama KK'li hastalarda ortalama geniülik 20-60 mikrondur. Bazı bölgelerde kalın bir bandın ol-ması hastalıùın yamalı tarzda yaygınlıùını gösterir (7). Kollajen tabaka genellikle proksimal ve desan-den kolonda rektosigmoid bölgeye göre daha ka-lındır. Bazen rektum tamamen tutulmamıü olabilir. KK’li 97 hastalık bir seride 5 hastanın rektosigmoid biyopsileri normal olup bu hastalardan kolonun proksimalinden kolonoskopik doku örnekleri al ına-rak tanı konmuütur (8). Kollajen bantın kalınlıùı, hastanın yaüıyla, hastalıùın süresiyle ve ciddiye-tiyle iliükili deùildir (9, 0). Ancak gayta miktarı la-mina propriadaki inflamatuvar hüreler ile korelas-yon gösterir. Normal kolonik histolojide kolonda su-bepiteliyal kollajen lineer seyirli tip IV kollajendir.
Kollejenöz kolit (KK) Lenfositik kolit (LK)
Hafif idiyopatik inflamatuvar barsak hastalıùı (Crohn ve ülseratif kolit gibi)
Eozinofilik (allerjik) kolit Kronik iskemik kolit Enfeksiyöz kolit
Nonsteroidal anti-inflammatuvar (NSAú) ilaç iliükili kolit Tablo 1. Mikroskopik Kolitin kapsadıùı durumlar
PATOGENEZ ETYOLOJ‹
KK ve LK’in etiyolojisi bilinmemektedir. Bazı hipo-tezler mevcuttur. úleri sürülen bu hipohipo-tezler; enfek-siyon ajanlarının aktive ettiùi otoimmün özellikli inflamatuvar bozukluklar, ilaçlar, toxinler ve NSAú ilaçlardır. NSAú ilaçlar için hipotez; kolonik muko-zal permeabiliteyi arttırdıùı ve lamina propria’ya giren lüminal antijenlerin inflamasyonu baülattıùı üeklindedir. NSAú ilaçlar ile KK ve LK arasındaki iliükiyi gösteren çalıümalar olduùu gibi (8, 9) ara-larında herhangi bir iliükinin olmadıùını gösteren çalıümalar da vardır (20, 2). KK ile NSAú ilaçlar arasındaki iliükiyi araütıran bir çalıümada 3 KK’li hastanın 9’unda uzun süreli NSAú ilaç kullanımı tesbit edilmiütir (22). Ancak bütün hastaların hika-yesinde NSAú ilaç kullanım öyküsü yoktur. Bu da KK ve LK’in baüka etyolojik faktörlerden olabilece-ùini akla getirmektedir. Antibiyotiklerin rolü kesin olmamakla birlikte en çok suçlanan antibiyotik kloramfenikoldür. Kültürlerde herhangibir mikroor-ganizma üretilmemesine raùmen etyolojide bakte-riyel sitotoksinlerden üüphelenilmiütir. Ancak; gü-nümüzde halen en yaygın kanı, kolondaki deùi-üiklikleri bakteriyel bir sitotoksinin baülattıùı üeklin-dedir (23).
Bazı çalıümalarda altta yatan immün bir bozuklu-ùun olabileceùi ileri sürülmüütür. KK ile kontrol grubunun karüılaütırıldıùı bir çalıümada insan lö-kosit antijenleri (HLA) sıklıùı her iki grupta da ben-zer bulunmuütur (24). Bununla beraber immünhis-tokimyasal çalıümalar göstermiütir ki, kolonik anormal HLA-DR antijeni ekspresyonu olmakta ancak KK ile LK arasında herhangi bir farklılık iz-lenmemektedir (6). úmmün anormalliklerin mik-roskopik kolitte neden mi yoksa sonuç mu olduùu bilinmemektedir.
PATOF‹ZYOLOJ‹
KK ve LK’te ishal sekretuvardır. Kolon içine net sıvı sekresyonu sonucunda geliüen sekretuvar bir diya-redir. Bazı hastalarda uzun süren açlıùa raùmen inatçı bir ishal vardır. Gaita tipik olarak suludur ve günlük dıükı aùırlıùı 400-2000 gr arasında deùiüir. Diyare diyet verildiùinde de devam eder ve gaita analizindeki osmotik açıkla da iliükili deùildir. An-yon sekresAn-yonun artıüında lokal prostaglandin (PG) formasyonunun bir rolü olabilir. Kolonik sube-pitelyal kollajen kalınlıùı ve inflamasyon, mukozal hipoksiye neden olmakta ve meydana gelen bu hipoksi, lokal prostaglandin oluüumunu artırmak-tadır. PGE2 düzeylerinin normalin 2-3 katı olduùu KK'de ise bu kollajen tabakaya tip III ve
fibronek-tin karıümıü üekildedir. Buna raùmen, subepitelyal kollajen bandının sadece tip IV kollajen içerebile-ceùi de gösterilmiütir (). Kollajen tabaka immü-noglobulin, kompleman ve fibninojen içermez. Epitel tabaka ile lamina propria arasında akut ve kronik inflamatuvar deùiüiklikler izlenebilir. Bunlar yüzey epitel hücrelerinde ayrılma, düzleüme ve kayıptır. Buna karüılık kolonik kriptlerde herhangi bir ayrılma veya distorsiyonun bulunmayıüı da KK için belirgin bir özelliktir.
LK lamina propriada kronik inflamatuvar hücre in-filtrasyonu ve 00 epitel hücresinin en az 20 tane-sinin içinde lenfosit infiltrasyonu olmasıyla tanın-maktadır (6). LK’te anormal bir kollajen kalınlaü-ması yoktur. Bazı hastalarda aynı anda veya ardı-üık olarak hem KK hem de LK’in bulguları bir ara-da bulunabilir (2-4). Çünkü KK’te kolllajen taba-ka yamalı tarzda olabilir ve kolonik biyopsinin alındıùı bölge sadece LK tanısını düüündüren bul-guları yansıtabilir. Bu nedenle biyopsi örneùi alı-nan kiüide LK bulguları olduùu halde subepitelyal kollajen kalınlıùı normal olabilir. Anormal kollajen kalınlıùı hariç, diùer histolojik bulgular KK ve LK’ te birbirine çok benzeyebilir (5). LK’te her zaman epitelyal hücreler arasında lenfosit, eosinofil veya nötrofiller gibi inflamatuvar hücreler bulunur. An-cak KK’te inflamatuvar hücreler bulunur veya bu-lunmayabilir. LK’te lamina propriada ve kript epi-tel hücreleri arasında primer olarak CD8+ lenfosit-ler, eosinofiller ve nötrofiller bulunur (6). Ayrıca ki-riptlerde distorsiyon, bozulma ve üekil deùiüiklikleri gibi anormallikler izlenebilir. Mikroskopik kolitli bir hastada, Alcian mavisi boyası ile lamina propri-ada kolonik mast hücrelerinin arttıùı gösterilmiütir (7). Gastrointestinal sistemde LK ve KK ile iliükili di-ùer anormallikler tablo 2’ de özetlenmiütir (Tablo 2).
Hastalıklar Çölyak Sprue Kollajenöz sprue Kollajenöz gastrit Atrofik gastrit
úntestinal mast hücrelerinde artıü Ülseratif kolit
Crohn hastalıùı Psödomembranöz kolit Kolonun adenokarsinoması
Çölyak sprue Romatoid artrit Sicca sendromu Üveit
údiyopatik pulmoner fibrozis Diabetes mellitus
Pernisiyöz anemi Otoimmün tiroid hastalıùı
ITP (idiyopatik trombositopenik purpura)
Tablo 4. LK ile iliükili ekstraintestinal hastalıklar gösterilmiütir. KK’li hastaların dıükı ve jejunal
aspi-ratlarında artmıü PGE2 seviyeleri tespit edilmiütir (25, 26). Bu bulgular MK tedavisinde kullanılan an-tiinflamatuvar ilaçların etki mekanizmasını açıkla-yabilir. Ancak PG rolünü açıklamak ve daha iyi anlamak için daha fazla çalıümalara ihtiyaç var-dır. Kolonik subepitelyal kollajen tabaka, salgıla-nan anyonlara bir diffüzyon bariyeri oluüturarak diyareye neden olabilir. Fakat kollajen tabaka ge-liümeden ishal olabilir veya kollajen tabaka de-vam ettiùi halde ishal düzelebilir. Bu gözlem bu semptomların geliümesinde en önemli faktörün lo-kal inflamatuvar yanıt olduùunu ortaya koymak-tadır. MK’li 6 hastada yapılan bir çalıümada lami-na propriadaki inflamasyon veya inflamatuvar mediatörlerin, kolonik azalmıü sıvı ve elektrolit ab-sorbsiyonundan sorumlu olduùu gösterilmiütir (27). Ilımlı steatore bulunabilir. Gaytada yaù ekstraksi-yonu hafifçe artmıü olabilir; 24 saatte; 7.9-0 gr tes-bit edilebilir (28). Serum gastrin, vazoaktik intesti-nal polipeptit (VúP) ve 5-Hidroksiindolasetik asit (5-HúAA) gibi hormonal faktörler incelendiùinde se-rum ve idrar düzeyleri normaldir.
EP‹DEM‹YOLOJ‹
Bir çalıümada, toplumda 0 yıllık periyotta, kronik diyareli320 hastanın sadece 4 tanesinde (%0.3) KK tesbit edilmiütir (30). úsveç’te toplum temelli bir çalıümada KK insidansı; .8/00000 prevelansı 5.7/00000’dir (29). LK’te her yıl toplumda yeni ge-liüen vakaların oranı 3.-3.7/00000’dir. Vaka seri-leri, Kuzey Amerika, Avrupa, Ortadoùu, Güney Af-rika Hindistan, Japonya ve Avustralya’dan rapor edilmiütir.
KK’li hastalar 50 ve 70 yaülar arasında, ortalama 59 yaüında ortaya çıkar. Ancak 63 úsveçli hasta-nın %25’nin hastalık baülangıç yaüı 45’ten daha düüüktür (29). KK’li yaüları 5-2 arasında olan 4 ço-cuk hasta tanımlanmıütır (3). Biri Yugoslavya’dan diùeri Hollanda’dan ailevi geçiüli hastalıkda tarif-lenmiütir (28). LK’te ortalama baülangıç yaüı ise 5’dir (5). KK’te kadın hakimiyeti mevcuttur ve kadın/erkek oranı 20/’dir. LK’te ise kadın/erkek oranı hemen hemen eüittir.
KL‹N‹K ÖZELL‹KLER‹
KK ve LK’li hastaların bazıları 8 kez/gün kronik sulu dıükılamaya, bazıları ise günlük 30 dıükılamaya sahiptir (8, 33). Bazı hastaların nokturnal kompo-nenti baskın olabilir. Tanı koymakta geçikmeler olabilir. úncelenen 72 serilik bir vakada teühis,
semptomların baülamasından ortalama ay son-ra konmuütur (8). Diyare aralıklı olabileceùi gibi ti-pik olarak haftalar ve aylar süren devamlı bir ishal üeklindedir. Dehidratasyon nadiren izlenmektedir. Diùer semptomlar; kramp üeklinde abdominal aù-rı, kusma, kilo kaybı (%0 veya daha az) ve fekal inkontinanstır (33).
Fizik muayenede; belirgin ve dikkate deùer bir bulgu olmayabilir veya nonspesifik, zayıf lokalizas-yonlu abdominal hassasiyet olabilir.
KK’li 45 hastadan, muhtemel bir malabsorbsiyonu deùerlendirmek için, ince barsaktan alınan muko-zal biyopsilerinin sadece bir tanesinde çölyak sprue çıkmıütır (8). Bu düüük iliüki sıklıùına bakarak, KK veya LK’li hastalarda rutin ince barsak biyopsi-sine gerek yoktur. Bununla beraber, tedaviye ce-vapsız ve/veya aynı anda malabsorsiyonu olan
Romatoid artrit Seronegatif poliartrit Tiroid hastalıùı Diabetes mellitus CRST sendromu
(Calcinosis, Raynaud’s, sclerodactyly, telangiectasia) Primer bilier siroz
Sjögren’s sendromu Raynaud sendromu Skleroderma Sarkoidoz Rekürrent iritis Dev hücreli arterit Diskoid lupus Pernisyöz anemi Üretral fibrozis
hastalarda düüürülmelidir. MK’le beraber çölyak sprue olduùunda, glutensiz diyete raùmen refrak-ter ishal olabilir.
MK otoimmün fenomenler ve hastalıklarla birlikte izlenebilmekte ya da gastrointestinal ve ekstrain-testinal kronik inflamatuvar hastalıklarla beraber bulunabilmektedir (Tablo -4). Bu birliktelikler tab-lo, 2, 3 ve 4’te görülmektedir.
LABORATUVAR
Kan ve gayta incelemeleri genellikle normaldir ve nonspesifiktir. Tipik olarak parazitik enfastasyon, bakteriyel veya viral enfeksiyon bulgusu yoktur. Dıükı örneùinde kan yoktur. Ancak 6 KK’li hasta-nın taze gayta incelemelerinde 64 (%55)’ünde fe-kal lökosit tespit edilmiütir (8). Hafif steatore (günlük fekal yaù oranı 6-0gr/gün arasındadır), protein kaybettiren enteropati, serum vitamin B2 seviye-sinde düüüklük ve anormal Schilling testi bazı va-kalarda gösterilmiütir. Fakat çoùu hastanın malab-sorbsiyon bulgusu yoktur (34-36). únce barsak
fonk-siyon tesleri genellikle normaldir. D-xylose ve safra tuzu solunum testi genellikle normaldir. Hafif ane-mi, sedimentasyonda artıü (28-40 mm/saat) veya hafif periferal eozinofili (%5-9; normal < %3) bulu-nabilir (35).
KK’te bulunan otoimmün belirteçler; Antinükleer antikor (ANA) %50 pozitif, pANCA (perinükleer an-tinötrofilik sitoplazmik antikor) %4 pozitif, Romato-id faktör varlıùı ve artmıü kompleman C3, C4’ü kapsar (28, 28, 34). LK ve kontrol gruplarında HLA klas I ve klas II belirteçlerinde farklılık gözlenmesi-ne raùmen KK’te kontrol grupları kıyaslandıùında bir fark yoktur (24).
LK’li hastalarda ise genellikle normal veya hafif non-spesifik labaratuvar anomallikleri vardır. Bun-lar genellikle; ANA, antitiroid antikor, antiparyetal antikor ve antimikrozomal antikor gibi otoantikor-ları kapsar (4, 5).
Serum gastrin, vazoaktif intestinal polipeptit (VúP) ve 5-HúAA’nın serum ve idrar düzeyleri normaldir.
ENDOSKOP‹
MK’te radyografik ve kolonoskopik muayene ge-nellikle normaldir, ama minör ve non-spesifik kolo-noskopik anormallikler rapor edilmiütir. Baryumlu radyolojik çalıümalar genellikle normaldir. Fakat ender olarak haustralarda azalma ve hastaların %25’inde divertikülozis görülebilir (37).
Anormal kolonoskopik bulgular (38); Yamalı ödem
Eritem Friabilite
Noktasal mukozal hemoraji ve hiperemi Vasküler paternin anormal görünmesi
TEfiH‹S
KK ve LK tanısı, kronik sulu diyaresi olan hastala-rın kolonik mukozal biyopsilerinde, karakteristik histopatolojik deùiüikliklerin bulunmasıyla konur. LK tanısı için biyopside yüzey epitel hasarı normal veya normale yakın kript yapısı ve lamina propri-ada kronik iltihabı hücre infiltrasyonu ile birlikte 00 epitel hücresinin 20’sinde fazlasının içinde len-fositler bulunmasıyla tanı konulur. KK tanısı için ise biyopside yukarıdaki bulgulara (ancak intaepitel-yal lenfositler herhangi bir oranda olabilir) ek ola-rak subepitelyal 0 mikron’dan kalın kollajen ban-dının bulunması gerekir. 5-Aminosalisilat: Sulfasalazine Mesalamine Olsalazine Steroidler: Oral prednizolon Hidrokortizon enema Oral beklometazon Aantibiyotikler: Metranidazol Eritromisin Penisilin Diùerleri: Kolestramin Bizmut subsalisilat Klorfeniramin Kinakrin Disodium kromoglikat Elemantal diyet Pankreatik enzim desteùi Loperamid
Atropinli difenoksilat Klonidin
Omeprazol
MK tanısında anormal labaratuvar ve kolonosko-pik bulgular olmasına raùmen hiçbiri diagnostik deùildir.
AYIRICI TEfiH‹S
LK ve KK’in ayırıcı tanısı diùer çok sayıda kronik sekretuvar ishal sebepleri ve ishal aùırlıklı irritabl barsak sendromunu (IBS) kapsar. Kronik diyareye yol açan inflamatuvar barsak hastalıkları (crohn, ülseratif kolit), iskemik ve radyasyon koliti, laksatif aüırı kullanımı, enfeksiyöz kolit, pericrypt eosinofilik enterokolitis, divertikülozis, hiperplastik polip, skle-roderma, hipertiroidizm ve amiloidozis gibi meta-bolik bozukluklar, Whipple hatalıùı, çölyak sprue gibi malabsorptif bozukluklar ve çeüitli neoplazm-lar ile hormon üreten tümörler ile ayırıcı tanısı ya-pılmalıdır (25).
úshal ön planda olan IBS’de; radyolojik, endosko-pik, labaratuvar ve fizik muayene bulguları nor-mal olduùundan dolayı, daha önce IBS tanısı alan çok sayıda hastaya MK teühisi konmuütur. IBS’de; tipik abdominal aùrı, barsak alıükanlıklarında da-ha az bir deùiüiklik ve günlük veya haftalık olabi-len semptom deùiüiklileri vardır. Buna karüılık LK ve KK’te; sulu ishal, çok daha az olan aùrı ve da-ha uzun süreli semptomlar vardır.
Kronik ishali olan bir hastada IBS tanısı koymadan önce; kolondan rastgele mukozal biyopsilerin al ın-ması ve bu kolonik mukozal biyopsilerin MK’in his-topatolojik bulgularına aüina bir potolojist tarafın-dan deùerlendirilmesi gerekmektedir.
KK’ne LK’te yıllar içinde relaps ve spontan remis-yonlar olabilir. Literatürde çok nadir de olsa KK’ten Ülseratif kolite ve Crohn hastalıùına dönüüüm ola-bilmesine karüın, LK’ten Ülseratif kolit’e ve Crohn hastalıùına dönüüüm tanımlanmamıütır (39, 40).
TEDAV‹
KK ve LK tedavisi için kontrollü çalıümalar yoktur ve tedavi ampiriktir. Bazı hastalar, herhangibir te-davisi yapılmadıùı halde spontan remisyona gire-bilir. KK’li hastaların yaklaüık üçte birinde klinik ve histolojik açıdan spontan remisyon görülebilir. Te-davi seçimi genellikle semptomların ciddiyetine baùlıdır. Bununla birlikte bizmut subsalisilatın his-tolojik ve semptomatik remisyon saùladıùı görül-müütür. Hafif-orta diyaresi olan hastalarda, antidi-yareikler; atropinli difenoksilat (lomotil), loperami-de, psyllium veya metilselülöz kullanılır. ûiddetli, problemli ve inatçı diyaresi olan hastalarda; sulfa-salazin ve mesalamine gibi antiinflamatuvar
ajan-lar; hafif-orta aktif ülseratif kolitte kullanıldıùı doz-larda kullanılır. (sulfasalazine 3-4 g/gün; mesala-mine 2.4-4.8 g/gün) (29, 33, 4). Tedavide kullanı-lan diùer ajanlar, metranidazol veya geniü spekt-rumlu antibiyotikler, olsalazine, pankreatik enzim-ler, omeprazole, klorfeniramin, kolestramin, kinak-rin, disodium kromoglikat ve elementel diyetlerdir. Ayrıca diyette yaù, tuz, laktoz ve kafeinin azaltıl-ması diyareyi azaltabilir. Günlük 2-3gr dozda sülfo-salazin, oral 5-aminosalisilik asit ve prednizolonla vakaların %50-00’ünde baüarı elde edilmiütir (37). Prednizolon ile dıükı sayısı azalabilir ancak kesildi-ùinde tekrar diyare oluüabilir. Prednizolonun etkisi kolon mukozasındaki inflamatuvar hücreleri baskı-ladıùından kaynaklanıyor olabilir. Kortikosteroid-ler, mepakrin, sülfosalazin ve mesalaminin antiinf-lamatuvar ve PG inhibitör özelliùi vardır.
Yakın zamanda yapılan bir çalıümada, 37 KK ve 44 LK’li hastanın 9 yıllık takibinde klinik, histolojik özellikleri ve tedaviye cevaplarının uzun süreli ta-kiplerinde elde edilen bazı sonuçlar vardır (6). MK’te spontan tam remisyon %20 olarak izlenmi ü-tir. Salisilatlara cevap (özellikle mesalazine) LK’te KK’ten daha baüarılı bulunmuütur (sırası ile %86 ve %42). Safra asit malabsorbsiyonu olan MK’li hasta-larda kolestramin çok etkin bulunmuütur. Takip sü-resince KK’ li hastalar, LK’li hastalardan daha fazla prednizon ihtiyacı duymuülardır (sırası ile %30’a karüılık %4.5). LK ve KK’te tedavide ilk seçilecek en iyi tedavi seçeneùin mesalazin ve budesonid oldu-ùu görülmüütür. Diyarenin düzelmesinden ve nor-male gelmesinden sonra ortalama 3 yıllık takip içinde, LK’te %25, KK’te %30 relaps izlenmiütir (6). Diùer kullanılan semptomatik ve antiinflamatuvar ilaçlar Tablo 5’te görülmektedir.
CERRAH‹
Cerrahi tedavi; eldeki bütün ilaç tedavisine intole-ran ve refrakter olan hastalar için saklanmalıdır. Literatürde sadece KK’li 9 vakada cerrahi giriüim yapılmıütır (42). Cerrahi olarak ileostomi açılmıü ve postoperatif dönemde diyarenin durduùu gözlen-miütir. Ayrıca histolojik olarak kollajen tabakanın normale indiùi izlenmiü ve bu vakalar 4-36 ay ta-kip edilmiütir. Cerrahi uygulanan 5 vakanın 3’ün-de ileostomi kapatılınca semptomlar tekrarlamıütır (42).
16. Mosnier J-F, Larvol L, Barge J, et al.: Lymphocytic and col-lagenous colitis: an immonohistochemical study. Am J Gastroenetrol 1996; 91: 709-13.
17. Baum CA, Bhatia P, Miner PB: Increased colonic mucosal mast cells associated with severe watery diarrhea and mic-roscopic colitis. Dig Dis Sci 1989; 34: 1462-65.
18. Giardiello FM, Hansen III FC, Lazenby AJ, et al.: Case re-port: collagenous colitis in setting of nonsteroidal anti-inf-lammatory drugs and antibiotics. Dig Dis Sci 1990; 35: 257-60.
19. Riddell RH, Tanaka M, Mazzoleni G: Non-steroidal anti-inflammatory drugs as a possible cause of collagenous co-litis: a case-control study. Gut 1992; 33: 683-686. 20. Golf JS, Barnett JL, Pelke T, Appelmann HD: Collagenous
colitis: Histopathology and clinical course. Am J Gastroen-terol 1997; 92: 57-60.
21. Varess B, Lofberg R, Bergman L: Microscopic colitis syndro-me. Gut 1995; 36: 880-886.
22. R. H. Riddel et al NSAI drugs as possible cause of collage-nous colitis: A case control study Gut 1992; 33: 683-6. 23. Anderson et al: “Collagenous colitis: Are bacterial
cytoto-xins responsible" Am J Gastroenterol 1993; 88: 375-7. 24. Giardiello FM, Lazenby AJ, Yardley JH, et al.: Increased
HLA A1 and diminished HLA A3 in Iymphocytic colitis compared to controls and patients with collagenous coli-tis. Dig Dis Sci 1992; 37: 496-99.
25. Hugo Rams M. D. Arvey et al "Collagenous colitis, clinical review" Ann. Int. Med. 1987; 106: 108-13.
26. Rask Madson et al: "Colonic transport of water and elect-rolytes in a patient with secretory diarrhea due to" Dig. Dis. Sci. 1988; 33: 1345-52.
27. Lee E, Schillerr LR, Fordtran JS: Quantification of colonic lamina propria cells by means of a morphometric point-counting method. Gastroenterology 1988; 94: 409-18. 28. Giardiello FM, Bayles TM, Jessurun J, et al.: Collagenous
colitis: physiologic and histopathologic studies in seven patients. Ann Intern Med 1987; 106-9.
29. Bohr J, Tysk C, Ericsson S, Jarnerot G: collagenous colitis in Orebro, Sweden, an epidemiologic study 1984-1994. Gut 1995; 37: 394-97.
30. Shurberg JL, McCoy KL, Yardley JH, et al.: Collagenous co-litis seen in 1320 patients with chronic diarrhea in a com-munity practice of gastroenterology from 1976 to 1986 (abstract). Gastroenterology 1986; 94: A426.
31. Gremse DA, Boudreaux CW, Manci EA: Collagenaous co-litis in children. Gastroenterology 1993; 104: 906-909. 32. Van Tilburg AJP, Lam HGT, Sedlenrijk CA, et al.: Familial
occurrence of collagenous colitis: a report of two families. J Clin Gastroenterol 1990; 12: 279-285.
KAYNAKLAR
1. Read NW, Krejs Gj, Read MG, et al.: Chronic diarrhea of unknown origin. Gastroenterology 1980; 78: 264-271. 2. Lazenby A, Yardley J, Gairdiello, et al: Lymphocytic
(mic-roscopic) colitis: a comparative histopathologic study, with particular reference to collogenous colitis. Hum Pathol 1989; 20: 19-28.
3. Jackson BK: Are collagenous aolitis and lymphocytic coli-tis distinct syndromes? Dig Dis Sci 1995; 13: 301-11. 4. Zeroogian JM, Chopra S: Collagenous colitis and
lymphocytic colitis. Annu Rev Med 1994; 45: 105-18. 5. Lindstrom CG: "Collagenous colitis" with watery diarrhea:
a new entity? Patbol Eur 1976; 11: 87-9.
6. Fernandez-Banares F, Salas A, Esteve M, Espinos J, Forne M. Collagenous and lymphocytic colitis: Evaluation of Cli-nical and Histological Features, Response to Treatment, and Long-term Follow-Up. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 340-7.
7. Lee E, Schiller LR, Vendrell D, et al.: Subepithelial collagen table thickness in colon specimens from patients with mic-roscopic colitis and collagenous colitis. Gastroenterology 1992; 103: 1790-1796.
8. Zns BJ, Tremaine WJ, Carpenter HA: Collagenous colitis: mucosal biopsies and association with fecal leukocytes. Mayo Clin Proc 1995; 70: 430-33.
9. Perri F, Annese V, Pastore M, Andriulli A: Microscopic coli-tis progressed to collagenous colicoli-tis: a morphometric study. ltal J Gastroenterol 1996; 28: 147-51.
10. Giardiello FM, Hansen III FC, Lazenby AJ, et al.: Case re-port: collagenous colitis in setting of nonsteroidal anti-inf-lammatory drugs and antiobitics. Dig Dis Sci 1990; 35: 257-60.
11. Genova Arena et al. ’Collagenous colitis: Morphologic and immunohistochemical study’ Pathologica 1993; 85: 489-95.
12. Gubbins GP, Dekovich AA, Ma CK, Batra SK. Collagenous colitis: report of nine cases and review of the literature. So-uth Med J 1991; 84: 33-37.
13. Carpenter HA, Tremaine WJ, Batts KP, Czaja AJ: Sequenti-al histologic evSequenti-aluations in collagenous colitis: correlati-ons with disease behavior and sampling strategy. Dig Dis Sci 1992; 37: 1903-1907.
14. Sylwestrowicz T, Kelly JK, Hawang WS, Shaffer EA: Colla-genous colitis and microscopic colitis: the watery diarrhea-colitis syndrome. Am J Gastroenterol 1989; 84: 763-768. 15. Giardiello FM, Lazenby AJ, Baless TM, et al.: Lymphocytic
(microscopic) colitis.: clinicopathologic study of 18 pati-ents and comparison to collagenous colitis. Dig Dis Sci 1989; 34: 1730-38.
33. Wang KW, Perrault J, Carpenter HA et al.: Collagenous co-litis: a clinicopathologic correlation. Mayo Clin Proc 1987; 62: 665-71.
34. Stark ME, Batts KP, Alexander GL: Protein-losing entero-pathy with collagenous colitis. Am J Gastroenterol 1992; 87: 780-83.
35. Zins BJ, Sanborn WJ, Tremanine WJ, : Collagenous and lymphocytic colitis: subject review and therapeutic alter-natives. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1394-1400. 36. Kandemir O, Utas C, Gonen O, et al.: Colonic
subepitheli-al collagenous thickening in diabetic patients. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1097-1100.
37. "Collagenous colitis a clinicopathologic correlation" Mayo Clinic Proc. 1987; 62: 665-71.
38. Richieri JP, Bonneau HP, Cano N, et al.: Collagenous coli-tis: an unusual endoscopic apperance. Gastrointest Endosc 1993; 39: 192-94.
39. Giardiello FM, Jokson FW, Lazenby AJ: Metachronous oc-currence of collagenous colitis and ulcerative colitis. Gut 1991; 32: 447-49.
40. Jessurun J, Yardley JH, Giardiello FM, et al.: Chronic colitis with ti hickening of the subepithelial collagen layer (colla-genous colitis): histopathologic findings in 15 patients. Hum Pathol 1987; 18: 839-48.
41. Fasoli R, Jewell DP: Response to treatment of microscopic colitis. Italy J Gastroenterol 1994; 26: 22-232.
42. Jarnerot G, Tysk C, Bohrn C, Eriksson S: Collagenous coli-tis and fecal stream diversion. Gastroenterology 1995; 109: 449-4.
