T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI
BAYRAKLI İLÇESİ ORTAOKUL 7. SINIF ÖĞRENCİLERİNDE YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ VE ÇOK BOYUTLU YOKSUNLUKLA
İLİŞKİSİNİN BELİRLENMESİ
Araştırma Görevlisi Dr. Hilal ADIGÜZEL
DANIŞMAN ÖĞRETİM ÜYESİ Doç. Dr. Işıl ERGİN
HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI UZMANLIK TEZİ
İZMİR 2016
T. C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI
BAYRAKLI İLÇESİ ORTAOKUL 7. SINIF ÖĞRENCİLERİNDE YAŞAM KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ VE ÇOK BOYUTLU YOKSUNLUKLA
İLİŞKİSİNİN BELİRLENMESİ
Araştırma Görevlisi Dr. Hilal ADIGÜZEL
DANIŞMANLAR Doç. Dr. Işıl ERGİN Prof. Dr. Zeliha ÖCEK Doç. Dr. Raika DURUSOY
HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI UZMANLIK TEZİ
İZMİR 2016
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
Halk Sağlığı Anabilim Dalı Uzmanlık Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma aşağıdaki jüri tarafından Uzmanlık Tezi olarak kabul edilmiştir.
Tez Savunma Tarihi: 07/12/2016
BAŞKAN Doç. Dr. Işıl ERGİN
Ege Üniversitesi
ÜYE ÜYE
Prof. Dr. Zeliha ÖCEK Doç. Dr. Beyhan CENGİZ ÖZYURT
ÖNSÖZ
Hayatımın her döneminde yanımda olan, eğitim hayatımda ve sonrasındaki bütün başarılarımın temelini atan, güçlü ve dimdik duruşuyla bana örnek olan ve beni daima güvende hissettiren canım anneme,
Asistanlık eğitimim boyunca bana her konudaki bilgi ve deneyimleriyle katkı sağlayan, yol gösteren, bu tez çalışmamın inişli çıkışlı dönemlerinde, konu seçiminden yazım aşamasının son anına kadar her aşamasındaki güçlü desteğinden dolayı değerli danışman hocam Doç. Dr. Işıl Ergin’e,
Bu tezin ortaya çıkmasında; farklı bakış açılarıyla tezime olan katkılarından dolayı tez yürütme kurulundaki değerli hocalarım Prof. Dr. Zeliha Öcek ve Doç. Dr. Raika Durusoy’a,
Uzmanlık eğitimi sürecinde sundukları katkıları için hocalarım; Prof. Dr. Ali Osman Karababa, Prof. Dr. Feride Aksu Tanık, Prof. Dr. Aliye Mandıracıoğlu, Prof. Dr. Meral Türk, Prof. Dr. Şafak Taner, Prof. Dr. Meltem Çiçeklioğlu, Doç. Dr. Aslı Davas, Doç. Dr. Hür Hassoy’a,
Asistanlığım sürecinde arkadaşlıklarını benden esirgemeyen oda arkadaşlarıma ve Uzm. Dr. Caner Baysan’a,
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nın çok değerli çalışanları ve diğer asistan arkadaşlarıma,
Her konuda benden destek ve sevgilerini esirgemeyen değerli babam, kardeşlerim, dedem ve Murat Can Düzel’e
Yürekten teşekkür ederim. Aralık,2016
I ÖZET
Giriş ve Amaç: Yaşam kalitesi; bireylerin yaşamlarını; kültür ve değerler sistemi içinde, amaçları, beklentileri, standartları ve endişeleri ile ilişkili olarak algılama şeklidir. Çocuklarda yaşam kalitesi; yaş, cinsiyet, ve sağlık durumu gibi temel özellikler yanı sıra çeşitli davranış özelliklerinden, aile yapısı ve sosyoekonomik durumdan etkilenir. Bu çalışmada; Bayraklı ortaokulları 7. Sınıf öğrencilerinde; sağlıkla ilgili yaşam kalitesini belirlemek ve ilişkili etmenleri saptamak, çok boyutlu yoksunluğu değerlendirmek ve yaşam kalitesi ile ilişkisini belirlemek amaçlanmaktadır.
Gereç ve Yöntem: Bu kesitsel araştırma Ocak-Aralık 2016’da İzmir ili Bayraklı ilçesi ortaokullarında yürütülmüştür. Ortaokul 7. Sınıf öğrencilerinde (%50,9 prevalans, %95 GA, %5 standart hata, 2,25 desen etkisi ve %20 yedek) örneklem büyüklüğü 934’tür. Tabakalı küme örnekleme yöntemi ile 24 okuldaki 1284 öğrenciden 1090’ına ulaşılmıştır. Kapsayıcılık %84,9’dur. Yaşam kalitesinin ölçümünde KID-KINDL Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Ölçeği kullanılmıştır. Bağımsız değişkenler; Dahlgren’in Sağlığın Belirleyicileri Modeli üzerinden dört katmanda(çocuğun temel özellikleri, yaşam tarzı faktörleri, aile özellikleri, yaşam ve okul koşulları) incelenmiştir. Yoksunluk durumu; giyecek, beslenme, boş zaman aktiviteleri, sosyal olanaklar, eğitim kaynakları, bilgiye erişim, hane yoksunluğu ve sağlık hizmet erişimi üzerinden UNICEF’in 2012’deki Avrupa Çocuk Yoksunluğu İndeksi kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Student t, Mann-Whitney U, Kruskal Wallis H testleri ve çoklu lineer regresyon analizleri kullanılmıştır. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Etik Kurulu ve İzmir İl Milli Eğitim Müdürlüğünden gerekli izinler alınmıştır.
Bulgular: Yaş ortalaması 12,5±0,5, %51,5’i erkektir. Ebeveynlerin %51,6’sı lise ve üzeri eğitime sahiptir. Hanelerin %17,8’inin geliri giderinden az, %7,5’i yoksulluk sınırı altındadır. Yoksunluklar en fazla; hane (%38,0), sağlık erişimi (%24,9) ve boş zaman aktiviteleri (%11,4) boyutlarındadır. Çocukların %12,5’i ikiden fazla maddede yoksunluk yaşamaktadır. Yaşam kalitesi puan ortalaması 71,3±12,6 olup, en yüksek puanlar aile ve arkadaş;
II en düşük puanlar ise okul ve özsaygı alt boyutlarındadır. Lineer regresyon sonuçlarına göre yaşam kalitesi toplam puanı; kızlarda (2,0 puan), sağlık algısı kötüleştiğinde (6,9 p), okul başarı algısı düştüğünde (3,5 p), kendini kilolu algılayanlarda (2,2 p), uyku süresi 9 saatten kısa olanlarda (2,4 p), hane reisi işsiz olanlarda (7,8 p), harçlığını yetersiz bulanlarda (2,9 p), evinin dışında güvenle oynayacağı alan olmayanlarda (1,8 p), hanesinde yapısal sorun olanlarda (5,0 p), sağlık hizmet erişiminde yoksunluk yaşayanlarda (5,2 p) daha düşüktür.
Sonuç: Öğrencilerin yaşam kalitesi en fazla hane reisinin işsizliği, sağlık algısının kötü olması ve sağlık hizmet erişiminde yoksunluk yaşanması ile ilişkilidir. Okul çağı çocukların izleminde, birinci basamak sağlık hizmetlerinin rolü korunma, erken tanı, tedavi ve izlem aşamalarının tümünde etkinleştirilmeli, kamusal hizmet sunan ağız ve diş sağlığı merkezleri de yaygınlaştırılmalıdır. İşsizlik dönemlerinde kamusal gelir güvencesinin sağlanması çocuk sağlığını da olumlu yönde etkileyecektir.
III ABSTRACT
EVALUATION OF QUALITY OF LIFE AND ITS RELATION WITH MULTI-DIMENSIONAL DEPRIVATION IN 7TH GRADE STUDENTS IN
BAYRAKLI
Introduction and aim: Quality of life is individuals' perception of their position in life, in the context of culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns. In children; in addition to basic features like age, sex and health status, individual lifestyle factors, family structure and socioeconomic status effect quality of life. The concept of "deprivation" has come to the forefront in socioeconomic evaluations in recent years. The study aims, to determine health related quality of life and the related factors, to evaluate the multidimensional deprivation and its relation to quality of life.
Method: This cross-sectional study is conducted in the Bayraklı district of Izmir between January and December 2016. The sampling included 934, 7th grade middle school children (prevalence 50.9%, Cl 95%, SE %5, design effect 2.25 and with 20% replacement). By stratified clustered sampling from 24 schools 1090 students participated. Response rate was 84.9%. The KID-KINDL Health Related Quality of Life Scale was used. The independent variables were examined in four layers derived by using Dahlgren's Determinants of Health Model (basic characteristics of the child, lifestyle factors, family characteristics, life and school conditions). Deprivation status was evaluated through; clothing, nutrition, leisure activities, social facilities, educational resources, access to information, household deprivation and access to health care using the European Child Deprivation Index of UNICEF 2012. Student t, Mann-Whitney U, Kruskal Wallis H tests and multiple linear regression analyzes were used. Permissions were taken from Ege University Medical Faculty Hospital Ethics Committee and Izmir Provincial Directorate of National Education.
IV Results: Mean age was 12.5±0.5, 51.5% were male. Parental educational status was high school or above in 51.6%. Among the households 17.8% had income lower than their expenditure and 7.5% of them had income below the poverty threshold. Deprivations were most prevalent at household level (38.0%), in health care access (24,9%) and for leisure time activities (11.4%). Among the children, 12.5% experienced two or more material deprivation. Mean quality of life score was 71.3±12.6 with the highest scores at family and friends and the lowest scores at school and self-esteem dimensions. According to linear regression results; the HRQoL scores decreased in girls (2.0 points), with lower health perception (6.9 p), with lower school achievement (3.5 p), with perceived owerweight (2.2 p), for those with sleep time <9 hours (2.4 p), with unemployed household head (7.8 p), with deficient pocket Money (2.9 p), for those lacking safe playground (1.8 p), with structural problems at house (5.0 p) and when there is inaccess to healthcare (5.2 p).
Conclusion: Students HRQoL scores are mostly related with unemployment of household head, poor state of health perception and deprivation in access to health care. In the follow-up of school children, the role of primary health care should be promoted in all stages of prevention, early diagnosis, treatment and follow-up and oral and dental health centers offering public services should be expanded. Provision of public means for income security during unemployment periods will favor children's health.
V İÇİNDEKİLER ÖZET ... I ABSTRACT ... III İÇİNDEKİLER ... V TABLOLAR DİZİNİ ... IX GRAFİKLER DİZİNİ ... XI KISALTMALAR LİSTESİ ... XII
1. GİRİŞ ... 1
2. GENEL BİLGİLER ... 4
2.1. YAŞAM KALİTESİ ... 4
2.1.1. Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi ... 5
2.1.2. Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Ölçüm Yöntemleri ... 8
2.1.3. Çocuklarda Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi ... 10
2.1.3.1. Çocuklarda yaşam kalitesi değerlendirmelerinin yetişkinlere göre farklılıkları ………11
2.1.4. Çocuklarda Yaşam Kalitesi Ölçüm Yöntemlerinin Karşılaştırılması ... 13
2.2. ÇOCUKLARDA SAĞLIKLA İLGİLİ YAŞAM KALİTESİNİ ETKİLEYEN ETMENLER ... 16
2.2.1. Sağlığı Etkileyen Faktörler ... 16
2.2.1.1. Yaş ve cinsiyet ve kalıtımsal faktörler: ... 17
2.2.1.2. Bireysel yaşam tarzı faktörleri ... 18
2.2.1.3. Toplumsal ve topluluksal ağlar ... 19
2.2.1.4. Yaşam koşulları ... 20
2.3. ÇOCUKLUK DÖNEMİNDE EKONOMİK KOŞULLARIN YAŞAM KALİTESİ İLE İLİŞKİSİ ... 21
VI 2.3.2. Çocuklarda Sosyoekonomik Durum Değerlendirilmesinde
Yoksulluğun Yeri ... 23
2.3.3. Yoksunluk Kavramı ... 25
2.3.4. Çocuk Yoksulluğunun Ölçümünde Ebeveyn ve Çocukların Bildirimleri Arasındaki Farklar ... 29
3. GEREKÇE ... 30
4. AMAÇ ... 31
5. GEREÇ VE YÖNTEM ... 32
5.1. ARAŞTIRMANIN TİPİ... 32
5.2. ARAŞTIRMANIN YERİ VE ZAMANI ... 32
5.3. EVREN VE ÖRNEKLEM ... 32
5.4. BAĞIMLI VE BAĞIMSIZ DEĞİŞKENLER ... 35
5.4.1. Bağımlı Değişken ... 35
5.4.2. Bağımsız Değişkenler ... 36
5.4.2.1. Öğrencilerin temel özellikleri ... 38
5.4.2.2. Öğrencilerin yaşam tarzı faktörleri ... 38
5.4.2.3. Öğrencilerin aile özellikleri ... 40
5.4.2.4. Öğrencilerin yaşam koşulları ve okul özellikleri ... 40
5.5. VERİ TOPLAMA ... 51
5.6. KULLANILAN GEREÇLER ... 52
5.6.1. Çocuklar İçin Hazırlanan ve Öz Bildirimle Doldurulan Veri Toplama Formu ... 52
5.6.2. Okul Sağlığı Değerlendirme Formu ... 52
5.7. VERİ ANALİZİ ... 53
5.8. SÜRE VE OLANAKLAR ... 55
5.9. ETİK AÇIKLAMALAR ... 56
6. BULGULAR ... 57
VII
6.1.1. Öğrencilerin Temel Özelliklerinin Tanımlanması ... 57
6.1.3. Öğrencilerin Yaşam Tarzı Faktörleri ... 59
6.1.5. Öğrencilerin Aile Özellikleri ... 61
6.1.7. Öğrencilerin Yaşam Koşulları Ve Okul Özellikleri ... 62
6.1.7.1. Hane halkının sosyoekonomik değerlendirmesi ... 62
6.1.7.3. Hane halkının ekonomik değerlendirmesi ... 68
6.1.7.4. Oturulan konuta dair özellikler ... 69
6.1.7.5. Öğrencilerin okul özellikleri ... 73
6.1.7.6. Öğrencilerin yoksunluklarına dair özellikler ... 74
6.1.8. Öğrencilerin Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesine Dair Özellikleri . 78 6.2. YAŞAM KALİTESİ İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER ... 79
6.2.1. Öğrencilerin Temel Özelliklerinin Yaşam Kalitesi İle İlişkisi ... 79
6.2.2. Öğrencilerin Yaşam Tarzı Faktörlerinin Yaşam Kalitesi İle İlişkisi……….. ... 81
6.2.3. Öğrencilerin Aile Özelliklerinin Yaşam Kalitesi İle İlişkisi ... 83
6.2.4. Öğrencilerin Yaşam Koşulları ve Okul Özelliklerinin Yaşam Kalitesi İle İlişkisi ... 85
6.2.4.1. Sosyoekonomik değişkenlerin yaşam kalitesi ile ilişkisi ... 85
6.2.4.2. Ekonomik durum değişkenlerinin yaşam kalitesi ile ilişkisi ... 87
6.2.4.3. Yaşanılan konuta dair özelliklerin yaşam kalitesi ile ilişkisi ... 89
6.2.4.4. Okul özelliklerinin yaşam kalitesi ile ilişkisi ... 91
6.2.4.5. Yoksunluk özelliklerinin yaşam kalitesi ile ilişkisi ... 93
6.3. YAŞAM KALİTESİNİN BELİRLEYİCİLERİ ... 96
7. TARTIŞMA ... 99
7.1. ÇALIŞMAYA KATILAN ÖĞRENCİLERİN TEMEL ÖZELLİKLERİ ... 99
7.2. ÇOCUKLARIN YAŞAM TARZI FAKTÖRLERİ ... 101
7.3. AİLE YAPISI ... 104 7.4. YAŞAM KOŞULLARI VE OKUL ÖZELLİKLERİNİN İNCELENMESİ 105
VIII
7.5. YOKSUNLUK ÖZELLİKLERİNİN İNCELENMESİ ... 109
7.6. YAŞAM KALİTESİ DÜZEYİ VE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER ... 113
8. GÜÇLÜ YANLAR VE SINIRLILIKLAR ... 123
9. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 125
10. KAYNAKLAR ... 129
11. EKLER ... 142
Ek 1: Veri Toplama Formu ... 142
Ek 2: Okul Değerlendirme Formu ... 148
Ek 3: Yoksunluk İndeksi Güvenilirlik Analizleri ... 149
Ek 4: Ege Üniversitesi Etik Kurul İzni ... 152
Ek 5: İzmir İl Milli Eğitim Müdürlüğü İzni ... 154
Ek 6: Araştırmada Yer Alan Okulların Yapılan Değerlendirmeden Aldıkları Puanlar ... 157
IX TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1: Çocuklar için Türkçe geçerliliği yapılmış yaşam kalitesi ölçekleri 15 Tablo 2: Çalışmaya alınan okullardaki toplam ve ulaşılan öğrenci
sayılarının dağılımı ... 34
Tablo 3: UNICEF yoksunluk indeksi güvenilirlik analizleri ... 49
Tablo 4: Öğrencilerin temel özelliklerinin dağılımı... 57
Tablo 5: Öğrencilerin kronik hastalıklarının dağılımı ... 58
Tablo 6: Öğrencilerin yaşam tarzına ilişkin faktörlerin dağılımı ... 59
Tablo 7: Öğrencilerin çeşitli davranışlara ayırdıkları süreler ... 60
Tablo 8: Öğrencilerin aile özelliklerine göre dağılımı ... 61
Tablo 9: Öğrencilerin yaşadıkları mahalle ve ilçelere göre dağılımı ... 62
Tablo 10: Öğrencilerin yaşadıkları yerin sosyoekonomik durumlarına göre dağılımı ... 63
Tablo 11: Öğrencilerin ebeveyn eğitim durumuna göre dağılımları... 65
Tablo 12: Öğrencilerin anne meslek gruplarına göre dağılımı ... 65
Tablo 13: Öğrencilerin baba meslek gruplarına göre dağılımı ... 66
Tablo 14: Hane reisi özellikleri ... 66
Tablo 15: Hane halkının ekonomik özellikleri ... 68
Tablo 16: Öğrencilerin yaşadıkları konuta dair özellikler ... 70
Tablo 17: Öğrencilerin yaşadıkları konutun yapısal özellikleri ... 71
Tablo 18: Hane halkının sahip olduğu ulaşım aracı veya eşyalar ... 72
Tablo 19: Öğrencilerin yoksunluk sorularına verdiği cevapların dağılımı 75 Tablo 20: Öğrencilerin sağlık hizmetine erişimdeki yoksunluğa dair sorulara verdikleri cevapların dağılımı ... 76
Tablo 21: Öğrencilerin yoksunluk boyutlarına göre dağılımı ... 77
Tablo 22: Öğrencilerin yaşam kalitesi puanları ... 78
Tablo 23: Öğrencilerin temel özelliklerinin yaşam kalitesi toplam puan ve alt boyut puanları ile karşılaştırılması ... 80
Tablo 24: Öğrencilerin yaşam tarzı faktörlerinin yaşam kalitesi toplam puan ve alt boyut puanları ile karşılaştırılması ... 82
Tablo 25: Öğrencilerin ailelerine dair özelliklerin yaşam kalitesi toplam puan ve alt boyut puanları ile karşılaştırılması ... 84
X Tablo 26: Öğrencilerin sosyoekonomik özelliklerinin yaşam kalitesi toplam puan ve alt boyut puanları ile karşılaştırılması ... 86 Tablo 27: Ekonomik özelliklerin yaşam kalitesi toplam puan ve alt boyut puanları ile karşılaştırılması ... 88 Tablo 28: Oturulan konuta dair özellikler ile yaşam kalitesi alt boyut ve toplam puanları ile karşılaştırılması ... 90 Tablo 29: Araştırmada yer alan çocukların okul özelliklerinin yaşam kalitesi alt boyut ve toplam puanları ile karşılaştırılması ... 92 Tablo 30: Yoksunluk alt boyut varlığına göre yaşam kalitesi alt boyut ve toplam puanları ... 94 Tablo 31: Araştırmada yer alan öğrencilerin toplam yoksunluk ve yoksunluk yaşanan toplam boyut sayıları ile yaşam kalitesi puanlarının karşılaştırılması ... 95 Tablo 32: Yaşam kalitesinin belirleyicilerine dair dört modelde lineer regresyon analiz sonuçları ... 97
XI GRAFİKLER DİZİNİ
Şekil 1: OECD "How is life?" iyilik halinin ölçülmesi kavramsal çerçevesi . 6 Şekil 2: Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi modeli ... 7 Şekil 3: Yaşam kalitesi ölçümünde yer alan bileşen ve değişkenlerin kavramsal şeması ... 9 Şekil 4: Sağlığın belirleyicileri ... 16 Şekil 5: Ülkelere göre çocuk yoksulluğu, toplam nüfus yoksulluğu oranları ile iki ve üzeri yoksunluk yaşayan çocuk oranları ... 28 Şekil 6: Bağımsız değişkenlerin sınıflandırılması ... 37 Şekil 7: Öğrencilerin Bayraklı mahallelerine göre dağılımı ve okulların konumları ... 64 Şekil 8:Hane sınıfsal konumuna göre öğrencilerin dağılımı ... 67 Şekil 9: Eşdeğer hane halkı kullanılabilir gelirine göre öğrencilerin dağılımları ... 69 Şekil 10: Öğrencilerin evde yaşayan kişi sayısı ve evdeki oda sayısına göre dağılımı ... 69 Şekil 11: Öğrencilerin hane eşya sahiplik puanlarına göre dağılımı ... 73 Şekil 12: Kamu ve özel okullarda okuyan öğrencilerin okul puanlarına göre dağılımı ... 74 Şekil 13: Yoksunluk boyutlarının sıklık dağılımı ... 77
XII KISALTMALAR LİSTESİ
BM Birleşmiş Milletler DSÖ Dünya Sağlık Örgütü
SİYK Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi
OECD Organisation for Economic Co-operation and Development (Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü)
UNICEF United Nations International Children's Emergency Fund (Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu)
EU-SILC European Union Statistics on Income and Living Conditions (Avrupa Birliği Gelir ve Yaşam Koşulları İstatistiği)
EHHKG Eşdeğer Hane Halkı Kullanılabilir Geliri Eurostat Avrupa İstatistik Ofisi
TÜİK Türkiye İstatistik Kurumu VKİ Vücut Kitle İndeksi GSMH Gayri Safi Milli Hasıla
HBSC Health Behaviour In School-Aged Children (Okul Çağı Çocuklarda Sağlık Davranışları)
TOÇBİ Türkiye’de Okul Çağı Çocuklarında (6-10 Yaş Grubu) Büyümenin İzlenmesi
1 1. GİRİŞ
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) yaşam kalitesini; bireylerin yaşamlarını kültür ve değerler sistemleri içinde amaçları, beklentileri, standartları ve endişeleri ile ilişkili bir biçimde algılama şekli olarak tanımlamıştır.1 Yaşam kalitesi
kavramının klinik değerlendirmeleri için “sağlıkla ilgili yaşam kalitesi” (SİYK) terimi kullanılmaktadır.2
SİYK’nin değerlendirilmesinde kullanılmak amacıyla pek çok yaşam kalitesi ölçeği geliştirilmiştir. Bu ölçekler genel olarak kişinin; fiziksel, duygusal ve sosyal işlevleri ile ilgili tıbbi olan ve olmayan durumların bireysel algılarına etkilerini değerlendirmektedir.3
Çocukluk dönemi; fiziksel, duygusal ve bilişsel açıdan gelişimin en yoğun olduğu dönemdir. Çocuklar, sosyal açıdan deneyimleri yetersiz ve hayatta pek çok gereksinimleri için yetişkinlere bağımlı olan bireylerdir. Bu nedenle karşılaştıkları çeşitli olayları yetişkinlerden farklı olarak yorumlayabilirler.4
Çocuklarda yaşam kalitesi algısı da bu nedenle farklılık göstermektedir ve hastalık gibi durumların yarattığı farklı deneyimlerin değerlendirilebilmesi için çocuklarda yetişkinlerden farklı yaşam kalitesi değerlendirmelerine ihtiyaç duyulmuştur.5
Çocukta SİYK; çocuğun yaşı, cinsiyeti6,7, sağlık durumu8–10
, bilişsel düzeyi11–13 gibi temel faktörlerden etkilenmektedir. Fiziksel aktivite ve sedanter davranışlar14–17, obezite durumu18–22, uyku düzeni23 de yaşam kalitesini etkileyen faktörlerdir. Çocuğun bireysel özellikleri dışında, aile ortamı, yaşanılan çevre, ekonomik durum da yaşam kalitesi ile ilişkilidir.8,24–26 Sosyoekonomik durum hem sağlık hem de yaşam kalitesi ile ilişkili olduğu bilinen en önemli faktörlerdendir.8,13,27
Yoksulluk; özellikle çocukluk döneminde yaşanması durumunda, ciddi sonuçlar doğurabilmektedir. Yoksulluk içinde büyüyen çocuklarda; eğitim seviyesi düşmekte, madde bağımlılığı ve suç işleme oranları artmakta ve sağlık çıktılarında yoksul olmayanlara göre daha düşük seviyeler görülmektedir. Bu çocuklar yetişkinlik dönemlerinde daha sık işsiz kalmakta ve gelirleri toplumun geri kalanına göre daha düşük olmaktadır.28
2 Çocuklarda yoksulluk, sıklıkla hane geliri üzerinden değerlendirilmektedir. OECD; ülke ortanca gelirinin yarısından az gelire sahip bir hanede yaşayan çocukları “yoksul” kabul etmektedir.29 Pek çok çalışmada çocuk yoksulluğu;
ebeveyn eğitim seviyesi, kardeş sayısı, hanede çalışan ebeveyn sayısı gibi farklı yöntemlerle de değerlendirilmektedir. 30
UNICEF, gelire dayalı ve dolaylı ölçüm yöntemlerinin, çocuk yoksulluğunu tam olarak yansıtamaması nedeniyle 2006 yılından bu yana “yoksunluk” kavramına yönelmiştir.31 Yoksunluk; ilk kez 1979’da Townsend’in yoksulluk
değerlendirmesi için geliştirdiği bir kavramdır. Townsend yaptığı çalışmada belirlediği bazı madde ve aktiviteleri içeren bir liste hazırlamış ve bu maddelerden üç ve daha fazlasından yoksun olan bireyleri yoksul olarak kabul etmiştir. Townsend’in sorguladığı madde ve yoksulluk için belirlediği üç madde sınırını kendi inisiyatifine göre belirlemiştir. Bu nedenle çalışma pek çok eleştiri almış, ancak bu yöntem geliştirilerek kullanılmaya devam edilmiştir.32, 33
Kavramın çocuklarda kullanımı 2000’li yıllarda gündeme gelmiştir ve bu konuda çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Yöntemlerden ilki olan Bristol metodu UNICEF bölgelerinde çocuk yoksulluğunun karşılaştırılabilmesi amacıyla geliştirilmiştir. Bristol metodunda yaşanan yoksunluk sayısının iki ve üzeri olması durumunda çocuk “yoksul” kabul edilmiştir. Bu metot da diğer yoksulluk ölçümleri gibi bir yoksul çocuk yüzdesi sunmaktadır. 34 Bir diğer
yöntem olan Alkire-Foster metodunda ise yoksulluk sadece sayı olarak değil, eğitim, beslenme, sağlık gibi farklı boyutların da değerlendirilebildiği daha geniş bir bakış açısıyla incelenmiştir.35
UNICEF, 2012 yılında her iki metodu bir arada kullandığı, çok boyutlu bir yoksunluk değerlendirmesi yapmıştır. Bu değerlendirmede, tüm Avrupa için hemen hemen aynı değişkenlerle bir değerlendirme sunan EU-SILC (European Union Statistics on Income and Living Conditions) 2009 yılı çocuk modülüne ait soru ve verilerden faydalanmıştır. Modülde yer alan 19 sorudan 14’ü ile Avrupa Çocuk Yoksunluğu Indeksi (European Child Deprivation Index) geliştirilmiştir. Bu indekse göre Macaristan’ın çocuk yoksulluğu; OECD tanımına göre yaklaşık %12 iken, yoksunluk indeksine göre %32’dir. İsveç’te OECD’ye göre çocukların %8’i yoksul iken, yoksunluk değerlendirmesinde
3 yaklaşık %2’sinin yoksul olarak belirlenmiştir.36
Main ve Bradshaw ailenin yoksulluk durumu ve çocuk yoksunluklarını karşılaştırdıkları çalışmalarında, çocuk yoksunluğunun aile yoksulluğundan farklı olduğunu ve yoksunlukların çocukların iyilik hali ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir.37 Bu nedenle çocukları
yaşadıkları yoksunluklar üzerinden değerlendirecek ve bunun yaşam kalitesi ile ilişkisini irdeleyecek bir çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
4 2. GENEL BİLGİLER
2.1. YAŞAM KALİTESİ
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1948 yılında sağlığı; sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan tam bir iyilik hali olarak tanımlamıştır.1 Son yüzyılda, sağlık ve teknoloji alanında yaşanan
gelişmelerle toplum yaşlanırken mortaliteden ziyade morbiditesi yüksek kronik hastalıklar önemli sağlık sorunları haline gelmiştir. Diğer yandan mortalitesi yüksek hastalıklarla mücadelede ilerlemeler kaydedilerek sağ kalımların artması sağlanmıştır. Ancak; bu hastalıklardan sağ kalan bireyler, günlük yaşamlarını olumsuz etkileyen uzun süreli ağrılar gibi çeşitli sorunlarla karşı karşıya kalmışlardır. Bu nedenle hastanın sağ kalımı tek başına tedavi başarısı olarak görülmemeye başlanmış, günlük yaşamı değerlendirmede mortalite ve morbidite gibi kavramlar yetersiz kalmıştır.4
Fonksiyonel durum, engellilik, algılanan sağlık gibi farklı boyutları ele alabilecek ek değerlendirmeler aranmaya başlanmıştır.1 DSÖ’nün yaptığı sağlık tanımı da
temel alınarak, sağlığın değerlendirilmesi sırasında, daha insani ve bütüncül yaklaşımlara gereksinim duyulması yaşam kalitesi kavramına olan ilgiyi artırmıştır.
İlk yaşam kalitesi çalışmalarından biri olan Kuzey Amerika Sosyal Raporu, Michalos tarafından 1964-1974 yılları arasında Kuzey Amerika ve Kanada’da yaşayan insanların yaşam kalitelerini karşılaştırmak amacıyla yapılmıştır. Çalışmada yaşam kalitesi belirteci olarak; toplumsal yapı, ölüm, hastalık kayıtları ve sağlık hizmetleri, hane durumu, suç ve adalet, şehrin yeniden yapılaşması, ulaşım ve iletişim, eğitim, bilim ve teknoloji, hükümet ve örgütler, doğal çevre ve kaynaklar, ekonomi, din, ahlak ve sosyal gelenekler değerlendirilmiştir.38
Bu çalışmada yaşam kalitesinin çok geniş perspektifte bir değerlendirmesi yapılmış ve bireyin hayatında etkili olabilecek pek çok etmen incelemeye alınmıştır.
Yaşam kalitesinin hayatı değerlendirme açısından geniş bakış açısı pek çok bilim adamının da ilgisini çekmiştir. Bu nedenle yaşam kalitesi ile ilgili
5 çalışmalara olan ilgi 1973 yılından itibaren hızla artmıştır. Anahtar kelime olarak “yaşam kalitesi” kullanan çalışma sayısı, 1973’te sadece beş iken, takip eden beş yılda bu sayı 195, 273, 490 ve 1252 olmak üzere katlanarak artmıştır. İlk yaşam kalitesi çalışmaları sağlıktan ekonomiye pek çok farklı bilim dalı tarafından yapılmıştır ve bu çalışmaların pek çoğunda ortak bir yaşam kalitesi tanımı yer almamaktadır.39 Farklı yaklaşımlar ve tanımların
kullanılması ise literatürde bir karmaşa yaratmıştır.
Yaşam kalitesi tanımı ve değerlendirmelerinde kullanılan değişkenler arasında farklılıklar; DSÖ bünyesinde kurulan yaşam kalitesi çalışma grubunun (WHOQOL Group, 1994) ilk iş olarak yaşam kalitesinin tanımı üzerinde çalışmasına neden olmuştur. Bu çalışmalar sonucunda yaşam kalitesi, “bireylerin yaşamlarını; kültür ve değer sistemleri içinde, amaçları, beklentileri, standartları ve endişeleri ile ilişki içinde algılama şekli” olarak tanımlanmıştır.1
2.1.1. Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi
OECD, 2011 yılında yayınladığı “How is life? Measuring well-being” çalışmasında kişinin iyilik halinin temel belirleyicilerini; yaşam kalitesi, materyal yaşam koşulları, gayri safi yurtiçi hasıla olmak üzere üç grupta toplamıştır. Yaşam kalitesi belirleyicileri; sağlık durumu, iş ve yaşam dengesi, eğitim ve yetenekler, sosyal ilişkiler, sivil katılım ve yönetişim, çevre kalitesi, kişisel güvenlik ve öznel iyilik hali olarak belirlenmiştir. Bireysel iyilik halinin devamlılığının da doğal, sosyal ve ekonomik kaynaklardan etkilendiği belirtilmiştir(Şekil 1).40
6 Şekil 1: OECD "How is life?" iyilik halinin ölçülmesi kavramsal çerçevesi
OECD çalışmasında olduğu gibi, geçmişten bu yana yapılan çalışmalarda “yaşam kalitesi”; sağlık durumu, fiziksel fonksiyonlar, kişisel iyilik hali, yaşam tatmini, mutluluk gibi pek çok farklı yapının değerlendirilmesi için kullanılmıştır. Bu nedenle klinik alandaki yaşam kalitesi değerlendirmelerini tek bir çatı altında toplamak amacıyla “sağlıkla ilgili yaşam kalitesi” (SİYK) terimi kullanılmaya başlanmıştır. Bu terim ile sağlık, hastalık ve tedavinin yaşam kalitesi üzerine olan etkilerine odaklanılmıştır. Kültürel, sosyal, politik, ulaşım şartları gibi değişkenler kapsam dışı bırakılmaya çalışılmıştır.2
Ancak sağlık ile kişinin yaşam alanı bütüncül bir ilişki içinde olduğundan, pek çok çalışmada bu ayrım keskin sınırlarla yapılamamaktadır. Bu nedenle SİYK kapsamını incelemek için çeşitli modellemeler yapılmıştır.41
Yapılan bir derlemede SİYK için hazırlanan modeller karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada, en sık (%16) Wilson ve Cleary tarafından hazırlanan modelin kullanılmakta olduğu, Ferrans ve ark.nın bu modele ekledikleri bireysel ve
BİREYSEL İYİLİK HALİ
Toplum ortalamaları ve gruplar arası farklılıklar Yaşam Kalitesi Sağlık durumu İş ve yaşam kalitesi Eğitim ve yetenekler Sosyal ilişkiler Sivil katılım ve yönetişim Çevre kalitesi Kişisel güvenlik Öznel iyilik hali
Materyal Yaşam Koşulları Gelir ve mal varlığı
İş ve kazançlar Hane durumu Gayri Safi Milli Hasıla İyilik halini etkilemeyen ekonomik aktiviteler
ZAMAN İÇİNDE İYİLİK HALİNİN SÜRDÜRÜLEBİLİRLİĞİ Farklı türde sermayeleri koruyabilmeyi gerektirir:
Doğal sermaye Ekonomik sermaye
7 çevresel özellik boyutları ile SİYK’nin daha iyi bir şekilde açıklandığı vurgulanmıştır.41 Ferrans ve ark.; modeli Şekil 2’de gösterilmiştir.2
Şekil 2: Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi modeli
*Ferrans ve ark. Conceptual Model of Health-Related Quality of Life- Journal of Nursing Scholarship 2005
Ferrans ve ark.nın modelinde yer alan bireysel özellikler; kişinin sağlık çıktıları üzerinde etkisi olan demografik, gelişimsel, psikolojik ve biyolojik faktörleri belirtmektedir. Çevresel özellikler ise sosyal ve fiziksel olarak ikiye ayrılabilir. Sosyal özellikler; sağlık çıktıları üzerinde etkisi olan aile, arkadaş ve sağlık çalışanları gibi bireylerin etkilerini ifade etmektedir. Sosyal çevrenin etkisi kişinin kendi kültürel yapısından da etkilenebilmektedir. Fiziksel çevre özellikleri ise ev, mahalle ve iş yeri gibi sağlığı olumlu veya olumsuz etkileyebilecek yerleri içermektedir. 2
Modelin merkezinde yer alan beş kutucuk hastanın sağlık çıktılarının beş farklı değerlendirme şeklini göstermektedir. Biyolojik fonksiyonlar hücre, organ veya sistemlerin durumunu ifade etmektedir. Bunlar fiziksel muayene, laboratuvar veya görüntüleme yöntemleri ile incelenebilmektedir. Semptomlar; fiziksel, duygusal, bilişsel durumların hasta tarafından algılanma şeklini belirtmektedir. Fonksiyonel durum; fiziksel, psikolojik, sosyal fonksiyonelliğin varlığını göstermektedir. Genel sağlık algısı, kişinin bireysel sağlık durumunu ifade ediş şeklidir. Son olarak genel yaşam
8 kalitesi, öznel iyilik hali olarak değerlendirilebilir ve kişinin tüm hayatından ne derece memnun olduğunu göstermektedir.2
2.1.2. Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Ölçüm Yöntemleri
Yaşam kalitesine ilginin artmasıyla; klinisyenler hastanın öznel değerlendirmelerini doğru yansıtabilecek, pratik ve maliyet etkin bir ölçüm aracına ihtiyaç duymuşlardır.42 Bu ihtiyaca cevaben pek çok yaşam kalitesi
ölçüm metodu geliştirilmiştir.
Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi; farklı boyutlardaki bileşenlerin etkileri ile şekillenmektedir. Bu nedenle iyi veya kötü olarak sınıflandırılamazlar. Kişinin sağlık durumuna ait nesnel bulgu ve tanılar yaşam kalitesi açısından önemli olsa da tek başına yetersizdir. Bu nesnel tanı ve bulgular; bireyin öznel algısı ve beklentileri ile birleştirilerek gerçek yaşam kalitesi değerlendirmesine dönüşebilmektedir.39 Bu nedenle sağlık durumu aynı olan iki bireyin öznel
algıları arasındaki farklar, yaşam kaliteleri arasında büyük farklılıklar yaratabilir. Yaşam kalitesi çok boyutlu bir yaklaşım olduğu için yapılan değerlendirmeler en azından; fonksiyonel durum, hastalık ve tedaviye ilişkin fiziksel belirtiler, psikolojik ve sosyal fonksiyonlar gibi bazı temel bileşenleri içermelidir.5
Testa ve ark. hazırladıkları SİYK modelinde ölçüm skalalarını üç boyutta ele alarak yaşam kalitesi değerlendirmelerini açıklamışlardır. Bu modelde SİYK; temel sağlık bileşenleri (sosyal, psikolojik, fiziksel), öznel sağlık algıları (iş, davranışlar, semptomlar, fonksiyonellik, engellilik vb.) ve nesnel sağlık durumu olmak üzere üç boyutta değerlendirmiştir. (Şekil 3)
9 Şekil 3: Yaşam kalitesi ölçümünde yer alan bileşen ve değişkenlerin kavramsal şeması
Testa ve ark. Assessment Of Quality-Of-Life Outcomes- The New England Journal of Medicine-1996
Günümüzde yaşam kalitesi ölçümü için geliştirilen ölçeklerin pek çok farklı formu bulunmaktadır. Temel olarak ölçekler, hastalığa özel ve genel ölçekler olmak üzere ikiye ayrılabilir. Bu ölçeklerin; yanıtlayacak kişiye göre bireyin kendisi veya yerine yanıtlayacak olan yakını için ayrı formları bulunabilir. Bazı ölçeklerin ise kısa ve uzun formları vardır.
Genel amaçlı ölçekler; sağlıklı ve hasta kişilerde kullanılabilir. Ancak; hastalığın veya uygulanan tedavinin spesifik etkilerini değerlendirmek için kullanılamazlar. Hastalığa özel ölçekler ise; hastaya uygulanan tedavi rejimlerinin veya alternatif tedavilerin hastanın yaşam kalitesine olan etkilerine yönelik spesifik bir değerlendirme sunmaktadır.5
Genel amaçlı yaşam kalitesi değerlendirmesinde; Kısa Form-36 (SF-36 Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey) , Nottingham Sağlık Profili (Nottingham Health Profile), İyilik Hali Skalası (Quality of Well-being Scale), Sağlık Yararlanma İndeksi (Health Utilities Index) ve DSÖ Yaşam Kalitesi Ölçeği (WHO Quality of Life-WHOQOL) önemli ölçeklerdir. 43
10 Hastalığa özel yaşam kalitesi değerlendirme ölçekleri; pulmoner hastalıklar, kardiyovasküler hastalıklar, kanserler ve kas iskelet sistemi hastalıkları gibi farklı hastalık gruplarına özel olarak geliştirilmiştir. Miyokardial Enfarktüs Sonrası Yaşam Kalitesi Ölçeği (Quality of Life after Myocardial Infarction (QLMI/MacNew) Questionnaire)44, Astım Yaşam Kalitesi Ölçeği (Asthma Quality of life Questionnaire)45
, Kanser Tedavisinin Fonsiyonel Değerlendirmesi- Genel Ölçek (Functional Assessment of Cancer Therapy—General Scale (FACT- G))46 bunlara örnek olarak verilebilir.
Yaşam kalitesi ölçeklerinin büyük bölümü İngilizce olarak geliştirilmiştir. Bu ölçeklerin İngilizce dışı dillerde kullanılması için dikkatli bir çeviri gerekmektedir. Ayrıca ölçekler kullanılmadan önce içerik, değerlendirme ve kabul edilebilirlik açısından kültürle uyumlu hale getirilmelidir.42
2.1.3. Çocuklarda Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi
Sağlıklı çocuk; kendi potansiyellerini fark edebilen ve geliştirebilen, ihtiyaçlarını giderebilen, biyolojik, sosyal ve fiziksel çevresiyle başarılı bir şekilde etkileşim kurmasına olanak sağlayacak şekilde kapasitesini geliştirebilen veya bunları yapmasına olanak tanınan çocuktur.47 Çocukların
günlük yaşamda karşılaması gereken ihtiyaçları yaşa göre değişmektedir. Kendi yemeğini yeme, giyinme, banyo yapabilme, tuvaletini tutabilme, oyun oynama, okula gitme ve yaşıtlarıyla ilişki kurabilme bunlara örnek olarak verilebilir.48 Çocukların normal büyüme ve gelişimleri sırasında değişen yetenekleri doğrultusunda toplumun çocuktan beklentileri farklılaşmaktadır. Buna bağlı olarak çocukların kendi yaşam kalitesi algıları da toplumun beklentilerindeki farklılaşma ile değişkenlik gösterebilir. 49
Çocukluk döneminde geçirilen hastalıkların, tedavilerin ve olumsuz deneyimlerin, çocukların sosyal yaşantılarını, aile içi ilişkilerini, akademik başarılarını, günlük işleri yerine getirebilme kapasitelerini etkilediği bilinmektedir.5 Bu olumsuz koşullar çocukların günlük işlevlerinin yanında ileriki dönemde beklenen gelişimlerini de etkiler ve hatta çocukların yetişkinlik hayatlarındaki çeşitli görevlerini yerine getirmede zorlanmalarına da neden olabilir.4,5 Çocuğun maruz kaldığı olumsuz koşulların, yaşam kalitesine olan etkilerini değerlendirebilmek önemlidir.50 Yapılacak değerlendirmeler;
11 çocuğun gelişimindeki sınırlılıkları, günlük aktivitelerdeki engelleri ve gelecekteki başarılara olabilecek etkileri de inceleyebilmelidir.
Çocuklarda yaşam kalitesi, aşağıda belirtilen durumlarda kullanılabilmektedir;
Yapısal ve davranışsal özelliklerin etkisinin değerlendirilmesi
6,8,15,16,23
Yaşam ortamlarında meydana gelen değişikliklerin etkisinin değerlendirilmesi 26,27
Sağlıklı ve hasta çocuklar arasındaki farklılıkların değerlendirilmesi 9
Farklı tedavi yöntemlerinin karşılaştırılması (örneğin böbrek yetmezliği olan çocukta, diyaliz yöntemi seçilirken yaşam kalitesi değerlendirilmesi) 5
Klinik çalışmaların değerlendirilmesi (sağkalımdan daha detaylı değerlendirmeler yapılmasına olanak veren bulgular sağlanması)5
Kronik hastalığı olan çocukların izleminde kullanıldığında, doktorun ek müdahalesinin gerekip gerekmediğinin değerlendirilmesi (örneğin devam eden ağrı durumlarında ağrı kesici yöntemlerde üst basamağa geçiş kararının verilmesi) 5 Hastalığa özel hazırlanan yaşam kalitesi ölçekleri ile hastalık
sürecinin takibinde yaşam kalitesinin değerlendirilmesi 5
2.1.3.1. Çocuklarda yaşam kalitesi değerlendirmelerinin
yetişkinlere göre farklılıkları
Çocuklar; bilişsel açıdan gelişim aşamasında ve sosyal açıdan deneyimsiz bireylerdir. Yaşamlarını devam ettirme konusunda yetişkinlere önemli düzeyde bağımlıdırlar. Çocukların öncelikleri yetişkinlerden farklıdır ve çeşitli olayları yetişkinlerden farklı şekilde yorumlayabilirler.4 Yaşam kaliteleri de
yetişkinlerden farklılıklar göstermektedir. Olumsuz durumların yarattığı deneyimlerin değerlendirilebilmesi için çocuklarda ayrı yaşam kalitesi ölçeklerine ihtiyaç duyulmuştur.5
12 Yetişkinlerin yaşam kalitesi değerlendirmeleri; belli bir mesafeyi yürüyebilme, bir kat merdiven çıkabilme, kendi başına giyinebilme gibi günlük işlevleri yapabilme, iş hayatı, cinsel hayat gibi konulara odaklanmaktadır.39
Çocuklarda ise yaşam kalitesini değerlendirirken basit fonksiyonel görevleri yerine getirebilmek yetişkinlerdeki kadar önemli olmayabilir. Bir çocuk için yaşam kalitesi özgürce koşabilmek, saçlarının güzel olması veya çok fazla arkadaşı olması ile ilgili olabilir. Bu değerlendirmeler çocuğun bulunduğu yaş grubuna göre değişiklik gösterebilir.5,51
Çocukların sosyal ve psikolojik fonksiyonları değerlendirilirken; içinde bulunduğu ev, arkadaş çevresi, sınıfı ve diğer çevreleri daha fazla dikkate alınmalıdır.52 Örneğin bir çocuğun ebeveyni ile ilişkisi sadece ebeveyn ve
çocuğun kendisinden etkilenmemekte; annenin iyilik durumu, evliliğin kalitesi, anne ve babanın birlikte çocukla ilgilenmeleri gibi diğer faktörlerden de etkilenmektedir.53
Çocuklar yaşamlarında yetişkinler gibi belirgin değişiklikler yapabilme konusunda daha zayıf bireylerdir. Yetişkinler yaşam kalitelerini azaltan ortamlardan çıkma özgürlüğüne sahiptirler (örneğin işlerinden memnun olmadıklarında iş değiştirebilme). Çocuklar ise kendilerinde sıkıntı yaratan; zorbalığa uğradıkları okul, şiddet gördükleri ev gibi sorunlu ortamları değiştirme şansına çoğu zaman sahip değildir.52 Bu nedenle çocuklarda
yaşam kalitesi ölçülürken pek çok sosyal etkenin aynı anda değerlendirilmesi önemlidir.
Yaşam kalitesi değerlendirilirken, sorulara verilen yanıtların bireyin öznel yargılarını güvenilir şekilde yansıtması önemlidir. Bu durum çocukların yaşam kalitesi değerlendirildiğinde daha da önemli olmaktadır. Yapılan araştırmalarda güvenli yanıt alınabilecek en küçük yaş grubu belirlenmeye çalışılmıştır. Sonuçta dört yaşındaki bir çocuğun kendi sağlık durumu ile ilgili temel bilgileri güvenilir biçimde ifade edebildiği belirtilmiştir. Yine de yaşa dair alt sınır; çocuğun, bilişsel ve sağlık durumunu anlama durumuna göre değişkenlik gösterebilir.52 Çocuğun kendi değerlendirmesinin alınamadığı
13 Çocukların yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde ailenin mi çocuğun mu daha uygun bir yanıtlayan olduğu konusunda farklı görüşler vardır.54 Yaşça
küçük katılımcıların yer aldığı çalışmalarda çocukların yanı sıra ebeveyn anketlerinin de kullanılması gerektiği gösterilmiştir.54,55 Ancak; çocukların
sağlık durumu, fonksiyonel durumu, yaşam kalitesi ve bu durumların çocuğun bebekliğinden itibaren olan etkilerinin değerlendirilmesinde, vekil olarak ailenin kullanılması çeşitli sorunlara neden olmaktadır.5
Vekil kullanmak; esas olarak öznel değerlendirmelerden oluşan yaşam kalitesi kavramıyla örtüşmemektedir.52
. Diğer yandan ebeveynlerin sorulara verdikleri cevaplar; kendilerinin, geçmişlerinin, kültürel, sosyal ve eğitimsel altyapılarının ve çocuktan beklentilerinin etkisi altında kalabilir. Aynı zamanda “normal” bir çocuğun nasıl olması gerektiği ile ilgili algıları da verilen yanıtları etkilemektedir.56
Vekil kullanımındaki bir diğer sorun, hangi ebeveynin çocuğun durumuyla daha uyumlu yanıt vereceğinin tespitinde yaşanan zorluktur. Ebeveynin yanıtları hastalığın çocuğa olan etkilerinin yanı sıra kendisine olan etkilerini de içereceğinden yanlı olabilir. Bazı durumlarda çocukla en fazla iletişimi olan kişi bir başkası olabilir ve ebeveynin vekil olarak atanması uygun olmayabilir. Sonuçta verinin kimden alınmasının daha uygun olduğuna net bir cevap verilememektedir ve yapılan araştırmanın, yöntemine ve amacına uygun seçim yapılması önerilmektedir. 51,52
2.1.4. Çocuklarda Yaşam Kalitesi Ölçüm Yöntemlerinin Karşılaştırılması Erişkinler için kullanılan yaşam kalitesi ölçekleri, kapsam geçerliliğindeki eksiklikler veya ölçüm yönteminden kaynaklanan farklılıklar nedeniyle çocuk yaş grubunda kullanım açısından uygun değildir.4 Bazı ölçekler çeşitli
düzeltmeler yapılarak çocuk yaş grubuna uygun hale getirilebilse bile yaş grubuna özel ölçeklerin geliştirilmesine ihtiyaç duyulmuştur.51
Çocuklarda yaşam aklitesi ölçümü için pek çok ölçek geliştirilmiştir. Yapılan bir derlemede 2006 yılına kadar geliştirilen ve/veya yayınlanan 94 pediatrik yaşam kalitesi ölçeğini incelenmiştir. Ölçeklerden 13’ü genel, 14’ü hastalığa özel ölçeklerdir. Diğerleri bu ölçeklerin farklı yaş grupları için hazırlanan veya kısaltılmış versiyonlarından oluşmaktadır. Çalışma
14 sonucunda ölçek seçiminin, kullanılma amacı ve hedef grup gözetilerek yapılması gerektiğini belirtilmiştir.57
Çocuklar için geliştirilen yaşam kalitesi ölçeklerine Çocuk Sağlığı Anketi (Child Health Questionnaire), KINDL, Pediatric Quality of Life Inventory, Life Satisfaction Index for Adolescents örnek olarak verilebilir. Bu ölçeklerden sadece ilk üçününTürkçe geçerlilik güvenilirliği bulunmaktadır. Child Health Questionnaire 2001’de Çocuk Sağlığı Anketi adı altında Türkçe geçerliliği Özdoğan ve ark. tarafından yapılmış bir ölçektir.58 PedsQL-Çocuklar için
Yaşam Kalitesi Ölçeğinin geçerliliği 2008’de Çakın Memik ve ark. tarafından yapılmıştır.59
Eser ve ark. tarafından 2008’de Çocuklar için Genel Amaçlı Sağlıkla ilgili Yaşam Kalitesi Ölçeği Türkçeye uyarlanmıştır.60 Ölçekler Tablo
15 Tablo 1: Çocuklar için Türkçe geçerliliği yapılmış yaşam kalitesi ölçekleri
Ölçek Geliştiren ve dil
Cevaplayan ve
yaş grupları Alt boyutlar Özellikler
Cronbach alfa
Türkçe geçerlilik güvenilirlik Çocuk Sağlığı Anketi
(Child Health Questionnaire - CHQ) Landgraff ve ark. (1998) İngilizce Ebeveyn: 4-9, 10-18 Çocuk: 10-18
Fiziksel fonksiyon, sosyal-fiziksel rol, genel sağlık algısı, vücut ağrısı, sosyal-duygusal rol, sosyal-davranışsal rol, özsaygı, akıl sağlığı,
davranışlar, ailesel aktiviteler, aile birliği ve sağlıkta değişim
12 boyuttan oluşmaktadır. 50 ve 28 soruluk olmak üzere kısa ve uzun ebeveyn formları ve 87 soruluk çocuk formu bulunmaktadır. Çocuk formunun tamamlanma süresi 16-25 dakikadır.
0,62 - 0,91 Özdoğan ve ark. (2001)
Çocuklar İçin Genel Amaçlı Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi Ölçeği (KINDL-Quality of Life Questionnaire)* Ravens-Sieberer ve ark. (1998) Almanca Ebeveyn: 4-6, 7-13, 14-17 Çocuk: 4-6, 7-13, 14-17
Fiziksel iyilik, duygusal iyilik, özsaygı, arkadaş, okul, aile ve hastalık
6 boyuttan oluşmaktadır. 24 sorudan oluşmaktadır. Form doldurma süresi 5-10 dakika arasında değişmektedir.
>0,75 Eser ve ark. (2004)
Çocuklar İçin Yaşam Kalitesi Ölçeği (Pediatric Quality of Life Inventory-PedsQL) Varni ve ark. (1999) İngilizce Ebeveyn: 2-4, 5-7, 8-12, 13-18 Çocuk: 5-7, 8-12, 13-18
Fiziksel sağlık, psikososyal sağlık 4 boyut 23 maddeden oluşmaktadır. Doldurulması 4 dakikadan az sürmektedir. 0,70 - 0,89 2-7 yaş Üneri ve ark. (2005), 8-12 yaş Çakın Memik ve ark. (2008)
16 2.2. ÇOCUKLARDA SAĞLIKLA İLGİLİ YAŞAM KALİTESİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
2.2.1. Sağlığı Etkileyen Faktörler
Toplumlarda sağlığın iyileştirilebilmesi ve geliştirilebilmesi için sağlığı etkileyen faktörlerin bilinmesi gereklidir. Dahlgren geliştirdiği sağlık modelinde, sağlığı belirleyen faktörleri beş gruba ayırmış ve bunları birbirinin üzerine eklenen katmanlar olarak göstermiştir (Şekil 4).
Şekil 4: Sağlığın belirleyicileri
Dahlgren’in modelinde sağlığı belirleyen etmenler genelden özele doğru sıralanmıştır. Yaş, cinsiyet, genetik gibi sağlık üzerinde etkisi olan sabit ve kontrol edilme şansı çok küçük olan faktörler modelin ana çekirdeğinde yer almaktadır. Bireyin yemek tercihleri, fiziksel aktivite durumu, sigara ve alkol tüketimi gibi kendi davranış ve yaşam tarzı faktörleri en iç katmanı oluşturmaktadır. Aile, arkadaş, mahalle ve toplulukların etkisi bunun ardından gelmektedir. Bir dış katmana geçildiğinde; kişinin yaşama ve çalışma koşulları ve bunları belirleyen iş, barınma, gıda gibi etkenler yer almaktadır. En dış katmanda ise toplumdaki bireyleri etkileyen yaşadığı ülkenin koşulları
17 veya yaşanılan çağ gibi en temel koşullardan etkilenen yapısal çevre yer bulunmaktadır.61 Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi Dahlgren’in modelini temel alan
bir bakış açısı ile değerlendirilebilir.
2.2.1.1. Yaş ve cinsiyet ve kalıtımsal faktörler:
Çocuklarda yaş ve cinsiyetin yaşam kalitesi üzerine etkili olduğu bilinmektedir. Bu farklılıkları değerlendirmek için yapılan bir çalışmada, 12 Avrupa ülkesinde yaşayan 8-18 yaş arası 21.590 çocukla görüşülmüştür. Çalışmada, 8 yaşındaki kız ve erkek çocuklarda yaşam kalitesi puanları benzer bulunmuştur. Ancak yaşam kalitesi puanları; yaş ilerledikçe hem kız hem de erkek çocuklarda düşmekte ve 12 yaşından itibaren kız çocuklarda erkeklere göre anlamlı derecede daha düşük saptanmaktadır.6 Berlin’de
2011 yılında yapılan bir kohort çalışmasında 10-15 yaş arası kız çocuklarında yaşam kalitesi puanları, daha önceki yaşam kalitesi puan ortalamalarından daha düşük bulunmuş, yaş ile yaşam kalitesi arasında anlamlı ilişki saptanmıştır.7 Her iki çalışmada da kızlarda yaşla birlikte yaşam kalitesi
puanlarındaki düşüş postmenarş puberte durumu ile ilişkilendirilmiştir.
Çocukluk döneminde ortaya çıkan sağlık sorunlarının temelinde kalıtımsal faktörlerin önemli rolü bulunmaktadır. Sağlık durumu değerlendirmesi; kronik hastalık varlığı, hastane başvuruları, ilaç kullanımı gibi farklı değişkenler üzerinden yapılabilmektedir. Kronik hastalıkların çocuklar üzerindeki etkisi hastalıkla sınırlı olmayıp; tekrarlayan hastane ziyaretleri, okul devamsızlıkları, arkadaşlarla daha kısıtlı süre geçirme gibi nedenlere de bağlıdır.
Hollanda’da 2001-2009 yılları arasında 10.651 çocuğun aileleriyle yapılan görüşmeler sonucu, çocukların yaşam kalitesinin en çok mevcut kronik hastalıklar, son 14 gündeki doktor ziyaretleri, ilaç kullanımı ve son bir yıldaki hastane yatışları ile ilişkili olduğunu belirtmiştir.8 Ürdün’de 2013’te 149
çocukla yapılan çalışmada ve Teksas’ta 2000-2006 yılları arasında kronik hastalığı olan 2.500 ve sağlıklı 9.500 çocukla yapılan çalışmada kronik hastalığı olmayan çocukların yaşam kalitesi puanlarının kronik hastalığı olanlardan yüksek olduğu saptanmıştır.910
18 Bilişsel kapasitenin genetik ve çevresel etkilenimleri üzerine yapılan bir derlemede bilişsel kapasitenin %50-70 oranında genetik kalıtımdan etkilendiğini ve merak, motivasyon gibi bireysel özelliklerin de eğitimsel başarıyı etkileyebileceği belirtilmiştir.11 Eğitimsel başarı yüksek oranda
kalıtsal özelliklerle ilişkilendirildiği için okul başarısı Dahlgren modelinin bu bölümünde değerlendirilebilir.
Recife Brezilya’da 2013-2014 yılları arasında alt üriner sistem disfonksiyonu olan 417 çocuktayapılan çalışmada; bilişsel düzey ve okul performansı yüksek olan çocukların yaşam kalitesi puanlarının diğer gruplara göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir.12 Viyana’da 2008 yılında 1412 çocuk
ve 1185 ebeveyn ile yapılan çalışmada ise okul performansının yükselmesi ile yaşam kalitesi puanlarının artışı arasında ilişki bulunmuştur.13
2.2.1.2. Bireysel yaşam tarzı faktörleri
Fiziksel aktivite yapma sıklığı, ekran karşısında geçirilen süre, uykuya ayrılan süre, obezite ve ilişkili olarak beden algısı okul çağı çocuklarda yaşam kalitesini etkileyen bireysel faktörler arasında sayılabilir. Bu değişkenlerin yaşam kalitesi ile ilişkisi pek çok çalışmada değerlendirilmiştir:
Almanya’da 2003-2006 yaşları 11-17 arasında değişen 6813 çocukta yapılan bir çalışmada; fiziksel aktivite sıklığı yüksek olan ve ekran karşısında geçirilen daha kısa süre geçiren çocuklarda alt boyut ve toplam SİYK puanlarının daha yüksek olduğu ve doz-yanıt ilişkisinin gözlenebilir olduğu belirtilmiştir.14 Benzer şekilde Güney Avusturalya’da 2014 yılında yapılan
çalışmada fiziksel aktivite arttıkça, ekran karşısında geçirilen süre azaldıkça ve gece erken uyunduğunda yaşam kalitesinin iyileştiği saptanmıştır.15
Malezya’da 2016 yılında 78 normal kilolu ve 78 obez çocukta yapılan çalışmada; obez çocuklarda ve sedanter davranış süresi uzun olan çocuklarda yaşam kalitesi daha düşük bulunmuş, orta ve yüksek şiddette fiziksel aktivite ile yaşam kalitesinin pozitif korelasyon göstererek iyileştiği belirtilmiştir.16 Tennessee’de 2011’de yapılan çalışmada da haftalık fiziksel
aktivite süresindeki artış ve günlük ekran karşısında geçirilen süredeki azalmanın yaşam kalitesi puanlarını arttırdığı gösterilmiştir.17 Londra’da
19 2010’da 444 çocukla yapılan bir çalışmada obez çocuklarda yaşam kalitesi toplam ve alt boyut skorlarının, obez olmayanlara göre daha düşük olduğu görülmüştür.18 Almanya’da 2013’te 530 çocukla yapılan başka bir çalışmada
ise yaşam kalitesi ile vücut kitle indeksi (VKİ) arasında ilişki saptamamıştır.19
Tahran’da 2016’da 631 çocukla yapılan çalışmada, ilkokul çağı çocuklarda VKİ ile yaşam kalitesi arasında ilişki saptamazken, adolesan dönemdeki obez erkek çocuklarda yaşam kalitesinin daha düşük olduğu belirtilmiştir.20
Norveç’te 2006-2007 yılları arasında yapılan çalışmada VKİ ile yaşam kalitesi arasında ilişki bulunmazken vücut algısı iyileştikçe yaşam kalitesi skorlarının arttığı saptanmıştır.21 İtalya’da benzer şekilde 4338 çocukta vücut algısının
görsel şekiller üzerinden değerlendirildiği çalışmada, olumsuz vücut algısı olanlarda yaşam kalitesi puanları daha düşük bulunmuştur.22
Çocukluk çağında düzenli uyku gerek gelişim gerekse okul başarısı açısından büyük öneme sahiptir. Berlin’de 2012’de 92 adolesanda, uyku kalitesi yüksek olanların yaşam kalitesi puanlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır.23
2.2.1.3. Toplumsal ve topluluksal ağlar
Çocuklarda toplumsal ve topluluksal ağların temelinde aile ve arkadaş çevreleri yer almaktadır. Çocuklar yaşam kalitesi açısından değerlendirildiğinde aile yapısı ile yaşam kalitesi arasında farklı çalışmalarda ilişki saptanmıştır. İspanya’da 2011’de 1025 çocuğun dahil olduğu çalışmada boşanmış aile çocuklarının yaşam kalitesinin, evli ailelerde yaşayanlara göre daha kötü olduğunu bildirmiştir.24 Norveç’te 2006-2007 yılları arasında 279
çocuk değerlendirildiğinde, tek ebeveynli ailede yaşayan çocukların yaşam kalitelerinin iki ebeveyn ile yaşayanlardan kötü olduğunu gösterilmiştir.25
Çocuğun kardeş sayısı ile yaşam kalitesi arasındaki ilişki çalışmalar arasında farklılıklar göstermektedir. Edinburgh’da 2014’te 276 çocuk ile yapılan çalışmada daha az kardeşi olanların yaşam kalitesinin daha yüksek olduğunu bildirilmiştir.26 Hollanda’da 10651 çocukla yapılan çalışmada ise
20
2.2.1.4. Yaşam koşulları
Sosyo-ekonomik durumun sağlık ile ilişkisi uzun yıllardır bilinmektedir. Çocuklarda yapılan yaşam kalitesi çalışmalarında sosyoekonomik durum birkaç farklı şekilde incelenmiştir. Hollanda’da 2001-2009 yılları arasında 10651 çocukla yapılan çalışmada, her iki ebeveyn çalıştığında yaşam kalitesi puanlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır.8 Çin’de 2009 ile 2011 yılları
arasında yürütülen kohortta, aile yıllık geliri artan çocukların yaşam kalitesi puanlarında da artış saptanmıştır.27 Viyana’da 2008’de yapılan çalışmada ise
öğrencilerin yaşam kaliteleri ile ebeveynlerinin maddi durum algısı arasında ilişki bulunmuştur.13 Yoksulluk ve sosyoekonomik durum, yaşam kalitesi ile
ilişkilendirilirken farklı ölçümlerden yararlanılabilmektedir. Bu nedenle sosyoekonomik durum Bölüm 2.3’te daha ayrıntılı olarak incelenmiştir.
21 2.3. ÇOCUKLUK DÖNEMİNDE EKONOMİK KOŞULLARIN YAŞAM KALİTESİ İLE İLİŞKİSİ
2.3.1. Yoksulluk ve Sağlık İlişkisi
Toplumda yoksullaşmadan en çok etkilenenler; az eğitimliler veya eğitimsizler, kadınlar, çocuklar, yalnız yaşayanlar, yaşlılar, engelliler, göçmenler ve yerinden edilmiş insanlardır.62 Yoksul bireyler; sağlık
hizmetlerine erişimden geri kalmakta, koruyucu sağlık hizmetlerine erişememekte, ellerindeki kısıtlı kaynakları tedavi yerine yiyecek gibi daha temel ihtiyaçlarına yönlendirmektedir. Yetersiz beslenme ve eksik sağlık bilgisi nedeniyle daha sık hastalanmakta, daha sık ve çok doğum yapmakta, sağlıksız ve kalabalık konutlarda ve çevrelerde yaşamakta, daha ağır çalışma koşulları ile karşılaşmakta ve bu nedenle daha sağlıksız bireyler haline gelmektedirler. Sağlıksız bireyler de çalışma hayatından geri kaldıkları için daha da yoksullaşmaktadır.62,63
Yetişkinlik dönemine kıyasla çocuklukta yoksulluk yaşanması daha ciddi bir durumdur. Bu dönemde yaşanan yoksulluk büyüme ve gelişme sürecini etkilemektedir.56 Şiddetli yoksulluk, çocuklarda hem fiziksel hem de mental açıdan kalıcı hasarlara neden olabilir. Tüm bunlar gelişimlerini kısıtlayarak ileriki hayatlarında, aile ve toplum içinde yerine getirmeleri beklenen rolleri ve başarı imkânlarını engelleyebilir.64 UNICEF raporuna göre yoksulluk içinde
büyüyen çocuklarda; düşük eğitim seviyesi, madde bağımlılığı, suç oranlarında artış, sağlık çıktılarında kötüleşme görülmektedir. Yoksulluk içinde büyüyen çocukların yetişkinlik dönemlerinde de sıklıkla işsizlik yaşadıkları, gelirlerinin topluma göre daha düşük olduğu ve çeşitli yardımlara bağımlı kaldıkları belirtilmiştir.28
Yoksulluğun çocuklar üzerine etkilerine dair 1997 yılında yazılan bir derlemede aile gelirinin çocuk ve adolesanların iyilik halini etkilediğini belirtilmiştir. Ailenin yoksulluğu, çocuğun özellikle yetenek ve başarıları üzerinde etkili olmaktadır. Okul öncesinde ve okulun ilk yıllarından itibaren
22 yoksulluk içinde yaşayanların yüksekokul tamamlama oranları, adolesan ve geç çocukluk döneminde yoksulluk içinde yaşayanlara göre, daha düşüktür.65
Çocukluk döneminde maruz kalınan fiziksel (hanenin kalabalık olması, toksik maruziyetler, okul ortamı vb.), ve psikososyal çevre (ailenin olmaması, mahallede suç eğilimi, okulun sosyal ortamı vb.) çocuğun fizyolojik ve psikolojik durumunun yanı sıra sağlıkla ilişkili olumlu davranışlarını etkilemektedir. Bu etkilenimler yetişkin dönem sağlık çıktılarını da olumsuz yönde etkilemektedir. Maruziyetlerin çocuğun bebeklik, çocukluk ve ergenlikteki hassas periyotlarında yaşanması yetişkinlik dönemindeki olumsuz sağlık çıktılarının şiddetini artırmaktadır.66
Yoksulluk ölçümleri üzerine düşüncelerin başlangıcı, ortaçağ İngiltere’sindeki yoksulluk yasalarına kadar dayanmaktadır. Rowntee’nin 1901’de York’ta yaptığı çalışması; beslenme ve diğer ihtiyaçların tahminine dayanarak aileler için bir yoksulluk standardı geliştirmeye yönelik ilk adımdır. 1960’lara gelindiğinde odak noktası gelir düzeyleri olmuş ve kişi başı gayri safi milli hasıla (GSMH) yoksulluk belirteci olarak kullanılmaya başlanmıştır.67
1970’lerde ise Townsend’in yoksulluğu yeniden tanımlama çabası ile sadece minimum ihtiyaçların değil toplum içindeki standartların yakalanmasının da, yoksulluk değerlendirmesinde önemli olduğu belirtilmiştir.33 Gelir yoksulluğu
değerlendirmesinde kullanılan temel ihtiyaçlara, sosyal ihtiyaçların da eklenmesiyle yoksulluk göze çarpan bir konu olmaya başlamıştır. Yoksulların, hayatındaki olumsuzlukları değiştirme gücünün olmaması, toplumsal izolasyon, güvencesizlik, hane geçiminin sağlanması ve hayatın sürdürülebilirliği, sosyal işlevsellik, cinsiyet eşitsizlikleri gibi başlıklar, yoksulluk değerlendirmelerine 80’li yıllarda eklenmiştir.67
Dünyada en zengin ile en yoksul arasındaki gelir düzeyi farkı; 19. yüzyılda 9 kat iken bu fark, 1960’da 30 kata kadar yükselmiştir. Gelir dağılımındaki eşitsizlikler ve bu eşitsizliklerin yol açtığı sorunlar nedeniyle özellikle 1980’li yılların sonunda uluslararası gündemde yoksulluk konusu ön plana çıkmaya başlamıştır.68 Bununla birlikte kimlerin yoksul olarak gruplandırıldığını
23 Yoksulluk değerlendirmesinde en sık kullanılan yöntemlerden olan gelir yoksulluğu, “temel besin, giyecek ve barınma ihtiyaçlarını karşılamak için yeterli gelirin olmaması” olarak tanımlanmaktadır.69 1990’lara kadar hanelerin
doğrudan gelir düzeyleri ölçülemediği için yoksulluk, GSMH üzerinden değerlendirilmiştir. Hane gelirlerinin direkt ölçülebilmesiyle hane yoksulluğu da bunun üzerinden değerlendirilebilmeye başlanmıştır. Dünya Bankası, gelire göre yoksulluk sınırını, günlük 1 dolar olarak belirlemiştir.64
Benzer şekilde OECD; ülke ortanca gelirinin yarısından daha azı gelire sahip hanede yaşayan çocukları (0-17 yaş) “yoksul” kabul etmektedir. Bu tanıma göre OECD ülkelerinde yaşayan çocukların %13’ü, Türkiye’de yaşayan çocukların ise %25’i yoksuldur.29
Yaklaşık 25 yıl önce BM Kalkınma Programı kapsamında, yoksulluk yaklaşımına kişi başı gelirin yanı sıra sağlık ve eğitim gibi diğer göstergelerin de eklendiği İnsani Gelişim İndeksi geliştirilmiştir (Human Development Index). İnsani gelişim indeksi; doğumda beklenen yaşam süresi, beklenen okullaşma yılı, ortalama okullaşma yılı ve kişi başı GSMH parametrelerinden oluşmaktadır.70
2.3.2. Çocuklarda Sosyoekonomik Durum Değerlendirilmesinde Yoksulluğun Yeri
Çocukluk döneminde ciddi sonuçlar doğurabilen yoksulluk pek çok farklı şekilde ölçülmektedir. Çocuk yoksulluğu ölçümünde en sık kullanılan yöntemlerden biri, pek güvenilir olmamakla birlikte, ebeveyne hane gelirini sormaktır Ebeveyn yerine çocuğa gelir sorulduğunda, güvenilir bir cevap almak ise neredeyse olanaksızdır.37
Gelir tabanlı yoksulluk ölçümlerinin çocuk yoksulluğunu ölçmede kullanılması bazı karışıklıklara sebep olmaktadır. Öncelikle çocukların hane içinde belli bir yaşa kadar ekonomik katkı sağlaması beklenmediğinden; çocuğun yoksul veya değil olarak sınıflandırılması, yaşadığı hanenin yoksulluk durumuna bağımlıdır ve yoksul hanede yaşayan çocuk yoksul olarak kabul edilmektedir. Ancak çocuklar hane içinde tüketim kararlarını vermede bağımsız değildirler. Bunun yanı sıra özellikle eğitim ve sağlık gibi
24 temel ihtiyaçları nedeniyle, kamunun sunduğu olanaklara yetişkinlerden daha fazla bağımlıdırlar.32
Gelir ve tüketime dayalı yoksulluk ölçüm yaklaşımları, yeterli para varlığında temel ihtiyaçların karşılanabileceği varsayımını kabul etmektedir. Ancak bu varsayım gerçeklerle örtüşmeyebilir. Örneğin temel ihtiyaçlardan temiz suya ulaşım, sağlık ve eğitim, kamusal hizmetler olup para ile karşılanması mümkün olmayabilir ya da para ile karşılanabilen yiyecek ihtiyacının, kıtlık yaşanması durumunda karşılanması mümkün olmayabilir.32
Gelir ve tüketime dayalı ölçüm yöntemlerinde karşılaşılan bir diğer sorun, hane içindeki her bireye gelirin eşit dağıldığı varsayımıdır. Oysa elde edilen mallardan, hane içinde bazı kişiler daha fazla, diğerleri ise daha az faydalanıyor olabilir. Hane kaynakları temel ihtiyaçları karşılıyor görünse bile tüm bireylerin ihtiyaçlarının karşılandığı söylenemeyebilir.32 Ayrıca bu
yaklaşım yoksul hanelerde yoksul olmayan birey ve yoksul olmayan hanelerde yoksulluk çeken birey olma olasılığını göz ardı etmektedir.37
UNICEF “Çocuk Yoksulluğu ve Eşitsizliği, Yeni Bakış Açıları” (Child Poverty and Inequality, New Perspectives) çalışmasında da gelire dayalı ölçüm yöntemlerinin önemli olduğu, ancak çocukların fiziksel, duygusal ve sosyal etkilenimlerini göstermede yetersiz olduğu belirtilmiştir. Buna ek olarak gelire dayalı ölçümler, çocuklar tarafından deneyimlenen yoksulluğun çok boyutlu ve birbiri ile ilişkili yapısını ifade edememektedir. Örneğin malnütrisyonu olan bir çocuk sadece beslenme değil, sağlık ve eğitim açısından da olumsuz etkilenebilir. Çocuk gelişiminde önemli birden fazla durumun etkilenmesi, çocuğun gelişimini tek bir etkilenimden daha fazla engelleyebilir. Sadece gelirin az olduğunun ifade edilmesi bu nedenle çocuğun hayatındaki sorunların göz ardı edilmesine yol açabilir.31
2006 yılında Birleşmiş Milletler Genel Kurulunda çocuk yoksulluğundan şu şekilde bahsedilmiştir.
“Yoksulluk içinde yaşayan çocuklar; beslenme, su ve sanitasyon
imkanlarından, temel sağlık hizmetlerinden, barınma, eğitim, katılım ve korumadan yoksundurlar ve bu süreçte pek çok mal ve hizmetin de
