Dual enerji kontrastlı mamografi: Teknik, endikasyonlar ve manyetik rezonans görüntüleme/mamografi ile kıyaslama

Tam metin

(1)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

RADYOLOJİ ANABİLİM DALI

DUAL ENERJİ KONTRASTLI MAMOGRAFİ: TEKNİK, ENDİKASYONLAR VE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME/MAMOGRAFİ İLE KIYASLAMA

DR. SABAHATTİN YÜZKAN

DANIŞMAN

PROF. DR. AYŞENUR OKTAY

İZMİR 2019

(2)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

RADYOLOJİ ANABİLİM DALI

DUAL ENERJİ KONTRASTLI MAMOGRAFİ: TEKNİK, ENDİKASYONLAR VE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME/MAMOGRAFİ İLE KIYASLAMA

DR. SABAHATTİN YÜZKAN

DANIŞMAN

PROF. DR. AYŞENUR OKTAY

İZMİR 2019

(3)

ÖN SÖZ

Bu tez çalışmasında özellikle son yıllarda oldukça popüler bir görüntüleme yöntemi haline gelen ve literatürde her yıl artarak devam eden yeni çalışmaların yapıldığı Dual Enerji Kontrastlı Mamografi (CEDM) tetkikinin tanısal performansını değerlendirip diğer

görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırılması amaçlandı. Bu kıyaslama rutinde kullanılan ve tecrübe sahibi olduğumuz meme kontrastlı manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) ve dijital mamografi (MG) tetkikleri ile yapıldı. Çalışmada meme kanseri açısından kuşkulu bulgulara sahip olan lezyonlar değerlendirildi.

MRG’ye alternatif ve/veya destek olabilecek bu güncel görüntüleme yönteminin, yaptığımız bu çalışma ve literatürdeki mevcut çalışmalar ile birlikte özellikle tanısal radyolojiye ve gelecekte tarama radyolojisine katkılarının olacağını düşünüyoruz.

Bu çalışma konusunda beni yönlendiren, cesaretlendiren ve desteklerini eksik etmeyen danışman hocam Prof. Dr. Ayşenur Oktay’a çok teşekkür ederim. Yine desteklerini esirgemeyen Prof. Dr. Işıl Günhan Bilgen, Uzm. Dr. Özlem Sezgin Okçu, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi radyoloji departmanı mamografi ünitesinde görevli teknisyen arkadaşlarımıza ve uzmanlık öğrencisi değerli asistan arkadaşlarıma emek ve katkılarından dolayı çok teşekkür ederim.

Dr. Sabahattin Yüzkan

İzmir/2019

(4)

I İÇİNDEKİLER ÖN SÖZ İÇİNDEKİLER...I ÖZET...II ABSTRACT...IV TABLOLAR LİSTESİ...VI KISALTMALAR LİSTESİ...VII GRAFİKLER LİSTESİ...IX RESİMLER LİSTESİ......X 1.GİRİŞ VE AMAÇ...1 2.GENEL BİLGİLER...2 3.GEREÇ VE YÖNTEM...3 4.BULGULAR...9 4.1 Olgu Örnekleri ...22 5.TARTIŞMA...34 6.SONUÇ VE ÖNERİLER...38 7.KAYNAKLAR...39 8.EKLER

8.1 Etik Kurul Onay Belgesi 8.2 Aydınlatılmış Onam Formu 8.3 Olgu Rapor Formu

(5)

II ÖZET

DUAL ENERJİ KONTRASTLI MAMOGRAFİ: TEKNİK, ENDİKASYONLAR VE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME/MAMOGRAFİ İLE KIYASLAMA

AMAÇ

Histopatolojik tanıyı referans kabul ederek meme kanseri açısından kuşkulu bulgulara sahip 40 hastanın dual enerji kontrastlı mamografi (CEDM), kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve dijital mamografi (MG) görüntülerini değerlendirip bu üç görüntüleme yönteminin tanısal performansını kıyaslamak.

GEREÇ VE YÖNTEM

Klinik, ultrasonografik veya mamografik değerlendirmede malignite açısından kuşkulu bulguları olan 40 hastaya ait Mart-Ağustos 2018 tarihleri arasındaki görüntüler retrospektif olarak incelendi. Tüm hastalar yeni tanılı olup toplamda 62 lezyon kaydedildi. CEDM, MRG ve MG’nin sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer (PPV), negatif prediktif değer (NPV) ve doğruluk değerleri hesaplanıp kıyaslandı. İstatistik çalışmasında malign ve malignite açısından yüksek riskli prekürsör lezyonlar pozitif kabul edilirken benign lezyonlar negatif olarak kabul edildi. Histopatolojik tanı ise referans kabul edildi. Lezyonların en geniş boyutu ölçülüp kaydedildi ve Spearman’s Rho testi ile sonuçların korelasyonu değerlendirildi. Çalışmamızın etik kurul onayı ve işlem öncesi tüm hastalardan alınmış aydınlatılmış yazılı onam formu mevcuttur.

BULGULAR

Toplam 40 hastaya ait 62 malignite açısından kuşkulu lezyon saptandı. 62 malignite kuşkulu lezyondan 55 tanesi(88.7%) MRG , 48 tanesi(77.4%) CEDM ve 42 tanesi(67.7%) MG ile saptanabilmiştir. Toplam 62 lezyonun 41 tanesi malign(66.1%) , 21 tanesi

(6)

III benign(33.9%) histopatoloji sonucuna sahiptir. 41 malign lezyondan 24 tanesi(58.5%) İnvaziv duktal karsinom tanısı almıştır. 21 adet benign lezyondan 10 tanesinde(47.6%) fibrokistik değişiklikler saptanmıştır. CEDM ve MRG sensitivite değerleri %100 olarak hesaplandı. MG’nin sensitivitesi ise %80 olarak hesaplandı ve CEDM ile MRG, MG’den istatitiksel olarak anlamlı üstünlüğe sahiptir. Spesifite değerleri sırasıyla CEDM %66, MRG %33, MG %57 olarak hesaplandı. CEDM’nin spesifite değeri daha yüksek ancak tanı yöntemleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi. CEDM tetkikinin pozitif prediktif değeri %85 olup MRG(%74) ve MG(78.6%)’den üstün bulundu ancak istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi. Doğruluk (accuracy) oranları sırasıyla CEDM %88, MRG %77, MG%72 olarak hesaplandı ve yine CEDM üstün olmakla birlikte diğer iki test ile arasında anlamlı farklılık gözlenmedi. Negatif prediktif değer CEDM ve MRG için %100 olup

MG’den (%60) istatistiksel olarak üstündür. Yalancı pozitiflik oranı en yüksek tetkik 66%(14 lezyon) ile MRG olup MG’de bu oran 42%(9 lezyon) CEDM’de ise 33%(7 lezyon) olarak hesaplandı. Yalancı negatiflik oranı en yüksek tanı yöntemi 24% ile MG olup 8 malign lezyonu saptayamamıştır.

SONUÇ

CEDM tetkiki MRG ile benzer şekilde lezyon morfolojik özellikleri ve perfüzyon karakteristikleri hakkında bilgi veren güncel bir tanı yöntemidir. CEDM tetkiki MRG ile kıyaslandığında benzer sensitivite oranlarına ve daha yüksek PPV’ye sahiptir. Maliyet ve hız konusunda MRG’ye belirgin üstünlükleri olup daha uygun maliyete sahiptir. CEDM rutin tanısal görüntülemeye entegre edilmesi ve MRG’nin kontraendike olduğu durumlarda

kullanılabilir. Yüksek riskli olgularda yıllık MRG+MG kombinasyonunun yerine alternatif bir tarama yöntemi olarak kullanılması tartışılabilir.

ANAHTAR KELİMELER: Meme Kanseri; Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG); Dual Enerji Kontrastlı Mamografi (CEDM-CESM); Kontrast Madde; Mamografi (MG)

(7)

IV ABSTRACT

DUAL ENERGY CONTRAST ENHANCED DİGİTAL MAMMOGRAPHY: TECHNIQUE, INDICATIONS AND COMPARISON WITH MAGNETIC

RESONANCE IMAGING/MAMMOGRAPHY

OBJECTIVE

The purpose of this study was to compare diagnostic performance of contrast enhanced digital mammography (CEDM), contrast enhanced magnetic resonance imaging (MRI) and digital mammography (MG) according to histopathological findings in 40 women with suspicion of breast cancer.

MATERIALS AND METHODS

Images from 40 patients with suspicious findings in clinic, ultrasonographic or mammographic images between March and August of 2018 is evaluated retrospectively. All of the patients were newly diagnosed and 62 lesions were detected in total. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value(NPV) and accuracy of CESM, MRI, MG was investigated and compared. Malign and high risk precursor lesions were accepted as positive result and benign lesions were accepted as negative result in statistical analysis. Histopathological results were accepted as the gold standart. Maximum dimesions of 62 lesions measured and correlations of this results evaluated with Spearman’s Rho test. Approval from ethics commitee and written informed consent from every patients were taken before the study.

(8)

V 62 lesions with malignity suspicion were detected in 40 women. Among the 62 lesions, 55 lesions(88.7%) can be detected with MRI , 48 lesions(77.4%) can be detected with CESM and 42 lesions(67.7%) can be detected by MG. In histopathological analysis, 41 of 62 lesions(66.1%) were malign, 21 lesions(33.9%) were benign. 24 of 41 malign lesions(58.5%) were diagnosed as invasive ductal carcinoma. 10 of 21 benign lesions(47.6%) were diagnosed as fibrocystic changes. CEDM and MRI had a sensitivity of 100%. MG had a sensitivity of 80% and sensitivity was significantly better with CESM and MRI than with MG. CEDM had a specificity of %66 , MRI had a specificity of %33 and MG had a specificity of %57.

Specificity of CEDM was higher than orther modlities but this difference was not statistically significant. PPV was %85 with CEDM , %74 with MRI and 78.6% for MG. The PPV of CEDM was higher than others but there was not significant difference statistically. The accuracy was %88 with CEDM, %77 with MRI and %72 with MG. The accuracy of CEDM was higher than other modalities but there was not significant difference statistically. The NPV of CEDM and MRI was 100% and higher than the 60% NPV of MG. MRI had the highest false positivity rate with 66%(14 lesions) false positivity rate of MG was 42%(9 lesions) and of CEDM 33%(7 lesions). MG had the highest false negativity rate (%24) by missing 8 malign lesions.

CONCLUSION

CEDM is a current modality giving information about morphology and perfusion characteristics of the breast lesions like MRI. CEDM has similiar sensitivity, better PPV and lower false positivity comparing to MRI. Also, CEDM has an advantage in cost and shorter examination relative to MRI. Integration of CEDM to diagnostic breast imaging and usage in patients with contraindications to MRI can be possible. CEDM may be valuable as an

alternative screening test for yearly MRI and MG combination in high risk patients.

KEYWORDS: Breast Cancer; Magnetic Resonance Imaging (MRI); Dual Energy Contrast Enhanced Mammography (CEDM-CESM); Contrast Media; Mammography (MG)

(9)

VI TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 1. 41 adet malign lezyonun histopatolojik sonucu……….12-13

Tablo 2. 21 adet benign lezyonun histopatolojik sonucu………...13

Tablo 3. CEDM, MRG ve MG tetkiklerinin tanısal performansı………..14

Tablo 4. MRG tetkikinin malignite kuşkulu lezyon saptamadaki tanısal performansı……..15

Tablo 5. CEDM tetkikinin malignite kuşkulu lezyon saptamadaki tanısal performansı…..16

Tablo 6. MG tetkikinin malignite kuşkulu lezyon saptamadaki tanısal performansı……...17

Tablo 7. Cochran test istatistik sonuçları………...18

Tablo 8. McNemar test istatistik sonuçları………18

Tablo 9. Nonparametrik korelasyon Spearman’s Rho test sonuçları-1……….20

(10)

VII KISALTMALAR LİSTESİ

MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme MRI: Magnetic Resonance Imaging MG: Mamografi / Mammography

CEDM: Contrast Enhanced Digital Mammography CESM: Contrast Enhanced Spectral Mammography ABD: Amerika Birleşik Devletleri

BRCA: Breast Cancer Gene

FDA: Food and Drug Administration USG: Ultrasonografi / Ultrasonography

PACS: Picture Archiving and Communication System GFR: Glomerular Filtration Rate

KT: Kemoterapi RT: Radyoterapi HT: Hormonoterapi

kVp: Pik Kilovoltaj / Kilovoltage peak FKD: Fibrokistik Değişiklikler

MLO: Mediolateral Oblik CC: Kraniokaudal

TIRM: Turbo Inversion Recovery Magnitude EPI: Echo Planar Imaging

DWI: Diffusion Weighted Imaging ADC: Apparent Diffusion Coefficient

(11)

VIII DCIS: Ductal Carcinoma In Situ

LCIS: Lobular Carcinoma In Situ İDK: İnvaziv Duktal Karsinom İİAB: İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi NSF: Nefrojenik Sistemik Fibrozis Gd: Gadolinyum

FOV: Field of View

NAKT: Neoadjuvan Kemoterapi

PPV: Positive Predictive Value / Pozitif Prediktif Değer NPV: Negative Predictive Value / Negatif Prediktif Değer TP: True Positive / Gerçek Pozitif

TN: True Negative / Gerçek Negatif FP: False Positive / Yalancı Pozitif FN: False Negative / Yalancı Negatif LAP: Lenfadenopati

IMLB: İntramammarian Lenf Bezi IV: İntravenöz

(12)

IX GRAFİK LİSTESİ

Grafik 1. Hastaların yaş dağılım grafiği………...9

Grafik 2. Tetkiklerin malignite kuşkulu lezyonları saptayabilme oranları………10

Grafik 3. Malign ve benign lezyonların dağılım grafiği………10

Grafik 4. Malign lezyonların dağılımı………...11

Grafik 5. Benign lezyonların dağılımı………...11

Grafik 6. MRG ve CEDM lezyon boyut korelasyon grafiği………..21

(13)

X RESİM LİSTESİ

Resim 1. Çalışmamızda kullanılan CEDM ünitesi ve otomatik enjektör sistemi………5

Resim 2. CEDM raporlama iş istasyonu………..6

Resim 3. Çalışmamızda kullanılan 3 Tesla MRG cihazı……….7

Resim 4. Çalışmamızda kullanılan 1.5 Tesla MRG cihazı………..7

Resim 5. MRG raporlama iş istasyonu………8

Resim 6. Olgu 1’e ait CEDM görüntüleri………..22

Resim 7. Olgu 1’e ait MRG ve Ultrasonografi görüntüleri………...23

Resim 8. Olgu 2’ye ait CEDM görüntüleri………...24

Resim 9. Olgu 2’ye ait MRG ve Ultrasonografi görüntüleri……….25

Resim 10. Olgu 3‘e ait CEDM ve MRG görüntüleri………...26

Resim 11. Olgu 4‘e ait CEDM görüntüleri……….27

Resim 12. Olgu 4‘e ait MRG ve Ultrasonografi görüntüleri………...28

Resim 13. Olgu 5’e ait CEDM, MRG ve Ultrasonografi görüntüleri……….29

Resim 14. Olgu 6’ya ait CEDM ve MRG görüntüleri……….30

Resim 15. Olgu 7’ye ait CEDM, MRG ve Ultrasonografi görüntüleri………31

Resim 16. Olgu 8’e ait CEDM görüntüleri……….32

(14)

1 1. GİRİŞ VE AMAÇ

Randomize klinik çalışmalarla meme kanseri mortalitesini azalttığı gösterilen tek tarama yöntemi mamografidir. Mamografi ucuz ve hızlı bir tarama yöntemidir ancak bazı önemli limitasyonları vardır. Tarama populasyonunda mamografinin kanser saptama

duyarlılığı %60-%90 arasında değişmektedir(1). Ancak dens meme parankim yapısına sahip ve BRCA mutasyonu olan olgularda duyarlılık %30-50’ye kadar düşmektedir(2,3). Bu

kısıtlamalar nedeniyle MG’ye çoğu zaman ultrason tetkiki eklenmektetir. Yine bu kısıtlamalar nedeniyle duyarlılığı arttırmaya yönelik Tomosentez tetkiki geliştirilmiş ve günümüzde kullanılmaktadır.

Kontrastlı meme MRG’nin meme kanseri saptamadaki duyarlılığı yaklaşık %100’e yakın olup görüntüleme yöntemleri içinde en sensitif yöntemdir(4). Ancak MRG’nin

spesifitesi yaklaşık %52-77 arasında olup sınırlıdır. Özellikle benign lezyonların malign lezyonlar gibi kontrastlanma göstermesi, gereksiz biyopsilere neden olmakta ve tedavi planlamasını sıklıkla geciktirmektedir.

MRG’deki sensitivitenin çok yüksek olmasının nedeni kontrast madde

kullanılmasıdır. Kontrastsız MRG’nin sensitivitesi oldukça düşüktür. Kontrast maddenin sensitivite üzerine belirgin olumlu etkisi nedeniyle dijitial mamografi ile birlikte kontrast maddenin kullanılması üzerine çalışmalar yapılmıştır. Böylece kontrastlı mamografi tekniği geliştirilmiş ve ilk fizibilite çalışmasını prototip sistemlerle 2003 yılında Lewin ve arkadaşları yapmıştır(5). Yaptıkları bu çalışmada klinik ve mamografik bulguları meme kanseri açısından kuşkulu olan 26 lezyonu incelemişlerdir. Lezyonlardan 13 tanesi invaziv kanser tanısı almış olup invaziv kanser tanılı tüm lezyonlarda kontrastlanma gözlenmiştir. Bu lezyonlardan 11 tanesi belirgin, 1 tanesi orta dereceli ve 1 tanesi de zayıf dereceli kontrastlanmıştır.

Bu çalışmamızda histopatolojik tanıyı referans kabul ederek meme kanseri açısından kuşkulu bulgulara sahip 40 olgunun dual enerji kontrastlı mamografi, kontrastlı MRG ve dijital mamografi görüntülerini değerlendirip bu üç görüntüleme yönteminin tanısal performansını kıyaslamayı amaçladık.

(15)

2 2. GENEL BİLGİLER

Meme kanseri kadınlarda en sık görülen malignitedir. Meme kanseri her 8 kadından birinde yaşam boyu karşılaşılan bir malignite olup yıllık insidansı 230.000’in üzerindedir(6). ABD’de her yıl 231840 yeni meme kanseri vakası bildirilmektedir(7). Meme kanserinin yaş ile birlikte insidans oranı ve mortalitesi artmaktadır(8). Dolayısıyla meme kanserini erken dönemde saptamak amacıyla doğru ve fiyat etkinliği yüksek(cost-effective) olan bir tanı yöntemini kullanmak oldukça önemlidir.

Dual enerji kontrastlı mamografi tetkiki hızlı, ucuz ve yüksek duyarlılık performansına sahip FDA onaylı görüntüleme tekniğidir (2011 yılında Seno-Bright system/GE Healthcare ve 2013 yılında Selenia Dimensions System/Hologic FDA onayı almıştır). CEDM tetkiki standart dijital mamografi görüntüleri ile aynı olan düşük enerjili görüntüleri ve postkontrast subtrakte rekombine görüntüleri içermektedir. Tıpkı MRG gibi vaskülarite prensibine göre çalışmaktadır. MRG ile benzer sensitivite(%93-%100) değerlerine sahip olup spesifitesi yapılan bazı çalışmalara göre MRG’den daha yüksektir(9).

Temporal ve dual enerji şeklinde 2 çeşit subtraksiyon tekniği vardır. Temporal subtraksiyon tekniğinde önce prekontrast mask görüntü, sonrasında ise postkontrast görüntüler alınır. Bu teknik ile hareket artefaktsız görüntü elde etmek oldukça zordur. Bu nedenle kontrastlı mamografide özel bazı software programları kullanılarak dual enerji subtraksiyon tekniği ile rekombine görüntüler elde edilmektedir.

(16)

3 3. GEREÇ VE YÖNTEM

Klinik, ultrasonografik veya mamografik değerlendirmede malignite açısından kuşkulu bulguları olan 40 hastaya ait Mart-Ağustos 2018 tarihleri arasındaki görüntüler (CEDM, MRG, MG) retrospektif olarak incelendi. Çalışma tek merkezli olup Ege

Üniversitesi tıp fakültesi hastanesinde radyoloji bölümünde gerçekleştirilmiştir. Herhangi bir kurumdan destek alınmamış ve işbirliği yapılmamıştır. Çalışmadaki tüm hastalar yeni tanılı olup toplamda 62 lezyon kayıt edildi. MRG ve CEDM tetkikleri arasında en az 24 saat en fazla 30 gün süre vardı.

CEDM, MRG ve MG’nin sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer ve doğruluk değerleri hesaplanıp kıyaslandı(%95 güven aralığında).

Malign lezyonlar, malignite prekürsörü yüksek riskli lezyonlar ve benign lezyonlar kaydedildi. Malign ve yüksek riskli prekürsör lezyonlar istatistik çalışmasında pozitif kabul edilirken benign lezyonlar negatif olarak kabul edildi. Histopatolojik tanı ise referans kabul edilmiştir.

Hastaların yaş dağılımı kaydedildi.

Saptanan lezyonların en geniş boyutu ölçülüp kaydedildi. Boyut ölçümünde MRG ve CEDM’de postkontrast subtrakte görüntüler kullanıldı. Spearman’s Rho testi ile CEDM-MRG, CEDM-MG şeklinde ikili kıyaslamalar ve her bir testin elde olan patoloji boyutu ile korelasyonu değerlendirildi.

Görüntüler 10 yıldan fazla MG ve MRG raporlama tecrübesine sahip 2 radyolog tarafından raporlandı(CEDM için tecrübesiz). Raporlama öncesi olguların demografik özellikleri ve klinik öyküleri hakkında radyolog bilgilendirilmiştir. Yapılan tüm çekimler biyopsiden işleminden önce elde olunmuştur.

Çalışmamızın etik kurul onayı alınmıştır. İşlem öncesi tüm hastalardan aydınlatılmış yazılı onam formu alınmıştır(28.08.2018 tarih 70198063-050.06.04 sayılı etik kurul kararı).

Hasta seçimi; Mart-Ağustos 2018 tarihleri arasında klinik, ultrasonografik veya mamografik değerlendirmede malignite açısından kuşkulu bulguları olan dual enerji kontrastlı mamografi ve kontrastlı MRG tetkikleri yapılan hastalar PACS (Syngo) sistemi üzerinden taranmıştır. (n=40) Çalışmaya 25 yaşından büyük kadın hastalar dahil edilmiştir.

(17)

4 Çalışmadan dışlama kriterleri; Gebelik, gebelik planlaması, emzirme, kontrast madde alerji öyküsü olması, kronik böbrek yetmezliği olması (GFR<60), daha önce meme operasyon öyküsü olması, daha önce memeye kemoterapi/ radyoterapi/ hormonoterapi (KT/RT/HT) öyküsü olması, memede implant bulunması, erkek hasta, histopatolojik tanının olmaması.

Görüntüleme tekniği ve protokolü; Kontrastlı mamografide dual enerji dijital mamografi ünitesi kullanıldı (Selenia Dimensions System , Hologic). Kontrast maddenin görünürlüğünü arttırmak için dual enerji subtraksiyon tekniği kullanıldı. Klasik temporal subtraksiyon tekniği tercih edilmedi. Yüksek enerjili görüntüler için 45-49 kVp, düşük enerjili görüntüler için ise 26-30 kVp değerleri kullanıldı. Ekspojur süresi ortalama 7sn sürdü.

Çalışmamızda düşük enerjili görüntüler hastanın dijital mamografi görüntüleri olarak kabul edilmiştir. Tüm hastalardan işlem öncesinde aydınlatılmış yazılı onam formu alınmış ve prosedür hakkında bilgi verilmiştir. Kontrastlı mamografi tetkiklerinde mamografi ünitesine alınan hastalar sandalyeye oturtuldu ve patolojik olmayan meme tarafındaki kolda antekubital fossaya 24 gauge damar yolu açıldı. Çalışmamızda intravenöz yoldan düşük osmolariteli, non iyonik iyotlu kontrast maddeler kullanıldı. Otomatik enjektör sistemi(Ulrich) ile 300mgI/mL kontrast madde(XenetixR, Iobitridol, Guerbet) 1.5ml/kg dozunda ve 3ml/sn hızında verildi. Aynı anda mamografi konsolünde süre başlatıldı ve enjeksiyon bittikten sonra 25ml serum fizyolojik infüzyonu yapıldı. Çalışmamızda bir hastada maksimum 100ml kontrast madde kullanıldı. Kontrast enjeksiyonu 0. saniye olarak kabul edildi ve süre 2 dakikaya ulaşınca her iki memenin standart mediolateral oblik(MLO) ve kraniokaudal(CC) projeksiyonları alındı. İşleme patolojik olmayan memeden başlandı ve önce her iki MLO sonra her iki CC

pozisyonlar alındı. Her bir pozisyonlama arasında 60sn olacak şekilde planlama yapıldı. Bir yardımcı teknisyen konsolü yönetirken diğer teknisyen pozisyonlamaları yaptı. Mamografi ünitesi düşük ve yüksek enerjili görüntülerden sonra otomatik olarak postkontrast subtrakte görüntüleri oluşturdu. Bizim çalışmamızdaki hastalarda ek pozisyon alınmamıştır ancak gereklilik halinde ek pozisyonlamalar yapılabilir. Tüm hastalarda tetkik 7 dakika içerisinde başarıyla sonlandırılmıştır. İşlem sonlandıktan sonra 45 dakika boyunca IV damaryolu çıkarılmadan hastalar gözlem altında tutulmuş ve herhangi bir sorun olmaması üzerine damar yolları çıkarılmıştır. İşlem esnasında herhangi bir kontrast reaksiyonu gözlenmemiştir. Yalnız bir hastada psikolojik reaksiyon gelişmiştir. Kısa süreli istirahatten sonra hasta normale dönmüştür. Elde olunan düşük enerji ve postkontrast subtrakte görüntüler iş istasyonunda değerlendirildi(SecurView DX, Hologic).

(18)

5 Resim 1. Çalışmamızda kullanılan dual enerji kontrastlı mamografi ünitesi (Selenia

(19)

6 Resim 2. Dual enerji kontrastlı mamografi raporlama iş istasyonu (SecurView DX, Hologic).

Kontrastlı MRG tetkiki pron pozisyonunda, kompresyon uygulanmadan 1.5 Tesla (Magnetom symphony, SIEMENS) veya 3 Tesla (MAGNETOM verio SIEMENS) cihazlarda yüzeyel meme koili ( 4 kanallı ve 18 kanallı) kulanılarak yapıldı. Yalnızca hareket artefaktını önlemek amacıyla yastıkçıklar kullanıldı. IV yoldan kontrast madde olarak 0,1mmol/kg Gadovist (gadobutrol, BAYER) veya 0,2mmol/kg Dotarem (gadoterik asit,Guerbet) kulanıldı. Kontrast madde 3ml/sn hız ile verildi ve 60 sn arayla 6 adet postkontrast dinamik

görüntüleme yapıldı. Kontrast enjeksiyonu bittikten sonra 30ml salin infüzyonu yapıldı. Alınan sekanslar; Localizer, T2 TIRM aksial, T1 fl3d prekontrast yağ baskısız, T1 fl3d dinamik prekontrast, T1 fl3d dinamik postkontrast 6 seri ve postkontrast substrakte

görüntüler oldu. 3 tesla MR cihazıyla yapılan çekimlerde EPI-DWI (b0 ve b1000) ve ADC haritalamaları eklendi.

(20)

7 Resim 3. 3 Tesla MRG cihazı (MAGNETOM verio, SIEMENS)

Resim 4. 1.5 Tesla MRG cihazı (MAGNETOM symphony, SIEMENS)

Tüm çekim işlemleri 3 Tesla MRG için yaklaşık 16dk, 1.5 Tesla MRG için yaklaşık olarak 13dk sürdü.

(21)

8 İşlem esnasında herhangi bir kontrast reaksiyonu gözlenmemiştir. Bazı hastalarda uzun süre pron pozisyonda durmaktan dolayı nefes darlığı, sternal bölgede ağrı(santral bar basısına bağlı), kollarda uyuşma ve ağrı, işlem sonrası baş dönmesi şikayetleri gözlenmiştir.

Elde olunan postprocessing görüntüler iş istasyonunda (DynaCAD) değerlendirilmiştir.

Resim 5. MRG raporlama iş istasyonu (DynaCAD)

MRG raporlamasında BIRADS 2013 5. baskı sözlüğü kullanılmıştır.

Çalışmamızdaki hastalarda MRG tetkiki menstruel siklus başlangıcından sonraki 7-14. günler arasında gerçekleştirilmiştir.İstatistik analizinde kanser ve yüksek riskli

prekanseröz lezyon tanıları pozitif olarak, benign lezyon tanıları ise negatif olarak kabul edilmiştir. Görüntüleme yöntemlerinin ikili gruplar halinde kıyaslanabilirliği Cochran testi ile, ikili kıyaslamaları ise McNemar testi ile değerlendirildi. Tanısal peformans değerleri %95 güven aralığında değelendirilirken p değeri <0.05 olan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Nonparametrik Spearman’s Rho testi ile lezyonları boyut korelasyonları değerlendirildi.

(22)

9 BULGULAR

Hastaların ortalama yaşı 43.15 standart sapma değeri 10.307 olarak hesaplandı. En genç hasta 26, en yaşlı hasta ise 74 yaşındaydı.

Grafik 1. Hastaların yaş dağılım grafiği

Toplam 40 hastaya ait 62 malignite kuşkulu lezyon saptandı.

62 adet malignite kuşkulu lezyonlardan 55 tanesi (88.7%) MRG, 48 tanesi (77.4%) CEDM ve 42 tanesi (67.7%) MG tetkiki ile saptanabilmiştir.

(23)

10 Grafik 2. Tetkiklerin malignite kuşkulu lezyonları saptayabilme oranları

Toplam 62 adet lezyonun 41 tanesi malign (66.1%), 21 tanesi benign (33.9%) histopatolojik sonucuna sahiptir.

Grafik 3. Malign ve benign lezyonların dağılım oranı

0 10 20 30 40 50 60 70 MRG(88.7%) CEDM(77.4%) MG(67.7%)

malignite kuşkulu lezyon sayısı Saptanabilen lezyon sayısı

34%

66% Benign

(24)

11 41 malign lezyondan 24 tanesi (58.5%) invaziv duktal karsinom tanısına sahiptir. Bunlardan 8 tanesine duktal karsinoma insitu (DCIS) eşlik etmektedir. 2 tanesine ise invaziv mikropapiller karsinom eşlik etmektedir. 41 malign lezyondan 9 tanesinde (22%) İnvaziv lobuler karsinom tanısı mevcut olup bunlardan 5 tanesine lobuler karsinoma insitu (LCIS), 3 tanesine ise pagetoid yayılım eşlik etmektedir. 2 lezyonda spesifik tiplendirilemeyen invaziv meme karsinomu, bir lezyonda invaziv apokrin karsinom, bir lezyonda malign myoepitelyal karsinom, bir lezyonda invaziv papiller karsinom ve 1 lezyonda ise nöroendokrin

diferansiasyon gösteren invaziv meme karsinomu tanısı saptandı. Tru-cut biyopsi sonucu “kuvvetle invazyon kuşkusu uyandıran atipik epitelyum hücreleri” olarak gelen bir lezyon ve bir adet DCIS (mikroinvaziv yüksek grade) tanısı alan lezyon malign kategoride kabul edildi.

21 adet benign lezyonda en sık olmak üzere 10 tanesinde(47.6%) fibrokistik

değişiklikler saptandı. Bunun dışında ağırlıklı olarak fibroadenom, papillomatozis ve normal meme dokusuna ait olduğu anlaşılan tanılar saptandı. Tüm lezyonlara ait tanılar Tablo-1 ve Tablo-2 içerisinde ayrıntılı olarak belirtilmiştir.

Grafik 4. Malign lezyonların dağılımı Grafik 5. Benign lezyonların dağılımı Kısaltmalar: İDK=invazif duktal karsinom, İLK=invazif lobuler karsinom, FKD=fibrokistik değişiklik

59%

22%

19%

İDK İLK Diğer

48%

52%

FKD Diğer

(25)

12 Tablo 1. 41 adet malign lezyonun histopatolojik tanısı

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 İDK grade-1 IDK grade-2 IDK grade-2 İDK grade-2 İDK grade-2 IDK grade-2 IDK grade-2 IDK grade-2 IDK grade-2

İDK grade-2 (glikojenden zengin) İDK grade-2 (glikojenden zengin) İDK grade-2 (glikojenden zengin) İDK grade-3

İDK grade-3 (bazal benzeri tip)

İDK (intraduktal komponenti belirgin)

İDK + invaziv mikropapiller karsinom grade-2 İDK+DCIS grade-2 (intermediate tip)

İDK+DCIS grade-2 (intermediate tip) İDK+DCIS grade-2 (intermediate tip) İDK+DCIS grade-2 (intermediate tip) İDK+DCIS grade-2 (intermediate tip) İDK+DCIS grade-2 (intermediate tip)

İDK+DCIS grade-2 (intermediate tip,kribriform,nekrozlu) İDK+DCİS+ invaziv mikropapiller karsinom grade-3 DCIS (mikroinvaziv yüksek grade)

İLK (alveolar tip) İLK grade-1 ILK grade-2 ILK grade-2 ILK+LCIS grade-2 ILK + LCIS grade-2

İLK+LCIS+Pagetoid yayılım İLK+LCIS+Pagetoid yayılım

(26)

13 34 35 36 37 38 39 40 41 İLK+LCIS+Pagetoid yayılım

İnvaziv meme karsinomu spesifik tiplendirilemeyen. İnvaziv meme karsinomu spesifik tiplendirilemeyen. İnvazif apokrin karsinom grade-3

Malign myoepitelyal karsinom grade-3

Nöroendokrin diferansiasyon gösteren invaziv meme karsinomu grade-2 Kuvvetle invazyon kuşkusu uyandıran atipik epitelyal hücreler

İnvaziv papiller karsinom grade-1

Tablo 2. 21 adet benign lezyonun histopatolojik sonucu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 FKD FKD+fibroadenomatozis+multiple papillomatozis FKD+ duktal ektazi+periduktulit

FKD+multiple intraduktal papillom+atipik duktal hiperplazi FKD+sklerotik intraduktal papillom+noduler sklerozan adenozis FKD+ nodüler sklerozan adenozis

FKD+intraduktal papillom+radyal skar FKD

FKD+hafif derecede duktal hiperplazi FKD+duktal ektazi+periduktulit Normal meme dokusu

Normal meme dokusu Normal meme dokusu Normal meme dokusu Normal meme dokusu Normal meme dokusu

Fibroadenom (intrakanaliküler tip) Fibroadenom

Fibroadenom (intrakanaliküler tip) İntraduktal papillom

(27)

14 CEDM ve MRG tetkikinin sensitivite değerleri %100 olarak hesaplandı. MG

tetkikinin sensitivitesi ise %80 olarak saptandı. CEDM sensitivite olarak MRG’den düşük olmayıp MG tetkikinden istatistiksel olarak anlamlı üstünlüğe sahiptir(%95 güven aralığı ile p<0.05).

Spesifite değerleri sırasıyla CEDM için %66, MRG için %33 ve MG için %57 olarak hesaplandı. Spesifite açısından tanı yöntemleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (%95 güven aralığı, p>0.05).

CEDM tetkikinin pozitif prediktif değeri %85 olup MRG’den üstün (%74) bulundu ancak istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi.

Doğruluk (accuracy) değerleri sırasıyla CEDM için %88, MRG için %77 ve MG için %72 olarak hesaplandı. Yine CEDM üstün olmakla birlikte diğer iki test ile arasında

istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (%95 güven aralığı p>0.05).

Negatif prediktif değerleri CEDM ve MRG için %100 olup MG’den (%60) istatistiksel olarak anlamlı üstünlük saptandı (%95 güven aralığı ile p<0.05) .

Tablo 3. CEDM, MRG ve MG tetkiklerinin tanısal performansı

CEDM MRG MG Sensitivite 100% 100% 80.5% Spesifite 66.7% 33.3% 57.1% PPV 85.4% 74.5% 78.6% NPV 100% 100% 60% Accuracy (doğruluk) 88.7% 77.4% 72.6%

(28)

15 Tablo 4. MRG tetkikinin malignite kuşkulu lezyon saptamadaki tanısal performansı

Patoloji + - M RG + TP FP 41 14 55 - FN TN 0 7 7 41 21 62 %95 Confidence Interval sensitivitiy= 1.000 1.0000 ; 1.0000 specificity= 0.333 0.1317 ; 0.5350 PV + = 0.745 0.6303 ; 0.8606 PV - = 1.000 1.0000 ; 1.0000 PV = 0.774 0.6701 ; 0.8783

(29)

16 Tablo 5. CEDM tetkikinin malignite kuşkulu lezyon saptamadaki tanısal performansı

Patoloji + - CEDM + TP FP 41 7 48 - FN TN 0 14 14 41 21 62 %95 Confidence Interval sensitivitiy= 1.000 1.0000 ; 1.0000 specificity= 0.667 0.4650 ; 0.8683 PV + = 0.854 0.7543 ; 0.9540 PV - = 1.000 1.0000 ; 1.0000 PV = 0.887 0.8083 ; 0.9659

(30)

17 Tablo 6. MG tetkikinin malignite kuşkulu lezyon saptamadaki tanısal performansı

Patoloji + - MG + TP FP 33 9 42 - FN TN 8 12 20 41 21 62 %95 Confidence Interval sensitivitiy= 0.805 0.6836 ; 0.9262 specificity= 0.571 0.3598 ; 0.7831 PV + = 0.786 0.6616 ; 0.9098 PV - = 0.600 0.3853 ; 0.8147 PV = 0.726 0.6148 ; 0.8368

(31)

18 Yalancı pozitiflik oranı en yüksek tetkik 66%(14 lezyon) ile MRG olup MG’de bu oran 42%(9 lezyon) CEDM’de ise 33%(7 lezyon) olarak hesaplandı.

Yalancı negatiflik oranı en yüksek tanı yöntemi 24% ile MG olup 8 malign lezyonu saptayamamıştır.

3 tanı yönteminin tanısal performansını kıyaslamak amacıyla yapılan Cochran testi sonucu anlamlı bulunmuş ve McNemar testi ile ikili test kıyaslamaları yapılmıştır. (p=0.005)

Tablo 7. Cochran test istatistik sonuçları (a. 2 is treated as a success)

Toplam negatif Toplam pozitif

MR 7 55

CEDM 14 48

MG 20 42

Tanı yöntemleri McNemar testi ile ikili olarak kıyaslandıklarında CEDM ve MRG arasında anlamlı farklılık gözlendi (p:0.016). CEDM ile MG arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p:0.238). MRG ile MG kıyaslandığında ise anlamlı farklılık saptandı (p:0.011).

Tablo 8. McNemar test istatistik sonuçları (b. Binomial distribution used)

CEDM-MRG MRG-MG CEDM-MG

N 62 62 62

Exact Sig. (2-tailed) .016 (b) .011(b) .238 (b)

N 62 Cochran's Q 10.583a

df 2

(32)

19 Saptanan en küçük boyutlu lezyon malign tanılı olan 7mm’lik İDK (grade-2) iken en büyük lezyon ise malign tanılı 85mm’lik mikroinvaziv yüksek grade DCİS’tir.

62 lezyonun büyük bir çoğunluğu kitle şeklinde veya kitle+mikrokalsifikasyon şeklinde prezente olurken 2 lezyonda fokal asimetrik kontrastlanma, 1 lezyonda parankimal distorsiyon ve 1 lezyonda segmenter kitlesel olmayan kontrastlanma gözlendi.

62 lezyondan 32 tanesi tru-cut, 30 tanesi cerrahi biyopsi(mastektomi) ile tanı aldı. 40 hastanın 20’sinde aksiler bölgede mevcut kuşkulu lenf noduna yönelik İİAB yapıldı. Bu İİAB’lerin 8 tanesi benign 8 tanesi malign sonuçlanırken 4 tanesi ise tanısal açıdan yetersiz materyal şeklinde sonuçlanmıştır.

Lezyonların maksimum boyutları CEDM-MRG, CEDM-MG şeklinde ve her bir test için patoloji ile Spearman’s Rho testi ile ayrı ayrı kıyaslandığında sonuçlar arasında

istatistiksel olarak anlamlı korelasyon gözlendi (p<0.05).

2 hastada kontrastlı mamografi tetkikinde belirgin arka plan kontrastlanması oldu. Aynı hastalarda MRG tetkikinde de arka plan kontrastlanması belirgindi.

(33)

20 Tablo 9. Nonparametrik korelasyon Spearman’s Rho test sonuçları-1

(34)

21 Grafik 6. MRG ve CEDM lezyon boyut korelasyon grafiği

(35)

22 OLGU ÖRNEKLERİ

Olgu-1

Resim 6. CEDM görüntülerinde sağ meme alt orta-dış kadran bileşkesinde spiküle konturlu malign morfolojik görünümde kitlesel opasite ve eşlik eden mikrokalsifikasyonlar

(36)

23 Resim 7. Üst sıra MRG görüntülerinde sağ memedeki malign morfolojik görünüme sahip kitle lezyonu izlenmektedir. Sağ meme dış kadranda ise sadece MRG’de saptanan ek odak açısından kuşkulu fokal kontraslanan bir lezyon dikkat çekmektedir (ok işareti). Alt sırada ise kitlenin ultrasonografik görüntüleri mevcuttur. Kitlenin tanısı İDK+invaziv mikropapiller karsinom+DCİS (grade-3) iken ek odak kuşkulu lezyonun tanısı duktal

(37)

24 Olgu-2

Resim 8. CEDM görüntülerinde sol meme üst dış ve orta dış kadranda toplam 3 adet spiküle konturlu malign morfolojik görünümde kitle opasiteleri izlenmektedir.

(38)

25 Resim 9. Kontrastlı MRG imajlarında sol meme dış kadranda 3 adet spiküle konturlu malign morfolojik görünümde kitle izlenmektedir. Kitlelerin tanısı: İLK+LCIS+Pagetoid yayılım şeklinde sonuçlanmıştır (grade-2).

(39)

26 Olgu-3

Resim 10. Anne ve anneannesinde meme kanseri öyküsü olan 38 yaşında kadın hastaya ait sağ meme CEDM görüntüleri normal izlenmektedir. MRG görüntülerinde ise sağ meme üst iç kadranda malignite açısından kuşkulu kitlesel kontrastlanma dikkat çekmektedir (ok işareti). Kitlenin tanısı: Fibrokistik değişiklikler (fibrozis+mikrokist+sklerozan adenozis) şeklinde sonuçlanmıştır.

(40)

27 Olgu-4

Resim 11. CEDM görüntülerinde sol meme alt iç kadranda malign morfolojiye sahip segmenter dağılım gösteren mikrokalsifikasyonlar ve periferal kontrastlanma gösteren nekrotik kitlesel opasite izlenmektedir (ok işareti). Alt sıradaki sağ memeye ait görüntülerde ise malignite açısından kuşkulu lezyon mevcut değildir.

(41)

28 Resim 12. Üst sıra MRG görüntülerinde sol memedeki periferik kontrastlanan nekrotik kitle izlenmektedir (ok işareti). Sağ meme üst dış kadranda ise CEDM’de izlenmeyen, MRG’de saptanan ve malignite açısından kuşkulu segmenter, kitlesel olmayan kontrastlanma dikkat çekmektedir (ok başı). Alt sıralarda ise bu lezyonların ultrasonografik görünümleri mecuttur. Sol memedeki kitlenin tanısı invaziv apokrin karsinom (grade-3) şeklinde; sağ memedeki MRG’de saptanan lezyonun tanısı ise Fibrokistik değişiklikler ve hafif duktal hiperplazi şeklide sonuçlanmıştır

(42)

29 Olgu-5

Resim 13. CEDM görüntülerinde sağ memede 6.5cm boyuta sahip kontur düzensizlikleri olan heterojen kontrastlanan malign morfolojide kitle izlenmektedir. Sağ Üst köşede sağ memedeki malign morfolojiye sahip kitlenin postkontrast MRG görüntüsü izlenmektedir. Sağ alt köşede ise lezyonun ultrasonografik görüntüsü mevcuttur. Tanımlanan kitlenin tanısı İDK

(43)

30 Olgu-6

Resim 14. CEDM görüntülerinde sağ meme alt iç kadranda 2 adet malign morfolojik özelliklere sahip kitleler (ok işareti) ve aralarında kitlesel olmayan kontrastlanma (ok başı) izlenmektedir. Sağ üst köşede mevcut postkontrast subtrakte MRG görüntüsünde CEDM ile benzer bulgulara sahip kitleler mevcuttur. Kitlenin tanısı: İnvaziv meme karsinomu (spesifik tiplendirilemeyen) şeklinde sonuçlanmıştır.

(44)

31 Olgu-7

Resim 15. Üst sıra CEDM görüntülerinde sağ meme üst dış kadranda (ok işareti) ve iç kadran periareolar alanda (ok başı) düzensiz şekilli, spiküle konturlu malignite açısından kuşkulu iki adet kontrastlanma gösteren kitlesel opasite izlenmektedir. Ayrıca özellikle MLO görüntüde sağ meme cildinde invazyon yönünden kuşkulu kalınlaşma dikkat çekmektedir. Altı sırada ise her iki lezyonun kontrastlı MRG görüntüleri ve sağ alt köşede sonografik görünümü

izlenmektedir. Lezyonların histopatolojik tanısı İDK+DCIS grade-2 (intermediate tip) şeklinde sonuçlanmıştır. CEDM ve MRG tetkiklerinde belirgin zemin kontrastlanması ve bununla ilişkili sayısız nonspesifik kontrastlanan odaklar dikkat çekmektedir.

(45)

32 Olgu-8

Resim 16. CEDM görüntülerinde sağ meme üst dış kadranda multisentrik malignite açısından oldukça kuşkulu kontrastlanma gösteren solid kitlesel opasiteler ve eşlik eden

mikrokalsifikasyonlar izlenmektedir. MLO imajlarda sağ aksillada kontrastlanan LAP’lar ve dış kadranda IMLB ile uyumlu kontrastlanan nodüler lezyon (ok işareti) dikkat çekmektedir.

(46)

33 Resim 17. Üst sırada kitlelerin (kalın ok işareti) postkontrast MRG görüntülerini ve IMLB’yi (ince ok işareti) görmekteyiz. Alt sırada ise lezyonlara ait ultrasonografik görüntüleri

görmekteyiz. Kitlenin tanısı İDK grade-2 (glikojenden zengin) şeklinde sonuçlanmıştır. Aksiller LAP’lara yönelik İİAB sonucu benign olarak sonuçlanmıştır.

(47)

34 5. TARTIŞMA

Dual enerji kontrastlı mamografi tetkiki lezyon morfolojisi ve perfüzyonu hakkında bilgi veren kontrastlı MRG’ye göre daha ucuz, daha kısa süren ve benzer sensitivite ile yüksek pozitif prediktif değerlere sahip olduğu çalışmalarla gösterilmiş güncel bir tanı yöntemidir. Bir çok çalışmada MRG ile kıyaslandığında daha düşük yanlış pozitiflik oranlarına sahiptir(10).

Xing ve arkadaşlarının 235 hasta ile yaptıkları benzer bir çalışmada 263 adet lezyon incelenmiş ve CEDM ile MRG kıyaslanmıştır(11). Bu çalışmada 86 adet benign, 177 adet malign lezyon saptanmış olup CEDM ile 259 lezyon (98.5%) MRG ile 258 lezyon (98.1%) saptanabilmiştir. CEDM için sensitivite 91.5%, spesifite 89.5%, PPV 94.7%, NPV 83.7%, doğruluk oranı 81%, yalancı negatiflik oranı 8.5%, yalancı pozitiflik oranı 10.5% olarak hesaplanmıştır. MRG tetkiki için ise sensitivite 91.5%, spesifite 80.2%, PPV 90.5%, NPV 82.1%, doğruluk oranı 71.7%, yalancı negatiflik oranı 8.5%, yalancı pozitiflik oranı 19.8% olarak hesaplanmıştır. Lezyonların maksimum boyutları ölçülmüş, MRG-patoloji, CEDM-patoloji ve MRG-CEDM arasındaki boyut korelasyonlarında sonuçlar uyumlu olarak bulunmuştur(p<0.001). Bu çalışmada tıpkı bizim çalışmamızda olduğu gibi CEDM’nin doğruluk ve spesifite değerleri daha yüksek, yalancı pozitiflik oranı ise daha düşük bulunmuştur. Spesifite değerlerinin çalışmamızdan daha yüksek çıkmasının nedeni çalışmamızın popülasyonunun küçük olması olabilir.

Luczynska ve arkadaşlarının 102 hasta ve 118 lezyon ile yaptıkları benzer başka bir çalışmada 81 lezyon malign( 69%) 37 lezyon benign(31%) lezyon saptanmıştır(12).

CEDM’nin sensitivitesi 100%, doğruluk oranı 79%, PPV 77% ve NPV 100% olarak

hesaplanmıştır. MRG tetkikinin sensitivitsi ise 93%, doğruluk oranı 73%, PPV 74% ve NPV 65%.olarak hesaplanmıştır. Bu çalışmada sensitivite (p: 0.04 95% CI) ve NPV (p<0.001 95%CI) değerleri olarak CEDM daha yüksek perfromansa sahip olup üstünlük istatistiksel olarak anlamlı çıkmıştır. Boyut ölçümlerinde ise CEDM ve MRG sonuçlarının benzer oldukları ancak histopatolojik sonuca kıyasla büyük ölçüldükleri gözlendi(p<0.001). CEDM ortalama 1.7mm MRG ise ortalama 1.8mm fazla ölçüm yapmıştır. Bu çalışmadaki MRG’nin tanısal performans değerleri bizim çalışmamıza kıyasla daha düşük çıkmıştır.

Lee Felker ve arkadaşlarının 52 hasta ve 120 lezyon ile yaptıkları benzer başka bir çalışmada CEDM ve MRG benzer sensitivite oranlarına sahiptir (sırasıyla 94% ve 99% ). PPV ise CEDM için 93% MRG için 60% olarak hesaplanmıştır ve istatistiksel olarak CEDM için anlamlı üstünlük saptanmıştır. Yalancı pozitif lezyon sayısı CEDM için 5, MRG için 45

(48)

35 olup istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır. Tüm anlamlı sonuçlarda p değer

0.001’den küçük hesaplanmıştır(13). Bizim çalışmamızda olduğu gibi yalancı pozitiflikte CEDM istatistiksel olarak anlamlı üstünlük göstermiştir.

Jochelson ve arkadaşlarının 52 hasta ile yaptıkları başka bir çalışmada ise CEDM, MRG ve MG kıyaslanmış olup sensistivite değerleri MG için 81% ,CEDM ve MRG için ise 96% olarak hesaplanmıştır(14). Yalancı pozitif lezyon sayısı CEDM için 2, MRG için 13 iken PPV CEDM için 97% MRG için 85% olarak hesaplanmıştır (p<0.01). Çalışmamızda olduğu gibi yalancı pozitiflikte CEDM istatistiksel olarak anlamlı üstünlük göstermiştir.

CEDM’nin tarama üzerine etkinliği ile alakalı çalışmalar ise oldukça yeni ve az sayıda olup Sung ve arkadaşlarının 858 tarama hastası ile yaptıkları çalışmada CEDM ve MG kıyaslanmıştır(15). Tarama popülasyonu meme kanseri açısından orta ve yüksek riskli

hastalardan oluşmuş olup 6 ay ara ile en az 1 yıllık takibi olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Tarama popülasyonunda CEDM’nin kanser saptama oranı 1000’de 15.5 olarak bulunmuştur. Uygulanan kontrast madde ile sensitivite %50’den 87.5% ‘ye çıkmış ve MG’de saptanamayan 6 kanser daha saptanabilmiştir. Bunun dışında spesifite ve NPV üzerine olumlu etkilerinin de sensitivite gibi istatistiksel olarak anlamlı çıktığı gözlenmiştir.

Sorin ve arkadaşlarının dens meme yapısında ve meme kanseri açısından orta derece risk faktörüne sahip 611 hasta popülasyonuyla yaptıkları başka bir tarama çalışmasında CEDM’nin kanser saptama oranı 1000’de 13.1 olarak bulunmuştur(16). MG için sensitivite 52.4%, spesifite 90.5%, PPV 16.4%, NPV 98.2% iken CEDM için sensitivite 90.5%, spesifite 76.1%, PPV 11.9% ve NPV 99,6% olarak hesaplanmıştır. Sensitivite (p:0.008) ve spesifite (p<0.001) değerlerinde CEDM MRG’den istatistiksel olarak anlamlı üstünlüğe sahiptir.

M.S. Jochelson ve arkadaşları, yaşam boyu meme kanseri açısından artmış riske sahip hastalar için başka bir tarama çalışması yapmışlardır(17). 307 hastanın dahil edildiği çalışmada CEDM ve MRG’nin PPV, spesifite ve yanlış pozitiflik değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. PPV CEDM için 15.4% MRG için 14.3% olarak hesaplandı (p=0.86). Spesifite ise CEDM ve MRI için sırasıyla 94.7% ve 94.1% olarak hesaplandı. Yanlış pozitiflik oranları ise 5.3% ve 5.9% olarak hesaplandı. Sonuç olarak MRG ve CEDM’nin taramadaki performansı arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir.

(49)

36 Çalışmamızın sınırlılıkları; retrospektif olması biasa neden olmuş olabilir, okült meme kanserlerinin çalışmaya dahil olmaması ve yanlış negatiflik üzerine etkisinin bilinmemesi, çalışma populasyonunun küçük olması, dual enerji kontrastlı mamografinin rutin kullanımda yaygınlaşmamış olmasından kaynaklanan tecrübesizlik, menstrual siklusun meme parankimi ve kitle üzerine olası perfuzyon karakteristiklerini etkileyebilmesi ancak kontrastlı mamografi tetkiklerinde menstrüel siklusun dikkate alınmamış olması, henüz BIRADS atlasında CEDM raporlaması hakkında standardizasyonun yer almaması, MRG tetkikini raporlayan hekimlerin CEDM görüntülerini de görebilmesi, tüm lezyonların patoloji boyutunun olmaması.

Dual enerji kontrastlı mamografi tetkikinin avantajları; daha az ekipman gerektiren ucuz ve hızlı bir tekniktir (tetkik süresi ortalama 5-7dk). Standart mamografi imajlarını da içerdiğinden sadece mikrokalsifikasyonlar ile prezente olan DCİS’leri saptayabilmektedir. Kalsifikasyonları direkt göstermesi nedeniyle yüksek riskli hastalarda MRG ve MG

kombinasyonuna alternatif basit bir tarama yöntemi olarak kullanılabilmesi. Klostrofobi ve gürültü olmaması, NSF ve beyinde Gd birikim riski olmaması, hareket artefaktlarının daha az olması ve tetkikin daha kısa sürede raporlanması (1-2dk)diğer önemli avantajlarıdır(10). Ayrıca arka zemin kontrastlanması MRG’ye oranla daha az görülmektedir(18).

Kontrastlı mamografi tetkikinin dezavantajları; henüz tetkik eşliğinde biyopsi konusunda tecrübe eksikliğinin olması. Ancak sadece CEDM tetkikinde saptanan lezyonlarda stereotaktik biyopsi yapılabildiğini gösteren çalışmalar mevcuttur(19). Radyasyon içermesi, FOV’unun MRG’den daha küçük olması (aksilla ve göğüs duvarı konusunda tetkikin kısıtlılık oluşturmakta), dinamik görüntüleme olmaması (ancak tetkikte en önemli faz olan arteryal faz mevcuttur) dezavantajları arasında yer almaktadır.

MRG tetkikinin avantajları; FOV’un daha geniş olması nedeniyle göğüs ön duvarı ve aksillanın daha net değerlendirilebilmesi, iyonize radyasyon içermemesi (ancak mutlaka standart mamografi görüntülerini gerektirmektedir), kompresyon olmaması, akut kontrast reaksiyon riskinin daha düşük olması, tetkik eşliğinde biyopsi yapılabilmesi ve rutin kullanımda olması.

MRG tetkikinin dezavantajları; pacemaker veya metalik implantı olan hastalarda tetkikin yapılamaması, klostrofobi, tetkikin uzun sürmesi, tetkik sırasında yüksek gürültü olması, her yerde yaygın olmaması, in situ kanserlerin tek bulgusu olabilen

mikrokalsifikasyonları saptayamaması, daha uzun sürede raporlanması (3-10dk) ve hareket artefaktlarının daha fazla olması(10).

(50)

37 Her iki tetkik için de ortak bir dezavantaj kontrast madde kullanılmasıdır. Hayatı tehdit edici reaksiyon riski iyotlu kontrast maddelerde Gd türevi kontrast maddelerden daha fazla olsa da her ikisi için de oldukça nadirdir. Bu oran iyotlu kontrast madde için %0.04iken Gd türevi için %0.001-%0.01 arasındadır (20,21).

Diğer önemli bir dezavantaj ise iyotlu kontrast maddeler için nefrotoksisite, Gd türevi kontrast maddeler için ise kronik böbrek yetmezlikli hastalarda gözlenen NSF’dir.

Ayrıca Gd türevi kontrast maddelerin beyinde birikimi olması ve etkilerinin henüz bilinmemesi özellikle yıllık MRG taraması yapılan hastalar için diğer önemli bir sorundur.

(51)

38 6. SONUÇ VE ÖNERİLER

Dual enerji kontrastlı mamografi, MRG ile benzer şekilde lezyon morfolojik özellikleri ve perfüzyon karakteristikleri hakkında bilgi veren güncel bir görüntüleme yöntemidir. Tanısal amaçla kullanımı giderek artmaktadır. Tarama amaçlı kullanımı üzerine oldukça güncel çalışmalar yapılmaktadır.

Yeni tanı meme kanseri evrelemesinde, NAKT’ye yanıt değerlendirmesinde, lezyonun uzanımı hakkında bilgi edinmede, rekkurensi göstermede, postoperatif takip değerlendirmesinde, meme kanserli olgularda diğer memeyi değerlendirmede ve tıpkı MRG gibi MG-USG uyumsuzluğu durumunda problem çözücü bir yöntem olarak kullanılması mümkündür.

CEDM tetkiki MRG ile kıyaslandığında benzer sensitivite oranlarına ve daha yüksek PPV’ye sahiptir. Önemli bir diğer özelliği MRG’ye kıyasla daha düşük yalancı pozitiflik oranlarına sahip olmasıdır.

Maliyet ve hız konusunda MRG’ye belirgin üstünlükleri olup daha uygun maliyete sahiptir(10). MRG gibi ekstradan standart mamografi çekimine gerek yoktur. Yapılan bir çalışmada ortalama tetkik maliyeti MRG+MG+Gd türevi kontrast madde için 954$ iken CEDM+iyotlu kontrast madde için 196$ bulunmuştur.Üstelik CEDM ünitesi 395.000$ iken MRG cihazı 767.000$ maliyete sahiptir. Personel giderleri olarak da MRG’ye kıyasla yaklaşık 60% daha düşük maliyete sahiptir(22).

CEDM rutin tanısal görüntülemeye entegre edilmesi ve MRG’nin kontraendike olduğu durumlarda kullanılabilir. Meme kanseri açısından yüksek riskli olgularda (hayat boyu kanser riski >%20) yıllık MRG+MG şeklindeki ikili kombinasyonunun yerine tek tarama tetkiki olarak kullanılması mümkündür. Güncel literatür çalışmalarında meme kanseri açısından orta-yüksek riske sahip ve dens meme parankim yapısına sahip hastalarda CEDM’nin taramadaki etkinliği oldukça başarılı bulunmuştur(15,16,17).

(52)

39 7. KAYNAKLAR

1. Rosenberg RD, Hunt WC, Williamson MR, et al. Effects of age, breast density, ethnicity, and estrogen replacement therapy on screening mammographic sensitivity and cancer stage at diagnosis: review of 183,134 screening mammograms in Albuquerque, New Mexico.

Radiology 1998;209:511–8.

2. Tilanus-Linthorst M, Verhoog L, Obdeijn IM, et al. A BRCA1/2 mutation, high breast density and prominent pushing margins of a tumor independently contribute to a frequent false-negative mammography. Int J Cancer 2002;102(1):91–95.

3. Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer. JAMA 2008;299(18):2151–2163

4. Kuhl CK, Schrading S, Leutner CC, et al. Mammography, breast ultrasound, and magnetic resonance imaging for surveillance of women at high familial risk for breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:8469–76.

5. Lewin JM, Isaacs PK, Vance V, et al. Dual-energy contrast-enhanced digital subtraction mammography: feasibility. Radiology 2003;229:261–8.

6. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin 2018;68:7-30.

7. DeSantis CE, Fedewa SA, Goding Sauer A, Kramer JL, Smith RA, Jemal A. Breast cancer statistics, 2015: convergence of incidence rates between black and white women. CA Cancer J Clin 2016;66(1):31–42.

8. Siegel R, Naishadham D, Jemal A: Cancer statistics, 2013. Cancer J Clin, 2013; 63(1): 11–30

9. Jochelson MS, Dershaw DD, Sung JS, et al. Bilateral contrast-enhanced dual-energy digital mammography: feasibility and comparison with conventional digital mammography and MR imaging in women with known breast carcinoma. Radiology 2013;266(3):743–751. Imaging. 2017 Feb;98(2):113-123.

10. Patel BK, Gray RJ, Pockaj BA. Potential Cost Savings of Contrast-Enhanced Digital Mammography. AJR Am J Roentgenol. 2017 Jun;208(6):W231-W237.

(53)

40 11. Xing D, Lv Y, Sun B, Xie H, Dong J, Hao C, Chen Q, Chi X. Diagnostic Value of Contrast-Enhanced Spectral Mammography in Comparison to Magnetic Resonance Imaging in Breast Lesions. J Comput Assist Tomogr. 2019 Mar/Apr;43(2):245-251.

12. Luczynska E, Heinze-Paluchowska S, Hendrick E, Dyczek S, Rys J, Herman K,Blecharz P, Jakubowicz J. Comparison between breast MRI and contrast-enhanced spectral

mammography. Med Sci Monit. 2015 May 12;21:1358-67.

13. Lee-Felker SA, Tekchandani L, Thomas M, Gupta E, Andrews-Tang D, Roth A, Sayre J, Rahbar G. Newly Diagnosed Breast Cancer: Comparison of Contrast-enhanced Spectral Mammography and Breast MR Imaging in the Evaluation of Extent of Disease. Radiology. 2017 Nov;285(2):389-400.

14. Allergic-like and physiologic reactions to intravascular iodinated contrast media. In: ACR committee on drugs and contrast media. ACR manual on contrast media. V10.2. 2016. p. 23. 15. Janice S. Sung, Lizza Lebron, et al. Performance of Dual-Energy Contrast-enhanced Digital Mammography for Screening Women at Increased Risk of Breast Cancer. Radiology 2019; 00:1–8

16. Sorin V, Yagil Y, Yosepovich A, et al. Contrast-Enhanced Spectral Mammography in Women With Intermediate Breast Cancer Risk and Dense Breasts. AJR Am J

Roentgenol 2018;211(5):W267–W274.

17. Jochelson MS, Pinker K, Dershaw DD, et al. Comparison of screening CEDM and MRI for women at increased risk for breast cancer: a pilot study. Eur J Radiol 2017;97:37-43.

18. Savaridas SL, Taylor DB, Gunawardana D, Phillips M. Could parenchymal enhancement on contrastenhanced spectral mammography (CESM) represent a new breast cancer risk factor? Correlation with known radiology risk factors. Clinic Radiol 2017; 72(12):1085–e1.

19. Kariyappa KD, Gnanaprakasam F, Anand S, Krishnaswami M, Ramachandran M. Contrast enhanced dual energy spectral mammogram, an emerging addendum in breast imaging. Br J Radiol. 2016 Nov;89(1067):20150609. Epub 2016 Sep 9.

(54)

41 20. Jochelson MS, Dershaw DD, Sung JS, Heerdt AS, Thornton C, Moskowitz CS,

Ferrara J, Morris EA. Bilateral contrast-enhanced dual-energy digital mammography: feasibility and comparison with conventional digital mammography and MR imaging in women with known breast carcinoma. Radiology. 2013 Mar;266(3):743-51.

21. Adverse reactions to gadolinium-based contrast media. In: ACR committee on drugs and contrast media. ACR manual on contrast media. V10.2. 2016. p. 81.

22. Patel BK, Gray RJ, Pockaj BA. Potential cost savings of contrast-enhanced digital mammography.AJR 2017; 208:[web]W231–W237

(55)

8. EKLER

(56)
(57)
(58)

AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ

RADYOLOJİ ANABİLİM DALI MAMMOGRAFİ ÜNİTESİ

Hasta Adı – Soyadı :

Kontrastlı(ilaçlı) Mamografi Tetkiki İçin Aydınlatılmış Hasta Onam Formu

Bu onam formu size/hastanıza anlatılan işlemin “nasıl?”,”neden?” gerçekleştirilmek istendiğinin , bu “işlem gerçekleştirilmez ise hangi sonuçlara yol açabileceği” , “işlemin gerçekleşmesi sırasında yada sonrasında hangi yan etki yada istenmeyen olaylar olabileceği” , bu işlemin “alternatifinin olup olmadığı” konusunda sizi aydınlatmak için hazırlanmıştır. Bu formu okuyup , imzalayarak işlem konusunda aydınlatıldığınızı ve işlemin yapılmasına rıza gösterdiğinizi beyan etmektesiniz. Form içerisinde anlamadığınız noktaları doktorunuza sorabilirsiniz.

Bu formu okuyup anlayıp imzaladıktan sonra rızanızı geri çekmekte özgürsünüz.

KONTRASLI (İLAÇLI) MAMMOGRAFİ NEDİR ?

Kontrastlı mammografi , mamografi tetkiki beraberinde damar yolundan kontrast madde verilerek elde olunan , aynı anda rutin mammografi görüntüsü ve kontrastlı(ilaçlı) görüntünün elde edildiği inceleme yöntemidir.

(59)

Kontrastlı(ilaçlı) mammografi tetkikinin yapılabilmesi için damar yolu açılır Mammografi cihazına rutin pozisyonlama ile memeler sırasıyla yerleştirilerek standart incelemedeki gibi bası uygulanır.

Otomatik enjektör ile kontrast(ilaç) verilmesini takiben her bir meme için iki pozisyonda rutin görüntüler elde olunur. Kontrastlı görüntüler cihaz tarafından otomatik çıkarımla elde olunur.

BU İŞLEM NEDEN YAPILIR ?

Meme kanseri kuşkusu yada tanısı olan olgularda hastalığın boyut ve uzanımının bilinmesi tedavi planlaması açısından önemlidir. Kontrastlı(ilaçlı) mammografide rutin görüntülerde gizli kalabilecek odakların gösterilebilmesi hedeflenmektedir.

BU İŞLEM KİM TARAFINDAN YAPILIR ?

Mamografide bulunan cihazlarla ilgili eğitim almış radyoloji teknisyeni / teknikeri tarafından işlem gerçekleştirilir.

BU İŞLEME BAĞLI GELİŞEBİLECEK İSTENMEYEN ETKİLER/RİSKLER NELERDİR ?

Kontrastlı (ilaçlı) mamografi tetkikinizin yapılabilmesi için kullanılması zorunlu damar yolu setine uygun olarak tek seferde damar yolunuz bulunamayabilir.

Tetkik esnasında ilaç otomatik enjektör eşliğinde verildiğinden nadiren damar dışına – cilt altına yoğun ilaç kaçması – sızması sonucu ağrılı şişlikler oluşabilmektedir.

Kontrastlı mamografi tetkiki , x-ışınları kullanılarak yapılmaktadır. X-ışınları iyonize edici ve bilinçsiz kullanılması halinde insana zarar verebilecek bir radyasyon türüdür.

(60)

Radyasyondan korunmak için lütfen uyarı işaretlerine , uyarılara ve size bildirilen kurallara uyunuz. Tetkik sonrası radyasyon kalıntısı yoktur.

X-ışınları anne karnındaki bebekler için zararlıdır. Hamile olma olasılığınız varsa bildiriniz.

Kontrastlı mamografi tetkiki kontrast madde dediğimiz ve alerji yapabilen ilaçlar eşliğinde yapılmaktadır. Hastanemizde daha nadir ve hafif alerji nedeni olabilen , yani iyonik yapıda olmayan kontrast maddeler yazılmakta ve kullanılmaktadır.

Kontrast maddeler genelde , kolunuzdaki toplardamarınızdan verildikten hemen sonra sıcaklık basması , sıkıntı hissi ve /veya hafif bulantı hissi verebilirler. Nadiren kaşıntı ve döküntü hafif bir alerjik reaksiyon olabilir.

Daha nadir olarak geçici bulantı ve hatta kusma oluşabilir. Göz ve dudakların bölgesel olarak şişmesi veya nefes almada güçlük şeklinde alerjik reaksiyonlar da oluşabilir.

Daha ciddi komplikasyonlar kalp ve akciğer problemlerini içerir. Çok nadir olarak da anafilaktik şok gibi daha ciddi durumlar görülebilmektedir. Gerektiğinde bu tip durumları tedavi etmek amacıyla elimizde gerekli ilaçlar ve hastanemizde bu durumlara acil müdahale edebilecek uzman ekipler bulunmaktadır.

BU İŞLEM İÇİN SİZDEN BEKLENTİLERİMİZ

Daha önce bu tip bir ilaç , yani radyolojik kontrast madde kullanmış ve alerji yaşamış iseniz , MUTLAKA TETKİKE GELMEDEN ÖNCEKİ GÜNLERDE tetkik yapılacak birimimize yada sizden tetkik isteyen hekime başvurarak BİLGİ VERİNİZ. Bu öykünüz hakkında önceden bilgi vermeniz YAŞAMSAL ÖNEME SAHİPTİR.

Kontrast maddelerin olası yan etkileri nedeniyle başka bir ilaca karşı alerjiniz yada yakında kötüleşen astımınız varsa , bunu önceden doktorunuza ya da çekiminizi yapacak tekniker arkadaşımıza bildiriniz.

Eğer bilinen kronik böbrek hastalığınız , kanda üre / kreatinin yüksekliği varsa , damar içine kontrast madde verilmeden önce işlemi gerçekleştirecek Radyoloji Teknikerini uyarınız.

(61)

BU İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ VAR MIDIR ?

Uygun görülen olgularda yapılması planlanan kontrastlı(ilaçlı) mammografiye alternatif görüntüleme yöntemi meme manyetik rezonans (MRG) tetkikidir.

BU İŞLEMİN YAPILMAMASI DURUMUNDA GELİŞEBİLECEK DURUMLAR NELERDİR ?

Gerek duyulduğu halde bu işlemin yapılamaması durumunda meme MRG tetkikine başvurulması yardımcı olur. Her ikisinin yapılamaması durumunda tedavi planlamasında eksik tanı olasılığı ortaya çıkabilir.

Bu bilgilendirme ve rıza formunu okudum / yakınım bana okudu. Doktorum , önerilen işlemi , işlemin risklerini ve işlemi yaptırdığım taktirde karşılaşacağım riskleri ; ayrıca bu işlemin sonuçlarının başarılı olamayabileceğini bana anlattı. Tüm anlatılanları anladım. Bu tıbbi işlem konusunda soru sorabilmem ve karar verebilmem için yeterli süre tanındı ve bana iş bu hasta onam formundan bir nüsha verildi. Bu bilgiler ışığında bana / yakınıma bu tedavinin / işlemin uygulanmasını hiçbir baskı altında kalmadan kendi irademle kabul ettiğimi beyan ederim.

Önerilen işlem konusunda aydınlatıldığınızı , işlemi kabul edip etmediğinizi yazarak belirtiniz ve imzalayınız :

……….

HASTA ADI SOYADI : İmza

DOKTOR /TEKNİKER : İmza

(62)

DUAL ENERJİ KONTRASTLI MAMOGRAFİ: Teknik, Endikasyonlar ve MRG/MG ile kıyaslamalı çalışma

OLGU RAPOR FORMU

OLGU NO:

TARİH:_ /_ / PROTOKOL NO: ADI SOYADI BAŞ HARFLERİ: YAŞI: CİNSİYET:

KLİNİK VE RADYOLOJİK GÖRÜNTÜ DEĞERLENDİRİME

Fizik muayane bulguları klinik bulgular

Sağ memede ağrı

Sağ memede ele gelen kitle Ailede meme kanseri öyküsü yok

Eşllik eden sonografik bulgular

Sağ memede kuşkulu malign solid kitle Sağ aksillada metastaz kuşkulu LAP

Mamografi Sağ memede malign morfolojide kitle

Eşlik eden malign morfolojide mikrokalsifikasyonlar mevcut

Kontrastlı Mamografi Kitlede belirgin kontrastlanma mevcut Ek odak saptanmadı

Kontrastlı MRG Kitlede belirgin kontrastlanma mevcut Üst dış kadranda ek odak kuşkulu lezyon

Patoloji Kitle tanısı İDK+İnv. mikropapiller ca+DCİS

Ek malign odak saptanmadı

(63)
(64)
(65)
(66)
(67)

Şekil

Grafik 3. Malign ve benign lezyonların dağılım oranı

Grafik 3.

Malign ve benign lezyonların dağılım oranı p.23
Grafik 4. Malign lezyonların dağılımı                Grafik 5. Benign lezyonların dağılımı  Kısaltmalar: İDK=invazif duktal karsinom, İLK=invazif lobuler karsinom, FKD=fibrokistik değişiklik

Grafik 4.

Malign lezyonların dağılımı Grafik 5. Benign lezyonların dağılımı Kısaltmalar: İDK=invazif duktal karsinom, İLK=invazif lobuler karsinom, FKD=fibrokistik değişiklik p.24
Tablo 2. 21 adet benign lezyonun histopatolojik sonucu  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  FKD  FKD+fibroadenomatozis+multiple papillomatozis FKD+ duktal ektazi+periduktulit

Tablo 2.

21 adet benign lezyonun histopatolojik sonucu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 FKD FKD+fibroadenomatozis+multiple papillomatozis FKD+ duktal ektazi+periduktulit p.26
Tablo 3. CEDM, MRG ve MG tetkiklerinin tanısal performansı

Tablo 3.

CEDM, MRG ve MG tetkiklerinin tanısal performansı p.27
Tablo 8. McNemar test istatistik sonuçları (b. Binomial distribution used)

Tablo 8.

McNemar test istatistik sonuçları (b. Binomial distribution used) p.31
Tablo 7. Cochran test istatistik sonuçları (a. 2 is treated as a success)

Tablo 7.

Cochran test istatistik sonuçları (a. 2 is treated as a success) p.31
Grafik 7. MG ve CEDM lezyon boyut korelasyon grafiği

Grafik 7.

MG ve CEDM lezyon boyut korelasyon grafiği p.34

Referanslar

Updating...

Benzer konular :