T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ADLİ TIP ANABİLİM DALI
2017 YILINDA EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL SERVİSİNE BAŞVURAN VE TETKİKLERİNDE ALKOL, UYUTUCU-UYUŞTURUCU VEYA UYARICI MADDE
SAPTANAN OLGULARIN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ
Tıpta Uzmanlık Tezi
Dr. Fırat İLERİ
Tez Danışmanı: Prof. Dr. Ekin Özgür AKTAŞ
İZMİR/2020
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ADLİ TIP ANABİLİM DALI
2017 YILINDA EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL SERVİSİNE BAŞVURAN VE TETKİKLERİNDE ALKOL, UYUTUCU-UYUŞTURUCU VEYA UYARICI MADDE
SAPTANAN OLGULARIN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ
Tıpta Uzmanlık Tezi
Dr. Fırat İLERİ
Tez Danışmanı: Prof. Dr. Ekin Özgür AKTAŞ
İZMİR/2020
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince yanımda olan, tecrübelerinden faydalandığım değerli hocalarım Prof. Dr. Ekin Özgür AKTAŞ, Prof. Dr. Süheyla ERTÜRK, Doç. Dr. Ahsen KAYA, Dr. Öğretim Üyesi Ender ŞENOL, Dr. Öğretim Üyesi Hülya GÜLER’e, birlikte asistan olarak çalışma olanağı yakaladığım arkadaşlarıma, Anabilim Dalımızın diğer tüm çalışanlarına, çalışmayı birlikte yürüttüğümüz Acil Tıp Anabilim Dalından Prof. Dr. Güçlü Selahattin KIYAN, Uzm. Dr. Meltem SONGÜR KODİK’e, Ege Üniversitesi Madde Bağımlılığı, Toksikoloji ve İlaç Bilimleri Enstitüsünden Prof. Dr. Serap ANNETTE AKGÜR ve Rukiye DÖĞER’e, bu süreçte desteklerini yanımda hissettiğim aileme ve arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım.
Fırat İLERİ
I İÇİNDEKİLER TEZ ONAY-KABUL ... ÖNSÖZ ... İÇİNDEKİLER ...I KISALTMALAR ... III TABLOLAR LİSTESİ ... V ŞEKİLLER LİSTESİ ... VI ÖZET ... VII ABSTRACT ... IX 1. GİRİŞ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 3
2.1. İnsan Performans Toksikolojisi ... 3
2.1.1. İnsan Performansını Etkileyen Kimyasal Maddeler ... 5
2.1.1.1. Performans Artırıcılar ... 5
2.1.1.1.1. Amfetamin ve benzeri maddeler ... 8
2.1.1.1.2. Kokain ... 9
2.1.1.2. Performans Azaltıcılar (Uyutucu/Uyuşturucular) ... 10
2.1.1.2.1. Alkol ... 10
2.1.1.2.2. Esrar ve Kannabinoidler ... 14
2.1.1.2.3. Sentetik Kannabinoidler ... 15
2.1.1.2.4. Opioidler ... 16
2.1.1.2.5. Hipnosedatifler ... 17
2.1.1.3. Performansa Etki Eden Diğer Maddeler ... 17
2.2. Performansa Etkili Maddelere Medikolegal Bakış ... 18
2.2.1. Kriminal Davranış ve Madde Kullanımı İlişkisi ... 18
2.2.1.1. Yaralama Suçları ve Madde Kullanımı ... 21
2.2.1.2. Cinsel Dokunulmazlığa Karşı Suçlar ve Madde Kullanımı ... 24
2.2.1.3. İntihar ve Madde Kullanımı ... 25
2.2.1.4. Ölüm Olguları ve Madde Kullanımı ... 27
2.2.1.5. Kazalar ve Madde Kullanımı ... 30
2.2.2. Performansa Etki Eden Maddelerle İlgili Yasal Düzenlemeler ... 31
2.3. Trafik Kazaları ve Madde Kullanımı İlişkisi ... 36
II
2.3.2. Trafik Kazalarında Madde Analiz Süreci ... 39
2.3.3. Trafik Kazalarında Madde Kullanımı ve Yasal Sorumluluk ... 41
2.3.4. Madde Kullanımının Tedavi Sürecine Etkisi ... 42
3. GEREÇ ve YÖNTEM ... 44 4. BULGULAR ... 50 5. TARTIŞMA ... 63 6. SONUÇ ve ÖNERİLER ... 73 7. KAYNAKLAR ... 75 8. EKLER ... 89
III
KISALTMALAR AB: Avrupa Birliği
ABD: Amerika Birleşik Devletleri ADH: Alkol dehidrogenaz
ATK: Adli Tıp Kurumu
BAC: Kan alkol konsantrasyonu (Blood alcohol concentration) CMK: Ceza Muhakemesi Kanunu
DAWN: Uyuşturucu Kullanım Uyarı Ağı (Drug Abuse Warning Network) DEHB: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü
EMCDDA: Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi FDA: Gıda ve İlaç Dairesi (Food and Drug Administration)
GC-MS: Gaz kromatografi – kütle spektrometri
hGH: İnsan büyüme hormonu (Human growth hormone)
IOC: Uluslararası Olimpiyat Komitesi (International Olympic Committee) KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
KVS: Kardiyovasküler sistem
LC-MS: Sıvı kromatografi – kütle spektrometri LSD: Liserjik asid dietilamid
MDMA: 3,4-metilendioksimetamfetamin MSS: Merkezi sinir sistemi
PES: Performans artırıcı madde (Performance enhancing substance) rhEPO: Rekombinant insan eritropoietin
IV
TAPDK: Tütün ve Alkol Piyasası Denetleme Kurumu TCK: Türk Ceza Kanunu
THC: Tetrahidrokannabinol TMK: Türk Medeni Kanunu TÜİK: Türkiye İstatistik Kurumu
V
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1. Dünya genelinde kadın ve erkeklerin mevcut alkol kullanım prevalans oranları (yüzde
olarak), 2000-2016 ... 11
Tablo 2. Etanolün kan düzeyine bağlı olarak ortaya çıkan etkiler ... 13
Tablo 3. Ülkemiz güncel mevzuatında alkol, uyutucu-uyuşturucu ve uyarıcı maddelerle ilgili yasal düzenlemelerin içeriği ve amacı ... 32
Tablo 4. Narkotik madde grubuna göre kazada ciddi yaralanma veya ölüm riski ... 37
Tablo 5. Çalışmada yer alan değişkenler ve tipleri ... 46
Tablo 6. Olguların cinsiyet ve onarlı yaş gruplarına göre dağılımı ... 50
Tablo 7. Olguların cinsiyetlerine göre BAC değerleri ... 51
Tablo 8. Olguların BAC sınıfına göre madde tarama sonuçları ... 52
Tablo 9. Olguların iddia edilen başvuru orijinlerinin cinsiyete ve BAC ortalamalarına göre dağılımı ... 54
Tablo 10. Madde (+) olguların iddia edilen başvuru orijinine göre dağılımı ... 55
Tablo 11. İddia edilen yaralanma mekanizması ve bu yaralanma mekanizmasına ait ortalama BAC değerlerine göre olguların dağılımı ... 56
Tablo 12. Olguların BAC değerleri ve hastanede kalış süreleri dağılımları ... 57
Tablo 13. Olguların BAC sınıfı ve yaralanma ağırlığına göre dağılımı ... 58
Tablo 14. Araç içi trafik kazası olgularının BAC sınıfı ve yaralanma ağırlığına göre dağılımı ... 59
Tablo 15. Araç dışı trafik kazası olgularının BAC sınıfı ve yaralanma ağırlığına göre dağılımı ... 59
Tablo 16. Olguların uygulanan tedavilere ve BAC ortalamalarına göre dağılımı ... 61
Tablo 17. Olguların acil servise başvurularının sonlanım şekline göre dağılımı ... 61
VI
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1. DSÖ bölgelerine göre alkole atfedilebilir ölümlerin dağılımı (yüzde olarak), 2016 .. 14
Şekil 2. Seçili ölüm, hastalık ve yaralanma nedenlerinin alkole atfedilebilir fraksiyonları, 2016 ... 29
Şekil 3. Olguların BAC (mg/dL) ortalamalarının aylara göre dağılımı ... 51
Şekil 4. Alkol ile birlikte saptanan maddelerin dağılımı ... 52
Şekil 5. Olgularda saptanan maddelerin dağılımı ... 53
Şekil 6.1331 olguda görülen toplam 1430 yaralanma bulgusunun dağılımı ... 57
VII
ÖZET
İleri F. 2017 Yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisine Başvuran ve Tetkiklerinde Alkol, Uyutucu-Uyuşturucu veya Uyarıcı Madde Saptanan Olguların Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi – Ege Üniversitesi Adli Tıp Anabilim Dalı, İzmir, 2020
Alkol ve madde kullanımı, ülkemizde ve dünya genelinde ciddi bir halk sağlığı sorunu olup önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Alkol ve yasadışı maddelerin; farklı şiddet türleri, travmatik olaylar, cinayet, intihar, çeşitli hastalık ve bozukluklar, tedavi sürecinde güçlükler ile ilişkisi gösterilmiştir. Kullanım öyküsü olan bireyler taşıdıkları risk faktörleri ve komorbid özellikleri nedeniyle sağlık hizmetlerinden sık ve özgül şekilde yararlanmaktadır.
Bu tez çalışmasında, acil servis birimine başvuran ve alkol ve/veya madde kullanımı saptanan olguların özelliklerinin araştırılması amaçlanmıştır.
Araştırma, dosya taramasına dayanan retrospektif bir çalışma olup çalışmaya 2017 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisine başvuran ve tetkiklerinde alkol, uyutucu-uyuşturucu veya uyarıcı madde saptanan olgulardan kayıtları eksiksiz olanlar dahil edilmiştir.
Toplam 205.517 başvuru arasından 9773 olgunun toksikolojik tetkikleri istenmiş olup çalışmaya dâhil edilen 1331 olgunun %81,2’sini (n=1081) erkekler, %18,8’ini kadınlar (n=250) oluşturmaktadır. Bu olguların yaş ortalaması 33,56±11,66 olarak bulunmuştur (min:14, maks:77). Alkol veya madde pozitif olarak değerlendirilen 1331 olgunun %95,19’unu (n=1267) alkol pozitif olgular oluşturmaktadır. Alkol saptanan 1267 olgunun ise %1,7’sinde (n=21) aynı zamanda madde kullanımının da söz konusu olduğu görülmüştür. Yapılan tetkiklerde alkolle birlikte en sık saptanan madde %0,9 (n=12) ile benzodiazepin olup ikinci sırada %0,8 (n=10) ile amfetamin gelmektedir. Acil servise hastalık/bozukluk orijiniyle başvuran olguların kan alkol düzeyi ortalaması; kaza, kasten yaralama, intihar girişimi, kötüye kullanım, self destrüktif davranış orijinleriyle başvuran olgulara göre anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p<0,05). Yaralanma mekanizması olarak düşme iddiasıyla başvuran olguların kan alkol düzeyi ortalaması; trafik kazası, kesici/kesici-delici alet yaralanması, künt travma, intoksikasyon, ateşli silah yaralanması mekanizması iddialarıyla başvuran olgulara göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0,05). Kemik kırığı ya da çıkığı olan olguların kan alkol düzeyi ortalaması; osseöz patolojisi bulunmayan olgulara göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p=0,03). Adli travmatolojik değerlendirmelerinde yaşamsal tehlikesi olan olguların kan alkol düzeyleri yaşamsal tehlikesi olmayan olgulara göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0.05).
VIII
Alkol/madde kullanımı ile adli olgular arasındaki bu karmaşık ağ; madde bağımlılığı, yaralanma, ölüm ve hastalıklar çerçevesinde karşımıza çıkmaktadır. Travmatik bulgularla Acil Servise başvuran olgularda alkol ve madde kullanımı olabileceği unutulmamalı, alkol veya madde kullanım öyküsü bulunan olgular diğer maddeler açısından da sorgulanmalı ve tetkikleri istenmelidir. Sıklıkla iş ve sosyal hayatın yoğun olduğu yaşamın en hareketli döneminde
gerçekleşen bu yaralanmalar bireylerin sağlığını etkiledikleri kadar ciddi ekonomik kayıplara da neden olmaktadır. Bu alanda yapılacak benzer çalışmalar ile kullanım açısından riskli gruplar saptanarak sorunun temelinde yatan psikososyal etkenlere yönelik önlemlerin alınması, kullanımın önlenmesi için yasal düzenlemelerin yapılması ve kötüye kullanımı saptanan olgulara uygun tedavinin sağlanması mümkün olacaktır.
IX
ABSTRACT
İleri F. Retrospective Evaluation of Patients Who Were Admitted to Ege University, Faculty of Medicine, Emergency Ward in 2017 and Tested Positive For Alcohol or Substances. Residency Dissertation – Ege University, Faculty of Medicine, Forensic Medicine Department, İzmir, 2020
Alcohol and substance use is still an important public health issue that causes substantial morbidity and mortality in our country and worldwide.
Alcohol and substances have been associated with different types of violence, traumatic events, homicide, suicide, various diseases and disorders, impairments in rehabilitation. Users benefit from health services frequently and in a specific way due to their risk factors and comorbidities.
In this study we aimed to investigate the features of individuals who have tested positive for alcohol and/or substance use during their emergency ward admission.
In this retrospective study based on patient file inspection, cases who have applied to Ege University, Faculty of Medicine, Emergency Department in 2017 and had complete records showing alcohol/substance use were included.
Out of 205.517 admissions, toxicological tests were ordered for 9773 patients and 1331 cases were included in the study, 1081 (81.2%) being male and 250 (18.8%) being female. Ages ranged between 14-77, average age was found to be 33.56±11.66. Out of 1267 cases who tested positive for alcohol, 1.7% (n=21) also tested positive for substances. Most frequent co-ocurrence was benzodiazepines with 0.9% (n=12) and amphetamines followed with 0.8% (n=10). Blood alcohol concentration average for cases who have applied with alleged disease/disorder origin was found to be significantly lower than the ones with alleged accident, deliberate injury, suicide attempt, abuse, self-destructive behaviour origins (p<0.05). Blood alcohol concentration average for cases who have applied with fall as alleged injury mechanism was found to be significantly higher than the ones with alleged traffic accident, sharp force, blunt trauma, intoxication, firearm injury mechanisms (p<0.05).Patients with bone fractures or dislocations were found to have significantly higher blood alcohol concentration averages than the ones without osseous pathology (p=0.03).Cases with “life threatening” injuries according to forensic traumatologic assessment were found to have significantly higher blood alcohol concentration averages than the ones without “life threatening” injuries (p<0.05).
X
The complicated relationship between alcohol/substance use and forensic cases manifests itself through addiction, injuries, death and diseases.It should be kept in mind that patients who are admitted to emergency ward with traumatic findings may test positive for substance use. Extended investigation and testing for other substances may be required for cases with a history of any substance use.While these injuries are frequently experienced by young, social and working population, economic consequences may be as serious as health effects.
Similar studies in this field might help define risk groups and measures for underlying psychosocial causes can be taken to prevent alcohol/substance use and to establish a healthy environment for proper legislative regulations and treatment.
1
1. GİRİŞ
Maddelerin beceri edinme, öğrenme ve performans üzerine olumlu veya olumsuz etkilerinin olmasının önemli sosyal ve ekonomik çıkarımları bulunmaktadır. Performansa etki eden maddeler çok eski çağlardan beri neredeyse her kültürde keyif verici, yatıştırıcı, uyuşturucu ve ilaç olarak kullanılmış, tarih boyunca bu maddelere karşı bireylerin, toplumların ve dinlerin tutumları farklılık göstermiştir (1). Oldukça geniş bir yelpazede dağılan bu maddelerin bazıları evrensel olarak kabul görmüştür ve hemen her coğrafyada toplumlarca farklı kullanımları söz konusudur. Bazı maddelerin ise riskleri fark edilerek potansiyel ruhsal ve fiziksel zararları nedeniyle bunlara kısıtlamalar getirilmiş, kullanımları belirli koşullara bağlanmıştır. Bir diğer grubun ise yarattığı olumsuz durumlar nedeniyle kullanımına izin verilmemektedir.
Bireylerin psikomotor performansının sekteye uğraması diğer insanların güvenliğini tehdit edebileceği gibi bu durumun önemli ekonomik ve hukuki sonuçları da olabilmektedir. Bu nedenle, makine ya da araç kullanımı gibi rutin ancak karmaşık psikomotor görevleri yerine getirme becerileri günlük hayatta oldukça sık değerlendirilmektedir.
Kişilerin psikomotor becerileri pek çok faktörden etkilenebilir. Performans düşürücü etkileri çalışılan maddelerin başında alkol, değerlendirmeye tabi tutulan becerilerin başında ise sürüş yeteneği gelmektedir (2). Alkol etkisi altında araç kullanımının yaygınlığı ve bu durumun yol açtığı sorunların ciddiyeti, alkol kullanımı ile trafik kazaları arasındaki ilişkinin derinlemesine araştırılmasına ve medikolegal değerlendirmelerin geliştirilmesine neden olmuştur.
Alkol ve madde kullanımı ile adli olgular arasındaki girift ilişki; madde bağımlılığı, adli değerlendirmeler, hukuki süreçler, yaralanma, ölüm ve hastalıklar çerçevesinde çok farklı şekillerde karşımıza çıkabilmektedir. Bu durumlar açısından risk faktörleri ile sahip oldukları komorbidite nedeniyle alkol ve/veya madde kullanımı olan bireyler sağlık hizmetlerinden sık ve özgül şekilde yararlanmaktadırlar. Ülkemizde alkol, benzodiazepin, esrar, uçucu madde, ekstazi, eroin kullanım sıklığının, tutuklu ve hükümlü, sokakta yaşayan ergenlerde diğerlerine göre daha yüksek ve Batı ülkelerine benzer oranlarda olduğu, tutuklu ve hükümlü ergenlerin yaklaşık üçte birinin suç işlerken madde etkisi altında olduğu bildirilmektedir (3). Literatürde madde kullanımı ile saldırganlık, antisosyal davranış ve suç arasındaki ilişkiye işaret eden kanıtlar 1930’lardan bu yana birikmeye devam etmektedir (4). Alkolün birçok hastalık ve bozukluk ile ilişkili olduğu, travma olgularında alkol ve madde kullanım prevalansının daha yüksek olduğu, madde istismarı olan bireylerin travmatik olaylar açısından yüksek risk altında olduğu, alkol ve madde kullanımı ile farklı şiddet türleri arasında korelasyon bulunduğu
2
literatürde sayısız çalışmada bildirilmektedir (5–8). Alkol ile 60’tan fazla tıbbi durum arasında nedensellik ilişkisi bulunduğu, küresel hastalık yükünün yaklaşık %4’ünün alkole atfedildiği, alkolün tütün ve hipertansiyona benzer oranlarda ölüm ve engelliliğe neden olduğu bilinmektedir (9).
Tüm bu nedenlerle, acil servise başvuruları sırasında alkol, uyutucu-uyuşturucu veya uyarıcı madde kullanımları saptanan olguların irdelenmesiyle risk gruplarının ve kullanımla ilişkili spesifik risklerin belirlenebileceği, alkol ve farklı maddelerin birlikte kullanım paternlerinin ortaya konabileceği düşünülerek bu çalışma tasarlanmıştır. Elde edilecek istatistiksel verilerle farklı olgu gruplarında alkol ve madde birlikte kullanım özelliklerinin, kan alkol düzeyleri ile başvuru nedeni, travma, morbidite, mortalite gibi değişkenlerin ilişkisinin ortaya konması amaçlanmaktadır. Bu verilerin yorumlanmasıyla başvuru sırasında öykü ve bulgulardan yola çıkılarak risk gruplarının belirlenmesinin, alkol ve madde kullanımı açısından gerekli tetkiklerin istenmesinin, olgu gruplarına özgül önlemlerin alınmasının, tedavilerin devamlılığının sağlanmasının, etkin politikalar geliştirilerek toplumun diğer bireyleri açısından ortaya çıkan risklerin giderilmesinin, yaralanma, engellilik, ölümler, iş gücü kayıpları ve ekonomik kayıpların önüne geçilmesinin mümkün olabileceği düşünülmektedir.
3
2. GENEL BİLGİLER
Çalışma kapsamında Acil Servis’e başvurusunda alkol ve/veya madde saptanan olgular değerlendirildiğinden; bu bölümde bu değerlendirmeleri konu edinen “İnsan Performans Toksikolojisi” disiplini hakkında bilgiler ve temel tanımlar verilecek, maddelerin performans üzerine etkilerinden bahsedilerek sık saptanan madde ya da madde gruplarının özellikleri ve etki mekanizmaları üzerinde durulacaktır. Daha sonra performansı etkileyen bu maddelere medikolegal açıdan bakış ile farklı kriminal davranış tipleri ile madde ilişkisi irdelenecek, ülkemiz özelinde maddelerle ilgili yasal düzenlemelere değinilecek ve bu çalışma açısından ayrıca önem taşıyan trafik kazaları ile alkol ve madde arasındaki ilişki incelenecektir.
2.1.İnsan Performans Toksikolojisi
Tüm organizmalar yaşamları boyunca normal metabolizmaları için gerekli olmayan yabancı birçok kimyasal maddeyle karşı karşıya kalmaktadır. İnsan performans toksikolojisi, karşı karşıya gelinen bu maddelerin varlığının veya yokluğunun saptanmasıyla, kişinin performans ve davranışındaki rolünün değerlendirilmesini amaçlayan bir disiplindir (10). Performans; bir eylemin icra edilmesi, bir uyarana yanıt şekli ve bir eylem ya da davranışın yürütülmesi şeklinde tanımlanabileceği gibi; aynı zamanda yüksek kortikal işlevlerin etkin kullanımıyla kontrol ve koordine edilmiş motor bir işlev sonucu verilen uyarana uygun bir hareketin ortaya çıkması olarak da tanımlanmaktadır (10). Bir kimyasalın beyni etkileyebileceği, intoksikasyona ilişkin ilk belirtilerin davranış, düşünme ve duygudurum değişikliği olabileceği düşüncesi yeni değildir. Dioscorides’in yaklaşık 2200 yıl önce “Kurşun zihni bulandırır” dediği, tarihte maddelerin dinsel törenlerde kullanıldığı, ayrıca bunların tıbbi özelliklerinden yararlanıldığı bilinmektedir (11). 1970’lerden itibaren bu disipline ait referans kaynaklarının yaygınlaşmaya başladığı görülmektedir. Adli toksikolojinin bir alt disiplini olan insan performans/davranış toksikolojisi; madde etkisi altındayken çevresel koşullara ve uyaranlara verilen insan yanıtını incelemektedir. Bu disiplinin ilgi alanları arasında alkol ve/veya madde tüketimi sonucu sürüş yeteneğinde azalma, doping kontrolleri (performans artırıcı maddeler açısından atletlerin taranması) ve ilaçla kolaylaştırılmış cinsel suç olguları vb. yer almaktadır (12). Önceleri Uluslararası Olimpik Komite (International Olympic Committee, IOC) tarafından yasaklanan ve monitörize edilen maddeler günümüzde akredite laboratuvarlar aracılığıyla Dünya Anti-Doping Ajansı (World Anti-Doping Agency, WADA) tarafından takip edilmektedir (13). WADA, 1998 Fransa Bisiklet Turunda bir baskında çok sayıda performans artırıcı bulunmasının üzerine 1999’da dopingsiz bir spor çevresi yaratma misyonuyla bağımsız ve uluslararası faaliyet gösteren bir kurum olarak ortaya çıkmıştır.
4
Klinik ve adli toksikolojide, doping kontrollerinde; zehirlenmeye neden olabilecek veya kötüye kullanılabilecek, kullanımı yasa dışı olan ya da müsabakalarda yasaklanan binlerce maddenin hızlı ve güvenilir şekilde taranması hedeflenmektedir. Madde analizi, klinik veya adli amaçlı olarak birçok farklı nedenle yapılabilmektedir. Analizlerden sıklıkla farmakoterapi ile ilgili klinik kararların alınması, madde kullanım bozukluğu ve kronik ağrı yönetiminde tedavi planının etkinliğinin değerlendirilmesi, risk altındaki yenidoğanların belirlenmesi, yoksunluk tanısının doğrulanması, madde kullanım durumu ile ilgili beyanların doğrulanması ve kullanım relapsının saptanması gibi hususlarda yararlanılmaktadır (14).
Adli toksikolojinin en önemli noktalarından biri de elde edilen ve bazı hukuki yaptırımlara neden olan sonuçların doğruluğu ve güvenilirliğidir. Test sonuçları kişilerin hayatlarını ciddi biçimde etkileyebilecek hükümlere varılmasına neden olabileceğinden sürecin titizlikle yürütülmesi oldukça önem taşımaktadır. Bu hassasiyet doğrultusunda; test öncesinde, test ve raporlama sırasında işletilmek üzere çok sayıda güvenlik prosedürü geliştirilmiştir. Emniyet ve gözetim zinciri; adli olguların toksikolojik analizinde her bir örneğin bütünlüğünü (integrity), tanımlanmasını (identification) ve emniyetini öngören bir süreçtir. İlgili biyolojik materyale özel olarak belirlenmiş analitik eşik değeri üzerindeki belirteçlerin derişimi, kişinin sürüş yeteneğine etkisini ve kişinin kullanım sıklığını ve süresini gösterebilmekte, elde edilen veriler yargı sürecinde somut bir adli delil olarak kullanılmaktadır (2). Adli toksikoloji sonuçları mahkemelerde mercek altına alındığından, test süreci kapsamlı ve ayrıntılı olmalı, potansiyel toksik maddelerin belirlenmesinde spesifisite ve sensitiviteye dikkat edilmelidir (12). Bu denli kritik kararlara yol açabilen sonuçlar yorumlanırken olgu tüm yönleriyle değerlendirilmeli, tıbbi kayıtlar, analiz edilen matrisler, ilaç/madde etkileşimleri, tolerans, örnek alım zamanı gibi birçok değişken göz önünde bulundurulmalıdır (14).
Tarihsel süreçte madde analizi için birçok teknik geliştirilmiştir. Geleneksel olarak madde analizi iki basamaklı bir süreci içermekte; başlangıç ya da tarama analizinde genellikle immün yöntemlerle örnekte (çoğunlukla idrar) madde veya metabolitinin bulunup bulunmadığı kalitatif olarak otomatize ve hızlı bir şekilde değerlendirilmekte, ikinci basamak olan doğrulama analizinde ise gaz kromotografisi-kütle spektrometrisi (GC-MS), sıvı kromotografisi-kütle spektrometrisi (LC-MS) gibi spesifite ve sensitivitesi yüksek yöntemlerle numunedeki spesifik maddeler veya metabolitleri için kantitatif konsantrasyonlar belirlenmektedir. Veri tabanlarına dâhil edilmesi gereken sentetik maddelerin sayısının giderek artması analiz sürecini karmaşıklaştırsa da kütle spektrometre alanındaki teknolojik gelişmeler saptamaları kolaylaştırmaktadır.
5
2.1.1. İnsan Performansını Etkileyen Kimyasal Maddeler
İnsan performansını etkileyen kimyasal maddelerin sınıflandırılmasında evrensel kabul görmüş, sınırları belirgin ve nesnel bir yöntem bulunmamakla birlikte; amaca, orijine, etki bölgelerine, kullanım şekillerine vb. göre birçok sınıflandırma mevcuttur. Bu bölümde maddeler merkezi sinir sistemi üzerinde genelde uyarıcı etkisi bulunan “performans artırıcılar”, genelde depresan etkisi olan “performans azaltıcılar” ve performans üzerine net etkileri bu gruplar kadar belirgin olmayıp psikedelik deneyim olarak anılan düşünsel, işitsel/görsel değişiklikler gibi karakteristik etkileriyle öne çıkan “performansa etki eden diğer maddeler” başlıkları altında incelenecektir.
2.1.1.1.Performans Artırıcılar
Performans artırıcı maddeler, insanların etkinlik performansını iyileştiren kimyasallar olarak tanımlanmaktadır. Etkinlik ve performans kavramları öncelikle fiziksel aktivite ve atletizmi çağrıştırmakla beraber aslında bilişsel süreçlere de işaret etmektedir. Atletlerin %5-31’inin sağlıkları açısından tehdit oluşturabilecek performans artırıcı madde (performance enhancing substance, PES) kullanımının söz konusu olduğu belirtilmektedir (15). PES kavramı ortaya atıldığından beri rekabete dayalı sporların bir parçası olmuştur. Antik Yunan’da atletlerin ve Romalı gladyatörlerin çeşitli şarap, bitki çayları ve mantarları bu amaçla tükettikleri bilinmektedir (16). Günümüzde en yaygın bilinen örnek bazen “ergojenik yardımcılar” olarak da anılan atletik performans artırıcıların atlet ve vücut geliştiriciler tarafından kullanımıdır. Çalışmalarda performans artırıcı madde kullanım prevalansının adölesanlar arasında %1-12, spor salonu kullanıcıları arasında %3-31 ve vücut geliştirme yapanlar arasında %16-50 arasında olduğu bildirilmektedir (17). Bir diğer yaygın bilinen örnek bilişsel performans artırıcıların öğrenciler tarafından kullanımıdır. Olası advers etkileri, gençlerin ahlaki gelişimi üzerine olumsuz etkileri ve atletizmde adil rekabet ortamına verdikleri zarar nedeniyle gençlerin performans artırıcı madde kullanımı toplum açısından önemli bir endişe kaynağıdır (18).
Vitamin ve protein takviyeleri gibi maddeler performans üzerine etkileri bilinmesine karşın sınıflandırmaya dâhil edilmemekte; kafein gibi bazı kimyasalların durumu ise tartışmalı niteliğini korumaktadır. “Supplement, vitamin veya mineral” adı altında pazarlanan gıda takviyeleri, Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) Gıda ve İlaç Dairesi (FDA, Food and Drug Administration) regülasyonuna tabi olmadıklarından etkinlik ve güvenliklerini kanıtlama zorunlulukları da yoktur. Bunun yanında saflıklarını denetleyen bir düzenleyici kuruluş da
6
bulunmamaktadır (19). Ancak söz konusu maddelerin kullanımları endikasyonlarına uygun olabileceği gibi, madde kötüye kullanımı kapsamına da girebilmektedir.
Performans artırıcı ifadesi, birbirinden farklı birçok kimyasal sınıfını tanımlamak için kullanılmaktadır. WADA, yayımladığı listede, müsabaka içi ve müsabaka dışı dönemde; onaylanmamış maddelerin, anabolik ajanların, peptid hormonlar, büyüme faktörleri, ilgili maddeler ve mimetiklerin, beta-2 agonistlerin, hormon ve metabolik modülatörlerin, idrar söktürücü ve diğer maskeleyici maddelerin kullanımı ile kan ve kan ürünlerinin uygulanmasının, kimyasal ve fiziksel müdahalenin, gen dopingi yöntemlerinin, müsabaka içinde ise; uyarıcıların, narkotiklerin, kannabinoidlerin ve glukokortikoidlerin kullanımını yasaklamıştır (20). Bu sınıflardan genel hatlarıyla bahsedecek olursak:
Başta insan büyüme hormonu (human growth hormone, hGH) olmak üzere steroid hormonlar ve çeşitli ön ilaçları, selektif androjen reseptör modülatörleri ve beta-2 agonistleri gibi “anabolik ajanlar” kas kitlesini artırma amacıyla kullanılmaktadır.
Anterior hipofizin somatotrop hücrelerinden salınan GH; lipoliz artışı, artmış protein anabolizması gibi etkilerini insülin benzeri büyüme faktörü-1 üzerinden göstermektedir. Kanıta dayalı tıpta GH’nin atletlerde kullanımını destekleyecek veriler elde edilemese de bilinen fizyolojik etkilerinden yola çıkılarak teorik yararları için kullanımının devam ettiği düşünülmektedir; oysa beklenen bu etkiler yalnızca büyüme hormonu eksikliği olan kişilerde gözlenmektedir (15).
Testosteron; erkek sekonder seks karakterleri, kas ve kemik metabolizmasından sorumlu endojen anabolik bir steroid olup vücudumuzda doğal olarak üretilir. Anabolik androjenik steroidler testosteronun sentetik deriveleridir, hedef dokuların sitoplazmalarındaki bir androjen reseptörüne bağlanarak testosteronunkine benzer androjenik ve anabolik etkiler doğuran moleküler kaskadı uyarırlar (21).
Kafein, efedrin, metilfenidat, amfetamin gibi “stimülanlar” dikkat ve uyanıklık üzerine olumlu etkileri nedeniyle kognitif ve atletik performansı artırmak amacıyla kullanılmaktadır (13). Amfetaminler kimyasal olarak katekolaminlerle ilişkili merkezi sinir sistemi (MSS) uyarıcılarıdır; sempatik sinir uçlarında depo veziküllerinden nörepinefrin salınımına neden olarak dolaylı sempatomimetik etki gösterirler. Dopaminerjik stimülanların (geri alım inhibitörleri ve salınım ajanları) terapötik dozları kas gücünü ve dayanıklılığını artırıp reaksiyon süresini ve yorgunluğu azaltmaktadır (22).
7
“Ergojenik yardımcılar” ya da “atletik performans artırıcılar” arasında; değişmeyen algılanan efor düzeylerinde güç çıkışını artıran ve kas yorgunluğunu geciktiren amfetamin ve metilfenidatın yanı sıra yine güç çıkışını artıran bupropion ve yüksek yoğunlukta egzersiz kapasitesini artıran kreatin sayılmaktadır (13). Glisin, arjinin ve metiyoninden oluşan kreatin baskın olarak iskelet kasında bulunmakta olup aynı zamanda karaciğer, pankreas ve böbreklerde sentezlenmektedir (19). Kreatin günümüzde en sık kullanılan spor supplementlerinden biridir; reçetesiz besin takviyesi olarak satılmaktadır. Vücudumuzda kreatin, iskelet kası kasılmasında bir enerji substratı olarak görev alır. Fosfat vericisi fosfokreatin, adenozin difosfat (ADP) molekülünden adenozin trifosfat (ATP) üretilmesini sağlamaktadır (22).
“İnsan biyomolekülleri” olarak anılan grupta ise vücutta doğal olarak bulunan, ergojenik etkileri kanıtlanmış kreatin ve beta-hidroksi beta-metilbütirat gibi destekler yer almaktadır (22).
“Ağrı kesiciler” olağan ağrı eşiğinin ötesinde performans sağlarken bazıları kan basıncını artırarak kas dokunun oksijenlenmesini de destekleyebilmektedir (18).
“Sedatifler ve anksiyolitikler” zaman zaman okçuluk gibi sporlarda hâkimiyeti ve nişan alınmasını kolaylaştırmaları nedeniyle kullanılmaktadır (15).
“Nootropikler” sınıfında ise belleği iyileştiren (örneğin kısa süreli bellek kapasitesini artıran) ya da bilişsel kontrolün diğer yönleri (örneğin; inhibisyon kontrolü, dikkat kontrolü, dikkat süresi vb.) üzerinde olumlu etkileri olan maddeler bulunur (13,23).
“Kan dopingi” vücuttaki kırmızı kan hücrelerinin sayısını artırma amacıyla çeşitli yöntem ve maddelerin kötüye kullanımını tanımlamaktadır. Kan ve kan ürünlerinin manipülasyonu ile eritrositoz indüklenerek oksijenin alımı, taşınması ya da dokulara ulaştırılmasının yapay olarak artırılması, iskelet kası performansının güçlendirilmesi hedeflenmektedir (19). Damar içi manipülasyonun fiziksel ya da kimyasal birçok yolu olmakla birlikte; rekombinant insan eritropoietini (rhEPO), sentetik oksijen taşıyıcıları ve kan transfüzyonu en bilinen ve müsabakalarda yasaklanan kötüye kullanım yollarıdır (20).
“Gen dopingi” nükleik asit sekanslarının, normal ya da genetiği değiştirilmiş hücrelerin transferiyle sportif performans artırılması anlamını taşımaktadır, ancak günümüzde kanıtlanmış örneği bulunmamaktadır (15).
Görüldüğü gibi çeşitli maddeler farklı özellikleri nedeniyle birden fazla sınıfta yer alabilmektedir. Bazı maddelerin gösterdikleri net etkinin dahi uygulanan doza göre performans
8
artırıcı ya da azaltıcı yönde değişebildiği bilinmektedir. Sistematik sınıflandırma konusunda uluslararası kabul görmüş bir yöntem bulunmadığından adli toksikoloji açısından önem taşıyan ve analizlerde sık karşılaşılan maddeler ayrıntılı olarak incelenecektir.
2.1.1.1.1. Amfetamin ve benzeri maddeler
Son yıllarda yüzlerce yeni psikoaktif madde sentezlenerek amfetamin tipi madde pazarına dâhil olmuştur. Sentezlenen yeni psikoaktif maddelerin en büyük kısmı stimülanlar grubunda yer aldığı, 2016 yılında dünya çapında yaklaşık 34,2 milyon kişinin ya da 15-64 yaş arası popülasyonun %0,7’sinin amfetaminler grubundan bir madde kullanımı olduğu belirtilmektedir (24). Rasemik alfa-metil-fenetilamin (amfetamin) 1910’da Barger ve Dale tarafından keşfedilmiş ve 1927’de efedrinden daha kolay elde edilebilen ve düşük maliyetli bir madde geliştirmeye çalışırken G.A. Alles tarafından sentezlenmiştir (25). Amfetamin, benzer kimyasal ve fiziksel özellikler gösteren bir grup maddeyle (metilfenidat, pemolin, fentermin, fendimetrazin, dekstroamfetamin, metamfetamin vb.) birlikte anılmaktadır. Ekstazi içeriğinde yer alan 3, 4-metilendioksimetamfetamin (MDMA) ise 1965’te sentezlenmiş ve 1980’lerde popülerlik kazanarak yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (26). Oral yoldan MDMA alımından yaklaşık 20-40 dk sonra amfetamin benzeri ani etkiler, dünyanın geri kalanıyla derin bir bağlantı hissi, algı değişiklikleri deneyimlendiği bildirilmektedir (27).
Amfetaminler genel olarak etkilerini nöradrenalin ve dopaminin etkinliğini artırmak suretiyle öfori, lökomotor stimülasyon, dayanıklılık artışı, cinsel dürtülerde artış, mental yorgunluk hissinin azalması, kendine güvende, konuşkanlıkta, dikkatte, uyanıklıkta artış olarak göstermektedirler (11). Yorgunlukta tepki süresi, kas gücü ve dayanıklılık, ivmelenme, aerobik egzersiz kapasitesi ve yağ kaybı uyarımı ile metabolizma stimülasyonu üzerine olumlu etkileri nedeniyle spor performansını artırmada kullanılan amfetaminlerin metabolitlerinin idrarda kalitatif olarak saptanması ağır bir doping suçu olarak değerlendirilmektedir (13). Uyarıcılar, Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) hastalarına terapötik amaçla verilse de akademik başarıyı artırma motivasyonuyla modafinil, metilfenidat ve amfetaminin tanısı olmayan kişiler tarafından kullanımının yakın dönemde endişe verici boyutlara ulaştığı bildirilmektedir (23). MDMA, serotonin salınımına neden olarak empati ve öfori benzeri hisler yaratır, termoregülasyonu etkileyebilir ve kardiyovasküler sistem (KVS) üzerinde doğrudan etkileri vardır, hiperpreksi, kardiyak aritmi ve karaciğer yetmezliği gibi birçok mekanizmayla ölüme yol açtığı bilinmektedir (28).
9
2.1.1.1.2. Kokain
Kokain tropik bölgelerde yetişen koka bitkisinin yapraklarından doğal olarak elde edilen güçlü bir stimülan olup daha enerjik olma, açlığın ve yorgunluğun etkilerini azaltma gibi amaçlarla binlerce yıl önce, lokal anestezik olarak ise 1800’lerin sonlarından itibaren kullanılmıştır (29). Koka yapraklarının hasadı ve ekstraksiyonu başta el emeği olmak üzere yoğun iş gücü gerektirmekte olup bu molekül birçok nörotransmitter üzerine etkili olsa da dopaminin sinaptik aralıktan geri alımını inhibe etmesi; dopamin, limbik ödül sistemi ve pozitif pekiştirmeyle ilişkili en önemli etki mekanizmasıdır (30). Bilinen en güçlü psişik bağımlılık yapıcı ajanlardan biri olan kokainin klasik fiziksel etkileri arasında damarların konstriksiyonu, pupil dilatasyonu, artmış vücut sıcaklığı, kalp atımı ve kan basıncı yer almaktadır; kokainin hemen ortaya çıkan hiperstimülasyon, azalmış yorgunluk ve zihinsel berraklık hissi gibi etkilerinin süresi kullanım yoluna bağlıdır ve emilim hızı ne kadar yüksekse, etkiler o kadar güçlü ortaya çıkar ve kısa sürer (13). Saniyeler-dakikalar içinde ortaya çıkan etkiler 5-90 dakika boyunca devam eder, ancak etkiler geçtikten sonra bazı kişiler kısa süreli çökkünlük ve olumsuz art etkiler (postcoke blues/disfori) deneyimleyebilmekte, bu da huzursuzluk, anksiyete, irritabiliteye yol açarak “normal” hissetmek amacıyla kullanım sıklığı ve miktarının artmasına yol açabilmektedir (31).
Genel kanının aksine kokainin mesleki, atletik, akademik ya da cinsel performansı artıran etkisi gösterilememiştir; buna rağmen spor amaçlı kötüye kullanımı hâlen mevcuttur. Kokain yalnızca yüksek yoğunlukta enerji gerektiren kısa süreli aktiviteleri etkilediğinden MSS (merkezi sinir sistemi) üzerindeki uyarıcı etkisinin perifer metabolizmada yol açtığı değişikliklere baskın gelebileceği, laktat artışı ve dayanıklılık performansında azalma gibi olumsuz etkilerine karşın atletlerin başlangıçta düşük dozlarda elde ettikleri artmış uyarılma ve uyanıklık nedeniyle kokain kullandıkları düşünülmektedir (13).
Kokain; ventriküler aritmi, sistemik hipertansiyon, akut miyokardiyal enfarktüs ve sol ventrikül hipertrofisi dâhil kardiyotoksisite ile ilişkilendirilmiştir; uzun süreli kullanımının hem doğrudan (kokain aracılı) hem de dolaylı yoldan (katekolamin aracılı) koroner arter aterosklerozunu hızlandırdığı yaygın kabul görmektedir (29). Kokainin alkolle ve diğer maddelerle birlikte kullanımına da oldukça sık rastlanmaktadır (32). “Daha güçlü bir öfori, daha az yan etki (paranoya, ajitasyon vb.)” yarattığı gerekçesiyle sıklıkla alkol ile birlikte kullanılmakta, alkol ile birlikte alındığında kokaetilen adında daha toksik bir metabolit de ortaya çıkmaktadır (33). Kokainin eroin ile birlikte kullanımına ise “speedball” adı verilmektedir. Opiatlarla kokainin birlikte kullanımı da uzun süredir bilinen, ölümle sonuçlanabilen, yaygın bir madde kötüye kullanım paternidir (34).
10
2.1.1.2.Performans Azaltıcılar (Uyutucu/Uyuşturucular)
Yunancada “uyku” anlamına gelen “narke” sözcüğü, İngilizceye “narkotik” olarak geçmiş olup dilimizde yaygın olarak “uyuşturucu madde” şeklinde kullanılmaktadır. “Uyuşturucu madde” kavramı Türk Dil Kurumu sözlüğünde “morfin, kokain, eroin, afyon, esrar gibi duyulara uyuşukluk veren madde” şeklinde daha dar anlamlı olarak tanımlanmaktadır (35); ancak bu terim zaman zaman uyarıcı, halüsinojen ve psikotrop birçok maddeyi kapsayacak şekilde geniş bir şekilde de kullanılmaktadır. Bu bölümde performans üzerine olumsuz etki gösteren etanol, esrar ve sentetik türevleri, opioidler, hipnosedatifler üzerinde durulacaktır. Özellikle 20. yüzyılın ikinci yarısından itibaren hızla yaygınlaşan ve evrensel bir sorun haline gelen bu maddeler kişilerin bilinç durumunu etkilemekte, algılamayı bozmakta, kendileri ve çevreleri hakkında doğru bilgi edinmelerini engellemekte, kişide duygusuzluk, ilgisizlik ve uyku haline neden olmakta; genellikle sıkıntı, ağrı ve acıdan kurtulma amacıyla kullanılmaktadır (36).
2.1.1.2.1. Alkol
Alkol, Arapçada “ince öğütülmüş, pudra haline getirilmiş toz veya göze çekilen sürme” anlamına gelen “khl” kökünden gelmektedir. Kimyasal olarak fonksiyonel hidroksil grubu karbon atomuna bağlı olan etil alkol (etanol), metil alkol (metanol), izopropanol ve etilen glikol gibi organik bileşiklere verilen genel bir isim olsa da alkol sözcüğüyle çoğu zaman kastedilen, insan diyetinde yer alan tek alkol olan etanoldür. MSS’de spesifik bir reseptörü bulunmayan etanol, benzer spektrumda etkiler, çapraz tolerans ve bağımlılık özellikleri gösteren intoksikan anestetikler ailesinde, uçucu anestetikler, barbitüratlar ve benzodiazepinlerle birlikte anılmaktadır (37).
Başlıca kuru meyve ve tahıllarda bulunan şekerlerin maya mantarları tarafından fermantasyonu ile elde edilen etanol, insanlık tarihinin önemli bir bölümünde en sık tüketilen ve kötüye kullanılan maddelerden biri olmuştur. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün raporuna göre 2016 yılında dünya genelinde 15 yaş üstü popülasyonun %43’ü (yaklaşık 2 milyar 345 milyon 98 bin kişi) son 12 ay içerisinde alkol kullanmıştır (38). Raporda her iki cinsiyet için alkol kullanım prevalansının yıllar içinde değişimi tabloda gösterildiği şekildedir (Tablo 1) (38). Bu verilere göre yaklaşık 5,5 milyar nüfusun yaklaşık 2,4 milyarı daha önce hiç alkol kullanmamışken yaklaşık 700 bin kişi daha önce alkol kullanmalarına karşın son 12 ay içerisinde alkol almamıştır. Tüketim bölgeden bölgeye büyük farklılık gösterse de 15 yaş üstü bireyler yılda ortalama 6,4 litre ya da 13,9 gram saf alkol almaktadır (38).
11
Tablo 1. Dünya genelinde kadın ve erkeklerin mevcut alkol kullanım prevalans oranları (yüzde olarak), 2000-2016 (38).
Alkol birçok maddeden farklı olarak absorbsiyon sonrası intoksikasyon sırasında stimülan etki gösterirken, eliminasyon sırasında depresan etkiler gösterdiğinden sınıflandırmadaki yeri tartışmalıdır (4). Sıklıkla genel MSS depresanı olarak anılan alkole uzun süreli maruz kalınmasının tolerans ve fiziksel bağımlılığa neden olduğu, alkolün MSS üzerine etkili diğer reçeteli-reçetesiz ilaç ve yasa dışı maddelerle etkileşime geçebildiği, örneğin; MSS depresanı etanol ve stimülanı kafein birlikte kullanıldığında, inkomplet antagonizma yoluyla alkolün depresif etkilerinin azaldığı, birlikte kullanımın tepki süresi üzerinde plasebodan farklı bir sonuç doğurmadığı bildirilmektedir (39).
İnsan fizyolojisi üzerindeki olumsuz etkileri iyi bilinse de hâlen atletler tarafından dahi kullanılmaktadır. Akut alkol alımı psikomotor becerilerde bozulmayla ilişkilendirilmiştir. Farklı birçok disiplinde alkol kullananların yaralanma riski kullanmayanlara göre yüksek bulunmuş olup alkolün egzersiz performansı üzerinde gözlenen net ergolitik etkisinin KVS üzerindeki etkilerinden (sol ventrikül kontraktilitesinde azalma, akciğer ventilasyonunda azalma, hipoglisemi) kaynaklanıyor olabileceği düşünülmektedir (40).
Orta düzey alkol tüketiminin aralarında ağız ve orofarenks, özofagus kanserleri, karaciğer kanseri, meme kanseri, unipolar majör depresyon, epilepsi, alkol kullanım bozukluğu, hipertansiyon, hemorajik inme ve karaciğer sirozunun da bulunduğu birçok kronik hastalık açısından riski artırdığı; koroner arter hastalığı, kasten ve kazara yaralanma durumlarının ise miktarın yanı sıra alkol kullanım paternine de bağlı olduğu belirtilmektedir (5). Kronik alkol kullanımının görüntülemede gri ve beyaz cevherde volüm kayıpları ile beyaz cevher yolaklarında mikrostrüktürel bozulmalarla karakterize bir tabloya neden olduğu, ancak
12
değişikliklerin bırakma sonrası kısmen reversibl olduğu bildirilmektedir (6). Düşük miktarda alkolün ileri yaş olgularda bilişsel işlevler açısından yararlı olabileceğini bildiren çalışmalar da bulunmaktadır (7).
Oral yoldan alınan alkol; mide, ince bağırsaktan portal ven sistemine absorbe olmakta, alkolün %2-10’u akciğerler, idrar ve ter yoluyla itrah edilmekte, önemli kısmı ise karaciğerde alkol dehidrogenaz (ADH) tarafından asetaldehite metabolize edilip hızlıca karbondioksit ve suya çevrilmektedir (8). Kan alkol düzeyi (Blood alcohol concentration, BAC), 10-20 mg/dL seviyelerinin üzerine çıktığında metabolizma sıfır derece kinetiğine göre hareket etmeye başlamakta ve post absortif fazdan geçerli olmak üzere saatte 0-35 mg/dL hızıyla eliminasyon devam etmektedir (11). Kandaki derişimi saatler içerisinde düşeceğinden BAC tahmini için çeşitli hesaplamalar geliştirilmiştir. Pratikte BAC’nin yaklaşık olarak erkeklerde saatte 18 mg/100 ml, kadınlarda ise saatte 15 mg/100 ml düştüğü varsayılmaktadır.
BAC düzeyleri, alınan alkolün miktarı, içim hızı, midede gıda bulunma durumu ve kişiye ait faktörlere (cinsiyet, tolerans, kilo, fiziksel yapı, tıbbi durum ve psikojenik faktörlere vb.) göre değişmektedir (2). Kadınların vücut yağ oranı erkeklere göre daha yüksek olup sanal dağılım hacmi erkeklere göre daha düşük olduğundan ve etanolün metabolizmasından sorumlu ADH aktivitesi de erkeklere göre daha düşük izlendiğinden aynı miktar alkol ile BAC değerlerinin daha fazla yükselebildiği bilinmektedir (11). Alkolün etkileri kişiden kişiye önemli değişkenlik göstermektedir; özellikle kronik kullanımda kişilerin letal dozlarda dahi hayatta kalabildikleri bilinmektedir. Deneysel çalışmalar 40 mg/dl kadar düşük düzeylerin bile performansı, duysal-motor ve kognitif işlevleri anlamlı derecede bozabildiğini bildirmektedir (41). Kanda 5 mg/dl - 90 mg/dl arasında konsantrasyona neden olan ılımlı etanol tüketiminin nörokimyasal düzeyde gama aminobütirik asit, glutamaterjik, serotonerjik, dopaminerjik, kolinerjik ve opioid nöronal sistemler üzerinden etki gösterdiği, sistemlerin doğrudan etkilenmesi ya da birbiriyle etkileşimi sonucu zaman ve doza bağımlı davranış etkilerinin ortaya çıktığı belirtilmektedir (42). Alkolün geniş bir yelpazede görülebilen bu etkileri Tablo 2’de gösterilmiştir.
13
Tablo 2. Etanolün kan düzeyine bağlı olarak ortaya çıkan etkiler (36). BAC mg/dl
(promil)
Ortaya çıkması beklenen etkiler
10-50 (0,1-0,5)
Belirti yok veya subklinik, davranışlar gözlemle normal, düşüncede açıklık, kendine güven, konuşkanlık, iyimserlik
51-100 (0,51-1)
Hafif derecede sarhoşluk, görme ve karanlığa uyumda azalma, tepki süresinde azalma, serebellar ve motor hareketlerde hafif bozulma, sosyal inhibisyonda azalma, duygusallık, gülme
101-150 (1,01-1,5)
Coşku, hareketlerde uyumsuzluk, konuşma, yürüme bozukluğu, huzursuzluk, hafıza ve anlamada bozukluk
151-200 (1,51-2)
Orta derecede sarhoşluk ve intoksikasyon, amaca yönelik koordine hareketlerin belirgin olarak yapılamaması, ataksi, bulantı, tepki süresinde ileri derecede uzama
201-300 (2,01-3)
Ağır derecede sarhoşluk, denge ve uyum bozukluğu, retiküler aktive edici sistem hareketlerinde bozulma, kusma, baş dönmesi, kan basıncında düşme, solunumda bozulma, düşünmede ağırlaşma ve gecikme, bilinç bulanıklığı, konfüzyon, amnezi, uzun horlamalı uyku dönemi, komaya yakın tablo
301-350 (3,01-3,5)
Kusmaya bağlı aspirasyon tehlikesi, stupor, koma
>350 (>3,5)
Yüzeyel, düzensiz solunum, kan basıncında ileri derecede düşme, solunum depresyonuna bağlı arrest, ölüm
Etanol, başka herhangi bir etken ya da mekanizma olmaksızın letal doza bağlı ölüme neden olabileceği gibi, farklı maddeler ile birlikte kullanıldığında letal doz altındaki değerlerde ölüm gerçekleşebileceği bilinmektedir. Alkol metabolizması sonucu oluşan asetaldehitin solunum merkezi depresyonuna neden olması ölüme yol açan temel mekanizmadır. KVS üzerindeki etkiler (miyokard depresyonu), metabolik değişiklikler (alkolik ketoasidoz, hipoglisemik koma, hipotermi vb.) de klinik tabloyu ağırlaştırabilmektedir. Alkol intoksikasyonu kronik hastalıklara bağlı ölüm açısından önemli bir predispozan faktördür. Uzun süreli ve yoğun alkol kullanımının mukosilyer temizliği bozduğu, astım yönetimini zorlaştırabileceği, kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) mortalite ve akciğer fonksiyonu gibi sonuçları kötüleştirebileceği bildirilmektedir (43). Daha önce bahsedildiği gibi alkolle ilişkilendirilmiş trafik kazası, düşme, saldırı, suda boğulma, elektrik çarpması, yanık, cinayet, intihar gibi ölümcül olaylarda da etanol ölüm riskini artırmaktadır (4–8). Alkol ile ilişkili ölümlerin DSÖ bölgelerine dağılımı Şekil 1’de gösterilmiştir (38).
14
Şekil 1. DSÖ bölgelerine göre alkole atfedilebilir ölümlerin dağılımı (yüzde olarak), 2016 (38).
2.1.1.2.2. Esrar ve Kannabinoidler
Esrar, hint keneveri bitkisinden elde edilen, aralarında en potent psikoaktif maddesi delta-9-tetrahydrocannibinolün (Δ9-THC) de bulunduğu 18 kimyasal gruba dağılmış 400’den fazla bileşikle, dünya genelinde oldukça yaygın kullanılan bir maddedir (44). Marihuana (ot) ve haşiş (reçine) gibi THC içeren esrar ürünleri genellikle sigara ve bazen küçük pipolar formunda tüketilmektedir. THC’nin çoğu etkisi doz bağımlıdır ve günümüzde potensi yüksek alt türler ve preparatlar geliştirildiğinden, esrar kullanıcıları daha yüksek dozlara maruz kalmaktadır; öyle ki deneyimli bir sigara kullanıcısı derin bir soluk alıp dumanı ciğerlerinde birkaç saniye tutacak olursa kannabinoidlerin neredeyse tamamının dolaşıma geçerek öncelikle kan akımından zengin dokulara ulaşacağı bildirilmektedir (45). Bu dokulardan biri olan beyinde dağılan moleküller özellikle frontal kortekste, hipokampus ve amigdalada, görsel ve işitsel duysal alanlarda ve motor bölgelerde yüksek konsantrasyonlara ulaşarak etkilerini göstermektedirler (44). THC’nin yapısı, reseptörlerinden çok daha önce tanımlanmıştır. “Ödül mekanizması”nı işleten ya da bağımlılık yapıcı nikotin, alkol, opioidler ve amfetaminler gibi diğer maddelere benzer davranan esrar, santral psikotropik etkilerini çoğunlukla MSS’de bulunan CB1 reseptörü üzerinden, analjezik etkilerini ise duyusal doku yerleşimli CB2 üzerinden göstermektedir (40).
Esrarın ergojenik/performans artırıcı etkilerinin varlığı tartışmalıdır, aksine genel performans, tepki süresi, psikomotor performansta bozulma meydana getirmektedir. Belirgin ergojenik etkileri olmamasına karşın atletlerin esrarı öforik ve sedatif etkisine bağlı stres ve anksiyeteyi azaltıcı özelliği nedeniyle kullanmaya devam ettiği düşünülmektedir (40). Ancak esrarın en sık görülen psikiyatrik advers etkisinin anksiyete olduğu, akut psikoza dahi neden olabildiği unutulmamalıdır. Öfori potansiyelinin, esrarın yaygınlığını ve sıklıkla kronik keyif verici olarak kullanımını açıklayan en önemli etkisi olduğu düşünülmektedir. Öfori etkisi; doza,
15
uygulama yoluna, beklentiye, çevreye ve kullanıcının kişiliğine göre farklılık göstermektedir. Disfori, flashbackler, sedatif ve anksiyolitik etkiler, temporal ve spasyal algıda (zaman ve mekan algısı) değişiklikler, motor fonksiyonlarda bozulmalar, biliş ve hafıza değişiklikleri görülebilen diğer etkileri arasındadır. THC’nin kognitif işlevler üzerindeki akut, doz bağımlı olumsuz etkisi sayısız deneysel çalışmada gösterilmiştir. Basit psikomotor işlevlerde bozulma bu kadar net ortaya konamadığından kullanıcıların intoksikasyonun farkında oldukları, bu nedenle temkinli davrandıkları öne sürülmektedir; ancak bu deneysel çalışmalarda uygulanan dozlar kullanıcılar tarafından sıklıkla tercih edilen sigaralar kadar potent olmadığından elde edilen sonuçların gerçek hayat senaryolarına göre iyimser kalabileceği düşünülmektedir (46). Esrarın akut toksisitesi oldukça zayıf olup doğrudan zehirlenmeye bağlı ölüm bildirilmemiştir. Tolerans gelişimi, kronik kullanım sonrası yoksunluk oluşması; diğer bağımlılık yapıcı maddelere benzer şekilde kannabinoidlerin bağımlılık yaratma potansiyeli olduğunu düşündürmektedir (45).
2.1.1.2.3. Sentetik Kannabinoidler
1990'lı yıllarda John William Huffman ve arkadaşları, “JWH maddeleri” olarak bilinen naftoilindolleri, naftoilpirolleri ve kannabinoid reseptör aktivitesi olan bileşikleri sentezlemişlerdir (47). Doğal esrarın iştah uyarıcı, bulantı engelleyici ve ağrı kesici terapötik etkilerinden yararlanırken psikoaktif etkilerini sınırlamak amacıyla CB1 ve CB2 reseptör agonisti bu maddeler geliştirilmiştir. Sayısı ve potensi son yıllarda dramatik bir artış gösteren sentetik kannabinoidlerin reseptör afiniteleri ve aktiviteleri doğal esrardan yüksek olup bunları içeren maddeler genelde yurtdışında “spice”, “K2”, Türkiye’de ise “Bonzai” ya da “Jamaika” adıyla bilinmektedirler (47). Son yıllarda dünya genelinde popülerlik kazanan bu maddeler laboratuvarlarda sentezlendikten sonra kurutulmakta ve sıklıkla kurutulmuş bitkilerin üzerine püskürtülerek satılmaktadır. Nabilon ve dronabinol gibi sentetik kannabinoidler bazı ülkelerde çeşitli tıbbi tedaviler için onay almıştır (45). Örneğin, kanser kemoterapisiyle ilişkili bulantı-kusmada antiemetik olarak kullanılmaktadır. Saptanmayı zorlaştırmak amacıyla yeni kannabimimetik analoglar devamlı olarak piyasaya sürülmektedir. Potansiyel kimyasal değişiklik ve kombinasyonlar ile kullanımdaki artış göz önünde bulundurulduğunda; yakın gelecekte bu maddelerin sorun yaratacağı öngörülebilir (11). Bu nedenle tanımlanma, inceleme ve raporlama süreçleri için ekipman ve deneyim sağlanmalıdır.
16
2.1.1.2.4. Opioidler
Eski Yunancada “özsu” anlamına gelen “opos” sözcüğünden köken alan afyon, haşhaş bitkisinden elde edilmekte olup “opioid” ile afyon türevleri kastedilmektedir. Afyonun doğal alkoloidleri (morfin, kodein vb.) ile yarı sentetik analjezikler (eroin vb.) ve sentetik analjezikler (meperidin, metadon vb.) bu grupta yer alan narkotiklerdir. “Opioid”, opiatlara benzer farmakolojik etkiler gösteren doğal ya da sentetik maddelerin içinde bulunduğu madde grubunu tanımlamak için kullanılan terimdir ve doğal opiatları, sentetik ve semisentetik konjenleri, opiopeptinleri (endojen nöropeptidler) içermektedir (48). MSS üzerindeki başlıca etkileri analjezi olan bu maddeler, derin uyku, solunum depresyonu, termoregülasyonun bozulması, konvülsiyonlar, musküler rijidite gibi durumlara neden olabilmekte ve solunum yetmezliğine bağlı ölüm gerçekleşebilmektedir. Hızlı ve güçlü bağımlılık potansiyelleri ile dikkat çeken bu maddeler alınmadığında ortaya çıkan yoksunluk belirtileri madde kullanımıyla dramatik bir şekilde gerilemektedir (30,49).
Yunan mitolojisinde uyku ve rüya tanrısı Morpheus’tan adını alan “morfin” afyonun en önemli alkaloidi ve grubun prototipidir (48). En sık subkutan yoldan kullanılan madde, intravenöz yoldan ya da burna solüsyon halinde de uygulanabilmektedir.
“Metil formin, morfin monometil eter” isimleriyle de bilinen “kodein” genellikle oral yoldan alınan, geçmişte yasal farmasötik olarak birçok ekspektoran ve analjezik preparatın yapısında yer alan, sık sık yasa dışı yollardan elde edilen ve kötüye kullanılan bir maddedir (11,36).
“Diasetil morfin, diamorfin, asetomorfin” olarak da bilinen “eroin” tüm dünyada yaygın kullanım alanı olan, morfinden çok daha etkili, farklı katkı maddeleriyle birleştirilerek çeşitli saflık oranlarında illegal olarak satılan, sıklıkla intravenöz enjeksiyonla uygulanan, uyuşturucuların en tehlikelisi olma konusunda kötü bir üne sahip maddedir (11,36).
II. Dünya Savaşı sırasında opiatları doğrudan temin edemeyen Almanya’da morfine alternatif analjezik olarak geliştirilen sentetik opioid “metadon” 1960’lardan bu yana eroin ve diğer opium bağımlılığı tedavisinde kullanılmıştır (50), tartışmalı olmakla birlikte yoksunluk sendromunda morfin yerine zamanla azaltılan dozlarda uygulanmaktadır. Morfinden daha güçlü bir analjezik olan maddenin sedatif etkisi de belirgindir.
Opium çiçeği doğal alkaloidlerinden biri olan tebain’den elde edilen ve yüksek dozlarda eroin bağımlılarının ikame tedavisinde kullanılan opioid parsiyel reseptör agonisti “buprenorfin” düşük dozlarda morfinden 25-40 kat güçlü bir analjeziktir (50). Opioid bağımlılığı tedavisinde yararlanılan etkilerine karşın buprenorfin; alkol ve/veya
17
benzodiazepinlerle birlikte alındığında CYP3A4 inhibisyon ya da indüksiyonuna bağlı olarak letal intoksikasyona neden olabilmektedir (51).
2.1.1.2.4.1.Hipnosedatifler
Genel olarak küçük dozda sedatif ve anksiyolitik, daha yüksek dozda hipnotik etki gösterirler (11). Bu ilaç grubunda yer alan ve GABA agonistleri olarak davranarak MSS depresyonuna neden olan benzodiazepinler; anksiyete, insomni ve ciddi alkol yoksunluk sendromu tedavisinde reçete edilmekte olup güvenlik profillerinin daha iyi olması ve aşırı dozda nadiren ölümcül olmaları nedeniyle çoğu kullanım alanında barbitüratların yerini almışlardır (36). Sıklıkla “Tecavüz hapı”, “Roofies” olarak bilinen Rophynol® (Flunitrazepam) cinsel saldırılarda kullanılan maddelerden biridir (14). Hipnosedatif ilaçların büyük bir kısmının terapötik amaçla reçete edildiği; ancak yakın dönemde sıkça kötüye kullanıldıkları ve intoksikasyon olgularının dramatik bir artış gösterdiği, Kuzey Avrupa ülkelerinde toksikolojik analizlerde psikoaktif ilaçlar arasından en sık benzodiazepinlerin saptandığı; ancak Nordik reçete veritabanlarına göre benzodiazepinlerin nadiren 30 yaş altı olgulara reçete edildiği, terapötik kullanımın %70’ten fazlasının 50 yaş üstü olgulara ait olduğu belirtilmektedir (52). Geçtiğimiz yıllarda sedatif etkilerinden ziyade hipnotik etkileri daha belirgin olan ajanlar (Z-ilaçlar; Zaleplon, Zolpidem, Zopiklon) uykusuzluk tedavisinde benzodiazepinlerin yerini almıştır. Bu ajanlar yapı olarak benzodiazepinlere benzememekle beraber etkilerini GABA reseptörü üzerinden göstermekte, uykunun 1 ve 2. aşamalarını uzatıp 3 ve 4. aşamalarını kısaltarak uyku mimarisini değiştirmektedirler (36).
2.1.1.3.Performansa Etki Eden Diğer Maddeler
Psilosibin (magic mushroom/sihirli mantar) ve liserjik asit dietilamit (LSD) genelde “psikedelik maddeler” olarak anılırlar. Enerji artışına neden olan stimülanlar ve relaksasyona neden olan opioidlerden farklı olarak düşünsel, görsel/işitsel değişikliklerle karakterize “psikedelik” deneyim sağlayan bu psikoaktif maddeler performans üzerine etkileriyle öne çıkmazlar. Gerçeklik ve çevre algısını değiştiren bu maddeler klasik halüsinojenler olarak da anılan bu maddelerden bir serotonin agonisti (5HT-2A reseptörüne spesifik) olan psilosibinin tarihsel olarak dini törenlerde kullanıldığı ve 1960’larda kötüye kullanımının yaygınlaştığı, nörogenez ve hipokampal öğrenme üzerine etkileri olduğu belirtilmektedir (53). Bu maddelerin keyif verici kullanımlarının yanı sıra kognitif/atletik performansı artırdığı gerekçesiyle mikro dozlarda atletler tarafından kullanımları medyada gündeme gelmektedir. Çavdar gibi tahıllar üzerinde yetişen bir mantardan yararlanılarak elde
18
edilen liserjik asitten sentetik olarak 1938’de üretilen LSD başka bir serotonin reseptör agonisti olup maddenin psikolojik etkilerinin (halüsinasyon, bellek ve algıda bozulmalar) yanı sıra fizyolojik etkileri (uyuşma, ürperme, bulantı) de mevcuttur (54).
2.2.Performansa Etki Eden Maddelere Medikolegal Bakış
Alkol ve diğer maddeler, birçok farklı suç türüyle ilişkilendirilmiş olup bunların kullanımının adli olaylarda gerek failler, gerek de mağdurlar açısından önemli riskler doğurduğu bilinmektedir. Bu bölümde kriminolojik bağlamda madde kullanımı ile suç davranışı arasındaki ilişki farklı olgu grupları açısından irdelenerek ülkemizdeki yasal düzenlemelerden bahsedilecektir. Çalışmadaki trafik kazası olgularının özellikli konumu göz önünde bulundurularak trafik kazaları ve madde kullanımı ilişkisi ayrı bir bölümde incelenecektir.
2.2.1. Kriminal Davranış ve Madde Kullanımı İlişkisi
Madde kullanımına başlamada arkadaş çevresinin etkisi, stresli olaylar karşısında sınırlı başa çıkma mekanizmaları ve medyanın önemli faktörler olduğu, gençlerde kullanmamadan tütün ve alkol kullanımına, daha sonra ise esrara ve diğer maddelere uzanan bir progresyon izlendiği belirtilmektedir (55). Literatürde madde kullanımı ile kriminal davranış arasındaki ilişki istikrarlı olarak ortaya konmuş olsa da bu olgular arasındaki nedensellik bağlantısı tartışmalı bir nitelik taşımaktadır. Kriminal davranışın bağımlılığı ekonomik olarak desteklemek adına geliştiği görüşünün yanı sıra kriminal davranışın madde kullanımına da yatkınlığı olan kişilik özellikleriyle ilişkili olduğu iddia edilmiştir. Madde kullanımı ile suç olgusu arasındaki nedensellik ilişkisi üç başlık altında incelenmiştir (56):
1) İleriye dönük nedensellik: Madde kullanımı; a) kullanımı devam ettirebilmek adına kaynak sağlamak amacıyla, b) madde alımına bağlı psikofarmakolojik değişikliklere bağlı olarak suça yol açmaktadır. Bağımlılık sırasında işlenen suçların bağımlı olunmayan dönemden çok daha sık görülmesi; kullanıma bağlı gelişen davranış bozukluklarının suç işlemeye neden olduğu görüşünü desteklemektedir.
2) Ters nedensellik: Suça karışmanın madde kullanımına neden olması, yani kriminal davranışın madde kullanım olasılıklarını artırması olarak ifade edilmektedir.
3) Etki karışımı: Suç ve madde kullanımının temelinde ortak bir neden ya da nedenler grubu yatmaktadır. Doğrudan nedensellik ilişkisi yoktur. İkisi birlikte gerçekleşmektedir.
19
Alkol bağımlılığı olan ve psikiyatride yatan hastalarda sabıka kaybı bulunma olasılığı bağımlı olmayanlara göre 3,5 kat yüksek bulunurken komorbid kişilik bozukluklarının kriminal alkoliklerde belirgin daha sık olduğu bildirilmektedir (57). Madde kullanımı ile öfke yönetimi arasındaki iki yönlü ilişki net bir şekilde ortaya konmuş olsa da bu ilişkinin açıklaması bu kadar net değildir; öfke düzeyleri sürekli olarak yüksek olan bireylerin yoğun emosyonel yanıtlarını bastırmak için alkol/madde kullanımına yöneliyor olabilecekleri ya da madde kullanımı açısından risk altında olan bireylerin paylaştığı ortak bir faktörün yüksek öfke düzeyleri açısından da predispozan olabileceği düşünülmektedir (58).
Kullanılan maddeler ve işlenen suçlar bölgeden bölgeye farklılık gösterse de Kuzey Amerika, Avrupa ve Avustralya’da suç-madde ilişkisine dair şu temaların sık sık gözlendiği vurgulanmaktadır (59):
1) Genel popülasyon anketlerinde yasa dışı madde kullanımı olanlar daha sık suç işlediğini bildirmekte, daha çok suç işleyenler de daha sık madde kullanımı bildirmektedir.
2) Gençlerin önemli bir kısmı, 14-16 yaşlarında tepe noktasına ulaşan bir madde kullanım ve suç işleme periyodundan geçerek normal bir yetişkin yaşama dahil olmaktadır.
3) Gençlerin daha küçük bir bölümü, sıklıkla travma ve yaşam olaylarına tepki olarak daha sorunlu ve yoğun madde kullanımı ile suçlar, “başkaldırı” davranışının görüldüğü bir dönemden geçmektedir.
4) Gençlerin daha da küçük bir kısmı, bu davranışları sürdürerek bağımlı olmakta ve ilişkili suçlara karışmaktadır. Yani genel popülasyonun en az %20’sinin bir madde deneyimi olsa da %2’den azı bağımlılıkla sonuçlanmakta, diğer paternler daha sık görülse de ilgi bağımlılık üzerinde toplanmaktadır.
ABD, Birleşik Krallık, Yunanistan, İspanya, Avustralya, Kanada, Finlandiya ve Belçika’da gerçekleştirilen 30 çalışmanın derlemesinden elde edilen bulgulara göre, madde kullananların hırsızlık, gasp, ev soygunu, fuhuş ve dükkanlardan mal aşırma gibi suçları işleme olasılığının kullanmayanlara göre 3-4 kat daha fazla olduğu belirtilmiş ve pahalı maddeler (eroin, taş kokain ve kokain vb.) gelir artırıcı suçlarla ilişkilendirilmiştir (56). Suç işleme riskinde en büyük artışa taş kokain (yaklaşık 6 kat fazla) kullanımının neden olduğu, eroin (yaklaşık 3 kat fazla) ve kokainin (yaklaşık 2,5 kat fazla) onu takip ettiği, rekreasyonel madde kullanımının ise en küçük risk artışı (esrar kullanıcıları 1,5 kat fazla, amfetamin kullanıcıları 1,9 kat fazla) ile ilişkili olduğu belirtilmektedir (56).
Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) 2017 yılı Ceza İnfaz Kurumu istatistiklerinde; 2017 yılında ülke genelinde ceza infaz kurumuna giren kişilerin (en ağır cezayı gerektiren suç esas alındığında) %17,3’ünün hırsızlık, %12,3’ünün yaralama, %7,7’sinin İcra İflas Kanunu’na muhalefet, %7,2’sinin uyuşturucu ve uyarıcı madde imal ve ticareti, %3,7’sinin öldürme,
20
%3,2’sinin uyuşturucu ve uyarıcı madde kullanma/satın alma suçlarını işlediği (60), 2017 yılında Güvenlik Birimine Gelen veya Getirilen Çocuklar konulu istatistiklerinde ise; 2017 yılında ülke genelinde suça sürüklenme nedeniyle güvenlik birimlerine getirilen 107.984 çocuğun %34,4’üne yaralama, %24,8’ine hırsızlık, %6,6’sına Pasaport Kanunu’na muhalefet, %6,2’sine uyuşturucu veya uyarıcı madde kullanmak, satmak veya satın almak suçları isnat edildiği (61) belirtilmektedir.
Trafikte ölümlerin 1/3’ünün alkolle ilişkili olduğu, endüstriyel kazaların, boğulmaların, yanıkların ve düşmelerin önemli bir kısmının alkole atfedildiği, kasten yaralama, cinsel saldırı, çocuk ihmal ve istismarı ile aile içi şiddet olaylarında sıklıkla alkol bağlantısının bulunduğu belirtilmektedir (41). Bu olaylar sonucu gerçekleşen yaralanma ve ölümlerin de adli nitelik taşıdığı unutulmamalıdır.
Opiat kullanımı ile suç arasındaki ilişkiyi irdeleyen, kontrol olgularının da yer aldığı longitudinal çalışmalarda; İngiltere’de opiat pozitif olguların madde kullanmaya başlamadan önce de suç oranlarının kontrollere göre daha yüksek olduğu, madde kullanımına başlanmasıyla düzeylerin daha da arttığı, kadınlarda madde kullanımıyla birlikte suç işleme oranının erkeklere göre daha fazla arttığı bildirilmektedir (62). Yine Birleşik Krallık’ta hükümlülerin geçmişteki suç işleme oranları incelendiğinde, hem opiat hem de kokain (+) olarak değerlendirilen hükümlülerin en yüksek oranlara sahip olduğu, opiat (+) olarak değerlendirilenlerin de (-) olanlara göre geçmişte suça karışma oranlarının daha yüksek olduğu, kadınlarda test pozitifliğinin erkeklere göre daha güçlü bir ilişkiye işaret ettiği bildirilmektedir (63). Avustralya’da eroin kullanıcılarının suç kayıtları incelendiğinde; suçta azalma izlenen dönemlerde kullanım miktarı, sıklığı, bağımlılık ve depresyonda da azalma izlendiği, eroin-suç ilişkisinde erkek cinsiyet, geçmiş suç öyküsü, antisosyal kişilik bozukluğu, borderline kişilik bozukluğu, çalışma becerisi, sürekli gelir gibi birçok risk faktörünün etkili olduğu bildirilmektedir (64).
Madde kullanımı ve suç arasındaki bağlantıyı araştıran çalışmalar farklı kültürel ve sosyal arka planlara sahip ülkelerde, farklı yöntemler kullanılarak ve farklı olgu gruplarında (tedavi, ceza yargılaması vb.), farklı madde sınıflarına yönelik olarak gerçekleştirildiğinden genellenebilir çıkarımların elde edilmesi oldukça güçtür (65). Çalışmaların genellikle olguların demografik özellikleri, saptanan maddelerin türleri ve kullanım yolları üzerine yoğunlaştığı; mono-intoksikasyon, alkol-madde etkileşimleri ve çoklu madde kullanımı üzerine literatürün zayıf olduğu belirtilmektedir (66). Sigara, alkol ve madde kullanım yaygınlığı ile ilgili ülkemizdeki araştırmaların büyük çoğunluğunun yerel çalışmalar olduğu, genel toplum örneklemlerine dayalı, çok merkezli, geniş çaplı çalışmaların yetersiz olduğu bildirilmekte ve mevcut çalışmalara göre madde kullanımının giderek arttığı, sokakta veya tutukevi ve cezaevi
