Biliþsel Süreçlerde Alzheimer Tipi Demansa
Baðlý Deðiþiklikler
Handan Can1, Sirel Karakaþ2
1Dr., Hacettepe Üniversitesi Deneysel Psikoloji Uzmanlýk Alaný, Çankaya Belediyesi Emek Semt Polikliniði, 2Prof. Dr., Hacettepe
Üniversitesi Deneysel Psikoloji Uzmanlýk Alaný,TÜBÝTAK Beyin Dinamiði Multidisipliner Çalýþma Grubu, Ankara
ÖZET
Bu makalede, Alzheimer Tipi Demans'ta biliþsel süreçlerde ortaya çýkan deðiþiklikler ele alýnmaktadýr. Alzheimer Tipi Demans'ta beyin yapýsýnda meydana gelen bu deðiþiklikler psikolojik alanda da deðiþikliklere yol açmaktadýr. Psikolojik bozukluklar duygulanýmda ve biliþsel alanda bozukluklarý içermektedir. Makalede bellek, dikkat, dil, görsel-mekansal ve yönetici iþlevler gibi bu demans tipinde bozulan biliþsel alanlar ve alt bileþenleri ayrýntýlý bir þekilde ele alýnmýþ olup, bu biliþsel alanlarda hastalýðýn geliþimine paralel olarak ortaya çýkan deðiþiklikler incelenmiþtir. Alzheimer Tipi Demans'ýn ilerleyiþine paralel olarak bahsedilen biliþsel alanlarda bozulmalar görülmektedir. Ýlerleyen dönemlerde kýsa süreli bellekte ve duyusal-motor performansa iliþkin bazý görevlerde de hastalýða baðlý bozulma; hastalýðýn iyice ilerlemiþ aþamalarýnda ise apraksi ve agnosiler gözlen-mektedir. Literatürdeki çalýþmalar incelendiðinde, Alzheimer Tipi Demans'ta farklý evrelendirme ölçekleri kullanýldýðý görülmektedir. Alzheimer Tipi Demans'ta bi-liþsel süreçlerdeki deðiþimin nöropsikolojik testlerle daha ayrýntýlý bir deðerlendirmesi yapýlmadan önce uygun bir evrelendirme ölçeðinin kullanýlmasý önemlidir. Bu çalýþ-malarda dikkat edilmesi gereken bir diðer konuda bahsedilen bu biliþsel süreçlerdeki deðiþikliklerin alt bileþenleriyle ayrýntýlý olarak ele alýnmasýnýn gerekliliðidir. Alzheimer Tipi Demans'ta tüm biliþsel süreçler ve alt bileþenleri mevcuttur ayný anda bozulmamaktadýr. Bu nedenle Alzheimer Tipi Demans'ta biliþsel süreçlerde gözlenen deðiþikliklerin ayrýntýlandýrýlarak ele alýnmasý gerekmektedir.
Anahtar Sözcükler: Alzheimer tipi demans, biliþsel
süreçler, bellek bozukluklarý, dikkat bozukluklarý, yönetici iþlev bozukluklarý, görsel-mekansal iþlev bozukluklarý, dil bozukluklarý.
(Klinik Psikiyatri 2005;8:37-47)
SUMMARY
Dementia of Alzheimer Type-Related Changes in Cognitive Processes
In this article, changes appeared in cognitive processes in the dementia of Alzheimer type are reviewed. In the dementia of Alzheimer type, these changes occured in brain structure also cause several psychological changes. Psychological disorders include emotional and cognitive impairments. In this article, disordered cognitive areas in the dementia of Alzheimer type such as memory, atten-tion, language, visual-spatial and executive functions and their sub-components were explained in detail and changes occured in these cognitive areas parellel with the dementia of Alzheimer type progression were exam-ined. Parellel with the dementia of Alzheimer type pro-gression, several changes in the mentioned cognitive areas are seen. In the ongoing progression with time, several disorders related to the dementia of Alzheimer type in short-term memory and sensory-motor perfor-mance are observed too and in the worst stages of the disease, aphasias and agnosias are seen. When the stud-ies in the literature are examined, it is seen that different staging scales have been used in the Dementia of Alzheimer Type. It is very important to use an appropri-ate staging scale before making a detailed neuropsycho-logical assessment of the changes in cognitive processes. Another factor that must be paid attention is the neces-sity of examining the mentioned changes in cognitive processes with their subcomponents in details. However, all of cognitive processes and their subcom-ponets are not impaired at the same time in the Dementia of Alzheimer Type. For this reason, changes observed in cognitive processes in the dementia of Alzheimer Type should be dealt with in detail.
Key Words: Dementia of Alzheimer type, cognitive
processes, memory disorders, executive function ders, visuospatial function disorders, language disor-ders.
GÝRÝÞ
Yaþlanmayla birlikte biliþsel süreçlerde nitel ve nicel bazý deðiþiklikler meydana gelir. Saðlýklý yaþlanmada biliþsel iþlevlerdeki bu azalma, bellekte ve bilgi iþleme hýzýnda hafif (mild) deðiþikliklerle kendini gösterir. Bu deðiþiklikler ilerleyici deðildir ve günlük iþlevler açýsýndan önemsizdir (Geldmacher ve Whitehouse 1997).
Demans ise bellek bozukluðu ve zihinsel iþlevlerde-ki azalmaya davranýþ ve iþlevlerde-kiþilikteiþlevlerde-ki deðiþikliklerin eþlik ettiði, psikososyal performansta bozulma ile sonuçlanan bir sendromu ifade etmektedir. Sinsi baþlar; yavaþ ve ilerleyici bir klinik seyir gösterir (Berrios 1989). Genellikle yaþamýn ilerleyen yýl-larýnda görülür; 65 yaþ civarý görülme sýklýðý %5 iken yaþla birlikte bu oran artarak 80 yaþ civarýnda %20 civarýna ulaþýr (Flemming ve ark. 1997). Demans tipleri arasýnda en sýk görüleni (%70) Alzheimer Tipi Demans’týr (ATD).
Bu makalede saðlýklý insanýn temel biliþsel iþlevleri tanýtýlmaktadýr (Karakaþ ve ark. 2003). Çalýþmanýn amacý, ATD'nin biliþsel iþlevlerde yol açtýðý deðiþik-likleri tanýtmaktýr. (Can ve Karakaþ 1994, Cherry ve Jones 1999, Craik ve Salthouse 1992, Karakaþ ve Eski 1996, Karakaþ ve ark. 1998, 2000d)
ATD'de Gözlenen Psikolojik Deðiþiklikler: Genel Bakýþ
ATD'de biliþsel bozukluklarýn geliþimi 3 ana evrede olmaktadýr. Hastalýðýn ilk evresi yavaþ ve sinsi baþlayýp geliþen amnestik dönemdir (Binetti ve ark. 1996). Klinik-öncesi döneme karþýlýk gelen bu dönemde beynin medial temporal bölgesi et-kilenmektedir (Almkvist 1996). ATD'nin bu aþa-masý tek-iþlevli biliþsel sendrom olarak tanýmlan-maktadýr. ATD'nin bir sonraki aþamasý ise, deman-sýn yanýsýra zihinsel iþlevlerdeki bozukluklarýn gün-lük yaþama yansýdýðý erken klinik dönemdir (Kaptanoðlu 1998). Bu ayný zamanda çok iþlevli bi-liþsel sendrom olarak tanýmlanmaktadýr (Almkvist 1996). Hastalýðýn son evresi yaygýn bozukluklarýn görüldüðü global sendrom dönemidir (Almkvist 1996, Flemming ve ark. 1997). Bütün bunlara göre, ATD'de nöropatolojik deðiþiklikler beynin mesial temporal alanlarýndan, özellikle hippokampus ve amigdaladan baþlamakta, bu dönemde sinaps kaybý özellikle entorinal bölge, hippokampus ve
amigda-lada belirgin olmaktadýr. Hastalýk parietotemporal alanlara ve prefrontal kortekse ilerlemekte, en son evrede korteksin birincil alanlarýný da etkilemek-tedir (Braak ve Braak 1991).
Beyin yapýsýnda meydana gelen bu deðiþiklikler psikolojik alanda da deðiþikliklere yol açmaktadýr (Almkvist 1993, Almkvist 1996, Karakaþ ve Ýrkeç 2003). Psikolojik bozukluklar duygulanýmda ve bi-liþsel alanda bozukluklarý içermektedir (Ippen ve ark. 1999). ATD'de gözlenen baþlýca duygulaným bozukluklarý kaygý ve depresyondur. Bunlarýn yanýnda apati, kiþilik deðiþiklikleri, huzursuzluk, aþýrý hareketlilik, ajitasyon gibi davranýþ bozukluk-larý da gözlenir. Alzheimer hastabozukluk-larýnda paranoid hezeyanlar ve intihar düþünceleri de izlenebilir (Iþýk ve Ýrkeç 1999).
Biliþ ise algýlama, öðrenme, düþünme ve anlamada kullandýðýmýz tüm zihinsel süreçleri içerir (Ashcraft 1998). Canlýlarýn, çevrelerinde olup bitenleri anlamlandýrýp yorumlamalarý ve uygun davraným-larý ortaya koyabilmeleri dikkat, bellek, algý ve dil gibi biliþsel süreçlerin her birine yeterli derecede sahip olmalarý ile mümkündür (Karakaþ 1992). ATD'de hippokampustan baþlayan nöropatolojik deðiþiklikler kendini öncelikle bellekteki bozulma ile göstermektedir (Almkvist 1993, Almkvist 1996). ATD'nin ilerleyiþine paralel olarak dikkat, yönetici iþlevler, dil, görsel-mekansal alan gibi diðer biliþsel alanlarda da bozulmalar görülmektedir (Perry ve ark. 2000, Almkvist 1996). Ýlerleyen dönemlerde kýsa süreli bellekte (KSB) ve duyusal-motor perfor-mansa iliþkin bazý görevlerde hastalýða baðlý bozul-ma; hastalýðýn iyice ilerlemiþ aþamalarýnda ise apraksi ve agnoziler gözlenmektedir (Almkvist 1996). Biliþsel ve duygulaným alanlarýndaki bu bozukluklar, iþ yerinde yapýlan hatalara, unutkan-lýklara, dikkati odaklama, dil iþlevleri, zaman-mekan yönlenimi, irdeleme ve soyut düþünmede bozukluklara yol açar. Hastalýðýn baþlangýcýnda hatýrlama bozukluklarýný saklamaya çalýþan Alzheimer hastasýnda zamanla tekrarlayýcý hareketler, eþyalarý garip yerlere koyarak kay-betme, ortalýðý daðýtma, çýplak dolaþma ve mekana uyum saðlayamayarak kaybolma gibi davranýþlar ortaya çýkar (Karakaþ 2000b).
Aþaðýdaki bölümlerde saðlýklý insandaki biliþsel süreçler ele alýnmaktadýr. Daha sonra bunlarýn
ATD ile nasýl etkilendiði konusundaki bilgiler sunulmaktadýr.
Bellek ve Farklý Bellek Türleri
Bellek, geçmiþ, hal ve geleceði birbirine baðlayan köprü; kimlik algýsýnýn, uyumun ve dolayýsýyla da ruh saðlýðýnýn temelini oluþturan bir biliþsel süreçtir (Karakaþ 1997). Bilgi iþleme sürecinin tartýþmasýz çok önemli bir bileþeni olan bellek sistemi, bilginin depolandýðý ve gerektiðinde hatýrlandýðý sistem olarak tanýmlanýr (Ellis ve Hunt 1983, Karakaþ 1997).
Bellek kavramý birbirinden farklý iþlevleri içerir; günümüzde belleðin farklý türlerinin olduðu kabul edilmektedir (Ellis ve Hunt 1983, Koppitz 1977). Bellek sisteminde duyusal kayýt, kýsa süreli bellek (KSB) ve uzun süreli bellek (USB) olmak üzere üç depodan bahsedilmektedir (Koppitz 1977). Duyusal kayýt sisteminin ilk iþlevi, özel duyusal kodlarý açmak (decode) ve uyarýcýlarýn fiziksel özellikleri konusunda bilgi saðlamaktýr. Bu sis-temin iþleyiþi sonucunda elde edilen duyusal izler (sensoy trace) duyu organýnda uyarýcý tarafýndan oluþturulan faaliyetin tam kopyasýdýr. Ýkinci iþlevi ise, duyusal izi, 100 milisaniye ile 2 saniye arasý depolamaktýr (Karakaþ 1997, Karakaþ ve ark. 2003). KSB bilginin kýsa süreli depolandýðý ve USB'ye aktarýldýðý hipotetik alana karþýlýk gelmektedir. KSB kýsýtlý bir depolama ve iþleme kapasitesine sahiptir (Keane ve ark. 1991). Çalýþma Belleði (ÇB; working memory) KSB'nin bilgiyi anýnda iþleyebilen ve ayný zamanda da geçici olarak bellekte tutulmasýný saðlayan kýsmýdýr. Prefrontal süreçlerde çalýþma belleðinin rolü ayrýntýlý olarak Fuster (1989) tarafýndan tanýmlanmýþtýr. USB ise bilginin çok daha uzun süreler korunduðu, kapa-sitesi sýnýrsýz hipotetik bellek alanýna iþaret etmek-tedir (Ellis ve Hunt 1983).
USB ile iliþkili olarak ortaya atýlan ilk ve en etki-leyici modelde, söz konusu bellek türü semantik ve episodik olmak üzere ikiye ayrýlmaktadýr (Tulving 1972). Semantik bellek dünya hakkýndaki genel bilgi ve kavramlara iliþkin bilgiyi içerirken, episodik bellek belirli yer ve zamandaki olaylara iliþkin otobiyografik nitelikteki bellektir (Karakaþ 1997).
Belleðe iliþkin bir baþka sýnýflama örtük ve açýk
bellek türlerini içermektedir (Graf ve Schacter 1985). Açýk bellek önceki yaþantýlarýn bilinçli hatýr-lanmasýna karþýlýk gelen bellek alanýný ifade eder. Örtük bellek ise kodlanan bilginin, bireyin bilinçli hatýrlamasý olmaksýzýn, verilen görevlerde perfor-mansý etkilemesinden çýkarsanan bir bellek türüdür (Crabb ve Dark 1999).
ATD'deki Bellek Bozukluklarý
ATD'de klinik öncesi dönemdeki bozulma, episodik bellekteki bozulma ile baþlamaktadýr. ATD'de episodik bellek bozukluðu yeni bilginin öðrenilmesi ve bunun zaman içinde saklanmasýný içeren test ve görevlerde izlenebilmektedir (Salmon ve Bondi 2001). Bu ölçme araçlarý arasýn-da hikaye hatýrlama, kelime listesi öðrenme ve sözel çaðrýþým çiftlerini hatýrlama bulunmaktadýr (Collie ve ark. 199l, Öktem 2003, Storandt ve ark. 1984).
ATD'nin erken semptomunu oluþturan episodik bellek bozukluðu, temelde, öðrenilen malzemeyi kayýt edememekten ileri gelmektedir (Öktem 2003). Buna göre ATD'li hasta yeni öðrenme yapa-maz; tekrarlanan denemeler öðrenmeyi saðlaya-maz. Art arda tekrarlama çalýþmalarýnda hastalar-da içine sokma (intrusion) hatalarý görülür (Butters ve ark. 1995). ATD'de tanýma (recognition) belleði de bozulmaktadýr (Spinnler ve ark. 1988). Tanýma görevlerindeki bozuk performans ise, geri getir-menin deðil kayýt sürecinin bozulduðunun en açýk iþaretidir. Yine kayýt bozukluðu sonucu, serbest hatýrlama (free recall) testlerinde ATD hastasý yal-nýzca en son sunulan bilgiyi hatýrlama eðilimi (recency effect) gösterir (Öktem 2003, Pepin ve Eslinger 1989). ATD'de gecikmeli hatýrlama bozu-lur; bu da uzun süreli bellek kaydý yapamamaktan kaynaklanýr (Öktem 2003). Bir çok çalýþmada gecikmeli hatýrlamanýn, erken dönemdeki demans hastalarýný, normal yaþlýlardan ayýrmada en iyi ölçüt olduðu bulunmuþtur (Welsch ve ark. 1992, Öktem 2003). Bütün bunlar doðrultusunda, ATD'nin erken döneminde, uzak geçmiþe ait anýlar yakýn geçmiþ anýlarýna kýyasla daha iyi hatýrlan-maktayken (Hodges ve ark. 1993), hastalýðýn ilerleyen dönemlerinde uzak bellek de dereceli olarak bozulur (Öktem 2003).
bozulma görülebilmektedir (Binetti ve ark. 1996). ATD hastalarýnda hatýrlanmasý gereken bilginin iþlenmesine yardýmcý olabilecek semantik strateji-ler ve ipuçlarýný kullanma yeteneði azalmýþtýr (Almkvist ve ark. 1999, Öktem 2003, Weitgarner ve ark. 1981). ATD'de episodik ve semantik belleði içeren açýk bellek erken dönemde bozulurken, örtük bellekle iliþkili çeliþkili sonuçlar mevcuttur. Çalýþmalarýn çoðunluðu ATD'de örtük belleðin bozulduðunu belirtirken (Fleischman ve Gabrieli 1999), bir bölümü örtük belleðin saðlam kaldýðýný iddia etmektedir (Hofman 1997).
ATD'de biliþsel süreçlerdeki deðiþiklikleri Türk örneklemi üzerinde inceleyen çalýþmalarda da lite-ratürdeki çalýþmalarla uyumlu bulgular elde edilmiþtir (Anlýak 2000, Can 2004, Kaptanoðlu 1998). Belleði en kapsamlý biçimde deðerlendiren (D'Elia ve ark. 1989) WMS-R tüm alt test puanlarý ATD'li hastalarda kontrol grubuna kýyasla düþme göstermektedir (Anlýak 2000). Özellikle sözel belleði deðerlendiren Mantýksal Bellek I, II ve görsel belleði deðerlendiren Görsel Üretim I, II ve Sözel Çaðrýþým Çiftleri I alt testlerinin saðlýklý denekleri ayýrt etmede daha etkili olduðu görülmüþtür. ATD'de farklý bellek türlerinin ATD'nin klinik evrelerine göre incelendiði bir diðer çalýþmada (Can 2004, Can ve ark. 2004) ise orta evre ATD grubunda hafif evreye kýyasla WMS-R'nin görsel bellek, anýnda hatýrlama, gecikmeli hatýrlama puanlarýnda düþme olduðu görülmüþtür. Ýleri evrede ise orta evreye kýyasla bahsedilen bellek alanlarýndaki bozulma daha da belirgin-leþirken, KSB, semantik bellek ve örtük bellekte de bozulma görülmüþtür. Kaptanoðlu'nun (1998) çalýþmasýnda ise orta-ileri olasý ATD grubunda, erken olasý ATD ve kontrol grubuna kýyasla episodik belleðin bozulduðu saptanmýþtýr.
Dikkat ve Farklý Dikkat Türleri
Dikkat, bilincin tam olarak açýk olduðu bir durum-da yönelimin belli hedeflere doðrultulmasý ve orada belli bir süre yoðunlaþabilmesidir (Tanrýdað 1994). Dikkat kavramýna iliþkin nörolojik model-lerin (Posner ve Peterson 1990) getirdiði yaklaþým-lar doðrultusunda dikkati seçici dikkat, sürekli dikkat ve bölünmüþ dikkat olmak üzere ele almak mümkündür.
Seçici dikkat diðer uyarýcýlarýn ihmal edilip dikkatin belli bir uyarýcýya yönelmesi durumudur (Sternberg 1996). Tarama, kalabalýktaki belli yüzler üzerinde durabilme, dikkati farklý uyarýcýlar arasýnda kaydýrabilme ya da bir kokteyl partide özel bir konuþmaya kulak kabartabilme seçici dikkat örnekleridir (Humphreys ve Bruce 1989). Seçici dikkat posterior parietal sistemle ilgilidir (Perry ve Hodges 1999).
Sürekli dikkat, uyarýlmýþlýk yada vijilans durumu-nun sürdürülmesidir. Sürekli dikkat, dikkati belli bir görev üstünde ara vermeksizin odaklayabilme yeteneði olarak da tanýmlanabilir (Allport 1989). Sürekli dikkat ölçmede kullanýlan görevler; seyrek ve/veya beklenmeyen hedef uyarýcýlarýn, daha sýk gelen hedef olmayan uyarýcýlar arasýndan bulun-masýndaki hýz ve doðruluk derecesi ile ölçülür. Sürekli dikkat sað taraftaki frontoparietal sistemle ilgilidir (Perry ve Hodges 1999). Bölünmüþ dikkat durumunda uyarýcýnýn bir özelliðinden fazlasýna, iki ya da daha fazla sayýda uyarýcýya ayný anda dikkat edilmesi istenir (Greene ve ark. 1995). Bölünmüþ dikkat, dorsolateral prefontal korteksle iliþki-lendirilmektedir (Perry ve Hodges 1999).
Dikkat bazý çalýþmalarda basit ve karmaþýk dikkat olarak ele alýnmaktadýr (Öktem 2003). Basit dikkat kiþinin sayý uzamýný deðerlendiren testler kul-lanýlarak deðerlendirilirken, karmaþýk dikkat zihin-sel iz sürme, dikkatin sürdürülmesi ve sebatlýlýk boyutlarýný deðerlendiren testlerle çalýþýlmaktadýr (Öktem 2003).
ATD'deki Dikkat Bozukluklarý
ATD'nin oldukça erken dönemlerinde ve henüz görsel-mekansal yetenekler gibi bellek-dýþý biliþsel iþlevlerde bir bozulma yokken, hastalar günlük görevleri yerine getirmede zorluk yaþarlar (Almkvist 1996). Hastalar dikkatlerini yoðunlaþtýr-mada güçlük çekerler; dikkat kolayca baþka tarafa kayar ya da daha önce uygulanan görevlerle karþýlaþýldýðýnda, dikkatin yönünü deneysel görevde tutamazlar. Bu gözlemler ATD hasta-larýnýn yaþadýðý zorluklarýn temelinde dikkate iliþkin bozukluklarýn yattýðýný, bu bozukluklarýn ATD'nin erken bulgusu olduðunu düþündürmekte-dir (Perry ve Hodges 1999).
dönemlerinde; dil ve görsel-mekansal alandaki algýlama ve yapýlandýrma bozukluklarýndan daha önce, bellek dýþýndaki bozulan ilk biliþsel iþlevdir (Perry ve Hodges 1999, Gainotti ve ark. 2001, Greene ve ark. 1995). Erken dönemde dikkatin odaklanma durumu, yani sürekli dikkat korunmak-tadýr. Etkilenen, dikkatin þaþýrtýcý uyarýcýlardan çekilmesi ve bir uyarýcýdan diðerine kaydýrýl-masýdýr. ATD'li hastalar, çeldiricilerin karýþtýrýcý etkilerine daha fazla açýktýrlar. ATD'li hastalarda kontrol grubuna kýyasla bulma ve ayýt etme para-digmalarýnda farklý performans gözlenmektedir. Bu farklý performans rekabet eden ve çeliþen tepki-lerin inhibisyonu için gerekli olan modülasyon bozukluðuyla yakýndan ilgilidir (Perry ve Hodges 1999). Sürekli dikkatteki bozulma ise, ATD'nin erken döneminde hafif (Öktem 2003) ya da hiç yoktur (Perry ve Hodges 1999). Dikkati sürdürme ve odaklamada bozulma orta evrede belirginleþir, ileri evrede ise her iki dikkat türü de bozulmuþtur (Öktem 2003).
Basit dikkat ATD'de erken dönemde korunmakta (Öktem 2003, Can 2004) orta dönemde bozulmaya baþlamaktadýr (Öktem 2003). Ýleri evrede sayý uzamý ileri derecede daralmýþtýr (Öktem 2003, Can 2004).
Bütün bunlara göre, Çok Ýþlevli Biliþsel Sendrom (Almkvist 1996) olarak da adlandýrýlan erken klinik dönemde episodik bellekteki bozulmayý dikkat alanýndaki bozulma takip etmekte (Almkvist ve Backman 1993); dikkat bozukluklarý ATD'nin ilk belirtisi olan bellekteki bozulmaya eþlik etmekte veya katkýda bulunmaktadýr (Parasuraman ve Haxby 1993, Parasuraman ve Martin 1994). Ancak Ýz Sürme Testi (Trail Making Test), Stroop Testi ve çeþitli reaksiyon zamaný testleri uygulanarak belir-lenen karmaþýk dikkat bozukluklarý erken dönemde bellek bozukluklarýna kýyasla daha hafiftir (Lines ve ark. 1991).
Ancak ATD evrelerine göre farklý dikkat tür-lerindeki bozulmayý ele alan çalýþmalardan elde edilen sonuçlar birbiriyle çeliþik olabilmektedir. Bazý çalýþmalarda bölünmüþ dikkatin erken dönemde bozulduðu bulunurken (Perry ve Hodges 1999); bazý çalýþmalarda erken dönemde sürekli ve bölünmüþ dikkatin saðlam kaldýðý; tepki seçimi, inhibisyonu, iþitsel hedef seçimi ve dikkatin kay-dýrýlmasý gibi seçici dikkat görevlerinde bozulma
olduðundan bahsedilmektedir (Perry ve ark. 2000). Rizzo ve arkadaþlarýnýn (2000) çalýþmasýnda ise bölünmüþ dikkatin seçici dikkat ile birlikte ATD'nin erken döneminde bozulduðu bulunmuþ-tur. Bu nedenle ATD'de dikkati ele alan çalýþ-malarda dikkatin türleri olduðu bilinciyle hareket edilmesi; incelenecek dikkat türüne uygun görev/testin seçilmesi; dikkate iliþkin bozulmanýn özelliklerinin güvenilir ve geçerli bir þekilde ölçülmesi büyük önem taþýmaktadýr.
Dil
Dil, iletiþim kurmak için kelimelerin düzenli bir þekilde bir araya getirilmesi sürecidir. Dil, uzun bir sosyal geliþim içinde oluþmuþ bir kodlar sistemidir. Bu sistemin bölümleri þunlardýr: fonoloji (oral lisanýn akustik ve hecelemeyle iliþkili kýsým), lek-sikon (obje, hareket ve iliþkilerin niteliksel tanýmla-masý ile ilgili kelimeler), morfoloji (kelimelerin yapýsý), semantik (obje, hareket ve iliþkilerin anlamlarý) ve sintaks (kelimelerin, düþünce ve iliþkileri ifade edecek biçimde, kurallar sistemi içinde düzenlenmesi) (Tanrýdað 1995).
ATD'nin Dilsel Süreçlere Etkisi ve Semantik Yýkým ATD'de dille iliþkili erken belirtiler kelime geri çaðýrmada, nesne adlandýrmada ya da doðru kelimeyi bulmada zorlanmadýr (Helmes ve Ostbye 2002). Erken dönemde hafif bir ad bulma güçlüðü þeklinde olan dil bozukluklarý, orta evrede daha belirginleþir. Ýleri evrede dil iþlevlerindeki bozulma oldukça ileri boyutlara ulaþabilir (Öktem 2003). Dildeki bu bozukluklar bellek, dikkat ve soyutlama iþlevlerindeki bozulmayla yakýndan ilgilidir (Öktem 2003, Locassio ve ark. 1995). Baþka bir deyiþle, dil örüntüsünde bozulma, ATD'deki semantik bellek yýkýmýnýn bir sonucudur. Semantik iþlemlemedeki bozulmanýn kritik rolü, kategorilere ait kelimelerin üretilmesinin istendiði sözel akýcýlýk testleri (Goldstein ve ark. 1992) ve ayrýca nesne adlandýr-ma testlerinde ATD hastasýnýn perforadlandýr-mansýnda izlenebilmektedir (Hodges ve ark. 1990). ATD'li-lerin uygun kelime ya da ismi bulma ve soyut kav-ramlarla iliþkili olarak dili anlama ve kullanmada yaþadýklarý problemler, bu hastalarda kavramlara iliþkin temel algýlarýn ve soyut bilginin kaybýný göstermektedir. Kavramlarýn özellikleri ve iþlevleri
gibi ayýrt edici semantik özellikleri bilme yetisinin bozulmasý (Martin 1992), ATD hastalarýnýn dolam-baçlý yoldan konuþmasýna, adeta 'kelimenin etrafýn-da dönmesine' yol açar. Semantik iþlevlerde bozul-maya paralel olarak sentaks basitleþir, okuduðunu anlama ve sözel muhakeme bozulur (Helmes ve Ostbye 2002). Bozulma belirginleþtikçe, dil tutarsýz ve anlamdan yoksun hale gelir. Özellikle karmaþýk gramatik yönergelerde, sözel perseverasyonlar ve hafif afaziler gözlenir (parafazi). Semantik bellek-teki yýkýma baðlý olarak etkileþim ve iletiþim yetenekleri etkilenen ATD'li hastalar, olaylarýn bütünü ile ayrýntýlarýný iliþkilendirmede zorluk çe-kerler; bu da fakirleþmiþ davranýþ repertuarýna yol açar (Helmes ve Ostbye 2002). Yaþanan bu zorluk-lar, karþýlýklý konuþmada duraklamalar biçiminde kendini gösterir (Morris 1993). Yönetici Ýþlevler
Yönetici iþlevler çok geniþ bir iþlevler alanýný ifade etmek için kullanýlabilmektedir. Bu iþlevler arasýn-da kavramsallaþtýrma, perseverasyon, kurulumu sürdürmede baþarýsýzlýk ve öðrenim gibi, soyutlama yeteneðine iliþkin alt yetenek alanlarý (Heaton 1981, Lezak 1995), akýl yürütme, problem çözme, zihinsel esneklik, yaratýcýlýk, karar verme, planla-ma, bozucu etkiye karþý koyabilme ve tepki ketlemesi yapabilmek bulunmaktadýr (Solso 1995). Yönetici iþlev alanlarýný kurulumu koruma ve deðiþtirebilme, planlama, baðlamsal (contextual) bellek, ketleme (inhibition) yani bozucu etkiye (interference) karþý koyabilme, zaman ve mekanda olaylarý bütünleþtirebilme, akýcýlýk ve çalýþma belleði olmak üzere altý farklý sýnýfta ele almak da mümkündür (Pennington ve Ozonoff 1996). Literatürdeki çalýþmalar yönetici iþlevler örün-tüsünde iki iþlevin kritik olduðunu göstermektedir: ketleme ve çalýþma belleði (Karakaþ ve Karakaþ 2000b, Colette ve ark. 1999).
ATD'de Yönetici Ýþlev Bozukluklarý
Yönetici iþlevlerdeki bozukluklar erken klinik dönemde episodik bellek bozukluklarýný izler; ancak görsel-mekansal iþlevler ve dille iliþkili bozuklardan önce ortaya çýkar (Perry ve Hodges 1999). ATD'nin erken dönemlerinde yönetici iþlevlerdeki bozulma, soyutlama yeteneðindeki
yetersizlikte kendini gösterir. Soyutlama yeteneðini ölçmede; atasözünü yorumlama ve iki þey arasýnda-ki benzerliði bulma görevleri kullanýlabilir. Erken dönemde ATD hastasý somutlaþtýrma þeklinde bo-zukluk gösterirken, orta evrede niteliksiz cevaplar vermekte veya ikincil özelliklere takýlmaktadýr. Ýleri evrede ise hasta sadece nesneler arasýndaki farký söyleyebilmektedir (Öktem 2003).
ATD tanýsý konulan hastalarda, yönetici iþlevlerin saðlýklý bir þekilde gerçekleþmesini gerektiren plan-lanma, sýralama, dizileme becerilerinin de bozul-duðu görülmektedir. Bu bozulma, hastanýn günlük hayatýnda yemek piþirme, giyinme, alýþveriþe çýk-mak gibi yönetici iþlevlere dayanan günlük faaliyet-lerin gerçekleþtirilmesinde görülen baþarýsýzlýk olarak ortaya çýkmaktadýr (Karakaþ 2000b, Öktem 1994). Birden fazla iþi bir arada yürütme ya da birkaç kiþi arasýndaki konuþmalarý izleme gibi, yönetici iþlevlere dayanan davranýþlar da ATD evreleri boyunca ilerleyerek bozulmaktadýr. Yine yönetici iþlev bozukluðuna iþaret eden perseveras-yon ve konfabulasperseveras-yon da, evreler boyunca artmak-tadýr (Simard ve van Reekum 1999, Tekin 1998). Farklý bellek türlerinin ATD'nin klinik evrelerine göre deðiþiminin incelediði bir çalýþmada (Can 2004, Can ve ark. 2004) ATD'nin orta evresinde hafif evresine kýyasla perseverasyon ve kavramsal-laþtýrma puanlarýnda düþme olduðu görülmüþ, ileri evrede puanlardaki bu düþme artmýþtýr. Ancak bu bozukluklarda çeþitli bellek türlerinde giderek artan yýkýmýn da rol oynadýðý gözden kaçýrýlma-malýdýr (Simard ve van Reekum 1999, Tekin 1998). Görsel-Mekansal Ýþlevler
Mekansal algýlama, görsel algýlamanýn önemli bir bileþenidir. Yapýlan çalýþmalara göre (Mc Gee 1979), mekansal algýnýn iki öðesi vardýr: görselleþtirme (visualization) ve yönelim (orienta-tion). Görselleþtirme, iki ve üç boyutlu nesneleri zihinsel olarak döndürme ve deðiþimleme yeteneði-ni içermektedir. Yönelim ise, görsel bir uyarýcý örüntüsündeki öðeleri düzenleyebilme ve onlarý deðiþmez olarak algýlayabilme yeteneðidir. Görsel-mekansal algýlama kiþinin pozisyonuna göre deðiþen bir algýlama türüdür. Bununla beraber çevresel uyarýcýlar ve mekansal iliþkiler kalýcý olarak algýlanýr; algýsal deðiþmezlikler, saðlýklý
algýlamanýn temelini oluþturur (Kurt 2003). Bu doðrultuda, yönelim, bireyin yön duyusunun devamlýlýðýný içerir ve bireyin gerçek dünyada yönünü belirleyebilme yeteneðiyle ilgilidir. Bu haliyle, yönelim, bireyin çevre ile olan mekansal iliþkilerini düzenlemektedir. Ýnsanlarýn yönelim için kullandýðý mekansal bilginin üç ana baþlýk altýn-da toplanmasý mümkündür: çevreye iliþkin belirgin iþaretler (landmark), rota bilgisi ve coðrafi yönelim farkýndalýðý (Glass ve Holyak 1986). Rota bilgisi çevredeki belirgin iþaretlerle baðlantýlý bir dizi aktiviteyi ifade ederken, coðrafi yönelim, insanýn büyük ölçekli bir uzayda (bir mahalle ya da üniver-site yerleþkesi) kendi mekansal pozisyonunu bilme-siyle iliþkilidir (Sternberg 1999).
ATD'de Görsel-Mekansal Bozukluklar
ATD'nin erken klinik evresinde episodik belleðin yanýnda görsel mekansal algýlama da etkilenir (Almvist 1996). Erken evrede görsel-mekansal iþlevlerdeki hafif düzeydeki bozukluk orta evrede belirginleþir. Ýleri evrede bozukluðun þiddeti artar, bozukluðun türü deðiþir (Öktem 2003). Önce sokakta kaybolan, gideceði yeri bulamayan, yön tayin edemeyen ATD hastalarý, hastalýðýn ilerleme-siyle birlikte evin içinde de mutfak, tuvalet ve yatak odasýnýn yerini karýþtýrmaya baþlar (Öktem 2003). ATD'nin erken dönemlerinde Çizgi Yönünü Belirleme Testi (Line Orientation Test) ve üç boyutlu þekilleri içeren testlerle ölçülen yönlenim bozukluklarý; Hooper Görsel Organizasyon Testi (Hooper Visual Organization Test; HVOT) ile ölçülen nesne organizasyonu ve tanýmlamada bozukluk; Benton Görsel Muhafaza Testi (Benton Visual Retention Test) ile ölçülen görsel-mekansal bellekte bozulmalar ortaya çýkar (Cummings ve Benton 1983, Mishkin ve ark. 1983, Ogden 1990). Erken klinik dönemde gözlenen görsel-mekansal algýlama bozukluklarýný, ATD'nin ilerleyen dönem-lerinde, görsel-mekansal iþlemenin ileri süreç-lerindeki etkilenme izler (Binetti ve ark. 1998). Bu baðlamda, Wechsler Yetiþkinler Ýçin Zeka Ölçeði (Wechsler Adult Intelligence Scale: WAIS) Küplerle Desen alt testi ile ölçülen görsel-mekansal yapýlandýrma; Raven Standart Matrisler Testi (Raven Standard Matrices Test: RSPM) ile ölçülen görsel-mekansal muhakeme bozukluklarý ortaya
çýkar (Mishkin ve ark. 1983). Orta-ileri Olasý ATD hastalarýnda erken Olasý ATD ve saðlýklý grubuna kýyasla karmaþýk görsel algýda (Benton Çizgi Yönünü Belirleme testi, Benton Yüz tanýma testi ve WAIS Küp Desen testi) bozulma olduðu görülmüþtür (Kaptanoðlu 1998).
Duyusal-Motor Süreçler
Duyusal-motor öðrenmedeki düzenli geliþim sýrasý, ilk olarak duyularýn kullanýlmasýyla baþlar. Ardýndan motor yetenekler, daha sonra da birincil yeteneklerin (duyusal-motor) koordinasyonu baþlar (Morgan 1980). Primer duyu alanlarýnýn her biri tek bir duyu modalitesi ile ilgili (görme, duyma vs.) sinyaller alýr. Bu alanlar, modaliteye özgü bil-giyi limbik sistem (bellek ve emosyon için), pre-frontal korteks (çalýþma belleði ve diðer yönetici iþlevler), perisilvian korteks (dil için), temporal korteks (nesne tanýma için), dorsal parietal korteks (mekansal dikkat için) ve premotor kortekse (hareketin duysal rehberliði ve praksi için) iletirler (Mesulam 2000). Primer motor bölgenin uyarýl-masý sonucunda, uyarýlan bölgeye baðlý olarak, vücudun karþý tarafýnda basit motor hareketler ortaya çýkar. Premotor ve yardýmcý motor bölgenin uyarýlmasý ise daha kompleks hareketlere sebep olur. Premotor bölgenin uyarýlmasý ile birden fazla koordine kas hareketleri gözlenirken, yardýmcý motor bölgenin uyarýlmasý ses çýkarma ve simetrik koordine kas hareketlerine yol açar (Taner 1998). Duyum ve Hareket bozukluklarý
Hastalýðýn son evresi beynin daha geniþ alanlarýnýn etkilendiði, yaygýn bozukluklarýn görüldüðü global sendrom dönemidir. Agnozi ve apraksiler tabloya bu dönemde eklenir (Almkvist 1996, Flemming ve ark. 1997). Agnozi duyusal uyarýcýnýn tanýnmasýnda yaþanan zorluðu ifade eder. ATD'de global sendrom döneminde görsel, iþitsel ve dokunsal alanlarda agnoziler vardýr. Görsel nesne agnozisi olan kiþiler nesneye iliþkin tüm özellikleri duyum-sarlar ancak nesneyi algýlayamazlar. ATD'li hasta-larda yüz tanýmaya iliþkin agnozilerin yanýnda hastalýðý tanýmama/inkar etme de oldukça yaygýndýr (Starkstein ve ark. 1995).
Apraksi istemli hareket yollarýnda bir bozukluk olmadýðý, hareketlerle ilgili duysal-motor
koordi-nasyon normal olduðu halde; öðrenilmiþ, istemli karmaþýk hareketlerin yapýlmasýnda bozulma anlamýna gelir. Apraksiler yapýlandýrmaya iliþkin olanlar (spontan çizim, geometrik þekilleri kopyala-ma görevlerinde) ve el hareketlerine iliþkin aprak-siler (taklit etme, komutlarý yerine getirme, tek ya da iki el kullanýmý ve nesne kullanýmý) olmak üzere iki grupta ele alýnabilir (Pasquier 1999). Apraksileri belirlemede, hastadan yapýlan hareketleri taklit etmesi ve/veya sözlü olarak verilen hareket emir-lerini yerine getirmesi istenir. Bu uygulamalarda, bilinen sembolik mimik ve jestlerin yapýlmasý (örn. asker selamý vermek, öpücük göndermek); gerçek cisimlerin kullanýlmasý (tarak, makas, diþ fýrçasý gibi); gerçek cisimler yokken bunlarý kullanýyormuþ gibi davranýlmasý istenir (Öktem 1994). ATD'nin orta evresinde gözlenmeye baþlanan apraksiler hastalýk ilerledikçe daha belirginleþir; hasta bilinen hareketleri dahi yapamamaya baþlar (Öktem 2003). Sonuç
ATD'de meydana gelen nöropatolojik deðiþiklik-lere paralel olarak belli biliþsel alanlarda bozukluk-lar ortaya çýkmaktadýr. Biliþsel alanbozukluk-lardaki bozulma kendini ilk olarak episodik bellek bozukluðu ile göstermektedir. ATD'de episodik ve semantik belleði içeren açýk bellek erken dönemde bozu-lurken (Fleischman ve Gabrieli 1999), örtük bellek-le iliþkili çeliþkili sonuçlar mevcuttur (Fbellek-leischman ve Gabrieli 1999, Hofman 1997). Orta evrede hafif
evreye kýyasla sözel bellek, görsel bellek, anýnda hatýrlama, gecikmeli hatýrlama puanlarýnda da düþme olduðu görülmüþtür (Can 2004, Can ve ark. 2004). Bellek alanýndaki bozulmayý takiben dikkat ve yönetici iþlevler, dil ve görsel-mekansal iþlevler gibi diðer biliþsel alanlarda da bozulma gözlenmek-tedir (Almkvist 1996). Ileri evrede orta evreye kýyasla, görsel bellek, anýnda hatýrlama, gecikmeli hatýrlamadaki bozulma daha da belirginleþirken, KSB'de de bozulma saptanmýþtýr (Can 2004, Can ve ark. 2004).
Ancak literatürdeki çalýþmalara bakýldýðýnda ATD'de biliþsel süreçlerdeki bozukluðu ele alan pek çok çalýþma olmakla birlikte çalýþmalarýn daha fazla ayrýntýlandýrýlmaya ihtiyacý olduðu görülmek-tedir. ATD'de biliþsel süreçlerdeki birden çok bileþeni olan deðiþikliklerin evrelerine göre çalýþýl-masý; evrelendirmekte kullanýlan ölçeklerin geçerliliði; bellek, dikkat, görsel-mekansal ve yönetici iþlevlerin hangi bileþeninden bahsedildiðinin netleþtirilmesinde yarar vardýr. Aksi takdirde alanda yapýlan çalýþmalardan elde edilen bulgular çok deðerli olmakla birlikte ayýrt edici özellik taþýyamayacaktýr.
Yazýþma adresi: Dr. Handan Can, Çankaya Belediyesi Emek Semt Polikliniði, 10. cad. No:11 Emek, Ankara,
handancan@isnet.net.tr
KAYNAKLAR
Allport A (1989) Visual attention. MI Posner (Ed) Foundations of Cognitive Science. Cambridge, MA:MIT Press.
Almkvist O (1996) Neuropsychological features of early Alzheimer's disesase; preclinical and clinical stages. Acta Neurol Scand Suppl. 165: 63-71.
Almkvist O (1993) Alzheimer's Disease and Related Dementia Disorders: Identification, Differentition and Progression. Stockholm, Karolinska Institute.
Almkvist O, Backman BL (1993) Progression of Alzheimer's dis-ease: sequencing of neuropsychological decline. Int J Geriatr Psychiatry, 8:755-763.
Almkvist O, Fratiglioni L, Agüero-Torres H ve ark. (1999) Cognitive support at episodic encoding and retrieval: similarity patterns of utilization in community-based samples of Alzheimer's disease and vascular dementia patients. J Clin Exp Neuropsychol, 21(6): 816-830.
Anlýak Þ (2000) Wechsler Bellek Ölçeði Geliþtirilmiþ Formu'nun Alzheimer Tanýsý Almýþ Hastalarda Geçerlilik Çalýþmasý. (Yayýnlanmamýþ yüksek lisans tezi) Ýzmir: Ege Üniversitesi. Ashcraft MH (1988) Human Memory and Cognition. Glenview, Ýllinois, Scott Foresman and Co.
Berrios GE (1989) Noncognitive symptoms and the diagnosis of dementia. Br J Psychiatry: Historical and Clinical Aspects. 154 (Suppl l4): 11-16.
Binetti G, Cappa SF, Magni E (1996) Disorders of visual and spatial perception in the early stage of Alzheimer's disease. Neuropsychology, 12 (1): 29-33.
Binetti G, Cappa SF, Magni E ve ark. (1998) Neuropsychology, 12 (1):29-33.
Braak E, Braak H (1991) Neuropathological staging of Alzheimer-related changes. Acta Neuropathol, 82: 239-259. Butters N, Delis DC, Lucas JA (1995) Clinical assessment of
memory disorders in amnesia and dementia. Annu Rev Psychol, 46: 493-523.
Can H (2004) Farklý Bellek Türlerinin Alzheimer Hastalýðýnýn Klinik Evrelerine Göre Deðiþimi (Yayýnlanmamýþ yüksek lisans tezi), Ankara: Hacettepe Üniversitesi.
Can H, Ýrkeç C, Karakaþ S (2004) Memory profile of the Reisberg stages of Alzheimer's Disease. 12 th World Congress of Psychophsiology (I.O.P.). Int J Psychophsiol, 54 (1-2):117-118. Can H, Karakaþ S (Mayýs 1994) 50-54 yaþ grubu bireylerinin Wechsler Bellek Ölçeði Geliþtirilmiþ Formundan (WMS-R) aldýklarý puanlarýn 20-24 yaþ grubu bireylerinkilerle karþýlaþtýrýl-masý. II. Ulusal Geropsikiyatri Sempozyumu Bildirileri, Ýstan-bul.
Cherry KE, Jones MW (1999) Age-related differences in spatial memory: Effects of structural and organizational context, J Gen Psychol, 126(1): 53-73.
Colette F, Van der Linden M, Salmon E (1999) Executive dys-function in Alzheimer's disease. Cortex, 35(1): 52-77.
Collie A, Shafiq-Antonacci R, Maruff P ve ark. (1991) Norms and the effects of demographic variables on a neuropsychologi-cal battery for use in healthy ageing Australian populations. Aust N ZJ Psychiatry, 33(4): 551-568.
Crabb B T, Dark VJ (1999) Perceptual implicit memory requires attentional encoding. Mem Cognit, 27 (2): 267-275. Craik FIM, Salthouse TA (Ed) (1992) The handbook of aging and cognition. London, Lawrence Erlbaum.
Cummings JL, Benton DF (1983) Dementia: a clinical approach. Butterworth, Boston.
D'elia L, Satz P, Schretlen D (1989) Wechsler Memory Scale: A critical appraisal of the normative studies. J Clin Exp Neuropsychol, 11 (4): 551-568.
Ellis HC, Hunt RR (1983) Fundamentals of Cognitive Psychology, Oxford, Brown and Benchmark.
Fleischman DA, Gabrieli JD (1999) Long term memory in Alzheimer's disease. Curr Opin Neurobiol, 9: 240-244. Flemming KC, Adams AC, Peterson RC (1997) Demans: Taný ve Deðerlendirme. Literatür, 5-16, Eylül.
Fuster JM (1989) The Prefrontal Cortex: Anatomy, Physiology and Alzheimer's Disesase. Neurology, Suppl l6: 48 5.
Gainotti G, Camillo M, Giamiero V (2001) A double dissocia-tion between accuracy and time of execudissocia-tion on attendissocia-tional tasks in Alzheimer's disease and multi-infarct dementia. Brain, 124: 731-738.
Geldmacher DS, Whitehouse Jr PJ (1997) Differential diagno-sis of Alzheimer's Disease. Neurology, 48 (5): 43-49.
Glass AL, Holyoak KJ (1986) Cognition, New York, Random House.
Goldstein FC, Gren J, Presley R ve ark. (1992) Dysnomia in Alzheimer's disease: an evaluation of neurobehavioral sub-types. Brain Lang, 43: 308-322.
Graf P, Schacter DL (1985) Implicit and explicit memory for new associations in normal and amnesic subjects. J Exp Psychol: (Learn, Mem and Cognit), (XI) 3: 501-508.
Greene JDW, Hodges JR, Baddeley AD (1995) Auto-biographical memory and executive function in early demen-tia of Alzheimer type. Neuropsychologia, 33:1647-1670. Heaton RK (1981) Wisconsin Card Sorting Test Manual. Odesa, Psychological Assessment Test Resources.
Helmes E, Ostbye T (2002) Beyond memory impairment cog-nitive changes in Alzheimer's disease. Arch Clin Neuropsychol, 17: 179-193.
Hodges JR, Salmon DP, Butters N (1990) The differential impairment of semantic and episodic memory in Alzheimer's and Huntington's diseases: A controlled prospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 53: 1089-1095.
Hodges JR, Salmon DP, Butters N (1993) Recognition and naming of famous faces in Alzheimer's disease: a cognitive analysis. Neuropsychologica, 31:775-788.
Hofman A (1997) Epidemiology of Alzheimer's disease. Alzheimer Derneði Kuruluþ Toplantýsý, Kasým, Ýstanbul Humphreys GW, Bruce V (1989) Visual cognition: computa-tional, experimental and neuropsychological perspectives. Hillsdale, NJ, Lawrence Erlbaum.
Iþýk E, Ýrkeç C (1999) Demans. E Iþýk (Ed), Organik Psikiyatri, Ankara, Tayf Matbaasý.
Ippen CG, Olin JT, Schneider LS (1999) Can caregivers inde-pendently rate cognitive and behavioral symptoms in Alzheimer's disease patients: a longitidunal analysis. Am J Geriatr Psychiatry, 7(4): 321-330.
Kaptanoðlu G (1998) Alzheimer ve Parkinson hastalýðýnda nöropsikolojik deðerlendirme ve olaya iliþkin potansiyeller. Yayýnlanmamýþ týpta uzmanlýk tezi, Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi, Ýstanbul.
Karakaþ S (2000b) Alzheimer hastalýðý ve nöropsikolojik testler. Türk Nöroloji Dergisi, 1 (2): 59-69.
Karakaþ S (1997) Descriptive Framework for Information Processing: An Integrative Approach. E Baþar, R Hari, FH Lopes Da Silva, M Schürmann (Eds), Int J Psychophysiol, 26: 353-368.
Karakaþ S (1992) Cognitive psychological framework for psy-chophysiological phomena: Demonstration of correspondence between the levels. Xth International conference on Event-related potentials of the Brain, Eger, Hungary.
Karakaþ S, Eski R (1996) Bellek puanlarýnýn 5'er yýllýk yaþ aralýklarýnda deðiþimi: Kuðunun þarkýsý. III. Sosyal Psikiyatri Sempozyumu, Çanakkale.
Karakaþ S, Irak M, Bekçi B (2003) Saðlýklý insanda bilgi iþleme süreçleri: Biliþ ve üst-biliþ. S Karakaþ, C Ýrkeç, N Yüksel (Ed), Beyin ve Nöropsikoloji: Temel ve Klinik Bilimler Ankara: Çizgi Týp Yayýnevi, s.31-53.
Karakaþ S, Ýrkeç C (2003) Alzheimer hastalýðý kliniðinin nörop-sikolojik profili.Türkiye Klinikleri Nöroloji, 1(1) :13-22. Karakaþ S, Kafadar H, Erzengin U ve ark. (1998b) The effect of aging on cognitive processes. Abstracts of A Joint Meeting of International Psychogeriatric Association and Turkish Society of Psychogeriatrics, Ýstanbul.
ayrýþtýrýl-masýnda multidisipliner yaklaþým: Biliþsel psikolojiden nöro-radyolojiye. Klinik Psikiyatri, 3(2): 215-227.
Keane MM, Gabrieli JDE, Fennema AC ve ark. (1991) Double dissociations of memory capacities after bilateral occip-ital lobe or medial temporal lobe lesions. Brain, 118: 1129-1148. Koppitz EM (1977) The Visual Aural Digit Span Test. Newyork, Grune and Stratton. Lezak MD (1995) Neuropsychological assessment (3rd ed). Oxford, Oxford University Press. Kurt M (2003) Sað hemisferin biliþsel iþlevleri: görsel-uzaysal süreçler. S Karakaþ, C Ýrkeç, N Yüksel (Eds). Beyin ve Nöropsikoloji. Ankara: Çizgi Týp Yayýnevi, s.59.
Lines CR, Dawson C, Preston GC ve ark. (1991) Memory and attention in patients with senile dementia of the Alzheimer type and in normal elderly subjects. J Clin Exp Neuropsychol, 13: 691-702.
Locassio JJ, Growdon JH ve Corkin S (1995) Cognitive test performance in detecting, staging and tracking Alzheimer's dis-ease. Arch Neurol , 52 (1): 1087-1099.
Martin A (1992). Semantic knowledge in patients with Alzheimer's disease: evidence for degraded representation. Memory functioning in dementia, L Backman (Ed), Amsterdam, North-Holland, Elsevier Publishers, s.119-134. Mc Gee MG (1979) Human spatial abilities: psychometric stud-ies and environmental, genetic, hormonal, and neurological influences. Psychol Bull, 86(5): 889-918.
Mesulam MM (2000) Davranýþsal nöroanatomi. Geniþ boyutlu þebekeler, assosiasyon korteksi, frontal sendromlar, limbik sis-tem ve hemisferik özelleþmeler, ÝH Gürvit (Çev. Ed), Davranýþsal ve Kognitif Nörolojinin Ýlkeleri, Ýstanbul,Yelkovan Yayýncýlýk, s. 13.
Mishkin M, Ungerleider LG, Macko KK (1983) Object vision and spatial vision: two cortical pathways. Trends in Neuroscience, 6: 414-417.
Morgan CT (1980) Psikolojiye Giriþ: Ders Kitabý. Hüsnü Arýcý ve ark. (Çev.) Ankara, Hacettepe Üniversitesi Psikoloji Bölümü Yayýnlarý.
Morris JC (1993) The Clinical Dementia Dating (CDR):current version and scoring rules. Neurology, 43: 2412-2414.
Ogden JA (1990) Spatial a bilities and deficits in aging and age-related disorders. F Boller and Grafmans (Eds) Handbook of Neuropsychology, vol 4, Amsterdam: Elsevier Science Publishers.
Öktem Ö (1994) Nöropsikolojik testler ve nöropsikolojik deðer-lendirme. Türk Psikoloji Dergisi, 9: 33-44.
Öktem Ö (2003) Demanslarýn nöropsikolojik deðerlendirilmesi. K Selekler (Ed). Alzheimer ve Diðer demanslar, Ankara, Güneþ Kitabevi, s. 67-81.
Öktem Ö (2003) Alzheimer hastalýðýnýn erken, orta ve ileri dönemlerinde genel kognitif profil. S Karakaþ, C Ýrkeç, N Yüksel (Ed). Beyin ve Nöropsikoloji, Ankara, Çizgi Týp Yayýnevi, s.101-111.
Parasuraman R, Haxby JV (1993) Attention and brain function in Alzheimer's disease: a review. Neuropsychology, 7: 243-273. Parasuraman R, Martin A. (1994). Cognition in Alzheimer's
disease: Disorders of attention and semantic knowledge. Curr Opin Neurobiol, 4: 237-244.
Pasquier F (1999) Early diagnosis of dementia: Neuropsychology. J Neurol, 246 (1): 6-15.
Pennington BF, Ozonnoff S (1996) Executive functions and developmental psychopathology. J Child Psychol Psychiatry, 37: 51-87.
Pepin EP, Eslinger PJ (1989) Verbal memory decline in Alzheimer's disease: A multiple-processes deficit. Neurology, 39:1477-1482.
Perry RJ, Hodges R (1999) Attention and executive deficits in Alzheimer's disease. Brain, 122: 383-404.
Perry RJ, Watson P, Hodges JR (2000) The nature of attention dysfunction in early Alzheimer's disease: relationship to episod-ic and semantepisod-ic memory impairment. Neuropsychologepisod-ica, 38: 252-271.
Posner MI, Peterson SE (1990) The attention system of the human brain. Ann Rev Neurosci, 13: 25-42.
Rizzo M, Anderson SW, Dawson J ve ark. (2000) Visual atten-tion impairments in Alzheimers's disease. Neurology, 54: 1954-1959.
Salmon DP, Bondi MW (2001) Neuropsychology of alzheimer disease. 2.Baský, RD Terry, R Katzman, KL Bick ve ark. (Ed), Philadelphia, Lippincot Williams and Wilkins, s. 39-56. Simard M, Van Reekum R (1999) Memory assessment in stud-ies of cognition-enhancing drugs for Alzheimer's disease. Drugs Aging, 14 (3): 197-230.
Solso R (1995) Cognitive psychology, 4.Baský, Needham Heights, Allyn and Bacon.
Spinnler H, Della Sala S, Bandera R ve ark. (1988) Dementia, ageing and the structure of human memory. Cognit Neuropsychol, 5:193-211.
Sternberg RJ (1996) Cognitive Psychology, New York, Harcourt Brace College Publishers.
Sternberg RJ (1999) Cognitive Psychology, 2. Baský, Forth Worth, Harcourt Brace College Publishers.
Storandt M, Botwinick J, Danziger WL ve ark. (1984) Psychometric differentiation of mild senile dementia of the Alzheimer type. Arch Neurol, 41: 497-499.
Strakstein RE, Vasquez S, Migliorelli R (1995) A single photon emission computed tomographic study of anosognosia in Alzheimer's disease. Arch Neurol, 52: 415-420.
Taner D (1998). Fonksiyonel nöroanatomi. D Taner (Ed.) Ankara, METU Press Yayýnlarý, s.265.
Tanrýdað O (1995) Afazi, 3. Baský, Ýstanbul, Nobel Týp Kitabevleri Ltd. Þti, s.24.
Tanrýdað O (1994) Davranýþ Nörolojisi, Ýstanbul, Nobel Týp Kitabevleri Ltd. Þti., s. 84.
Tekin S (1998) Bellek iþlevleri ve bozukluklarý. Nöropsikiyatri Seminerleri-IMY Yazgan, A Özge (Ed), Marmara Üniversitesi Týp fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ýstanbul
and W Donaldson (Eds), Organization and Memory, New York, Academic Press.
Wechsler D (1987) WMS-R: Wechsler Memory Scale Revised. NewYork: The Psychological Corporation Harcourt Brace Jovanovich.
Weitgarner H, Kaye W, Smallberg SA ve ark. (1981) Memory
failures in progressive idiopathic dementia. J Abnorm Psychol, 90: 187-196.
Welsch KA, Butters N, Hughes, JP ve ark. (1992) Detection and staging of dementia in Alzheimer's disease: use of neuropsycho-logical measures developed for the consortium to establish a registery for alzheimer's disease. Arch Neurol, 49: 448-452.
