• Sonuç bulunamadı

Oosit aspirasyonu uygulanan hastalarda sedoanaljezi amacıyla kullanılan remifentanil ve deksmedetomidin'in karşılaştırılması

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Oosit aspirasyonu uygulanan hastalarda sedoanaljezi amacıyla kullanılan remifentanil ve deksmedetomidin'in karşılaştırılması"

Copied!
69
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

1993

BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ANESTEZİYOLOJİ ve REANİMASYON ANABİLİM DALI

OOSİT ASPİRASYONU UYGULANAN HASTALARDA

SEDOANALJEZİ AMACIYLA KULLANILAN

REMİFENTANİL VE DEKSMEDETOMİDİN’İN

KARŞILAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ

Dr. Aslı KARSLI

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Şule AKIN

(2)

TEŞEKKÜR

Hayat denklemi, sahip olduğumuz bilgi, beceri, eğitim ve olanakların çarpımlarından oluşmakla birlikte, şans faktörünün etkisi yadsınamaz. Uzmanlık düzeyine henüz ulaşmakla birlikte bu başarım Sayın Prof. Dr. Anış ARIBOĞAN Hocamı tanıma şansımla olmuştur. Muhatabı insan olan zor ama sanat dolu mesleğimi edinmem için eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan Sayın Hocama teşekkürlerimi sunarım. Başkent Üniversitesi Kurucu Rektörümüz Sayın Prof. Dr. Mehmet HABERAL Hocamıza, Başkent Üniversitesi Adana uygulama ve Araştırma Merkezi Müdürümüz Sayın Yrd. Doç. Dr. Turgut NOYAN Hocamıza sağladıkları imkanlardan dolayı teşekkürlerimi bir borç bilirim. Başkent Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı kurucumuz Sayın Prof. Dr. Gülnaz ARSLAN’a, Anabilim Dalı Başkanımız Sayın Prof. Dr. Zeynep KAYHAN’a teşekkürlerimi bir borç bilirim. Tezimin gerçekleşmesi için gerekli ortamı sağlayarak, fikir, yardım ve desteği ile beni onurlandıran, tez danışmanlığımı üstlenen, gerek uzmanlık eğitim sürecinde, gerekse de tezimin tüm aşamalarında hoşgörü ile bilgi ve yardımlarını esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Şule AKIN’a, tezimin oluşmasında ve şekillenmesinde yardım ve desteğini esirgemeyen Sayın Doç. Dr. Oya YALÇIN ÇOK’a ve Yrd. Doç. Dr. Pınar ERGENOĞLU’na, Eğitimini almaktan büyük mutluluk ve onur duyduğum Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nın değerli öğretim üyeleri Prof. Dr. Mesut ŞENER’e, Doç. Dr. Esra ÇALIŞKAN’a, Doç. Dr. Nesrin BOZDOĞAN ÖZYILKAN’a, Doç. Dr. Evren EKER’e, Öğr. Gör. Dr. M. Hacer ÜLGER’e, Öğr. Gör. Dr. Çağla BALİ ETİKE’ye, Öğr. Gör. Dr. Özlem ÖZMETE’ye, Öğr. Gör. Dr. Meltem KİRPİ’ye, Uzm. Dr. Ferhat ŞAMLI’ya teşekkür ederim. Ayrıca emekli olarak aramızdan ayrılan Sayın Yrd. Doç. Dr. Perran POYRAZ’a, ayrıca Doç. Dr. Aysu İNAN KOÇUM’a eğitimimdeki katkılarından dolayı teşekkürlerimi sunarım. Başkent Üniversitesi bünyesinde rotasyon yapabilme şansına eriştiğim Ankara ve Konya Hastanelerimizin değerli öğretim üyelerine, değerli araştırma görevlisi arkadaşlarıma, ameliyathane ve yoğun bakım ünitelerindeki tüm anestezi teknikeri, hemşire, ameliyathane sekreterleri ve tüm personelimize teşekkürlerimi sunarım. Tezimin gerçekleşmesinde güler yüzle yardım ve destek sağlayan Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği bölüm ve Kışla Tüp Bebek ve İnfertilite Merkezi sorumlusu Sayın Prof. Dr. Esra BULGAN KILIÇDAĞ’a ve şahsında tüm öğretim üyelerine, Kışla İnfertilite ve Tüp Bebek Merkezi çalışanlarına teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca uzmanlık

(3)

Seyhan, Yüreğir hastanelerimiz ameliyathanelerinin çok kıymetli anestezi baş teknikerlerine ve tüm anestezi teknikeri arkadaşlarıma, özellikle tez çalışmalarımı birlikte yürüttüğüm Sn. Bülent KOÇAK’a teşekkür ederim. Cerrahi Yoğun Bakım ve Reanimasyon’da görevli doktor arkadaşlarım, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum; zorlu nöbetleri ve yoğun mesailerde güzel anılar biriktirdiğim yoğun bakım sorumlu hemşirelerimiz ve personel arkadaşlarıma teşekkürlerimi bir borç bilirim. Tüm eğitimim boyunca desteğini esirgemeyen aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Aslı KARSLI Adana, 2016

(4)

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR ... I İÇİNDEKİLER ... III TABLO LİSTESİ ... V ŞEKİL LİSTESİ ... VI KISALTMALAR LİSTESİ ... VII ÖZET ... VIII ABSTRACT ... X 1. GİRİŞ ve AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 2 2.1. İnfertilite ... 2 2.2. Oosit Aspirasyonu ... 2

2.2.1. OPU Kimlere Yapılır? ... 4

2.2.2. İşleme Bağlı Komplikasyonlar ... 5

2.3. Oosit Aspirasyonunda Kullanılan Anestezi ve Amaçları ... 6

2.3.1. Folliküler Aspirasyon ve Oosit Toplama İşleminde Kullanılan Anestezi Yöntemleri ... 7

2.3.1.1. Genel Anestezi ... 7

2.3.1.2. Rejyonel Anestezi ... 8

2.5.1.3. Sedasyon ... 8

2.4. Deksmedetomidin ... 11

2.4.1. İlaç Bilgisi, Sedasyonda Kullanımı, Oosit Aspirasyonunda Kullanımı ... 11

2.4.1.1. Fizikokimyasal Özellikleri ... 11

2.4.1.2. Metabolizması ve Farmakokinetikleri ... 11

2.4.1.3. Santral Sinir Sistemi Üzerine Etkileri ... 12

2.4.1.4. Solunum Sistemi Üzerine Olan Etkileri ... 13

2.4.1.5. Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkileri ... 13

2.4.1.6. Deksmedetomidin ile Sedasyon ... 15

2.4.1.7. Anestezinin İdamesi ... 16

2.5. İntravenöz Opioidler ... 16

(5)

2.5.1.1. İlaç Bilgisi, Sedasyonda Kullanımı, Oosit Aspirasyonunda

Kullanımı ... 18

2.5.1.2. Fizikokimyasal Özellikleri ... 18

2.5.1.3. Remifentanilin Analjezik Etkisi ... 19

2.5.1.4. Metabolizması ve Farmakokinetikleri ... 19

2.5.1.5. Farmakokinetik ve Farmakodinamik Özellikleri ... 20

2.5.1.6. Anestezinin İdamesi ... 22

2.6. Propofol ... 23

2.6.1. İlaç Bilgisi, Sedasyonda Kullanımı, Oosit Aspirasyonundaki Yeri ... 23

2.6.1.1. Fizikokimyasal Özellikleri ... 23

2.6.1.2. Metabolizması ve Farmakokinetikleri ... 24

2.6.1.3. Santral Sinir Sistemi Üzerine Etkileri ... 25

2.6.1.4. Solunum Sistemi Üzerine Olan Etkileri ... 25

2.6.1.5. Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkileri ... 26

2.6.1.6. Diğer Etkileri ... 26

2.6.1.7. Anestezi İndüksiyonu ve İdamesi ... 27

2.6.1.8. Sedasyon ... 27

2.6.1.9. Yan Etkileri ve Kontrendikasyonları ... 28

3. GEREÇ ve YÖNTEM ... 29 4. BULGULAR ... 32 5. TARTIŞMA ... 41 6. SONUÇ ... 48 7. KAYNAKLAR ... 49 8. ÖZGEÇMİŞ ... 57

(6)

TABLO LİSTESİ

Tablo 2.1. ASA’nın Sedasyon/Analjezi ve Genel Anestezi Tanımı ... 10

Tablo 3.1. Ramsey Sedasyon Skalası ... 30

Tablo 3.2. Hasta Memnuniyeti Skalası ... 30

Tablo 3.3. Cerrah Memnuniyeti Skalası ... 31

Tablo 4.1. Demografik Özelliklerin Gruplara Göre Dağılımı ... 32

Tablo 4.2. Gruplar Arasında ASA Sınıflamalarının Karşılaştırılması... 32

Tablo 4.3. Grup R ve Grup D Arasında Sistolik Arter Basınçlarının (SAB) Karşılaştırılması ... 33

Tablo 4.4. Grup R ve Grup D Arasında Diyastolik Arter Basınçlarının (DAB) Karşılaştırılması ... 34

Tablo 4.5. Grup R ve Grup D Arasında Ortalama Arter Basınçlarının (OAB) Karşılaştırılması ... 35

Tablo 4.6. Grup R ve Grup D Arasında Kalp Atım Hızlarının (KAH) Karşılaştırılması 36 Tablo 4.7. Grup R ve Grup D Arasında Periferik Oksijen Saturasyonlarının (SpO2) Karşılaştırılması ... 37

Tablo 4.8. Grupların Postoperatif Ramsey Sedasyon Skalası puanları ... 38

Tablo 4.9. Gruplarda Ek Propofol İhtiyacı, Derlenme, Taburculuk Sürelerinin Karşılaştırılması ... 38

Tablo 4.10. Grup R ve Grup D Arasında Cerrahi Memnuniyetlerin Karşılaştırılması ... 39

Tablo 4.11. Grup R ve Grup D’de Hasta Memnuniyetlerinin Karşılaştırılması ... 39

Tablo 4.12. Grup R ve Grup D’de Operasyon Sırasındaki ve Postoperatif Dönemdeki Yan Etkilerin Karşılaştırılması ... 40

Tablo 4.13. Grup R ve Grup D Arasında OPU Sonrası Analjezik İhtiyaçlarının Karşılaştırılması ... 40

(7)

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil 2.1. Transvajinal yol ile ultrasonografi eşliğinde follikül aspirasyonu ... 5

Şekil 2.2. Deksmedetomidin’in kimyasal yapısı ... 11

Şekil 2.3. Remifentanil’in kimyasal yapısı ... 18

Şekil 2.4. Propofol’ün kimyasal yapısı ... 23

Şekil 4.1. Grup R ve Grup D’de ortalama SAB dağılımı ... 33

Şekil 4.2. Grup R ve Grup D’de ortalama DAB dağılımı ... 34

Şekil 4.3. Grup R ve Grup D’de ortalama OAB dağılımı ... 35

Şekil 4.4. Grup R ve Grup D’de ortalama KAH dağılımı ... 36

(8)

KISALTMALAR LİSTESİ

ACTH : Adrenokortikotropik hormon

AFOI : Uyanık fiberoptik oratrakeal entübasyon ARDS : Akut solunum sıkıntısı sendromu

ASA : Amerikan Anesteziyologlar Derneği DAB : Diyastolik arter basıncı

EDTA : Etilendiamin tetraasetik asit EEG : Elektroensefalografi

EKG : Elektrokardiyografi İM : İntramusküler İV : İntravenöz

İVF : İnvitro fertilizasyon KAH : Kalp atım hızı KB : Kan basıncı

MAK : Minimum alveolar konsantrasyon OAB : Ortalama arter basıncı

OPU : Oosit toplama

pKa : Asidik iyonlaşma sabitesinin negatif logaritması RAS : Retiküler aktivasyon sistemi

RSS : Ramsey sedasyon skalası SAB : Sistolik arter basıncı

SpO2 : Periferik oksijen saturasyonu SSS : Merkezi sinir sistemi

(9)

ÖZET

Amaç: Transvajinal ultrasonografi eşliğinde oosit toplama (oocyte pick up -OPU)

günübirlik olarak uygulanan bir işlem olup analjezi ve hareketsizliğin sağlanması işlem başarısı için önemlidir. İşlem sırasında sedoanaljezi sağlayacak uygun anestezik ajanların seçimi önem taşımaktadır. Bu çalışmada oosit aspirasyonu uygulanan hastalarda sedoanaljezi amacıyla kullanılan remifentanil ile deksmedetomidinin analjezik etki, sedasyon düzeyi, yan etki profili, derlenme süresi açısından karşılaştırılarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar

Kurulu’nun izni ile planlanan prospektif, randomize, çift kör çalışmada 30-40 yaş arasında değişen 140 kadın hasta çalışmaya dahil edildi. Olgular deksmedetomidin (Grup D) veya remifentanil (Grup R) uygulanmak üzere iki gruba ayrıldı. Hastalar nabız oksimetresi, EKG ve noninvaziv kan basıncı aleti ile monitörize edildi. Sedasyon yükleme dozu olarak 0.5 mg/kg iv bolus propofol verilmesinin ardından, Grup R’ye 0.05 ml/kg iv remifentanil bolus uygulandı ve 0.1-0.5 ml/kg/st idame infüzyon uygulandı. Grup D’ye ise 0.05 ml/kg deksmetedomidin iv bolus uygulanıp 0.1-0.5 ml/kg/st infüzyon yapılarak sedasyon idamesi işlemin bitimine kadar sağlandı. Ramsey Sedasyon Skalası (RSS) 4 olunca OPU işlemine başlandı. Gerektiğinde ek propofol dozu uygulandı. İşlemden önce, işlem başlangıcında, 1. dakikada ve her 5 dakikada bir ve işlem sonrasında hemodinamik parametreler (SAB, DAB, OAB, KAH, SpO2), RSS, derlenme süresi ve yan etkiler değerlendirildi.

Bulgular: Her iki grup demografik özellikler ve ASA sınıflaması bakımından

benzer özellikteydi. Her iki grup için de KB değerleri işlem başlangıcına göre azalmakla birlikte Grup D‘de postoperatif SAB istatistiksel açıdan anlamlı olarak düşüktü (p<0.001). KAH değerleri 0.5 dakikalarda ve postoperatif dönemde istatistiksel olarak Grup D’de anlamlı düşük bulundu (p<0.05). SpO2 değerleri Grup D'de istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksekti (p<0.05). RSS skoru, postoperatif derlenme süresi, ek propofol kullanımı açısından karşılaştırıldığında Grup D’deki bulgular istatistiksel olarak anlamlı yüksekti. Grup R’nin tümünde, Grup D’deki hastaların %15.7’sinde analjezik ihtiyaçları oldu (p=0.001). Grupların taburculuk süreleri ve yan etkiler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi (p<0.05).

Sonuç: OPU uygulamalarında, sedatif, analjezik ve anksiyolitik ajan olan

(10)

yeterli anestezi güvenliği ve konforu sağlayarak remifentanile alternatif ajan olarak kullanılabileceği kanısına varıldı.

Anahtar Kelimeler: Oosit aspirasyonu, Deksmedetomidin, Remifentanil,

(11)

ABSTRACT

Objective: Trans-vaginal ultrasound guided oocyte retrieval (oocytepick-up-OPU)

is an outpatient procedure during which analgesia and immobility are essential for the success of the intervention. During the procedure, the prefence of appropriate anaesthetic agents for sedoanalgesia is essential. In this study, we compared the effects of sedation withr emifentanil and dexmedetomidine on analgesia, sedation level, recovery time and adverse events in patients undergoing OPU.

Materials and Methods: After approval of Başkent University, School of

Medicine Clinical Ethics and Research Committee, 140 female patients, aged between 30-40 years, were scheduled for this prospective, randomized double-blind study. All patients were enrolled into two groups either to receive dexmedetomidine (Group D) or remifentanil (Group R). All patients were monitorized by pulseoxymeter, ECG and non-invasive blood pressure. Following a bolus dose of propofol 0.5mg/kg iv to all patients, the patients in group R received 0.05 µg/kg iv remifentanil bolus followed by 0.1–0.5 µg/kg/h maintenance infusion of remifentanil. Group D received 0.2 µg/kg iv dexmedetomidine bolus followed by 0.4–2.0µg/kg/h maintenance infusion of dexmedetomidine. OPU procedure was started when the patients attained the sedation level of 4 according to Ramsey Sedation Scale (RSS). If required, additional propofol was administered. Hemodynamic parameters (SAP, DAP, MAP, HR, SpO2) and RSS at time points such as pre-procedure, at first minute and every five minutes afterwards were recorded. The recovery time and adverse events were also noted.

Results: Both groups were comparable regarding demographic features and ASA

classification. BP values in both groups decreased in comparison to baseline records, however this decrease was statistically more in Group D at the postoperative measurement (p<0.001). HR values at baseline, 5th minutes and postoperative measurements were significantly lowerin Group D (p<0.05). SpO2 values were significantly higher in Group D (p<0.05). Regarding RSS scores, postoperative recovery time and additional propofol consumption, Group D had significantly higher values. All patients in Group R and 15.7% of patients in Group D required analgesic drugs postoperatively (p=0.001). There was no significant difference in time to discharge from the hospital and adverse events between groups (p<0.005).

(12)

Conclusion: We suggested that dexmedetomidine may provide sufficient

anaesthetic safety and comfort with its less systemic and no respiratory depression effects and may present as a valuable alternative to remifentanil during OPU procedures.

(13)

1. GİRİŞ ve AMAÇ

İnvitro Fertilizasyon (İVF) merkezleri günümüzde çocuk sahibi olmak isteyen çiftler için popülaritesi gittikçe artan bir uygulamadır. İVF uygulama basamaklarından olan oosit toplama işlemi (OPU) ilk kez Susan Lenz tarafından 1984 yılında yapılmaya başlanan ve günümüzde de altın standart olarak kabul edilen bir yöntem olup ultrasonografi eşliğinde transvajinal yolla yapılmaktadır (1-3).

Laparoskopi gerekmemesi, ulaşım kolaylığı, komplikasyon ve morbidite oranının düşük olması yanında ayaktan yapılabilmesi ile; artan başarı oranları OPU’nun transvajinal yol ile uygulanmasını önemli bir seçenek haline getirmiştir (3-5).

Ağrılı bir müdahale olan OPU işlemi boyunca hastaların hareketsiz olması işlem başarısı açısından çok önemlidir. Dolayısı ile bu süreçte sedoanaljezi sağlayacak uygun anestezik ajanların seçimi önem taşımaktadır (6-8). OPU uygulamalarındaki gibi ayaktan tedavi anestezisinde seçilecek ideal ajanın; etkisi çabuk başlamalı, işlem bittikten sonra etkisi en kısa sürede kaybolmalı, yeterli uyku derinliği, analjezi ve hareketsizlik sağlayabilmeli ve yan etki profili düşük olmalıdır (6,9,10). Remifentanil, 1996 yılında kliniklerde kullanılmaya başlanmış olan kısa etkili, kanda ve dokularda plazma esterazları ile yıkıma uğrayan, böylece metabolitlerinin vücutta birikmesine bağlı yan etkileri gözlenmeyen bir mü opioid agonistidir (11-14). Sedatif, analjezik, anksiyolitik özelliğe sahip selektif α2-agonist olan deksmedetomidin ise solunum depresyonuna neden olmaksızın sedasyon özelliğinden dolayı lokal anestezi uygulanan hastalarda, premedikasyonda, mekanik ventilasyon desteğindeki yoğun bakım hastalarında ve genel anestezi uygulamalarında adjuvan ilaç olarak kullanılmaktadır (15,16,20).

Bu çalışmada, İVF tedavisi basamaklarından olan OPU yapılan 30-40 yaş grubu hastalarda sedoanaljezi için kullanılan remifentanil ve deksmedetomidin infüzyonlarının analjezik etkileri, oluşturdukları sedasyon düzeyleri, hemodinamik yansımaları, yan etki profilleri ve anestezi sonrası derlenme süreleri açısından karşılaştırılarak değerlendirilmeleri amaçlanmıştır.

(14)

2. GENEL BİLGİLER

2.1. İnfertilite

İnfertilite bir yıllık korunmasız cinsel ilişki sağlanıyor olmasına rağmen gebeliğin oluşmadığı durumları ifade eder. Kadın yaşı 35’in üzerinde olduğu durumlarda bu sürenin altı ay olarak belirlenmesi önerilmiştir. Dolayısıyla infertilite terminoloji olarak kadın yaşını ve dolayısıyla yumurtalık rezervini dikkate alan bir tanımdır (1).

Pek çok bilinen ve şüphesiz bilinmeyen faktör reprodüktif sistemi etkiler. Bilinen bazı faktörlerin bir kısmı değiştirilebilir, bu yolla gebelik şansı arttırılabilir, bazıları ise değiştirilemez. Over yaşlanması 37 yaşından sonra rezervin azalmasıyla hızlanır. Kadınlar gibi erkekler de ileri yaşla beraber gonadal fonksiyonlarında azalma yaşamaktadır (18,19). Önceki kontrasepsiyon, mesleki riskler ve maruz kalınan etkenler, diyet, sigara, kafein, alkol, stres ve anksiyete de fertiliteyi etkileyen etkenlerdir (19). Yaratılışın doğasında bulunan üremenin gerçekleşebilmesi için infertil çiftlerde çok sayıda tedavi yöntemi denenmiştir.

2.2. Oosit Aspirasyonu

Oosit aspirasyonu işlemi (OPU) günümüzde modern tüp bebek İnvitro Fertilizasyon (İVF) uygulamalarında önemli bir yere sahiptir. OPU, infertil olduğu tespit edilen kadında kontrollü ovaryan hiperstimülasyon yöntemiyle geliştirilen oositlerin, hCG ile final matürasyonlarının sağlanmasından sonra batın içerisinde yerleşik bulunan overlerden folliküler sıvıların transvajinal ultrasonografi rehberliğinde aspire edilmesi ile gerçekleştirilir. İşlem sırasında aspire edilen follikül sayısı, 14mm ve üzerinde büyümüş olan follikül sayısını yansıtmaktadır (3).

Embriyonik kök hücrelerin elde edilmesi ve bunun tedavi dışında kullanılması konusundaki ilk çalışmalarda bulunan Dr. Robert Edwards, 1965’te ovaryan dokunun biyopsilerle elde edileceğini saptamış ve insan oositlerinin dış ortamda olgunlaştırılması konusundaki çalışmaları sonrasında insan oositlerinin ortalama 37 saatte olgunlaştırabildiğini, sonuç olarak olgun oosite 35-40 saat sonrasında yapılan inseminasyonun başarılı olabileceğini tespit etmiştir (21,23).

İnfertilite tedavisinde kullanılan yöntemlerden olan İnvitro Fertilizasyon (İVF) işlemi genel olarak ovaryan stimulasyon, oosit toplama işlemi, sperm hazırlama, fertilizasyon ve embriyo transferi basamaklarından oluşur (19). İlk uygulamalarda

(15)

yapılarak başlamakla birlikte günümüzde oosit toplama işlemi genellikle transvajinal ultrasonografi rehberliğinde uygulanmaktadır. İşlem için farklı anestezi uygulamaları tercih edilebilmekte, ancak günümüzde en çok tercih edilen sedoanaljezi yöntemi standart olarak kullanılmaktadır (3).

İlk İVF işlemi 1972 yılında De Kretser ve arkadaşları tarafından OPU işlemi şeklinde laparotomi ile uygulanmıştır. İVF sonrasında gebelik düşükle sonuçlanmıştır. 1978 yılında ilk İVF bebek olan Louise Brown’un doğumu Patrick Steptoe ve Robert Edwards OPU işlemini laporoskopik olarak başarılı uygulamasıyla başlamıştır. 1980’li yılların başlarına kadar OPU işlemi laporoskopik yöntemle yapılırken, Susan Lenz tarafından transvajinal ultrasonografi eşliğinde yapılmaya başlanmıştır (1984) (2).

Oosit toplamadaki amaç en kısa süre içerisinde olabildiğince çok oositin toplanması ve oositlerin fizyolojik olmayan şartlarla karşılaşmasının en aza indirgenmesidir. Toplama işlemi sırasında oositler üzerine etkili en önemli faktörler ısı, osmolarite, pH değişimidir ve ortamdaki fiziksel ve kimyasal değişimler oositlerin normal olarak fertilize olmasını ve embriyo gelişimini olumsuz etkilemektedir (4).

Oosit toplanması önceleri genel anestezi ve hastanede yatış gerektirirken, ultrasonografi kullanımının yaygınlaşması ile transvajinal yöntem ön plana çıkmıştır. Ultrasonografi eşliğinde vajen yan duvarından her bir overe girilerek gerçekleştirilmektedir. İşlem günübirlik hasta statüsünde sedoanaljezi yöntemiyle sağlanmaktadır (5,6).

Oosit toplanması sırasındaki ağrı iğne ile vajinal duvarın ve over yüzeyinin delinmesi ve iğnenin oosit içerisindeki hareketliliği nedeniyle oluşmaktadır (6). Aspire edilen over alanını mümkün olduğunca sınırlamak hastanın rahatsızlık hissini azaltırken, batından bastırarak overi sabitlemek hastaya rahatsızlık hissi vermekle birlikte travma ihtimalini düşürmektedir. Bazı uygulayıcılar follikül aspirasyonu sonrasında follikül içerisine tekrar tekrar sıvı vererek aspirasyon yaparlar. Çift lümenli 16-17 G’lik iğne kullanılarak uygulanan bu durumun avantajının olmadığı gibi hastanın analjezik ihtiyacını arttırdığı da gösterilmiştir (3).

Günümüzde en çok tercih edilen OPU yöntemi, sedoanaljezi eşliğinde vajinal ultrasonografi ile tek kullanımlık 17 G tek veya 16.5 G çift/tek lümenli iğne ile vajen arka duvarından girilerek 134-135 mmHg (<150 mmHg) emiş gücüyle folliküllerin aspire edilmesidir. Özel olarak ısıtılmış tüplere toplanan aspirat tercihen cam bölme ya da kapı ile bağlantılı olan embriyoloji laboratuvarında hastanın sorumlu embriyologu tarafından işlem

(16)

sayılmaya başlanır. Her iki overdeki tüm folliküller vajinal ultrason eşliğinde aspire edilip bittiğinde hastanın tekrar muayenesi ultrasonografi ile yapıdıktan sonra işlem sonlandırılır. Toplanan oositler içlerinde besi ortamları olan kültür kaplarına konularak inkübatör içerisine yerleştirilir. Profilaktik antibiyotik gerekli durumlarda kullanılır (4). Yumurta toplama işlemi sonrasındaki basamaklar oosit döllenmesi ve embriyo transferi olarak devam etmektedir (23).

Operasyon odasına alınan hastanın hazırlanması ve oosit toplama işlemini yapacak olan doktorun işleme başlamadan önce laboratuvar hazırlığını tamamlamış olması gerekmektedir. OPU işlemi sonunda kayıt formları doldurulmalıdır (4).

2.2.1. OPU Kimlere Yapılır?

IVF tedavisinin ilk uygulamaları tubal sorunlar nedeniyle başlamış olup günümüzde açıklanamayan infertilite, erkek faktörü, endometriyozis, servikal faktörler ve ovulasyon yardımıyla dirençli over işlemi bozukluğunda tedavi şansı oluşturmaktadır. Tıbbi zorunluluk hallerinde kemoterapi ve radyoterapi öncesi üreme hücrelerine zarar verilmeden tedavi öncesinde, üreme fonksiyonunun kaybedilmesine yol açacak olan ameliyatlar (overlerin alınması gibi) öncesinde, düşük over rezervi olup henüz doğurmamış veya aile öyküsünde erken menopoz hikayesinin üç uzman hekimden oluşan sağlık kurulu raporuyla belgelendirilmesi durumunda evli olmalarına bakılmaksızın yasal olarak oosit toplama ve dondurma işlemi yapılmaktadır (22). Hastanın hCG enjeksiyonundan 35-36 saat sonrasında ovülasyon olmadan folliküllerin toplanması için kliniğe yatışı yapılmış olmalıdır (2,23).

(17)

Şekil 2.1. Transvajinal yol ile ultrasonografi eşliğinde follikül aspirasyonu (24).

2.2.2. İşleme Bağlı Komplikasyonlar

OPU işlemine bağlı olarak görülebilen komplikasyonlar basit olabileceği gibi ölümcül de seyredebilen nitelikte olabilir (25).

1. Kanamalar

- Vajinal kanama - Hemoperitoneum

- Damarsal yapılarda kanama (iliak damarlar) - Ekstraperitoneal kanama

(18)

2. İnfeksiyon

- Pelvik inflamatuvar hastalık - Tuba-ovaryen abse

3. Pelvik organlarda hasarlanma

- Barsak perforasyonu - Mesane perforasyonu - Uterus perforasyonu

- Üreter yaralanması, obstrüksiyonu, fistül oluşumu - Endometrium rüptürü

4. Nadir görülebilen komplikasyonlar

- Lumbosakral osteomyelit - Rüptüre dermoid kist - Sakral ven laserasyonu

- Damarsal yapılarda psödoanevrizma

2.3. Oosit Aspirasyonunda Kullanılan Anestezi ve Amaçları

OPU için seçilen anestezi yöntemi ve kullanılan anestezik ilaçlar günübirlik işlem için gelen hastanın hastanede yatış durumunu değiştirebildiğinden önem arz etmektedir. Daha önemlisi embriyo gelişimini etkilememesi açısından oosit toplanması sırasında folliküler sıvıda birikmeyen, oositler ve embriyo için toksik olmayan anestezik ajan seçimine dikkat edilmelidir. Ayrıca ilaç birikiminin sınırlandırılması için işlemin mümkün olduğunca kısa tutulması için de azami özen gösterilmelidir (5,6,8).

Hastaların oosit toplanması anestezi eşliğinde yapılmakla birlikteta yardımla üreme tekniklerinde hastaların çok stresli olduğu ve hasta memnuniyetinin bu basamaktaki ağrı duymama durumuyla ilişkili olduğu bildirilmiştir (7,9) .

Planlanan anestezi yöntemi etkin, hızlı başlangıçlı, güvenli ve kolay olmalı, kullanılan ajanlar kısa etkili ve geri dönüşümü mümkün olmalıdır. Havayolu güvenliğini tehlikeye atmadan yeterli analjezinin sağlanması, en az yan etkiyle hastanın ve uygulayıcının memnuniyetiyle işlemin başarıyla tamamlanmış olması diğer hedefler arasındadır (6,11).

(19)

2.3.1. Folliküler Aspirasyon ve Oosit Toplama İşleminde Kullanılan Anestezi Yöntemleri

a. Genel Anestezi

b. Bölgesel (Rejyonel) Anestezi

- Epidural Anestezi - Spinal Anestezi - Paraservikal blok

c. Sedasyon

d. Alternatif Tedavi: Elektro-akupunktur e. Yöntemlerin kombinasyonu (17).

İdeal anestezik ajanın uygulaması kolay olmalı, etkileri monitörize edilebilmeli, kısa etki süreli olmalıdır. Ağrı kontrolü hastanın işlem sırasında hareketsizliğinin sağlanması ve aynı zamanda oluşabilecek komşu organ ve damarların hasarlanması riskini engellemesi açısından önemlidir. Verilen anestezik ajanın folliküler sıvıya ulaştığı bilindiğinden follikül sıvısından toplanan oositte toksik etkilerinin olmaması ve oosit fertilizasyonu ve sonrasında embriyo üzerine olumsuz etkilerinin olmaması gerekmektedir (8,23).

2.3.1.1. Genel Anestezi

İntravenöz ve/veya inhalasyon ajanlarıyla endotrakeal entübasyon veya laringeal maske aracılığıyla mekanik ventilatör desteğinde uygulanabilir. Volatil anesteziklerin OPU işlemi sonrasında derlenme süresini uzatması, bulantı, kusma sıklığında artış yaratması, prolaktinin artışına yol açması nedeniyle “corpus luteum”dan progesteron üzerinde baskılanma ile olumsuz katkıları olabilmektedir. Özellikle halotana karşı enfluran karşılaştırıldığında düşük gebelik oranları elde edilmişir. Sevofluran kullanımında ise üretilen yan madde olan bileşik A maddesinin yumurta hücrelerine genotoksik olduğu bulunmuştur. Volantil ajanların seçiminde dikkatli olunmalıdır. Nitröz oksitin metionin sentetaz aktivasyonunu azaltarak DNA sentezini olumsuz etkilediği ve hayvanlarda ve insanlarda mitotik iğ fonksiyonunu bozduğu bilinmektedir. Nitröz oksite maruz bırakılmış 2-hücreli fare embriyolarında kritik embriyo bölünme aşamaları sırasında gelişimsel gecikmeler gözlenmiştir (26).

(20)

2.3.1.2. Rejyonel Anestezi

Spinal veya epidural anestezinin L2 vertebra düzeyi altından yapılması güvenlidir. Deneyimli uzmanlar tarafından uygun pozisyon ve sterilite kurallarına uyularak özel iğnelerle uygulanır. Spinal kord beyni saran zarların devamı olan duramater, araknoid ve pia materden meydana gelir. Duranın alt sınırı S2 vertebra hizasıdır. Duramater ile araknoid arasındaki aralığa epidural aralık, araknoid ile pia mater arasındaki aralığa subaraknoid aralık denilmektedir. İçerisinde BOS ve spinal sinirler bulunur. Spinal anestezi ile subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu sonrasında vücudun alt kısmında tüm duyuların bloke olması sağlanır. Lokal anestezik ilaç spinal kordu terk eden sinir kökleri ve dorsal kök ganglionlar üzerine etki gösterir. Etkisinin hızlı başlaması nedeniyle epidural anesteziden üstün kabul edilmektedir. Spinal blok süresi kullanılan lokal anesteziğe göre 1,5-4 saat arasında değişmektedir. Litotomi pozisyonunda yapılan oosit toplama işlemi için T10-L2 düzeyine kadar (uterus ve overleri kapsamış şekilde) olan blok uygundur (27).

Epidural aralık, dural kılıfın üstte foramen magnumla periostun kaynaştığı alan ile altta sakrokoksigeal alana uzanan potansiyel boşluk ve içerisinde areolar doku, yağ dokusu, spinal sinir, damar ve lenfatikleri içerir. Touhy iğnesi ile uygulanan lokal anestezik 20-30 dakikada etkisini gösterir. Etki süresi seçilen ajana göre değişir. Tek doz yapılacağı gibi istenirse kateter ile devamlı epidural anestezi sağlanabilir. Sistemik dolaşıma geçiş minimal olduğundan dolayı follikül sıvısında birikimin minimal olması beklenir (27).

Paraservikal Blok, vajinal duvarın delinmesi sırasında ağrıyı önler; fakat over kaynaklı ağrılı uyaranı (afferent splanknik sinirler aracılığı ile) önleyemez. Transvajinal ultrasonografi rehberliğinde lokal anestezi ile yapılan OPU çoğu hasta tarafından kabul edilebilen hızlı ve doğru işlemdir. Paraservikal blok işleme iyi hazırlanmış hastalarda ağrı kontrolü sağlasa da ek olarak intravenöz sedatif ajan çoğu zaman gerekebilir (28).

2.5.1.3. Sedasyon

Anksiyete, içten ve dıştan gelebilecek tehlike beklentisinin neden olduğu endişe durumudur. Ajitasyon ise yoğun kaygı, huzursuzluk, motor ve sözel aktivitede artma halidir. Sedasyon mental ve fiziksel gerginliği azaltmak için farklı yöntemler ve ajanlar kullanılarak hastanın santral sinir sisteminin (SSS) baskılanması sonucu çevreyle ilişkisinin azaltılması, dolayısıyla anksiyete ve ajitasyonun ortadan kaldırılmasıdır (29).

(21)

İVF kliniğine başvuran hastaların sosyal ve psikolojik stres ve yüksek düzeyde anksiyete içinde olması anesteziyolog için önemli bir sorundur. Hastaların büyük çoğunluğu otuzlu yaşlarını geçmiş, aile baskısı altında, depresyonda olması muhtemel duyarlı bir gruptur. Bunların yanısıra işlem boyunca hormonal tedaviler devam etmektedir. Dolayısıyla hastaya rahat bir ortam sağlanması ve tüm bu olumsuzluklardan hastanın arındırılması önemlidir. İşlem sırasında sağlanabilen ağrı kontrolüyle birlikte hastanın hareketsizliği işlem başarısı için önemlidir (17).

Hafif sedasyonda havayolu depresyondan uzak, bilinci korunmuş, sakin ve rahatlamış olan hasta cerrahla iletişim halinde olmaktadır. Derin seviyede sedasyonda ise havayolu kontrolünün, dolayısıyla koruyucu reflekslerinin ve bilincin zayıfladığı durum söz konusudur. Spontan sözlü yanıt kaybolur. Derin sedasyondaki hasta genel anesteziye yakınlaşır (30).

Bilinç ve uyanıklık durumu retiküler aktive edici sistem (RAS) olarak adlandırılan beyin sapı ve hipotalamik bölgelerden santral hemisfere uzanan kısımlardan çıkan uyaranlara bağlıdır. Korteks, RAS ve subkortikal merkezler anesteziklerden etkilenen bölgelerdir. Santral sinir sisteminin çeşitli derecede etkilenmesine bağlı olarak hafif sedasyon, derin sedasyon ve genel anestezi durumları ortaya çıkar (31).

Korku ve anksiyete kontrolu, psikolojik ve farmakolojik yollar ile sağlanabilir. Psikolojik yöntemler yetersiz olduğunda, sedatif ilaçların kullanımı ile sedasyon sağlanması akla ilk gelen çözüm olmaktadır. Sedasyon için sıklıkla benzodiazepinler, opiodler, barbitüratlar, ketamin, propofol, deksmedetomidin gibi intravenöz ajanlar kullanılmakta, bunun yanı sıra sevofluran, izofluran, azot protoksit gibi volatil anestezikler de tercih edilebilmektedir (29).

Sedasyon sırasında kullanılan ideal ilacın etkisi hızlı ve yumuşak başlamalı, sedasyonun süresi ve derinliği kontrol edilebilir olmalı, metabolitleri inaktif olmalı, renal ve hepatik fonksiyonlarda azalma yapmamalı, kusma refleksini azaltabilmeli, doz ayarı kolayca yapılabilmeli, hızlı derlenme sağlamalı ve derlenme odasından ayrılışı geciktirmemelidir (29,31,32).

Hastaya uygulanan sedasyon ve analjezinin mutlaka bir skala ile izlenmesi gerekmektedir. Amerikan Anesteziyologlar Derneği (ASA) tarafından oluşturulan sedasyon/analjezi düzeyleri ile genel anestezinin tanımı Tablo 2.1’de sunulmaktadır (33).

(22)

Tablo 2.1. ASA’nın Sedasyon/Analjezi ve Genel Anestezi Tanımı Minimal Sedasyon (Anksiyoliz) Ilımlı Sedasyon/Analjezi (Bilinçli Sedasyon) Derin

Sedasyon/Analjezi Genel Anestezi Yanıt verme Sözlü uyarana

normal yanıt

Sözlü veya taktil uyarana maksatlı

yanıt

Tekrarlayan sözel veya ağrılı uyarana

maksatlı yanıt

Ağrılı uyaranla bile uyandırılamaz Havayolu Etkilenmemiş Müdahale gerekmez Müdahale gerekebilir Müdahale

genellikle gerekli Spontan ventilasyon Etkilenmemiş Yeterli Yetersiz olabilir Sıklıkla yetersiz Kardiyovasküler

fonksiyon Etkilenmemiş Genellikle korunur Genellikle korunur Bozulmuş olabilir

Minimal Sedasyon (Anksiyoliz): Hastaların sözel uyaranlara yanıt verdiği

farmakolojik olarak oluşturulmuş bir düzeydir. Bilişsel fonksiyonlar ve koordinasyon azalabilir ancak solunum ve kardiyovaskuler fonksiyonlar genellikle etkilenmez (33).

Ilımlı Sedasyon/Analjezi (Bilinçli Sedasyon): Hastaların sadece sözel uyaranla ya

da hafif ağrılı uyaran ile birlikte maksatlı (ağrılı uyaran ile refleks geri çekme maksatlı yanıt olarak kabul edilmemektedir) yanıt oluşturduğu farmakolojik bilinç düzeyi depresyonudur. Spontan solunum yeterlidir ve hava yolu açıklığını sağlamak için girişim gerekmez. Kardiyovaskuler fonksiyonlar genellikle korunmuştur (33).

Derin Sedasyon/Analjezi: Hastaların kolay uyandırılamadığı, tekrarlayan sözel ya

da ağrılı uyaran ile maksatlı yanıt oluşturduğu farmakolojik bilinç düzeyi depresyonudur. Solunum fonksiyonunu bağımsız sürdürme yeteneği azalabilir. Spontan solunum yetersiz olabilir. Hava yolu açıklığının devamını sağlamak için manipülasyon gerekebilir. Kardiyovaskuler fonksiyonlar genellikle korunmuştur (33).

Genel Anestezi: Hastaların ağrılı uyaran ile bile uyandırılamadığı farmakolojik

bilinçsizlik durumudur. Genellikle solunum fonksiyonunu bağımsız sürdürme yeteneği bozulmuştur. Hava yolu açıklığının devamını sağlamak için genellikle manipülasyon gerekir. Spontan solunumun depresyonu ya da farmakolojik nöromusküler disfonksiyona bağlı olarak pozitif basınçlı ventilasyon desteği gerekebilir. Kardiyovaskuler fonksiyonlar bozulabilir (33).

Sedasyon için; oral, inhalasyonel, intramusküler (im), intravenöz (iv), sublingual, rektal, intranazal veya submukozal gibi birçok uygulama yolundan yararlanılır. Derin sedasyon ve genel anestezi indüksiyonunda, genellikle intravenöz yol kullanılmakla beraber uygulama yolu sedasyon derinliği ile eşdeğer değildir. Hangi yol kullanılırsa kullanılsın, uygulanan ajanın dozuna veya ajanların kombinasyonuna bağlı olarak istenilen bilinç durumuna (bilinçli veya derin) ulaşılabilmektedir (34).

(23)

2.4. Deksmedetomidin

2.4.1. İlaç Bilgisi, Sedasyonda Kullanımı, Oosit Aspirasyonunda Kullanımı 2.4.1.1. Fizikokimyasal Özellikleri

Deksmedetomidin, farmakolojik olarak yüksek spesifik ve selektif aktif olan alfa-2 adrenoseptör agonistinin steroizomeri olan medetomidin’in bir imidazol bileşiğidir. Parenteral kullanıma uygun bir formudur (20,39).

Şekil 2.2. Deksmedetomidin’in kimyasal yapısı (42)

2.4.1.2. Metabolizması ve Farmakokinetikleri

Yüksek lipofilik alfa-2 metilol derivesi olan deksmedetomidinin yarılanma süresi 2-3 saat olup klonidinden kısa sedatif, analjezik ve peri-operatif dönemde kardiyovasküler yanıtı baskılayan sempatolitik etkili ajandır. Sedatif ve analjezik etkilerini lokus sereleus ve spinal kord’daki alfa-2 reseptörlerin etkileşimi ile oluşturur (15).

Etkisinin başlama süresi 5 ile 10 dakika olup bolus dozundan sonra toplam etki süresi 60-120 dakikadır. Maksimum etkinin başlama süresi 15 ile 30 dakika ve eliminasyon yarı ömrü sağlıklı erişkinlerde 2 saattir. Bradikardi ve hipotansiyon gibi belli başlı alfa-2 agonistlerin sempatolitik özellikleri görülmektedir. Proteinlere % 94 oranında bağlanır. Standart infüzyonları uygulandığında geçici bir artış ve ardından %10-20 arası düşüş gözlenebilir. Diğer sedatiflerin aksine klinik pratikte solunumu inhibe ettiği doz bilinmemektedir (35). Deksmedetomidinin önerilen dozu 10 dk boyunca 1 μg/kg yükleme dozunu takiben 0.2-0.7 μg/kg/saattir. Yirmidört saate kadar iv infüzyonu ile ilgili doğrusal kinetik sergiler. Klirens karaciğer ve böbrek yetmezliği olan kişilerde normal kişilere göre daha düşüktür, doz azaltılması gerekebilir (15,36). Deksmedetomidin hızlı yayılan ve büyük ölçüde karaciğerde metabolize edilen hem idrar (%95) hem de feçesle (%5) atılan bir ilaçtır; %41 oranında konjugasyon, %21 oranında N-metilasyon veya konjugasyonu takiben hidroksilasyona tabi tutulur. Deksmedetomidinin tüm kan ve plazma arasındaki

(24)

Oral biyoyararlanım karaciğerdeki ilk geçiş metabolizması nedeniyle kötüdür. Ancak dil altı ve burun yoluyla biyoyararlanımı yüksek (%84) olduğundan pediyatrik sedasyon ve premedikasyon potansiyeli bulunmaktadır (37).

Kardiyovasküler parametreler üzerine olan yoğun etkileri farmakokinetik özelliklerini değiştirebilir. Yüksek dozlarda görülen belirgin vazokonstriksiyon ilacın dağılım hacmini azaltabilir. Bu nedenle deksmedetomidin üç kompartman modeliyle tarif edilen lineer olmayan bir farmakokinetiğe sahiptir. Farmakokinetik parametreleri yaş, kilo ve renal yetmezlikle ile değişmez (20,38). İntraoperatif uygulandığında deksmedetomidin intravenöz ya da inhalasyon anestezik ve postoperatif analjezik ve sedatif gereksinimini azaltmaktadır (15).

Hastada sedasyonunu önemli derecede solunum depresyonu yapmadan oluşturan deksmedetomidin yoğun bakım ünitelerinde ve anestezi sonrasında tercih sebebi olmuştur. Deksmedetomidinin opioid kullanımı sonrasında solunum depresyonu ve bağımlılık yapmadığı bilinmektedir (15,16). Hızlı uygulama kan basıncını yükseltebilir, fakat devam eden tedavi sırasında hipotansiyon ve bradikardi oluşabilir (15).

2.4.1.3. Santral Sinir Sistemi Üzerine Etkileri

Alfa-2 agonistler sedatif-hipnotik etkilerini lokus sereleus’daki, analjezik etkilerini spinal kord’daki alfa-2 reseptörlerini etkileyerek yaparlar ve bunu endojen uyku oluşturan yolakları etkileyerek gösterirler. Lokus sereleus’ta venterolateral preoptik nükleusa olan projeksiyon aktivitesinde azalmaya neden olurlar. Alfa-2 agonistler L-veya P- tipi kalsiyum kanallarındaki iyon iletimini inhibe ederek voltaj sinyalli kalsiyum ile aktivite olan potasyum kanallarındaki iletimi uyararak etkilerini gösterirler (15,20).

Alfa-2 agonistlerin bir avantajı da etkilerinin alfa-2 antagonistlerle antagonize edilebilmesidir. Diğer adrenerjik reseptörlerde olduğu gibi uzun süreli uygulamalar sonrasında alfa-2 agonistlere karşı tolerans gelişebilir. Fakat deksmedetomidin kısa süreli sedasyon için uygun görüldüğünden tolerans ve bağımlılık ile karşılaşılmaktadır (20).

Etki mekanizması günümüzde kullanılan ağrı kesicilerin mekanizmalarından, bir alfa-2 agonist olan klonidin de dahil olmak üzere farklıdır. Beyin ve omurilik (spinal kord) reseptörlerinin aktivasyonu nöronal iletimi inhibe ederek, hipotansiyon, bradikardi, sedasyon ve analjeziye neden olur. Diğer alanlardaki reseptörlerinin aktivasyonu ile tükürük salgısı azalması, gastrointestinal sistemde sekresyonların ve bağırsak motilitesinin azalması, vasküler ve diğer düz kas kasılması, renin salınımı inhibisyonu, glomerüler

(25)

süzmenin ve böbrekte sodyum ve su salgılanmasının artması, göz içi basıncının azalması, pankreas insülin salınımının azalması gözlenir (39).

Deksmedetomidin bağımlılık potansiyeli olan ilaçların aşırı dozunda veya ilaçların kesilmesi sonrasında psikomimetik bozukluklar ve sempatik aşırı hiperreaktivite gösteren hastaların semptomlarını kontrol etmek için başarılı şekilde kullanılmaktadır. Yoğun bakım hastalarının deliryumunun tedavisinde de yeri bulunmaktadır (40).

İnkomplet serebral iskemi ve reperfüzyon olan hayvan modellerinde deksmedetomidinin serebral nekrozu azalttığı ve nörolojik sonuçlarda gelişmeler gösterdiği kaydedilmektedir. Transkraniyal doppler ultrasonografi ile ölçülen serebral kan akım hızı, deksmedetomidin konsantrasyonunun artırılmasıyla, ortalama arter basıncındaki azalma ve arteriyel karbondioksit basıncında artışa paralel olarak azalmaktadır. Düşük ve yüksek konsantrasyonlardaki deksmedetomidin tüm beyin kan akımında %30’luk bir azalmaya neden olmaktadır. Daha önceki bulgularla saptandığı gibi santral noradrenerjik iletiminin inhibe edilmesinin nöbet ataklarını uyardığı bilinmekle birlikte şu ana kadar insanlarda oluşan bir nöbet bildirilmemiştir. Deksmedetomidin, yüksek doz opioid uygulanması sonrası oluşabilen kas rijiditesini de azaltır. Deksmedetomidin doz bağımlı olarak büyüme hormonunu artırırken diğer pitüiter hormonlara etkisi yoktur (20).

2.4.1.4. Solunum Sistemi Üzerine Olan Etkileri

Deksmedetomidin belirgin sedasyon yapıcı dozlarda dakika ventilasyonunda azalma yapar ancak artan karbondioksite karşı solunumsal cevabı korumaya çalışır. Ventilasyondaki değişiklikler uyuma sırasında gözlenenlere benzemektedir. Solunumdaki ana değişiklik solunum frekansıyla birlikte tidal volümde azalmadır (20).

2.4.1.5. Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkileri

Alfa-2 agonistlerin kardiyovasküler sistem üzerindeki primer etkileri, kalp hızında azalma, sistemik vasküler dirençte azalma ve indirekt olarak miyokardiyal kasılmada, kardiyak outputta ve sistemik kan basıncında azalmadır. İnsanlarda deksmedetomidinin bolus uygulamasından sonra oluşan hemodinamik etkiler bifazik yanıt gösterir. 2 μg/kg dozunda intravenöz uygulamadan 5 dakika sonra kan basıncında başlangıçta %22 bir artış ve kalp hızında %27’lik bir azalma meydana gelir. Kan basıncında başlangıçta oluşan bu artış muhtemelen deksmedetomidinin periferik alfa-2 reseptörler üzerindeki etkisinden kaynaklanmaktadır. Kalp hızı 15 dakika içerisinde eski haline dönerken, kan basıncı 1 saat

(26)

intramusküler olarak uygulandığında başlangıçta izlenen kan basıncı artışı gözlenmezken kalp hızı ve kan basıncı bazal değerlerin %10’luk sınırlarında kalır. İntravenöz ve intramusküler uygulamaları içeren birçok çalışmada deksmedetomidin derin bradikardi oluşturmuş ve hastaların küçük bir kısmında sinüs arresti ya da duraksaması yapmıştır. Bu epizodlar herhangi yan etki oluşturmadan antikolinerjiklerle veya kendiliğinden düzelmiştir. Bu nedenlerden dolayı deksmedetomidin iskemik miyokardiyum için yararlı olabilir. Hayvan modellerinde deksmedetomidinin akut oklüzyon sonrası koroner kan akımının iskemik olmayan alanlardan iskemik alanlara yeniden dağılımını sağlayarak ve oksijen tüketimini azaltarak iskemik kalpte olumlu etkiler yaptığı gösterilmiştir. Köpeklerde yapılan bir koroner iskemi modelinde deksmedetomidin serum laktat seviyesini düşürmüş ve buna kalp hızında ve ölçülebilen katekolaminlerin düzeyinde azalma eşlik etmiştir. Buna ek olarak endokardiyal ve epikardiyal kan akımı oranında %35’lik artış oluşturmuştur (20).

Perioperatif dönemde stres kaynaklı yüksek sempatik aktivite nedeniyle taşikardi ve hipertansiyon görülür. Sempatik aracılı hiperdinamik yanıtların perioperatif dönemde alfa-2 adrenoseptör agonistlerinin uygulanması ile azaldığı ve hemodinamik profilin iyileştiği bilinmektedir. Alfa-2 adrenoseptör agonistlerinin perioperatif dönemde uygulanması miyokardiyal iskemi ataklarında azalmaya yol açar (41). Cerrahi stimülasyon ve postoperatif stres genel sempatik stimülasyon, epinefrin ve norepinefrin düzeylerinde dolayısıyla kan basıncı ve kalp hızında artma, hiperkoagulapati hali ve termal düzensizliği uyandırabilir. Bütün bunlar artmış miyokard oksijen tüketimi ve postoperatif komplikasyonların insidansında artış ile ilişkilidir. Hiperdinamik değişiklikler, özellikle koroner kan akımında azalma ve kısıtlı rezervi olan hastalarda miyokardda iskemiye yatkınlık oluşturur. Perioperatif iskemi sonrasında postoperatif kardiyak ölüm riskinin 9 kat arttığı bilinmekte olup ölümcül olmayan miyokard infarktüsü (Mİ) ya da anstabil anjina görülebilir. Alfa-2 adrenoseptör agonistleri ameliyat ve iyileşme döneminde hemodinamik değişkenliği sabit tutar ve perioperatif dönemde iskemiden korur, aynı zamanda erken dönem iskemik olayları yüksek oranda azaltır (39,43,44).

Deksmedetomidin de diğer alfa-2 adrenoseptör agonistleri gibi sedasyon, analjezi ve anksiyoliz sağlar. Derin yatıştırıcı özelliklerine rağmen sınırlı solunum etkilerinden dolayı geniş günlük marjına sahiptir. İlginç bir şekilde deksmedetomidin kaynaklı sedasyonda doğal uykuya benzerlik gözlenmiştir. Deksmedetomidinin amnestik özellikleri belirsizliğini korumaktadır. Deksmedetomidinin sempatolitik etkileri yoğun bakım

(27)

Diğer ilaçlardan farklı olarak deksmedetomidinin anestezi indüksiyonu ve idamesinde kullanılma endikasyonu yoktur. Yirmidört saatten kısa sürecek olan postoperatif sedasyonlarda kullanılır. Bilinç kaybının eşlik etttiği sedasyon işlemleri sırasında hipnotik ve opioid ihtiyacını azaltmak için adjuvan olarak kullanılabilir. Buna ek olarak miyokardiyal iskemi için yüksek risk taşıyan hastalar için perioperatif kullanımı düşünülebilir (20).

2.4.1.6. Deksmedetomidin ile Sedasyon

Cerrahiden önce 0,33-0,67 μg/kg intravenöz dozlarda premedikasyon olarak uygulanan deksmedetomidin hipotansiyon ve bradikardi gibi kardiyovasküler yan etkileri azaltır. Bu doz aralığında kısa işlemler sırasında volatil anestezik ve tiyopental ihtiyacını azaltır. 2 μg/kg fentanil dozuyla kıyaslandığında endotrakeal entübasyona sekonder gelişen hemodinamik yanıtı azaltmada daha etkindir. Deksmedetomidin cerrahiden 45-90 dakika önce 2.5 μg/kg dozunda intramusküler yolla verilebilir. Bu rejimde, intramusküler midazolam+fentanil ile karşılaştırıldığında; eşit miktarda anksiyoliz, entübasyona azalmış bir yanıt, daha az volatil anestezik ihtiyacı ve daha az postoperatif titreme insidansı saptanırken yüksek insidansta bradikardi oluşmuştur (20).

Atipazemol selektif bir alfa-2 antagonistidir ve 50 μg/kg dozunda intramusküler olarak uygulanan deksmedetomidinin (2 μg/kg) sedatif etkisini antagonize eder (20).

Yapılan birçok çalışmada mekanik olarak ventile edilen postoperatif hastada Ramsey sedasyon skoru ile eşit sedasyonlarda değerlendirildiğinde propofole göre avantajlı olarak deksmedetomidinle daha az alfentanil ihtiyacı görülmüştür. Deksmedetomidin grubunda kalp atım hızı daha düşükken ortalama arter basıncı yakın saptanmıştır. Bununla birlikte PaO2/FiO2 oranı deksmedetomidin grubunda daha yüksek bulunmuştur. “Weaning” sırasında daha stabil bir hemodinami sağlanabildiğini ortaya çıkaran yayınlar mevcuttur. Düşük infüzyon dozlarında çok ciddi bradikardi ve hemodinamik düzensizlikler ortaya çıkmamaktadır. İntraoperatif sedasyonda deksmedetomidin kullanıldığında propofolden yavaş bir etki başlangıcı gözlenir. Cerrahiden 30-90 dakika önce 3-5 μg/kg dozunda oral yoldan verilen klonidin benzer şekilde potent volatil anesteziklerin MAC değerini, opioid ihtiyacını, entübasyona gelişen hemodinamik yanıtı azaltırken, intraoperatif dönemde daha kararlı hemodinamik parametrelere neden olur. İndüksiyon ve sonrasında dikkat edilmesi gereken bradikardi ve hipotansiyon gelişmektedir. Anestezik gereksinimindeki azalma cerrahi sonrası hastanın

(28)

katekolamin düzeyini ve postoperatif analjezik gereksinimini azaltırken, aortokoroner bypass sonrası genellikle bozulan böbrek fonksiyonlarını korumaktadır (20).

2.4.1.7. Anestezinin İdamesi

Deksmedetomidin erişkin hastalar için 10 dakika içinde 1 μg/kg'lık bir yükleme dozu ile başlanır ve 0.2-0.7 mcg/kg/saat sınırları arasında kalan bir idame infüzyonu ile anestezi idamesinde de kullanılır. Tiyopentalle indüksiyon sonrası ve %70 nitröz oksitle beraber deksmedetomidin kullanımı izofluran ihtiyacını kontrol grubuna göre %90 oranında azaltmaktadır (20).

Alfa-2 agonistler, anestezik dozlarda hipotansiyon ve bradikardi gibi kardiyovasküler etkileri nedeniyle adjuvan olarak kullanılırlar. Deksmedetomidinin premedikasyon ve intravenöz adjuvan etki oluşturmak amacıyla kullanımı uygundur. Yoğun bakım hastalarında solunuma minimal etkileri, analjezik etkinliği ve oluşturduğu hemodinamik profil dolayısıyla etkin ilaçtır. Uzun süreli sedasyonlarda deksmedetomidin kullanımı için daha ileri araştırmaya gerek vardır (20).

Bu ajanlar adrenerjik olsalar da, sempatetik deşarjı azalttıklarından sempatolitik olarak da düşünülürler. Uzun kullanımı, reseptörlerde aşırı duyarlılığa ve sayılarının artmasına yol açar; bu ilaçların ani olarak kesilmesi bir hipertansif kriz şeklinde görülebilen akut çekilme sendromu meydana getirebilir. Kırksekiz saatlik kullanım sonrasında kesilse bile hastalarda akut çekilme sendromu görülebilir. Deksmedetomidin bolus uygulama için 5-10 μg/mL dozlarında dilüe edimelidir (15).

2.5. İntravenöz Opioidler

Opium kelimesi Latincede ‘su’ anlamına gelmekte olup, opium gelinciği olarak adlandırılan “papaver somniferum” suyunu ifade eder. M.Ö. 3. yüzyılda Theophrastus’a ait yazıtlarda yer alan opiumun ortaçağda pekçok alanda kullanıldığı bilinmektedir. Opium 20’den fazla alkoloid içerir. 1806’da düşler tanrısı olarak bilinen ‘Morpheus’tan esinlenerek afyonun içindeki saf maddeye morfin adı verilmiştir (45).

(29)

Opioidlerin Temel Olarak Sınıflaması: Opiumlardan doğal olarak üretilenler:

Fenatrenler (morfin, kodein) Benzilizokinolinler (papaverin) Tebain

Yarı sentetik opioidler birkaç değişiklik yapılmış morfinden üretilmiştir:

Eroin

Tebain deriveleri

Dihidromorfon/morfinon

Sentetik opioidler kendi içinde 4 gruba ayrılır:

Morfin türevleri (levorfanol)

Difenil veya metadon türevleri (metadon, d-propoksifen) Benzomorfanlar (fenazosin, pentazosin)

Fenilpiperidin türevleri (meperidin, fentanil, alfentanil, sulfentanil ve remifentanil) (45).

Opioid reseptörleri 4 farklı tiptedir. Farmakolojik olarak tanımlanan mü, kappa, sigma; 4. ise nosiseptin (orfanin) olarak bilinen FQ endojen agonist bir peptit olan opioid ailesindendir. Mü reseptörler beyinde ve spinal kordda bulunurlar. Endojen opioid peptitler olan enkefalin, beta endorfin, dynorfin sırasıyla sigma, mü, kappa opioid reseptörleri için endojen agonistler olarak tanımlanmışlardır (45).

Opioidler zayıf bazlardır. Çözündükleri pH ve pKa’ya bağlı rölatif olarak protanlanmışlardır. Serbest olarak baz fraksiyonlarına ayrılırlar; bu da fazla oranda yağda çözünmesini sağlamaktadır. Lipit çözünürlüğü opioidin etki alanına rahatça taşınmasını sağlar. Tüm opioidler belli oranda albümin ve alfa-1 asit glikoproteinleri başta olmak üzere plazma proteinlerine bağlanır. Opioidin etkisinin başlangıç hızı proteinlere bağlanması ve lipit çözünürlüğüne bağlıdır (46).

Güçlü kısa etkili opioidler grubundan olan Fenilpiperidin türevi olan bu ilaçların gravimetrik olarak güçleri morfin ve meperidinle kıyaslandığında çok daha yüksek, etki süresi olarak daha kısadır. Morfinin etki gücü 1 olarak kabul edilip kıyaslandığında Meperidin 0.1, Alfentanil 15, Fentanil 100, Remifentanil 300, sufentanil 1000’dir. Etki süresi açısından kıyaslandığında Fentanil 30 dakika, Alfentanil 20 dakika, Sufentanil 15 dakika, Remifentanil 10 dakika olarak sıralanabilir. Çok uzun süre infüzyon alımı sonrasında vücutta birikirler ve infüzyon kesildikten sonra dahi metabolizması

(30)

anestezi indüksiyonu olarak kullanılan tiyopental ile hemen hemen eş bazen biraz daha uzundur. Fentanilin etki süresi doza bağlı olarak değişmekle birlikte 30 dakika-2 saat arasında değişir. Damar içine uygulanmasından sonra maksimum analjezik etkileri alfentanil için 1-2 dakikada, diğerleri içinse 10 dakikada ortaya çıkmaktadır (47).

Opioidlerin genellikle iki önemli yan etkileri mevcuttur: Hızlı verilmeleri durumunda çizgili kaslarda kas tonusunun artması ve ventilasyonun bozulması solunum merkezinde inhibisyon sonucu olarak apneye kadar gidebilen yardımlı ya da aletli olarak ventilasyonun rahatça yapılabileceği duruma neden olabilir. Diğer olumsuz etkileri ise sempatik tonusun azalmasına bağlı olarak hipotansiyon ve vagal sitümülasyona bağlı olarak gelişen bradikardi, bulantı ve kusmadır (47).

Güçlü kısa etkili opioidler benzer farmakolojik özellikler paylaşırken, içlerinden remifentanil en yeni, en özgün ve en çok odaklanması gereken ilaçtır (13).

2.5.1. Remifentanil

2.5.1.1. İlaç Bilgisi, Sedasyonda Kullanımı, Oosit Aspirasyonunda Kullanımı 2.5.1.2. Fizikokimyasal Özellikleri

Remifentanil 1996 yılında genel anestezi sırasında ilk defa sınıfının farmakodinamik özelliklerini koruyan güçlü seçici opioid reseptör agonist olarak tanıtılan analjezik ajandır. Alfentanil, sufentanil ve fentanil gibi remifentanil de 4-anilidopiperidin (meperidin, piperidin) türevidir ve opioidlerin analjezi, santral sinir sistemi ve solunum depresyonu gibi aynı farmakodinamik özelliklerini gösterirler (11).

Tüm 4 - anilidopiperidin türevi gibi remifentanil de mü reseptörleri üzerinden etki eder. 3-(4- methoksikarbonik- 4 - [(L-oksopropil) – fenilaminol – L - piperidin) propionikasit metil esterinin hidroklorür tuzudur. Tek bir formda bulunan remifentanilin (GI87084B) molekül ağırlığı 412.9 daltondur (49,50,53).

(31)

2.5.1.3. Remifentanilin Analjezik Etkisi

Adenilat siklazın opioid reseptörlerinin aktivasyonu sonucu inhibisyonu hücresel C-amp miktarında azalmaya neden olur. Voltaj kapılı Ca+2 kanallarının inhibe olması ve opioid reseptörleri ile içeri doğru K+ kanallarının aktivasyonu ile analjezik etki olmaktadır (12).

Remifentanil, sınıfının farmakodinamik özelliklerini koruyan güçlü bir mü-agonistidir (analjezi, solunum depresyonu, kas sertliği, bulantı ve kusma, kaşıntı vb.). Eşsiz bir farmakokinetik profil ile infüzyon süresinden bağımsız kısa sürede başlangıç ve hızlı bitiş özelliklerini birleştirir (12).

Benzersiz titrasyon edilebilirliğini sunan etkileri hızla görülen veya sonlandırmak için sürekli infüzyon sağlayan hedef kontrollü infüzyon ve beklenen postoperatif ağrı tedavisi gibi durumlar için belirli ilaç dağıtım şemaları gerektirir (13).

2.5.1.4. Metabolizması ve Farmakokinetikleri

Remifentanil özellikli farmakolojik özelliklere sahip ultra-kısa etkili opioiddir. Çok hızlı başlangıçlıdır ve kısa bir etki süresi vardır. Kan ve dokuda bulunan non-spesifik esterazlarla metabolize edilir. Plazma ve efektivite konsantrasyonu arasındaki denge dakika mesafesindedir. Remifentanilin sürekli infüzyonu kesildikten sonra, bu etki ne olursa olsun, infüzyon süresi 3-10 dakika içinde kaybolur. Oldukça nadiren tek sedatif ajan olarak kullanılır (14).

Remifentanil dışındaki tüm opioidler esas olarak karaciğer biyotransformasyonuna bağımlıdır ve sitokrom P sistemi, karaciğerde konjugasyon veya her ikisi tarafından metabolize edilir (47,52). Santral sinir sistemi üzerindeki etkilerinin sona ermesi redistribüsyonla uzaklaştırılmasıyla gerçekleşir (14).

Remifentanil postoperatif ventilasyon gereksinimi ile ilişkili kaygılar olmaksızın derin düzeylerde opioid analjezisine olanak sağlar. Remifentanilin ester yapısı onu kırmızı kan hücreleri ve dokudaki non-spesifik esterazlar tarafından hidrolize hassas hale getirir, eliminasyon yarılanma ömrü 10 dakikadan azdır. Remifentanilin biyotransformasyonu hızlıdır ve remifentanilin infüzyon süresinin uyanma zamanına etkisi çok azdır. Konteks duyarlı (infüzyon kapattıktan sonra ilacın dağılımı) yarılanma ömrü doz ve infüzyon süresinden bağımsız olarak yaklaşık 3-10 dakikadır (14,52).

Remifentanil birikiminin olmaması nedeniyle kullanımda olan diğer opioidlerden farklıdır. Karaciğer yetmezliği remifentanil dozunda ayarlanma gerektirmez.

(32)

metaboliti böbrekten atılır ve az potenttir ve bu yüzden herhangi bir klinik opioid etki oluşturması olası değildir (61).

Şimdiye kadar remifentanilin metabolizmasını azaltan herhangi bir hastalık ya da organ yetmezliği bildirilmemiştir. Remifentanilin metabolizması sonrasında oluşan metabolitinin çoğunluğu kendisinden 800-2000 kat daha az potent (güçlü) olan remifentanil asittir. Renal veya hepatik hastalıklar remifentanilin klirensini etkilemez. Karaciğer yetmezliği olan hastalar için opioidlere daha fazla hassasiyet ve dolayısıyla daha düşük bir doz gerektirir; böbrek yetmezliği olan hastalar için herhangi bir doz değişikliği gerekli değildir. Remifentanil 30 g/kg dozlarına kadar histamin salınımı yapmaz. Remifentanilin kan-beyin dengelenme zamanı 1-1.5 dakika kadardır. Remifentanil bağlam-duyarlı yarılanma süresi, remifentanil kan plazma konsantrasyonunda %50 azalma için gereken süre, sürekli bir infüzyon sonrasında 3-5 dakikadır. Sürenin kısalığı remifentanilin farmakokinetik özgünlüğünü kanıtlar. Bu durum klinik açıdan remifentanili diğer opioidlerden ayıran özelliktir. Diğer opioidlerin perfüzyon süresi yarılanma ömrüne bağlıdır. Bu durumda remifentanil birikim korkusu olmadan, uzun süreli infüzyon olarak kullanılır ve postoperatif uyanıklığı ertelemez. Uzamış süreden dolayı hasta risk altında değildir. Remifentanilin hızlı elimine olması sonucu olarak analjezik etkisi de süratle kalkar. Hızlı başlangıçlı ve hızlı sonlanması klinik olarak kolay kullanımını ve titrasyonunu sağlar. Major cerrahilerde kullanımı operasyon sonrası hızlı ekstübasyon ve yoğun bakımdan hızlı çıkış için kullanılır (11).

2.5.1.5. Farmakokinetik ve Farmakodinamik Özellikleri

Remifentanil kimyasal olarak fentanil türevleri gibi olmalarına rağmen ester bağlarından dolayı yapısal olarak tektir. Bu yapısından dolayı hızlı metabolizması ile sonuçlanan, kan ve doku non-spesifik doku esterazları ile hidrolizine imkan sağlar. Remifentanil genel anesteziyi destekleyici olarak kullanılan ilk çok kısa etkili opioiddir. Farmakokinetik özellikleri 3 kompartman modeliyle açıklanır. pKa’sı 7.07 olan zayıf bir bazdır. Yüksek oranda yağda çözünebilir. Yüksek oranda plazma proteinlerine, çoğunlukla da alfa-1 asit glikoproteine bağlanmaktadır. Remifentanil serbest bazlı glisin ile birlikte solüsyon olarak formüle edilir, bu nedenle de spinal ve epidural kullanım için uygun değildir. Remifentanil primer metabolizmasının ürünü kendinden çok daha az güçlü olan karboksilik asit metabolitini, G190291’i oluşturan deesterifikasyonudur (46).

(33)

hepatik yetmezlikten etkilenmemektedir. Kanda başlıca eritrositler tarafından metabolize edilmekte, psödokolinesterazlar için substrat olmadığı için psödokolinesteraz eksikliği ya da defektinden etkilenmemektedir. İlaçların belli bir konsantrasyonda tutacak şekilde ve farklı sürelerde devamlı infüzyon tekniği ile uygulanması sonrasında ilaç konsantrasyonunda %50 azaltma elde etmek için gerekli süre, koşullara duyarlı yarılanma süresidir. Remifentanilin koşullara duyarlı yarılanma ömrü, infüzyon süresinden bağımsızdır (46).

Opioid potensi: Deri insizyonunda hareketsizliği sağlamak için erken MAK’ın

azalması, opioid potensinin değerlendirilmesinde kullanılmakla birlikte EEG’de potensi klinik olarak güvenilir olarak belirler. Yaş, santral volümün dağılımı, klirens ve remifentanil potensi ile ters orantılıdır. Doz ayarı yapılırken ideal vücut ağırlığı baz alınmalıdır. Remifentanil farmakokinetiği karaciğer hastalığından hiç etkilenmez. Karaciğer transplantasyonunun anhepatik fazında kinetiği değişmez. Hemorajik şokta santral ve ikinci dağılım volümlerinin düşmesi nedeniyle farmakokinetiği değiştiğinden hedef plazma konsantrasyonuna ulaşmak için daha az remifentanil gerekmektedir (46).

Remifentanil dengeli anestezide hastanın anesteziden hızlı çıkışını sağlar. Postoperatif solunum depresyonu yapmadan hızlı derlenen hastaların anestezi sonrasında derlenme öncesinde ek analjezik ihtiyacı vardır. Kardiyak cerrahide “fast-track” uygulama için tercih edilebilir (46).

Opioidlere bağlı kas rijiditesi, bilincin kaybolduğunda veya hemen sonrasında ilerleyici kas tonusu artışı ve bazen de şiddetli katılık oluşumu ile karakterizedir. Rijidite yeterli ventilasyon sağlanamadığı için hiperkarbi, hipoksi ve kafa içi basınç yükselmesine neden olabilir. Balon maske valv ile ventilasyonun güçlüğünün nedeninin vokal kord kapanması olduğu belirtilmiştir (48). Nöroeksitatör olarak remifentanil için jenarilize tonik klonik aktiviteler bildirilmiştir (45). Pupil çapında parasempatik sinirlerin uyarılması sonrasında Edinger Westphal çekirdeğinde kortikal inhibisyon yaparak pupiller konstriksiyon yaparlar (48-50).

Opioidlerin en ciddi yan etkileri tüm mü reseptör agonistlerinde olduğu gibi doza bağımlı olarak direkt beyin sapı solunum merkezini etkileyerek solunum depresyonu oluşturmalarıdır (45,49,53). Diğer opioidlerin aksine, remifentanil solunumu deprese edici etkisi uygulama süresinin artmasıyla değişmemektedir. Genel anestezi sırasında solunumu deprese eden ve analjezi sağlayan dozlarda kullanılırken, solunumu kontrol altında mekanik ventilasyonda devam eden hastalar infüzyon kesilmesi sonrasında 10 dakika

(34)

hastanın solunumunun deprese olduğu fark edilince infüzyon kesilerek ya da azaltılarak solunum dürtüsünün 3 dakika gibi sürede tekrar geldiği görülebilir. Gerektiğinde de remifentanilin solunum depresyonu yapan etkilerinin geri çevrilmesi için Naloksan kullanılabilir (54).

2.5.1.6. Anestezinin İdamesi

Remifentanilin başlangıç yükleme infüzyonu 0.5 μg/kg/dk’dır. Yaşlılarda etki süresi iki kat uzadığından ileri yaştaki hastalarda bu doz yarı yarıya azaltılmalıdır (13). İnfüzyona 0.1-0.3 μg/kg/dk dozu ile devam edilmelidir. Kardiyak olmayan cerrahilerde volatil anestezikler veya propofol ile beraber kullanıldığında 0.05-0.2 μg/kg/dk dozu yeterlidir. İnfüzyonun cerrahi bitiminden 5-10 dakika önce kesilmesi gereklidir. Postoperatif analjezi için infüzyon kesilmeden hastaya analjezik bir ajan kullanılabilir. Kardiyak cerrahide ise 1 μg/kg/dk stres yanıtı baskılayarak başarı oluşturur. İnfüzyona 0.5 μg/kg/dk ile propofol veya inhalasyon anestezikleri eşliğinde devam edilir (12).

Remifentanil gibi kısa etkili opioidler daha yüksek dozlarda sürekli uygulandığında özellikle akut opioid toleransı ve hiperaljeziye neden olabilir. Postoperatif titreme, akut toleransın neden olduğu opioid yoksunluğuna işaret eder. Sufentanil ile ilişkili titreme insidansı remifentanile benzer iken remifentanil, fentanil ve alfentanil ile karşılaştırıldığında postoperatif titreme insidansında artış gösterilmiştir. Postoperatif titreme insidansını azaltmak için remifentanil kullanırken farmakolojik ve farmakolojik olmayan önleyici tedbirler de eklenebilir (55).

Remifentanil genel anestezi boyunca ağrının kontrolünü sağlayan güçlü ve seçici bir mü reseptör agonistidir. Remifentanil fentanil ve diğer opioidlere mekanistik olarak benzer olsa da, eşsiz farmakokinetik profili çok sayıda potansiyel avantajları sunabilir. Remifentanil 60 saniye gibi ultra hızlı bir etki başlangıcı gösteren ve infüzyon süresi ne olursa olsun, 10 dakikadan daha az yarılanma ömrü olan bir ajandır. Diğer opioidlerin aksine, remifentanilin metabolizması sonrası sadece inaktif metabolitler oluşur. Kısa yarılanma ömrü ve öngörülebilir metabolizması nörolojik hasar değrlendirilmesi için önemli role sahip olabilir (56).

(35)

2.6. Propofol

2.6.1. İlaç Bilgisi, Sedasyonda Kullanımı, Oosit Aspirasyonundaki Yeri 2.6.1.1. Fizikokimyasal Özellikleri

Günümüzde propofol yaygın olarak anestezi indüksiyonu ve idamesinde kullanılmaktadır. Aynı zamanda ameliyathane içi ve dışı sedasyon gerektiren işlemlerde oldukça başarıyla kullanılan intravenöz anestezik bir ilaçtır (57). Kimyasal olarak 2,6-diizopropilfenol olup fiziksel nitelik olarak sıvı bir yağdır. %1 ‘lik emülsiyon formu anestezide saadece intravenöz yoldan uygulanarak kullanılır (58).

Şekil 2.4. Propofol’ün kimyasal yapısı (59)

Klinik olarak 1977 yılında kullanılmaya başlanan ilacın yaygın kullanımı uygulama yerindeki ağrının azaltılması için 1983 yılında formülasyonunun %10’luk soya yağı içindeki %1’lik emülsiyon olarak değiştirilmesi sonrasında 2,6-diizopropilfenol yani propofol kullanımı ile başlamıştır. Karaciğerde konjugasyon ve oksidasyon sonrasında inaktif metabolitleri oluşur. Etkisi hızlı başlar. Kol beyin zamanı kadar sürede 2-2.5 mg/kg lık dozu bilinç kaybına neden olan nötral pH’lı (pH=7) emülsiyon ajan oda ısısında saklanabilir. Analjezik özelliği olan, uyanması ve derlenmesi hızlı bir hipnotiktir. Metabolitleri idrarla atılır (60).

Lipit içerisinde çözünebilen fakat sıvı içinde çözünmeyen, oda ısısında yağ formunda bulunan bir ilaçtır. İçeriğinde %10 soya yağı, %2,25 gliserol, %1,2 putrifiye yumurta fosfotidi ve bakteri üremesini engellemeyen ama geciktiren % 0.005’lik disodyum asetat bulunur (61). EDTA içeriği iki değerli metal iyonları bağlanan bir şelatlayıcı madde ve bakteri üremesi, çoğaltma ve hücre duvarı bütünlüğünün korunması durumunu azaltır. Bununla birlikte kazara kontaminasyon durumunda 12 saat boyunca mikrobiyal büyümeyi geciktirmek için tek başına konsantrasyonu (% 0.005) yeterlidir. ABD tarafından üretilen propofol ürünü, bir koruyucu madde olarak sodyum metabisülfit içermekle birlikte mevcut jenerik ürünlerden İngiltere ve Kanada'da üretilen propofol hiçbir koruyucu içermez. Bu

Şekil

Şekil 2.1. Transvajinal yol ile ultrasonografi eşliğinde follikül aspirasyonu (24).
Tablo 2.1. ASA’nın Sedasyon/Analjezi ve Genel Anestezi Tanımı   Minimal  Sedasyon  (Anksiyoliz)  Ilımlı  Sedasyon/Analjezi  (Bilinçli Sedasyon)  Derin
Şekil 2.2. Deksmedetomidin’in kimyasal yapısı (42)
Şekil 2.3. Remifentanil’in kimyasal yapısı (51)
+7

Referanslar

Benzer Belgeler

Removal of phosphate and nitrate ions aqueous using strontium magnetic graphene oxide nanocomposite: Isotherms, kinetics, and thermodynamics studies. Environ Prog

Bu ~ekilde Ptah'~n, Atum'un yaratmada kulland~~~~ tükürme ya da mastürbasyon gibi fizyolojik i ~- lemden farkl~~ olarak, yaratmada tasavvur ve kelama ba ~vurdu~u öne sürüle- rek

Ondokuz çalışma ve 936 hastayı içeren sistematik bir derlemede intraoperatif esmolol kullanımının intraoperatif analje- zik ve anestezik gereksinimini azalttığı,

Hangi kıstasa göre bir araya getirildiğini pek kestiremediğimiz bestelerden oluşan albümün ka­ pağında filan şarkının Dervişan, Kardaşlar ya da Apaşlar gibi

Ali, Ayşe ve Beyza I, II ve III numaralı ülkelerden birinde yaşamakta fakat hangi ülkelerde yaşadıkları bilinmemektedir. Aşağıda kendi yaşadıkları ülkeler

Sivas’ta SSK, Numune ve Üniversite hastanelerinin Genel Cerrahi kliniklerinde cerrahi girişim uygulanmış olguların giri­ şim öncesi bilgilendirilmiş rızalarının

Böbrek tutulumuyla başvuran, histopatolojik bulguları lupus nefritini düşündüren ancak klinik ve serolojik bulguların aylar sonra eklenmesiyle Sistemik Lupus Eritematozus

Sonuç olarak, önemli işlevleri yerine getiren kamu yönetiminin denetlenmesinde ve vatandaşların idare karşısında korunmasında kullanılan mekanizmalardan en kurumsal olarak