Yaz›flma Adresi Corresponding Author Dr. Kutay Tezel Gülhane Askeri T›p Akademisi, Türk Silahl› Kuvvetleri Rehabilitasyon
Merkezi, PM&R, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 291 10 00 E-posta: drtezel@hotmail.com Gelifl Tarihi/Received: 12.08.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 13.10.2009
Kutay Tezel, Mehmet Ali Taflkaynatan, Evren Yaflar, Ahmet Özgül
Gülhane Askeri T›p Akademisi, Türk Silahl› Kuvvetleri Rehabilitasyon Merkezi, PM&R, Ankara, Türkiye
‹leri Derece Kalça Osteoartritine Ba¤l› Kalça A¤r›s›nda
Puls Radyofrekans Uygulamas›: Olgu Sunumu
Intervention of Pulse Radiofrequency in Hip Pain
Severe Hip Osteoarthritis: Case Report
Olgu Sunumu / Case Report
ÖZET
Koksartroz, daha çok ileri yafllardaki hastalar› etkileyen s›k karfl›lafl›lan kalça a¤r›s› nedenidir. Bu hastalarda eklem patolojisine ba¤l› olarak kas›k ve uyluk bölgesinde hissedilen a¤r› en s›kl›kla karfl›lafl›lan semptomdur. Kalça ekleminin duysal inervasyonu; obturator, femoral, superior gluteal ve siyatik sinirin artiküler dallar›nca sa¤lan›r; bunun da %90’›n dan fazlas› ilk sinirin dallar›nca gerçeklefltirilmektedir. Kalça ekleminde a¤r›dan sorumlu artiküler sinir dallar›n›n tan›sal sinir bloklar› ile belirlenmesinden sonra radyofrekans ile ablasyonu sonucunda kalça a¤r›s›n›n geriledi¤i gösterilmifltir. Ancak konvansiyonel radyofrekans (KRF) ablasyonuna ba¤l› nöritis ve nöroma vakalar› bildirildi¤inden ve son zamanlarda puls radyofrekans›n (PRF) periferik sinir bloklar›nda bahsedilen yan etkiler olmaks›z›n, olumlu sonuçlar› gösterildi¤inden hastada PRF kullan›ld›. Hastan›n enjeksiyon öncesine göre hem istirahattaki hem de aktivite s›ras›ndaki vizüel analog skalas› (VAS)’nda %70’den daha fazla olumlu etki ile birlikte WOMAC (a¤r›, sertlik, fonksiyonel aktivitelerini kapsayan 24 parametreli) skoru 1. ay sonunda 7,2’ den 5,75’e geriledi.(FTR Bil Der 2009;12:126-8)
Anahtar kelimeler: Kalça a¤r›s›, puls radyofrekans, rehabilitasyon
ABSTRACT
Coxarthrosis is a common hip localised osteoarthritis effecting mostly elderly patients. Depending on the pathology of joints, the most common symptom is the pain in groin and thigh areas. The sensory innervation of the hip joint is provided by the articular branches of the obturator, femoral, superior gluteal and siatic nerves; and more than 90% of this is done by the first nerve’s branches. Following the diagnosis of the nerve branches responsible for the pain in the hip joint by sensory nerve blocks, it has been shown that the hip pains were reduced after the radiofrequency ablation. However, since neuritis and neuroma cases connected to conventional radiofrequency ablation (CRF) has been reported, and since it has been shown that pulse radiofrequency (PRF) has given positive results lately, without any mentioned side effects in the peripheric nerve blocks PRF was used on the patient. When compared with the condition before the injection, WOMAC score that represents patient’s daily life activities and functionality was decreased from 7.2 to 5.75 at the end of the 1 month period with more than 70% improvement in patient’s visual analog scale (VAS) during both rest and activity.(JPMRS 2009;12:126-8)
Keywords: Hip pain, pulse radiofrequency, rehabilitation
Girifl
Fizik tedavi polikliniklerine kalça osteoartritine ba¤l› kalça a¤r›-s› ile baflvuran birçok hasta bulunmaktad›r. ‹leri düzeyde kalça os-teoartriti olup, cerrahi giriflimlere yönlendirilmek istenen hastalar-da yafllar› itibar› ile s›kl›kla komorbid hastalar-dahili hastal›klar efllik
etmek-te, ayr›ca cerrahi giriflimler de kendi bafllar›na önemli derecede in-tra operatif ve post operatif komplikasyon riskleri tafl›maktad›r.
Konservatif tedaviye dirençli kalça a¤r›s› olan hastalarda obturator ve femoral sinir artiküler dallar›n›n bloklar›, terapötik amaçl› olarak kullan›labilen ve tan›sal de¤eri de olan alternatif ve güncel yöntemlerdir (1,2).
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Journal of Physical Medicine and Rehabilitation Sciences, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.
126
Tezel ve ark. Kalça A¤r›s›nda Puls Radyofrekans FTR Bil Der 2009;12:126-8
JPMRS 2009;12:126-8
Burada sa¤ kalça osteoartritine ve buna ba¤l› olarak uyluk ön yüzüne yay›lan kalça a¤r›s› olan ve verilen fizik tedavi yön-temlerinin baflar›l› olmad›¤› bir hastaya uygulanan puls radyof-rekans (PRF)’›n tekni¤ini ve sonuçlar›n› sunmaya çal›flt›k.
Olgu
Yetmifldokuz yafl›nda kad›n hasta sa¤ kalça osteoartritine ba¤l› kronik a¤r› flikayeti ile baflvurdu. Hasta bu giriflim önce-sinde çeflitli kereler hastanede yatarak fizik tedavi ve rehabili-tasyon program› alm›fl ve uzun süreden beri çok çeflitli stero-id olmayan antiiflamatuar ilaç (SOA‹‹) kullan›m öyküsü mevcut-tu. ‹lk muayene s›ras›nda çok k›sa mesafede bir kifli yard›m› ile ambule, orta ve uzun mesafelerde tekerlekli sandalyeye ba-¤›ml› idi. SOA‹‹’a ra¤men özellikle aktivite s›ras›nda devam eden a¤r›lar› mevcuttu ve efllik eden dahili problemleri (11 y›l-d›r diyabetes mellitus, yaklafl›k 15 y›ly›l-d›r kronik obstruktif akci-¤er hastal›¤› ve konjestif kalp yetmezli¤i) nedeniyle cerrahi te-daviden kaç›n›yordu. A¤r›s› sa¤ kas›k ve uyluk bölgesine yay›l-makta, k›sa mesafe ambulasyon sonras›nda a¤r›s› fliddetlen-mekte daha fazla yürümesini engellefliddetlen-mekte iken istirahat ile k›smen azalmakta idi. Yap›lan fizik muayenesinde; sa¤ kalça fleksiyonu: 700, ekstansiyonu: 200, iç rotasyonu: 3/4, d›fl
rotas-yonu: 2/3 k›s›tl› ve FABERE testi sa¤da müsbetti. Alt ekstremi-te nörolojik muayenesi tabii idi. Biyokimyasal ekstremi-tetkiklerinde ESR: 11 mm/h ve CRP: 2,3 mg/dL olarak ölçüldü. ‹stirahat s›-ras›ndaki vizüel analog skalas› (VAS) skoru 7,5 (0-10 cm’lik ska-lada; 0: hiç a¤r› yok, 10: en dayan›lmaz a¤r› olacak flekilde) ve aktivite s›ras›ndaki VAS skoru 9 olarak tespit edilirken, enjeksi-yon öncesi WOMAC skoru 7,2 bulundu.
Hastaya olas› yan etkiler ve komplikasyonlar anlat›larak ya-z›l› onam belgesi al›nd›. En önemli flikayet kayna¤› olan kas›k ve uyluk a¤r›lar›na yönelik olarak floroskopi eflli¤inde sa¤ kalça-n›n obturator ve femoral sinir artiküler dallar› transkutanöz elektrikstimulasyonu ile belirlenerek lokal anestezik madde en-jeksiyonu ile bloke edildi. Enjeksiyon sonras› 1. saatte istirahat VAS 2 ve aktivite s›ras›ndaki VAS skoru 3’e geriledi. Hasta ay-n› a¤r›lar›ay-n›n birkaç gün sonunda tekrar artmaya bafllad›¤›ay-n› ifa-de etti. Diagnostik blok sonras› a¤r›s›nda azalma ifaifa-de eifa-den hasta 1 hafta sonra uygulanacak olan PRF giriflimini kabul etti. Obturator ve femoral sinirlerin kalçaya ait artiküler dallar› diag-nostik giriflimde oldu¤u gibi transkutanöz elektrostimulasyonu ile belirlenip sinirlere yeteri kadar yaklafl›ld›ktan sonra PRF ile bu dallar›n ablasyonu sa¤land›. Prosedür sonras›ndaki 1. saat-te istirahat VAS: 2,5 ve aktivisaat-te VAS skorlar›: 3,5 olarak saat-tespit edildi. 3. ay sonunda istirahat VAS skoru: 3,5 aktivite s›ras›n-daki VAS skoru: 5,5 ve WOMAC skoru: 5,75 idi. PRF uygula-mas›n›n ertesi günü hasta tek kanadyen ile orta mesafe ba-¤›ms›z ambule hale geldi.
Enjeksiyon Tekni¤i
Test enjeksiyonu ve PRF uygulamas› ayn› hekim taraf›n-dan floroskopi rehberli¤inde uyguland›. Hasta supin pozisyon-da iken gerekli sterilite flartlar› sa¤land›ktan sonra cilt üzerine konulan k›lavuz i¤ne ucu ile röntgen görüntüsü al›narak radyo-lojik olarak anatomik yap›lar aras›nda oryantasyon sa¤land›. Cilt
ve ciltalt› dokular›n anestezisi 2 cc %1 prilokain ile sa¤land›. Fe-moral arterin palpasyonundan sonra bu arterin medialinden, in-guinal ligamentin alt›ndan enjeksiyona baflland›. Test enjeksi-yonu s›ras›nda 21 G-100 mm i¤ne ve PRF ablasenjeksi-yonunda ise 22 G-100 mm kanül kullan›larak uyguland›.
Resim 1’de oklar ile (100 mm, 22 gauge) i¤ne yerleflim yerleri gösterilmifltir. Hedef noktaya 50 Hz frekans aral›¤›nda eklem alan›nda düflük voltajda parestezi oluflturmak kofluluyla ulafl›lmaya çal›fl›ld›. Antero-posterior ve lateral grafiler al›nd›. Uygun lokalizasyon oldu¤u düflünülen alana intravasküler giri-flimlerden kaç›nmak amac›yla kontrast madde enjekte edilerek do¤ru lokalizasyon teyidi sa¤land›. Diagnostik blok için her bir i¤ne yerleflim yerine %1 lik lidokain solüsyonundan 1 cc enjek-te edildi.
Test enjeksiyonu sonras›nda hastada hem aktivite hem de istirahat s›ras›nda VAS ile ölçülen a¤r› skorlar›nda %70’den faz-la azalma tespit edildi¤i için 1 hafta sonra PRF uygufaz-lamas› ya-p›ld›. 420C derecede 240 sn boyunca PRF uyguland›.
Tart›flma
‹leri derecede kalça osteoartritine ba¤l› kalça a¤r›s›n›n teda-visinde kullan›lan SOA‹‹, fizik tedavi uygulamalar› veya di¤er konservatif tedavilerden fayda görmeyen hastalarda cerrahi uygulamalar öncesinde veya cerrahinin çeflitli dahili problemle-re ba¤l› olarak kontproblemle-rendike oldu¤u durumlarda giriflimsel uygu-lamalar tercih edilebilir.
Giriflimsel uygulamalar olarak; eklem içine steroid, aneste-zik veya bunlar›n kombinasyonlar› ile viskosuplemantasyon uy-gulamalar› kullan›lmaktad›r (6). Bunlar›n yan›nda kalça inervas-yonundan sorumlu periferik sinir bloklar› da baflar›l› bir flekilde uygulanmaya bafllanm›flt›r (3,4).
Kalça eklem kapsülünün anteromedial duyusu obturator si-nir, anterior duyusu femoral sisi-nir, posterior duyusu siyatik sinir ve posterolateral duyusu superior gluteal sinirlerin artiküler dal-lar› ile sa¤lan›r. Kas›k ve uyluk medialinin a¤r› duyusu obturator
127
Resim 1. Hastan›n pelvis grafisi üzerinde flematik olarak femoral ve obturator sinirlerin artiküler dallar›n›n ablasyonu
FTR Bil Der 2009;12:126-8 JPMRS 2009;12:126-8 Tezel ve ark.
Kalça A¤r›s›nda Puls Radyofrekans
sinirin artiküler dal› ile tafl›n›rken, uyluk lateralinin a¤r› duyusu femoral sinirin artiküler dal› taraf›ndan tafl›n›r (5).
Kalça a¤r›s›nda konvansiyonel radyofrekans (KRF) tekni¤i-nin etkinli¤i konusunda literatür oldukça fakir olsa da, Kawa-guchi ve ark. yapt›klar› çal›flma sonucunda osteoartrit, dislo-kasyon, k›r›k veya metastaza ba¤l› kalça a¤r›s›n›n tedavisinde 14 hastan›n 12’sinde 1 ila 11 ay (ortalama 4,2 ay) sonunda a¤-r›n›n yar›dan fazla oranda azald›¤›n› bildirmifllerdir (3).
KRF uygulamalar›nda termal koagulasyon ile nöron yap›lar›-n›n denaturasyonu dolay›s› ile nosiseptif iletimin engellendi¤i varsay›l›r (7). Her ne kadar KRF ablasyonu spinal kaynakl› a¤r›-larda etkin bir flekilde kullan›lmakta ise de baz› yazarlar nöropa-tik a¤r›l› durumlarda termal koagulasyon ile sinir hasar›/walleri-an dejenerasyon ve sonucundaki sinir rejenerasyonuna ba¤l› olarak nöroma geliflebilme olas›l›¤› tafl›d›¤›n› iddia etmektedirler (8). PRF daha güncel bir teknik olarak; yüksek voltajda sinir ha-sar› oluflturmadan etkisini gösterdi¤i varsay›lmaktad›r. PRF de KRF’ den farkl› olarak ›s›ya ba¤l› de¤iflikliklerden ziyade, olufltu-rulan elektrik alan›na ba¤l› sinirlerde meydana gelen nöromodu-lasyonun a¤r› azal›fl›ndan sorumlu oldu¤u savunulmaktad›r (9).
KRF ile yap›lan termal motor sinir hasar› ile karfl›laflt›r›ld›¤›n-da PRF göreceli karfl›laflt›r›ld›¤›n-daha güvenli bir yöntemdir. KRF’karfl›laflt›r›ld›¤›n-da kullan›lan 80 ila 90oC ile sa¤lanan termal lezyonlara ba¤l› prosedür sonras›
a¤-r› ve özellikle nöral inflamasyon, 420C kullan›larak yap›lan PRF
da çok daha azd›r. Termal ablasyon tekni¤i s›ras›nda geliflebilen duyu kayb›, PRF tekni¤inde oluflmamaktad›r (10). Kalça a¤r›s›na neden olan patolojilerin bafl›nda kalça osteoartriti yer al›r. PRF ile kalçan›n obturator ve femoral sinirlerinin artiküler dallar›n›n ablas-yonu, kalça osteoartritine ba¤l› a¤r›n›n semptomatik tedavisinde di¤er konservatif tedavilerden fayda görmeyen ve çeflitli neden-lere ba¤l› olarak cerrahiden kaç›n›lan hastalar›n, günlük yaflam aktivitelerinin ve fonksiyonelliklerinin artt›r›lmas›nda, güvenli ve etkin bir tedavi yöntemi olarak gözükmektedir.
Kaynaklar
1. Heywang-Kobrunner SH, Amaya B, Okoniewski M, Pickuth D, Spielmann RP. CT-guided obturator nerve block for diagnosis and treatment of painful conditions of the hip. Eur Radiol 2001;11:1047-53.
2. Kullenberg B, Ysberg B, Heilman M, Resch S. Femoral nerve block as pain relief in hip fracture. A good alternative in periopera-tive treatment proved by a prospecperiopera-tive study. Lakartidningen 2004;101:2104-7.
3. Kawaguchi M, Hashizume K, Iwata T, Furuya H. Percutaneous ra-diofrequency lesioning of sensory branches of the obturator and femoral nerves for the treatment of hip joint pain. Reg Anesth Pa-in Med 2001;26:576-81.
4. Malik A, Simopolous T, Elkersh M, Aner M, Bajwa ZH. Percuta-neous radiofrequency lesioning of sensory branches of the obtu-rator and femoral nerves for the treatment of non-operable hip pa-in. Pain Physician 2003;6:499-502.
5. Birnbaum K, Prescher A, Hessler S, Heller KD. The sensory inner-vation of the hip joint-An anatomical study. Surg Radiol Anat 1997;19:371-5.
6. Abate M, Pelotti P, De Amicis D, Di Iorio A, Galletti S, Salini V. Vis-cosupplementation with hyaluronic acid in hip osteoarthritis (a re-view), Ups J Med Sci 2008;113:261-77.
7. McDonald GJ, Lord SM, Bogduk N. Long-term follow-up of pati-ents treated with cervical radiofrequency neurotomy for chronic neck pain. Neurosurgery 1999;45:61-8.
8. Geurts JW, van Wijk RM, Stolker RJ, Groen GJ. Efficacy of radi-ofrequency procedures for the treatment of spinal pain: a syste-mic review of randomized clinical trials. Reg Anesth Pain Med 2001;26:394-400.
9. Slappendel R, Crul BJ, Braak GJ et al. The efficacy of radiofrequ-ency lesioning of the cervical dorsal root ganglion in a double blin-ded randomized study: no difference between 40oC and 67oC
treatment. Pain 1997;73:159-63.
10. Akatov OV, Dreval ON. Percutaneous radiofrequency destruction of the obturator nerve for treatment of pain caused by coxarthro-sis. Stereotact Funct Neurosurg 1997;69:278-80.
