‹ntestinal ve Ekstraintestinal ‹nfeksiyonlar›n
Bir Etkeni: Aeromonas
Orhan BAYLAN(*), Sertaç YILMAZ(*)
ÖZET
Aeromonas türleri, Gram negatif, oksidaz pozitif, sporsuz, polar kirpikli, karbohidratlar› fermente eden, fakültatif anaerop çomaklard›r. Do¤al su ortamlar›nda bulunabildikleri gibi hayvanlar›n normal floras›nda da saptan›rlar. Aeromonaslar›n identifikasyonlar›ndaki geliflmeler oldukça farkl› infeksiyon gruplar›nda farkl› türlerin insan patojeni olarak saptanabilmele-rini olanakl› k›lm›flt›r. En yayg›n görülen klinik tablo gastroenterit olup son y›llarda artan bir flekilde ekstraintestinal infek-siyonlar› bildirilmektedir. Virülans mekanizmalar› hala kesin bilinmemektedir. Ampisilinli kanl› agar veya di¤er selektif be-siyerlerinin kullan›lmas›yla d›flk›dan izole edilebilirler. Geliflen akut ishal, ba¤›fl›k sistemi yeterli hastalarda genellikle kendi kendini s›n›rlamaktad›r. Çocuklar, ba¤›fl›k yetmezli¤i olan veya kronik hastalar ko-trimoksazol veya kinolonlar ile tedavi edi-lebilir. Beta laktam içeren antimikrobiyaller, Aeromonaslar›n beta laktamaz üretmelerinden dolay›, tercih edilmez.
Anahtar Kelimeler: Aeromonas, intestinal infeksiyon, ekstraintestinal infeksiyon SUMMARY
An Agent of Intestinal and Extraintestinal Infections: Aeromonas
Aeromonas species are Gram-negative, oxidase positive, non-sporulating, polar flagellated, facultatively anaerobic rods that ferment carbohydrates. They are widespread in natural water habitats and are part of the regular flora of animals. With ad-vances in the identification of Aeromonads, they have been described as human pathogens in a wide variety of infections. Cli-nical infections include gastroenteritis, the most common cliCli-nical manifestation, and extraintestinal infections with a growing frequency in recent years. The mechanism of their virulence is still uncertain. Their detection in stools can be realized with the blood agar plus ampicillin or other selective media. Acute self-limited diarrhea is shown in immunocompetent patients. Diarrhea in children and immunocompromised or chronic patients can be treated with cotrimoxazole or quinolons. Antimic-robials including beta lactam don’t select for treatment because they are positive for beta lactamase.
Key Words: Aeromonads, intestinal infection, extraintestinal infection
(*) Gülhane Askeri T›p Akademisi ve Askeri T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Ankara
‹letiflim :: Orhan Baylan
e- postaobaylan@gata.edu.tr
G‹R‹fi
Aeromonascinsi bakteriler, özellikle az geliflmifl ül-kelerde yayg›n olarak bulunan enterik patojenlerden biri olup çocuklarda akut ishale, yetiflkinlerde seya-hat ishaline ve özellikle ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lan-m›fl kiflilerde ekstraintestinal infeksiyonlara neden olmaktad›rlar. Taksonomisi tam olarak oluflturula-mam›fl olan ve patogenezi konusunda halen
bilinme-yen pek çok noktan›n bulundu¤u Aeromonas cinsi bakteriler üzerinde, özellikle son y›llarda tüm dünya-da önemle durulmaktad›r.
TAR‹HÇE VE SINIFLANDIRMA
Aeromonasoldu¤u düflünülen ilk bakteri 1890 y›l›n-da Zimmermann taraf›ny›l›n-dan musluk suyuny›l›n-dan izole edilmifl ve Bacillus punctatus ad› verilmifltir. Bir y›l sonra Sanarelli, kurba¤alardan benzer bir sufl izole etmifl ve Bacillus hydrophilus olarak isimlendirmifl-tir. Bergey’s Manual of Systematic Bacteriology’nin
birinci bask›s›nda bu bakteri, Achromobacter punc-tatumolarak yay›nlanm›flt›r. G›da kaynakl› ilk Aero-monassuflu Hammer taraf›ndan bozulmufl sütten izo-le edilmifl ve Bacillus ichtyosmixus olarak isimizo-lendi- isimlendi-rilmifltir. Miles ve Halman, 1937 y›l›nda bu bakteri-yi Proteus melanovogenes olarak adland›rm›fl, Aero-monas hydrophila ismi ise ilk olarak 1943 y›l›nda Stainer taraf›ndan kullan›lm›flt›r. Caselits, 1955 y›-l›nda bu bakteriyi Vibrio jaunaicensis olarak isim-lendirmifltir. Bergey’s Manual of Systematic Bacte-riology’nin yedinci bask›s›nda hareketli Aeromonas-lar, A.hydrophilave A.punctata grubu olarak s›n›f-land›r›lm›flt›r. Bu tan›mlama Popoff ve Vero taraf›n-dan yetersiz bulunmufl ve bu araflt›r›c›lar, A.hydrop-hila ve A.punctata’n›n ayn› tür oldu¤unu, A.sobri-a’n›n yeni bir tür olarak tan›mlanmas› gerekti¤ini be-lirtmifllerdir. A.caviae ilk kez Scherago taraf›ndan Pseudomonas caviae olarak tan›mlanm›fl, Eddy tara-f›ndan A.caviae olarak adland›r›lm›flt›r. Aitken, Mi-les ve Halnan ise insandan ilk kez 1936 y›l›nda
A.hydrophila olarak isimlendirilen bir bakteri izole etmifller, Proteus melanogenes olarak isimlendirmifl-lerdir. Hill ve ark. insan orijinli Aeromonas cinsi bakteriyi 1954 y›l›nda septisemili bir olgudan izole etmifllerdir. Aeromonaslar›n akut ishalli olgulardan ilk izolasyonu 1978 y›l›nda Davis ve ark. taraf›ndan yap›lm›fl, 1980’li y›llardan sonra ishalle iliflkileri bir-çok araflt›r›c› taraf›ndan daha yo¤un araflt›r›lm›flt›r. Ülkemizde Aeromonas cinsi bakteriler hakk›ndaki çal›flmalar ise oldukça k›s›tl›d›r (1-5).
Aeromonas cinsi bakterilerin, son 15 y›ld›r taksono-mileri ve isimlendirilmeleri konusunda sürekli de¤i-fliklikler yap›lmaktad›r (6). Önceleri Pseudomonada-ceaailesinde s›n›fland›r›lm›fl, ancak daha sonra gram negatif ve polar kirpi¤e sahip olmalar› nedeniyle Vibrionaceaeailesi içine al›nm›fllard›r. Ayn› zaman-da Vibrio, Photobacterium ve Plesiomonas cinslerini içeren Vibrionaceae ailesi ile yap›lan filogenetik ça-l›flmalar, Aeromonaslar›n vibriolarla benzer olmad›k-lar›n› göstermifltir. Bu tart›flmalar, Aeromonaslar›n
1 2 3 4 5A 5B 6 7 8/10 9 10/8 11 12 13 14 A.hydrophila A.caviae A.sobria A.hydrophila A.salmonicida Adland›r›lmam›fl A.caviae A.media A.media A.eucrenophila A.sobria
A.veronii biotip sobria A.jandaei
A.veronii biotip veronii A.veronii-like A.schubertii Aeromonas grup 501 A.trota
Fenotipik grup Tür ad› DNA hibridizasyon grubu
Vibrionaceae ailesinden ç›kart›l›p Aeromonadaceae ad›nda yeni bir aileye al›nmas›n› gerekli k›lm›flt›r (1,3,6). Aeromonaslar›n tür düzeyinde DNA hibridi-zasyon ve fenotipik gruplar›na bak›larak s›n›fland›r›l-malar› yap›lmaktad›r (Tablo 1) (3,6).
Aeromonas cinsi bakterilerin halen geçerli olan 10 isimlendirilmifl türü iki grupta toplanmaktad›r. 1. Psikrofil grup: A.salmonicidabu grubun tek türü-dür. Esas olarak bal›k patojenidir. Hareketsiz olup, 37°C’de yeterince üreyemez. En iyi 23°C’de üreye-bildi¤inden klinik olarak önemi yoktur. A.da’n›n bafll›ca alt türleri A.salmonicida sp. salmonici-da, A.salmonicida sp. maoucisalmonici-da, A.salmonicida sp. achromogenes, A. salmonicida sp. smitha’d›r (2,3). 2. Mezofilik grup:Bu grupta bafll›ca A.hydrophila, A.caviaeve A.sobria türleri bulunmaktad›r. A.media hariç bu grubun üyeleri hareketli olup en iyi 37°C’de (1-45°C aral›¤›nda) üreyebilmektedirler (2,3). Bu gruba ait olan sufllar, potansiyel insan patojenidir (7). M‹KROB‹YOLOJ‹K ÖZELL‹KLER‹
Morfoloji ve boyanma özellikleri
Aeromonas cinsi bakteriler, 1.1-4.4 x 0.4-1 mm. bo-yutlar›nda, oksidaz ve katalaz pozitif, sporsuz, kap-sülsüz, aerop ve fakültatif anaerop, k›vr›k ya da düz, Gram negatif çomaklard›r. Bazen kokobasil ya da uzun filamanl› basiller fleklinde de görülebilirler. Mikroskop alt›nda tek tek, ikili veya k›sa zincirler fleklinde görülürler. Hareketsiz (kirpiksiz) olan A.sal-monicidahariç tutulursa, hareketli Aeromonaslar ge-nellikle tek bir polar (kutupsal) kirpik yard›m›yla ak-tif hareket ederler. Kirpik boyu yaklafl›k 1.7 mm. bo-yutlar›ndad›r. DNA’daki Guanin+Sitozin (G+C) ora-n› %57-63 mol’dür (1,2,7-9).
Üreme ve biyokimyasal özellikleri
Aeromonaslar, oksidatif ve fermentatif metaboliz-mal›, glikozu tek karbon ve enerji kayna¤›, amon-yum tuzlar›n› azot kayna¤› olarak kullanma özelli¤i-ne sahip bakterilerdir. Kanl› agar, MacConkey agar gibi standart besiyerlerinde kolayca ürerler. Üreme ortam›nda %2-3 oran›nda NaCl bulunmas› üremele-rini kolaylaflt›r›r; ancak ortamda %6’n›n üzerinde NaCl olmas› durumunda üremeleri bask›lanmaktad›r (9,10). Deniz suyu ve tatl› su örneklerinden
Aeromo-naslar›n izolas-yonunda ›s›n›n üremeye fazla etkili olmad›¤›, la¤›m ve at›k sular›n denizle a¤›zlaflt›¤› ye-re yak›nl›¤› ile orant›l› olarak bakteri izolasyon oran-lar›n›n artt›¤› görülmüfltür (9).
Aeromonascinsi bakterilerin izolasyonlar›nda ampi-siline dirençli olmalar›ndan faydalan›lmakta, bu amaçla genellikle ampisilinli besiyerleri kullan›l-maktad›r. D›fl ortamdan ve d›flk› örneklerinden Aero-monaslar›n izolasyonu için çeflitli seçici ve selektif ortamlar tasarlanm›flt›r. Ampisilinli kanl› agar d›fl›n-da, glutamate starch phenol red agar (GSPA), dextrin fuchsin sülfit (DFS) agar, xylose sodium desoxycho-late citrate (XDC) agar, pril xylose ampicilline (PXA) agar, Aeromonas hydrophila (AH) agar, ino-sitol bile salts brilliant green (IBBG) agar, rimler shoots (RS) agar, MacConkey agar, cefsulodin irga-san novobiosin (CIN) agar, starch ampicilline (SA) agar ve Butczler Campylobacter selective (BCS) agar besiyerleri kullan›lmaktad›r. Araflt›r›c›lar ön zenginlefltirmede alkali peptonlu su (APS), stronti-um hidrojen, selenit buyyon, strontistronti-um clorit B buy-yon, tripticase soy buybuy-yon, tetrathionat buyyon ve potasyum tellüliti kullanmaktad›rlar. Örneklerin top-lanmas›, transportu ve saklanmas› için tamponlanm›fl gliserollü tuzlu su kullan›labilir. A.hydrophila bu or-tama inoküle edildikten sonra befl güne kadar canl›-l›¤›n› koruyabilmektedir (4,5,8-12). ‹zolasyon ve identifikasyonda genel kabul görmüfl tek bir besiyeri yoktur. Bununla birlikte 10-30 mg/L ampisilin içe-ren kanl› agar›n kullan›lmas› yayg›nd›r (5,12). CIN ortam›, d›flk›dan Yersinia ve Aeromonas cinsi bakte-rilerin ayn› anda izolasyonunu sa¤lasa da (12,13) ba-z› sufllar›n üremesini inhibe etmesi bak›m›ndan uy-gun olmad›¤› belirtilmektedir (9). Tiyosülfat sitrat safra tuzu sükroz (TCBS) agar, Aeromonas cinsi bakterilerin üremesini inhibe etti¤inden kullan›lma-mal›d›r (12,13).
Ampisilinli kanl› agarda Aeromonaslar›n koloni gö-rünümü enterobakterilere benzemekte, 24 saat 37°C’de inkübasyon sonunda, 2-3 mm çap›nda, ke-narlar› düzgün, yuvarlak, kabar›k, nemli, parlak, flef-faf, gri-beyaz renkli ve S formunda koloniler meyda-na gelmektedir. Baz› sufllara ait kolonilerin kendine özgü bir bal›k kokusu da bulunmaktad›r. Genellikle pigment oluflturmazlar. Ampisilinli kanl› agarda A.hydrophila ve A.sobria sufllar›n›n ço¤u genifl beta
hemolitik koloniler oluflturur iken A.caviae genellikle non-hemolitiktir. S›v› ortamda ço¤u homojen bula-n›kl›k yaparak ürer (4,5,9,12,14-16). A.salmonicida ve A.media hariç polar monotrifl kirpikleri ile çok ha-reketli olduklar›ndan yumuflak kat› besiyerlerinde be-siyeri yüzeyine yay›l›rlar (7). Hareketli olanlar buzdo-lab›nda +4 ve +8°C aras›nda bir aydan uzun süre ya-flayabilirler (9,14,15). Hareketli Aeromonas cinsi bak-terilerin identifi-kasyon kriterleri Tablo 2’de sunul-mufltur (1).
Tablo 2. Hareketli Aeromonaslar›n identifikasyon kriterleri (1) Özellikler A.hydrophila A.sobria A.caviae Eskülin hidrolizi + - + KCN agarda üreme + - + L-histidini kullanma + - + L-arginini kullanma + - + L-arabinozu kullanma + - + Salisilin fermentasyonu + - + Glikozdan gaz yap›m› + + -Sisteinden H2S yap›m› + +
-Temel hücresel ya¤ asitleri, “hexadecanoic” ve “octa-decanoic” asitler olmakla beraber “3-hydroxymyris-tic” ve “3-hydroxypentadecanoic” asitler de bulunabi-lir. Nutrient agarda 37∞C’de üreme pozitif, arginin dehidrolaz negatif, indol pozitiftir. Glikoz, maltoz, mannitol, trehaloz, fruktoz, galaktoz, sükroz, dekstrin ve mannitolü fermente ederek asit veya asit-gaz olufl-tururlar iken, rafinoz, dulsitol, ramnoz, malonat, ksi-loz, inositol ve adonitolü fermente etmezler. Nitratla-r› nitritlere indirgerler. Thiosülfattan hidrojen sülfür oluflturmazlar. Lipaz, nükleaz, amilaz, DNAse, este-raz, peptidaz, arilamidaz, sitokrom oksidaz, katalaz, fosfataz, arginin dehidrolaz, ve di¤er hidrolitik en-zimlere sahiptirler. Niflasta hidrolizi, jelatinaz aktivi-tesi ve Tween 80 pozitiftir (1,4,9,12).
Antijenik yap›lar›
Mezofilik Aeromonaslarda somatik (O) ve kirpik (H) olmak üzere iki çeflit antijen vard›r ve bunlar›n içeri-¤ine göre serogruplara ayr›l›rlar. A.hydrophila ve A.sobriaaras›nda oldu¤u gibi yak›n türlerin O anti-jenleri aras›nda benzerlik bulunabilir (1,2,7,8).
Soma-tik antiserumlar kullan›larak A.hydrophila’n›n O1’den O45’e kadar 52 serogrubu saptanm›flt›r (17). Virülans faktörleri
Aeromonaslar›n de¤iflik virülans faktörleri ve toksije-nik mekanizmalar› vard›r. Bunlar aras›nda, enterotok-sinler, hemolizinler (a, b), hemaglütininler, endotok-sinler, yüzey adezinleri (fimbria) ve çeflitli proteazlar say›labilir. Is›ya duyarl› ve molekül a¤›rl›¤› 15000 kD olan ekstrasellüler sitotoksik enterotoksin, V.cholera-e ve E.coli’nin ›s›ya duyarl› toksinlerine benzer etki göstermektedir. Is›ya duyarl› ve moleküler a¤›rl›¤› 65000 kD olan proteolitik a-hemolizin enziminin, in-feksiyon patogenezindeki etkinli¤inin düflük oldu¤u, eritrositlerin lizisinde etkili oldu¤u ve Vero hücreleri-ne sitotoksik etki yapt›¤› bildirilmektedir. Aeromonas infeksiyonlar›nda esas sitotoksik aktiviteden b-hemo-lizin sorumlu olup infeksiyon bölgesinde vasküler permeabilite art›fl›, ödem, nekroz ve ölümcül etkiye neden olmaktad›r (14,17,18)
A.hydrophilave A.sobria’n›n baz› sufllar›, yayg›n ola-rak Voges-Proskauer ve lizin dekarboksilaz pozitif, arabinoz negatif olup bunlar intestinal epitel hücrele-rinde cAMP üretimini uyararak ishal oluflumuna ne-den olmaktad›r. Aeromonaslar›n enteroinvazivite (Hep-2 hücrelerine invaziflik) ve yap›flma (yüzey ad-hezinleri ile) özellikleri de bulunmaktad›r. Bunlar esas olarak A.hydrophila ve A.sobria taraf›ndan olufl-turulur (1,3,8,12). Aeromonas proteazlar›n›n da direkt doku zedelenmesine yol açarak veya invazifli¤i artt›-rarak patojenitede rolü bulunmaktad›r (9). A.hydrop-hila, A.sobria, A.caviaeve A.veronii genellikle gas-trointestinal hastal›klardan, A.schubertii, A.veronii, A.hydrophila ve A.sobria ise kan ve infekte yaralar-dan izole edilmifltir (8).
Küçüker ve ark. (18), midyelerden izole ettikleri 13 A.hydrophila suflunun ço¤unlu¤unun insan, tavflan, kobay, koyun, at, tavuk, s›¤›r ve bal›k eritrosit tiple-riyle mannoza dirençli hemaglütinasyon (MRHA) gösterdi¤ini, MRHA için eritrosit spektrumunun mannoza duyarl› hemaglütinasyona (MSHA) oranla çok genifl oldu¤unu, sufllar›n tümünün sitotoksin, en-terotoksin ve hemolizin üretti¤ini, ayr›ca bu sufllar›n aerolizin genine sahip olduklar›n› saptam›fllard›r. PATOGENEZ
Aeromonaslar›n, primer enteropatojen olup olmad›k-lar› geçmifl dönemlerde tart›fl›lsa da (1) günümüzde art›k bu konu kabul edilmektedir (7). Aeromonas cinsi bakterilerin patogenezi hakk›nda bugün için bi-linmeyen halen pek çok nokta vard›r (1,2). Gastroen-terit olgular›n› içeren birçok epidemiyolojik çal›flma-da Aeromonas türleri, tafl›y›c›larçal›flma-dan çok ishal ile ilifl-kili olgularda saptanm›flt›r (12). Aeromonas cinsi bakterilerin ishalli hastal›k oluflturdu¤unu gösteren bafll›ca kan›tlar flunlard›r;
(1) Semptomatik infeksiyon geçirenlerde asempto-matiklere göre Aeromonaslar›n daha çok izole edil-mesi,
(2) Aeromonaslar›n duyarl› oldu¤u antibiyotiklerin kullan›lmas› ile hastalar›n iyileflmesi,
(3) Aeromonaslar›n saptand›¤› semptomatik hasta-larda di¤er enterik patojenlerin izole edilmemesi (4) Aeromonas cinsi bakterilerde ekzotoksinlerin saptanmas›
(5) Hastalarda infeksiyona özgül salg›sal ba¤›fl›kl›k yan›t›n kazan›lmas›d›r (2).
EP‹DEM‹YOLOJ‹
Hareketli Aeromonas türleri, insanlar d›fl›nda çeflitli hayvan türlerinde de infeksiyon oluflturmaktad›rlar. Tayar ve ark (19), Bursa Et Bal›k Kurumu kombina-s›nda kesilen 113 adet koyun ile keçiye ait karkas ve d›flk› örneklerinden oluflan toplam 241 örne¤in 21'in-den (%8.71) Aeromonas izole etmifller, izolasyon oranlar›n›n karkas örneklerinde 13/113 (%11.50), rektal içerik örneklerinde 8/113 (%7.07) oldu¤unu belirtmifllerdir. ‹zole edilen Aeromonaslar›n 14/21'i (%66.66) A.hydrophila, 5/21'i (%23.80) A.sobria ve 2/21'i (%9.52) A.caviae’d›r. Su örneklerinden (ser-best klor miktar› 0.34±0.04 mg/L) Aeromonas izole edilememifltir. Kesim s›ras›nda koyun ve keçi kar-kaslar›n›n d›flk› ile kontamine oldu¤u ve bu karkasla-r›n insanlar için bir tehlike olabilece¤i sonucuna va-r›lm›flt›r.
Boynukara ve ark. (20), ocak ve haziran aylar› olmak üzere 2 dönemde 50'flerden toplam 100 adet Chalca-burnus tarichiitürü bal›klar›n (inci kefali) ba¤›rsak-lar›nda hareketli Aeromonas türlerinin varl›¤›n› arafl-t›rm›fllar; ocak ay›nda alt› adet (%3) Aeromonas
(bi-risi A.hydrophila, ikisi A.caviae, üçü A.sobria), hazi-ran ay›nda ise 40 adet (%80) Aeromonas (14'ü A.hydrophila, 16's› A.caviae, 10'u A.sobria) izole et-mifllerdir. Van Gölü'nde yaflayan tek bal›k türü olan Chalcaburnus tarichii bal›klar›nda hareketli Aero-monastürlerinin yaz aylar›nda yüksek oranda görül-dü¤ü (%80) ve bu aylarda A.hydrophila'n›n görülme s›kl›¤›nda k›fl aylar›na oranla belirgin bir art›fl›n ol-du¤u tespit edilmifltir.
Aeromonaslar, do¤ada yayg›n olarak bulunurlar. Ge-liflen mikrobiyolojik tekniklere paralel olarak son 10 y›l içinde Aeromonas cinsi bakterilerin neden oldu¤u ishaller dünyan›n her yerinde görülmeye bafllanm›fl-t›r (21). Aeromonaslar, tatl› ve tuzlu durgun sularda yaflayabilmekte, sular içinde gömülü bulunan eflyalar üzerinde, distile sularda, musluk suyunda, su depola-r›nda, drenaj borular›nda ve su oluklar›nda saptana-bilmektedirler. ‹nsanlara bulafl kayna¤› genellikle su ve su ürünleridir. Kontamine sular›n tüketilmesi ile Aeromonas gastroenterit-lerinde art›fl olmas› dikkat çekicidir. Bunlar›n d›fl›nda Aeromonas cinsi bakteri-ler toprak ve yiyecek maddebakteri-lerinden de (yeflil sebze-ler, çi¤ süt, dondurma, et ve deniz ürünleri) izole edi-lebilirler. Genellikle tatl› sularda bulunan so¤uk kan-l› su hayvanlar›nda (kurba¤a, y›lan) infeksiyon ya-parlar (1,12,13,22).
Aeromonaslar insanlarda f›rsatç› nozokomiyal infek-siyon yapabilirler. Aeromonas infekinfek-siyonlar›, ba¤›-fl›k sistemi bask›lanm›fl hastalarda, s›k ameliyat geçi-renlerde, terminal dönem hastalar›nda görülebilmek-tedir (6,23). George ve ark. (24), yak›n zamanda an-tibiyotik kullan›lmas›n›n, mide asiditesinin azalma-s›n›n, gastrointestinal veya karaci¤er hastal›¤› bulun-mas›n›n Aeromonas gastroenteritinin gelifliminde risk faktörü olduklar›n› bildirmifllerdir.
Mete ve ark. (22), Denizli ve çevresinden ald›klar› 449 farkl› su örne¤inde Aeromonaslar› araflt›rm›fllar, k›rk de¤iflik ana flebekeden ald›klar› 345 flebeke su-yu örne¤inden befl (%1.4), 78 artezyen susu-yu örne¤in-den üç (%3.8), 22 havuz suyu örne¤inörne¤in-den üç (%13.6) olmak üzere toplam 11 Aeromonas cinsi bakteri izo-le etmiflizo-lerdir. fiebeke sular›ndan ikifler A.hydrophila ile A.caviae ve bir A.sobria, artezyen sular›ndan iki A.sobria ve bir A.hydrophila, havuz sular›ndan ise birer A.hydrophila, A.sobria ve A.caviae suflu
sap-tanm›flt›r. Dört kuyu suyunda Aeromonas cinsi bak-teri saptanmam›flt›r. Seidler ve ark. (25), nehir sula-r›nda yapt›klar› bir araflt›rmada, 350 su örne¤inden 48 tanesinde Aeromonas cinsi bakteri izole etmifller-dir. Gürsoy ve ark. (26) da, 1993’de flehir içme su-yunda hareketli ve hareketsiz Aeromonas türleri sap-tam›fllard›r.
Çeflitli ülkelerde ishalli d›flk› örneklerinde Aeromo-nas türleri ile ilgili yap›lan çal›flmalarda, Çekoslo-vakya’da %2.6 (n:2048) (27), ABD’de %0.8 (n:2164) (28) ve Belçika’da %0.9 (n:7541) (29) ora-n›nda izolasyon sa¤lanm›flt›r. ‹shalli hastalarda, co¤-rafik yerleflime ba¤l› olarak A.hydrophila ve A.sobri-a’n›n ikisinden biri (Örne¤in Avustralya, Tayland ve Bangladefl’te) veya A.caviae (Örne¤in Avrupa ve A.B.D.’de) daha s›k olarak izole edilmektedir (12). Örne¤in Kuzey Amerika’da daha çok toksijenik is-hale rastlan›rken, Avustralya’da kolit ve dizanteri ol-gular› daha s›k görülmektedir (1). K›talararas› tafl›y›-c›l›k oranlar› da genifl varyasyonlar göstermektedir (12). Sa¤l›kl› bireylerde tafl›y›c›l›k s›kl›¤›, Tay-land’da %27, Japonya’da %0.003 olarak saptan›rken Danimarka’da 4500 kifli, Avustralya’da 250 kifli üze-rinde yap›lan çal›flmalarda sadece birer kiflide bulun-mufltur (1).
Ülkemizdeki yap›lan çal›flmalardan Karaokay (30) 1992 y›l›nda Ankara’da ishalli 418 hastada, Eskitürk (31) ise 1993 y›l›nda ‹stanbul’da ishalli 452 hastada yapt›klar› tez çal›flmalar›nda Aeromonas cinsi bakte-riye hiç rastlamam›fllard›r.
Öztürk ve ark. (21), ‹stanbul’da May›s 1992-fiubat 1994 tarihleri aras›nda de¤iflik yafl gruplar›ndan 1890 ishalli hastay› ve 432 sa¤l›kl› kiflinin d›flk›lar›-n› incelemifller, ishalli hastalar›n 578 tanesinde (%30.6) patojen intestinal bakteri izole etmifllerdir. Patojen intestinal bakterilerin de 51 tanesini (%8.8, n:578) Aeromonas cinsi bakteriler (12 A.hydrophila, 20 A.sobria ve 19 A.caviae) oluflturmufltur (genel po-pulasyonun %2.7’si, n:1890). Sa¤l›kl› insanlar›n d›fl-k›lar›nda Aeromonas cinsi bakteri izole edilmemifl-tir. Onbir olguda Aeromonas kökeni di¤er enteropa-tojen bakteriler ile birlikte bulunmufltur. Yaz aylar›n-da k›fl aylar›na oranla aylar›n-daha fazla olgu saptanm›fl, ol-gular›n ço¤una haziran-temmuz aylar›nda rastlan›l-m›flt›r.
Baylan, yapt›¤› tez çal›flmas›nda (5) Temmuz 1994-Haziran 1996 tarihleri aras›nda akut gastroenterit ta-n›s› alan 0-14 yafl aral›¤›ndaki ishalli 320 çocuk has-tan›n d›flk› örneklerini incelemifl, bu hastalar›n 105 tanesinde (%32.8) 106 patojen bakteriyel etken sap-tam›fl ve bunlar›n da 10 tanesini (%9.4, n:106) Aero-monas cinsi bakteriler (sekiz A.hydrophila ve iki A.caviae) oluflturmufltur. Çal›flmaya al›nan tüm has-talar›n genelinde ise Aeromonaslar›n izolasyon ora-n›, %3.1 olarak belirlenmifltir. Tez çal›flmas›nda üç yafl›ndaki bir k›z hastan›n d›flk› örne¤inde A.hydrop-hilayan›nda Shigella sonnei de izole edilmifl, bu k›z çocu¤unun yedi yafl›ndaki ishalli erkek kardeflinden de efl zamanl› olarak al›nan d›flk› örne¤inde de A.hydrophila saptanm›flt›r.
Özcan (4) yapt›¤› tez çal›flmas›nda Kas›m 1995-Ha-ziran 1997 tarihleri aras›nda de¤iflik yafl gruplar›nda-ki hastalara ait 581’i sulu, 1215’i normal k›vamdagruplar›nda-ki toplam 1796 d›flk› örne¤inde ve Ekim 1996-Haziran 1997 tarihleri aras›nda ‹stanbul’un farkl› bölgelerin-den al›nan 200 bölgelerin-deniz suyu, 100 yer alt› suyu, 50 tica-ri su, 100 bal›k solungac› ve 100 midye örne¤i olmak üzere toplam 550 örnekte Aeromonas cinsi bakterile-rin varl›¤›n› araflt›rm›flt›r. ‹shalli 581 hasta d›flk› ör-ne¤inin 34 (%5.8)’ünde (18 A.hydrophila, sekiz A.veroniibiovar sobria, üç A.caviae, üç A.schubertii, iki A.veronii biovar veronii), ishali olmayan 1215 hasta d›flk› örne¤inin 11 (%0.9)’inde (dört A.hydrop-hila, dört A.veronii biovar sobria, bir A.caviae, bir A.schubertii, bir A.veronii biovar veronii); deniz su-yu örneklerinin (n:200) 58’inde (%29), yer alt› su ör-neklerinin (n:100) 21’inde (%21), ticari su örnekleri-nin (n:50) üçünde, bal›klar›n (n:100) 34’ünde (%34) ve midyelerin 36’s›nda (%36) Aeromonas cinsi bak-teriler izole edilmifltir. Su ve su ürünlerinde en fazla A.hydrophilatürü saptanm›flt›r. ‹shalli hastalar›n d›fl-k› örneklerinden Aeromonas cinsi bakterilerin izo-lasyonu, en fazla temmuz ay›nda olmak üzere yaz ve ilkbahar aylar›nda ve 3-10 yafl grubunda sa¤lanm›fl-t›r. Çocukluk yafl grubundaki ishalli olgularda Aero-monasizolasyonu %6.1’e ç›km›flt›r.
Zarakolu ve ark. (32), Haziran 95-Ekim 97 tarihleri aras›nda 1200 ishalli ve 100 sa¤l›kl› çocu¤un d›flk› örneklerini incelemifller, d›flk› kültürlerinden %13.7 oran›nda patojen etken saptam›fllard›r. Bu etkenlerin
da¤›l›m› incelendi¤inde; C.jejuni'nin (72 izolat, %6) baflta geldi¤i bunu Shigella (54 izolat, %4.5) ve Sal-monella (30 izolat, %2.5)'n›n izledi¤i görülmüfltür. Bunun yan›s›ra EHEC 0157:H7 (befl izolat) ve Aero-monas caviae/hydrophila(dört izolat) saptanm›flt›r. Bir örnekte A.hydrophila ve C.jejuni birlikte izole edilmifltir. Sa¤l›kl› kontrol grubuna ait d›flk› örnekle-rinde ise etken saptanmam›flt›r. Zarakolu ve ark. (33)’n›n Aral›k 1995-fiubat 1997 tarihleri aras›nda yapt›klar› bir di¤er çal›flmada ise 0-5 yafl grubu 59 is-halli hastan›n d›flk› örneklerinin %29'unda patojen etken tespit edilmifl, bunlar›n %8.5’ini Salmonella typhimurium, %3.4’ünü C.jejuni, %1.7’sini A.cavia-e, %1.7’sini S.flexneri oluflturmufltur.
Kuzucu ve ark. (34), Aral›k 1993-Eylül 1994 tarihle-ri aras›nda inceledikletarihle-ri 2100 d›flk› örne¤inin 28 (%1.3)'inde (13 A.sobria, 12 A.hydrophila, üç A.ca-viae), 2886 ekstraintestinal örne¤in ikisinde (%0.06) (A.hydrophila, A.caviae) Aeromonas spp. izole et-mifller; Aeromonaslar›n d›flk› örneklerinde Shigella spp. (n:107, %5.1), Vibrio spp. (n:105, %5), Salmo-nella spp. (n:30, %1.5) ve Plesiomonas shigelloides (n:1, %0.04) türleri aras›nda dördüncü s›kl›kta izole edildi¤ini bildirmifllerdir.
Özcan (4), Baylan (5), Öztürk ve ark. (21) ile Kuzu-cu ve ark. (34)’n›n ülkemizde yapt›klar› çal›flmalar-da, ishalli hastalarda Aeromonas s›kl›¤›n›n küçümse-necek bir seviyede olmad›¤› ve enteropatojenler ara-s›nda Aeromonas cinsi bakterilerin de gözönünde bulundurulmas› gerekti¤i ortaya ç›km›flt›r.
Aeromonas infeksiyonlar›n›n semptomatolojisinde ve etken tür da¤›l›m›nda co¤rafik bölge farkl›l›¤› vard›r. Co¤rafik lokalizasyon d›fl›nda, materyalin topland›¤› mevsim veya izolasyonunda kullan›lan kültür vasatlar›n›n farkl›l›¤›, çal›flma bulgular›ndaki de¤ifliklikleri aç›klayabilmektedir (1,3).
KL‹N‹K
Aeromonas infeksiyonlar›, intestinal ve ekstraintesti-nal infeksiyonlar olmak üzere iki grupta incelenir. A. ‹ntestinal infeksiyonlar
Özellikle A.sobria ve A.hydrophila’n›n intestinal in-feksiyonlardan sorumlu oldu¤u bulunmufltur (17). A.caviae, özellikle seyahat ishallerinden izole
edil-mifltir (9). Aeromonas gastroenteritleri, oluflturduk-lar› klinik tabloya göre befl grupta incelenmektedir (3,12).
- Sekretuar gastroenteritler (s›kl›kla kusma ile ortaya ç›kan akut, sulu ishal)
- Dizanterik gastroenteritler (d›flk›da kan ve mukus) - Kronik gastroenteritler (10 günden fazla ishal) - Koleriform gastroenteritler (d›flk› pirinç suyu görü-nümünde)
- Turist ishalleri
B. Ekstraintestinal infeksiyonlar
1. Cilt infeksiyonlar›:Yüzme ve y›kanma esnas›n-da oluflan kazalaresnas›n-da olgular›n ço¤unesnas›n-da deri infeksi-yonlar› görülmektedir (12). Özellikle alt ekstremite-lerde görülen ve s›cak mevsimekstremite-lerde art›fl gösteren sellülitlere neden olur (7). A.hydrophila, nozokomi-yal nekrotizan fasciitis’e neden olabilmektedir (35). A.sobriaözellikle aç›k su dalg›çlar›ndaki yara infek-siyonlar›ndan izole edilmifltir (1). Ayr›ca ektima gangrenosumlu olgulardan da Aeromonaslar izole edilmifltir (36).
2. Septisemi:Özellikle hepatobiliyer hastal›¤› olan-larda görülür. Genelde A.hydrophila sorumludur (3). Karaci¤er absesi olan bir hastada septik pulmoner emboli geliflmifl ve hastan›n kan›ndan A.sobria izole edilmifltir (37).
3. Osteomiyelit, süpüratif artrit, miyozit: Yüzme ve y›kanma esnas›nda oluflan kazalarda geliflen aç›k k›r›klarda Aeromonas osteomyelitleri görülebilir. Yine sirozlu hastalarda travmatik olmayan osteom-yelit vakalar› bildirilmifltir (38). Osteomiosteom-yelit yan›s›-ra süpüyan›s›-ratif artrit ve miyozit olgular›nda da izole edilmifllerdir (36).
4. Endoftalmit, konjunktivit ve kornea ülseri: A.caviae kontakt lens kullananlarda keratite neden olmaktad›r (39). A.sobria’n›n ise penetre göz trav-malar›nda kornea ülseri ve endoftalmite neden oldu-¤u bildirilmektedir (40).
5. Endokardit: fiu ana kadar Aeromonaslar›n so-rumlu oldu¤u iki endokardit olgusu bulunmaktad›r. Bu ikisinden de A.hydrophila sorumludur.
Bunlar-dan birisi hemodiyaliz tedavisi gören kronik böbrek yetmezli¤i hastas›, di¤eri ise kolon kanserine ba¤l› metastazlar› olan hastad›r (41).
6. Peritonit:Özellikle siroz hastalar›nda periton di-yalizinden sonra komplikasyon olarak A.hydrophi-la’ya ba¤l› sekonder peritonitler ortaya ç›kmaktad›r (42).
7. Menenjit:Aeromonas menenjitleri genelde sülük tedavilerinin bir komplikasyonu olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. S›kl›kla sülüklerin normal floras›nda bulunan A.veronii biovar sobria sorumludur (43). 8. Pnömoni:Özellikle küçük çocuklarda geliflen Ae-romonas pnömonileri son derece ölümcül seyret-mektedir (44). Su ile bo¤ulma sonras›nda Aeromo-naslara ba¤l› aspirasyon pnömonilerine rastlan›l-maktad›r. Bunlardan genelde A.hydrophila sorumlu-dur (45).
9. Subfrenik abse, karaci¤er absesi, kolesistit, ba-lanit, üriner sistem ve kulak burun bo¤az infeksi-yon olgular›nda da Aeromonaslar izole edilmifltir (36).
TANI
Aeromonas türleri, d›flk›, kan, beyin omurilik s›v›s› (BOS), otitis media eksudas›, idrar, peritoneal s›v›, nekrotik kas dokusu, infekte kalp kapakç›klar› ve ke-mikte saptanm›flt›r. Ancak gastroenteritler, bu bakte-rinin en çok saptand›¤› infeksiyonlard›r (13). Aeromonas ile infekte bireylerin önemli bir bölü-münde ishal ile birlikte kanl› d›flk›lama görülürken d›flk› örneklerinin mikroskobik incelenmesinde lö-kosit veya eritrosit saptanabilir (2,12). Baylan (5), Aeromonas izole edilen 10 d›flk› örne¤inden sekizi-nin sulu ve yumuflak k›vamda, ikisisekizi-nin mukuslu ol-du¤unu belirtmifl, d›flk› örneklerinin mikroskopile-rinde üçünde lökosit, ikisinde lökosit ve eritrosit sap-tam›fl, beflinde ise lökosit ve eritrosit izlememifltir. Aeromonas cinsi bakterilerin kanalizasyon veya ne-hir suyu ile kontamine sulardan izolasyonu için; (1) Dextrin-Fuchsin sulfite (DFS) agar
(2) Rimler-Shoots (RS) agar (3) Starch-Desoxycholate (SD) agar Besinlerden izolasyonu için;
(1) Starch-Ampicillin (SA) agar›n kullan›lmas› öne-rilmektedir (1).
Aeromonaslar›n rutin laboratuvarlarda tan›s›n› sa¤-layan en önemli özellikleri, oksidaz reaksiyonunun pozitif olmas›, MacConkey agarda üremeleri ve kar-bonhidratlar› fermente etmeleridir. Enterobacteri-aceae ailesinden oksidaz pozitif olmalar› ile ayr›l›r-lar. Oksidaz pozitif Pseudomonas cinsi bakterilerden ise üç flekerli demir (TSI) agarda glikozu fermente edebilmeleri ve indol pozitif olmalar› ile ay›rt edilir-ler. Aeromonaslar›n tümü glikozu fermente ederken, A.schubertiihariç hepsi indol pozitiftir. Aeromonas cinsi bakterilerin Vibrionaceae ailesinden ay›rt edil-mesinde kullan›lan bafll›ca özellikleri, vibriostatik ajan olan 0/129’a dirençli olmalar›, %6 NaCl orta-m›nda üreyememeleri ve ornitin dekarboksilaz enzi-mine (A.veronii hariç) sahip olmamalar›d›r. Aeromo-nas cinsi bakterilerin, Vibrio ve PlesiomoAeromo-nas gibi ok-sidaz pozitif di¤er enteropatojen bakterilerle identifi-kasyon ifllemlerinin ayr›m›nda faydalan›labilecek özellikleri Tablo 3’de sunulmufltur (8,12-15). ‹shalli hastalarda yap›lan serolojik incelemelerde se-rum aglütininlerinin ender olarak yükseldi¤i görül-müfltür. Aeromonas sufllar› için baflar›yla kullan›lan tiplendirme yöntemleri aras›nda serotiplendirme, protein jel elektroforezi, izoenzim analizi ve bakte-riofaj tiplendirmesi bulunmaktad›r (12)
TEDAV‹
Aeromonaslar›n, penisilin-G, ampisilin, karbenisilin, tikarsilin, streptomisin, sefalotin ve 1. ve 2. kuflak se-falosporinlerin ço¤una karfl› dirençli; ço¤u aminogli-kozide, azlosilin, piperasilin kloramfenikol, tetrasik-lin, trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX), ki-nolonlar ve 3. kuflak sefalosporinlere duyarl› olduk-lar› belirtilmektedir (1,12,13). Bununla beraber her gün bu ilaçlara karfl› direnç geliflmektedir. Aeromo-naslarda en az dört çeflit beta-laktamaz bulunmakta-d›r. Bunlar›n ikisi ampisilinin MIC duyarl›l›k oran›-n› azaltmaktad›r. Son zamanlarda yap›lan çal›flma-larda Aeromonas cinsinde çoklu direnç geliflimine neden olan R plazmidlerin varl›¤› saptanm›flt›r (17). Öztürk ve ark (21), izole ettikleri 51 (12 A.hydrophi-la, 20 A.sobria, 19 A.caviae); Özcan (4) ise izole
et-Aeromonascinsi bakterilerin neden oldu¤u ishaller, s›kl›kla kendi kendine s›n›rlamakta ve özel bir teda-viye gerek duyulmamaktad›r. Kanl› veya kronik is-hallerin ve daha fliddetli infeksiyonlar›n tedavisinde ise duyarl› antibiyotikler kullan›labilir (13).
KAYNAKLAR
1. Saç›l›k CS, Rota S.Yeni enteropatojenler: Aeromonas türleri. Mikrobiyol Bült 24:177 (1990).
2. McCovan JE Jr, Steinberg JP.Other gram-negative bacilli: Aeromonas, Plesiomonas shigelloides. “GL. Man-dell, JE. Bennet, R. Dolin (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases” 4th ed, p 2107-2110, Churchill Li-vingstone, New York (1995).
3. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenber-ger PC, Winn WC Jr.Curved gram negative basilli and oxidase positive fermenters: Campylobacteraceae and Vibrionaceae. Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology, 5th edition, p 321-361 JB Lippincott Comp, Philadelphia (1997).
4. Özcan fi.Aeromonas cinsi bakterilerin intestinal enfek-siyonlardaki rolü ve sularda bulunma s›kl›¤› Uzmanl›k Te-ti¤i 197 Aeromonas kökeninin (135 A.hydrophila, 62
Aeromonasspp.) tümünün ampisiline dirençli olduk-lar›n› saptam›fllard›r. Öztürk R ve ark. (21), ayr›ca tüm Aeromonas kökenlerinin gentamisin, tetrasik-lin, imipenem,
aztreonam, siprofloksasin, ofloksasin, norfloksasin ve TMP-SMX’e duyarl›, sadece dört kökenin (%7.8) piperasilin ve seftriaksona, alt› kökenin (%11.7) se-fotaksime dirençli olduklar›n› göstermifllerdir. Özcan (4) izole etti¤i 135 A.hydrophila suflunun am-pisilin d›fl›nda mezlosilin ve sefalotine %100, karbe-nisilin ve oksasiline %99, pekarbe-nisilin G’ye %97, eritro-misine %75 oranlar›nda dirençli; sefazolin, sefiksim, seftriakson, sefepim, gentamisin, tobramisin, tetra-siklin, ofloksasin, klindamisin ve TMP-SMX’e %100, aztreonama %99, piperasilin, sefuroksim, se-foksitin, sefaklor, sefoperazona %98, sulbaktam-am-pisilin ve meropeneme %97, amoksisilin-klavulonik asit, sefotaksim, imipenem, streptomisin ve kloram-fenikole %96, siprofloksasin ve nitrofurantoine %93 oranlar›nda duyarl› buldu¤unu bildirmifl, di¤er 62 Aeromonastüründe de benzer sonuçlar›n al›nd›¤›n› belirtmifltir.
Özellikler Aeromonas Vibrio Plesiomonas
Kutupsal kirpik - + -Lipaz + + -D-mannitol + + - Lizin dekarboksilaz - + + Jelatinaz + + - Arginin dihidrolaz + - + Ornitin dekarboksilaz - + + Voges-Proskauer D D -‹ndol + + -Glikozdan gaz D - -‹nositol - - +
TSI agar besiyerinin dik k›s›mda asit + + -TSI agar besiyerinin dik k›s›mda gaz D - -TSI (Tri-sugar-iron): Üç flekerli demir D: de¤iflken
zi, GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, ‹stanbul (1997). 5. Baylan O. Çocuklukyafl grubunda akut bakteriyel gas-troenterit etkenlerinin da¤›l›m› Uzmanl›k Tezi, GATA, Ankara (1996).
6. Abbott SL, Cheung WK, Janda JM.The genus Aero-monas: biochemical characteristics, atypical reactions, and phenotypic identification schemes. J Clin Microbiol 41:2348 (2003).
7. Erdem B. Aeromonas ve Plesiomonas. “fi. Ustaçelebi, (ed): Temel ve Klinik Mikrobiyoloji”, p 527-530, Günefl Kitabevi, Ankara (1999).
8. Bingöl R.Bakteriyel enterik infeksiyonlar: s›n›fland›r-ma ve patogenez. Ankem Derg 8:229 (1994).
9. Altwegg M, Geiss HK.Aeromonas as a Human Patho-gen. Crit Rev Microbiol 16:253 (1989).
10. Akan M.Hayvanlardan ve çevresel kaynaklardan izo-le ediizo-len hareketli Aeromonas türizo-lerinin biyokimyasal, toksijenik, enzimatik ve yüzey özellikleri. Doktora Tezi, Ankara Üniv. Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü (Veteriner Fak Mikrobiyoloji), Ankara, (1993).
11. Altwegg M, Steigerwalt AG, Altwegg Bissig R, Luthy-Hottenstein J, Brenner DJ. Biochemical identifi-cation of Aeromonas genospecies isolated from humans. J Clin Microbiol 28:258 (1990).
12. Von-Graevenitz A, Altwegg M.Aeromonas ve Plesi-omonas. “A. Balows, WJ. Jr Hausler, KL. Herrmann, HD. Isenberg, HJ. Shadomy (eds): Manual of Clinical Micro-biology” 5th edition, p 396-401 ASM, Washington DC (1991).
13. Baron EJ, Finegold SM.Vibrio and related species: Aeromonas, Plesiomonas, Campylobacter, and others. Bailey-Scott’s Diagnostic Microbiology, 8th Edition. p 431-445 The C.V. Mosby Company, St. Luis (1990). 14. Gosling PJ, Turnbull PC, Lightfoot NF, Pether JV, Lewis RJ.Isolation and purification of Aeromonas sobria cytotonic enterotoxin and _ haemolysin. J Med Microbiol 38:227 (1993).
15. Kuhn I, Allestom G, Stenstrom TA, Mollby R. Bi-ochemical fingerprinting of water coliform bacteria, a new method for measuring phenotyping diversity and for com-paring different bacterial populations. Appl Environ Mic-robiol 57:3171 (1991).
16. Erdem B.Tavuklardan hareketli Aeromonas’lar›n izo-lasyonu ve identifikasyonu ve faj duyarl›l›klar›, toksijenite ve patojenite testleri. Uzmanl›k Tezi, Ankara Üniv. Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü (Veteriner Fak Mikrobiyoloji), Ankara, (1995).
17. Altwegg M, Jöhl M.Isolation frequency of Aeromo-nas species in relation to patient age. Notes 6:55 (1989). 18. Küçüker MA, Çimen MY, Tolun V. Midyelerden izole edilen Aeromonas hydrophila sufllar›n›n virulans fak-törleri. ‹nfeks Derg 9:351 (1995).
19. Tayar M, Çetin C, fien C, fien A, Eyigör A. Bursa Et ve Bal›k Kurumunda kesilen koyun ve keçilerin hare-ketli Aeromonaslar yönünden incelenmesi. Türk Hij De-ney Biyol Derg 51:97 (1994).
20. Boynukara B, Gürtürk K, ‹lhan Z, Gülhan T, Ö¤ün E, Ekin ‹H.Van Gölü’nde yaflayan Chalcaburnus tarichi-i bal›klar›ndan tarichi-izole edtarichi-ilen hareketltarichi-i Aeromonaslar›n gö-rülme s›kl›¤›. Van T›p Derg 5:239 (1998)
21. Öztürk R, Midilli K, Okyay K, Ero¤lu C, Aygün G, Kenani Y, Çaflkurlu H, Samast› M.Aeromonas bakteri-lerinin sürgünlü hastalardaki s›kl›¤›. Klimik Derg 7:45 (1994).
22. Mete E, Kaleli ‹, Demir M, Cevahir N.Çeflitli su ör-neklerinde Aeromonas s›kl›¤›n›n araflt›r›lmas›. ANKEM Derg 16:430 (2002).
23. Duthie R, Ling TW, Cheng AF, French GL. Aero-monas septicaemia in Hong Kong species distribution and associated disease. J Infect 30:241 (1995).
24. George WL, Nakata MM, Thompson J, White ML. Aeromonas-related diarrhea in adults. Arch Intern Med 145:2207 (1985).
25. Seidler RJ, Allen DA, Loman H, Colwell RR, Jo-seph SW, Daily OP.Isolation, enumrition and characteri-zation of Aeromonas from polluted waters encountered in diving operations. Appl Environ Microbiol 39:1010 (1980).
26. Gürsoy TK.Ankara’daki askeri birliklerin su kaynak-lar›nda Aeromonas’lar›n bulunuflu. AÜ Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, Ankara (1993).
27. Hofstetr A, Dvorakova A, Nikodymova I, Slama J. A 3 year follow up study of the incidence of Campylobac-teriosis in pediatric population. Cesk Pediatr 45:651 (1990).
28. Marshall WF, McLimans CA, Yu PK, Allerberger FJ.Results of a 6 months survey of stool cultures for Esc-herichia coli O157:H7. Mayo Clin Proc 65:787 (1990). 29. Pierard D, Ettrijck V, Breynaert J, Moriau L. Re-sults of screening for verocytotoxin producing Escherichi-a coli in fEscherichi-aeces in Belgium. Euro J Clin Microbiol Infect Dis 9:198 (1990).
Yer-sinia enterocolitica’n›n önemi, Uzmanl›k Tezi, Hacettepe Üniv. Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü (Hacettepe T›p Fak Mik-robiyoloji), Ankara (1992).
31. Eskitürk A, Söyletir G.Isolation rate of unusual bac-terial pathogens from stool cultures. Marmara Med J 7:27 (1994).
32. Zarakolu P, Akbafl E, Levent B, Gözalan A.‹shalli çocuk hastalardan izole edilen bakteriyel patojenlerin da-¤›l›m›. FLORA 4:190 (1999).
33. Zarakolu P, Levent B, Gözalan A.‹shalli çocuklarda rotavirüs ve enterik adenovirüs s›kl›¤›n›n araflt›r›lmas›. FLORA 4:64 (1999).
34. Kuzucu Ç, Acar N, Akan O, Karakoç EA.‹ntestinal ve ekstraintestinal örneklerde Aeromonas’›n izolasyon s›k-l›¤›. FLORA 5:74 (2000).
35. Cheng NC, Horng SY, Chang SC, Tang YB. Noso-comial infection of Aeromonas hydrophila presenting as necrotizing fasciitis. J Formos Med Assoc 103:53 (2004). 36. Altwegg M, Geiss HK.Aeromonas as a human patho-gen. Crit Rev Microbiol 16:253 (1989).
37. Kamano Y, Ohashi H, Kikuchi T, Watanabe K, Ki-tahara M.Liver abscess and Aeromonas bacteremia with septic pulmonary embolism. Intern Med 42:1047 (2003).
38. Lee CH, Liu MS, Hsieh SH.Aeromonas hydrophila bacteremia presenting as non-traumatic acute osteomyeli-tis in a cirrhotic patient. Chang Gung Med J 26:520 (2003). 39. Pinna A, Sechi LA, Zanetti S, Usai D, Carta F. Ae-romonas caviae keratitis associated with contact lens wear. Ophthalmology 111:348 (2004).
40. Lee LR, O'Hagan S, Dal Pra M.Aeromonas sobria endophthalmitis. Aust N Z J Ophthalmol 25:299 (1997). 41. Ong KR, Sordillo E, Frankel E.Unusual case of Ae-romonas hydrophila endocarditis. J Clin Microbiol 29:1056 (1991).
42. Garcia-Irure JJ, Navascues A, Vivanco M, Rodrigo A.Spontaneous bacterial peritonitis and bacteraemia due to Aeromonas hydrophila. An Sist Sanit Navar 26:429 (2003).
43. Ouderkirk JP, Bekhor D, Turett GS, Murali R. Ae-romonas meningitis complicating medicinal leech therapy. Clin Infect Dis 38:36 (2004).
44. Kao HT, Huang YC, Lin TY.Fatal bacteremic pne-umonia caused by Aeromonas hydrophila in a previously healthy child. J Microbiol Immunol Infect 36:209 (2003). 45. Mukhopadhyay C, Bhargava A, Ayyagari A. Aero-monas hydrophila and aspiration pneumonia: a diverse presentation. Yonse-i Med J 44:1087 (2003).
