İletişim: Ayşe Büyükbayram, İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, İzmir, Turkey Tel: +90 232 329 35 35 / 4812 E-posta: abayram35@gmail.com ORCID: 0000000324799139
Geliş Tarihi: 28.06.2016 Kabul Tarihi: 05.09.2017 Online Yayınlanma Tarihi: 26.01.2018 ©Copyright 2018 Psikiyatri Hemşireliği Dergisi - Çevrimiçi: www.phdergi.org
DOI: 10.14744/phd.2017.24855 J Psychiatric Nurs 2018;9(1):61-67
DERGİSİ
Derleme
Acil psikiyatrik bakım ve ruh sağlığı triyajı
P
sikiyatrik aciller duygu, düşünce ve davranış alanlarının bir ya da bir kaçında ortaya çıkan belirtilerin; insanın beden-sel, zihinbeden-sel, sosyal bütünlüğünü, işlevlerini, yaşam kalitesini bireyin kendisi ve çevresi açısından tahammül edilemeyecek derecede bozması durumudur.[1] Acil başvuruların yaklaşık%3-12’sini psikiyatrik bozukluklar oluşturmaktadır.[2,3] Acil
psi-kiyatrik durumlar, birçok kronik ruhsal hastalık, psikososyal stres bozuklukları ve yaşam olaylarından kaynaklanabildiği gibi psikiyatrik semptomlara neden olan tıbbi hastalıklar, ze-hirlenmeler, madde kullanımı, ilaç yan etkileri ve ilaç-ilaç etki-leşimleri sonrasında da gelişebilmektedir.[1–4]
Ruhsal sıkıntıları nedeniyle acil psikiyatrik bakım alma gereksi-nimi olan hasta ve yakınları acil psikiyatri birimlerinin yanı sıra sıklıkla genel hastanelerin acil servislerine başvurmaktadır.
[4–7] Acil servise başvuran bu hasta ve yakınlarına kaliteli bakım
hizmeti sunmak; hastalığın maddi ve manevi yüklerini azalta-bilmek ve koruyucu psikiyatri hizmetlerinin etkinliğini artıra-bilmek açısından çok önemlidir.[5–8]
Ruhsal sıkıntıları nedeniyle acile başvuran hasta ve
yakınla-rına kaliteli bakım hizmeti sunabilmek için; hastaların içinde bulundukları durumun doğru bir şekilde değerlendirilmesi, aciliyet durumunun belirlenmesi, müdahalenin doğru, hızlı ve etkin bir şekilde planlanması ve uygulanması, risk faktörleri-nin değerlendirilmesi,[1,2,5,9–11] hasta yakınlarının da psikososyal
açıdan desteklenmesi[1,11–13] gerekmektedir. Bu nedenle acil
servis çalışanların bu hastaları fizyolojik ve psikososyal açıdan değerlendirebilme, uygun tedavi ve bakımı almalarını sağla-ma, olası riskleri öngörme, güvenli ortamı oluşturma ve kriz yönetimi gibi bir çok konuda bilgi ve beceri sahibi olmaları önemlidir.[7,9–13] Bu beceriler ile yapılacak olan ilk müdahale,
ikinci bir acil durumu önleyebileceği gibi, hasta ve yakının daha sonraki tedavilere uyumunu da kolaylaştıracaktır.[1,2,8,11]
Ancak acil psikiyatrik durumları değerlendirmek; altta yatan olası tıbbi durumu, var olan psikiyatrik bozukluğu ve psiko-sosyal durum gibi birçok alanı değerlendirmenin gerekliliği nedeniyle oldukça karmaşıktır.[13,14] Özellikle fiziksel ve ruhsal
sorunların bir arada olduğu acil başvuru durumunda (örne-ğin psikiyatrik semptomların olduğu nörolojik hastalıklar, ze-hirlenme durumu gibi), acil servis çalışanları sorunun gerçek
Acil servis hemşireleri acile başvuran ruhsal sıkıntıları olan hastalara bakım verirken; hastalarını fiziksel, ruhsal ve psi-kososyal açıdan değerlendirebilme, hastaların kendilerine veya başkalarına zarar verme risklerini tespit edebilme, risk altında olan hastaları koruma ve bakımını yürütme becerilere sahip olmalıdır. Fakat acil servislerin fiziki koşullarının ve çalışanların bilgi ve becerilerinin yetersiz olması, çalışanların olumsuz tutumları, ruh sağlığı çalışanları ve acil servis çalı-şanları arasında yeterli işbirliği ve iletişimin olmaması gibi nedenlerle hastalara kaliteli ve etkili bakım verilememektedir. Bu durum hastaların hastanede bekleme sürelerinin uzamasına, tedavilerinin gecikmesine, hastalara yönelik olumsuz tutumlara ve damgalamaya neden olabilmektedir. Acil servislerde çalışanların bu olumsuz tutum ve davranışlarının azaltılabilmesi, hastalara daha hızlı ve etkin bir şekilde bakım verebilmeleri için; ruh sağlığı triyaj uygulamasının gelişti-rilmesinin önemli olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle derleme makale, acil psikiyatrik bakımda yaşanan güçlükleri, acil psikiyatrik hizmetleri geliştirmede ruh sağlığı triyaj yaklaşımının önemini ortaya koymak amacıyla ele alınmıştır.
Anahtar Sözcükler: Acil psikiyatrik bakım; acilde serviste yaşanan güçlükler; ruh sağlığı triyajı.
Ayşe Büyükbayram,1 Esra Engin2
1İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir 2Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir
nedenini saptama, soruna yönelik tedavi uygulama ve bakım verme konusunda sıklıkla zorlanmaktadır.[5–7,11,13–15] Yapılan bir
çalışmada ruhsal sıkıntısı nedeniyle genel acil servise başvu-ran hastaların %60’ına tanı konamadığı veya uygun tedavinin düzenlenemediği saptanmıştır.[15] Bu açıdan bakıldığında acil
servis çalışanlarının ruhsal sıkıntısı olan hastaları değerlendir-me, müdahale ve bakım verme konusunda bilgi ve beceri sa-hibi olmaları gereklidir.[3,7,16–18]
Genel hastanelerin acil servislerinde acil servis hemşireleri ile yapılan çalışmalar incelendiğinde, hemşirelerin özellikle ruhsal sıkıntısı olan hastaları değerlendirme ve bakım verme konusunda birçok güçlük yaşadıkları belirtilmektedir.[3,7,19–23]
Hemşirelerin yaşadıkları bu güçlükler hastaları, çalışanları ve kurumu olumsuz etkileyebilmektedir. Özellikle yapılan çalış-malarda hemşirelerin yaşadıkları güçlüklerin; hastaların ruh-sal ve/veya fiziksel sorunlarının görmezden gelinmesine ve duygusal gereksinimlerinin yok sayılmasına, hastalara yönelik olumsuz tutum ve davranışlara, hastaların bakım alma önceli-ğinin ertelenmesine ve hastanede kalış süresinin uzamasına neden olduğu belirtilmektedir.[21–27] Ruhsal sıkıntıları
nedeniy-le acil servise başvuran hastalarla yapılan çalışmalarda, hasta-ların gereksinimleri olan sağlık hizmetine erişimde zorluk ya-şandığı, damgalandığı, hasta güvenliği ile ilgili risklerin arttığı, hasta memnuniyetinin azaldığı, kaliteli bakım alma haklarının engellendiği belirtilmektedir.[12,13,16,21–27] Ayrıca yaşanan
güç-lükler nedeniyle çalışanlar arasında iletişim ve işbirliği ile ilgili sorunlar yaşanmasına, çalışan güvenliği ile ilgili risklerin art-masına, çalışanlarda iş doyumunun azalmasına ve verimliliğin düşmesine neden olmaktadır. Kurumsal açıdan bakıldığında ise tedavi maliyeti artmakta, düşük kaliteli hizmet verilmekte-dir.[14,28]
Yapılan çalışmalar incelendiğinde ruhsal sorunu nedeniyle genel hastanelerin acil servisine başvuran hastalarda hizmet kalitesini artırabilmek için farklı uygulamalar olduğu görül-mektedir. Bunlardan biri acil serviste konsültasyon liyazon psi-kiyatrisi (KLP) hemşiresinin bulunmasıdır.[5,6,18,29] Bu uygulama
ilk kez 1990 yılında Kuzey Amerika’da başlamıştır. Günümüzde İngiltere, Kanada, Avustralya ve Avrupa’da birçok acil serviste KLP hemşiresi bulunmaktadır.[29] Acil serviste KLP
hemşiresi-nin temel görevi eğitim, araştırma, denetim ve destek vermek olarak tanımlanmıştır.[29] Wynaden ve ark.nın[18] (2003) genel
acil serviste KLP hemşireleri ile yaptıkları çalışma sonucunda, acil servis hemşirelerinin hastalara yönelik olumsuz duygu ve tutumlarının azaldığı, klinik uzmanın görmesi gereken hasta sayısının büyük ölçüde azaldığı ve hasta bakım kalitesinin art-tığı belirtilmektedir. Bununla birlikte bir çalışmada, acil servise ruhsal sıkıntısı nedeniyle başvuran hastaların, genel acil ser-viste psikiyatri hemşiresinin olması gerektiğini ifade ettikleri bildirilmiştir.[12] Ülkemizde acil servislerde psikiyatri hizmeti
konsültasyon istemiyle gerçekleştirilmektedir. KLP hemşiresi-nin görev yaptığı hastanelerde ise genel servislerde sunulan klinik hizmet acil servisler için de geçerlidir.
Ruhsal sıkıntıları nedeniyle genel hastanelerin acil servisine başvuran hastaların hizmet kalitesini artırabilmek için yapılan
diğer bir uygulama ruh sağlığı triyaj yaklaşımıdır.[14,23,26,27] Ruh
sağlığı triyaj yaklaşımını geliştirebilmek ilk olarak Avustral-ya’da bir bölgede ruh sağlığı triyaj skalası kullanılmıştır. Günü-müzde ruh sağlığı triyaj yaklaşımı Avustralya sağlık bakanlığı tarafından da desteklenmiş olup Avustralya genelinde uygu-lanmaktadır.[30–35] Ruh sağlığı triyaj yaklaşımını etkin bir şekilde
yürütebilmek için kullanılan ruh sağlığı triyaj skalası, genel acil servislerde acil psikiyatrik hastalara yaklaşım konusunda bilgi ve deneyimi olmayan hemşireler için yol gösterici özelliktedir. Bu özelliği ile hemşirelerin hastalara yaklaşım konusunda ya-şadıkları belirsizliklerin azaldığı, hasta memnuniyetinin arttığı ve hastaların acil psikiyatrik bakım kalitesinin arttığı belirtil-mektedir.[25–27,30,35–38]
Ülkemizde acil psikiyatrik hizmetler bölge hastaneleri acil ser-vislerinde, özel dal psikiyatri hastanelerinin acil servislerinde ve genel hastanelerin acil servislerinde verilmektedir. Sağlık bakanlığı tarafından yayınlanan Ulusal Ruh Sağlığı Eylem Pla-nı’nda (2011-2023) ruh sağlığı hizmetlerinin toplum temelli modele dönüştürülmesi hedeflenmiş olup, bölge hastanele-rinde yatak sayısının azaltılması ve genel hastanelerde psiki-yatri yataklarının açılması kararı alınmıştır.[39] Bu durum, ruhsal
sıkıntısı olan hastaların genel hastanelere başvuru sayısını ar-tırmaktadır. Acil servis hemşirelerinin ruhsal sıkıntısı olan has-taya yaklaşım konusunda özel bilgi ve becerisinin olmadığı, bu konuda bakanlık tarafından desteklenen standart bir eğitim programının uygulanmadığı bilinmektedir.[21] Bununla
birlik-te ruhsal sıkıntısı nedeniyle genel hastanelerin acil servisine başvuran hastaların ve bakım veren hemşirelerin yaşadıkları güçlükleri ve nedenlerini saptamaya yönelik çalışmaların, acil psikiyatrik hizmet kalitesini artırmaya yönelik uygulamaların yeterli olmadığı görülmektedir. Mevcut ihtiyaçtan hareketle bu derlemenin amacı; acil psikiyatrik bakımda yaşanan güç-lükleri, nedenlerini açıklamak ve acil psikiyatrik bakımda ruh sağlığı triyaj yaklaşımının önemini ortaya koymaktır. Bu yazı-nın ülkemizde, acil psikiyatrik bakımda hasta ve yakınlarıyazı-nın, bakım veren hemşirelerin yaşadıkları güçlükleri saptamaya ve acil psikiyatrik bakım kalitesini geliştirmeye yönelik yapılacak olan çalışmalara ışık tutacağı düşünülmektedir.
Acil Psikiyatrik Bakımda Yaşanan Güçlükler ve
Nedenleri
Acil serviste ruhsal sıkıntısı olan hastaları değerlendirme ve bakım verme konusunda yaşanılan güçlüklerin genellikle fizi-ki koşulların yetersizliği,[6,16,28] acil servis çalışanlarının olumsuz
duygu, düşünce, tutum ve davranışları,[6,7,12,20–22] acil servis
çalı-şanlarının acil psikiyatrik yaklaşım konusundaki bilgi ve beceri eksikliği,[3,7,16–18] acil servis işleyişinin ve ruh sağlığı triyaj
uygu-lanmasının yetersizliği[17,18,23,26,27] gibi nedenlerle ilgili olduğu
belirtilmektedir.
Acil psikiyatrik bakımda fiziki koşulların uygun olmaması hasta ve çalışan güvenliği açısından önemli bir risk faktörüdür. Özel-likle acil psikiyatrik hizmet verilen bir ortamda çevresel uya-ranların daha az olduğu bekleme salonunun, özel görüşme
odalarının ve hasta mahremiyetini koruyan, gerektiğinde acil müdahalenin yapılabileceği alanların olması gerekmektedir.
[11,33,30] Fakat acil psikiyatrik bakımın sunulduğu mevcut fiziki
koşulların kötü olduğu, hasta ve çalışanlara yönelik güvenlik önlemlerinin yeterli olmadığı birçok çalışmada belirtilmiştir.
[5,6,11,16,23] Ayrıca yapılan bir çalışmada, ruhsal sorunları
nedeniy-le acil servise başvuran hastalar, damgalanmaktan korunmak için görüşmelerin tek kişilik odada yapılması gerektiğini belirt-mişlerdir.[12]
Acil psikiyatrik bakımı olumsuz etkileyen hemşireler ile et-menler; hemşirelerin daha çok fiziksel hastalık ve travma ile başvuran hastalara öncelik vermeleri, tıbbi bakıma odaklan-maları, ruhsal sıkıntısı olan hastaları anlamak için çaba sarf etmemeleri ve bu hastalara yönelik duygu, tutum ve davra-nışlarının olumsuz olmasıdır.[12,20,21,24,25] Yapılan çalışmalarda
hemşireler, hastalar ile ilgili duygularının “korku, üzüntü, kaygı, acıma, öfke ve umutsuzluk,” olduğunu,[6,21,24] hastalara bakım
verme konusunda kendilerini “yetersiz çaresiz, güçsüz” hisset-tiklerini[6,21] ve tutumlarının “kaygı, korku ve kaçınma” yönünde
olduğunu[6,12,16,20,21] belirtmişlerdir. Ayrıca hemşireler bu
hasta-lara yönelik bakım rollerinin belirsiz olmasından, tıbbi tedavi ve kayıt tutma dışında çok fazla bir şey yapamıyor olmaktan dolayı “hayal kırıklığı” içinde olduklarını ifade etmişlerdir.[16,28]
Botega ve ark.nın[25] (2005) acil servis hemşireleri ile yaptıkları
çalışmada, hemşireler intihar eden olgulara karşı “kınayıcı” bir tutum sergilediklerini, bu hastalara bakım verirken “karmaşık ve kararsız” duygular içinde olduklarını; Wand ve Happell’ın[16]
(2001) yaptıkları çalışmada da saldırgan hastalarla iletişim be-cerilerinin yetersiz olması ve bu hastalara yönelik müdahale prosedürlerinin net olmaması nedeniyle hemşireler, kendileri-ni “güçsüz” hissettiklerikendileri-ni ifade etmişlerdir. Başka bir açıdan ba-kıldığında acil servise başvuran psikiyatri hastalarıyla yapılan bir çalışmada hastalar; acil servis çalışanlarının hastaların ne söylediğini dinlemediğini, kendilerini izole edilmiş ve unutul-muş hissettiklerini ve acil serviste uzun süre bekletildiklerini belirtmişlerdir.[5] Başka bir çalışmada ise acil servise başvuran
ruhsal sıkıntısı olan hastalara ne istedikleri sorulduğunda; acil serviste, uzmanlık alanı psikiyatri olmayan acil çalışanlarının (doktor, hemşire, paramedik, güvenlik gibi) hastalara yaklaşım konusunda daha duyarlı olmasını ve hastaların yaşadıkları sı-kıntıları anlama konusunda farkındalıklarının olmasını istemiş-lerdir.[12]
Bununla birlikte acil servis hemşirelerinin olumsuz duygu, tu-tum ve davranışları, hemşirelerin ruhsal hastalıklar ve acil psi-kiyatrik yaklaşım konusundaki bilgi yetersizliğinden ve hem-şirelerin kendilerine güvenmemelerinden kaynaklanmaktadır.
[5,6,12,16,25,28,36] Bu durum aynı zamanda acile başvuran hastaların
ruhsal durumlarının kapsamlı bir şekilde (fiziksel, ruhsal ve psikososyal açıdan) değerlendirilmesini, fiziksel semptomlarla başvuran hastaların altta yatan ruhsal sorunlarının ayırt edil-mesini ve hastanın gereksinimi olan bakımı almasını güçleş-tirmektedir.[30] Yapılan çalışmalar incelendiğinde acil
psikiyat-rik sorunlar ve yaklaşım konusunda eğitim verilen acil servis hemşirelerinin hastaları değerlendirme, aciliyeti belirleme, müdahale ve bakım verme konusunda becerilerinin arttığı,
hemşirelerin hastalara yönelik tutum ve davranışlarının daha olumlu olduğu belirtilmektedir.[7,30,31]
Acil psikiyatrik bakımı olumsuz etkileyen en önemli etmen-lerden biri de acil servis işleyişindeki yetersizliklerdir. Bu ye-tersizlikler hemşirelerin acil durumlarda ne yapacakları ko-nusunda belirsizlik yaşamalarına neden olmaktadır. Bunun hemşirelere yol gösteren rehberin olmamasından yani ruh sağlığı triyajının uygun şekilde yapılamamasından kaynaklan-dığı belirtilmektedir.[7,14,23,27] Acil servis işleyişindeki bu
yeter-sizlik hemşirelerin hastalara yönelik olumsuz duygu ve tutum içinde olmalarını,[6,12,16,20–23] bakım verirken belirsizlik
yaşa-malarını[3,13,16,28,31] ve hastaların acil serviste uzun süre
bekle-tilmelerini[23,27,31,36–38] doğrudan etkilemektedir. Yapılan birçok
çalışmada özellikle acil servise başvuran hastaların hızlı, etkin bir şekilde değerlendirilmesi ve gereksinimlerin karşılanması, bekleme sürelerinin kısaltılması için özellikle acil servislerde ruh sağlığı triyaj yaklaşımının uygulanmasının önemli olduğu belirtilmektedir.[17,18,24,26–28,30–34,36–38,40]
Ruh Sağlığı Triyaj Yaklaşımı
Triyaj, hastalara bakma önceliğinin hastanın durumunun aci-liyetine göre değerlendirilmesi ve sınıflandırılmasıdır.[19] Triyaj
özellikle yaşamsal tehlikesi olan hastayı zaman geçirmeden tanılama, sınıflandırma, aciliyet sınıflandırmasına göre has-ta akışını ve birim trafiğini rahatlatma, müdahale etme, kritik olmayan hastanın bakımını kolaylaştırma, sistemin getirdiği düzen ve işleyiş hızı ile hastaların korkularını hafifletme, çalı-şanın etkinliğini sağlama ve ekip kavramına işlerlik kazandır-ma akazandır-macıyla yapılkazandır-maktadır.[19,41] Hastanelerin ve acil servislerin
hizmet verdiği hasta grubunun özelliklerine göre triyaj; dok-tor, hemşire ya da paramedik tarafından yapılmaktadır.[19] Ruh
sağlığı triyajı, acil servise ruhsal sıkıntıları nedeniyle başvuran hastaların kısa sürede değerlendirilmesini, bakım önceliğinin belirlenmesini, hızlı ve etkin şekilde müdahalenin yapılması-nı ve hastayapılması-nın gereksinimlerinin karşılanmasıyapılması-nı kolaylaştıran spesifik bir yaklaşımdır.[16–18,31–33]
Ruh sağlığı triyaj yaklaşımı ilk kez Avustralya’da geliştirilen ruh sağlığı triyaj skalası (Mental Health Triage Scale) ile uygulan-maya başlanmıştır. Acil servislerde fiziksel yaralanma ve tıbbı hastalık nedeniyle hastaneye başvuran hastalara öncelik veril-mesi birçok sorunu beraberinde getirmiştir. Bu nedenle 1992 yılında gerçekleştirilen Birinci Ulusal Ruh Sağlığı planında, ruh sağlığı hizmetlerinin genel sağlık hizmetlerine dahil edilmesi ve kurum odaklı değil toplum temelli modele geçiş yapılması kararı alınmıştır.[23,37] Bu uygulama sonucunda acil servislere
ruhsal sıkıntısı nedeniyle başvuran hasta sayısı artmıştır. Acil servis hemşireleri hastalara nasıl müdahale edeceklerini bile-medikleri ve yaklaşmaktan çekindikleri için, hastalara olumsuz tutum sergiledikleri, hastaların öncelik sırasının ertelendiği ve kaliteli hizmet alamadıkları görülmüştür.[23,37,38] Smart ve ark. [23] 1994 yılında Tazmanya Royal Hobart Hastanesi’nde
yaşa-nan bu sorunların; acil servis hemşirelerin ruhsal sorunu olan hastayı değerlendirme ve yönlendirme konusunda yetersiz kalmasından ve triyaj sisteminde ruhsal sorunu olan
hastala-ra yönelik bir tanımlamanın olmamasından kaynaklandığını saptamıştır.[37] Buna yönelik Smart ve ark.[23] 1994-1998 yılları
arasında hemşirelere eğitim vermek ve ruh sağlığı triyaj ska-lasını (RSTS) geliştirmek için çalışmalarını yürütmüşlerdir. Bu çalışmada hemşirelere, özellikle depresyon, intihar, anksiyete bozukluğu, akut psikoz, kişilik bozukluğu, düşünce süreci bo-zukluğu olan hastaya yaklaşım; ruhsal sıkıntısı olan hastaları değerlendirme, triyaj uygulama, müdahale ve taburcu etme konularında eğitim verilmiş ve bu konuları içeren rehber eği-tim kitapçık oluşturulmuştur.[37] Çalışma sonucunda ruh sağlığı
triyaj uygulamasının acil servise başvuran hastaların bekleme ve nakil sürelerini azalttığı, hastaların genel acil servise enteg-rasyonunu kolaylaştırdığı saptanmıştır.[23] Fakat daha sonra
Tobin ve ark.nın[26] (1999) yaptıkları çalışmada, Royal Hobart
Hastanesi’nde uygulanan bu ruh sağlığı triyaj skalasının birçok konuda yeterli olmadığını, bölgesel bir kültüre özgü olması nedeniyle genelleştirilemediğini, ruh sağlığı terminolojisi içer-mesi nedeniyle hemşireler tarafından yeterince anlaşılama-dığını; bu skalayı kullanan hemşirelerin triyaj sınıflandırması yapmakta zorlandıklarını belirtmişlerdir.
Tobin ve ark.[26] 1998 yılında ruh sağlığı triyaj yaklaşımını
ge-liştirebilmek için ruh sağlığı politikalarına uygun olarak Gü-neydoğu Sydney Bölgesi Sağlık Hizmeti’nde (South Eastern Sydney Area Health Service) (SESAHS) bir pilot proje gerçek-leştirmiştir. Bu proje, bölgedeki beş ayrı hastanenin acil servi-sinde, dört ruh sağlığı acil biriminde ve bir toplum ruh sağlığı merkezinde çalışan ekip tarafından uygulanmıştır. Bu çalışma-nın geniş alanda yapılması RSTS’çalışma-nın yaygın bir alanda, etkin ve başarılı bir şekilde uygulanabilirliğini ve genellenebilirliğini göstermiştir.[26,36–38]
Bununla birlikte Broadbent ve arkadaşları 2001 yılında, SE-SAHS tarafından oluşturulan RSTS’ı geliştirebilmek için Victoria Eyaleti’nde Barwon Health Acil Servisi’nde bir proje yürütmüş-tür. Bu proje sonunda acil serviste hasta bekleme süresinin kısaldığı, triyaj hemşirelerinin ruhsal sorunu olan hastaları de-ğerlendirme, yönlendirme, müdahale konusunda güçlük ya-şamadıkları ve hastalara yönelik daha olumlu tutum içerisinde oldukları, hemşirelerin ruh sağlığı çalışanları ile işbirliğinin art-tığı ve ortak bir dil kullandıkları rapor edilmiştir.[17,27,30] Bu
pro-je sonuçlarının birçok çalışma sonucu ile benzer olduğu gö-rülmektedir.[13,26,31,32] Broadbent ve ark.nın geliştirdiği SESAHS
RSTS’ı günümüzde Avustralya genelinde kullanılmaktadır.[30-34]
Özellikle New South Wales (NSW) Sağlık Bakanlığı, ruh sağlığı yasası ve politikaları kapsamında ruh sağlığı triyaj yaklaşımı-nın temel prensipleri, RSTS’yaklaşımı-nın özellikleri ve ruhsal sorunu olan hastalara yönelik müdahale ilkeleri ile ilgili bir rehber kitapçık yayınlamıştır.[33]
Ruh sağlığı triyaj yaklaşımının temel hedefi "hızlı değerlendir-me, aciliyet durumunu saptama ve müdahale" şeklinde tanım-lanmıştır. Ruh sağlığı triyaj skalası, ruh sağlığı triyaj yaklaşımı-nın etkin bir şekilde uygulanmasını kolaylaştıran bir rehberdir.
[27,30–38] Ruh sağlığı triyaj skalası ruhsal sorunları olan hastaları
daha net bir şekilde tanımlamak, değerlendirmek ve sınıflan-dırmak için beş kategorili olarak geliştirilmiştir.[30,33–35,37,42] 1.
ka-tegori “kendine ya da başkalarına yönelik kesin tehlike içeren ve risk düzeyi yüksek olan durumları (anında müdahale)”, 2. Kategori “kendine ve başkalarına yönelik tehlike riskinin oldu-ğu (ilk 10 dakika içinde müdahale)”, 3. kategori “kendine veya başkalarına yönelik tehlike olasılığının olduğu (ilk 30 dakika içinde müdahale)”, 4. kategori “orta derecede sıkıntının oldu-ğu, kendine veya başkalarına yönelik acil riskli bir durumun olmadığı (ilk 60 dakika içinde müdahale)”, 5. kategori “akut sıkıntı ve davranışsal bozukluğun olmadığı, kendine veya baş-kalarına yönelik tehlikenin olmadığı (ilk 120 dakika içinde mü-dahale)” durumları içermektedir.[26,27,33,34] RSTS’ında diğer triyaj
skalalarından farklı olarak her bir kategoride; hastanın “genel görünüm özellikleri (gözlenen durum, raporlanan durum)” ve “genel görünüme yönelik müdahale ilkeleri (gözlem süresi, müdahale ilkeleri ve göz önünde bulundurulması gereken du-rumlar)” belirtilmiştir. Skalanın her bir kategorisinde genel gö-rünüm özellikleri alanında acil servise gelen hastaların semp-tomlarına ve davranışlarına yönelik bir tanımlama yapılmıştır. Bu özellik psikiyatri uzmanlığı olmayan acil servis hemşiresinin uzman bilgisine ya da terminolojiye ihtiyaç duymadan hasta-ları sınıflamasına, hastanın aciliyet durumunu tespit etmesine, hasta gözlem düzeyini belirlemesine yardımcı olur. Ayrıca ska-lanın her bir kategorisindeki genel müdahale ilkeleri aska-lanında, hemşirenin uygulaması ve dikkat etmesi gereken müdahale il-keleri belirtilmiştir. Bu özellik acil servis hemşiresinin belirsizlik yaşamadan, hastaya doğru ve hızlı bir şekilde müdahale etme-si sağlar.[30–34,37] RSTS bu özellikleri ile hemşirelerin doğru karar
alabilmesinde yol gösteren rehber niteliğindedir.[30–38]
Birçok çalışmada genel triyaj skalalarının ruhsal sıkıntısı olan hastaları değerlendirmede düşük güvenirliliğe sahip olduğu, RSTS’nın güvenirliliğinin yüksek olduğu;[27,30–37] RSTS’nin
hasta-yı tanımlama hassasiyetinin yüksek olduğu[30,43] belirtilmiştir.
Ayrıca RSTS’nin hasta çıktılarını olumlu yönde (hasta bekleme süresi ve nakil süresini azalttığı, hasta memnuniyetini artırdı-ğı, hastalara yönelik tutum ve davranışların olumlu olduğu) etkilediği saptanmıştır.[26–30,36,40] Bununla birlikte RSTS’nin
has-taların eşit şartlarda standart bakım almalarını etkilediği ve verilen hizmetler kayıt altına alındığı için kanıta dayalı bakım verilmesini sağladığı,[12,16,17,30,31,36,38] çalışanların kendilerine
gü-ven ve yetkinliğini artırdığı, hasta ile iletişimi olumlu yönde etkilediği, KLP çalışanları ve diğerleri ile işbirliğini geliştirdiği ve ortak dilin kullanılmasını sağladığı belirtilmiştir.[16–18,28,31,35,41]
Ayrıca 1993-2010 yılları arasındaki araştırmaların incelendiği bir çalışmada da (review) RHTS’nin hakemler arası güvenilirliği iyi olduğu, etkinliğinin kanıtlandığı, triyaj uygulamaları içinde en fazla araştırma yapılan ve ruhsal sıkıntılarla acil servise baş-vuran hastalar için en fazla önerilen skala olduğu belirtilmek-tedir.[30,35,36]
Ülkemizde ise triyaj uygulaması, 2008 yılında yayınlanan “Sağ-lık Bakanlığı Yataklı Sağ“Sağ-lık Tesislerinde Acil Servis Hizmetleri-nin Uygulama ve Usul Esasları Hakkındaki Tebliğ” de belirtilen, hastaneye başvuran tüm hastalara yönelik üç kategorili “renk kodlaması ve triyaj uygulaması standartları” kapsamında ya-pılmaktadır.[44] Son yıllarda yapılan üç ve beş kategorili
güvenilir olduğu belirtilmektedir.[41,43,45] Bu üç kategorili “renk
kodlaması ve triyaj uygulaması standartları” içeriğinde, ruh sağlığı ile ilgili detaylı bir değerlendirme alanının olmadığı gö-rülmektedir. Yurt dışı çalışmalarda, genel hastalara yönelik tri-yaj uygulamalarının acile başvuran ruhsal sıkıntısı olan hasta-ları değerlendirmede yetersiz kaldığı belirtilmektedir.[23,35,36] Bu
nedenle ülkemizde konu ile ilgili yapılan çalışmalara gereksi-nim duyulmaktadır. Yurt içi çalışmaların sıklıkla psikiyatrik acil durumları tanımlayıcı özellikte yapılmış olduğu görülmektedir. Fakat acil servise başvuran bu hastaların yaşadıkları sorunları ve hemşirelerin yaşadıkları güçlükleri belirlemeye yönelik, so-runları ortadan kaldırmaya ve bu konuda mevcut triyaj uygu-lamasının etkinliğini saptamaya yönelik araştırmalara rastlanıl-mamıştır.
Yapılan yurt dışı çalışmalarda acil serviste triyajın sıklıkla hem-şireler tarafından yapıldığı ve triyaj hemşiresinin görev, yetki ve sorumluluklarının tanımlanmış olduğu belirtilmektedir.[30]
Ülkemizde ise 2008 yılında “Sağlık Bakanlığı Yataklı Sağlık Te-sislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama ve Usul Esasları Hakkındaki Tebliğ” de triyaj uygulamasının hemşire ve diğer sağlık çalışanları tarafından yapılabileceği belirtilmesine rağ-men, 2011 yılında yayınlanan hemşirelik yönetmeliğinde acil servis hemşiresinin görev, yetki ve sorumluluklarının tanımlan-dığı fakat triyaj hemşiresi ile ilgili bir tanımlamanın olmatanımlan-dığı görülmektedir. Aynı zamanda ruhsal sorunları olan hastaları değerlendirme, sınıflandırma ve müdahale konusunda acil servis hemşirelerinin bilgi ve becerilerinin yeterli olmadığı da bilinmektedir.
Sonuç
Ülkemizde triyaj uygulamaları özellikle fiziksel hastalıkları de-ğerlendirme ve sınıflandırmaya yönelik olup, ruhsal sıkıntısı nedeniyle acil servise başvuran hastaya yönelik spesifik bir triyaj uygulaması bulunmamaktadır. Ayrıca ruhsal sorunları nedeniyle başvuran hastalara bakım veren acil servis hemşire-lerin yaşadığı güçlükleri ve hastaların yaşadığı sorunları ortaya koyan, acil servislerde ruh sağlığı bakım hizmetinin kalitesini artırmaya yönelik yapılan çalışmaların yeterli olmadığı görül-mektedir.
Bu özden hareketle ülkemizde genel acil servis hemşirelerinin, acil servise başvuran ruhsal sıkıntıları olan hastalara yönelik olumsuz duygu, davranış ve tutumların iyileştirilmesi, hasta-lara bakım verirken yaşanan belirsizliklerin azaltılması, hasta bekleme ve nakil sürelerinin iyileştirilmesi; hastaların daha hızlı, etkili ve kaliteli bakım alabilmesi, hasta ve çalışan mem-nuniyetinin artırılması; tüm çalışanlar arasında ortak bir dil ve işbirliğinin geliştirilmesi amacıyla bireysel ve kurumsal düzey-de çalışmalar yapılmalıdır.
Bunun için; öncelikle, acil servis hemşirelerinin ruhsal sıkıntı-ları nedeniyle acile başvuran hastalara yönelik tutum ve dav-ranışların değerlendirmeye, yaşadıkları güçlükleri belirlemeye, mevcut sorunları ve nedenlerini sapmaya yönelik araştırmalar yapılmalıdır. Ayrıca acil servis hemşirelerinin acil psikiyatrik
değerlendirme, müdahale ve bakım verme gibi konularda bil-gi ve becerisini artırmak, iletişim becerilerini geliştirmek için kurumlarda, sağlık bakanlığı tarafından desteklenen standart eğitim programları düzenlenmelidir. Bununla birlikte yaşanı-lan güçlükleri saptayabilmek için odak grup görüşmelerinin yapılması; bu güçlüklerle baş edebilme ve iletişim becerileri-ni geliştirebilmek için grup çalışmalarının (psikodrama gibi) yapılması; olumsuz tutum ve davranışları değiştirebilmek için eğitim programlarının uygulamalı tekniklerle (rol play gibi) ya-pılması önemlidir.
Ülkemizde acil psikiyatrik hizmetleri geliştirebilmek için ge-nel acil servislerin fiziki koşulları, hastaların gereksinimlerini karşılayacak ve damgalanmalarını önleyecek şekilde iyileştiril-melidir. Ayrıca acil servis triyaj hemşiresinin görev ve sorum-luluklarının sağlık bakanlığı tarafından tanımlanmasının, hem-şirelerin yaşadığı belirsizliği azaltacağı ve ruhsal sıkıntısı olan hastalara yönelik triyaj uygulamasını da olumlu etkileyeceği düşünülmektedir.
Ülkemizde özellikle acil psikiyatrik hizmetleri geliştirebilmek için, uzmanlık alanı psikiyatri olmayan genel acil servis hemşi-relerinin ruhsal sıkıntısı olan hastaları değerlendirebilme, aci-liyet durumunu belirleme, hızlı ve etkin bir şekilde müdahale edebilme becerileri geliştirilmelidir. Bu nedenle ruh sağlığı tri-yaj yaklaşımının etkinliğini belirlemeye yönelik bireysel ve ku-rumsal çalışmalar yapılmasının, bu çalışmaların sağlık bakanlı-ğı tarafından pilot uygulamalar ile desteklenmesinin önemli ve gerekli olduğu düşünülmektedir.
Çıkar çatışması: Bildirilmemiştir. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazarlık katkıları: Konsept – A.B., E.E.; Dizayn – A.B., E.E.; Denetim
– A.B., E.E.; Meteryal – A.B., E.E.; Veri toplama veya işleme – A.B., E.E.; Literatür arama – A.B., E.E.; Yazan – A.B.; Kritik revizyon – E.E.
Kaynaklar
1. Kocaman N. Emergency Psychiatric Nurse. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007;3:61–74.
2. Kısa C, Aydın OD, Cebeci S, Aydemir Ç, et al. Acil Psikiyatrik başvuruların ve acil psikiyatrik hizmetlerin değerlendirilmesi. Yeni Symposium Dergisi 2001;39:174–80.
3. Kerrison SA, Chapman R. What general emergency nurses want to know about mental health patients presenting to their emergency department. Accid Emerg Nurs 2007;15:48–55. 4. Şahingöz M, Kendirli K, Yılmaz E, Sönmez EÖ et al. Bir
üniversite hastanesindeki psikiyatrik aciller. Selçuk Tıp Derg 2014;30:153–4.
5. Morphet J, Innes K, Munro I, O'Brien A, Gaskin CJ, Reed F, et al. Managing people with mental health presentations in emer-gency departments--a service exploration of the issues sur-rounding responsiveness from a mental health care consumer and carer perspective. Australas Emerg Nurs J 2012;15:148–55. 6. Marynowski-Traczyk D, Broadbent M. What are the expe-riences of emergency department nurses in caring for
clients with a mental illness in the emergency depart-ment? Australas Emerg Nurs J 2011;14:172–9.
7. Clarke DE, Brown AM, Hughes L, Motluk L. Education to im-prove the triage of mental health patients in general hospital emergency departments. Accid Emerg Nurs 2006;14:210–8. 8. Aker S, Böke Ö, Pekşen Y. Evaluation of psychiatric disorders
among admittances to 112 emergency services in Samsun – 2004. Anadolu Psikiyatri Derg 2006;7:211–7.
9. McDonough S, Wynaden D, Finn M, McGowan S, et al. Emer-gency department mental health triage consultancy service: an evaluation of the first year of the service. Accid Emerg Nurs 2004;12:31–8.
10. Nicholls D, Gaynor N, Shafiei T, Bosanac P, et al. Mental health nursing in emergency departments: the case for a nurse prac-titioner role. J Clin Nurs 2011;20:530–6.
11. Care of the Psychiatric Patient in the Emergency Department. Available at: https://www.ena.org/practiceresearch/research/ Documents/WhitePaperCareofPsych.pdf. Accessed May 5, 2016.
12. Clarke DE, Dusome D, Hughes L. Emergency department from the mental health client's perspective. Int J Ment Health Nurs 2007;16:126–31.
13. Antai-Otong D. Psychiatric emergencies - How to accurately assess and manage the patient in crisis. Wisconsin: Pesi Healthcare; 2001.
14. Ramadan M. Managing psychiatric emergencies. The Internet Journal of Emergency Medicine. Available at: https://print.is-pub.com/api/0/ispub-article/13551. Accessed May 5, 2016. 15. Küçükali Ç, Üstün Güveneroğlu N, Demirağlı Duman HB,
Eradamlar N, et al. Who is seeking emergency care at the Emergency Psychiatric Ward of Bakırköy Mental Health and Neurological Diseases Education and Research Hospital: a cross-sectional definitive study. Anadolu Psikiyatri Derg 2015;16:413–9.
16. Wand T, Happell B. The mental health nurse: contributing to improved outcomes for patients in the emergency depart-ment. Accid Emerg Nurs 2001;9:166–76.
17. Broadbent M, Jarman H, Berk M. Emergency department mental health triage scales improve outcomes. J Eval Clin Pract 2004;10:57–62.
18. Wynaden D, Chapman R, Mcgowan S, Mcdonough S, et al. Emergency department mental health triage consultancy ser-vice:A qualitative evaluation. Accident and Emergency Nurs-ing 2003;11:158–65.
19. Sungur E, Aksoy B, Biçer S, Aydoğan G. Acil servis hemşireleri arasında triyaj bilgi düzeyinin değerlendirilmesi. JOPP Derg 2009:1:14–8.
20. Bağ B, Ekinci M. Sağlık personelinin ruhsal sorunları olan bireylere yönelik tutumlarının araştırılması. Elektronik Sosyal Bilimler Dergisi 2005;3:107–27.
21. Büyükbayram A, Baysan Arabacı L, Başoğul C, Kaval M, et al. Acil hemşirelerinin empati düzeylerinin ruhsal hastalara yöne-lik sosyal mesafe ve tutumlarına etkisi ve bunları etkileyen faktörler. III. Uluslararası ve VII. Ulusal Psikiyatri Hemşireliği Kongresi. Hacettepe Üniversitesi. Ankara: 2014.
22. McAllister M, Creedy D, Moyle W, Farrugia C. Nurses' attitudes towards clients who self-harm. J Adv Nurs 2002;40:578–86. 23. Smart D, Pollard C, Walpole B. Mental health triage in
emer-gency medicine. Aust N Z J Psychiatry 1999;33:57–66.
24. Hansson L, Jormfeldt H, Svedberg P, Svensson B. Mental health professionals' attitudes towards people with mental ill-ness: do they differ from attitudes held by people with mental illness? Int J Soc Psychiatry 2013;59:48–54.
25. Botega NJ, Reginato DG, da Silva SV, Cais CF, et al. Nursing per-sonnel attitudes towards suicide: the development of a mea-sure scale. Rev Bras Psiquiatr 2005;27:315–8.
26. Tobin M, Chen L, Scott E. Development and implementation of mental health triage guidelines for emergency depart-ments. Sydney: South Eastern Sydney Area Mental Health Ser-vice; 1999.
27. Broadbent M, Jarman H, Berk M. Improving competence in emergency mental health triage. Accid Emerg Nurs 2002;10:155–62.
28. Wright ER, Linde B, Rau NL, Gayman M, Viggiano T. The effect of organizational climate on the clinical care of patients with mental health problems. J Emerg Nurs 2003;29:314–21. 29. Wand T, White K. Examining models of mental health service
delivery in the emergency department. Aust N Z J Psychiatry 2007;41:784–91.
30. Mental Health Triage, Health Policy Priorities Principal Com-mittee Australian Triage Process Review 2011. Available at: https://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_ file/0005/274073/australian-triage-process-review.pdf. Ac-cessed May 10, 2016.
31. Huckson S, Davies J. Closing evidence to practice gaps in emergency care: the Australian experience. Acad Emerg Med 2007;14:1058–63.
32. Considine J, LeVasseur SA, Charles A. Development of physi-ological discriminators for the Australasian Triage Scale. Accid Emerg Nurs 2002;10:22134.
33. Mental health for emergency departments a reference guıde. Mental Health and Drug and Alcohol Office, Mental Health for Emergency Departments – A Reference Guide. NSW: Min-istry of Health 2015. Available at: www.health.nsw.gov.au. Ac-cessed May 12, 2016.
34. Mental health triage. Emergency Triage Education Kit (ETEK), Department of Health and Ageing Australasian Goverment. Commonwealth of Australia 2009. Available at: www.health. gov.au/publicat.html. Accessed May 10, 2016.
35. Broadbent M, Creaton A, Moxham L, Dwyer T. Review of triage reform: the case for national consensus on a single triage scale for clients with a mental illness in Australian emergency departments. J Clin Nurs 2010;19:712–5.
36. Broadbent M, Moxham L, Dwyer T. Issues associated with the triage of clients with a mental illness in Australian emergency departments. Australas Emerg Nurs J 2010;13:117–23. 37. Broadbent M, Moxham L, Dwyer T. The development and use
of mental health triage scales in Australia. Int J Ment Health Nurs 2007;16:413–21.
mental health triage assessment alter nurses assessment of vignettes of people presenting with deliberate self-harm. Ad-vances in Emergency Medicine 2014:1–9.
39. TC Sağlık Bakanlığı Ulusal Ruh Sağlığı Eylem Planı. Psikiyatri yatak sayısının düzenlenmesi. Available at: http://www.tkhk. gov.tr/Dosyalar/9a9dd52e9b6d42d3b0b3f821b8b2c0c5.pdf. Accessed May 12, 2016.
40. Holdgate A, Morris J, Fry M, Zecevic M. Accuracy of triage nurses in predicting patient disposition. Emerg Med Australas 2007;19:341–5.
41. Travers DA, Waller AE, Bowling JM, Flowers D, et al. Five-level triage system more effective than three-level in tertiary emer-gency department. J Emerg Nurs 2002;28:395–400.
42. Funderburke P. Exploring best practice for triage. J Emerg Nurs 2008;34:180–2.
43. Patel AS, Harrison A, Bruce-Jones W. Evaluation of the risk assessment matrix: a mental health triage tool. Emerg Med J 2009;26:11–4.
44. Yataklı sağlık tesislerinde acil servis hizmetlerinin uygulama usul ve esasları hakkında tebliğ. Available at: http://www. saglik.gov.tr/TR/belge/1-9405/yatakli-saglik-tesislerinde-acil-servis-hizmetlerinin-u-.html. Accessed May 12, 2016.
45. Gerdtz MF, Chu M, Collins M, Considine J, et al. Factors influ-encing consistency of triage using the Australasian Triage Scale: implications for guideline development. Emerg Med Australas 2009;21:277–85.
