SUDA BO⁄ULMA TANISINDA KULLANILAN
YÖNTEMLER‹N ‹RDELENMES‹
Evaluation of diagnostic methods used in drowning
M. Mustafa ARSLAN
1, Hakan KAR
2, Ramazan AKCAN
3,
Necmi ÇEK‹N
1,3Arslan M M, Kar H, Akcan R, Çekin N. Suda bo¤ulma tan›s›nda kullan›lan yöntemlerin irdelenmesi. Adli T›p Bülteni, 2005; 10 (1): 29-34
Suda ölü olarak bulunan olgular hakk›nda; ölüm sebebinin suda bo¤ulma oldu¤u fleklinde ön yarg› ve orijinin kaza oldu¤u düflüncesi hakimdir. Bu olgularda kesin tan›sal kriterler hala tart›flmal›d›r. Bu derlemede, tan›sal amaçl› yap›lan çal›flmalar›n karfl›laflt›r›larak sunulmas› amaçlanm›flt›r.
Sudan ç›kar›lan cesetler üzerinde yap›lan çal›flmalarla ilgili li-teratür verileri tart›fl›lm›flt›r. Ancak tan› koyduracak spesifik bir bulgu saptanamam›flt›r.
Ayr›nt›l› adli tahkikat ve zaman›nda olay yeri incelemesi, olay›n çözümlenmesinde çok önemli katk› sa¤layacakt›r. Bu ol-gulara mutlaka zaman›nda ve standartlara uygun otopsi yap›l-mas› gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Suda Bo¤ulma, otopsi, diatom,
immü-nohistokimya
SUMMARY
Dead bodies found in water causes a misconception that the-se deaths occurred the-secondary to drowning and usually origina-ted from accidents. Diagnostic criteria of drowning are contro-versial. Studies about diagnostic methods concerning drowning will be compared and discussed in the present article.
Data obtained from studies concerning dead bodies found in water are discussed in detail. However no specific finding which can point out drowning was determined.
Detailed forensic examination and scene investigation have considerable contributions for accurate diagnosis. Early and appropriate autopsy is required to be performed in such cases.
Key Words: Drowning, autopsy, diatom, immunohistochemistry
Su içerisinde bir cesedin bulunmas›, özellikle yaz aylar›nda s›k rastlan›lan bir durumdur. Suda ölü olarak bulunan olgular hakk›nda; ölüm sebebinin suda bo¤ulma oldu¤u fleklinde ön yarg› ve orijinin kaza oldu¤u düflüncesi hakimdir. Suda bulu-nan bir ceset; suda bo¤ulma sonucu ölmüfl olabilece¤i gibi, su-ya girmeden önce do¤al hastal›klardan, su içinde iken do¤al hastal›klardan, suya at›lmadan önce veya su içinde iken travma sonucu ya da herhangi bir kimyasal›n etkisinde ölüm meydana gelebilmektedir (1).
Bu olgularda, her zaman ölüm nedeninin suda bo¤ulma ve orijinin kaza olmayaca¤› göz önünde bulundurularak, tüm ko-flullar›n araflt›r›lmas› ile ölüm nedeni ve ölüm orijinin ayd›nla-t›lmas› çok önemlidir. Suda bo¤ulma olgular›nda kesin tan›sal kriterler hala tart›flmal›d›r. Bu derlemede, tan›sal amaçl› yap›-lan çal›flmalar›n karfl›laflt›r›larak sunulmas› amaçyap›-lanm›flt›r.
SUDA BO⁄ULMA
Suda bo¤ulma; su ortam›nda su etkisi ile meydana gelen anoksik kökenli bir ölümdür. Suda bo¤ulma olgular›, suyun as-pire edilip edilmemesine göre; ›slak veya tipik bo¤ulma ve ku-ru veya atipik bo¤ulma, klinik olarak primer ve sekonder suda bo¤ulma olarak farkl› s›n›fland›r›lmaktad›r. Di¤er bir s›n›flama da suyun türüne göre; tatl› suda ve tuzlu suda bo¤ulma olarak yap›lmaktad›r. Islak veya tipik bo¤ulma; Su ortam›nda bulu-nan bir kiflinin, apne dönemi sonunda üst ve alt solunum yol-lar›na, hava yerine suyu aspire etmesi ile suda bo¤ulman›n ger-çekleflmesidir. Tüm vücudun su içinde kalmas› ola¤and›r.
An-1Adana Adli T›p fiube Müdürlü¤ü, Adana
2Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Adli T›p Anabilim Dal›, Mersin 3Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Adli T›p Anabilim Dal›, Adana
Gelifl tarihi: 11.07.2005 Düzeltme tarihi: 22.10.2005 Kabul tarihi: 21.11.2005
cak, sadece a¤›z ve burun deliklerinin herhangi bir s›v› ile kap-lanmas› sonucunda da ölüm meydana gelebilmektedir. Bu olgu-larda, bilinç kayb›na neden olan bir durum bulunmaktad›r (narkotik madde kullan›m›, intoksikasyon, travma, epilespi v.b.). Kuru veya atipik bo¤ulma ise; su ortam›nda suyun etki-siyle (suyun larenkse çarpmas›, so¤uk etkisi, suda bulunan al-lerjenlerin etkisi vb. ) geliflen laringospazma ba¤l› ölümdür. Su-da bo¤ulmalar›n yaklafl›k 1/10 unu oluflturmaktad›r. Primerde, olay ortam›nda ölüm meydana gelirken; sekonder suda bo¤ul-ma, resüsite edilen ve bir süre yaflayan olgular› tan›mlamakta kullan›lmaktad›r.
Uluslararas› hastal›k klasifikasyonunun ICD-8, 9 ve 10'uncu kodlamas›n›n revize edilmifl haline göre, suda bo¤ulma olgula-r›; kaza orijinli bo¤ulma, intihar orijinli bo¤ulma, cinayet ori-jinli bo¤ulma, tekneyle aç›lma ile iliflkili (Boating related drow-ning) ve orijini tespit edilmeyen bo¤ulmalar fleklinde s›n›fland›-r›lm›flt›r (5).
Dünyada suda bo¤ulma insidans› 5-6/100000 olmakla birlik-te nüfus yo¤unlu¤u ve denize yak›n yerleflim bölgelerine göre farkl›l›k göstermektedir. Finlandiya'da 1590 suda bo¤ulma ol-gusu üzerinde yap›lan çal›flmada, olgular›n % 94.3'ünde suda bo¤ulma tan›s› konulmufl, % 5.8 olguda bo¤ulma d›fl› travma-tik ve do¤al ölüm nedenleri saptanm›flt›r. Olgular›n % 58'inin kaza orijinli, % 24.5'inin intihar, % 0.8'inin cinayet orijinli ol-du¤u, % 16.6's›nda ise orijin saptanmad›¤› bildirilmifltir (6). Ül-kemizde farkl› yörelerde yap›lan çal›flmalarda, birbirine yak›n sonuçlar elde edilmifltir. ‹stanbul'da yap›lan bir çal›flmada, adli olgular›n % 7'sinin suda bo¤ulma ya da sudan ç›kar›lan cesetle-rin oluflturdu¤unu bildirmifllerdi (7). Adana'da 1992-1995 y›lla-r› aras›nda meydana gelen 4079 adli ölüm olgusunun % 7.26's›-n›n suda bo¤ulma sonucu öldü¤ünü saptam›fllard›r (8). Antalya yöresinde yap›lan bir çal›flmada, adli otopsilerin % 6.5'inin su-da bo¤ulma sonucunsu-da meysu-dana geldi¤ini bildirmifllerdir (9).
OTOPS‹
Bütün adli olgularda oldu¤u gibi, sudan ç›kar›lan cesetlerde ölüm sebebinin ayd›nlat›lmas› için otopsi yap›lmas› zorunlu-dur. D›fl muayenede, olgunun suda bo¤ulma sonucu öldü¤ü ve-ya suda kald›¤›n› gösteren bulgular bulunmaktad›r. Suda kal-man›n bulgular›; el ve ayaklardaki çamafl›rc› eli görünümü, vü-cudunda kaz derisi görünümü, ölü lekelerinin yerleflimi ve de-niz materyallerinin vücut üzerinde bulunmas›d›r. A¤›z ve bu-runda mantar köpü¤ünün bulunmas›, suda soluk al›nd›¤›-su-yun aspire edildi¤inin göstergesidir. Bu olgularda ölü lekeleri suyun hareketli olmas› durumunda vücudun alaca¤› pozisyona göre de¤iflebilmektedir. Durgun sularda, ceset bafl ve ekstremi-teler afla¤›da olacak flekilde durdu¤undan bu bölgelerde olufla-cakt›r.
‹ç muayenede; karakteristik bulgular solunum sisteminde oluflmaktad›r. Islak suda bo¤ulan olgular›n a¤›z ve burun
çevre-sinde, larinks, trakea ve bronfllarda köpüklü ödem mayi (man-tar köpü¤ü) bulunabilmektedir. Akci¤erlerin a¤›rl›klar›nda art-ma, yüzeylerinde peteflial kanamalar bulunabilmektedir. Akci-¤er kesit yüzeylerinden köpüklü s›v› akabilmektedir. Solunum yollar›nda, su ortam›na ait partiküller ve bitki parçalar› bulu-nabilir. Mide ve ba¤›rsaklarda ortamdaki su bulubulu-nabilir. Orta kulakta s›v› ve mastoid sinüs mukozas›nda hiperemi ve kanama önemli bulgulardand›r. Yap›lan bir çal›flmada, suda bo¤ulan ol-gular›n % 74.4'ünde paranazal sinüslerde s›v› saptan›rken, kontrol grubunun sadece % 2'sinde s›v› saptanm›flt›r (10).
Bir çal›flmada, baflka bir etkenin katk›s› bulunmayan asfiktik ölümlerdeki ortalama organ a¤›rl›klar›n›n, travmatik ölümler-deki ortalama organ a¤›rl›klar›na göre yüksek oldu¤u bulun-mufltur. Bu a¤›rl›k fark› akci¤erde % 17.8, karaci¤erde % 10.5, böbrekte % 10.3, dalakta % 23.4 daha fazla bulunmufltur. Suda bo¤ulmalarda di¤er asfiksilere göre, akci¤erde % 30, böbrekte % 4.4 a¤›rl›k art›fl› oldu¤u tespit edilmifltir. Akci¤er ve böbrek a¤›rl›k art›fllar›n›n, asfiksiye ve su aspirasyonuna; karaci¤er ve dalak a¤›rl›k art›fl›n›n asfiksiye sekonder geliflti¤i bildirilmifltir. Suda bo¤ulmalarda bazen küçük, anemik bir dalak görülebil-mektedir (11). Asfiktik ölüm çeflitlerinde akci¤erlerin morfolo-jik incelenmesi yap›lm›flt›r. Suda bo¤ulmalarda intraalveolar ödem ve alveolar boflluklar›n dilatasyonu ile septal kapillerleri-nin buna sekonder kompresyonu bulgular›n›n spesifik oldu¤u belirtilmektedir (12). Suda bulunan cesetlerde, plevral effüzyon varl›¤›n›n araflt›r›ld›¤› çal›flmalarda; tuzlu suda bo¤ulma olgula-r›nda plevral s›v› art›fl›n›n s›k görüldü¤ü, ancak plevral s›v› miktar›n›n tatl› suda bo¤ulan olgulardan anlaml› bir fark gös-termedi¤i bildirilmektedir. Plevral s›v› miktar›n›n suda kalma süresi ve bo¤ulma ortam›n›n tipi hakk›nda fikir verebilece¤i, ancak çürümenin ileri safhas›nda plevral s›v› miktar›n›n anlam-s›zlaflt›¤› belirtilmektedir (13).
D›fl ve iç muayene sonucu tespit edilen bulgular›n, her olgu-da bulunamayabilece¤i göz önüne al›nmal›, bulundu¤u orta-m›n özellikleri, süresi, müdahale edilmesi gibi durumlarda fark-l›l›k gösterebilece¤i unutulmamal›d›r.
LABORATUVAR YÖNTEMLER‹
Histopatolojik ‹ncelemeler
Histolojik inceleme, bo¤ulma olay›n›n gerçekleflti¤i ortam›n meydana getirdi¤i de¤iflikliklerin tespitinde önemlidir. Histojik bulgular ço¤unlukla akci¤er yerleflimlidir. Her akci¤er lo-bundan bir santral bir de periferik örnek al›nmas› koflulu ile çok say›da örnek incelenmelidir. Hematoksilen Eozin boyas›-na ek olarak elastik lifler için örsein ve retikülin lifler için Gor-don-Sweet boyalar› kullan›lmal›d›r. Bu özel boyalar özellikle çürümüfl cesetlerin akci¤er örneklerinde yararl›d›r. Akci¤erler-deki en önemli histolojik bulgular interstisyel konjesyon, ödem, alveolar makrofajlar, alveolar duvar hasar› (amphysema
nonspesi-fik de¤iflikliklerdir. Bazen interstisyel ve alveolar hemoraji gö-rülse de bu bulgular çok spesifik de¤ildir. Akci¤erlerdeki en önemli histolojik bulgu alveollerde akut dilatasyon, uzama, septum incelmesi ve alveolar kapillerlere bas›d›r. Di¤er organ-larda, özellikle beyin, kalp ve karaci¤erde belirgin konjesyon, lokalize perivasküler ekstravazasyon, kapiller endotel fliflmesi görülmektedir. Bu de¤ifliklikler hipoksiyi telkin etmekle bera-ber suda bo¤ulma olgular›nda spesifik de¤ildir (4). Birçok asfik-tik ölüm olgular›nda benzer bulgular bulundu¤undan, suda bo-¤ulma olgular›nda spesifik kriter bulunmamaktad›r. Bu neden-le; çal›flmalar vücut s›v›lar›nda meydana gelen kimyasal de¤i-fliklikler üzerinde yo¤unlaflm›flt›r.
Biyokimyasal ‹ncelemeler
Postmortem oksimetrik profillerin, ölüm sebepleri ile iliflki-si araflt›r›lm›fl ve asfiktik ölümlerde, suda bo¤ulmalarda, zehir-lenmelerde kalp kan›nda O2-Hb oran› oldukça düflük (%10) bulunmufltur. Ancak, bu de¤erleri ölüm nedeni ile iliflkilendir-menin oldukça zor oldu¤u ve birçok faktöre ba¤l› oldu¤u bil-dirilmifltir (14). Suda bo¤ulma olgular›nda akci¤ere geçen su içindeki iz elementlerin (elektron veya flüoresans mikroskobu ile izlenebilen elementler) hangi mekanizma ile dolafl›ma ve organlara geçtikleri üzerine, ratlarda yap›lan bir çal›flmada; iz elementlerin pasif diffüzyon ve aktif postmortem transport ile dolafl›ma geçtikleri saptanm›flt›r. Bu yöntem ile rutin olmasa da, seçilmifl olgularda suda bo¤ulma tan›s› konulabilece¤i ve vücuttaki s›v›larda bulunmayan, ancak bo¤ulman›n gerçeklefl-ti¤i s›v›da mevcut olan tüm elementler için bu yöntemin uygu-lanabilece¤i ileri sürülmüfltür (15).
Stronsiyum ya da deniz suyu bo¤ulmalar›nda önemli bir in-dikatördür. Tatl› suda konsantrasyonu düflük oldu¤undan kul-lan›lmamaktad›r. Yap›lan bir çal›flmada 144 tatl› suda bo¤ulma olgusunun % 32'sinde ventrikül kan›nda tan› koydurucu dü-zeyde stronsiyum bulunmufltur. Özellikle ölümden birkaç sa-at sonra hem sa¤ hem sol ventrikülden kan örne¤i al›n›p karfl›-laflt›r›ld›¤› takdirde anlaml› sonuçlar elde edilebilece¤i belirtil-mifltir (16). 133 suda bo¤ulma olgusunda Hb (hemoglobin), Sr (stronsiyum) ve Cl (klor) analizi yap›lm›flt›r. Sr konsantras-yonu 800 µg/L'den yüksek olan sularda (deniz suyu) tipik bo-¤ulma olgular›n›n sol ve sa¤ ventrikül Sr konsantrasyon fark›-n›n, atipik bo¤ulma olgular›ndan anlaml› derecede yüksek ol-du¤u saptanm›flt›r. Cl ve Hb de¤erleri sa¤ ve sol kalpte hem ti-pik hem de atiti-pik bo¤ulma olgular›nda anlams›z oldu¤u sap-tanm›flt›r. Sol ve sa¤ kalpte Sr konsantrasyon fark› 75 µg/L'den yüksek ölçülmesinin, tipik bo¤ulman›n güçlü bir kriteri oldu¤u kanaatine var›lm›flt›r (17). Kiflide ölüm ne kadar geç meydana gelirse, sirkulasyon devam edece¤inden, sol ve sa¤ ventrikül Sr konsantrasyon fark› ile sol ventrikül Sr düzeyi o kadar yüksek olacakt›r. Bu farklar›n tespiti ile agonal dönemin süresi hakk›nda yaklafl›k bir fikir edinilebilece¤i ve böylece su-da bo¤ulma tan› ve ay›r›c› tan›s›nsu-da yard›mc› olunabilece¤i bil-dirilmifltir (18).
Bir çal›flmada surfaktan protein-D (SP-D) düzeyi araflt›r›l-m›flt›r. Denizde bo¤ulan olgularda; tatl› suda bo¤ulan olgulara ve di¤er ölümlere göre anlaml› derecede yüksek oldu¤u tespit edilmifltir. SP-D'nin sirkulasyona geçifli birçok nedene ba¤l› ol-makla beraber en temel nedeni alveol içindeki pulmoner sur-faktan moleküllerinin, bo¤ulma s›v›s› taraf›ndan y›k›lmas›d›r. Tatl› ve tuzlu suda bo¤ulma sonucu tespit edilen SP-D fark›n›n sebebi, ölümün deniz suyunda ortalama 8 dk, tatl› suda 4 dk da meydana geliflinden kaynaklanmaktad›r (19). Akci¤er lavaj s›-v›s›nda ve akci¤er dokusunda pulmoner surfaktan fosfolipitle-rin oran›ndaki de¤iflimlefosfolipitle-rinde bo¤ulma tan›s›nda diagnostik bir de¤ere sahip oldu¤u iddia edilmifltir (20).
395 otopsiyi kapsayan bir çal›flmada; postmortem kalp bofl-luklar›nda, kan üre nitrojeni (BUN), Creatinin (C) ve Ürik asit analizleri yap›lm›fl ve ölüm nedeni ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. BUN ve C kadaverik kanda topografik stabilite gösterirken, Ürik asit sa¤ kalp kan›nda, sol kalp kan› ve periferik kana göre an-laml› derecede yüksek bulunmufltur. Ölümün geç safhalar›nda ürik asit art›fl›na orta derecede veya belirgin BUN, Cr art›fl› da efllik eder. Akut ölüm olgular›nda (ilk 30dk) mekanik asfiksi ve bo¤ulmalarda ürik asit özellikle sa¤ kalp kan›nda önemli oran-da artar. Sonuç olarak akut ölüm olgular›noran-da hiperürisemi var-l›¤› ileri derecede hipoksiyi telkin ederken, artm›fl Cr seviyele-ri ise özellikle termal etki ile oluflmufl iskelet kas› y›k›m›n› gös-termektedir (21).
1589 olguyu kapsayan bir çal›flmada; endojen alkol üretimi-nin postmortem toksikolojik çal›flmalar› etkileyebilece¤i hipo-tezi araflt›r›lm›flt›r. S›cak mevsimlerde 12. saatten itibaren en-dojen alkol üretiminin bafllad›¤›n›, so¤uk mevsimlerde 1 hafta-l›k süreye kadar endojen alkol üretiminin bafllamad›¤›n› sapta-m›fllard›r (22).
‹mmunohistokimyasal Çal›flmalar
42 otopsi vakas›n›n SSS'nin de¤iflik bölgelerinden al›nan ör-neklerde, immunohistokimyasal olarak nukleusta C-fos geni-nin lokalizasyonu araflt›r›lm›flt›r. C-fos gen ekspresyonu, uya-r›lm›fl nöronlar›n lokalizasyonunu göstermektedir. Nucleus
So-litarius solunum merkezidir. Bu çal›flmada Nucleus SoSo-litarius
nöronlar›nda C-fos immunoreaktivitesi aç›s›ndan asfiktik ve nonasfiktik olgularda anlaml› bir farkl›l›k saptanmam›flt›r. An-cak medulla oblongatada bulunan inferior olive nukleusta C-fos immunoreaktivitesi asfiktik vakalarda nonasfiktik vakalardan anlaml› derecede yüksek bulunmufltur (23). Pulmoner surfak-tan prot-A(SP-A)'n›n asfikside, respiratuvar distress ve alveolar hasarlanma(hyalen membran hastal›¤›, suda bo¤ulma olgular›n-da ve amnion s›v›s› aspirasyonu) durumlar›nolgular›n-da anlaml› bir indi-katör oldu¤u ve kullan›labilece¤i öne sürülmüfltür (24-26).
Fatal asfiksi ve suda bo¤ulma olgular›nda orta beyinde ›s› flok proteini olan ubiquitin, immunohistokimyasal olarak ana-liz edilmifl ve asfiksi d›fl› nedenlerle ölenlerden oluflturulan bir kontrol grubu ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Sonuç olarak pigmente
immunoreaktivitesi-nin, asfiksi ve suda bo¤ulma sonucu SSS üzerinde oluflan fatal fliddetli stresin sonucu oldu¤unu kanaatine var›lm›flt›r (27). Is›-flok Protein 70 ve C-Fos gen antikorlar› ile inferior olivari nuk-leusta lekelenmenin suda bo¤ulma olgular›nda daha s›k görül-dü¤ü saptanm›flt›r. Bunun sebebinin, vücudun dengesinden so-rumlu inferior olivari nucleusta suda bo¤ulmada meydana ge-len nöron hasar›n›n etkisi oldu¤u öne sürülmüfltür (28).
Çin'de yap›lan bir çal›flmada deneysel olarak suda bo¤ulan fa-relerde Water Channel Protein1 araflt›r›lm›flt›r. Suda bo¤ulan grupta alveolar endotelial hücrelerde, bronfl etraf›nda ve inters-tisyumun kapiller endotelinde aquaporin1 (AQP1) ekspresyonu tespit edilmifl ve suda bo¤ulmayan kontrol grubu ile karfl›laflt›-r›ld›¤›nda, aralar›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark bulun-mufltur. Sonuç olarak AQP1 pozitif reaksiyonunun suda bo¤ul-man›n sensitif bulgular›ndan biri oldu¤u iddia edilmifltir (29).
Diatom Araflt›rmalar›
Plankton su içerisinde yaflayan, suyun aktif hareketi ile pasif olarak yer de¤ifltirebilen organizmalard›r. Diatomlar plankto-nun bir alt grubudur. Aspire edilen s›v› ile birlikte dolafl›ma ve organlara geçmektedirler. SEM (Scanning electron micros-copy) ve TEM (Transmission electron microsmicros-copy) kullan›la-rak de¤iflik tür diatomlar›n alveoler-kapiller bariyeri nas›l geç-ti¤i deneysel olarak görüntülenmifltir (30). Diatom için al›nan örnekler, kontaminasyonlardan korunmal›d›r. Bo¤ulma bölge-sinden (su yüzeyi ve su yata¤›) bir veya birden fazla örnek al›n-mal›d›r. Mikroskobik olarak her örnekte diatom yo¤unlu¤u, türleri, detayl› morfolojik görünümleri belirtilmelidir (31). De-niz suyu diatomlar›n›n früstülü (hücre çeperi), solvent-350 ile çözüldü¤ü, ancak tatl› su diatomlar›n›n buna dirençli oldu¤u saptanm›flt›r. Bu nedenle tatl› su diatomlar›n›n tespitinde efek-tif sonuç veren yöntemler, deniz suyu diatom tespitinde kulla-n›l›rken dikkatli olunmal›d›r (32). Yap›lan bir çal›flmada, 771 suda bo¤ulma olgusunun 1/3'ünün kemik ili¤inde diatom früs-tülü saptam›flt›r. Bunlar›n % 90'›n›n ise; bo¤ulma ortam›ndan al›nan örneklerde tespit edilen diatom tipi ile ayn› oldu¤unu bulmufllard›r (33). Bo¤ulma yeri bilinen olgu grubunda, nehrin diatom floras› ile akci¤er örneklerinde bulunan diatom tipi uy-gunluk oran› % 65, bo¤ulma yeri bilinmeyen olgularda ise neh-rin diatom floras› ile uygunluk oran› % 35 olarak tespit edilmifl-tir (34). Di¤er bir çal›flmada; 133 suda bo¤ulma olgusunun 81'inin bulundu¤u suda diatom analizi yap›lm›fl ve 70 (% 86) ol-guda diatom pozitif bulunmufltur. Buna ra¤men 70 olgunun 51'inin ne kanlar›nda ne de dokular›nda diatom bulunmam›fl-t›r. Sadece 19 olguda diatom pozitif bulunmufltur (17).
2001 y›l›nda Japonya'da yap›lan bir çal›flmada; denizlerdeki planktonlar›n türlerinin ve miktar›n›n zamanla de¤iflti¤i, bu yüzden k›ta sahas› (20 deniz mili) içerisinde kalan denizlerde ayl›k plankton haritalanmas› yap›lmas› gerekti¤ini bildirmifl-lerdir. Ayr›ca aç›k denize do¤ru gidildikçe diatom miktar›n›n azald›¤›, 40 milin üzerindeki aç›k denizde deniz yüzeyinde çok
az say›da diatom bulundu¤u bildirilmifltir (35). Makedonya'da yap›lan bir çal›flmada; 1. grup fareye bir hafta nehir suyu içiril-mifl, 2. grup fare nehir suyunda bo¤durulmufl ve bir hafta bek-letilmifltir. 2 grubun kontrol grubu olarak da d›flar›da öldürü-len fareler nehir suyunda 1 hafta bekletilmifltir. Kontrol grubu-nun mide ve akci¤erlerinde diatom tespit edilmifltir ve bunu pa-sif diffüzyon hipotezi ile aç›klam›fllard›r (36).
Genetik Araflt›rmalar
Uzam›fl QT sendromu (LQTS); EKG'de uzam›fl QT interva-li ile karakterize, akkiz ya da genetik orijininterva-li bir sendromdur. Daha önceleri su yutma ve yüzmenin tetikledi¤i LQTS send-romlu bir vakada aritmi geliflmesi ve buna ba¤l› kaza sonucu bo¤ulma olgusu sunulmufltur. Bo¤ulma sonucu ölen 165 vaka-da LQTS sendromuna ait olan gende meyvaka-dana gelen mutasyon taranm›fl ve 1 intihar olgusunda (+) bulunmufltur. Genetik araflt›rmalar›n ani beklenmedik ve aç›klanamayan ölümlerde adli sürece katk›lar› olabilece¤i vurgulanm›flt›r (37).
Radyolojik Çal›flmalar
2003 y›l›nda Japonya'da yap›lan bir çal›flmada akci¤erlere ultrasonografik dansitometri uygulam›fllard›r. Suda bo¤ulma-larda, asfiktik ölümlerde, zehirlenmelerde ve uzam›fl ölümlerde akci¤er dansitesi yüksek, yan›klarda, hemorajik flokta ve kafa yaralanmalar›nda akci¤er dansitesi düflük bulunmufltur. Ancak akci¤er a¤›rl›klar›n›n ölüm nedenlerinden ba¤›ms›z olarak va-kadan vakaya de¤iflebildi¤i görüldü¤ünden bu uygulaman›n gü-venilir bir indikatör olmad›¤› düflünülmüfltür (38).
SONUÇ
Adli vakalar içinde, suda bo¤ulma olgular› önemli bir yer tutmaktad›r. Çok yo¤un çal›flmalar yap›lm›fl olmas›na ra¤men bu olgularda posrmortem tan› konusunda ortak bir görüfl bil-dirilmemifltir. Gerek immunohistokimyasal tetkikler, gerekse diatom tespitinde kesin tan› koyduracak spesifik bir bulgu sap-tanmam›flt›r. Sudan ç›kar›lan çürümüfl ve hüviyeti meçhul ce-setlerin ölüm sebebi, kimlik tespiti (DNA tetkiki), ölüm zama-n›, travmatik de¤iflimlerin olup olmad›¤› gibi ileri inceleme ve de¤erlendirme gerektirmektedir.
Suda bo¤ulma olgular›, ço¤unlukla kaza orijinli olup görgü tan›¤› bulunma olas›l›¤› yüksek olan ortamlarda meydana gel-mektedir. Bu nedenle tan› sürecinde olay yeri inceleme bulgu-lar› ve görgü tan›¤› ifadeleri çok önemli yer tutmaktad›r. Ülke-mizde adli bilimler hizmeti veren laboratuarlar›n niceliksel ve yap›lagelen tetkiklerin tan›sal yetersizli¤i dikkate al›nd›¤›nda, ayr›nt›l› adli tahkikat ve zaman›nda olay yeri incelemesi, ola-y›n çözümlenmesinde çok önemli katk› sa¤layacakt›r. Spekü-lasyonlar› önlemek ve daha sonra ortaya ç›kabilecek iddialar› yan›tlayabilmek için; bu olgulara mutlaka zaman›nda ve stan-dartlara uygun otopsi yap›lmas› gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Polat O, ‹nan›c› MA, Aksoy ME. Adli T›p Ders Kitab›. Nobel T›p Kitabevleri 1997:83-93.
2. Yorulmaz C, Çakal›r C. Suda Bo¤ulma. ‹çinde Soysal Z, Çakal›r C. Adli T›p. Cilt I. ‹stanbul 1999:459-474. 3. Pekka Sauko, Bernard Knight. Death From Drowning. In:
Knight's Forensic Pathology:.3rd Ed. London, 2004: 401-411. 4. Jason Payne-James, Anthony Busuttil, William Smock. Drowning. In: Forensic Medicine Clinical and Pathological Aspects. 1st Ed. GMM, San Francisco, 2003:247-259. 5. P Lunetta, A Pentilla, A Sajantila. Drowning in Finland:
“External Cause” and “injury” codes. Injury Prevention 2002;8:342-344.
6. Philippe Lunetta, Anti Pentilla, Anti Sajantila. Circumtan-ces and macropathologic findings in 1590 consecutive cases of bodies found in water. The American Journal of Foren-sic Medicine and Pathology 2002;23(4):371-376.
7. Yorulmaz C. Suda Bo¤ulma Tan›s›nda Diatom Testinin De¤eri. Uzmanl›k Tezi, ‹stanbul Üniversitesi. ‹stanbul 1996.
8. Salaçin S, Çekin N, Gülmen MK, Hilal A, Savran B. Ret-rospective analysis of the medicolegal deaths in Adana city. Turkey. XVIITH congress of the International Academy of Legal Medicine 1997.
9. Karagöz YM. Suda Bo¤ulmaya Ba¤l› Ölüm Olgular›n›n Adli T›p Aç›s›ndan ‹ncelenmesi. Uzmanl›k Tezi, Akdeniz Üniversitesi. Antalya 1990
10. Hottmar P. The presence of fluid in the paranasal sinuses in comperison with other diagnostic signs of drowning. So-ud Lek. 1995;40(4):34-6.
11. Hadley JA, Fowler DR. Organ Weight effects of drowning and asphyxiation on the lungs, liver, brain, heart, kidneys, and spleen. Forensic Science International 2003;133:190-196. 12. Delmonte C, Capelozzi VL. Morphologic determinants of
asphyxia in lungs. The American Journal of Forensic Me-dicine and Pathology. 2001;32(2):139-149.
13. Yorulmaz C, Ar›can N, Afacan I, Dokgöz H, Afl›rdizer M. Pleural effusion in bodies recovered from water. Forensic Science ‹nternational 2003;136:16-21.
14. Maeda H, Fukita K, Oritani S, Ishida K, Zhu B. Evaluation of post-mortem oxymetry with reference to the causes of death. Forensic Science International 1997;87:201-210. 15. Bajanowski T, Brinkman B, Stefanec AM, Barckhaus RH,
Fechner G. Detection and anlysis of tracers in experimen-tal drowning. Intenational journal of Legal Medicine 1998;111:57-61.
16. Azparren JE, Rodriguez AF, Vallejo G. Diagnosing death by drowning in fresh water using blood strontium as an in-dicator. Forensic Science ‹nternational 2003;137:55-59. 17. Azparren JE, Vallejo G, Reyes E, Herranz A, Sancho M.
Study of diagnostic value of strontium, chloride, haemog-lobin and diatoms in immersion cases. Forensic Science In-ternational 1998;91:123-132.
18. Azparren JE, Ortege A, Bueno H, Andreu M. Blood stron-tium concentration related to the length of the agonal pe-riod in seawater drowning cases. Forensic Science Interna-tional 2000;108:51-60.
19. Kamada S, Seo Y, Takahama K. A sndwich enzyme immu-noassey for pulmonary surfactant protein D and measu-ement of its blood levels in drowning victims. Forensic Sci-ence ‹nternational 2000;109:51-63.
20. Lorente JA, Hernandez-Cueto C, Villanueva E, Luna JD. The usefulness of lung surfactant phospholipidis(LSPs) in the diagnosis of drowning. Journal of Forensic Science. 1990;35:1367-1372.
21. Zhu B, Ishida K, Quan L, Taniguchi M, Oritani S, Li D, Fujita MQ, Maeda H. Postmortem serum uric acid and cre-atinine levels in relation to the causes of death. Forensic Science International 2002;125:59-65.
22. Hadley JA, Smith GS. Evidence for an early onset of endo-genous alcohol production in bodies recovered from the water: implications for stadying alcohol and drowning. Ac-cident Analysis and Prevention 2003;35:763-769.
23. Nogami M, Takatsu A, Endo N, Ishiyama I. Immunohis-tochemical localization of c-fos in the nuclei of the medul-la oblongata in remedul-lation to asphyxia. International Journal Legal Medicine. 1999;112:351-354.
24. Ishida K, Zhu BL, Quan L, Fujita MQ, Maeda H. Pulmo-nary surfactant-associated protein A levels in cadaveric se-ra with reference to the cause of death. Forensic Science In-ternational 2000;109:125-133.
25. Maeda H, Fujita MQ, Zhu BL, Ishida K, Quan L, Orita-ni S, TaOrita-niguchi M. Pulmonary surfactant-associated prote-in A as a marker of respiratory distress prote-in forensic patho-logy: assessment of the immunohistochemical and bioche-mical findings. Legal Medicine 2003;5:318-321.
26. Zhu BL, Ishida K, Quan L, Fujita MQ, Maeda H. Immu-nohistochemistry of papoprotein A in forensic autopsy: re-assessment in relation to the causes of death.ulmonary sur-factant. Forensic Science ‹nternational 2000;113:193-197. 27. Quan L, Zhu BL, Ishida K, Oritani S, Taniguchi M,
Fuji-ta MQ, Maeda H. Intranuclear ubiquitin immunoreakti-vity of the pigmented neurons of the substantia nigra in fa-tal acute mechanical asphyxiation and drowning. Internati-onal Journal Legal Medicine. 2001;115:6-11.
28. Kubo S, Orihara Y, Gotohda T, Tokunaga I, Tsuda R, Ike-matsu K, Kitamura O, Yamamoto A, Nakasono I. Immu-nuhistochemical studies on neuronal changes in brain stem nucleus of forensic autopsied cases. I. Various cases of asphyxia and respiratory disorder. Nippon Hoigaku Zass-hi. 1998;52(6): 345-9.
29. Hu HZ, Chen Y, Wu JW, Yang G, Liao ZG. The changes of water channel protein 1 in the lungs of the drown rat. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2004;35(2):185-7. 30. Lunetta P, Pentilla A, Hallfors G. Scanning and
transmissi-on electrtransmissi-on microscopica evidence of the capacity of di-atoms to penetrate the alveolo-capillary barrier in drow-ning. International Journal Legal Medicine. 1998;111:229-237.
31. Hürlimann J, Feer P, Elber F, Niederberger K. Diatom de-tection in the diagnosis of death by drowning. Internati-onal Journal Legal Medicine. 2000;114:6-14.
32. Sidari L, Nuuno ND, Contantinides F, Melato M. Diatom testh with Soluene-350 to diagnose drowning in sea water. Forensic Science International. 1999;103:61-65.
33. Pollanen MS. Diatoms and homicide. Forensic Science In-ternational. 1998;91:29-34.
34. Ludes B, Coste M, North N, Doray S, Tracqui A, Kintz P. Diatom analysis in victim's tissues as an indicator of the si-te of drowning. Insi-ternational Journal Legal Medicine. 1999;112:163-166.
35. Funayama M, Mimasaka S, Nata M, Hashiyada M, Yajima Y. Diatom Numbers Around the Continental Shelf Break. The American Journal of Forensic Medicine and Patho-logy. 2001;22(3):236-238.
36. Krstic S, Duma A, Janevska B, Levkov Z, Nikolova K, No-veska M. Diatoms in forensic expertise of drowning-a Ma-cedonian experience. Forensic Science International. 2002;127:198-203.
37. Lunetta P, Levo A, Laitinen PJ, Fodstad H, Kontula K, Sa-jantila A. Molecular screening of selected long QT sydro-me(LQTS) mutations in 165 consecutive bodies found in water. Int J Legel Med. 2003;117:115-117.
38. Quan L, Zhu BL, Oritani S, Fujita MQ, Maeda H. Ult-rasonographic densitometry of the lungs at autopsy: a pre-liminary investigation for possible application in forensic pathology. Legal Medicine. 2003;5:335-337.
‹letiflim:
Dr. M.Mustafa ARSLAN Adana Adli T›p Grup Baflkanl›¤› Ç›narl› mah. 18. sok Seyhan/ ADANA Tel: 0 322 453 09 06
