TIBB‹ UYGULAMA HATALARINA BA⁄LI MORTAL‹TE VE
MORB‹D‹TEDE ANESTEZ‹N‹N YER‹
The role anesthesia in mortality and morbidity due to the medical malpractice
Ayflegül ERTAN
1, Hüseyin ÖZ
1,2Ertan A, Öz H. T›bbi uygulama hatalar›na ba¤l› mortalite ve morbiditede anestezinin yeri. Adli T›p Bülteni, 2006;11(3):80-84.
Anestezinin hatal› uygulanmas› iddias› ile hekimler ve di¤er sa¤l›k personeli aleyhlerine aç›lan davalarda ciddi bir art›fl göz-lenmektedir. Perioperatif ölümlerle ilgili yap›lan retrospektif çal›flmalar ölüm nedenlerinin büyük ço¤unlu¤unun kiflinin preoperatif hastal›¤›na ve cerrahi giriflime ba¤l› oldu¤unu gös-termektedir. Bununla beraber anestezi uygulamas›na ba¤l› orta-ya ç›kan istenmeyen durumlar›nda en büyük sebebini insan ha-talar› oluflturmaktad›r.
Büyük ço¤unlu¤u önlenebilir anestezi kazalar›na ba¤l› geli-flen t›bbi uygulama hatalar›n›n en aza indirilmesi için standart monitorizasyon uygulamas›, sürekli e¤itim, çal›flma koflular›-n›n iyilefltirilmesi, dava konusu t›bbi uygulama konular›nda ge-ri bildige-rim, anestezi uygulamas› ve kge-riz yönetimini içeren stan-dart bak›m rehberlerinin gelifltirilmesi çok önemlidir.
Anahtar kelimeler: Anestezi, t›bbi uygulama hatas›
SUMMARY
A significant increase in the lawsuits against physicians and other healthcare professionals with the claim of anesthesia mal-practice has been observed. Retrospective studies about peri-operative deaths show that the most common causes of the de-aths are the patients’ preoperative diseases and surgical inter-vention itself. Besides this, undesirable conditions related to anesthesia practice mostly occur due to human mistakes. Stan-dardized monitoring, continuing education, improving the working conditions, feedback from the medical practice lawsu-its, standardized care guidelines on anesthesiology practice and
crisis management are of critical importance for reducing the medical malpractice claims, especially those of the preventable anesthesia accidents.
Key words: Anesthesia, medical malpractice
G‹R‹fi
Perioperatif dönemin dinamiklerini oluflturan hasta, cerrah ve anestezistin ortak beklentisi ameliyat ve anes-tezinin baflar› ile sonuçlan›p, kiflinin k›sa zamanda tabur-cu edilmesidir. Ancak bazen olaylar beklentilerin d›fl›n-da geliflir ve hastad›fl›n-da geçici veya kal›c› zarar meyd›fl›n-dana ge-lebilir. Ortaya ç›kan istenmeyen durumlar nedeni ile yurtd›fl›nda oldu¤u gibi ülkemizde de hekimler ve di¤er sa¤l›k personeli aleyhlerine aç›lan davalarda ciddi bir ar-t›fl gözlenmektedir (1-4). Bu arar-t›fl anestezinin hatal› uygu-lanmas› iddias› ile aç›lan davalarda da kendini göstermek-tedir (5,6).
Perioperatif döneme ait ortaya ç›kan istenmeyen du-rumlar, anesteziyi uygulayan kifliye, anestezi cihaz-ekip-man›na, cerrahiye ve hastaya ba¤l› faktörlerden kaynak-lanabilir. Perioperatif ölümlerle ilgili yap›lan retrospek-tif çal›flmalar ölüm nedenlerinin büyük ço¤unlu¤unun kiflide daha önceden bulunan hastal›¤a ve cerrahi girifli-min kendisine ba¤l› oldu¤unu göstermektedir (7,8). Pa-ris'te bir üniversite hastanesinde anesteziye ba¤l› t›bbi
1 Adalet Bakanl›¤› Adli T›p Kurumu, ‹stanbul
2 ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹stanbul
Gelifl tarihi: 20.05.2006 Düzeltme tarihi: 16.07.2006 Kabul tarihi: 10.10.2006
uygulama hatas› nedeni ile 1994'den 1997 y›l›na dek olan flikayet sonuçlar› de¤erlendirildi¤inde, 789 flikayetin cer -rahi ile 41 flikayetin ise do¤rudan anestezi ile ilgili oldu -¤u saptanm›flt›r(9). A¤›rtm›fl ve arkadafllar›n›n yapm›fl ol -duklar› retrospektif çal›flmada ülkemizde perioperatif ölümler içinde sadece anestezi hekiminin hatas›na ba¤l› olanlar›n di¤er ülkelere benzer flekilde oldukça az görül -dü¤ü sonucuna var›lm›flt›r (10).
Anestezi uygulamas›nda 1970 y›llar› sonlar›ndan bu ya -na yeni monitörizasyon gereçlerinin ve yeni anestezi ilaç -lar›n›n devreye girmesi ile mortalite ve katastrofik morbi -ditede belirgin azalma görülmektedir (11). ABD’de 1970 y›l›ndan 2000 y›l›na dek anesteziye ba¤l› t›bbi uygulama hatas› flikayetleri de¤erlendirildi¤inde, 1970’lerde aneste -ziye ba¤l› ölüm iddias› %41, kal›c› beyin hasar› iddias› %13 iken, 1990’larda anesteziye ba¤l› ölüm iddias› %22, kal›c› beyin hasar› iddias› ile baflvuru %9’a düflmüfltür. Bu düflüfle; hastaya ait yafl, genel sa¤l›k gibi faktörler, oksijen satürasyon (SpO2) ve solunum sonu karbondioksit (ET -CO2) ölçüm aletlerinin rutin kullan›ma girmesi yan›nda t›bbi uygulama hata iddialar›n›n ço¤unlu¤unun yarg›ya yans›mas›na ba¤l› geliflen defansif hekimlik uygulamas› -n›n etkili oldu¤u belirtilmektedir (12).
Anesteziye ba¤l› ortaya ç›kan istenmeyen sonuçlar:
Her t›bbi uygulaman›n, derecesi farkl› olmakla birlikte, riskleri bulunmaktad›r. Anestezi uygulamalar› s›ras›nda da enjeksiyon bölgesinde hafif bir reaksiyondan ölüme kadar giden, istenmeyen veya beklenmedik reaksiyonlar geliflebilmektedir. Perioperatif dönemde ortaya ç›kan is -tenmeyen sonuçlardan anestezi, hasta ve cerrahi tek bafl› -na sorumlu olabildi¤i gibi birlikte olan etkileri de söz ko -nusudur. Standartlara uygun haz›rlanma ve zaman›nda, gerekli t›bbi müdahalelere ra¤men geliflen istenmeyen du -rum komplikasyon olarak de¤erlendirilmektedir (13). T›bbi uygulama hatas› ise Dünya Tabipler Birli¤i taraf›n -dan “hekimin tedavi s›ras›nda standart uygulamay› yap -mamas›, beceri eksikli¤i veya hastaya tedavi vermemesi ile oluflan zarar” olarak tan›mlanmaktad›r (14).
T›bbi uygulama hatalar›na ba¤l› ortaya ç›kan mortalite ve morbidite ABD’de trafik kazalar›na ba¤l› ortaya ç›kan mortalitenin 4 kat›ndan fazlad›r (15). Bu durum gerek in -san hayat› gerekse ekonomik aç›ndan büyük kay›plar ya -ratmaktad›r. Günümüzde standartlar içinde davran›lma -s›na ve t›p alan›nda ki teknolojik geliflime ra¤men aneste -ziye ba¤l› istenmeyen sonuçlar ortaya ç›kmaktad›r.
Anestezinin tek bafl›na sorumlu oldu¤u istenmeyen so
-nuçlar› ortaya ç›k›fl nedenlerine göre önlenebilir ve önlen -mesi güç olan (önlenemeyen) olarak s›n›fland›rabiliriz:
1. Anesteziye ba¤l› ortaya ç›kan önlenmesi güç olan (önlenemeyen) istenmeyen sonuçlar:
Anestezi uygulamas›na ba¤l› ortaya ç›kan istenmeyen sonuçlar›n bir k›sm› ise gerekli t›bbi müdahalelere ra¤ -men önlenmesi zor olan (önlenemeyen) mortalitesi yük -sek ani ölüm sendromu, malign hipertermi ve anaflaktik reaksiyon gibi durumlardan kaynaklanmaktad›r. Ani ölüm sendromu, sa¤l›kl› bir kiflide kollaps sonras› 1 saat içinde geliflen, beklenmeyen veya sebebi aç›klanamayan ölüm grubuna girmektedir. ABD’de y›lda 350.000 kifli bu nedenle hayat›n› kaybetmektedir (16). Bu ölümlerin bir k›sm› ise perioperatif dönemde olmaktad›r (17). Ma -lign hipertermi ise genel anestezi indüksiyonu ard›ndan, kas dokusunda geliflen akut hiperkatabolik durumla ka -rakterize mortalitesi oldukça yüksek farmakogenetik bir miyopatidir (18). Anestezi uzman› ve hasta için karfl›lafl›l -mas› istenilmeyen en flans›z olaylardan olup, inhalasyon ajanlar› ve süksinilkolin kullan›m›nda görülme s›kl›¤› 1/62.000 ile 1/84.000 aras›nda de¤iflmektedir (19). Anes -teziye ba¤l› anaflaksi geliflme oran› ise 1/10.000 ile 1/20.000 aras›nda görülmesine ra¤men, yaflam› tehdit eden bir durumdur (20). Anestezi uygulamalar› s›ras›n -da kaç›n›lmaz ölüm olarak bu tablolar ortaya ç›kmakla birlikte hastan›n preoperatif haz›rl›¤›, allerjik reaksiyon öyküsü gibi risk faktörleri de¤erlendirilerek, gerekli tet -kik ve haz›rl›k ile uygun anestezi yöntemi seçilip seçil -medi¤i, ayr›ca ortaya ç›kan komplikasyona zaman›nda müdahale edilip edilmedi¤inin analizinin yap›lmas› ge -rekmektedir.
2. Anesteziye ba¤l› ortaya ç›kan önlenebilir isten
-meyen sonuçlar:
Anestezi uygulamas›na ba¤l› ortaya ç›kan istenmeyen sonuçlar›n en büyük sebebini insan hatalar› oluflturmak -tad›r (21,22). Anesteziye ba¤l› intraoperatif dönemde or -taya ç›kan kardiyak arrestin % 75’inin önlenebilir anes -tezi hatalar›ndan kaynakland›¤› gösterilmifltir (23). Coo -per ve arkadafllar›n›n “Önlenebilir anestezi kazalar›nda insan faktörü” adl› çal›flmalar›nda, önlenebilir anestezi kazalar›n›n büyük ço¤unlu¤unu insan hatalar›n›n (%82) oluflturdu¤unu saptam›fllard›r (21). Bunlar aras›nda venti -lasyon-solunum sistemi (%19.5), anestezi makinas› (%19) ve ilaç kullan›m›na (%19) ba¤l› hatalar benzer oranda gö -rülürken, bu hatalar› havayolu sa¤lanmas› (%12), intra -venöz damar yolu (%7), monitörizasyon (%4.5) ve s›v›
düzenlenmesi (%4) ile ilgili hatalar izlemektedir. Yine bu çal›flmada önlenebilir anestezi kazalar›n›n %14’ü anestezi ekipman›n›n bozuk olmas›ndan kaynakland›¤› saptanm›flt›r. Bunlar s›kl›k s›ras›na göre monitör (%24), solunum sistemi (%20), havayolu komponentleri (%18), laringoskop (%12) ve anestezi makinas›na (%12) ait ne -denlerden kaynaklanmaktad›r.
Beverley ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada, anestezi uzmanlar›n›n büyük ço¤unlu¤unun en az bir kez ilaç ka -r›flt›rma hatas› yapt›¤› ve bunlar›n %98’inin minör so -nuçlar yaratt›¤› saptanm›flt›r (24). Kal›c› hasar ve ölümle sonuçlanan durumlar›n ise önlenebilir oldu¤u görülmüfl -tür. Enjektör kar›flt›r›lmas› %60, etiketin okunmamas› % 53, ampulün yanl›fl tan›nmas› % 39, ilac›n yanl›fl stok -lanmas› % 18, yanl›fl doz uygu-lanmas›na ba¤l› ortaya ç› -kan hata % 10 oran›nda görülürken, en s›k kar›flt›r›lan ilaçlar›n non-depolarizan kas gevfleticiler oldu¤u belirtil -mifltir. Anestezi uzmanlar›n›n %97.9’u ço¤unlukla am -pul etiketlerini okumalar›na ra¤men etiket renklerinin çok önemli bir gösterge oldu¤unu belirtmifllerdir. Orser ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada, anesteziye ba¤l› mortalitesi en yüksek ilaç kar›flt›rma hatas› olarak atro -pin (glikopirolat) yerine adrenalin (e-pinefrin) kullan›l -mas› durumu gösterilmifltir (25). Ülkemizde ise Ertan ve arkadafllar›n›n yapm›fl oldu¤u çal›flmada, anesteziye ba¤ -l› t›bbi uygulama hatalar›n›n büyük bir k›sm›n›n (%63.1) preoperatif de¤erlendirilmenin yetersiz yap›lma -s›ndan, mevcut patolojilere yönelik önlemlerin al›nma -mas›ndan, geri kalanlar›n büyük ço¤unlu¤unun ise (%31.5) intraoperatif dönemde gerekli dikkat ve özenin gösterilmemesinden kaynakland›¤› belirtilmifltir (5).
Al›nmas› gereken önlemler:
T›bbi uygulamalarda ortaya ç›kan istenmeyen sonuç -lar›n büyük ço¤unlu¤unun hatalara ba¤l› oldu¤u ve ön -lenebilece¤i saptanm›flt›r. Bu durum anestezi uygulama -lar› içinde geçerlidir. Anestezi uygulama-lar›nda mortali -te ve morbidi-tenin belirlenmesi için çok uzun y›llar›n geriye dönük taranmas› gerekmektedir. Bu flekilde hata -lar›n nerelerde yo¤unlaflt›¤›, nelerden kaynakland›¤› ana -liz edilmelidir. ABD’de genifl veri ana-lizleri üzeride ya -p›lan çal›flmalar sonucu ASA (Amerikan Anestezi Birli -¤i) geniflletilmifl bir rehberi ulusal standart olarak kabul etmifltir. Bu uygulama, profesyonel t›p toplulu¤u aç›s›n -dan çok önemli bir ad›m olup yeni geliflen hasta güveni -lirli¤i hareketinde de anestezinin lider rolünü tan›mla -m›flt›r (26). Daha sonra Avustralya ve pek çok Avrupa
ülkesinde yeni standartlar ve rehberler birbirini izlemifl -tir. ETCO2 ve SpO2’nin 1980 ortalar›ndan beri kullan›l -maya bafllamas›, standart uygulama rehberlerinin geliflti -rilmesi, kritik uygulamalar için kontrol listeleri olufltu -rulmas› ve teknolojideki geliflmeler anestezide önlenebi -lir kazalar›n azalmas›nda önemli bir etken olmufltur. Ayr›ca perioperatif mortalite ve morbiditenin saptanma -s› ile ilgili yap›lan bir çal›flmada uygulama hatalar›n›n içeri¤i ve nerelerde yo¤unlaflt›¤› konusunda geri bildirim verilmesininde mortalitenin düflmesine yard›mc› oldu¤u bildirilmifltir (27).
Hatalar›n önlenmesine yönelik yap›lan çal›flmalarda uykusuzluk, kronik yorgunlu¤un psikomotor beceri, bellek, karar verme, dikkat ve ö¤renmeyi azalt›c› etkiler yaratt›¤› belirtilmifltir (28). Afl›r› uykusuzluk, kronik yorgunluk ise hekimler aras›nda normal kabul edilen bir davran›fl halini alm›flt›r (29). Çal›flma saatleri, nöbet sis -temleri gözden geçirilerek daha sa¤l›kl› çal›flma ortamla -r›n›n yarat›lmas› çok önemlidir. Hatalar›n önlenmesin -de belle¤e daha az dayanan, bilgiye kolay ulafl›labilen sü -rekli e¤itim modelinin yer ald›¤› uygulamalar getirilme -lidir. Ancak yap›lan çok yönlü çal›flmalar ile anestezi uy -gulamalar›nda hasta güvenli¤inde çok önemli ad›mlar at›lmas›na ra¤men gelifltirilen alet ve sistemler yetersiz kalabilmekte ve basit önlenebilir insan hatalar› az da ol -sa hala görülebilmektedir.
Türkiye’de t›bbi uygulama hatalar›na ba¤l› morta
-lite ve morbiditede anestezinin yeri:
Ülkemizde ise çok boyutlu ele al›nmas› gereken sorun -lar bulunmaktad›r. Sorun-lar›n en büyük nedenlerinden biri yeterli oranda anestezi uzman› bulunmamas›d›r. Yal -man ve arkadafllar›n›n “Türkiye’de anestezi teknis -yen/teknikerlerinin durumu” adl› anket çal›flmas›nda 1999 y›l› verilerine göre anestezi teknisyen/teknikerleri -nin yurt çap›nda %10’unun anestezi uzman› olmadan ça -l›flt›¤› saptanm›flt›r (30). Her ne kadar bu çal›flmada anes -tezi uzman›n›n kaç ameliyathaneden sorumlu oldu¤u hakk›nda bilgiye ulafl›lamam›fl ise de ülkemizde pek çok hastanede anestezi uzman› birden fazla ameliyathaneden sorumlu olmaktad›r. Ayr›ca anestezi uzmanlar›n›n da¤› -l›m› üç büyük flehirde ve geliflmifl olan bölgelerde yo¤un -laflm›flt›r. Yurt çap›nda yayg›n sa¤l›k hizmeti veren Sa¤ -l›k Bakanl›¤› hastanelerinin pek ço¤unda cerrah›n sorun -lulu¤unda anestezi uygulamalar› anestezi teknisyeni/tek -nikeri ile sa¤lanmaktad›r. Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan sa¤ -l›k meslek lisesi mezunlar›na yönelik aç›lan 6 ay-l›k kurs
-lar sonras› baf-lar›l› olan hemflire ve sa¤l›k memur-lar› “anestezi teknisyeni” olarak görevlendirildi¤i gibi Sa¤l›k Meslek Liselerinde 1984-1985 ö¤retim y›l›ndan itibaren anestezi teknisyenli¤i bölümü aç›lm›fl, anestezi teknisyeni mezun edilmeye bafllanm›flt›r. 1988 y›l›ndan beri Sa¤l›k Hizmetleri Meslek Yüksekokullar› bünyesinde anestezi teknikerleri yetifltirilmesine yönelik 2 y›ll›k ön lisans program› aç›lm›flt›r. Yurt d›fl› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda al› -nan bu e¤itim süresi ve içeri¤inin gelifltirilmesi gerekti¤i çok aç›kt›r. Bu durum Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan “sa¤l›k e¤itimi” konulu 1. Türk Sa¤l›k E¤itim fiuras›’nda, “Di¤er sa¤l›k personeli e¤itimi” çal›flma grubu ve "1. Ulusal Sa¤ -l›k Hizmetleri Meslek Yüksekokullar› Sempozyumunda" da belirtilmifltir (30). Yap›lan toplant› sonucunda aneste -zi teknisyenlerinin e¤itim ald›¤› okullar›n alt yap›lar›n›n yetersiz oldu¤u, okul müfredatlar›n›n yetersiz kald›¤›, mesleki geliflimlerini sa¤layacak yüksek okul ve sürekli meslek içi e¤itim olanaklar›n›n yetersiz veya olmad›¤›n› belirlenmifltir. Yine bu toplant›da anestezi teknikerleri -nin de alt yap›, ö¤retim eleman› yetersizli¤i ve mevzuat farkl›l›klar› nedeni ile mezunlar›n niteliklerinin farkl› ol -du¤u saptanm›flt›r. Bu nedenle anestezi uzmanlar›n›n sa -y›s› art›r›l›rken, mevcut ve yetiflmekte olan anestezi tek -nisyenlerinin e¤itim kalitesi art›r›lmas› gerekmektedir.
Anestezi teknisyen/teknikerlerin anestezi uzman› bu -lunmayan yerlerde yaln›z çal›flmak zorunda kalmalar› ameliyat› yapan hekimlere yüklenen t›bbi ve hukuki so -rumluluklar› art›rmaktad›r. Anestezi uzman› bulunma -yan yerlerde anestezi teknisyen/teknikeri yönetmelik gere¤i operatör sorumlulu¤unda anestezi vermektedir. Bu durum Yatakl› Tedavi Kurumlar› ‹flletme Yönetmeli -¤i ameliyathane teknisyeninin görev ve yetkileri bölümü 138. maddesinde “Ameliyathane teknisyeni, ameliyatha -ne sorumlu uzman› veya bu bulunmad›¤› takdirde ameli -yat› yapan uzman›n sorumlulu¤u alt›nda ve bunlar›n di -rektiflerine göre ameliyat›n salimen ve rahat bir flekilde sonuçlanmas› için gerekenleri yapar” fleklinde belirtil -mektedir (31). Ne var ki ülkemizde cerrahi branfllar için uzmanl›k e¤itimi süresince anestezi rotasyonu olmas›na ra¤men k›sa süreli dönemde anestezi konusunda yeterli donan›m sa¤lanamamaktad›r. Gündo¤mufl’un “Anestezi uygulamalar›nda anestezi teknisyenlerinin yasal sorum -luluklar›n›n örnek vakalarla irdelenmesi” adl› çal›flmas›n -da, anestezi uzmanlar›n›n say›ca az olmas› nedeni ile anestezi uygulamalar› anestezi teknisyeni taraf›ndan uy -gulanmaya bafllad›¤›, önceleri zorunluluktan kaynakla
-nan bu durumun daha sonralar› anestezi uzmanlar›n›n bulundu¤u birimlerde bile normal bir uygulama gibi de -vam eder oldu¤u belirtilmifltir (32). Bu durumun neden -leri olarak; yasal yapt›r›mlardaki yetersizlikler, hukukun iflletilmemesi ve hak arama al›flkanl›klar›n›n olmamas› gösterilmekte olup devletin ve sorumluluklar› alt›nda ça -l›flan hekimlerin yasal durumlar›n›n tart›fl›larak çözüm yolunda ad›m at›labilece¤i vurgulanmaktad›r.
Ülkemizde anestezi uygulamalar›nda ulusal olarak kul -lan›lan standart bak›m rehberleri bulunmamaktad›r. Ay -r›ca her hastanede insan gücü ve niteli¤i farkl› oldu¤u gi -bi t›b-bi donan›m aç›s›ndan da alt yap› farkl›l›klar› da gö -rülmektedir. Her ne kadar Türk Anesteziyoloji ve Re -animasyon Derne¤i taraf›ndan 1997 y›l›nda haz›rlanm›fl olan “Anesteziyoloji, Reanimasyon ve Algolojide E¤itim ve Klinik Uygulama Standartlar› Konusunda Taslak” ad -l› bir kitapc›k standart anestezi uygulamalar› aç›s›ndan büyük bir bofllu¤u dolduran önemli bir ad›m olsa da, bu tipte rehberlerin gelifltirilerek ulusal kullan›m zorunlulu -¤unun getirilmesi gerekmektedir (33).
Sonuç olarak; yurt içinde s›n›rl› say›da da olsa yap›lan çal›flmalar perioperatif mortalite ve morbiditede aneste -ziye ba¤l› istenmeyen durumlar›n büyük ço¤unlu¤unun kiflide daha önceden bulunan hastal›¤a ve cerrahi girifli -min kendisine ba¤l› oldu¤unu göstermekle birlikte, anes -teziye ba¤l› uygulama hatalar›n›n büyük ço¤unlu¤u da insan hatalar›na ba¤l› ortaya ç›kmaktad›r.
KAYNAKLAR:
1. fienocak Z. Özel hukukta hekimin sorumlulu¤u. Ankara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Yay›nlar›, 1998:3-29.
2. Yayc› N, Üzün ‹, Bafler L, ‹nan›c› MA. Genel cerra -hide t›bbi uygulama hatalar›: 1996-2000 y›llar› ara -s›nda Adli T›p Kurumu'na yans›yan olgular. T Klin Adli T›p 2004;1:12-17.
3. Tümer AR. 1995-2000 y›llar› aras›nda Yüksek Sa¤l›k fiuras›’na gelen ortopedi vakalar›n›n de¤erlendiril -mesi. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 2003;14(3):182-187.
4. Henley E. Malpractice crisis: Causes of escalating in -surance premiums and implications for you. J Fam Pract 2006;55(8):703-706.
5. Ertan A, Öz H, ‹nan›c› A, Keskin R. Anestezi uygu -lamas› s›ras›nda ölümle sonuçlanan ve dava konusu olmufl olgular›n adli t›p aç›s›ndan retrospektif de¤er
-lendirilmesi. T Klin Adli T›p 2004;1:67-71
6. Cass NM. Medicolegal claims against anaesthetists: A 20 year study. Anaesth Intensive Care 2004;32(1):47-58.
7. Maaloe R, Hansen CL, Pedersen T. Death under anesthesia; definition, causes, risk factors and pre -vention, Ugeskr Laeger 1995;157(47):6561-565. 8. Pedersen T. Complications and death following ana
-esthesia.: A prospective study with special reference to the influence of patient, anesthesia, and surgery re -lated risk factors. Dan Med Bull 1994;41(3):319-331. 9. Lienhart A, Chigot JP. Claims related to anesthesia
at the University Hospitals of Paris. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15(2):215-219.
10. A¤r›tm›fl A, Yayc› A, Yayc› N, A¤r›tm›fl H, Karaca S. Hekimlerin daval› oldu¤u perioperatif ölümlerde anestezi hekimin yeri. Türk Anest Rean Cem Mec -muas› 2003; 31(9):468-474.
11. Eichhorn JH. Prevention of intraoperative anesthe -sia accidents and related severe injury through sa -fety monitoring. Anesthesiology 1989;70:572-77. 12. Posner KL. Data reveal trends in anesthesia malprac
-tice payments. ASA Newsletter 2004;68:7-14. 13. Aflç›o¤lu Ç. T›bbi Yard›m ve El Atmalardan Do¤an
Sorumluluklar. Ankara, 1993:82-84
14. Polat O. T›bbi Uygulama Hatalar›: Klinik-Sosyal-Hukuksal-Etik Boyutlar›. Seçkin Yay›nc›l›k, Anka -ra, 2005:31-70
15. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, Laffel G, Sweitzer BJ, Shea BH, Halli -sey R. Incidence of adverse drug events and potanti -al adverse drug events: Implcations for prevention. JAMA 1995;274:29-34
16. Dongjiu Ye, Edwards WD, Rizkalla W. Sudden unexpected death in a 31-year-old man caused by arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Archives of Pathology and Laboratory Medicine 2005;129:1330–33.
17. Tabib A, Loire R, Miras A, Thivolet-Bejui F, Timo -ur Q, Bui-Xuan B, Malicier D. Unsuspected cardiac lesions associated with sudden unexpected periopera -tive death. Eur J Anaesthesiol 2000;17(4):230-235 18. Naecsu A. Malignant hyperthermia. Nurs Stand
2006;20(28):51-57
19. Halliday NJ. Malignant hyperthermia. J Craniofac Surg 2003;14(5):800-802.
20. Mertes PM, Laxenaire MC. Allergy and anaphylaxis in anaesthesia. Minerva Anestesiol 2005;71(1-2):54-55. 21. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishaps: A study of human factors.Anesthesiology 1978;49:399-406.
22. Marcus R. Human factors in pediatric anesthesia in -cidents. Paediatr Anaesth 2006;16(3):242-250. 23. Green R. The psychology of human error. Eur J
Anaesthesiol 1999;16(3):148-155.
24. Beverley A, Robert JB, Doreen A. Medication errors in anesthetic practice: A survey of 687 practitioners. Canadian Journal of Anesthesia 2001;48:139-146 25. Orser BA, Oxorn DC. An anaesthetic drug error:mi
-nimizing the risk. Can J Anaesth 1994;41:120-4 26. Kragie ST, Mather K. Standards of care and specia
-lists. ASA Newsletter 2002;(66):11.
27. Mackay P, Safety of Anesthesia in Australia: A Revi -ew of Anesthesia Reletad Mortality 1997-1999. Aus -tralian and New Zeleand College of Anesthestists; 2002:17
28. Kawabata H, Sato O, Watanabe H, Kishi R, Nagao K, Namiki A. Studies on fatigue and stress of anest -hesiologist during anesthetic works using Holter ECG. Masui 1993;42(11):1699-703.
29. Bell BM. Evolutionary imperatives, quiet revoluti -ons: changing working conditions and supervision of house officers. Pharos 1989;52:16-19.
30. Yalman A, K›r›ml› Y, Çelik M, Arpa N. Türkiye'de anestezi teknisyen/teknikerlerinin durumu. ‹stan -bul; 2001.
31. http://www.memurlar.net/haber/20913/ Eriflim Tarihi: 18.10.2006
32. Gündo¤mufl ÜN. Anestezi uygulamalar›nda anestezi teknisyenlerinin yasal sorumluluklar›n›n örnek vaka -larla irdelenmesi. Adli T›p Bülteni 2001;6(3)119-125. 33. Anesteziyoloji, Reanimasyon ve Algolojide E¤itim
ve Klinik Uygulama Standartlar› Konusunda Taslak. TARD-Yay›n, Logos yay›nc›l›k. ‹stanbul;1997.
‹letiflim:
Dr.Ayflegül Ertan
Adli T›p Kurumu Baflkanl›¤› 34246 Cerrahpafla/istanbul E-posta: a.ertan@superonline.com
