ÖZ
Amaç: Endoskopik girişimler nöroşirürji uygulamalarında konvansiyel yöntemlerin yerini almaktadır. Bu çalışmanın amacı nöral ve vasküler yapıla-rın pons-serebellum sisternası anatomisinin endoskopik retrosigmoid suboksipital yaklaşımla incelemek ve nöral-vasküler yapılar ile ilgili ölçümler yapmaktır.
Yöntemler: Çalışmada 5 adet insan kuru kadavrası kullanılarak, endoskopik retrosigmoid yaklaşımla pons-serebellum sisternası incelendi. Sis-terna içindeki sinirlerin etrafındaki vasküler yapılar ile kranyektomi çapının boyutları, petrozal ven, trigerminal ve fasyal-vestibulokoklear sinirlerin duraya olan uzaklıkları, sinirlerin boyları, trigeminal sinirin çapı ve sinirlerin birbirlerine ve petrozal vene olan uzaklıkları ölçüldü.
Bulgular: Dura ile petrozal ven, tigeminal sinir ve fasyal-vestibulokoklear sinirler arasındaki mesafe sırasıyla 34-53 mm (ort. 43,5 mm), 46-62 mm (ort. 54,1 mm) ve 37-47 mm (ort. 42 mm) ölçüldü. Trigeminal sinirin çapı 1,27-3,27 mm (ort. 1,8 mm) olarak ölçüldü. Petrozal ven ile trigeminal sinir ve fasyal-vestibülokoklear sinirler arasındaki mesafe sırasıyla 6-13 mm (ort. 9,5 mm) ve 6-12 mm (ort. 8,6 mm), trigeminal sinir ile fasyal ve vestibülokoklear sinirler arasındaki mesafe 9-15 mm (ort. 10,1 mm) ölçüldü. Çalışmada kullanılan beş kadavrada, beş tane trigeminal sinire ve beş tane fasyal-vestibülokoklear sinirlere arter teması izlendi.
Sonuç: Yapılan çalışmada, pons-serebellum sisternası ve sisternanın içindeki anatomik yapılar endoskopik olarak detaylı bir şekilde incelenebildi. Trigeminal sinire ve fasyal-vestibülokoklear sinirlere sıklıkla damar basısı olduğu görüldü.
Anahtar kelimeler: Kuru kadavra, neuroendoskopi, trigeminal nevralji, pontoserebellar sisterna
ABSTRACT
Objective: Endoscopic interventions are rapidly replacing conventional methods in neurosurgical applications. The main purpose of this study was to examine the neurovascular structures in the pons-cerebellum cistern in detail through the endoscopic retrosigmoid suboccipital approach and to make morphometric measurements.
Methods: In five human dry cadavers, pons-cerebellum cisterna was examined by endoscopic retrosigmoid approach. Relations with the vascular structures surrounding the nerves, the dimensions of the craniectomy diameter, the distances of the petrosal vein and the trigeminal and facial–vestibulocochlear nerves to the dura, the length of the nerves, the diameter of the trigeminal nerves, and the distance between the nerves and petrosal vein were measured.
Results: The distances between the dura and the petrosal vein, trigeminal nerve and facial-vestibulocochlear nerves were 34–53 mm (mean, 43.5 mm), 46–62 mm (mean, 54.1 mm), and 37–47 mm (mean, 42 mm), respectively. The diameter of the trigeminal nerve was measured as 1.27–3.27 mm (mean, 1.8 mm). The distances between the petrosal vein and the trigeminal nerve and facial–vestibulocochlear nerves were 6–13 mm (mean, 9.5 mm) and 6–12 mm (mean, 8.6 mm), respectively, and the distance between the trigeminal nerve and facial–vestibulocochlear nerves was 9-15 mm (mean, 10.1 mm). Arterial compression was observed at the five trigeminal nerves and five fascial-vestibulocochlear nerves. Conclusion: In this study, pons-cerebellum cistern and anatomical neurovascular structures in this place were able to examine with endoscope in detail. Vascular compression was frequently observed in trigeminal nerve and facial–vestibulocochlear nerves.
Keywords: Dry cadaver, neuroendoscopy, trigeminal neuralgia, pontocerebellar cistern
Endoskopik Retrosigmoid Suboksipital Yaklaşımla
Pons-Serebellum Sisterna Anatomisinin İncelenmesi:
Kadavra Çalışması
Examination of Pons-Cerebellum Cisterna Anatomy by Endoscopic Retrosigmoid Suboccxipital
Approach: Cadaveric Study
Furkan Diren
1, Özcan Gayretli
2, Halil Can
3, İlke Ali Gürses
4, Orhan Barlas
51Gaziosmanpaşa Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 2İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
3Biruni Üniversitesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
4İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
5İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Cite this article as: Diren F, Gayretli Ö, Can H, Gürses İA, Barlas O. Examination of Pons-Cerebellum Cisterna Anatomy by Endoscopic Retrosigmoid Suboccxipital Approach: Cadaveric Study. JAREM 2019; 9(3): 140-7.
ORCID IDs of the authors: F.D. 0001-6169-9722; Ö.G. 0001-7958-3170; H.C. 0001-9188-4662; İ.A.G. 0001-9188-4662; O.B.
0000-0002-2757-4739.
Geliş Tarihi / Received Date: 24.07.2018 Kabul Tarihi / Accepted Date: 24.10.2018 © Telif Hakkı 2019 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gaziosmanpaşa Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Makale metnine www.jarem.org web sayfasından ulaşılabilir. © Copyright 2019 by University of Health Sciences Gaziosmanpaşa Taksim Training and Research Hospital. Available on-line at www.jarem.org DOI: 10.5152/jarem.2019.2338 Sorumlu Yazar / Corresponding Author: Furkan Diren,
GİRİŞ
Nöroşirürjide ilk endoskop kullanımını 1910’da L’Espinasse, hidro-sefalili iki çocuk hastada sistoskop kullanarak koroid pleksusları yaktığını rapor etti (1, 2). 1917’de E. Doyen retrosigmoid subok-sipital kranyektomi ile trigeminal sinir duysal köküne yönelik ilk en-doskopik yaklaşımla retrogasserian nörotomiyi tanımlayıp, bu cer-rahi girişime yönelik cercer-rahi enstrumanlar geliştirmiştir (2). İlerleyen yıllarda teknolojik gelişmelere parelel olarak endoskop kranyal ve spinal nöroşirürjikal cerrahilerde sıklıkla kullanılmaya başlandı. Paolo Cappabianca ve Enrico de Divitiis sellar ve parasellar diğer lezyon-lara müdehale edebilmek için genişletilmiş endoskopik transnazal transsfenoidal yaklaşımı tanımlayıp, bu cerrahiye uygun cerrahi el aletleri tasarladılar (3, 4). 2002’de Shahinian ve ark. (5), trigemi-nal sinirin ilk tam endoskopik vasküler dekompresyonu ameliyatını yayınladılar. Son 10 yıl içinde bu yaklaşımlar çok daha popüler hale geldi, bu çalışma ile pons-serebellum sisternası ile içindeki nöral ve vasküler yapıların ve buraya endoskopik ulaşım yolunun anatomis-inin ayrıntıları, bu yapıların boyutları ve birbirlerine olan mesafeleri ve pons- serebellum sisternasının ötesindeki sisternaların içinde bu-lunan anatomik yapıların görülebilirliği değerlendirilmiştir.
YÖNTEMLER
Bu çalışma İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalında erişkin 5 adet kuru kadavrada gerçekleştirildi. Çalışmada teleskoplar, endoskopi setleri ve mikrocerrahi el aletleri kullanıldı. Çalışmada 0˚ açılı, 2 mm çaplı, 26 cm uzun-lukta ve 30˚ açılı, 2,9 mm çaplı, 30 cm uzunuzun-lukta Karl-Storz Hop-kins II rijit endoskoplar kullanıldı. Endoskop çalışma kanülüne yerleştirildikten sonra çalışma kanülü içerisinden endoskopik mikro el aletleri kullanılarak disseksiyonlar yapıldı. Endoskop şaftlarının kendisi ve tasarlamış olduğumuz milimetrik ölçekli kan-calar (MÖK) kullanılarak ölçümler yapıldı.
Kadavralar, anatomi disseksiyon masasına prone olarak, başları masanın dışında kalacak şekilde yatırıldı. Yüzü çalışılacak sahanın karşı tarafına bakacak şekilde yaklaşık 30˚ döndürülerek pozisyonlandırıldı. Retrosigmoid suboksipital kranyektomi yapıldı ve kranyektomi çapları ölçüldü. Asterion ile transvers-sigmoid sinüs birleşim yeri arasındaki ilişkiye bakıldı. Endoskop, trans-vers-sigmoid sinüs birleşim yerine yakın açıklıktan minimal sere-bellar ekartasyon ile ilerletildi. Petrozal venin, petrozal ven kom-pleksine bağlandığı nokta ile dura arasındaki en yakın mesafe endoskop şaftı kullanılarak ölçüldü.
Temporal kemiğin posterior petroz bölgesi boyunca ilerleyerek, pons-serebellum sisternasının internal akustik meatus ile Cavum Meckelii’nin içerisinden dışarı doğru uzanan lateral duvarına, an-terior serebellar hemisferin posan-terior kuadrangüler ve süperior semilunar lobulusu tarafından oluşturulan posterior duvarına, pons ve anterior pontin membran tarafından oluşturulan medial duvarına, tentoryal açıklığın altında ambient sisternadan ayıran ve süperior duvarı oluşturan lateral pontomezensefalik membrana, serebellomedullar sisternadan ayrılmasını sağlayan, inferiordaki araknoid duvarı oluşturan lateral pontomedüller membrana bakıldı. Trigeminal ve fasyal-vestibülokoklear sinirlerin duraya olan mesafeleri endoskop şaftı kullanılarak ölçüldü. Sisterna içinde, trigeminal sinirlerin Cavum Meckelii’den kök giriş bölgesine ka-dar olan uzunlukları, fasyal ve vestibülokoklear sinirlerin meatus akustikus internus’dan kök giriş noktalarına kadar olan uzunlukları
MÖK kullanılarak ölçüldü. Fasyal ve vestibülokoklear sinirlerin me-atus akustikus internus’daki çıkış yerlerinden trigeminal sinirlerin Cavum Meckelii’deki çıkış yerlerine ve petrozal venlerin duraya giriş yerlerine olan en yakın mesafeleri MÖK kullanılarak ölçüldü. Trigeminal sinirlerin Cavum Meckelii’deki çıkış yerlerinden, petro-zal venlerin duraya giriş yerlerine olan en yakın mesafeleri MÖK kullanılarak ölçüldü. Trigeminal ve fasyal-vestibülokoklear sinirl-erin etrafındaki damarlar ile ilişkisine bakıldı. Abdusens sinirin sis-terna içerisindeki kısmı, Dorello kanalına girişi ve anterior inferior serebellar arter ile ilişkisi incelendi. Anterior pontin membran ke-silerek prepontin sisternaya, lateral pontomezensefalik membran kesilerek ambient sisternaya ve lateral pontomedüller membran kesilerek serebellomedullar sisternaya bakıldı.
Bu çalışma için etik komite onayı İstanbul Üniversite si, İstanbul Tıp Fakültesi'nden alınmıştır.
BULGULAR
Kranyektomi çapları 17-25 mm (ortalama 19,1 mm) saptandı. Çalışma için kranyektomi çapının en az 17 mm olması gerektiği görüldü.
Transvers-sigmoid birleşkenin yeri ile asterion arasındaki mesafe ve yerleşim yeri ilişkisi değerlendirildiğinde; asterion ile transvers-sigmoid birleşkenin %70’nde komşu olduğu,%30’nda ise farklı lo-kalizasyonlarda bulunduğu görüldü. Bundan dolayı kranyektomi çapları ve insizyon uzunlukları değişiklik gösterdi.
Pons-serebellum sisternasını örten araknoid zarların yukarıdan aşağıya doğru devamlılık gösterdiği görüldü. Pons-serebellum sisternasının anterolateralinde, araknoid zarların içerisinde iler-leyen petrozal venin araknoid zarları delerek dışarı çıktığı ve sü-perior petrozal sinüse bağlandı görüldü. Petrozal venin bütün kadavralarda trigeminal sinirin süperolateralinde olduğu izlendi (Resim 1).
Sisterna içerisine girildiğinde petrozal ven, trigeminal sinir ve fasyal-vestibulokoklear sinirlerin duraya ve birbirlerine olan uzaklıkları ile trigeminal sinir ve fasyal-vestibulokoklear sinirlerin sisterna içerisindeki uzunlukları ölçüldü. Yapılan ölçümler Tablo 1’de listelendi.
Kurur kadavra dokularının genellikle atrofik olmasından dolayı pons-serebellum sisternasının duvarlarını oluşturan membranların büyük bir kısmı ve komşu sisternalardaki anatomik yapılar kolaylıkla görüntülendi.
Ambient sisterna içerisinde bulunan troklear sinirler, saydam bir tül görünümündeki lateral pontomezensefalik membranın arkasında görüldü (Resim 2).
Lateral serebellomedüller sisterna içindeki alt kranyal sinirler, lat-eral pontomedüller membranın arkasında görüntülendi.
İnterpedinküler sisternanın içerisinde, süperior serebellar ve pos-terior serebral arterlerin proksimal kısımları, kendi araknoid kılıfı içerisinde bulunan okulomotor sinirler görüntülendi (Resim 3). Trigeminal sinirler incelendiğinde; bir kadavrada, trigeminal sini-rin etrafında boşluk bırakarak siniri çevrelemiş, geniş bir trigemi-nal sisterna görünümü izlenirken, diğerlerinde; trigemitrigemi-nal siniri sıkı sıkıya sarmış, ince araknoid zar ve bantlar şeklinde sisternal oluşumlar görüldü (Resim 4).
141
Diren ve ark.
10 trigeminal sinirin porsio majör ve porsio minör lifleri incelendiğinde; beş tanesinde porsio majör ve porsio minör li-flerinin biribirinden ayrımı yapılabilinirken, beş tanesinde ayrım yapılamadı (Resim 5).
Bir kadavrada, sol abdusens sinirinin içinden damar geçtiği (Resim 6), diğerlerinde ise sinirlerin yerinde olduğu izlendi. Pons-serebellum sisternası içerisindeki süperior serebellar ar-terler incelendiğinde, superior serebellar arar-terlerden bir tanesi baziller arterden çift olarak çıktığı, üç tanesinin baziller arterden çıktıktan sonra trigeminal sinirin medialinde iki dala ayrıldığı
ve diğerlerinin trigeminal sinirin süperiorunda iki dala ayrıldığı görüldü. Süperior serebellar arterlerin, trigeminal sinirlerin en sık süperiorunda olduğu izlendi.
İncelenen pons-serebellum sisternalarının hepsinde anterior in-ferior serebellar arterlerin yerinden tek olarak çıktığı görüldü. Bir kadavrada labirentin arterin baziller arterden çıktığı izlenirken, diğerlerinde anterior inferior serebellar arterden çıktığı görüldü. Anterior inferior serebellar arterlerin, fasyal-vestibulokoklear sinirlerin en sık inferiorunda olduğu görüldü.
İncelenen 10 trigeminal sinirin beş tanesinde, altı tane damar basısı izlendi. Bunlardan ikisinde anterior inferior serebellar arter, üçünde süperior serebellar arter (Resim 7) ve birinde sinir hem anterior inferior serebellar arter hem de süperior serebellar ar-ter tarafından basıya uğramıştı. Vasküler bası görülen trigeminal sinirlerin iki tanesi sağ ve üç tanesi sol tarafta idi.
İncelenen fasyal ve vestibulokoklear sinirlerin, beş tanesinde vasküler kompresyon izlenirken, kompresyona sebep olan damarların anterior inferior serebellar arter olduğu saptandı.
TARTIŞMA
Kuru kadavrada yapılan çalışma endoskopi eğitimi ve cerrahi uygulamaya yönelik değerlendirildiğinde kuru kadavraların eğitim açısından avantajları olmakla birlikte bir takım dezavantajları da olduğu görüldü. Endoskopik görüntülerin netliğinde bozulmaya sebep olan pons-serebellum sisternasına kan karışması ve BOS akışı, canlıdakinin aksine kuru kadavra beyinlerinde izlenmedi. Ayrıca kuru kadavra dokularının atrofik olması canlıya ve taze ka-davralara göre daha geniş çalışma alanı sağladığı görüldü. Tüm bu faktörler endoskopik cerrahi eğitim aşamasında önemli avan-tajlar olarak saptandı. Formalin ile fikse edilmiş kuru kadavralara ait serebellar dokuların frajil olduğu ve serebellar ekartman esnasında kolaylıkla zarar görüp pons-serebellum sisternası içine döküldüğü görüldü. Bu durumda da çalışılan sahanın
kirlenme-Resim 1. 0˚ teleskopla petrozal venin pons-serebellum sisternasına girişteki görüntüsü
Resim 2. 0˚ endoskopla sol ambient sisterna içerisinde bulunan,* nervus troklearisin görüntüsü
Resim 3. İnterpedinküler sisternada bulunan anatomik yapıların görüntüsü (1; süperior serebellar arter, 2; posterior serebral arter, 3; okulomotor sinir)
si önemli bir dezavantaj olarak görüldü. Literatürde yazarların yapmış olduğu çalışmalarda, insanlarda endoskopik cerrahi girişim öncesinde O’Donoghue ve Cappabianca kadavrada çalışma yapılmasını (6, 7), Jarrahy ise canlı hayvan (domuz) mod-eli üzerinde çalışmayı önermiştir (8). Bu çalışmada edindiğimiz deneyim bize, önce endoskopik cerrahi prensiplerin ve çalışılacak bölge anatomisinin kuru kadavralarda öğrenilmesi ve akabinde hayvan modellerinde cerrahi becerinin geliştirilmesinin faydalı olacağını telkin etmiştir.
Pons-serebellum sisternasına yönelik cerrahi girişimlerde sere-bellumun çalışılan sahaya girmesini engellemek için genel olarak supin veya yan yatar pozisyonlar kullanılmaktadır (9, 10).
Ka-davralar yaptığımız çalışmada prone olarak pozisyonlandırıldı. Kuru kadavra beyinlerinin elastisitesinin ileri derecede azalmış olması ve dokuda kan akışının olmamasından dolayı serebellu-mun çalışılan sahaya sarkmadığı, pons-serebellum sisternasına endoskobun girişini ve yapılan çalışmayı zorlaştırmadığı görüldü. Ayrıca kadavraların prone pozisyonda çalışılacak masaya tespiti için ek bir gereç gerekmediğinden kadavralar masaya kolaylıkla yerleştirildi. Bunlardan dolayı kuru kadavrada endoskopik pons-serebellum sisterna incelemesinin prone pozisyonda yapılmasının çalışmayı teknik olarak daha kolaylaştırdığı görüldü.
Endoskopik retrosigmoid suboksipital yaklaşımla pons-serebel-lum sisternası ile ilgili kuru kadavra çalışmalarında kranyektomi
143
Diren ve ark.
Endoskopik Retrosigmoid Yaklaşım. JAREM 2019; 9(3): 140-7
Resim 4. a, b. 0˚teleskopla, sol trigeminal siniri sıkı sıkıya saran trigeminal sisterna görüntüsü (a), 0˚teleskopla, sağ, geniş trigeminal sisterna görüntüsü (b)
a
b
Resim 5. a, b. 00˚teleskopla, sağ taraftan, trigeminal sinirin motor ve duysal köklerinin ayrımının yapıldığı görüntü (a), 30˚teleskopla, sol taraftan, trigeminal sinirin motor ve duysal köklerinin ayrımının yapılamadığı görüntü (b)
çapının en az 17 mm olması gerektiği saptandı. Endoskop çalışma kanülüne yerleştirildikten sonra, 17 mm’den küçük kranyektomi yoluyla pons-serebellum sisternasına girildiğinde, endoskobun hareket kabiliyetinin kısıtlandığı ve disseksiyon aşamasında mi-kroaletlere yeterli açı verilemediği görüldü. Endoskopik retro-sigmoid yaklaşımda, 19 mm’lik kranyektominin endoskop ve el aletlerinin kullanılması için yeterli açıklığı sağladığı izlendi. Lite-ratürde yazarların yapmış olduğu çalışmalarda da bununla ilgili benzer sonuçlar elde edilmiştir (11, 12).
Yaptığımız çalışmada pons-serebellum sisternasının endoskopik yaklaşımla incelenmesinin, daha küçük kranyektomi, minimal serebellar ekartman ve buna bağlı kranyal sinirlerde minimal gerilme, pons-serebellum sisternası içindeki Cavum Meckelii, internal akustik meatusun gibi anatomik yapıların içerisinin tam olarak görüntülenebilmiş olmasının mikroskobik yaklaşımlara göre daha avantajlı olduğunu düşündürmüştür. Literatürde yapılan çalışmalarda, kranyektominin küçük, serebellar ekart-man ve kranyal sinirlerde çekilmenin minimal olmasına bağlı olarak yumuşak doku ve kranyal sinir hasarlarının daha az olduğu bildirilmiştir. Bunların neticesinde de daha az postoperatif ağrı ve daha çabuk iyileşme olduğu gösterilmiştir (13-18). Böylece hastaların hastanede kalış süreleri kısalmıştır (14, 15).
Endoskopik yaklaşımın mikroskobik yaklaşıma göre avantajları olduğu gibi bir takım dezavantajları da bulunmaktadır. En-doskoptan aktarılan görüntünün iki boyutlu olması, derinlik algısının bozulmasına sebep olmaktadır. Bir elle endoskop kullanılırken diğer elle el aleti kullanıldığından aynı anda iki el aleti kullanılamamaktadır. Endoskop ile alınan görüntü endos-kobun ucundan elde ediliyor olmasından dolayı endoskop ucu-nun gerisindeki anatomik yapılar görüntülenememektedir. Bu durumda endoskop şaftının hareketleri ve el aletlerinin kullanımı sırasında endoskop ucunun gerisindeki anatomik yapılar zarar görebilmektedir. Dış ortam ısısı ile kadavranın içindeki ısının farklı olmasından dolayı endoskop ucu buğu yapabilmektedir. Liter-atürde yayınlanan çalışmalarda, endoskopik cerrahi ile ilgili ben-zer dezavantajlardan bahsedilmiş olup, teknolojideki ilerlemeler-le birlikte endoskop taşıyıcı ve yıkama sistemilerlemeler-lerinin geliştirilmesi bu dezavantajların büyük kısmının önemli ölçüde aşılmasını sağlamıştır (14-17, 19, 20) (4, 5, 8, 9, 11, 12).
Yaptığımız çalışmada asterionun konumu, %70 oranında trans-vers-sigmoid birleşke ile komşu olarak bulundu. Literatürde yayınlanmış olan çalışmalarda, toplumlara göre farklılık göster-mekle birlikte asterion genel olarak transvers-sigmoid birleşke ile komşu olduğu gösterilmiştir. Asterionun transvers-sig-moid birleşkenin aşağısında yerleşmesi ise, transvers-sigtransvers-sig-moid birleşkenin yukarısında yerleşmesine göre daha sık görülmüştür (21-24).
Çalışmada beş farklı kadavrada incelenen 10 tane petrozal venin 10 ’unda trigeminal sinirlerin süperolateralinde olarak görüldü. Tanrıöver ve Rhoton’un 15 erişkin kadavrada, süperior petrozal ven kompleksinin süperior petrozal sinüse dökülme yeri ile ilgili yapmış olduğu çalışmadaki sınıflandırmada, internal akustik me-atusun lateralinden sinüse dökülenler %19 (tip I), trigeminal sinirin “Cavum Meckkelii” ye girdiği noktanın laterali ile fasyal sinirin in-ternal akustik meatusa girdiği noktanın mediali arasından sinüse dökülenler %72 (tip II) ve “Cavum Meckkelii” nin mediali veya yukarısından sinüse dökülenler %9 (tip III) olarak sınıflandırılmıştır. Çalışmamızda görmüş olduğumuz petrozal venler, Tanrıöver ve Rhoton’un yapmış olduğu sınıflandırmaya göre, trigeminal sini-rin lateralindekileri gösteren tip I ve tip II süperior petrozal ven kompleksi grubuna uymaktadır (25). Bizim yapmış olduğumuz çalışmadaki bulgular, Tanrıöver ve Rhoton’un yapmış olduğu çalışmadaki bulgular ile çelişmektedir.
Abdusens siniri, pons-serebellum sisternası içerisinde anterior in-ferior serebellar arterin önünde, trigeminal sinirin “Cavum Meck-elii” ye girdiği yerin medialinde ve inferiorunda, fasyal sinirin me-dialinde ve süperiorunda, anterior pontin membranın lateralinde seyrettikten sonra “Dorello” kanalına girdiği görüldü. Rhoton’un posterior fossa sisternaları ile ilgili yapmış olduğu anatomik çalışmada abdusens sinirinin pons-serebellum sisternasında an-terior pontin membranın lateralinde seyrettiği görülmüştür (26). Yaşargil’ in yapmış olduğu kranyal ameliyatlar sırasındaki sub-araknoid sisternaların gözlemlerine dayalı çalışmada, abdusens sinirinin prepontin sisternada bulunduğunu bildirmiştir (27).
Resim 6. 0˚ teleskop ile sol taraf abdusens sinirinin içinden geçen labirentin arter görüntüsü
Resim 7. Trigeminal siniri komprese eden vasküler yapının 0˚ endoskop ile görüntüsü (1; superior serebellar arter, 2; trigeminal sinir)
Rhoton’ un çalışması bizim çalışmamızı destekler nitelikte iken, Yaşargil’ in çalışması bunun aksini göstermektedir.
Süperior serebellar arterlerin pons-serebellum sisternası içindeki kısmı, olguların %60’ında trigeminal sinirlerin süperomedialinde görüldü.Bir pons-serebellum sisternası incelemesinde arterin çift olarak çıktığı, üç tanesinde baziller arterler ile trigeminal sinirlerin mediali arasında bifurkasyon yaptığı ve altı tanesinde trigemi-nal siniri geçtikten sonra süperiorda bifurkasyon yaptığı izlendi. Trigeminal sinire, bifurkasyon yaptıktan sonraki dalları ile %20, bifurkasyon öncesindeki ana dal ile %20 oranında temas ettiği görüldü. Hardy ve Rhoton’un çalışmasında süperior serebellar arterlerin, olguların %52’sinde trigeminal sinirlere temas ettiği izlenmiştir. Bunların %36’sını arterin bifurkasyon yaptıktan sonraki dallar, %16’sını bifurkasyon öncesindeki ana dallar oluşturmuş. Süperior serebellar arterin, baziller arterden %92 tek dal olarak ve %8 çift dal veya dublike olarak çıktığı görülmüştür (28). Anterior inferior serebellar arterlerin pons-serebellum sisternası içindeki kısmı, olguların % 40’ında fasyal-vestibulokoklear sinirl-erin inferomedialinden, %10 olguda sinirlsinirl-erin arasından geçtiği görüldü. Anterior inferior serebellar arterler olguların %20’sinde fasyal-vestibulokoklear sinirlerin üç tarafını dolaşarak seyrettiği izlendi. Kadavraların beşinde de anterior inferior serebellar arterl-erin, baziller arterlerden tek dal olarak çıktığı görüldü. Han’ın 30 taze kadavrada yaptığı çalışmada anterior inferior serebellar ar-terler %43,3 olguda fasyal ve vestibulokoklear sinirlerin arasında; %15’inde sinirlerin etrafında görülmüştür (29). Yurtsever ve ark. (20) kadavra disseksiyonu ve 74 erişkin insanda kranyal MR incelemesi yaptıkları çalışmada, anterior inferior serebellar arterlerin kadavra disseksiyonlarının %32,5’inde, erişkin insanların kranyal MR incele-melerinin %34,5’inde fasyal ve vestibulokoklear sinirler arasında olduğu görülmüştür (30). Kim’in yaptığı çalışmada anterior infe-rior serebellar arterlerin %98,1 baziller arterden, %1,9 vertebral arterden doğduğu ve %92,3 tek dal, %7,7 çift dal olarak çıktığı görülmüştür (31). Martin ve ark. (24) yaptığı çalışmada anterior infe-rior serebellar arterlerin bütün kadavralarda baziller arterlerden ve %72 tek dal, %26 iki dal ve %2 üç dal olarak çıktığı görülmüştür (32). Trigeminal sinirler ile vasküler yapıların ilişkisine bakıldığında, beş (%50) trigeminal sinire altı damar teması izlendi. Bunlardan dört tanesi süperior serebellar arter, iki tanesi anterior inferior lar arterdi. Kadavraların %10’unda sinire hem süperior serebel-lar arter hem de anterior inferior serebelserebel-lar arter teması izlendi. Kadavraların %10’unda anterior inferior serebellar arterin sebep olduğu iki tarafta damar sinir teması izlendi. İncelenen 10 tri-geminal sinirde venöz kompresyon izlenmedi. Sinirlerde ileri de-recede itilme ve damarların kompresyonuna bağlı iz görülmedi. Rhoton‘un yapmış olduğu taze kadavra çalışmasında olguların %60’ında damar-sinir teması izlenmiştir. Bunlardan %52’sinde damar temasının sebebi süperior serebellar arter, % 8’inde an-terior inferior serebellar arter olarak saptanmıştır. Sinirlerde yer değişikliği veya oluklaşmanın yaygın olmadığı görülmüştür (28). Ramesh yüzünde ağrı öyküsü olmayan taze kadavralarda yapmış olduğu çalışmada olguların %39’unda trigeminal sinire damar teması görmüştür. Olgulardaki temas sebebi %23’ünde süperi-or serebellar arter, %7’sinde anterisüperi-or inferisüperi-or serebellar arter, %5’inde venöz damarlar olarak izlenmiştir. %11 olguda trigeminal sinirin yerinde değişiklik veya oluklaşma olduğu görülmüştür (33). Ćetković’in yapmış olduğu taze kadavra çalışmasında olguların
%56’sındatrigeminal sinire damar teması izlenmiştir. Temasın se-bebi %24 petrozal ven, %20 süperior serebellar arterler ve %12 anterior inferior serebellar arterler olduğu görülmüştür. Sinirde distorsiyon veya oluklaşma izlenmemiştir (34). Jannetta’nın 20 taze kadavra ve 20 trigeminal nevraljili hastada yaptığı çalışmada trigeminal sinirlere, kadavralarda %25 arteryel temas, %10 artery-el kompresyon, %22,5 venöz temas, %10 venöz kompreyon izle-nirken, trigeminal nevraljili hastalarda %5 arteryel temas, %80 ar-teryel kompresyon, %22,5 venöz temas, %20 venöz kompresyon izlenmiştir (35). Canbolat’ın trigeminal sinirin pons-serebellum sisternasındaki damar sinir ilişkileri ile ilgili, 50 taze kadavrada yapmış olduğu çalışmada, 40 tane trigeminal sinirde sinir-dam-ar teması izlenmiştir. 14 tane sinirde bası ve distorsiyon tipinde temas görülmüştür. 10 kadavrada iki taraflı sinir-damar teması görülmüştür. 31’inde süperior serebellar arter, beşinde anterior inferior serebellar arter ve yedisinde petrozal ven ile sinir-damar teması izlenmiştir (36).
Ueda’nın fasyal ağrısı olmayıp herhangi bir sebepten ötürü krany-al MR görüntülemesi yapılmış olan populasyonda yapmış olduğu çalışmada 286 tane trigeminal siniri değerlendirmiştir.Çalışmada olguların %28’inde sinirlerin damar teması izlenmiştir. Temasa sebep olan arteryel yapıların %79’unun sadece süperior sere-bellar arter, %10’unun anterior inferior seresere-bellar arter, %4’ünün süperior serebellar arter ve anterior inferior serebellar arter, %8’inin birden çok süperior serebellar arter olduğu izlenmiştir (37). Miller’ın 30 trigeminal nevralji hastası ve 15 fasyal ağrısı ol-mayan hastada yapmış olduğu çalışmada asemptomatik hasta-lardaki arteryel kompresyon %17, trigeminal nevraljili hastalarda aynı taraftaki arteryel kompresyon %57, karşı tarafta %43 olarak saptanmış. Asemptomatik hastalardaki venöz kompresyon %30, trigeminal nevraljili hastalarda aynı taraftaki venöz kompresyon %90, karşı taraftaki %60 olarak saptanmıştır. Arteryel kompre-syondan sorumlu olan vasküler yapının süperior serebellar arter olduğu bulunmuştur. Tüm sinirlerde iki tane anterior inferior sere-bellar arterin ek olarak kompresyona sebep olduğu izlenmiştir. Tri-geminal nevraljili hastalarda, semptomların bulunduğu taraftaki olguların %83’ünde trigeminal sinirlerde ileri derecede kompre-syon (sinirin yerinde değişiklik veya sinirde oluklaşma) izlenmiştir (38). Peker’in fasyal ağrısı olmayan 100 kişide, 3 tesla MR ile yaptığı çalışmada toplam 200 trigeminal sinir değerlendirilmiştir. Çalışmaya katılanların %83’ünde çift taraflı, %9’unda tek taraflı nörovasküler kompresyon izlenmiştir. Toplamda 200 trigeminal sinirin %87,5’inde nörovasküler kompresyon saptanmıştır. Nöro-vasküler kompresyona sebep olan damarların %86’sını arterlerin ve %14’ünü venlerin oluşturduğu görülmüştür (39).
Bizim çalışmamızda ve yazarların fasyal ağrısı olmayan kadavralar-da yapmış olduğu çalışmalarkadavralar-da kakadavralar-davraların yaklaşık %50’sinde trigeminal sinire vasküler temas olduğu görülmüştür (33-39). Trigeminal nevraljinin mikrovasküler dekompresyonuyla ilgili serilere bakıldığında; Barker 1996’da 1185 trigeminal nevralji hastasının oluşturduğu mikrovasküler dekompresyon serile-rini yayınlamıştır. Bu seride %75 süperior serebellar artere, %10 anterior inferior serebellar artere ve %68 venöz damarlara bağlıkompresyon saptanmıştır. 1204 mikrovasküler dekompresyon ameliyatında erken postoperatif başarı oranlarına bakıldığında tamamen düzelme %82 ve parsiyel düzelme %16, bir sene sonra ki başarı oranlarında tamamen düzelme %75, parsiyel düzelme
145
Diren ve ark.
%9, 10 sene sonraki başarı oranları ise tamamen düzelme %64, parsiyel düzelme %4 olarak bildirilmiştir. 132 (%11) hastaya tekrar operasyon yapılmıştır. Bu operasyonlarda bası sebebi olarak genellikle venöz ve/veya küçük arteryel yapılar bulunmuştur (40). Sindou ve ark. (33) yaptığı 579 hastalık çalışmada % 3,3 hastada damar-sinir teması görülmemiştir. Temasa neden olan damarların % 88’ini süperior serebellar arterlerin, %25,1’ini ante-rior infeante-rior serebellar arterlerin ve %27,6’sını venöz damarların oluşturduğu saptanmıştır. Trigeminal nevraljili hastaların trigemi-nal sinirleri incelendiğinde %17,6basit temas, %49,2 distorsiyon ve %33,2 oluklaşma görülmüştür. Ortalama 8 yıl takip edilen hastaların%76,1’inde tamamen düzelme görülmüştür. Pamir ve ark. (34)‘nın trigeminal nevraljili hastaların uzun dönem takipleri ile ilgili yayınladıkları 90 hastalık seride %97’sinde trigeminal sinire damar basısı görülmüştür. Kompresyona sebep olan damarların %92’sinin (80 hastada) arterlerin, % 8’inin (7 hastada) venlerin oluşturduğu saptanmıştır. Hastaların %3’ünde kompresyon se-bebinin araknoid bant veya adezyonlar olduğu görülmüştür. Tri-geminal siniri komprese eden damarlara bakıldığında; 67 hastada süperior serebellar arter veya dalının, 10 hastada anterior inferior serebellar arterin ve üç hastada venöz damarların sorumlu olduğu görülmüştür. Üç hasta mikrovasküler dekompresyondan hiç fayda görmemiştir (74). Kabataş ve ark. (35)’nın tipik trigeminal nevralji ağrısı olan 62 hastanın uzun dönem takipleri ile ilgili serilerinde; ameliyat sonrası erken dönemde, hastaların ağrılarındaki dü-zelme ile ilgili %87,1 mükemmel ve %1,6 iyi sonuçlar alınmıştır. 7 hastada düzelme olmaması üzerine 24-96 saat sonra ikinci operasyon yapılmış ve bu hastaların da hepsinde mükemmel sonuçlar alınmıştır.Birinci yıl kontrollerindehastaların ağrılarında %83 mükemmel, %13,6 iyi, %3,4 kötü sonuç alındığı; onuncu yıl kontrollerinde %63,8 mükemmel, %26,8 iyi ve %4,9 kötü sonuç alındığı görülmüştür. Vakaların %46,8’inde sadece arterl-erin ve %17,7’sinde sadece venlarterl-erin kompresyona sebep olduğu görülmüştür. Süperior serebellar arterin en sık kompresyona se-bep olan damar olduğu izlenmiştir (41).
Trigeminal nevraljili hastaların endoskop yardımlı mikrovasküler dekompresyonu ile ilgili ilk vaka serisi 2000 yılında Shahinian ve ark. (13) tarafından yayınlandı. 21 hastadan oluşan seride trigemi-nal sinirlere 51 damar basısı saptanmıştır. Mikroskopik dekompre-syon sonrası endoskop ile yapılan kontrolde %24 yetersiz dekom-presyon olduğu görülmüştür. Hastalardaki damar basılarının 14 (%27) tanesi sadece endoskopla görüntülenebilmiştir. Magnan ve ark. (16)’nın yaptığı 42 trigeminal nevraljili hastanın endoskop yardımlı mikrovasküler dekompresyonu ile ilgili seride bütün has-talarda sinir damar ilişkisi gösterilmiştir. Olguların %64,3’ünde süperior serebellar arterler, %19’unda süperior serebellar arterler ve venler, %7,1’inde venler, %4,8’inde anterior inferior serebellar arterlerler, %2,4’ünde süperior serebellar arterler ve anterior infe-rior serebellar arterler trigeminal sinirdeki kompresyonun sebebi olarak saptanmıştır. Teo ve ark. (18)’ nın yaptığı çalışmada bütün damar .sinir ilişkileri endoskop yardımıyla görüntülenmiştir. 112 hastanın %33’ünde sinire basan damarlar mikroskopla ya yeter-siz görülmüş (%25) ya da hiç görülememiştir (%8). Girişimlerin %15’inde mikroskopla yeterli bulunan dekompresyon, endoskop ile yetersiz bulunmuştur.
Kabil ve ark. (4)’nın 255 trigeminal nevraljili hastanın endoskopik dekompresyonu ile ilgili vaka serilerinde hastaların tamamında endoskopla damar sinir ilişkisi gösterilmiştir. Vasküler kompresyon
sebebi olarak %58,8 süperior serebellar arter, %11,8 süperior sere-bellar arter ve ven, %9,8 anterior inferior seresere-bellar arter, %9,8 ven, %5,6 süperior serebellar arter ve anterior inferior serebellar arter, %3,9 anterior inferior serebellar arter ve ven bulunmuştur. Üçüncü ay kontrollerinde hastaların %95’inin tamamen düzeldiği, %5’inde yeterli düzelme olduğu ve %1’inin fayda görmediği saptanmıştır. Üçüncü yıl kontrollerinde %93’ünde tamamen düzelme, %5’inde yeterli düzelme ve %2’sinde düzelme olmadığı saptanmıştır (14).
SONUÇ
Pons-serebellum sisternasına yönelik yapılacak cerrahi girişimlerde endoskopik yaklaşımın yararlı olduğu görülmüştür. Her ne kadar bu gölgeye yönelik konvansiyonel yaklaşımlar bul-unsa da endoskopik yaklaşım bu bölgeyi daha detaylı görüntül-eme imkanı sunduğundan gelecekte endoskopik yaklaşımlar daha büyük önem kazanacaktır. Endoskopik yaklaşımların daha başarılı bir şekilde gerçekleştirilebilmesi için endoskopik anatomik çalışmaların ve bölge ile ilgili morfometrik ölçümlerin yapılarak nirengi noktalarının belirlenmesi önemlidir.
Etik Komite Onayı: Bu çalışma için etik komite onayı İstanbul Üniversite-si, İstanbul Tıp Fakültesi'nden alınmıştır.
Hasta Onamı: Uygulanabilir değil. Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - F.D., Ö.G., H.C., İ.A.G., O.B.; Tasarım - F.D., Ö.G., H.C., İ.A.G., O.B.; Denetleme - F.D., Ö.G., H.C., İ.A.G., O.B.; Kaynaklar - F.D., Ö.G., İ.A.G.; Malzemeler - F.D., Ö.G., İ.A.G.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - F.D., O.B.; Analiz ve /veya yorum - F.D., Ö.G., H.C., İ.A.G., O.B.; Literatür Taraması - F.D.; Yazıyı Yazan - F.D., O.B.; Eleştirel İnceleme - F.D., Ö.G., H.C., İ.A.G., O.B Çıkar Çatışması: Yazarların beyan edecek çıkar çatışması yoktur.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
Ethics Committee Approval: Ethics committee approval was received for this study from the Ethics Committee of İstanbul University, İstanbul School of Medicine.
Informed Consent: N/A
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept - F.D., Ö.G., H.C., İ.A.G., O.B.; Design - F.D., Ö.G., H.C., İ.A.G., O.B.; Supervision - F.D., Ö.G., H.C., İ.A.G., O.B.; Resources - F.D., Ö.G., İ.A.G.; Materials - F.D., Ö.G., İ.A.G.; Data Collec-tion and/or Processing - F.D., O.B.; Analysis and/or InterpretaCollec-tion - F.D., Ö.G., H.C., İ.A.G., O.B.; Literature Search - F.D.; Writing Manuscript - F.D., O.B.; Critical Review - F.D., Ö.G., H.C., İ.A.G., O.B.
Conflict of Interest: The authors have no conflict of interest to declare. Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support.
KAYNAKLAR
1. Rick Abbott History of neuroendoscopy. Neurosurg Clin N Am 2004; 15: 1-7. [CrossRef]
2. Doyen. Surgical therapeutics and operative technique. Bailliere, Tin-dall and Cox, editors London (1917). Vol. I: 599-60.
3. Prevedello DM, Doglietto F, Jane JA Jr, Jagannathan J, Han J, Laws ER Jr. History of endoscopic skull base surgery: its evolution and cur-rent reality. J Neurosurg 2007; 107: 206-13. [CrossRef]
4. Li KW, Nelson C, Suk I, Jallo GI. Neuroendoscopy: past, present, and future. Neurosurg Focus 2005; 19: 1-5. [CrossRef]
5. Jarrahy R, Eby JB, Cha ST, Shahinian HK. Full endoscopic vascular decompression of the trigeminal nerve. Minim Invas Neurosurg 2002; 45: 32-5. [CrossRef]
6. Gerard. M. O'Donoghue, Paul O'Flynn. Endoscopic anatomy of the cerebello-pontine angle. Am J Otol 1993; 14: 122-5.
7. Cappabianca P, Cavallo LM, Esposito F, de Divitiis E, Tschabitscher M. Endoscopic examination of the cerebellar pontine angle. Clin Neurol Neurosurg 2002; 104: 387-91. [CrossRef]
8. El-Garem HF, Badr-El-Dine M, Talaat AM, Magnan J. Endoscopy as a tool in minimally invasivetrigeminal neuralgia surgery. Otology Neu-rotol 2002; 23: 132-5. [CrossRef]
9. Kabil MS, Eby JB, Shahinian HK. Endoscopic vascular decompres-sion versus micro-vascular decompresdecompres-sion of the trigeminal nerve. Minim Invas Neurosurg 2005; 48: 207-12. [CrossRef]
10. Artz GJ, Hux FJ, Larouere MJ, Bojrab DI, Babu S, Pieper DR. Endoscopic vascular decompression. Otol Neurotol 2008; 29: 995-1000. [CrossRef]
11. Yin X, Xi-ping L, De-min H, Jun Z, Hai-shan L, Jin-feng S. Anatomic structural study of cerebellopontine angle via endoscope. Chin Med J 2007; 120: 1836-9. [CrossRef]
12. Chaynes P, Deguine O, Moscovici J, Fraysse B, Becue J, Lazorthes Y. Endoscopic anatomy of the cerebellopontine angle: a study in cada-ver brains. Neurosurg Focus 1998; 5: e8. [CrossRef]
13. Jarrahy R, Berci G, Shahinian HK. Endoscope-assisted microvascu-lar decompression of the trigeminal nerve. Otomicrovascu-laryngol Head Neck Surg 2000; 123:218-23. [CrossRef]
14. Uz A, Ugur HC, Tekdemir I. Is the asterion a reliable landmarkfor lateral approach to posterior fossae? J Clin Neuro 2001; 8: 146-7. [CrossRef]
15. Srijit D, Rajesh S, Vijay K. Topographical anatomy of asterion by an innovative technique using transillumination and skiagram. Chin Med J 2007; 120: 1724-6. [CrossRef]
16. Tanriover N, Abe H, Rhoton AL Jr, Kawashima M, Sanus GZ, Akar Z. Microsurgical anatomy of the superior petrosal venous complex: new classifications and implications for subtemporal transtentorial and retrosigmoid suprameatal approaches. J Neurosurg 2007; 106: 1041-50. [CrossRef]
17. Rak R, Sekhar LN, Stimac D, Hechl P. Endoscope-assisted microsur-gery for microvascular compression syndromes. Neurosurmicrosur-gery 2004; 54: 876-83. [CrossRef]
18. Teo C, Nakaji P, Mobbs RJ. Endoscope-assisted microvascular de-compression for trigeminal neuralgia: technical case report. Neuro-surgery 2006; 59: 489-90.
19. Jarrahy R, Eby JB, Shahinian HK. A new powered endoscope hol-ding arm for endoscopic surgery for the cranial base. Minim Invas Neurosurg 2002; 45: 189-92. [CrossRef]
20. Morita A, Shin M, Sekhar LN, Kirino T. Endoscopic microneurosur-gery: usefulness and cost-effectiveness in the consecutive experien-ce of 210 patients. Neurosurgery 2006; 58: 315-21. [CrossRef]
21. Mwachaka PM, Hassanali J, Odula PO. Anatomic Position of the As-terion in Kenyans for Posterolateral Surgical Approaches to Cranial Cavity. Clinical Anatomy 2010; 23: 30-3.
22. Ucerler H, Govsa F. Asterion as a surgical landmark for lateral cranial base approaches. J Craniomaxillofacial Surg 2006; 34: 415-20. [CrossRef]
23. Aysun U, Ugur H, Tekdemir I. Is the asterion a reliable landmark for late-ral approach to posterior fossae? J Clin Neuro 2001; 8: 146-7. [CrossRef]
24. Srijit D, Rajesh S, Vijay K. Topographical anatomy of asterion by an innovative technique using transillumination and skiagram. Chin Med J (Engl) 2007; 120: 1724-6. [CrossRef]
25. Tanriover N, Abe H, Rhoton AL Jr, Kawashima M, Sanus GZ, Akar Z. Mic-rosurgical anatomy of the superior petrosal venou complex: new classifi-cations and impliclassifi-cations for subtemporal transtentorial and retrosigmoi suprameatal approaches. J Neurosurg 2007; 106: 1041-50. [CrossRef]
26. Rhoton AL. The Posterior Fossa Cisterns. Neurosurgery 2000; 47: 287-97. [CrossRef]
27. Yasargil MG, Kasdaglis K, Jain KK, Weber HP. Anatomical observati-ons of the subarachnoid cisterns of the brain during surgery. J Neu-rosurg 1976; 44: 298-302. [CrossRef]
28. Hardy DG, Rhoton AL. Microsurgical relationships of the superior cerebel-larartery and trigeminal nerve. J Neurosurg 1978; 49: 669-78. [CrossRef]
29. Han J. Microanatomical relationships of the anterior inferior cere-bellar artery and the facial nerve. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 1990; 25: 133-4.
30. Yurtseven T, Savaş R, Koçak A, Turhan T, Aktaş EO, Işlekel S. Relati-onship between anterior inferior cerebellar artery and facial-vestibu-locochlear nerve complex: an anatomical and magnetic resonance images correlation study. Minim Invasive Neurosurg 2004; 47: 306-11. [CrossRef]
31. Kim HN, Kim YH, Park IY, Kim GR, Chung IH. Variability of the surgi-cal anatomy of the neurovascular complex of the cerebellopontine angle. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990; 99: 288-96. [CrossRef]
32. Martin RG, Grant JL, Peace D, Theiss C, Rhoton AL Jr. Microsurgical rela-tionships of the anterior inferior cerebellar artery and the facial-vestibulo-cochlear nerve complex. Neurosurgery 1980; 6: 483-507. [CrossRef]
33. Ramesh VG, Premkumar G. An anatomical study of the neurovascu-lar relationships at the trigeminal root entry zone. J Clin Neurosci 2009; 16: 934-6. [CrossRef]
34. Cetković M, Antunović V, Marinković S, Todorović V, Vitošević Z, Milisavljević M.Vasculature and neurovascular relationships of the trigeminal nerve root. Acta Neurochir 2011; 153: 1051-7. [CrossRef]
35. Haines SJ, Jannetta PJ, Zorub DS. Microvascular relations of the tri-geminal nerve. J. Neurosurg 1980; 52: 381-6. [CrossRef]
36. Ali Tuncay Canbolat (1981). Nervus trigeminus kökünün pons seviye-sinde nörovasküler komşulukları. Uzmanlık tezi.
37. Ueda F, Suzuki M, Fujinaga Y, Kadoya M, Takashima T. In vivo ana-tomical analysis of arterial contact with trigeminal nerve: detection with three-dimensional spoiled grass imaging. Br J Radiol 1999; 72: 838-45. [CrossRef]
38. Miller JP, Acar F, Hamilton BE, Burchiel KJ. Radiographic evaluation of trigeminal neurovascular compression in patients with and witho-ut trigeminal neuralgia. J Neurosurg 2009; 110: 627-32. [CrossRef]
39. Peker S, Dinçer A, Necmettin Pamir M. Vascular compression of the trigeminal nerve is a frequent finding in asymptomatic individuals 3-T MR imaging of 200 trigeminal nerves using 3D CISS sequences. Acta Neurochir 2009; 151: 1081-8. [CrossRef]
40. Barker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med 1996; 334: 1077-83. [CrossRef]
41. Kabatas S, Karasu A, Civelek E, Sabanci AP, Hepgul KT, Teng YD. Microvascular decompression as a surgical managementfor trigemi-nal neuralgia: long-term follow-up and reviewof the literature. Neu-rosurg Rev 2009; 32: 87-94. [CrossRef]
147
Diren ve ark.
