Dispepsi

Güncel Gastroenteroloji

Dispeptik semptomlarla herhangi bir spesifik has-talık arasında iliüki kurmak mümkün deùildir. Dis-peptik semptomlarla doktora baüvuran hastaların yarıdan fazlasında, tanıya varabilmek için yapı-lan araütırmalara raùmen dispepsinin sebebi bulu-namamaktadır (5).

Kronik ( yılda en az 3 ay devam eden) dispepsili hastalarda, tanı amaçlı rutin araütırmalara raù-men semptomların nedeni bulunamıyorsa ve mevcut semptomlar, defekasyon bozuklukları ve úBS bulgularıyla ilgili görünmüyorsa, artık fonksiyo-nel dispepsiden bahsedilmektedir. Sadece yapısal ya da biyokimyasal bir açıklama yapılamadıùı za-man fonksiyonel dispepsi terimi doùru olur. Gastrit-te olduùu gibi yapısal lezyon saptansa bile, eùer bu lezyon ile semptomlar arasında net bir iliüki ku-rulamıyorsa, fonksiyonel dispepsi terimi yine uy-gundur. Gastrit ya da duodenitli hastalar, bu lez-yonlar ile semptomlar arasındaki baùlantı henüz kurulamamıü olduùu için, hali hazırda fonksiyonel dispepsi kavramı içinde bulunmaktadırlar (4). Geçmiü yıllarda, fonksiyonel dispepsi teriminin ye-rine baüka terimler de kullanılmıütır (non-ülser dis-pepsi, nonorganik disdis-pepsi, idyopatik disdis-pepsi, psi-kojenik dispepsi, endoskopi negatif dispepsi, esan-siyel dispepsi vb.). Bunların içinden özellikle nonül-ser dispepsi terimi sık sık fonksiyonel dispepsi teri-minin yerine kullanılmaktadır. Ancak bazı araütır-macılar nonülser dispepsi hastalarındaki semp-tomların ülser semptomlarıyla benzerlik taüıması gerektiùi görüüünü savunurken, bazıları ise bu teri-mi, ülserle hiçbir iliükisi olmayan semptomlar için kullandıùından bu terimler artık kabul görmemek-tedir (4, 6, 7).

Dispepsi

Mustafa GÜLfiEN

GATA, Gastroenteroloji Bilim Dal›, Ankara Güncel Gastroenteroloji

D

ispepsi terimi, Latince kökenli bir terim olup, anlamı, "sindirim bozukluùu" ya da "kötü sindirim" dir. Fakat bu olayı tanımlamak bu kadar kolay deùildir. Dispepsi, bir semptomlar top-luluùudur. Dispepsi için, çeüitli zamanlarda deùiüik tarifler yapılmıütır. Dispeptik semptomların tanımı, hastadan hastaya farklılık gösterebildiùi gibi, he-kimler tarafından da farklı olarak deùerlendirilebil-mektedir. Bu yüzden tartıümalar günümüzde de sürüp gitmektedir. Dispeptik semptomlar, deùiüik etyolojik faktörler tarafından ortaya çıkarılabildiùi için bu tabloyu bir sendrom olarak da kabul et-mek mümkündür (). Dispepsinin maliyeti oldukça yüksektir. ABD’de her yıl dispeptik hastaların sade-ce tanı ve tedavisi için ortalama 2 milyar dolar harcanmaktadır. úügücü kaybı buna dahil deùildir (9). Kronik dispepsi; hayat kalitesini bozmakta, günlük aktiviteleri etkilemekte ve emosyonel stres artıüına katkıda bulunmaktadır.

Dispeptik Semptomlar Topluluùu ûunlardır: Üst abdomende lokalize olan aùrı ya da rahatsızlık hissi, postprandial üiükinlik hissi, erken doyma, gaz, geùirti, bulantı, eküime.

99’de uluslararası bir panelde klinik araütırmacı-lar, dispepsiyi de içine alan ve Roma kriterleri ola-rak da bilinen, fonksiyonel gastrointestinal sistem hastalıklarının tasnifini yapmıülar, 999’da Roma-II konsensus toplantısında bu kriterler güncellenmiü ve burada dispepsi; üst abdomende odaklanan aùrı veya rahatsızlık hissi olarak tanımlanmıütır (2, 3).

Semptomların süresi, dispepsi tanımı için temel bir özellik olmayıp, semptomlar sürekli veya rekurren özellikte olabilirler. Çoùu araütırmacılara göre semptomlar en az 3 ay sürdüùünde, dispepsi kro-nikleümiü demektir (4).

Fonksiyonel dispepsiyi (FD); ruminasyon sendro-mu, aerofaji ve fonksiyonel kusma kavramların-dan da ayrı tutmak gerekmektedir. Fonksiyonel kusma kavramında, organik bir sebebin buluna-madıùı bulantı-kusma üikayetinden baüka bir üika-yet yoktur. Fakat fonksiyonel kusmanın, bulantı üi-kayetinin ön planda olduùu dismotilite benzeri dis-pepsi ile örtüüebileceùini unutulmamalıdır (4). Aerofajili hastalar, genellikle stresli ya da psiüik bo-zuklukları olan kiüilerdir. Bunlar farkında olmadan hava yutarlar ve buna baùlı olarak gastrik distan-siyon geliüebilir, havanın baùırsaklara geçmesiyle baùırsaklarda da distansiyon geliüir. Anamnez ta-nıda yardımcıdır. Ruminasyon sendromunda ise tekrarlayan regürjitasyon ile birlikte yiyeceklerin yeniden çiùnenip yutulması söz konusudur. Bu sendromu da fonksiyonel dispepsinin dıüında GÖRH ve gastroparezi ile de ayırt etmek gereklidir (4, 8).

Fonksiyonel dispepsi tanısının konulması için, mut-laka organik nedenlerin dıülanması gerektiùi yu-karıda belirtilmiüti. Organik nedenler tüm dispepsi-li hastaların yaklaüık %30-50 kadarında saptana-bilmektedir (2).

Tablo’de dispepsiye yol açan organik nedenler sıralanmıütır. Bunların içerisinde en önemlileri; GÖRH, peptik ülser ve malignitelerdir.

-GÖRH, -Peptik ülser, -Gastrik maligniteler,

-Gastro pareziler (D.mellitus, skleroderma, vagotomi, kronik intestinal pseudoobstrüksiyon),

-Gastrik infiltratif hastalıklar (amiloidoz, Menetrier’s hastalıùı), -Malabsorbsiyon sendromları, laktoz intoleransı,

-Parazitler (Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis), -Kronik intestinal iskemi,

-Biliyer hastal_{ıklar ve kronik karaciùer hastalıkları,} -Pankreatik hastal_{ıklar (kronik pankreatit, ca),}

-Sistemik hastalıklar (D.mellitus, tiroid hastalıkları, hiperparati roidizm, renal yetersizlik, gebelik, addison),

-úlaçlar, gıda ve içecekler (NSAúú, teofilin, digital, potasyum, demir, kinidin, antibiyotikler, alkol, irritan gıdalar vb.), -Diùer nedenler: Kronik infeksiyonlar (AIDS, tbc, sy), Crohn hastalıùı vs.

Tablo. Organik dispepsi nedenleri (2, 9)

Fonksiyonel Dispepsinin Tasnifi

FD’li hastalar çok çeüitli semptomlarla hekime baü-vurdukları için, tedavide kolaylık saùlaması gaye-siyle FD alt gruplara ayrılmıütır. Bunlar:

. Ülser benzeri FD,

2. Motilite bozukluùuna benzer FD, 3. Non-spesifik FD,

4. Reflü benzeri FD.

Ülser benzeri FD’de ana semptom; üst abdomende lokalize olup, yiyecek ve antasitlerle geçen a ùrı-dır.

Motilite bozukluùuna benzer FD’de; üst abdomen-de bir rahatsızlık duygusu söz konusu olup, öùünle-re baùlı olarak ortaya çıkan erken tokluk, bulantı, karında üiükinlik ve gaz üikayetleri de eülik edebil-mektedir.

Nonspesifik FD’de ise mevcut üst abdominal semp-tomlar yukarıdaki alt gruplardan hiçbirine uyma-maktadır.

Reflü benzeri FD’de ise ana semptomlar pirozis ve/veya regürjitasyon olup, tablo GÖRH’yı andır-maktadır (0). Fakat yapılan araütırmalarda bu alt grubun bir dispepsi alt grubu olmadıùı, noneroziv GÖRH ya da yeterince araütırılamadıùı için doùru tanı konulamamıü GÖRH olduùu anlaüılmıü ve dis-pepsi alt grubu olmaktan çıkarılmıütır (, -5). Bu yüzden reflü semptomlarının belirgin olduùu has-talarda, GÖRH dıülanmadan FD tanısı konulma-malıdır. Bu gruplandırmalar klinik pratikte yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak semptomlar birbir-leriyle azımsanmayacak düzeyde çakıütıkları için semptom kategorizasyonunun geçerliliùi kanıtlan-mamıütır. Hansen’in çalıümasında (6) semptomla-ra dayanan tedaviyi desteklemeyen sonuçlasemptomla-ra ulaüılmıütır.

Kategorizasyon sırasında genellikle sadece spesi-fik semptomlar dikkate alınmıü ve semptomların üiddeti gruplandırmada rol oynamamıütır. Talley ve ark. larının bir çalıümasında (7), en belirgin semptoma dayanılarak yapılan gruplandırmanın yararlı olduùu bulunmuütur. Bu nedenle, spesifik semptomların varlıùı önem taüısa da, spesifik bir semptomun üiddeti daha yararlıdır. Zaten klinik pratikte hastalar, genellikle önce, en fazla rahatsız-lık veren semptomu bildirirler.

Çeüitli çalıümalarda FD ile úBS semptomlarının sık-lıkla çakıütıkları görülmüütür. FD’li hastaların %30 kadarında úBS de bulunabilmektedir (8, 9). úBS

hastalarının %80 kadarında dispepsi vardır (2). Bu durum iki farklı bozukluk arasındaki tesadüfi birlik-teliùe baùlanabilir, ancak FD ile úBS’nin ortak pato-fizyolojik temellerinin bulunması ihtimali aùır bas-maktadır.

FD EP‹DEM‹YOLOJ‹S‹

FD, tüm dispepsilerin %50-70 kadarını oluüturmak-tadır (2). Deùiüik coùrafi bölgelerde gerçekleütiril-miü olan popülasyon çalıümalarında, prevalans oranları %7-4 olarak bulunmuütur (4). Bu farklılık-ta farklılık-tanı kriterlerinin ve semptomların deùerlendiril-mesinde kullanılan yöntemlerin farklılıùı ve belki Hp prevalansının da bölgelere göre farklılıklar gös-termesi rol oynamıü olabilir.

Dispepsi insidansı da %0.8-9 arasında deùiümekte-dir (4). Genel pratikteki tüm hekim baüvurularının %2-5 kadarını, gastroenteroloji polikliniklerine ya-pılan baüvuruların ise %40-60 kadarını dispepsi oluüturmaktadır. Dispeptik hastaların %50’den azı-nın hekime gittiùi sanılmaktadır (, 4).

Yaülılarda dispepsi prevalansının düüük, erkekler-de ise kadınlara göre biraz daha yüksek olduùunu bildiren yayınlar vardır (). Dispepsili hastaların %30’unda bir yılık izlemden sonra semptomların iyileütiùi görülmektedir (20). Bir baüka çalıümada (8) ise bir yıllık izlemden sonra hastaların %57’sin-de dispepsi semptomlarının geçtiùi görülmüütür. Dispepsi semptomlarının kendiliùinden iyileümesi olumlu bir durumdur. Fakat henüz semptomların kendiliùinden iyileüme ihtimalini saptayacak bir yöntem yoktur ve bundan ötürü dispepsinin özel-liklerini belirlememize ve epidemiyolojisini anla-mamıza yardımcı olabilecek çalıümalara ihtiyaç vardır.

FONKS‹YONEL D‹SPEPS‹N‹N

F‹ZYOPATOLOJ‹S‹

FD’nin patogenezi tam olarak aydınlatılamamıütır. Bu hastalarda semptomların geliüimiyle yakından iliükili olan anormalliklerin yanı sıra, semptomların geliüimiyle doùrudan baùlantılı olmayan anor-mallikler de söz konusudur.

Bu hastalarda aüaùıdaki fizyopatolojik mekaniz-malar üzerinde durulmaktadır:

. Gastroduodenal Motilite Bozuklukları:

Gastrik Boüalmada Gecikme veya Gastroparezi: Gastrik nöromüsküler disfonksiyonun en aüırı for-mudur. Birçok hastada gastropareziden önce viral gastroenterit veya grip benzeri bir hastalık

görül-mektedir. Dispeptik hastaların %40 kadarında gastrik boüalmada gecikme olduùu gösterilmiütir (2). Gastrik boüalmadaki gecikme ciddi postpran-dial dolgunluk üikayeti olanlarda daha fazla görül-mektedir. Terapötik çalıümalar; gastrik boüalma hızındaki deùiüiklikler ve semptomların düzelmesi arasında zayıf bir iliüki olduùunu ortaya koymuütur (2). Toplumda, midede geç boüalma sorununun prevalansı da bilinmemektedir.

Gastrik Akkomodasyonda Yetersizlik: Dispeptik hastaların %40’dan fazlasında proksimal mide kıs-mında akkomodasyon yetersizliùi vardır (2). Bu yüzden gıdalar, antruma vaktinden önce gönde-rilmekte, antral dilatasyon geliümektedir. Antrum-daki bu ani ve uzun süreli distansiyon da dispepsi-ye yol açabilmektedir. Vagotomize hastalarda ve vagal otonomik disfonksiyonu olanlarda akkomo-dasyon bozulmaktadır.

Myoelektriksel Bozukluklar: Düüük komplianslı perfüzyon sistemleri kullanılarak, antral ve duode-nal motor aktiviteler deùerlendirilebilmektedir. Pek çok çalıümada hastaların bir kısmında öùün-lerden sonra antral ve duodenal hipomotilite sap-tanmıütır (4). Elektrogastrografi ile FD’li hastaların %40’ında, normal kontrollerin ise %20’sinde gastrik aritmiler saptanmıütır (2). Fakat bu tür myoelektrik-sel bozuklukların klinik bulgularla net bir iliükisi ortaya konulamamıütır.

2. Visseral Hipersensitivite:

Fonksiyonel dispepsili hastalarda gastrik ve du-odenal distansiyonun algılanma eüiùinin düütüùü saptanmıütır (22, 23). Bu bulgu, visseral afferent fonksiyon bozukluùunu düüündürmektedir. FD’de visseral hiperaljezinin lokalize mi olduùu, yoksa gastrointestinal sistemin tamamını mı etkilediùi ve-ya lokalizasyonun semptom paternini ve-yansıtıp yansıtmadıùı hala tartıümalıdır (4). Mevcut veriler, visseral fonksiyondaki deùiüikliklerin; semptomla-ra doùrudan yol açan bir mekanizma olmaktan çok, hastaların bir bölümündeki fonksiyonel gast-rointestinal bozuklukları yansıttıùını düüündürmek-tedir (4). Visseral hipersensitivitenin, gastrointesti-nal sistem düzeyindeki duyu eüiklerinin deùiüme-sinden mi, yoksa medulla spinalis veya beyin dü-zeyinde sinyallerin iülemden geçirilmesindeki de-ùiüikliklerden mi kaynaklandıùı bilinmemektedir. 3. Gastrik Mukozal Fibrozis:

Khuma tarafından dispepsinin patogenezinde kro-nik gastrit ve bununla iliükili olarak gastrik muko-zal fibrozisin rolü olabileceùi ileri sürülmüütür (50).

4. Otonomik Nöropati:

Otonomik nöropati, motilite bozukluùunun potan-siyel sebeplerinden birisidir. Vagotomi sonrasında hastalar tarafından üiükinlik ve postprandiyal dol-gunluk hissi sıkça bildirilmektedir. Trunkal vagoto-mili ve fonksiyonel dispepsili hastalarda, öùün son-rası relaksasyonun önemli ölçüde azalması, dismo-tilite benzeri fonksiyonel dispepsi bulunanlarda gözlenen gastrik relaksasyon bozukluùunun, altta yatan bir vagal defekte baùlı olabileceùini düüün-dürmektedir (4). Bu konu ile ilgili verilerin ıüıùında; ekstraintestinal nöropati bulgusu olmasa bile, alt ya da üst gastrointestinal sistemde fonksiyonel bo-zuklukları bulunanlarda, otonomik nöropatinin, motilite bozukluùunu açıklama potansiyeli taüıdıùı söylenebilir.

5. Duodenogastrik Reflü:

FD’nin patogenezinde, duodenogastrik reflünün rolü olabileceùi düüünülmüütür. Ancak, opere edil-memiü kiüiler dikkate alındıùında, FD’si bulunan-larda duodenogastrik reflü sıklıùının kontrollere göre daha düüük sıklıkta olduùunu ve semptom-larla ya da antral hipomotiliteyle iliükili olmadıùını düüündüren güçlü kanıtlar bulunmaktadır (4). 6. Mide Asit Sekresyonunda Bozukluklar:

Fonksiyonel dispepsili hastalarda yapılan çalıüma-larda, bazal ve pik asit çıkıüının kontrol grupların-dakilere benzer olduùu bulunmuütur (24, 25). Fa-kat bu bulgu, gastrik asidin sekonder bir rolü ola-bilme ihtimalini dıülamamaktadır; çünkü FD’li has-taların mide mukozalarının asite daha duyarlı ol-maları mümkündür, ancak bunlar tüm vak’aların küçük bir bölümünü oluüturmaktadır.

7. Psikososyal Faktörler:

FD’li hastalar úBS’li hastalara benzerler, anksiete ve nörötisizm bakımından normal insanlara göre da-ha yüksek skorlara sahiptirler. FD’li da-hastaların belir-li bir kiüilik profilleri tanımlanmamıütır. FD’li hasta-larda, psikiatrik bozukluklara (depresyon, panik atak, generalize anksiyete bozuklukları, somato-form hastalıklar) daha sık rastlanmaktadır (2, 27). Erckenbrecht’ın çalıümasında (26) tıp öùrencilerin girdiùi sınavların stres yapıcı etkisi prospektif ola-rak deùerlendirilmiü ve stresin dispeptik semptom-ları baülattıùı ve semptomların anksiyete dahil, ki-üilik özellikleriyle iliükili olduùu bulunmuütur. FD semptomlarının etyolojisinde ve alevlenmesin-de muhtemelen santral sinir sisteminalevlenmesin-deki bozuk-luklarla ilgili olarak, psikolojik faktörlerin rol

oyna-yabileceùine iliükin bir kanaat bulunsa da, meka-nizmalar hakkında fazlaca bir bilgimiz yoktur ve semptomların sadece bu çeüit mekanizmalarla açıklanıp açıklanamayacaùı da açık deùildir (4). 8. Hormonlar:

Dispepsi semptomları genellikle premenstrüel dö-nemde daha da kötüleüir. Midenin nöromüsküler fonksiyonu, menstrüel siklusa baùlı hormonlarca etkileniyor olabilir. Östrogen ve progesteron sa ùlık-lı kadınlarda bulantı ve gastrik disritmilere neden olur. Hormonların salınımı, midenin hafif nöromüs-küler anormalliklerini daha da kötüleütirebilir ve aynı zamanda baüka semptomlara da yol açabilir (49).

9. Yiyecek úntoleransı ve Allerji:

FD hastalarının çoùunluùu, bazı belirli besinlerin semptomlarını kötüleütirdiùini bildirmektedir (28). Spesifik besinlerin kimyasal özelliklerinin semptom-ların geliüimini kolaylaütırabileceùi düüüncesi akla yatkın olsa da, yiyecek intoleransının semptomla-rın geliüimindeki rolü hakkında fazla bilgimiz yok-tur. Gerçek besin alerjisi nadir görülür ve FD’de önemli bir rolü olmadıùı düüünülmektedir (4). Bu konu ile ilgili olarak özellikle laktoz intoleransını unutmamak gerekmektedir. Kliniùimizde yapılan bir çalıümada 470 saùlıklı kiüide laktoz prevalansı %7. 3 olarak bulunmuütur (97). Bu yüzden laktoz intoleransı dıülanmadan FD tanısı konulmamalıdır. 0. Helicobacter pylori:

Hp enfeksiyonu; histolojik gastrit, peptik ülser has-talıùı, gastrik kanser ve MALT lenfoma geliüimi ile iliükilidir. FD’de rolü ise halen tartıüılmaktadır. Lite-ratürde bu konu ile ilgili çeliükili sonuçlar mevcut-tur. Akut Hp enfeksiyonunun bulantı, kusma, karın aùrısı gibi geçici dispeptik semptomlara yol açtıùı bilinmektedir.

FD’li hastalarda Hp prevalansı %40-87 arasında de-ùiümektedir (4, 5). Kliniùimizde yapılan 3 vak’alık bir çalıümada bu oran %85 olarak bulun-muütur (29). Toplumumuzdaki Hp prevalansı da ol-dukça yüksektir (%70-80) ve yaüla birlikte Hp pre-valansı da artmaktadır. FD’li hastalarda Hp preva-lansının daha yüksek olduùunu bildiren çalıüma-ların büyük kısmında (4, 30-34), yaü, etnik köken ya da sosyoekonomik duruma göre ayarlama ya-pılmıü uygun nitelikte kontrol grupları yer almamıü olup,Hp ile spesifik semptomlar arasında da ikna edici bir baùlantı kurulmamamıütır.

Danesh ve arkadaülarınca gerçekleütirilen (35) ol-dukça geniü kapsamlı bir metanalizde Hp enfeksi-yonu ve dispepsi arasında kuvvetli bir iliükinin bu-lunmadıùı sonucuna varılmıütır. Kronik Hp enfeksi-yonu ile doùrudan iliükili spesifik semptomlar da söz konusu deùildir (2).

Hp’nin FD’deki rolü ile ilgili sonuçlara ulaümada te-rapötik çalıümalardan da yararlanılmıütır. Hp ile enfekte FD’li 900 hastayı içeren 3 randomize, pros-pektif, çift kör, plasebo kontrollü bir çalıümada, ba-üarılı Hp eradikasyonunu takip eden,  yılın sonun-da, dispeptik semptomlarda anlamlı bir iyileüme-nin olmadıùı gösterilmiütir (36-38). Bu çalıümalarda tedavi ve kontrol gruplarının her ikisinde de hasta-ların %25 kadarında semptomatik iyileümeler göz-lenmiütir. Yedi prospektif terapötik çalıümayı kap-sayan bir metaanalizde, FD’li hastalarda baüarılı bir Hp eradikasyonunu takiben, kontrol grubuna kıyasla anlamsız bir Odds oranı rapor edilmiütir (39). Kliniùimizde yapılan bir çalıümada da, Hp eradikasyonu saùlanan ve saùlanamayan FD’li hastalarda semptomatik düzelme bakımından an-lamlı bir farklılık bulunmamıütır (29).

Oniki çalıümayı içeren baüka bir metaanalizde ise Hp eradikasyonu saùlananlarda, kontrol grubuna kıyasla semptomların düzelmesi bakımından %9’luk anlamlı bir relatif risk azalması rapor edil-miütir (39, 40). Fakat bu metaanalizdeki bazı çalıü-malarda GÖRH semptomları olanların da bulun-ması, eleütiri konusu olmuütur.

ûayet Hp ve FD arasında bir neden-sonuç iliükisi varsa bile, bunun yalnızca hastaların küçük bir bölümü için geçerli olma ihtimali yüksektir.

Hp FD’YE YOL AÇIYORSA BURADAK‹

MUHTEMEL MEKAN‹ZMALAR NELER

OLAB‹L‹R?

Kronik gastrik enflamasyon, visseral hiperaljezinin muhtemel bir sebebidir ve bu nedenle Hp, bu has-taların duyu eüiùindeki azalmadan sorumlu olabi-lir.Hp ve visseral duyusal fonksiyon arasındaki iliü-kiyi deùerlendiren bir çalıümada (4) Hp (+) ve (-) hastalar arasında, duyu eüikleri açısından anlamlı bir fark bulunamamıütır.

Diùer bir çalıümada ise, Hp antikor titrelerine göre daha yoùun baùıüıklık verdiùi saptanan hastalar-da, duyusal eüiklerin daha düüük olduùu saptan-mıütır. Bu bulgu Hp’ye karüı yoùun baùıüıklık ceva-bının, FD’li hastaların bir kısmında semptomların geliüiminde rol oynayabileceùini

düüündürmekte-dir. Bir baüka çalıümada da IgG sınıfı Hp anti-korlarının yüksek olmasının, FD geliüimi açısından bir risk faktörü olduùu, orta düzeyde antikorları olan hastalardaki Hp enfeksiyonunun ise semptom geliümi riskini artırmadıùı saptanmıütır (43). Hp (+) non-ülser dispepsili hastalarda, gastrin salgısının arttıùı ve gastrini serbestleütiren peptide mide asit cevabının yüksek olduùu gösterilmiütir. Bu hasta-larda dispeptik semptomların üiddeti ile Hp’nin oluüturduùu asid hipersekresyonu derecesi açısın-dan pozitif bir iliüki bulunmuütur (46). Hp enfeksiyo-nunun antral motiliteyi etkileyerek de dispepsiye yol açabileceùi ileri sürülmüüse de çoùu araütırma-lar gastrik boüalmanın Hp enfeksiyonu ile iliükili ol-madıùını ortaya koymaktadır (47).

Hp’ye ait özelliklerin, eradikasyon sonrası sempto-matik iyileümeye etkili olup olmadıùı da araütırıl-maktadır. Kliniùimizde yapılan bir çalıümada (29), CagA varlıùının eradikasyon sonrası semptomatik iyileümede rol oynamadıùı gösterilmiütir. Xia ve ark. nın çalıümasında da (48), Hp (+) FD’li hastalar-da CagA ve VacA varlıùının eradikasyon sonrası dispeptik semtomlarla ilgili cevabı etkilemediùi gösterilmiütir.

Mc Namara ve ark. ları, Hp tedavisini takiben FD’li hastaları 5 yıl boyunca izlemiüler ve Hp (+) kalan-larda semptom skorlarında anlamlı bir deùiüme ol-mazken, Hp (-) kalanlarda semptom skorlarının anlamlı olarak düütüùünü göstermiüler ve FD’li hastalardaHp eradikasyonunun faydalı olabilece-ùini ileri sürmüülerdir (44).

FD’li hastalarda,  yıl içinde %4-2 oranında peptik ülser geliüebilmektedir (45). Hp eradikasyonu, pep-tik ülser riskini hemen hemen ortadan kaldırdıùı gi-bi, mide kanseri ve mide lenfoması riskini de ol-dukça azaltmaktadır. Avrupa’da dispeptik hasta-larda, genel pratisyenlerin %66’sı, dahiliyecilerin %49’u ve gastroenterologların %43’ü Hp tedavisi uygulamaktadır (45). Her ne kadar Hp-FD iliükisi konusunda kesin bir karar verilmese de, ülkemizde de sıklıkla Hp eradikasyon tedavilerine baüvurul-maktadır.

Genel olarak bakıldıùında, var olan verilerin gast-rikHp kolonizasyonu ile FD arasında bir neden-so-nuç iliükisi kurmak için yeterli olmadıùı görülmek-tedir. Ancak bu veriler, bir grup hastada, Hp en-feksiyonunun patofizyolojik olayları baülatıp, fonk-siyonel anormalliklere yol açması ihtimalini dıüla-mamaktadır. FD’li, hastalarda Hp eradikasyon te-davisine karar verirken tedavinin maliyetini (4 günlük en ucuz tedavi 54 YTL’dir.), ilaçların yan

etki profillerini ve ilaçlara karüı dirençden kaynak-lanan tedavi yetersizliklerini de gözönünde bulun-durmalıdır.

FD’DE KL‹N‹K SEY‹R VE PROGNOZ

El-Serag tarafından gerçekleütirilen sistematik revi-ew’da (52); 3 çalıümanın 0’unda hastaların en azından yarısında, 6 çalıümada ise en azından 2/3’sinde semptomların kayboldukları bildirilmek-tedir. úyileüme oranları retrospektif çalıümalarda (%48-80), prospektif çalıümalara göre biraz daha yüksek (%30-70) olarak bildirilmiütir. Bonnevie’nin çalıümasında (53), uzun klinik anamneze sahip olanlarda klinik seyrin daha olumsuz olduùu bildi-rilmiütir. Hsu ve arkadaülarının çalıümasında (54), 209 hasta 2 yıl takip edilmiü ve Hp (+) olanlarda, (-) olanlara göre semptomların düzelme oranı daha düüük bulunmuütur (%49’a karüı %58). FD’de prognoz kötü görünmemekle birlikte, çalıü-malarda oldukça deùiüiklikler göstermekte olup, prognozu etkileyen faktörler de tam olarak anlaüı-labilmiü deùildir. Popülasyon çalıümalarında semptomlarda önemli düzeyde dalgalanmalar gözlenmiütir ve semptomatik kiüilerin en az /3’ünde (yukarıda belirtildiùi üzere) semptomlar iyileüir ve hastalar yıllarca hiçbir semptom yaüa-mazlar (94-96). Üçüncü basamak merkezlere ba ü-vuran ya da sevk edilen hastalar, semptomları da-ha aùır olan ve tedaviye sıklıkla cevap vermeyen hastalardır. Bundan ötürü, söz konusu hasta gru-bunda, prognoz genellikle daha olumsuzdur. Ge-nel olarak günümüzdeki geçerli terapötik seçenek-lerin hiçbirinden tam iyileüme beklenmemelidir.

ARAfiTIRILMAMIfi D‹SPEPT‹K

HASTAYA YAKLAfiIM

Önceden diagnostik araütırmaların yapılmamıü ol-duùu dispeptik vakalar araütırılmamıü dispepsi olarak adlandırılmaktadır. Bu tür vakalar karüısın-da hekimin baüta endoskopi olmak üzere diagnos-tik araütırmalar yapılıp yapılmamasına karar ver-mesi önem arz etmektedir. Bu araütırmalar, semp-tomların yapısal nedenlerinin belirlenmesine ve tedavinin doùru olarak uygulanmasına yardımcı olurlar. Yapısal anormalliùi bulunan dispeptik has-talarda tanı testlerinin yararı daha kesin olarak ta-nımlanabilse de, en sonunda FD tanısı alan hasta-larda da tanı testleri yararlı olmaktadır. Özellikle endiüeli veya fobik hastalarda normal çıkan test sonuçları, hastayı rahatlatacak ve böylece uygun-suz tedavi ve gereksiz kaynak kullanımı

azaltılabi--45 ya_{üından sonra yeni baülamıü dispepsi varlıùı,} -Gastrointestinal kanama varl_ıùı,

-Vücut aùırlıùının % 0’dan fazlasının kaybı, -úütahsızlık / erken doyma,

-Persistan kusmalar, -Anemi varlıùı,

-Abdominal kitle veya lenfadenopati varlıùı, -Progressiv disfaji ve/veya odinofaji,

-Ailede üst gastrointestinal sisteme ait kanser hikayesi, -Önceden geçirilmi_{ü gastrik cerrahi veya malignite hikayesi,} -Sar_ılık,

-Semptomların uykudan uyandırması,

Tablo 2. Alarm semptom ve özellikler

lecektir.údeal koüullarda, yalnızca tanıda kullanı-lan testlerin ve tedavinin maliyetini deùil, iü gücü ve iü günü kaybı gibi dolaylı maliyetleri de dikka-te alan etkili yaklaüımlara gerek bulunmaktadır. Dispepsinin yüksek prevalansı göz önüne alınırsa, dispeptik hastalara yaklaüım kılavuzlarının geliüti-rilmesi ve geçerlilik testlerinden geçigeliüti-rilmesi gerek-tiùi anlaüılmaktadır. Ancak farklı tanısal ve terapö-tik yaklaüımların deùeri konusundaki veriler sınırlı ve deùiüken olup, ideal olarak, dünyanın farklı bölgelerinde spesifik kılavuzların geliütirilmesi ve denenmesi önerilmektedir. Bizim de yurdumuz için en uygun dispeptik hastaya yaklaüım kılavuzunu geliütirmek zorunluluùumuz söz konusudur. Araütırılmamıü Dispeptik Hastalar úçin Dört Ayrı Yaklaüım Sözkonusu Olabilir:

. Tüm hastalara baüta üst gastrointestinal endos-kopi olmak üzere diagnostik testlerin uygulanma-sı,

2. Belirli bir grup hastaya diagnostik testlerin uygu-lanması,

3. Doùrudan ampirik tedavilerin uygulanması, 4.H. pylori testi yapılıp, ona göre tedavi uygulan-ması.

• Yaüı kaç olursa olsun, bir ya da daha fazla alarm özelliùi gösteren hastalar doùrudan diagnostik in-celemelere tabi tutulmalıdırlar. Alarm semptom ve özellikler Tablo 2’de görülmektedir.

Dispeptik hastaların araütırılmasındaki 45 yaü sını-rının mantıùı; gastrik kanserin 45 yaü altında nadir görülmesidir. 998’deki dünya gastroenteroloji kongresinde bu yaü sınırı 50 olarak önerilmiütir

(55). Fakat ülkemizde gastrik malignitelere daha genç yaülarda da azımsanmayacak sıklıkta rast-landıùından, bu yaü sınırının 40 olması gerektiùi tartıüılmaktadır. Genç dispeptik hastalarda alarm belirtilerinin bulunmayıüı, malignitelerin de bulun-madıùının güvenilir bir göstergesi olarak kabul edilmektedir.úngiltere’de 940. 000 kiüiyi içine alan bir çalıümada 55 yaüın altında olan gastrik veya özofagiyal kanserli 69 vak’anın sadece 5’inde alarm belirtilerin mevcut olmadıùı görülmüütür (56). Bununla birlikte alarm belirtilerin pozitif pre-diktif deùeri düüüktür. Semptomların uzun süreli varlıùı da kanser ihtimalini azaltmakla birlikte, bu sürenin sınırını belirleyici çalıümalar literatürde mevcut deùildir.

Alarm özelliklerinin görülme sıklıùı gözönüne alın-dıùında; kilo kaybı, persistan kusmalar, disfaji, anemi ve kanamalar önde gelmektedir (56). Alarm semptomlara sahip olan hastaların dıüında; 45 yaü üstünde yeni baülayan dispeptik semptom-lara sahip olan hastalar, verilen ampirik tedaviler-den faydalanmayan hastalar; aüırı korku ve ank-siyete gösteren hastalar da diagnostik incelemele-re alınmalıdırlar.

• Bu tür hastalara uygulanacak diagnostik incele-meler bakımından altın standart seçim, üst gastro-intestinal sistem endoskopisidir (57). Bu yöntem sa-yesinde özellikle peptik ülser, reflü özofajit, kanser gibi tanılar kolayca konulup, tedavileri de buna göre yapılır. Ancak endoskopide saptanan tüm yapısal bozuklukların her zaman semptomlara yol açtıùını söylemek mümkün deùildir. Yapılan bir çalıümada (58), 72 asemptomatik eriükin gönüllü ve dispeptik semptomları bulunan 9 hastaya endoskopi yapılmıü ve asemptomatik grupta %7.2, semptomatik grupta ise %23.5 oranında peptik lez-yonlar saptanmıütır. Asemptomatik kiüilerdeki %7.2’lik oran kayda deùer bir bulgudur.

Noneroziv reflü hastalarını da endoskopi ile FD’den ayırt etmek mümkün deùildir, bunun için pH met-re gemet-rekir.

Endoskopiye karar verirken iüin maliyet boyutunu da gözönünde bulundurmalıdır. Kiüinin saùlık gü-vencesinin bulunması endoskopi tercihini kolay-laütırmaktadır. ABD’de endoskopinin maliyeti 500 dolar civarında olduùundan, bütün dispeptik has-talara önerilmemektedir. Ancak ülkemiz gibi en-doskopi maliyetinin düüük olduùu yerlerde (50-200 YTL), hekimler daha kolay endoskopi isteùinde bu-lunabilmektedirler. Endoskopi, tekrarlayan konsül-tasyon ihtiyacını azaltır ve hekimin ilaç tedavisini

optimize etmesine yardımcı olur. Sonuçta çoùu he-kimler; persistan ya da tekrarlayıcı dispepsisi olan hastaların bu araütırmayı geçirmeleri gerektiùine kuvvetle inanmaktadırlar (49).

• FD’yi deùerlendirmek için sık kullanılan ancak ta-nı koymaktaki baüarısı düüük olan diùer bir yön-tem de abdominal ultrasonografidir. Bu tetkiki özellikle; üüpheli biliyer kolik, kolesistit, koledok obstrüksiyonu veya pankreas hastalıùı olan hasta-lar için istemelidir. Ülkemizde bu tetkikin maliyeti oldukça düüük olduùundan, hemen her dispeptik hasta için, hekimler tarafından kolayca istenmek-tedir. Fakat maliyeti düüük olsa da hekimin zama-nını alan bir iülem olduùundan her hastaya deùil de, gerekli hastalara istemeye özen gösterilmelidir. • Dispeptik hastaların büyük bir bölümünün kan testleri normal olmakla birlikte; kan sayımları, ka-raciùer fonksiyon testleri, akut faz reaktanları, enf-lamatuvar olayları ya da karaciùer hastalıklarını deùerlendirmek için sıkça kullanılmaktadırlar. Bu testlerin yapılmasının hastaya güven duygusu vermesinin dıüında ne kadar iüe yaradıkları ile ilgi-li kapsamlı çalıümalar yoktur.

• Özofageal pH monitörizasyonu, midede boüalma hızı ölçümü (sintigrafik çalıüma, gastrik ultrasonog-rafi), elektrogastrografi (FD’ nin gastrik bo üalmada-ki gecikmeye baùlı olduùu düüünülen vak’alarda faydalı olabileceùi gösterilmiütir (5)), gastrik ba-rostatografi, ince baùırsak manometrisi ve laktoz tolerans testleri gibi fonksiyonel testler; organik bo-zukluk bulunmayan hastaların %50 kadarında ba-zı bozuklukları gösterebilmektedirler (4). Ancak bu tür testleri seçilmiü vak’alarda uygulamalıdır. Ör; ince baùırsak manometrisini, intestinal pseudo-obstrüksiyon düüünülen vakalarda istemelidir. • Araütırılmamıü dispeptik hastalarda bir diùer yak-laüım da, doùrudan ampirik antisekretuvar ilaçla-rın uygulanmasıdır. Yaüı 45’in altında olan ve kısa süreli dispepsi anemnezi veren hastalara, üayet alarm semptomlar da yoksa, 4-8 hafta kadar am-pirik tedavi uygulanması, popüler bir yaklaüımdır. Bu yaklaüım azımsanmayacak oranda genç has-taların boü yere araütırılmasını önler. Böylece hem zaman, hem de para tasarrufu saùlanmıü olur. Hastaların büyük bölümü, semptomları düzeldiùi için geri dönmez ve sonrasında da antasitler ve hayat tarzındaki deùiüikliklerle kontrol altına alın-mıü olurlar. Bu yaklaüımın baüarılı olmasında; uy-gun hasta seçimi, doktorun klinik tanı yeteneùi, doktorun hastayı acil araütırmanın gerekmediùine inandırması ve güvenini kazanması büyük önem

taüımaktadır. Bu yaklaüım doùru üekilde uygulan-madıùında, optimal tedaviyi geciktirebilir ve mali-yet-etkinlik oranını düüürebilir (49). Bu yaklaüım uygulanırken, semptom kümeleri ya da FD alt gruplarının kullanılabileceùi tasarlanmıütır. Böyle-ce alt gruba göre ilaç seçiminin daha faydalı ola-caùı düüünülmektedir. Örneùin dismolitite benzeri FD’de prokinetik ilaçlar daha faydalı olabilecektir. Ancak ne yazık ki, pek çok hasta bu özel kategori-lere denk gelmemekte ve bu durum s ınıflandırma-nın terapötik potansiyelini azaltmaktadır. Ayrıca bunun klinik bir sınıflandırma olduùu ve suçlanan patogenezin kanıtlanmamıü olduùu da unutulma-malıdır. Dolayısıyla üayet  ay içinde bariz bir ilk seçenek tedavi faydalı olmazsa, ilaç deùiütirilmeli, bu da fayda etmezse, hasta araütırmalara tabi tu-tulmalıdır.

Ampirik antisekretuvar ilaç uygulamalarında, araütırılmamıü dispepsili hastalarda bazen tanın-mamıü peptik ülser ya da gözden kaçan gastro-özofagial reflü hastalıùı söz konusu olabilmektedir. Bu tür reflü hastaları tedaviye çok iyi cevap ver-mekte, fakat ilacı bırakır bırakmaz günler içerisin-de semptomlar nüksetmektedir. Tanınmamıü pep-tik ülser hastaları da bu tür tedaviden faydalan-maktadır, fakat ilaç kesildikten sonra ülser rekur-rensleri ve hatta komplikasyonları olabilmektedir ki bu durumlarda asit rebound olayı ve Hp’nin era-dike edilmemiü olması suçlanmaktadır. Bu sebep-lerden ötürü ampirik tedaviye baülamadan önce anamneze zaman ayırmalı, peptik ülser ve reflü hastalarını tanımaya çalıüılmalıdır. Talley; ampirik antisekretuvar tedavinin Hp prevalansının düüük olduùu toplumlarda uygulanmasının mantıklı ol-duùunu, prevalansın %20’den fazla olduùu top-lumlarda ise Hp testi yapmadan kesinlikle ampirik antisekretuvar tedavinin verilmemesini önermek-tedir (57).

Goodson ve arkadaülarının randomize çalıümasın-da (59) geleneksel tanı yaklaüımları ve ampirik te-davi karüılaütırılmıütır. Ampirik tete-davi grubundaki-lerin %5’inde 26 hafta içinde tanı amaçlı test uy-gulanmıütır. Her iki grupta da semptomların ben-zer ölçüde düzeldiùi saptanmıü, ancak geleneksel yaklaüımın uygulandıùı grupta antasit ve H2 re-septör blokeri kullanımının azaldıùı görülmüütür ve geleneksel yaklaüımla tanı testlerine baüvurulan hastaların daha fazla iyileüme eùilimi gösterdiùi bulunmuütur.

Bytzer ve arkadaülarının randomize çalıümasında (60),86 hastaya ya endoskopi ve güven telkin et-me, ya da ampirik antisekretuvar ilaçlar uygulan-mıütır. Her iki grupta da 2 aylık takip periyodu bo-yunca dispeptik semptomlarda benzer iyileümeler kaydedilmiütir. Tanı testlerinin gerçekleütirildiùi gruptaki hastaların, yaklaüımdan daha hoünut kaldıkları ve iüe devamsızlık yaptıkları sürenin azaldıùı bulunmuütur. Bu veriler, hastalarda kısa sürede endoskopi uygulanmasına dayanan yak-laüımın, ampirik tedaviden daha üstün olduùunu düüündürmektedir.

Dispepsili hastalarda ampirik tedavi ile tanısal test-lerin karüılaütırıldıùı bir karar analizinde, ampirik tedavinin baülangıçta maliyeti en düüük yaklaüım olduùu bulunmuütur. Ancak uzun dönemde bu yaklaüımın çok az tasarruf saùladıùı görülmüütür (6). Ayrıca ampirik tedavinin malignite semptomlarını maskeleyebileceùi de iddia edilmiütir (62). Semp-tomların, çok kere nüks etmesi ve sonuçta çoùu hastada tanı testlerine ihtiyaç duyulacak olması da ampirik tedavinin önemini azaltmaktadır. Ama yine de alarm semptomları bulunmayan genç hastalarda bu tür yaklaüımın, tanı testlerine daya-nan yaklaüım kadar etkili olabileceùi unutulma-malıdır.

• H. pylori’nin keüfi ile dispeptik hastalara yakla-üımda yeni bir strateji daha ortaya çıkmıütır. Alarm semptomları bulunmayan 45 yaü altındaki hasta-lara noninvaziv Hp testi yapılıp, (+) çıkanlara te-davi verilmesi yaklaüımı, Amerikan Gastroentero-loji Derneùince (AGA) önerilmektedir (63). Burada-ki mantık; bu yaklaüımla altta yatan ya da gözden kaçan ülser hastalıùını tedavi etmeye yöneliktir. Hp tedavisi ile, NSAúú kullanmayan hastaların ne-redeyse tümünde peptik ülser tamamen iyile ü-mektedir. Özellikle noninvaziv testlerin (üre nefes testi, gaitada Hp antijeni bakılması gibi), endosko-piden ucuz olduùu yerlerde, bu yaklaüım daha da önem kazanmaktadır. Yapılan çalıümalarda bu yaklaüımın etkinlik açısından hemen yapılan en-doskopi yaklaüımıyla eü deùer olduùu (64, 65) ve kısa süreli PPI tedavisinden üstün olduùu gösteril-miütir (66).

Yurdumuzda genel popülasyonda Hp prevalans ı-nın oldukça yüksek olduùu (%70-80) gözönünde bulundurulduùunda, özellikle birinci basamak he-kimliùinde Hp testlerine eriüimin de güç olduùu ko-üullarda, 45 yaü altındaki alarm semptomlara sa-hip olmayan dispeptik hastalara doùrudan Hp te-davisi verilmesi de düüünülebilir. Ancak bu öneri,

kiüisel fikrimiz olup, tartıümaya açıktır ve araütırma-larla desteklenmesi gerekmektedir.

Hsu PI ve arkadaülarının çalıümasında, fonksiyonel dispepside zamanla ülser geliüme riskinde bir artıü olduùu Hp eradikasyon tedavisi ile bunun önlene-bileceùi bildirilmiütir (67). ûayet dispepsi tedavisin-de uzun süreli PPI uygulaması gerekiyorsa, gastrik atrofiye gidiüi durdurmak için, mevcut olan Hp in-feksiyonunun tedavi edilmesi faydalıdır (68). Hp eradikasyon tedavisi (hatta ülser varlıùında bi-le), her zaman dispeptik semptomları ortadan kal-dıramamaktadır. Bir kısım hastada gözden kaçmıü olan ya da silik seyreden reflü hastalıùı, aüikar ha-le geha-lebilmektedir. Daha önce de bahsedildiùi gi-bi, FD’li hastaların küçük bir bölümü Hp eradikas-yon tedavisinden istifade etmektedir.

Bu bilgiler ıüıùında; araütırılmamıü dispeptik hasta-ya hasta-yaklaüımda ‘’test et ve tedavi et’’ stratejisinin makul bir strateji olduùu, ancak FD tanısı almıü hastaların ancak küçük bir bölümünde faydalı olabileceùini söyleyebiliriz.

• Görüldüùü üzere, dispeptik hastaya yaklaüımda farklı stratejiler söz konusudur. Bu stratejiler ve öne-rileri, altın standartlar olarak düüünmemeli, baüvu-rulabilir seçenekler olarak düüünmelidir. Hastala-rın kaygıları, ihtiyaçları ve risk profilleri de gözönü-ne alınarak, o hasta için en uygun yaklaüım gözönü-ne olacaksa o uygulanmalıdır.

TEDAV‹

Dispeptik hastalarda iki hedef önemlidir: úlki, semptomlardan sorumlu organik lezyonları olan hastaları saptayıp, tedaviyi altta yatan nedene göre düzenlemek. Diùeri ise fonksiyonel dispepsili hastalarda uygun semptomatik iyileümeyi saùla-maktır. Hastaya yaklaüımda; hastanın kaygıları-nın giderilmesi, tanı ve tedavinin maliyetinin de dikkate alınması gerekmektedir.

Fonksiyonel Dispepsi Tedavisinde Uygulanabilecek Seçeneklerûunlardır:

. Antasidler: FD’de antasitler geleneksel olarak kullanılan ilaçlardır. Ancak bu ilaçların plasebo karüısında belirgin üstünlükleri gösterilememiütir (69). Bazı hastalar antasit tedavisine semptomatik cevap verseler de bunlar muhtemelen tanı konul-mamıü hafif üiddetteki reflü hastalarıdır (70). Zaten antasitlerin FD’de yaygın kullanımını destekleye-cek veriler de bulunmamaktadır.

2. Asit Blokajı: Bu maksatla H2reseptör

antagonist-leri ve proton pompa inhibitörantagonist-leri kullanılmaktadır. H2reseptör antagonistlerinin faydalı olabileceùini

düüündüren veriler vardır, ancak elde edilen so-nuçlar kesin deùildir. úki ayrı metaanalizde (7, 72), H2reseptör antagonistlerinin plasebo ile kar

üı-laütırıldıùında yaklaüık %20’lik bir yararlı etki gös-terdikleri bulunmuütur.

úki ayrı çalıümada, PPI’lerin semptomatik iyileüme saùlamak açısından plasebodan üstün olduùunu gösteren sonuçlara ulaüılmıütır (73, 74). Semptom-lara dayalı sınıflamanın tedaviye verilen cevabı tahmin etmekte çok yardımcı olmadıùı görülse de, Talley’in çalıümasında (74), özellikle ülser benzeri FD’de, bu tür tedavinin anlamlı etkinlik gösterdiùi bulunmuütur.

Büyük ve randomize bir çalıümada, FD’li hastalar-da 2 hafta süreli PPI tehastalar-davisinden sonra hastaların %55’inde semptomlar düzelirken, bu oran H₂ resep-tör antagonisti kullananlarda %33 olarak bulun-muütur (75). Bu bilgilerin ıüıùında, daha güçlü asit inhibisyonunun, semptomların kontrolünü daha iyi saùladıùı izlenimi ortaya çıkmaktadır. Ancak cevap veren hastalarda gerçekten de FD bulunup bulunmadıùı aüikar deùildir.

3. Sitoprotektif úlaçlar: Plasebo kontrollü bir çalıü-mada (76), sukralfat tedavisi uygulanan hastala-rın %77’sinde belirgin semptomatik iyileüme saù-lanmıü, plasebo grubunda ise bu oran %56 olarak bulunmuütur. Bir baüka çalıümada ise (77), sukral-fat, plasebodan farklı bulunmamıütır.

Prostoglandin analoùu olan misoprostol ise, FD’de etkili deùildir.

4. Prokinetik úlaçlar: Dopaminerjik reseptör anta-gonistleri (metoklopramid ve domperidon) ve muhtemelen bir 5-HT₄reseptör agonisti olan sisap-rid ile ilgili tecrübeler vardır. Bu ilaçlarla yapılan tedavilerle olumlu cevap alınan (70, 72, 73) ve alınmayan (79, 80) çalıümalar mevcuttur. Fatal se-yirli kardiyak aritmiler nedeniyle, sisaprid kulla-nımdan kaldırılmıütır. Metoklopramid, santral anti-dopaminerjik etkilere baùlı yan etkilere yol aç-maktadır. Domperidon, kan beyin bariyerini geç-mediùi için santral sinir sisteminde yan etkiye yol açmaz ve prokinetikler içinde tercih edilen ilaçtır. Bir antibiyotik olan eritromisin, motilin reseptörleri aracılıùı ile üst gastrointestinal sistem motilitesini uyararak, prokinetik etkilere yol açmaktadır. Fa-kat bu ilacın FD’de ne kadar etkili olduùunu henüz bilmiyoruz.

Bir kolesistokinin antogonisti olan loksiglumidin, midenin boüalma hızını artırarak, FD’de faydalı olabileceùi bazı çalıümalarda (8, 82) gösterilmiüse de, daha geniü kapsamlı çalıümalara ihtiyaç vardır.

5. Anti-Hp Tedaviler: Hp ve FD arasındaki iliükiler-den konu içerisinde yeterince bahsedildiùinden burada tekrarlanmayacaktır. Ancak üu kadarını söyleyebiliriz ki, belirsizliklere raùmen, Anti-Hp te-daviler, baülı baüına bir seçenektir ve diùer tedavi-lere cevap vermeyen hastalarda, bu seçeneùi as-la göz ardı etmemelidir. Ancak tedaviden ne ka-dar bir fayda saùlanma ihtimali olduùu ve tedavi-nin yan etkileri ve potansiyel riskleri hastaya izah edilmelidir.

6. Visseral Analjezik úlaçlar: Periferik kappa-resep-tör antagonisti olan fedotozinin epigastrik aùrıyı, bulantıyı ve global semptom skorunu azaltmak açısından plasebodan üstün olduùunu gösteren çift kör, plasebo kontrollü iki çalıüma vardır, ancak saptanan farklılıklar sayısal olarak küçüktür (83, 84).

5-HT3 reseptörlerinin gastrointestinal enflamasyon

sırasında gözlenen nosiseptif deùiüikliklerde rol oy-nadıùı düüünülmektedir (85). úBS’li hastalarda bir 5-HT3 antagonisti olan ondansetron kullanıldıùında

eü zamanlı dispepsi semptomlarında azalma oldu-ùu bildirilmiütir (86).

Tek baüına bir reseptör sınıfının uyarılmasının ya da bloke edilmesinin, FD’deki semptomları ortadan kaldırıp kaldırmayacaùı henüz bilinme-mektedir. Sindirim sisteminin nöronal kontrolünün ne kadar kompleks olduùu ve FD’nin patogenezi-nin henüz tam olarak tanımlanamamıü olduùu düüünülürse, duyulara aracılık eden tek bir reseptör türünü hedefleyen yeni farmakolojik yak-laüımların çok fazla yarar saùlaması beklenme-mektedir.

7. Antispazmodik úlaçlar: Spastik motor bozukluk-ları (ör, pilor ya da antrum spazmı ya da hipermo-tilite) bulunan hastalarda antikolinerjiklerin yararlı olduùu düüünülebilir. Fakat, bu ilaçlar bazı küçük çalıümalarda deùerlendirilmiütir ve ne disiklominin ne de trimebutinin plasebodan daha etkili olduk-ları gösterilememiütir (70). Antikolinerjiklerle benzo-diazepinlerin kombinasyonları denenmemiütir ve baùımlılık yapma potansiyellerinden ötürü benzo-diazepinlerin rutin kullanımı önerilmemektedir.

8. Antiemetikler: Prokinetikler dıüındaki antieme-tikler arasında antihistaminikler ve fenotiazinler (ör. proklorperazin) bulunmaktadır. Benzodiazepin-ler sedatif etki saùlayarak bulantıyı azaltabilir. An-cak bu spesifik etkiler, FD’li hastalarda uygun bi-çimde test edilmemiütir. 5-HT agonisti sumatripta-nın, postprandial fundus relaksasyonunun norma-le döndürülmesinde ve yiyeceknorma-lernorma-le iliükili semp-tomlardaki rolü deùerlendirilmiütir (87). Sumatrip-tan gastrik akomodasyonu normale döndürmüü ve yiyeceklerin uyandırdıùı tokluk duygusunda düzelme saùlamıütır. Buspiron ve klonidin de ben-zer etkilerde bulunabilirler.

9. Antidepresanlar: Bir plasebo kontrollü çalıüma-da (88), bir antidepresan olan mianserinin, fonksi-yonel gastrointestinal hastalıùı olan hastalarda plaseboya göre üstün olduùu bulunmuütur. Bir baüka küçük çaplı çalıümada (89),  aylık amitrip-tilin tedavisinden sonra hastaların dispeptik semp-tomlarının üiddetinde anlamlı düzeyde azalma bil-dirilmiütir.

Trisiklik antidepresanların kullanımı sırasında, bu ilaçların depresif bozuklukta kullanılan dozlardan daha düüük dozlarda etkili oldukları unutulmama-lıdır. Standart tedavilere dirençli semptomları olan hastalarda, düüük doz trisiklik antidepresan teda-visi denenmelidir. Spesifik psikolojik tedaviler psi-kologlar ya da psikiatristler tarafından verilebilir. Bu yaklaüımlar faydalı olabilmektedir, ancak iüin ekonomik boyutunu ve bu tedaviden en fazla ya-rar görecek hasta alt gruplarını belirlememizi saù-layacak çalıümalara gerek vardır.

0. Simetikon: Bazı FD’li hastalarda, aüırı gazın semptomlarla iliükili olduùu düüünülmektedir. Bu nedenle bazı hastalarda simetikon tercih edilmek-tedir. FD’li hastalarda yapılan bir çalıümada sime-tikon, sisapridden daha etkili bulunmuütur (90). Plasebo kontrollü çalıümalar yoktur.

. Bitkisel úlaçlar: Bazı çalıümalarda FD’li hastalar-da bitkisel preparatların fayhastalar-dalı olduùu gösteril-miütir (9). Bu bitkisel preparatlar, genellikle deùi-üik bitkilerden elde edilirler ve preparattaki iüe ya-rayan maddenin hangisi olduùunu anlamak mümkün deùildir. Bu bileüiklerin standardizasyonu zor olup, kesin etki mekanizmaları da bilinmemek-tedir.

2. Plasebo: FD’li hastalarda gerçekleütirilen çalıü-malarda, plaseboya cevap oranı %30-60 arasında deùiümektedir (4, 2). Bu yüksek oran, FD’deki tedavi arayıülarını güçleütirmektedir. Yüksek pla-sebo cevabı, FD’nin patofizyolojisinde psikolojik

faktörlerin önemli olduùunu düüündürmektedir. FD’li hastalardaki plasebo cevabının, hastalık akti-vitesindeki spontan regresyona ve tedavinin non spesifik etkisine baùlı olma ihtimali daha yüksektir. 3. Diùer úlaçlar: Nitratlar, bir kalsiyum antagonis-ti olan mebeverinin bir seratonin antagonis-tip-4 agonist olan tegaserodun, opioid agonistlerinin (ör, asimadoli-ne), N-methyl-D-aspartate reseptör antagonistleri-nin (ör, dextromethorpHan), neurokiantagonistleri-nin antago-nistlerinin (ör, talnetant), kapsaisin benzeri ajanla-rın, CCK antagonistlerinin (ör, dexloxiglumide) faydalı olduùunu ileri süren çalıümalar vardır (4, 99).

4. Diyetle úlgili Öneriler: Hastalar diyetlerinde yapılan deùiüikliklerden fayda görebilirler. Günde üç öùün yemek yerine, az az, fakat 5-6 öùün yemek tavsiye edilebilir. Böylece yüksek hacımlı sıvı veya katı besinlerle dispeptik semptomlar uyarılmamıü olur. Yemek yerken fazla konuüma-malı ve yemek sırasında mümkün olduùunca az su içilmeli, gazlı içeceklerden ve gaz yaptıùı bilinen gıdalardan kaçınılmalıdır. Bulantı ve kusması olan hastalara günlük vitamin desteùinin yanısıra semptomların üiddetine göre özel diyet önerilebilir. Hafif semptomlarda eriüte, pirinç, patates, beyaz et; daha belirgin semptomlarda eriüteli veya pirinçli çorbalar, krakerler, üekerlemeler; üiddetli semptomlarda glikoz, tuz ve potasyum içeren ticari spor içecekleri ve et suyu önerilebilir.

5. úlaç Dıüı Tedaviler: Bunların baüında kronik bu-lantının dindirilmesi için aku stimülasyon veya akupunktur gelmektedir (98). Gastropeziye baùlı üiddetli, ilaca dirençli bulantı ve kusma için pace-maker araçlar, seçilmiü az sayıdaki hastada semp-tomları azaltır, gastrik disritmi ve gastrik boüalma hızlarını artırır. Bu tür tedaviler umut verici gibi gö-rünmektedir ve klinik araütırmalar bu tedavi yön-temlerinin uygun olacakları durumları belirleye-cektir (49). Hipnoterapinin de faydalı olduùu bildi-rilmiütir (93).

TEDAV‹ STRATEJ‹S‹

FD ile ilgili çalıümalardan elde edilen veriler, teda-vi kılavuzlarının geliütirilmesine yardımcı olsalar da, günümüzdeki yaklaüımların hızla deùiütiùi ve henüz genel kabul gören tedavi stratejilerinin bu-lunmadıùı unutulmamalıdır.

Dispepsili tüm hastalarda öncelikle teferruatlı bir anamnez alınmalı ve tüm bir fizik muayene yapılmalıdır. Böyle bir baülangıç, hastayı

memnun edecek ve hekime güven duymasını kolaylaütıracaktır. Alarm semptom ve/veya bulgu-larının varlıùı hekimin baüta endoskopi olmak üze-re tanısal testleri baülatmasına yol açacaktır. Buna karüın, uzun yıllardan beri nükseden inatçı semp-tomları bulunan ve daha önce kapsamlı tanı test-leri uygulanmıü olan hastalarda, genellikle ilk adım, semptomatik tedavilerdir. Ayrıca hastanın semptomları hakkındaki özel kaygıları da dikkate alınmalıdır.

Hastanın yersiz korkularının bertaraf edilmesi bile bazen tek baüına etkili bir tedavi olabilmektedir. Bir diùer önemli nokta da semptomları baülatan potansiyel faktörlerin belirlenmesidir. Hastalara bu tür faktörlerden (alkol, sigara, NSAúú vb.) kaçınma-ları önerilmelidir. Verilen semptomatik tedaviler baüarılı olmadıùında, (3-4 hafta içinde) deùiütiril-meli ya da kombinasyon tedavilerine ba üvurul-malıdır. Fakat kombinasyon tedavilerinin etkinliùi ile ilgili uygun çalıümalar yoktur. Bundan da sonuç alınamazsa ya da kısa sürede nüks geliüirse, en-doskopi gereklidir. Eùer enen-doskopiden de sonuç alınamazsa ve daha önce yapılmadıysa Hp (+) vak’alara anti-Hp tedavi uygulanmalıdır.

-Tedaviye cevapsız hastalarda üç sorunun cevap-lanması gerekmektedir: FD tanısı doùru mudur? Uygun tedavi uygulanmıü mıdır? Hasta ilacını dü-zenli olarak kullanmıü mıdır?

-úlk tedavi sırasında semptomlar genellikle iyileüir. FD’nin bir özelliùi de kronik seyirleri olması ve nüks etmesidir. Maalesef, üimdiye kadar uygun üekilde denenmiü herhangi bir uzun dönemli tedavi bu-lunmamaktadır. Baülangıçta bir tedavi türüne ce-vap veren semptomlarda, aynı tedaviye devam edilmesi akılcı görünmektedir. Bu tedavi, hasta ih-tiyaç duyduùunda baülatılabilir. Hastada hayat kalitesini oldukça olumsuz etkileyen nüksler varsa, uzun süreli ilaç tedavisi düüünülebilir.

-Klasik tedavi yaklaüımlarına cevap vermeyen hastalarda hayat kalitesi önemli ölçüde azalır. Bu hastalarda, nadir baüvurulan tetkiklerden de (24 saatlik pH metri, EGG, manometri vs.) faydalana-rak dispepsinin nadir görülen sebepleri araütırılma-lıdır. Ancak daha önce yapılan testlerden, hasta-nın güvenini azaltabileceùi için mümkün olduùun-ca kaçınılmalıdır.

Semptomları tedaviye direnç gösteren hastaların pek çoùu, hastanın kendisini iyi hissetmesi için elinden geleni yapacaùını hissettiren bir he-kimle terapötik iliüki kurmaktan yararlanır. Tedavi-den beklentiler gerçekçi olmalı ve bu durum

hastaya da izah edilmelidir. Yararlı psikososyal destek saùlamak için, hastanın düzenli aralıklarla görülmesi gerekebilir.

Endikasyon varsa pacemaker uygulanmalıdır. Ba-zı vak’alar hipnoterapiden fayda görebilmektedir.

Dispeptik hastalar için günümüzde tercih edilen bir algoritmaûekil ’de görülmektedir. Yine de spesifik strateji konusundaki karar; tanısal testlerin ulaüıla-bilirliùine, maliyetine, hekimin ve hastanın tercih-lerine göre belirlenmelidir.

$ODUPEXOJXODU

YDUVD 16$øø *g5+ $ODUPEXOJXODUÕQÕQ

GL÷HULODoODU ø%6 ROPDGÕ÷ÕDUDúWÕUÕOPDPÕú

DONROVLJDUD ODNWR]LQWROHUDQVÕ GLVSHSVLYDU

(QGRVNRSLYH NXOODQÕPÕYDUVD ELOL\HUNROLN

JHUHNLUVHGL÷HU GúQGUHQ WHWNLNOHUHEDúYXU VHPSWRPODUYDUVD <Dú <Dú! +DVWD\ÕEXQODUGDQ X]DNWXWYHL]OH *HUHNHQWHWNLNL (QGRVNRSL %XOXQDQQHGHQL LVWHYHEXOXQDQ

WHGDYLHW &HYDSYDU &HYDS\RNVHEHEH J|UH

WHGDYLYHU +S LoLQWHVW\DS ø]OH (QVD÷GDNL

VWXQXL]OH

3R]LWLI 1HJDWLI

$QWL+S WHGDYL

&HYDSYDU &HYDS\RN$QWLVHNUHWXDU ø]OH +S WHVWLQL&HYDSYDU&HYDS\RN

WHNUDUOD

ø]OH 3R]LWLI 1HJDWLI

'H÷LúLN+S WHGDYLYHU'L÷HUWHGDYL\DNODúÕPODUÕ &HYDSYDU+S DPD&HYDS\RN &HYDSYDU

FHYDS\RN ø]OH ø]OH (QGRVNRSLYH GL÷HUDUDúWÕUPDODU 'LVSHSWLNVHPSWRPODUYDUVDJ KDIWD .OLQLNGH÷HUOHQGLUPH\DS

KAYNAKLAR

1. Özden A: Dispepsi. Gastroenteroloji. Ed; Özden A, Şahin B, Yılmaz U, Soykan İ, TGV yayını, Fersa Matbaacılık Ltd. Şti, 2002; Ank. 85-93.

2. Mc Quaid K. R: Dyspepsia. In Gastrointestinal and Liver disease. (Ed) Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. WB Saunders Company. Philadelphia 2002; pp. 102-1.. 3. Talley N, Stanghellini V, Heading R, et al: Functional

gast-roduodenal disorders. Gut 45 1999; 113-7.

4. Holtman G, Talley NJ: Clinician’s manual on managing dyspepsia 2000; Germany, 1-56.

5. Kageri I, Lofstedt S, Persson LG: Endoscopic findings and diagnoses in unselected dyspeptic patients at a primary health care center. Scand J Gastroenterol 1989; 24, 145-150.

6. Talley NJ, PHillips SF: Non-ulcer dyspepsia: Potential ca-uses and pathopHysiology. Ann Intern Med, 1988; 108: 865-879.

7. Talley NJ, Stangellini V, Heading RC, et a. : Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999, 45 (Suppl 2): 1137-42. 8. Malcolm A, Thumshirn MB, Camileri M, Williams DE:

Ru-mination syndrome. Mayo Clin Proc 1997; 72: 646-652. 9. McQuaid KR: Dyspepsia and non-ulcer dyspepsia. In

cur-rent diagnosis and treatment in gastroenterology. (Ed). Fri-edman SL, McQuaid KR, Grendell JH, Lange Medical Boks/Mc Graw-Hill, New York 2003; pp. 342-354. 10. Talley NJ, Zinsmeister A, Schleck CD, Melton LJT:

Dyspep-sia and dyspepDyspep-sia subgroups: a population-based studes. Gastroenterology 1992; 102: 1259-1268.

11. Shi G, Braley des Varannes S, Scarpignato C, et al: Reflux related symptoms in patients with normal oesopHageal exposure to acid, Gut 1995; 37: 457-464.

12. Small PK, London MA, Waldron B, et al: Importance of ref-lux symptoms in functional dyspepsia. Gut 1995; 36: 189-192.

13. Pehl C, Wendl B, Greiner I, et al: Abnormal oesopHageal pH-monitoring in patients with functional thoracic and abdominal disordes. Gastroenterol Clin Biol 1995; 19: 367-72.

14. Agreus L: Natural history of dyspepsia. Gut 2002; 50: Suppl 4, 2-9.

15. Erdem L: Fonksiyonel dispepsi. Kaymakoğlu S. , ÇAPA Gastroenterohepatoloji Günleri 2003, Arset Matbaacılık, İst, sh. 27-33.

16. Honsen JM, Bytzer P, Schaffalitzky de Muckadell OB: Pla-cebo controlled trial of cisapride and nizatidine in unselec-ted patients with functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 1998; 93: 368-374.

17. Talley NJ, Meineche-Schmidt V, Pare P, et al: Efficacy of omeprazole in functional dyspepsia: double-blind rando-mised placebo-controlled trials. Aliment PHarmacol Ther 1998; 12: 1055-1065.

18. Agreus L, Svardsadd K, Nyren O, Tibblin G: İrritable bowel syndrome and dyspepsia in the general population: over-lap and lack of stability over time. Gastroenterology 1995; 109: 671-680.

19. Schlemper RJ, Van Der Werf SDJ, Vanden Broucke JP, et al: Peptic ulcer, non-ulcer dyspepsia and irritable bowel syndrome in the Netherlands and Japan. Scand J Gastro-enterol Suppl 1993; 200: 37-41.

20. Talley NJ, McNeil D, Hayden A, et al: Prognosis of chronic unexplained dyspepsia. A prospective study of potential predictor variables in patients with endoscopically diagno-sed nonulcer dyspepsia. Gastroenterology 1987; 92: 1060-1066.

21. Quartero A, De Wit N, Lodder A, et al: Disturbed solid-pHase gastric emptying in functional dyspepsias: A meta-analysis Dig Dis Sci 1998; 43: 2028.

22. Lemann M, Dederding JP, Flourie B, et al: Abnormal per-ception of visceral pain in response to gastric distension in chronic idiopathic dyspepsia. The irritable stomach syndrome. Dig Dis Sci 1991; 36: 1249-1254.

23. Holtmann G, Talley NJ, Goebell H: Association between H. pylori, duodenal mechanosensory thresholds and small intestinal motility in chronic unexplained dyspepsia. Dig Dis Sci 1996; 41: 1285-1291.

24. Collen MJ, Loebenberg MJ: Basal gastric acid secretion in nonulcer dyspepsia with or without duodenitis. Dig Dis Sci 1989; 34: 246-250.

25. Nyren O, Adami HO, Gustavsson S, et al: The epigastric distress syndrome. A possible disease entity identified by history and endoscopy in patients with nonulcer dyspep-sia. J Clin Gastroenterol 1987; 9: 303-309.

26. Erckenbrecht JF, Schafer R, Köhler G, Ench P: Dyspeptic symptoms in healthy volunteers with stress are related to stress induced increase of anxiety-results of a prospective study with a long term "pHysiologial" stress model. J Gast-roint Motility 1993; 5: 189.

27. Haug TT, Wilhelmsen I, Berstad A, Ursin H: Life events and stress in patients with functional dyspepsia compared with patients with duodenal ulcer and healthy controls. Scand J Gastroenterol 1995; 30: 524-530.

28. Kaess H, Kellermann M, Castro A: Food intolerance in du-odenal ulcer, patients, non ulcer dyspeptic patients and healthy subjects. A prospective study. Klin Wochenschr 1988; 66: 208-211.

29. Ovalı Ö: Hp (+) fonksiyonel dispepsili hastalarda CagA varlığının eradikasyon tedavisindeki başarıya ve sempto-matik iyileşmeye etkisi, Uzmanlık tezi Ank, 2003. 30. Rokkes T, Pursey C, Uzoechina E, et al: Campylobacter

pylori and non-ulcer dyspepsia. Am J Gastroenterol 1987; 82: 1149-1152.

31. Rauws EA, Langenberg W, Houthoff HJ, et al: Campylo-bacter pyloridis-associated chronic active antral gastritis. A prospective study of its prevalence and the effects of an-tibacterial and antiulcer treatment. Gastroenterology 1988; 94: 33-40.

32. Holtmann G, Goebell H, Holtmann M, Talley NJ: Dyspep-sia in healthy blood donors. Pattern of sysmptoms and as-sociation with Hp. Dig Dis Sci 1994; 39: 1090-1098. 33. Agreus L, Engstrand L, Svardsudd K, et al: Hp

seropositi-vity among Swedish adults with and without abdominal symptoms. A population based epidemiologic study. Scand J Gastroenterol 1995; 30: 752-757.

34. Sobala GM, Dixon MF, Axon ATR: Symptomatology of Hp associated dyspepsia. Eur J Gastroenterol Hepatol 1990; 2: 445-449.

35. Danesh J, Lawrence M, MurpHy M, et al: Systematic revi-ew of the epidemiological evidence on Hp infection and nonulcer or uninvestigated dyspepsia. Arch INtern Med 2000; 160: 1192.

36. Talley N, Vakil N, Ballard D, et al: Absence of benefit of eradicating Hp in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1999; 341: 1106.

37. Blum A, Talley N, O’Morain C, et al: Lack of effect of tre-ating Hp infection patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998; 339: 1875.

38. Talley N, Janssens J, Lauritsen K, et al: Eradication of Hp in functional dyspepsia: Randomised double blind place-bo controlled trial with 12 months follow up. BMJ 1999; 318, 833.

39. Laine L, Schoenfeld P, Fennerty B: Therapy for Hp in pati-ents with nonulcer dyspepsia. A metaanalysis of randomi-zed, controlled trials. Ann Intern Med 2001; 134: 361. 40. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, et al: Systematic review and

economic evaluation of Hp eradication treatment for non-ulcer dyspepsia. BMJ 2000; 321, 659.

41. Mearin F, De Ribot X, Balboa A, et al: Does Hp infection increase gastric sensitivity in functional dyspepsia? Gut 1995; 37: 47-51.

42. Riviere PJ: PeripHeral kaopioid agonists for visceral pa-in. Br J PHarmacol 2004; 141(8): 1331-4.

43. Holtmann G, Goebell H, Holtmann M, et al: Hp and func-tional dyspepsia. Increased serum antibodies an indeperi-dent risk factor. Gastroenterology 1995; 108: A 116. 44. Mc Namara A, Buckley M, Gilvarry J, O’Morain C: Does

Hp eradication effect symptoms in nonulcer dyspepsia: A 5-year follow-up study. Helicobacter 2002; 7(5): 317-321. 45. Özden A: Midenizdeki yabancı Hp, TGV yayını, Ank,

2003.

46. Mc Namara DA, Buckley M, O’Morain CA: Nonulcer dyspepsia. Current Concepts and management. Gastroen-terol Clin North Am 2000; 29(4): 807-818.

47. Bağcı S: Nonülser Dispepsi ve Hp. Gastroenterohepatoloji 2002; 13(3): 161-167.

48. Xia H. H. X, Talley N. J. , Blum A. L. , et al: Clinical and pathological implications of IgG antibody responses to Hp and its virulence factors in non-ulcer dyspepsia. Aliment PHarmacol Ther 2003, 17, 935-943.

49. Smith M. J. L, Koch K. L: Dispepsi, AND danışmanlık, eği-tim, yayıncılık ve org ltd. şti, 2002 (çeviri: Kahramanoğlu M). İst.

50. Khuma V, Singh T: Gastric mucosal fibrosis: a novel expla-nation for dyspepsia. Med Hypotheses 2003; 61(5-6): 513-6.

51. Van der Voort IR, Osmanoğlu E, Seybold M, et al: As a di-agnostic tool for delayed gastric emptying in functional dyspepsia and irritable bowel syndrome. Neurogastroente-rol Motil 2003; 15(5): 467-73.

52. El-Serag H. B, Taler H. J: Systematic review: the prevalance and clinical course of functional dyspepsia. Aliment PHar-macol Ther 2004; 19: 643-654.

53. Bonnevie O. : Outcome of non-ulcer disease. Scand J Gast-roenterol 1982; 17 (suppl. 79): 135-8.

54. Hsu PI, Lai KH, Le GH, et al: Risk factors for ulcer develop-ment in patients with non-ulcer dyspepsia; a prospective two year follow up study of 209 patients. Gut 2002; 51: 15-20.

55. Talley NJ, Axon A, Bytner P, et al: Management of unin-vestigated and functional dyspepsia: A Working Party Re-port for the World Congresses of Gastroenterology 1998, Aliment PHarmacol Ther 1999; 13: 1135-1148.

56. Gillen D, Mc Cool KE: Does concern about missing malig-nancy justify endoscopy in uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55? Am J Gastroenterol 1999; 94: 2329-30.

57. Talley NJ: Dyspepsia. Gastroenterology 2003; 125: 1219-1226.

58. Brignoli R, Merki H, Miazza B, Beglinger C: Endoscopic fin-dings in volunteers and dyspeptic patients. Schweiz Med Wochenschr 1994; 124: 1240-47.

59. Goodson JD, Lehmann JW, Richter JM, et al: Is upper gast-rointestinal radiograpHy necesssary in the initial manage-ment of uncomplicated dyspepsia? a randomized control-led trial comparing empiric antiacid thepary plus patients reassurance with traditional case. J Gen Intern Med. 1989; 4: 367-374.

60. Bytzer P, Hanser JM, Schaffalizhy de Muckadell OB: Empi-rical H2-blocker therapy or prompt endoscopy in manage-ment of dyspepsia. Lancet 1994; 343: 811-816.

61. Silverstein MD, Petterson T, Talley NJ: Initial endoscopy or empirical therapy with or without testing for Helicobacter pylori for dyspepsia: A Decision Analysis. Gastroentero-logy 1996; 10: 72-83.

62. Nyren O: Therapeutic trial in dyspepsia: Its role in the pri-mary care setting. Scand J Gastroenterol Suppl 1991; 182: 61-69.

63. Talley NJ, Silverstein MD, Agreus L, et al: AGA technical review: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 1998; 114: 583-595.

64. Lassen AT, Pedersen FM, Bytzer P, et al: H. Pylori test-and eradication versus prompt endoscopy for management of dyspepsia patients: A randomised trial. Lancet 2000; 356: 455-460.

65. McCool KE, Murray LS, Gillen D, et al: Randomised trial of endoscopy with testing for H. pylori compared with non-invasize H. pylori testing alone in the management of dyspepsia. BMJ 2002; 324: 999-1002.

66. Manes G, Mechise A, De Nucci C, Balzano A: Empirical prescribing for dyspepsia: randomised controlled trial of test and treat versus omeprazole treatment. BMJ 2003; 326: 1118.

67. Hsu PI, Lai KH, Lo GH, et al: Risk factors for ulcer develop-ment in patients with non-ulcer dyspepsia: a prospective two years follow up study of 209 patients. Gut 2002; 52: 15-20.

68. Klinkenberg-Knoll EC, Neils F, Dent J, et al: Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesopHageal ref-lux disease: efficacy, safety and influence on gastric muco-sa. Gastroenterology 2000; 118: 61-69.

69. Norrelund N, Helles A, Schmiegelar M: Uncharecteristic dyspepsia in general practice. A controlled trial with an antacid. Ugeskr Laeger 1980; 142: 1750-1753.

70. Talley NJ: Drug treatment of functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol Suppl 1991; 182: 47-60.

71. Finney JS, Kinnersky N, Hughes M, et al: Meta-analysis of antisecretory and gastrokinetic compounds in functional dyspepsia. J Clin Gastroenterol 1998; 26: 312-320. 72. Dobrilla G, Comberlato M, Steele A, Vallaperta P: Drug

tre-atment of functional dyspepsia. A meta-analysis of rando-mized controlled clinical trials. J Clin Gastroenterol 1989; 11: 169-177.

73. Lauritsen K, Aalykke C, Harelund T, et al: Effect of omep-razole in functional dyspepsia: a double-blind, randomi-zed, pracebo-controlled study. Gastroenterology 1996; 110: A108.

74. Talley NJ, Meineche-Schmidt V, Pare P, et al: Efficacy of omeprazole in functional dyspepsia: double-blind rando-mised placebo-controlled trials. Aliment PHarmacol Ther 1998; 12: 1055-65.

75. Jones RH, Baxter G: Lansoprazole 30 mg daily versus rani-tidine 150 mg b. d. in the treatment of acid-related dyspepsia in general practice. Aliment PHarmacol Ther 1997; 11: 541-546.

76. Kairaluoma MI, Hentilae R, Alavaikko M, et al: Sucralfate versus placebo in treatment of non-ulcer dyspepsia. Am J Med 1987; 83: 51-55.

77. Skoubo Kristensen E, Finch Jensen P, Kruse A, et al: Cont-rolled clinical trial with sucralfate in the treatment of mac-roscopic gastritis. Scand J Gastroenterol 1989; 24: 716-720.

78. Kellow JE, Cowan H, Shuter B, et al: Efficacy of cisapride therapy in functional dyspepsia. Aliment PHarmacol Ther 1995; 9: 153-160.

79. De Groot GH, de Both PS: Cisapride in functional dyspep-sia in general practice. A placebo-controlled, randomized, double-blind study. Aliment PHarmacol Ther 1997; 11: 193-199.

80. Yeah KG, Kang JY, Tay H, et al: Effect of cisapride on func-tional dyspepsia in patients with and without gastritis: a double-blind placebo-controlled trial. J Gastroenterol He-patol 1997; 12: 13-18.

81. LiBassi S, Robati LC, Gricorelli G, et al: Effects of lotiglumi-de, a CCK antagonist, in non-ulcer dyspepsia. Gastroente-rology 1990; 98, A77.

82. Chua A, Bekkering M, Rovati LC, Keeling PWN: Clinical efficacy and prokinetic effect of the CCA-A antagonist lo-xiglumide in non-ulcer dyspepsia. Gastroenterology 1993; 104, A491.

83. Read NW, Abitbal JL, Bardhan KD, et al: Efficacy and sa-fety of the peripHeral kappa agonist fedotozine versus pla-cebo in the treatment of functional dyspepsia. Gut 1997; 41: 664-668.

84. Fraitay B, Homesin M, Hecketsweiler P: Double-blind dose response multicenter comparison of fedotozine and place-bo in theatment of nonulcer dyspepsia. Dig Dis Sci 1994; 39: 1072-1077.

85. Morteau O, Julia V, Eeckhout C, Bueno L: Influence of 5-HT3 reseptor antagonists in visseromotor and nociceptive responses to rectal distension before and during experi-mental colitis in rats. Fundam Clin PHarmacol 1994; 8: 553-562.

86. Zighelboim J, Talley NJ, PHillips SF, et al: Visceral percep-tion in irritable bowel syndrome rectal and gastric respon-ses to distension and serotonin type 3 antagonism. Dig Dis Sci 1995; 40: 819-827.

87. Coulie B, Tck J, Maes B, et al: Sumatriptan, a selective 5-HT1 receptor agonist, induces a lag pHase for gastric emptying of liquids in humans. Am J PHysiol 1997; 272 (suppl. 4): G902-G908.

88. Tanum L, Malt UF: A new pHarmacologic treatment of functional gastrointestinal disorder. A double blind place-bo-controlled study with mianserin. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 318-325.

89. Mertz H, Fass R, Kodner A, et al: Effect of amitriptyline on symptoms, sleep, and visceral perception in patients with functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 1998; 93: 160-165.

90. Holtman G, Gschossmann J, Karaus M, et al: Randomised double-blind comparison of simethicone and cisapride in functional dyspepsia. Aliment PHarmacol Ther 1999; 13: 1459-1465.

91. Holtman G, Madisch A, Hotz J, et al: A double-blind ran-domized, placebo-controlled trial on the effects of a herbal preperation in patients with functional dyspepsia. Gastro-enterology 1999; 116: A65.

92. Veldhuyzen van Zanten SJ, Cleary C, Talley NJ, et al: Drug treatment of functional dyspepsia: a systematic analysis of trial methodology with recommendations for design of fu-ture trials. Am J Gastroenterol 1996; 91: 660-673. 93. Calvert EL, Houhton LA, Cooper P, Morris J, Whorwell PJ:

Longterm improvement in functional dyspepsia using hypnotherapy. Gastroenterology 2002; 123: 1778-1785. 94. Talley NJ, Weaver AI, Zinsmeister AR, Meltan LJI: Onset

and disappearance of gastrointestinal symptoms and functional gastrointestinal disorders. Am J Epidemiol 1992; 136: 165-177.

95. Johannessen T, Petersen H, Kristensen P, et al: The inten-sity and variability of symptoms in dyspepsia. Scand J Prim Health Care 1993; 11: 50-55.

96. Jones R, Lydeed S: Dyspepsia in the community: a follow-up study. Br J Clin Pract 1992; 46: 95-97.

97. Flatz G, Henze HJ, Palabıyıkoğlu E, Dağalp K, Türkkan T: Distribution of the adult lactase pHenotypes in Turkey. Trop. geogr. Med 1986; 38: 255-258.

98. Ouyang H, Chen JD: Review article: therapeutic roles of acupuncture in functional gastrointestinal disorders. Ali-ment PHarmacol Ther 2004; 15, 20(8): 831-41.

99. Cremonini F, Delgado-Aros S, Talley NJ: Functional dyspepsia: drugs for new (and old) therapeutic targets. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2004; 18(4): 713-33.