Güncel Gastroenteroloji
Güncel Gastroenteroloji 10/1
98
S
aùlıklı beslenmenin temel kuralı besinlerin ye-terli ve dengeli bir üekilde alınması ve vücutta uygunüekilde kullanılmasıdır. Uygun beslen-me hastanede yatan hastaların tedavisinde önemli rol oynamaktadır.Hastalık döneminde organizma beslenme yetersiz-liùine daha duyarlı hale gelmekte ve birçok saùlık sorununun ortaya çıkması kolaylaümaktadır. Bu sorunların baüında malnütrisyon gelmektedir. Ya-pılan çalıümalarda hastanede yatan hastaların % 5-60’ında malnütrisyon görüldüùü belirtilmekte-dir.
Hastanede Mülnütrisyona Yol Açan Etmenler úki Gruba Ayrılır:
. Hastalıùa Baùlı Etmenler -úütahsızlık,
- Sindirim güçlüùü, - Kilo kaybını artması, - Anabolizmanın azalması, - Katabolizmanın artması. 2 Ortama Baùlı Etmenler - Huzursuzluk,
- Ortam ve yemek zamanlarındaki deùiüiklikler, - Hastane yemeklerine ve diyete uyum sa ùlaya-mama,
- Tetkik amacıyla kan alınması ve tetkik için aç beklenmesi,
- Aùırlık ve boyun ölçülememesi,
- Personel rotasyonu,
- Besin tüketiminin takibinin iyi yapılamaması, - Ameliyata alınan hastaların malnütrisyonlu olması,
- Uygun beslenme desteùinin geciktirilmesi, -úlaçlar.
Gerek hastalıùı iyileütirebilmek, gerekse malnütris-yonu ve ona baùlı komplikasyonları ortadan kal-dırabilmek için hastaların yeterli ve dengeli bes-lenmeleri gerekmekte bu nedenle beslenme des-teùi yapılmaktadır.
Beslenme desteùinin amaçları üunlardır: - Önceden varolan malnütrisyonun önlenmesi, - Daha ileri düzeyde kayıpların önlenmesi, - Katabolizma etkilerinin en aza indirilmesi, - Katabolizmayı önlemek,
- Mortalite ile komplikasyon oranlarını azaltmak. Beslenme desteùinin aùızdan veya gastrointesti-nal sistem yoluyla verilmesine enteral beslenme (EN) denilmektedir.
ENTERAL BESLENME
Enteral Beslenmenin Endikasyonları
- Nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar (Kafa travma-ları, koma, aùır depresyon, anoreksiya nervoza, muskuler distrofi),
- Özofagus hastalıkları (Neoplazm, striktür,
yara-Enteral ve Parenteral
Beslenmenin Önemi
Emine ÖZDEM‹RTürkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Yo¤un bak›m ünitesi, Ankara Güncel Gastroenteroloji
lanma vb),
- GúS hastalıkları (Gastrointestinal fistüller, kısa barsak sendromu, kronik pankreatitler, barsak istirahati zorunluluùu vb.),
- Organ yetmezlikleri (Karaciùer, böbrek yetmezli-ùi),
- Preoperatif hazırlık, - Postoperatif beslenme. Enteral Beslenme Yöntemleri: . Aùız Yoluyla Enteral Beslenme: - Zenginleütirilmiü normal gıda, - Sıvılaütırılmıü normal gıda, - Lezzetlendirilmiü elemental gıda. 2 Tüple Enteral Beslenme: - Nazogastrik,
- Nazoduodenal, - Nazojejunal.
3- Gastrostomik Enteral Beslenme: - Operatif gastrostomi,
- Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG). 4- Jejunostomik Enteral Beslenme: Enteral Beslenmenin Avantajları,
. TPN ile normal beslenme arasında yaklaüım oluüturur.
2. Barsak fonksiyonlarının kısa sürede normale dönmesine yardımcı olur.
3.únfeksiyon riskinin düüük olması ve gereksinimle-ri karüılaması açısından daha güvenlidir.
4. Fizyolojiye uygundur. 5. Uygulanması kolaydır. 6. TPN’ye göre ucuzdur.
7. Metabolik ve septik komplikasyon görülme ora-nı azdır.
8. Yol açabileceùi mortalite ve morbidite oranı az-dır.
9. Az personelle uygulanır. 0. Hazırdır.
TOTAL PARENTERAL BESLENME (TPN)
TPN, gastrointestinal fonksiyonları yetersiz olan ol-gularda uygulanan beslenme desteùidir.
Total Parenteral Beslenmenin Endikasyonları: - Gastrointestinal sistem yoluyla beslenmesi riskli, yetersiz ve olanaksız olan hastalar,
- Kronik nonspesifik diyaresi olanlar, -únflamatuar barsak hastalıùı olanlar,
- Radikal operasyon öncesi beslenmesine katkıda bulunulması düüünülen olgular.
Günümüzde Uygulanan Total Parenteral Beslenme Yöntemleri úse:
. Santral parenteral beslenme, 2. Periferik parenteral beslenmedir. HASTALIKLARA ÖZEL BESLENME DESTEøú Pankreatitte Beslenme Desteùi
Akut pankreatit hipermetabolizma ve kataboliz-manın görüldüùü bir hastalıktır. Pankreatitin üid-detli olduùu olgularda organizmanın enerji gerek-siniminde artma ve doku protein yıkımında hızlan-ma görülür.
Aùız, duodenum ve jejunum yoluyla verilen be-sinlerin pankreasın dıü salgısını stimüle etmesi ve aùızdan beslenmeyi engelleyen paralitik ileusun varlıùı intravenöz beslenmeyi gerekli kılar. Uzun süreli ve ciddi pankreatitlerde TPN gerekebilir. TPN ile pankreas dıü salgı miktarında anlamlı bir azal-ma görülür.
24-48 saat sonra eùer hasta tolere edebiliyorsa oral sıvı diyet verilir. Diyet gerektiùi kadar veya biraz yüksek enerjik, çok düüük yaùlı (20-30 g/gün) nor-mal proteinli ve yüksek karbonhidratlı olmalıdır. Pankreatitte vitamin eksiklikleri, kalsiyum ve fosfat seviyelerinde düüme olacaùından bunlara özel bir önem verilmelidir.
Fazla miktarda yemek yenmesinden, alkolden ve yaùlı yiyeceklerden kaçınılır. Bu amaçla uzun zin-cirli trigliseritlerin azaltıldıùını, emilimi daha kolay olan orta zincirli trigiliseritlerden zengin, posasız di-yetler tercih edilmelidir.
5-6 yıl süren uzun süreli pankreatitlerde pankreas yeterli enzim saùlayamayacaùından özellikle pro-tein ve yaù için malabsorpsiyon geliüir. Steatore sıklıkla görülür. Steatorenin tedavisi için pankreas enzimlerinin oral olarak verilmesi gerekir.
Karaciùer Yetmezliùinde Beslenme Desteùi Beslenme durumu sirozlu hastaların mortalitelerin-de önemli bir risk faktörüdür. Karaciùer sirozlu has-taların çoùunda protein enerji malnütrisyonu
görülmektedir. Bu durum hastalıùın seyrini kötüleü-tireceùi gibi hastanın karaciùer nakli üansını da azaltacaktır.
Çünkü malnütrisyonlu hastaların transplantasyon sonrası mortalite oranı yüksek bulunmuütur. Sirozlu hastanın diyet tedavisi klinik ve laboratuar bulgu-ları gözönüne alınarak yapılmalıdır.
Enerji
Eùer hasta normal kilosunda ise günlük verilecek enerji miktarı hastanın kilosunu koruyacak üekilde olmalıdır. Diyette protein sınırlaması var ise prote-inlerin enerji için kullanımını önlemek için yüksek enerjili (2500-3000 kalori/gün) diyet verilmelidir. Hasta hepatik koma durumunda ise ve bilinç ka-palıysa enerji gereksinimi intravenöz olarak karüı-lanır.
Karbonhidrat: Eùer protein sınırlaması yoksa gün-lük enerjinin % 55-60’ı karbonhidratlardan gelmeli-dir. Ancak protein sınırlaması varsa karbonhidrat miktarı daha da artırılmalıdır. Karbonhidrat yeter-siz verildiùinde yeterli enerji saùlanamazsa diyetle az verilen proteinler ve vücut hücrelerinden gelen aminoasitler enerji saùlamak için kullanılırlar. Bu durumda karaciùer hücrelerinin onarımı için gerekli olan aminoasit miktarında azalma, üre ya-pımında kullanılan amonyak miktarında artma olur.
Protein: Eùer kan amonyak düzeyi normal ve he-patik ensefalopati geliümemiüse, karaciùer fonksi-yon gören dokularının onarımı ve plazma protein-lerinin normal düzeyde tutulması için günde 70-00 gr veya -,5 gr/kg protein verilir.
Fakat ensefalopati geliümiüse verilecek protein miktarı azaltılır veya hiç proteinsiz diyetler verilir. Protein miktarı azaltılırken diyette (+) azot dengesi saùlanmalıdır. Yani proteini düüük diyetlerin ener-jisi yüksek olmalıdır. Çünkü (-) azot dengesi hasta-nın durumunu aùırlaütırır.
Diyetin protein miktarı yanında aminoasit yapıları-da önemlidir. Sirozlu hastalaryapıları-da yapıları-dallı zincirli ami-noasitlerin (lösin, izolösin, valin) düzeyleri normal-den düüükken, aromatik aminoasitlerin (triptofan, fenilalanin, tirozin gibi) düzeyleri artmıütır.
Karaciùer fonksiyonunun bozulması nedeniyle glukoz, yaù asidi gibi enerji substratlarının yapımı ve kullanımı bozulur. Bunun sonucunda karaciùer dıüında metabolize olan dallı zincirli aminoasitler enerji gereksinmesinin %30-40’ını karüılamak zo-runda kalırlar.
Artan periferal tüketim yüzünden plazma düzeyle-ri azdır. Bu nedenle diyette dallı zincirli aminoasit miktarını artırmalıyız. Bitkisel kaynaklı proteinler, et proteinlerine göre daha fazla dallı zincirli amino-asit içerdikleri için hepatik komada daha olumlu sonuç vermektedir.
Süt proteinlerinin kullanılması da yararlıdır. Çünkü amonyak miktarını yükselten aminoasitler sütte et ve yumurtadan daha az bulunur.
Yaù: Genel olarak yaùdan gelen enerjinin oranı % 25-30 arasında olmalıdır. Sirozlu hastaların çoùun-da barsaktan yaù emilimi bozulmuütur. Bu durum-da hastadurum-da steatore varsa diyet yaùı azaltılır. Orta zincirli yaù asitleri, uzun zincirli yaù asitlerine tercih edilmelidir.
Sodyum ve Sıvı: Hastada asit ve ödem varsa sod-yum alımı 500 mg’a kadar sınırlanmalıdır. Fazla alınan her gr. Sodyum 200 cc sıvı toplanmasına neden olur. Sıvı alımı çıkarılan idrar miktarına ve serum elektrolitlerine göre ayarlanmalıdır.
Posa: Sirozlu hastada konstipasyon geliümesini ön-lemek için diyet bol posalı olmalıdır. Konstipasyon sonucu azotlu maddeler bakteriler tarafından da-ha fazla miktarda parçalanır ve dada-ha fazla emilir. Buna baùlı olarak kanda azotlu maddeler artar ve bu da ensefalopati geliümesine neden olur. Fakat hastada özafagus varisi varsa diyet sulu, yu-muüak kıvamlı ve düüük posalı olmalıdır. Çünkü posa varisi kanatabilir.
Potasyum: Kan potasyum düzeyinin düümesi ko-mayı çabuklaütırır. Bu nedenle diyette yeterli po-tasyum verilmelidir.
Diùer mineraller ve vitaminler: Bir çok vitamin ve mineral karaciùerin onarım ve güçlenmesi için di-yete eklenmelidir. Hastada steatore ve emilim bo-zukluùu varsa yaùda eriyen vitaminlere (A, D, E, K) gereksinim artar. Bu hastalarda osteoporoz, os-teomalasi, osteopeni sıktır. D vitamininin eklenme-si bu yönden önemlidir.
Ayrıca E vitamini antioksidandır. Hücre zarının ya-pısının bozulmasını önler. Bunlara ilaveten özafa-gus varisleri ve hemoroid sonucu olan kanamalar nedeniyle K vitamini gereksini artar. Bunların dı-üında folik asit ve özellikle alkolik sirozlu hastalar-da B grubu ve C vitamini diyete eklenmelidir. úLTúHABú BARSAK HASTALIøINDA BESLENME DESTEøú
Bu baülık altında deùerlendirilen ülseratif kolit ve Crohn hastalıùı hızla ve üiddetli malnütrisyona yol
GG 101
KAYNAKLAR
1. Bozkurt N. Enteral ve Parenteral Beslenmenin Önemi. Enteral ve Parenteral Beslenme, Türkiye Diyetisyenler Der-neği Yayını 1995; 8: 1-4.
2. Gündoğdu H. Hastalıklara Özel Beslenme Desteği, Enteral ve Parenteral Beslenme, Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayını, 1995; 8: 9-6.
3. Mercanlıgil Seyit M. Karaciğer, Safra Kesesi ve Pankreas Hastalıklarında Beslenme. Diyet El Kitabı 2002; 4: 183-4.
4. Değerli Ü. Kliark Nutrisyon 1997: 94-5. 5. Sencer E. Beslenme ve Diyet 1987; 2: 371-2.
açarlar. Tanı konduùunda Crohnlularda % 72, ül-seratif kolitlilerde % 35 oranında malnütrisyon ge-liümiü bulunmaktadır.
Ülseratif kolitte, iütahsızlık, diyare, bulantı ve kus-ma sonucu hastalar yeterince beslenemezler. Bu nedenle hastalara beslenme desteùi uygulanır. Beslenme desteùi hastanın durumuna göre enteral veya parenteral olarak bazen tek, bazen de oral beslenmeyle birlikte uygulanır.
Diyet; yüksek enerjili ve proteinli, az yaùlı, az posa-lı, vitamin ve minerallerden zengin olmalı, öùün sayısı arttırılmalıdır (5-6 öùün). Hastalara laktoz, to-lerans testi uygulandıktan sonra, eùer süt ve süt ürünlerine intolerans varsa diyetten çıkartılmalıdır. Uyarıcı ve tahriü edici etkileri nedeniyle acılı baha-ratları, alkollü içecekler, kızartmalar, yaùlı yiye-cekler, çok soùuk besinler, koyu çay, kahve tüke-timi azaltılmalıdır.
Crohn hastalıùında ise; istirahate alınan hastada akut dönemde sıvı ve elektrolit kaybı karüılanır. Daha sonra hastanın yeterli ve dengeli beslenme-sini saùlamak için enteral ve parenteral beslenme uygulanır.
Diyet; yüksek enerjili, bol proteinli (00-25 g/gün) az posalı, az yaùlı, vitamin ve minerallerden zen-gin olmalıdır. Eùer jejunum tutulmuüsa laktoz into-leransı görüleceùinden süt ve süt ürünleri verilmez. Malabsorpsiyon, oral alımın yetersiz olması, gerek-sinimin artması, ince barsakta aüırı bakteri üreme-sine baùlı olarak vitamin (C, E, B, B2, B6, B2, fo-lik asit) ve mineral (kalsiyum, selenyum) yetersiz-likleri görüldüùü için bunların ek olarak verilmesi gerekir.
Yine uyarıcı ve tahriü edici acılı baharatlar, alkol, koyu çay, kahve çok sıcak-soùuk besinler, çiù seb-ze ve meyve azaltılmalıdır.
