Koroner arter bypass greft operasyonlarında kullanılan internal torasik arter, radial arter ve safen ven greftlerinde in vitro amiodarone'un etkileri

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

KALP DAMAR CERRAHİSİ

ANABİLİM DALI

Tez Yöneticisi Doç. Dr. Turan EGE

KORONER ARTER "BYPASS" GREFT

OPERASYONLARINDA KULLANILAN İNTERNAL

TORASİK ARTER, RADİAL ARTER VE SAFEN VEN

GREFTLERİNDE İN VİTRO AMİODARONE’UN

ETKİLERİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Okay Güven KARACA

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi arttırmamda büyük destek ve yardımlarını gördüğüm, bana cerrahi sanatını öğreten değerli hocam Trakya Üniversitesi Rektörü ve Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı sayın Prof. Dr. Enver DURAN’a, tez danışmanım sayın Doç. Dr. Turan EGE’ye, anlayışla eğitimime katkıda bulunan hocalarım sayın Prof. Dr. Murat DİKMENGİL, Prof. Dr. Mutasım SÜNGÜN’e ve sayın Doç. Dr. Suat CANBAZ’a, çalışmalarıma katkıda bulunan Farmakoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi sayın Prof. Dr. Hakan KARADAĞ’a, tüm asistan arkadaşlarıma, hemşirelere, teknisyenlere ve personele teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

İLAÇLARIN DOZ - YANIT İLİŞKİLERİ ... 16

GEREÇ

VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR

AF : Atrial Fibrilasyon

APZ : Aktive protrombin zamanı AT : Anjiotensin

BKİ : Beden kitle indeksi DAB : Diyastolik Arter Basıncı

EKGF : Endotel Kaynaklı Gevşetici Faktör EF : Ejeksiyon Fraksiyonu

ET : Endotelin

GEA : Gastroepiploik Arter GTN : Gliseril Trinitat

İEA : İnferior Epigastrik Arter İTA : İnternal Torasik Arter KABG : Koroner Arter Baypas Greft KPB : Kardio-pulmoner baypas LAD : Left Anterior Desending NE : Norepinefrin

NO : Nitrik oksit

PBZ : Parsiyel ″Bypass″ Zamanı PGF2α : Prostaglandin F2α

PG : Prostaglandin RA : Radial Arter

SEA : Süperior Epigastrik Arter SPA : Süperior Palmar Ark

SV : Safen Ven

TBZ : Total ″Bypass″ Zamanı TxA2 : Tromboksan A2

GİRİŞ VE AMAÇ

Kalp cerrahisi ve kardiopulmoner ″bypass″ taki ilerlemeler bu operasyonların dünyada ve ülkemizde sıkça ve başarı ile yapılmasını sağlamıştır (1,2). Koroner arter ″bypass″ greft (KABG) operasyonları, kalp damarlarının darlık olan kısmının distaline yeterli kan akışı sağlayarak, bu damarların beslediği bölgelerdeki iskemik miyokardın kanlanmasını ve böylece myokardın daha iyi kasılmasını sağlayarak hastanın fonksiyonel kapasitesini arttırmakta ve iskemik göğüs ağrılarını ortadan kaldırarak yaşam kalitesinin ve yaşam süresinin artmasına yardımcı olmaktadır. KABG operasyonu sırasında greft olarak çeşitli arter ve venler kullanılmaktadır. İnternal torasik arter (İTA) ilk defa 1958 yılında Longmire ve asistanı tarafından sağ koroner arter endarterektomi sırasında koroner arterin onarılamayacak kadar hasar görmesi üzerine bu bölgeye ″bypass″ yapmak amacıyla kullanıldı (1). 1961 yılında Goetz sağ İTA - sağ koroner arter anastomozunu yaptı (1). Daha sonra Kolessov sol torakotomi ile sol İTA’yı, sol ön inen arter (LAD)’e anastomoz etti. Green 1965 yılında, İTA-LAD anastomozunu uyguladı ve bu çalışma ile bu tip anastomozun insanlarda uygulanabileceğini ve uzun dönem açıklığın mümkün olduğunu gösterdi (1). W. Dudley Johnson, 1964 yılında koroner ″bypass″ cerrahisinde, 42 yaşındaki erkek hastada otojen safen venini sol koroner artere anastomoz etmek için kullandı fakat yayımlamadı (1). Koroner arter hastalığında ilk safen ven grefti kullanımı 1967 yılında Favalaro (3) tarafından yayınlanmıştır. Zaman içinde internal torasik arter (İTA) greftinin uzun dönem açık kalma oranlarının SV greftine göre belirgin olarak üstün bulunmasıyla İTA grefti günümüzde en sık kullanılan greft konumuna gelmiştir (4-6). İTA greftinin bu başarısı ardından arteriyel greftlerin venöz greftlere göre üstün olup olmadığı sorusunu akla getirmiş ve beraberinde arteriyel greftler kullanılmaya ve yeni arteriyel greftler araştırılmaya başlanmıştır. Bu amaçla 1973 yılında

Carpentier (7) ilk olarak radial arter (RA) greftini kullanmış fakat erken dönem kontrol anjiografilerinde bu RA greftlerinin tıkalı olduğunun görülmesi üzerine RA kullanımından vazgeçmiştir. Ancak 1992 yılında daha önce takılmış olan bazı RA greftlerinin yapılan kontrol koroner anjiografilerde açık olduğunun gözlenmesi bu greftleri tekrar gündeme getirmiştir (8,9). KABG operasyonu sırasında gastroepiploik arter (GEA), inferior epigastrik arter (İEA), splenik arter, subscapular arter, inferior mezenterik arter, lateral femoral sirkumfleks arterin inen dalı, unlar arter, lateral kostal arter ve torakodorsal arterden biri veya birkaçı otojen greft olarak tercih edilen diğer greftlerdir (10-18). KABG cerrahisinde hedef; hastalara en uzun süre açık kalacak greftlerin seçilmesidir. Greft seçiminde; hastanın yaşı, öyküsü, hastanın koroner arterlerindeki tutulumun yeri ve yaygınlığı, hastadaki greft olarak kullanılabilecek damar durumu ve operasyonun yapıldığı merkez ve cerrahın görüşü de etkilidir.

Koroner arter ″bypass″ greft cerrahisinin ilk zamanlarında İTA kullanımına öncülük eden cerrahlardan George Green (19) İTA’daki spazmın önlenmesinde papaverin enjeksiyonunu önermiştir. KABG cerrahisinin ilk günlerinde cerrahlar papaverinin efektivitesi ve uygun dozu hakkında bilgi sahibi değildi. Bu amaçla bilimsel çalışmalarını organ banyosu eşliğinde sürdürdüler (20). Organ banyosu çalışmalarında farmakologların elde ettikleri sonuçları kalp cerrahları ilk olarak intraopertif İTA kullanılan greftlerde flow ölçümü ile test ettiler (21). İzole organ banyosu çalışmaları bilim adamlarına ilaç etkilerinin mekanizmalarının açıklanmasında ve kontraksiyon - relaksasyon cevaplarının analizinde ve potens ve efektivite çalışmalarında in vivo deneylere göre daha gerçekçi sonuçlar elde edilmesine yardımcı olmuştur (21).

Koroner arter ″bypass″ greft operasyonlarında kullanılan greftin yapısal ve fizyolojik özelliklerinin greftin kısa ve uzun dönem açık kalma oranlarına etkisi büyüktür. Operasyon sırasında mekanik veya farmakolojik nedenlerle oluşan greft spazmı erken çözülmez ise kısa ve uzun dönem greft açıklığını olumsuz etkileyebilir (22). Bu sebeple operasyon sırasında ve sonrasında kullanılan farmakolojik ajanların etkilerinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Gerektiğinde uygun damar gevşetici ajanları tercih ederek greft kan akımını iyileştirebilir ve greftte yapısal hasarlar en aza indirilerek uzun dönem açık kalma oranları arttırılabilir.

Koroner arter ″bypass″ greft operasyonlarında antiaritmik bir ajan olan amiodarone, sıklıkla aritmi tedavisinin bir parçası olarak preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemde intravenöz veya oral şekilde tercih edilmektedir. Amiodaron KABG

operasyonlarından sonra sık kullanılmasına rağmen, amiodarone’un greftler üzerine olan etkileri çok iyi bilinmemektedir (23-27).

Bu çalışmadaki amacımız, KABG operasyonu geçiren hastalarda kullanılan amiodarone’un otojen greftler üzerine olan doza bağlı etkilerinin izole organ banyosunda incelenmesidir.

GENEL BİLGİLER

TARİHÇE

Koroner arter dolaşımı iyileştirmeye yönelik ilk çalışmalar indirekt metodları kapsamaktaydı. İlk uygulamalarda servikal sempatektomi yolu ile kalbin hızı ve kontraktilitesi azaltılmaya çalışılmıştı (1). Kalbe yönelik operasyonlar ile koroner arter hastalığının tedavisi ise ilk olarak Beck tarafından denenmiş (Beck 1 ve 2 operasyonları), ancak yüksek mortalite nedeniyle vazgeçilmiştir (28). Kanada’lı cerrah Vineberg (29) 1946’da İTA’yı miyokard içinde açtığı tünele implante etmiş ve koroner arterler arasında anastomozlar gelişebileceğini ileri sürmüştür. Kalp akciğer makinesinin ve kardiopulmoner ″bypass″ın kalp cerrahisinde kullanılmaya başlanması bir dönüm noktası olmuştur. 1953 yılında Dr. Gibbon, atrial septal defekti kalp akciğer makinesi kullanarak başarılı bir şekilde opere etmiştir. Bunu takip eden 4 hasta ölümle sonuçlandığı için Gibbon açık kalp cerrahisini terk etmiştir. 1955 yılında Dr. J. Kirklin (30) Mayo klinikte ilk başırılı açık kalp ameliyatları serisini bildirmiştir. İTA ilk defa 1958 yılında Longmire ve asistanı (1) tarafından sağ koroner arter endarterektomi sırasında koroner arterin onarılamayacak kadar hasar görmesi üzerine bu bölgeye ″bypass″ yapmak amacıyla kullanıldı. 1961 yılında Goetz sağ İTA - sağ koroner arter anastomozunu yaptı (1). Daha sonra Kolessov sol torakotomi ile sol İTA’yı, sol ön inen arter (LAD)’e anastomoz etti. Green (1) 1965 yılında, İTA-LAD anastomozunu uyguladı ve bu çalışma ile bu tip anastomozun insanlarda uygulanabileceğini ve uzun dönem açıklığın mümkün olduğunu gösterdi.

1962’de koroner arteriyografinin ilk kez Cleveland Klinik’te Sones ve Shirley tarafından geliştirilmesinden sonra KABG operasyonları üzerine çalışmalar yoğunlaşmıştır. 1964’de 42 yaşında koroner endarterektomi yapılan bir hastaya zorunluluktan dolayı SV ile ″bypass″ yapılmış ve Johnson’ın yaptığı bu anastomoz ilk başarılı koroner ″bypass″ sayılır (1). Bu dönemden sonra SV yaygın kullanım alanı bulmuştur. Takip eden yıllarda İTA greftinin SV greftlerine olan üstünlüğünün gösterilmesiyle beraber ilgi artmış olsa da 1980’li yılların başlarında İTA kullanımı %13 civarındaydı. Zaman içinde arteriyel greftlere olan ilgi artmış ve alternatif arteriyel greftler aranmaya başlanmıştır. Diğer arteriyel greftlerin İTA ile kombine olarak kullanıldığı, böylece tam arteriyel revaskülarizasyonun sağlandığı operasyonlar yapılmıştır (31). Günümüzde çok sayıda merkezde, cerrahın tercihine göre farklı greft seçimleriyle revaskülarizasyon prosedürleri uygulanmaktadır.

KALP-AKCİĞER MAKİNESİ

Kalp cerrahisi operasyonları boyunca cerrahi tekniklerin başarıyla uygulanabilmesi, genellikle sahanın kansız ve hareketsiz olmasını gerektirir. Kalp akciğer makinesini Gibbon 1937 yılında icat etmiştir (32). Kalp ve akciğerlerin devre dışı bırakıldığı ve dolaşımın kalp akciğer makinesiyle sürdürüldüğü bu duruma ekstrakorporeal dolaşım, yapılan işleme ise kardiyopulmoner ″bypass″ (KPB) denir. KPB ve ekstrakorporeal dolaşım, açık kalp cerrahisinin yanısıra bazı intrakranial ameliyatlarda, kan değişimi uygulamalarında (eritroblastosis fetalis), pulmoner embolektomide, akciğer, karaciğer, böbrek gibi organ transplantasyonlarında, vena kavanın rezeksiyonu sırasında, donma nedeniyle hastanın ısıtılmasında ve kemoterapötiklerin verilmesi sırasında izole ekstremite perfüzyonunda da kullanılabilen bir yöntemdir (33).

Kardiyopulmoner ″bypass″ta ana prensip hastadan alınan kanın bir rezervuara toplanması, ısıtılıp-soğutulması ve oksijenize edilip bir filtreden geçirilerek, yeterli perfüzyon basıncı oluşturacak şekilde tekrar hastaya geri döndürülmesidir. Kalp akciğer makinesinin temel bileşenleri şunlardır: 1- Kalpten veya büyük venlerden kanı toplayan venöz kanüller; 2- Cerrahi sahadaki kanın aspire edilmesini ve bu kanın yeniden sisteme kazandırılmasını sağlayan emici bir sistem (suction); 3- Kalp odalarındaki kanın boşalmasını ve kalbin dekomprese edilmesini sağlayan bir diğer emici sistem (vent); 4- Venöz kanüllerden ve diğer emici sistemlerden gelen kanın toplandığı bir venöz rezervuar; 5- Kanın oksijenlenmesini sağlayacak bir oksijenatör; 6- Kanın soğutulup ısınmasını sağlayan bir ısı değiştirici makine; 7- Kalbin pompa işlevini üstlenecek bir pompa; 8- Sisteme karışma olasılığı olan partiküllerin

temizlendiği filtre sistemi; 9- Oksijenlenmiş ve filtre edilmiş kanı hastanın arteriyel sistemine ileten arteriyel kanüller; 10- Sistem işleyişinin ve kanül basınçlarının izlenebildiği bir monitor sisteminden oluşur.

Kalp akciğer makinesi, bu ana yapılar yanında birçok yardımcı sistemleri de kapsar. Sistemde kan örnekleri alınabilmesi ve bazı ilaçların verilebilmesini sağlayan çeşitli hatlar mevcuttur. Birçok merkezde kardiyopleji uygulamalarında, yani kalbin durdurulmasını sağlayan solüsyonun hazırlanması ve verilmesinde kalp akciğer makinesinden yararlanılmaktadır. Ayrıca cerrahi sahadan çekilen dilüe kandaki kan elemanlarının yıkanıp konsantre edilmesi ve bir filtreden geçirilerek hastaya geri verilmesini sağlayan bazı sistemler (cell saver sistemi) de kalp akciğer makinesi bileşenleri arasında sayılabilir. Bu sistem ve bileşenleri genellikle polikarbonat, polietilen, paslanmaz çelik, titanyum, polivinilklorid, teflon, silikon ve poliüretan gibi toksisite, mutajenite ve immünojenitesi az olan biyolojik doku ve sıvılarla kısmen uyumlu materyallerden imal edilmektedir. Kanın yabancı yüzeylerle teması esnasında meydana gelen türbülans, staz ve kanda oluşturduğu kimyasal etkiler en aza indirilmiştir.

GREFTLER

Arteriyel Greftler ve Özellikleri

Koroner arter ″bypass″ greft operasyonlarında kullanılan standart SV grefti ile İTA’nın uzun dönem sonuçları karşılaştırıldığında İTA’nın açıklık oranının daha iyi olması İTA greftinin tercih edilmesine neden olmaktadır (4-6,34). Çalışmalar ven ve arteriyel greftler arasında bazı farklılıklar olduğunu göstermiştir. Bu farklılıklar; 1. Venler arterlere göre vazoaktif maddelere göre daha duyarlıdır (20). 2. Ven duvarları vazo vazorumlarla beslenirken, arteriyel duvarlar vazo vazorumların yanında arteryel lümendende beslenebilirler (35). 3. Arter endotelyumu, endotel kaynaklı gevşetici faktör (EKGF)’yi daha fazla salgılayabilir (36). 4. Venin yapısı düşük basınca duyarlı iken arter yapısı daha yüksek basınca duyarlıdır. KABG operasyonlarında İTA ve SV en sık kullanılan greft olmakla beraber bunların dışında kullanılan birçok otojen ve arteriyel greftler mevcuttur. KABG operasyonlarında kullanılan greftler Tablo 1’de görülmektedir.

Koroner arter ″bypass″ greft operasyonlarında kullanılan arteriyel greftler fonksiyonel olarak üç tipe ayrılır (Tablo 2). KABG operasyonlarında kullanılan arteriyel greftler ile venöz greftler arasında uzun dönem açıklık oranlarını etkileyecek temel histolojik farklılıklar bulunmaktadır. Arteriyel ve venöz greftlerin temel histolojik özellikleri Tablo 3’de gösterilmiştir (37).

Tablo 1. Arteriyel Greftler (37) İnternal Torasik Arter ( Sol ve Sağ ) Radial Arter

Sağ Gastroepiploik Arter İnferior Epigastrik Arter Splenik Arter

Subskapular Arter

İnferior Mezenterik Arter

Lateral Femoral Sirkumfleks Arter’in İnen Dalı Ulnar Arter

İnterkostal Arter

Tablo 2. Arteriyel greftlerin fonksiyonel sınıflaması (37)

Tip 1 Tip 2 Tip 3

Somatik Arterler

Splanknik Arterler Ekstremite Arterleri

Az Spastik Spastik Spastik

İnternal Torasik Arter Gastroepiploik Arter Radial Arter

İnferior Epigastrik Arter Splenik Arter Unlar Arter

Subskapular Arter İnferior Mezenterik Arter Lateral Sirkumfleks Arter

Tablo 3. Arteriyel ve venöz greftlerin temel histolojik özellikleri (37)

Ven Arter

Endotel hücreleri Daha büyük, daha ince, subendotelyal yapı ile zayıf bağlantı

Daha küçük, daha kalın, subendotelyal yapı ile güçlü bağlantı

Tunica intima Permeabilite artmış Permeabilite azalmış İnternal elastik membran Gelişmemiş İyi gelişmiş

Mediya İnce Kalın

Elastik Lamina Yok Var

Mediyal düz kas hücreleri Az sirküler ve longitudinal yerleşim, kollagenle geniş olarak ayrılmış dizilim

Sirküler yerleşim, kollagen, elastik lifler ve matriksle düzenli dizilim

Vazovazorum Çok anastomozlu Daha az anastomozlu

Kapaklar Var Yok

Vazoaktif bileşenlere cevap Az duyarlı Fazla duyarlı

Beslenme Vazo-vazorumlardan Vazo-vazorum ve lümenden

EKGF salgılama Yok Var

Maruz kalınan basınç Düşük (venöz) Yüksek (sistemik) *EKGF = endotel kaynaklı gevşetici faktör.

İnternal torasik arter: İnternal torasik arterin sahip olduğu farklı moleküler ve hücresel nitelikler, ateroskleroza karşı benzersiz bir direnç ve çok yüksek uzun dönem açık kalma oranlarına katkıda bulunmaktadır. Her iki İTA, subklavyan arterin ikinci dalı olan tiro-servikal trunkusun (1. dal vertebral arterdir) hemen karşısından çıkar. İnternal torasik arterler her iki tarafta sternal sınırın 1-2 cm lateralinde ve sternuma paralel olarak aşağı doğru seyrederler. İki yandaş ven İTA'ya eşlik eder ve proksimalde birleşerek İTA'nın medial kısmında seyreden, sonuçta kendi tarafındaki brakiyosefalik vene dökülen tek bir ven oluştururlar. İTA kaburgaların kıkırdak kısımlarının hemen altında seyreder ve pariyetal plevra ile örtülüdür. Arter ve plevra arasında 3. kostal kıkırdağa dek derin bir fasyal tabaka vardır. Her iki arter arasındaki tek fark, sol İTA'nın proksimal kısmının göğüs duvarına çok yakın seyretmesine karşılık sağ İTA'nın proksimal kısmı ile kotlar arasında kalınlığı 1 cm’ye kadar ulaşabilen bağ dokusunun bulunmasıdır. Bu farklılığın her iki taraftaki subklavyan

arterlerin anatomik yapısının farklı olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Sol subklavyan arter direkt olarak aortadan çıkarken, sağ subklavyan arter innominate arterden çıkmaktadır.

Mediyan sternotomi sonrası sternal retraktör ile İTA’nın alınacağı sternal kısım yukarı kaldırılır. Bu sırada sternumun aşırı yukarı kaldırılması post-operatif dönemde ağrıların artmasına bazende brakial pleksus hasarına yol açabilmektedir. İTA çok dikkatli çıkarılmalıdır. Koter hasarını önlemek amacıyla düşük akımlı elektrokoter veya makas yardımı ile endotorasik fasya ve sternokostal kaslar sternum kenarı boyunca yandaş venin medial tarafından kesilir. İnterkostal kas fasyasından ve kostal kartilajdan pediküllü olacak şekilde ayrılır (37,38). Disseksiyona orta 1/3 kısımdan başlanır. Alt uçta muskülofrenik ve süperior epigastrik arterlerin başladığı bifürkasyonun distaline 6. interkostal aralığa kadar üst uçta 1. interkostal dalını klipsledikten sonra subklavian arterden çıktığı noktaya kadar İTA diseke edilmelidir (39). Özellikle alt ucun bifürkasyondan önce kesilmesi, kollateral dolaşımla göğüs duvarı beslenmesine önemli katkı sağlamaktadır, ayrıca bifürkasyonun hemen öncesi bölgenin spazma en yatkın bölge olduğu bilinmektedir (40,41). İTA diseksiyonu tamamlandıktan sonra sistemik heparinizasyonu takiben İTA alt uçtan kesilir ve kan akımı kontrol edilir. Spazma karşı papaverin solusyonu (60 mg papaverin 50 ml serum fizyolojik ile sulandırılır) ile dilate edilir.

İnternal torasik arter, beraberinde bulunan venler, lenfatikler, sempatik pleksus ve internal torasik fasya ile birlikte pediküllü olarak çıkarılır (39). Skeletonize (tek başına) halde çıkarılabilmektedir (42). Günümüzde İTA, operasyonun yapıldığı merkeze ve cerraha göre skeletonize veya pediküllü olarak kullanılır. İTA’nın histolojik yapısına bakıldığında kendi içinde ve kişiler arasında farklılık içerdiği gözlenmektedir. İnternal torasik arterin subklavyan arterden çıktığı kısım, subklavyan arter ve İTA arasında geçiş alanı olup, bu kısımda media elastik yapıdadır. İnternal ve eksternal elastik lamina da dahil olmak üzere, 8-18 (ortalama 10) elastik lamel içermektedir. Total uzunluğunun ilk % 20-30’luk kısmında elastikomuskuler yapı söz konusudur ve düz kas içeriği elastik lamel (lamel sayısı 5-7) içeriğinden daha baskındır. Toplam uzunluğun % 40-60’lık orta kısmında elastik yapıya geçiş gözlenir. Bu elastikomuskuler kısmın epigastrik bifurkasyona kadar devam ettiği gözlenmekle beraber, bazen bu kısım olmadan İTA yapısının aniden musküler bir yapıya dönüştüğü de gözlenmiştir. Bu kısımdan sonraki distal % 20-30’luk kısım boyunca proksimaldekine benzer şekilde ikinci bir elastomuskuler segment bulunur. Bu elastikomuskuler kısmın epigastrik bifurkasyona kadar devam ettiği gözlenmekle beraber, bazen bu kısım olmadan İTA yapısının aniden muskuler bir yapıya dönüştüğü de gözlenmiştir. Proksimal elastikomuskuler ve elastik

kısımlarda İTA’nın ortalama lümen alanı iki kısımda da 1.9 mm2 olup, 1.2 mm2 olan distal elastikomuskuler segmentteki çapından belirgin olarak daha geniştir. Distal elastikomuskuler segmentteki çap ise, muskulofrenik (0.9 mm2) ve superior epigastrik (0.7mm2) arterlerin tamamen muskuler olan distal kısımlardaki çaplarından daha geniştir. İnternal torasik arterin lümen çapı proksimalden distale doğru azalsa da, bu azalma ancak %90’lık distal kısımda istatistiksel olarak anlamlı değere ulaşmaktadır.

Adventisya tabakası yoğun kollajen fibriller ve eksternal elastik laminaya yakın kısım ince elastin fibriller içerir ve bu bölgede mediya tabakasına penetre olmayan vazo vazorumları içerir (43).

Endotelden itibaren eksternal elastik laminaya kadar olan duvar kalınlığı yaklaşık 200 µm’dir ve 350 µm altında olan kalınlığa sahip internal torasik arterlerin lümenden difüzyon ile beslenebildiği ortaya konmuştur (44). İnternal elastik laminanın arteriyel duvar yapısında çok önemli rolü vardır (45). İnternal elastik laminadaki fenestrasyonların varlığı erken ve ilerleyici özellikteki intimal hiperplaziyi uyarmaktadır. Düz kas hücrelerinin proliferasyonunu uyaran etkenler kan içeriğinin mediaya sızması ve kas hücre metabolizmasını bozan etmenler gibi kompleks faktörlerdir. Histolojik incelemeler intimal kalınlaşmanın ilk aşamasının, düz kas hücrelerinin internal elastik laminadaki fenestrasyonlar yoluyla mediyadan intimaya geçmesi olduğunu göstermiştir. İnternal elastik laminaya gelebilecek bir hasar, mediyadaki düz kas hücrelerinin proliferasyonuna ve sonuçta intimal kalınlaşmanın başlamasında önemli rol oynamaktadır. Bu durumda elastik arterlerin intimal hiperplaziye muskuler arterlerden daha az yatkın olduğu söylenebilir (45).

Yapılan çalışmalarda (46) LAD’e anastomoz edilen İTA’da erken açıklık oranlarının % 95, 10 yıllık açıklık oranlarının ise %80- 90 civarındayken, SV greftlerinde bu oran % 35-40 (4-6) olduğu gösterilmiştir. Sağ ve sol İTA greftlerinin LAD pozisyonunda birbirlerine üstünlükleri tespit edilememiştir (47). İTA greftine olan bu ilginin artması, İTA greftinin bilateral, ardışık ve serbest greft olarak kullanımını gündeme getirmiştir (48). İTA greftlerinin serbest olarak kullanılma sebepleri arasında preparasyon aşamasında İTA akımının yetersiz olarak tespit edilmesi, İTA’nın hasar görmesi sonucu proksimal veya distal bir bölümünün kullanılamaması, planlanan hedef koroner artere boyunun yetişmemesi veya anastomoz gerçekleştirildikten sonra in situ İTA greftinin gergin olarak tespit edilmesi sonrası serbest hale dönüştürülmesi, hastada preoperatif tanı konmuş subklavyan arter hastalığı bulunması sayılabilir. Yapılan çalışmalarda serbest olarak kullanılan İTA greftlerinin SV greftlerine göre uzun dönem açık kalma oranları daha iyi olduğu görülmüştür (49). Bununla birlikte in situ İTA greftlerinin uzun dönem açık kalma oranları serbest olarak kullanılan İTA greftlerinden

üstün olduğu tespit edilmiştir (50). Greftler üzerinde yapılan histo-patolojik çalışmalar diğer greftlere göre İTA’nın açıklık oranınındaki bu farklılığın damarın endotel özelliğine bağlı olduğunu göstermiştir. İTA endoteli’nin NO ve prostasiklin salınımı özelliğinden dolayı greftte trombüs oluşumuna, intimal kalınlaşmaya ve vazokonstrüksiyona engel olmaktadır (22,38,51,52). İTA’nın safen ven greftlerine göre NO üretiminin ve salınımının daha iyi olduğu gösterilmiştir (22,38,53). Aynı zamanda İTA’nın safen ven greftlerine göre reseptör aracılığı ile (asetil kolin etkisi ile) ve reseptörlerden bağımsız (kalsiyum iyonları etkisi ile) endoteliyal gevşemeyi daha iyi yaptığı, sol İTA’nın sağ İTA’dan daha fazla NO ürettiği görülmüştür (36,54). Bu özellikler İTA greftinin uzun süre açık kalmasını sağlamaktadır (54). Ayrıca İTA greftlerinin SV greftlerine göre daha fazla vazodilatatör etki yanında trombosit agregasyonunu inhibe eden prostasiklin üretmeleri klinikte İTA greftlerinin uzun süre açık kalmasının biyokimyasal mekanizmasını açıklamaktadır (55). Asetilkolin vazodilatasyona yol açarken, norepinefrin, fenilefrin ve KCl vazokonstrüksiyona yol açan farmakolojik ajanlardır (56, 57).

Radial Arter: Radial arter birkaç deneyimden öteye gitmeyen 1970’li yılların başındaki hasta sayılarının yerine 1990 yılı başlarında birçok merkezde tam arteryel revaskülarizasyon mantığını yerine getirebilmek için tekrar RA kullanılmaya başlanmıştır. Radial arterin spazma aşırı cevabı olan bir medyal tabakası vardır ve yeniden kullanılır hale gelmesi vazospazm sorununun çözülebilmesi ile mümkün olmuştur (58). RA, brakiyal arterin iki uç dalından biridir. Ortalama 20 cm uzunluğunda 1.5-3 mm çapında muskuler bir arterdir. Fossa kubiti’de kollum radii düzeyinde başlayarak m. brakioradialis ve ön kolun derin kasları arasında kalarak aşağı ve dış yana doğru ilerler. El bileğinin distalinde ulnar arter ile beraber süperior ve inferior palmar arkı birlikte oluştururlar. Süperior palmar ark parmakların ana kan desteğini sağlar ve asıl olarak ulnar arterden beslenir. Birçok olguda RA güvenli bir şekilde çıkarılabilir çünkü ulnar arter yeterli kan akımını sağlar. Ancak ulnar arterin yokluğu, inkomplet süperior palmar ark yada süperior palmar arkın dominant olarak RA’dan kanlanması gibi anomaliler bulunabilir. Bu nedenle RA greftinin kullanımı öncesi kollateral dolaşım varlığı değerlendirilmelidir. Pratikte bu Allen testi ile gerçekleştirilmektedir (59). Allen testi uygulanırken radiyal ve ulnar arter üzerine ortalama 1 dakika boyunca kompresyon uygulanarak elin kanlanması engellenir ardından ulnar arter üzerindeki kompresyon kaldırılır ve elin kanlanımına bakılır. Elin renk değişimi 5 saniye içinde normale dönmesi beklenir. Bu süre 10 saniye ve üzerinde ise anormal kanlanımdan bahsedilir. Aynı uygulama radiyal arter için de uygulayarak değerlendirilir. Radiyal ve ulnar arterin değerlendirilmesi amacıyla

modifiye Allen testi, doppler ultrasonografi, pulse oksimetri kullanılabilecek noninvaziv tanı yöntemleri arasında yerini almıştır.

İlk defa 1971 yılında Carpentier tarafından kullanılan radiyal arter grefti, o yıllarda erken dönem sonuçlarının kötü olması nedeniyle terk edilmiştir (7). KABG operasyonunda kullanılan bir RA greftinin, 10 yıl sonra hala açık kaldığının gösterilmesi ile greft olarak kullanımı tekrar gündeme gelmiştir (8).

Günümüzde İTA’dan sonra en sık kullanılan arteryal grefttir (49,50,60). Radiyal arterin anatomik lokalizasyonu, spazma yatkın olması ve el dolaşımındaki rolü nedeniyle greft olarak hazırlanılması özellik göstermektedir. Lateral antekübital kutanöz sinir ve radial sinirin süperfisyal dalı en çok ön kolun orta kısmında zarar görme riski altındadır. Bu kısımda radial arter çıkarılırken özellikle dikkat edilmelidir. Sürperfisyal palmar arter distal kısımda radial arterden çıkarak elin süperfisyal palmar arkına katılır. Süperfisyal palmar arter, radial arter çıkarılmasının distal sınırını belirler. Spastik özelliklerinden dolayı RA çıkarılması sırasında vazodilatatör kullanılması gerekmektedir. Vazodilatatörler hem arterin çıkarılması sırasında lokal olarak, hem de sistemik olarak uygulanmaktadır. İlk kullanıldığı dönemdeki kötü sonuçlar muhtemelen çıkarma tekniği ve yetersiz vazospazm proflaksisine bağlıdır. 1990’lı yılların başında, özellikle yeni farmakolojik antispazmolitik ajanların kullanıma girmesi ve daha az travmatik çıkartma yöntemlerinin gelişmesi ile RA tekrar greft olarak kullanılmaya başlanmıştır. Erken ve orta dönem olumlu sonuçların yayınlanmaya başlanması ile birlikte kullanımı yaygınlaşmıştır Biz kliniğimizde lokal olarak 37 derecede Hong-Kong solusyonu (isoptin 5 mg, perlinganit 2,5 mg, sodyum bikarbonat 0,2 ml, heparin 5000 Ü, 300 cc ringer laktat), sistemik olarak diltiazem perfüzyonu ve postoperatif’de oral diltiazem kullanmaktayız. (8,58). Calafiore ve arkadaşları 1995 yılında orta dönemde takiplerini yaptıkları 148 hastanın anjiografik kontrollerinde erken açıklığın (7-30 gün) %100, geç açıklığın (6-20 ay ortalama 14 ay) ise % 94 olduğunu saptamıştır (61-64).

Raynauld hastalığı veya fenomeni olan veya ileride hemodiyaliz gereksinimi olabilecek kronik böbrek yetmezlikli hastalarda radial arter çıkarılmamalıdır (37).

Gastroepiploik Arter: Sağ GEA arter, hepatik arterden çıkan gastroduedonal arterin en büyük dalıdır. Sağ GEA, ilk defa 1966 yılıda Charles Bailey (65) tarafından kalbin arka yüzünü revaskülerize etmek üzere Vineberg implantasyonu tarzında kullanılmıştır. GEA koroner arter ″bypass″ operasyonlarında greft olarak ilk defa 1984 yılında Pym (10) tarafından kullanılmıştır. İnternal torasik arter ve RA’den sonra en sık kullanılan arteriyel grefttir (49). Bunun sebebi GEA’in SV’ den daha fazla miktarda nitrik oksit ve prostosiklin

salgılayarak intravasküler trombüs formasyonu ve aterogenesisden safen vene göre daha fazla korunması ve histolojik yapı ve endotel fonksiyonları açısından İTA ile benzerlik göstermektedir (38). Sağ GEA histolojik olarak mediyası nadir elastik lifler içeren muskuler bir yapıya sahiptir. Bu nedenle hipovolemi ve hipotermi gibi vazokonstrüktör uyarılar önlenmeli ve hızla tedevi edilmelidir (22). Sağ GEA üzerindeki adrenoreseptörler α-1 ağırlıklı olup, yanıtı zayıftır. Bu nenenle salt α-agonistleri bu greftte ciddi vazokonstrüksiyona sebep olabilir (38). Genellikle pediküllü olarak kalbin inferior ve lateral duvarlarını revaskülarize etmek için kullanılır, bununla birlikte çıkartılırken laparotomiye ihtiyaç olması ve spazma çok müsait olması en büyük dezavantajlarıdır (66). Sınırlı sayıdaki serilerde açık kalma oranları 2 ile 5 yıl için % 70-90 arasındadır (67).

İnferior Epigastrik Arter: İki taraflı olarak inguinal ligamentin hemen üzerinde eksternal iliak arterin antero-internal yüzünden çıkan inferior epigastrik arterler, mediale doğru eksternal iliak venin üzerinden geçer ve oblik bir şekilde yukarı ve içe doğru ilerler. Fasya transversalis ve periton arasında ilerleyerek rektus abdominis kasına ulaşır. Süperior epigastrik arter ile çok sayıda anastomoz yaparak sonlanır (68). Bu arterin çapı, boyu ve rektus kasına göre pozisyonu oldukça değişkendir. Başlangıç doğrultusunda erkeklerde duktus deferens, kadınlarda round ligament ile ilişkidedir. İEA bu kısmından sonra çıkarılarak serbest greft olarak kullanılmaktadır. İEA’e ulaşmak için umbulikusun hemen altından başlayan bir paramedyan insizyon yapılır. Rektus kılıfına girilerek rektus abdominis kası dikkatlice diseke edilerek medyale doğru çekilir. Arter, beraberindeki venler ve bir miktar yumuşak doku ile birlikte anteriorundaki rektus kasından ve posteriorundaki periton ve pre-periton yağlardan ayrılır. Alt uç, eksternal iliak arterden çıkış yerinden, üst uç ise en yüksek seviyeden kesilir. İlk olarak 1987 yılında koroner revaskülarizasyonda kullanılmaya başlanmıştır (11).

Yapılan histolojik çalışmalarda İEA’in mediası muskuler olup, nadir dağınık elastik lifler içerdiği ortaya konmuştur. Günümüzde KABG operasyonlarında greft olarak nadiren kullanılmaktadır.

Diğer Arteriyel Greftler: KABG operasyonunda greft olarak kullanılan diğer arterler; ulnar arter, lateral femoral sirkumfleks arter, inferior mezenterik arter, splenik arter ve subskapular arterdir (8-18, 34, 69). Bu arterler nadiren kullanılmış olup bunların kullanımı sonrası açık kalma oranları hakkında henüz yeterli veri yoktur.

Ven Greftleri

Büyük Safen ven (Vena Saphena Magna): Halen bir çok cerrahi merkezde büyük safen ven ve bir İTA greft ile birlikte KABG cerrahisinde en çok kullanılan greft olma özelliğini korumaktadır (70). Büyük SV’nin kolay ulaşılabilir olması, çıkarılma kolaylığı ve spazma karşı dirençli olması gibi avantajları vardır. Buna karşın patensi oranlarının düşük olması, distal ve proksimal uçlar arasında çap uyumsuzluğu, varikozite, skleroz gelişimi, özellikle periferik arter hastalığı olan olgularda yara yeri iyileşmesi ile ilgili problemlerin gelişebilmesi dezavantajlarıdır (38,68,71). Venöz bir greft olması nedeniyle arteriyelizasyon sonrası zayıf kompliyans ve ilerleyen ateroskleroz eğilimi sorun oluşturmaktadır (71).

Safen ven çıkarılma sırasında endotel, damar düz kas tonüsünün ayarlanması ve damar duvarında hemostazın sağlanmasının yanı sıra antikoagülan, antitrombotik ve fibrinolitik özellikler gösterir. Çalışmalarda endotelin hasarlanması ile bazal membranın açığa çıktığı, eritrositlerin kollajen doku üzerine yapıştığı, mural trombüs oluştuğu ve salınan faktörlerle de myointimal hiperplazi meydana geldiği ve bunların da greft tıkanmasına neden olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle koroner ″bypass″ için hazırlanan safen ven greftlerinin bütünlüğünün korunması, özellikle de endotelin korunması büyük önem taşımaktadır (38, 72). KABG operasyonundan sonra SV’de ilk 1 ay içerisinde gelişen greft oklüzyonunun nedeni mural trombüs, 1 ay-1 yıl arası safen ven oklüzyonunun sebebi intimal hiperplazi, 1 yıldan sonra ise temel neden greftte ateroskleroz gelişmesidir (73). Büyük SV, ayak bileğinden inguinal bölgeye kadar uzanır. Safen sinir büyük SV’e yandaş seyrettiğinden çıkartılma esnasında hasarlanırsa postoperatif dönemde uyuşukluk veya hiperestezi gözlenir. Büyük SV çıkartılma işlemi genellikle ayak bileğinde medial malleolün üzerinden başlanır. Periferik vasküler hastalığı olan hastalarda diseksiyona dizüstünden veya kasıktan başlanır ve uyluktaki SV kısmı greft olarak hazırlanır (74).

Çıkartılma esnasında yan dallar ince ipek veya klips ile bağlanır. Proksimal ve distal uçlar bağlanarak SV serbestleştirilir. Serbestleştirme sonrası SV kanüle edilir. Hafif basınçla safen ven şişirilir. Karabulut ve arkadaşları (75) yaptıkları elektron mikroskopisi çalışmasında 100 mmHg basınç üzerindeki basınçlarda şişirilen safen vende endotel hasarının daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Büyük SV, yan dal kontrolü yapıldıktan sonra heparinli solüsyona konur. Us ve arkadaşları büyük safen venin hazırlanması sırasında nitroprussid kullanımının greftte tunika intima ve media korunmasını sağlayarak erken dönemde trombüs oluşumunu önleyeceğini ve safen venin başarısını arttıracağını düşünmektedirler (76).

Normal ven iç yüzeyi bazal membran üzerine aralıklı dizilmiş poligonal tek sıra büyük endotel hücreleri ile kaplıdır. Ven duvarının az gelişmiş internal elastik membranı

mevcuttur. Orta tabakası dairesel tarzda 2-3 kat düz kas hücreleri ve arada kollajen ve elastik fibrilleri içerir. Adventisya tabakası ise gevşek kollajen lifler ve vazo-vazorumları içerir (68).

Safen venin KABG operasyonu sonrası ilk bir ay içinde tıkanma oranı %10-15 olarak bildirilmektedir. İlk bir yıl içerisinde ise bu oranlara ilaveten % 5-10 oranında daha tıkanma görülür. İlk bir yıl içerisinde gelişen stenozlarda distal anastomozdaki teknik hata, greftin kısa olması, ven grefti hazırlanırken oluşan endotel hasarı ve buna bağlı gelişen erken dönem intimal hasar rol oynar (77).

Küçük safen ven (Vena Safena Parva): Hastanın büyük safen veninde varis mevcudiyeti veya daha önce geçirilmiş ″bypass″ ameliyatı sebebiyle her iki bacaktaki büyük safen venler çıkarılmış ise küçük safen venlerden genellikle yeterli miktarda konduit elde edilmektedir. Bu gibi durumlarda yüz üstü pozisyonda kalça fleksiyonda, uyluk ve diz içe rotasyonda iken (lateral yaklaşım) veya kalça fleksiyonda iken uyluğu yukarı kaldırmak suretiyle (aşağı yaklaşım) ile çıkarılabilir. Cilt insizyonuna Aşil tendonu ile lateral malleol arasından başlanır. Diseksiyona proksimale doğru ilerlenir (68). Bu esnada sural sinirin hasarlanmamasına dikkat edilmelidir. Daha sonra greft olarak safen ven gibi hazırlanır.

Sefalik ven: Aorto-koroner bypass için kullanıldığında sefalik ven’in açıklık oranı diğer venöz ve arteryel greftlere kıyasla belirgin olarak düşüktür ve bu yüzden en son olarak düşünülmesi gereken bir grefttir (78). Kol ve ön koldaki ven kısmı kullanılabilir. Kol radial arter çıkarılacak şekilde hazırlanır. İnsizyona kol ve ön kolun lateral kenarından başlanır (68). Çıkarılma ve hazırlama büyük SV greftinin hazırlanması gibidir.

AMİODARONE ve ETKİLERİ

Amiodarone kimyasal formülü C25H29NI2O3.HCl olan, ağırlığı 681,8 g/mol olan sınıf

3 antiaritmik bir ilaçtır. Amiodarone her şeyden önce kardiak aritmilerin tedavisinde kullanıldı, ayrıca anjina pektorisin tedavisinde de kullanılmıştır. Terapotik dozlarda en belirgin elektrofizyolojik etkisi, dışa yönelik doğrultucu potasyum akımını bloke etmesi ve bu nedenle repolarizasyonu (faz 3’ü) ve efektif refrakter periyodu uzatmasıdır. Bu etkisi atrium kasında, ventrikül kasında ve A-V düğüm hücrelerinde belirgindir. Sınıf 3’e konulmakla beraber, yüksek dozlarda sınıf 1 ilaçlar gibi hızlı sodyum akımını (faz 0’ı) kısmen inhibe edebilir ve sınıf 4 ilaçlar gibi yavaş kalsiyum kanallarını kısmen inhibe edebilir. Bu dozlarda beta-adrenarjik reseptörleri nonkompetetif şekilde de olsa bloke eder; bu nedenle sınıf 2 ilaçlar da benzer. QT aralığı büyük ölçüde uzattığı halde, QRS süresinde ancak hafif derecede

artma yapar. Sodyum kanalları üzerindeki deprasan etkisi, deşarj frekansı yükseldiği veya hücreler daha az negatif durumda bulundukları zaman daha belirgindir. Kompetatif olmayan tipte zayıf alfa bloker etkiside vardır (79).

Ağızdan alındığında, biyoyararlanımı geniş ölçüde değişkenlik gösterir (%20-80) vucutta dokulara (yağ dokusu, akciğerler, çizgili kaslar, karaciğer ve dalak gibi) büyük ölçüde bağlanır; sanal dağılım hacmi 5000 litre olarak hesaplanmıştır. Etkisi yavaş gelişir. Eliminasyon yarı ömrü son derece uzundur. (ortalama 40-63 gün). Vucutta enterohepatik döngüye girer. Zehirlenme ve aşırı doz kullanımında ağızdan kolestiramin verilerek atılımı hızlandırılabilir.

Birçok aritminin tedavisinde etkili bir ilaçtır. Bunlar 1. Atrial aritmiler (fibrilasyon, flutter, ektopik veya fokal taşikardi) 2. Paroksismal re-entry arterio-ventriküler taşikardi. 3. Paroksismal ventriküler taşikardi, supraventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon. 4. Hipertrofik kardiyomyopati. 5. Ani ölümün önlenmesinde 6. Anjina pektorisin tedavisi’ dir (80).

Tiroid hastalıkları, hamilelik ve emzirme durumlarında, daha önceden amiodarone’a bağlı yan etki görülmesi, sinüs bradikardisi ve sinoatrial blok kontrendikasyonları arasında sayılabilir (80).

İLAÇLARIN DOZ - YANIT İLİŞKİLERİ

Bir ilacın etkisi, uygulanan doza, dolayısı ile plazma ya da doku konstantrasyonuna bağlıdır. Uygulanan dozlar absise ve elde edilen yanıt yüzdeleri ordinata yerleştirilerek elde edilen eğriye doz yanıt eğrisi denir. Bu eğri doz-yanıt ilişkisini gösterir. İlgili spesifik moleküle bağlanıp biyolojik aktivite oluşturabilen ilaca agonist, buna karşın aynı reseptörle etkileşerek biyolojik aktiviteyi önleyen ilaca antagonist ilaç denir (81). Antagonist ilaçlar kendilerine duyarlı reseptörleri işgal ederek buraya afinitesi olan ilaçların bağlanmasını dolayısı ile etkisini önler. Antagonist ilaç, agonist ilacın doz yanıt eğrisinin maksimum gücü aynı kalacak şekilde sağa kaymasına neden olur. Yani antagonist ilacın ilgili reseptörle etkileşim sonrası agonist ilacın aynı etkiyi ortaya çıkarması için daha yüksek dozlarda verilmesine gerek vardır (82). Bu tip antagonizmaya kompetitif antagonizma denir. Kompetitif olmayan antagonizmada ise agonistin dozu ne kadar artarsa artsın agonistin maksimal etki gücü azalmıştır (83).

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Koroner arter ″bypass″ operasyonu geçiren hastalarda operasyon sırasında kullanılmayan artmış İTA, RA ve SV greft materyal izole organ banyosu düzeneğinde in vitro çalışıldı.

Bu çalışma öncesinde Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi (TÜTF) Etik Kurulu onayı alındı (EK I). Organ banyosu düzeneğinde çalışılacak olan amiodarone çalışmadan sorumlu ekip tarafından alındıktan sonra çalışmaya başlandı. Mayıs - Ekim 2008 tarihleri arasında TÜTF Kalp-Damar Cerrahisi kliniğinde opere olan 4 Bayan, 16 Erkek, toplam 20 hasta çalışmaya rızaları alınarak dahil edildiler (EK II).

Çalışmaya alınan hastalardan 5 tanesi diabetik idi. Bu hastaların perioperatif verileri Tablo 4’te gösterildi.

Aort kapak replasmanı yapılan bir hastaya sadece İTA, 19 hastada hem İTA hem de SV greft olarak kullanıldı. Toplam 4 hastada RA kullanıldı. Bu hastaların 4 tanesine de RA, SV ve İTA ile beraber kullanıldı.

Hastaların yaş ortalaması 58.4 idi (40-80 yaşlar arası) idi.

İTA elektrokoter ve makas yardımı ile pediküllü olarak çıkarıldı. Titanyum hemoklip yan dalların bağlanmasında kullanıldı. İTA bifürkasyon sonrasından kesildi. Distaldeki süperior epigastrik arter ve muskulofrenik arter dalları klipslendi. İTA üzerine papaverin tatbik edilmeden İTA parçası alındı. SV makasla diseksiyon ile pediküllü olarak çıkarıldıktan sonra serum fizyolojik ile şişirilme işlemi yapılmadan safen parçası alındı. RA’ de ise radial– ulnar arter bifurkasyon ayrımı sonrası ve el bileği proksimalinden itibaren yan dalları

klipslenip skeletonize olarak çıkarılıp operasyon sırasında ölçüldükten sonra artan RA parçası distal segment kısmından kesilerek alındı.

Tablo 4. Hastaların preoperatif ve peroperatif verileri

No Yaş Cins BKİ EF Greft

Sayısı Sol İTA Sağ İTA RA SV PBZ TBZ 1 60 E 24 50 3 + - - + 47 81 2 52 E 27 63 4 + - - + 52 101 3 70 K 29 61 3 + - + + 50 87 4 49 E 28 56 4 + - + + 47 110 5 55 E 20 57 4 + - - + 48 118 6 40 E 28 35 3 + - - + 54 112 7 68 E 25 35 3 + - + + 60 116 8 50 E 26 50 3 + - + + 38 90 9 75 E 29 56 4 + - - + 43 102 10 53 E 30 55 1 + - - - 141 164 11 80 K 28 49 3 + - - + 60 103 12 49 K 33 64 2 + - - + 24 46 13 68 E 27 67 4 + - - + 85 127 14 55 E 25 52 3 + - - + 41 72 15 60 E 26 58 3 + - - + 38 82 16 55 E 27 56 6 + - - + 92 156 17 56 E 23 55 4 + - - + 65 127 18 64 E 22 45 3 + - - + 47 107 19 58 E 33 50 3 + - - + 51 112 20 50 K 31 45 3 + - - + 82 144

* TBZ: total ″bypass″ zamanı, PBZ: parsiyel ″bypass″ zamanı, EF: Ejeksiyon fraksiyonu, İMA: İnternal mammarian arter, SV: Safen ven, RA: radial arter, KABG: Koroner arter ″bypass″ greft operasyonu, BKİ: (beden kitle indeksi), (+): kullanıldı, (-): kullanılmadı.

Cerrahi Teknik

Bütün hastalara operasyondan 1 saat önce 10 mg morfin hidroklorür (Galen, İstanbul, Türkiye) ve 10 mg diazepam (Deva, İstanbul, Türkiye) intramusküler premedikasyonu sonrası sol kola radial arter kanülasyonu ve sağ kola 2 adet venöz kanülasyon uygulandı. Radial arter çıkarılacak hastalarda sağ radial arter kanüle edilmeli. Operasyon masasına alınan hastalara 5 yollu EKG ile kalp atım hızı, invaziv arter kan basıncı monitörizasyonu ile sistolik ve diyastolik arter kan basıncı takibi ve sağ internal juguler ven yolu ile santral venöz basınç takibi uygulandı. İndüksiyonda 1 mg kg-1 lidokain, 10 µg kg-1 fentanyl citrate (Fentanyl, Abbot, North Chicago, Amerika Birleşik Devletleri: ABD), 0,1 mg kg-1 pancuronium bromür (Pavulon, Organon, İstanbul, Türkiye) ve 0,1 mg kg-1 diazepam (Deva, İstanbul, Türkiye) intravenöz uygulandı. Anestezi idamesi fentail sitrat, pancuronium bromür ve % 0,5–1,5 minumum alveolar konsantrasyon sevofluran ile sağlandı. KPB’ta, roller pompa (Stöckert, München, Almanya), membran oksijenatör (Compactfloevo, Dideco, Mirandola, İtalya), orta derecede hipotermi kullanıldı. Antikoagülasyon, 300 IU/kg dozunda kullanılan heparin (Nevparin Mustafa Nevzat, İstanbul, Türkiye) ile elde edildi. APZ ile antikoagülasyon takip edildi. Antikoagülasyonun devamı, APZ değeri 450 saniyenin üzerinde olacak şekilde gerekli olduğunda ek dozlarda heparin verilerek sağlandı. KPB sırasında perfüzyon hızı dakikada 2.4 L/m2/dk ve üzerinde olacak şekilde ayarlandı. Bütün operasyonlar asendan aorta ve sağ atriyum (two-stage) kanülasyonu ile kurulan KPB altında yapıldı. Mitral kapak replasmanı yapılan 1 hastaya bikaval kanulasyon yapıldı. Kanülasyonlar sonrası önce parsiyel ″bypass″a geçildi. Daha sonra asendan aortanın klemplenmesi sonrası başlangıç olarak normotermik hiperkalemik kan kardiyoplejisi, 20 ml KCl (Potasyum klorür %7.5, Biosel, İstanbul, Türkiye), 2 amp MgSO4 (Magnezyum sulfat %15 Biosel, İstanbul, TÜRKİYE) antegrad

verilmesiyle kardiyak arest sağlanarak total ″bypass″ sağlandı. Yirmi dakikalık aralarla kan kardiyoplejisi verildi. Distal anastomozlar sonrası aortadaki klemp kaldırılarak parsiyel ″bypass″a geçildi. Proksimal anastomozlar aortaya yan klemp (side klemp) konarak yapıldı. Sonrasında KPB’tan çıkıldı. Heparinin nötralizasyonu 1:1,5 oranında protamin hidroklorür (Protamine ICN, Onko, İstanbul, Türkiye) ile yapıldı. Drenlerin konması ve kanama kontrolünü takiben operasyona son verildi.

Deney Protokolü

Deneylerde çalışmaya katılan 20 hastada TÜTF Kalp Damar Cerrahisi Kliniği’nde normotermik KPB ve kardiyak arrest temini ile KABG operasyonu uygulandı. Bu hastalarda İTA, RA ve SV greft olarak kullanıldı. İTA, RA ve SV’nin greft olarak hazırlanması aşamasında arta kalan yaklaşık 1 cm’lik parçaları, bu damarlar herhangi bir işleme tabi tutulmadan + 4º C Krebs solüsyonu içeren bir petri kutusuna alındı. Daha sonra TÜTF Farmakoloji AD’ndaki laboratuvara getirildi. Krebs solüsyonunun (mM) bileşimi NaCl 122, KCl 5, CaCl2 1.25, NaHCO3 25, MgSO4 1.2, KH2PO4 1,0 glikoz 11.5 şeklindeydi. Alınan

örnekler 22°C oda sıcaklığında ışık mikroskobunda çevre dokularından temizlenerek 2 mm uzunluğunda halkalar halinde kesildi ve 37°C'de, karbojen (%95 O2 + %5 CO2) ile

havalandırılan 10 ml'lik Krebs solüsyonu içeren organ banyosundaki platin kanca ile izometrik transducer'a (FDT10-A, COMMAT, Türkiye) bağlı bir platin askı arasına yatay asıldı; 2 gram öngerim uygulandı. Yanıtlar dört kanallı Transducer Acquisition System (COMMAT TDA-10-A, COMMAT, Türkiye) aracılığı ile bilgisayar ortamına aktarılarak, POLWIN97 programında kaydedildi. Dokuların ortama uyumu için her 10 dakikada bir yıkama yapıldı, öngerim 2 grama getirilerek 90 dakika beklendi. Damar endotelinin sağlamlığını test etmek için fenilefrin (10-6 M) ile submaksimal kastırılan preparatlara asetilkolin (10-6 M) uygulanarak gevşeme yanıtının olup olmadığı test edildi. Yeterli gevşeme yanıtı vermeyen preparatlar çalışma dışı bırakıldı. Tez çalışmasında kullanılan düzenek Şekil 1’de gösterilmiştir.

Şekil 1. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Ana Bilim Dalı’ndaki laboratuvarda bulunan in vitro organ banyosu düzeneği

Deney başlangıcında ve sonunda hazırlanan parçalar uyarılarak kontrol yanıtları alındı. Deneyin sonunda alınan kontrol yanıtları, deneyin başlangıcındaki kontrol yanıtlarına göre önemli bir amplitüd azalması gösteren preparatlarda elde edilen veriler hesaplama dışı bırakıldı.

Yanıtların değerlendirilmesinde standardizasyon sağlayabilmek için, tüm yanıtlar başlangıçta elde edilen kontrol trasesindeki yanıtların yüzdesi üzerinden hesaplandı.

Deneyde Kullanılan İlaçlar

Deneyde araştırmacıların desteği ile alınan ticari amiodarone (Cordarone, Sanofi Aventis, ABD) ile Farmakoloji AD’ında mevcut olan potasyum hidroklorür (Sigma) ve fenilefrin (Sigma) kullanıldı. Bu maddelerin deneylerde gereken molarite ayarlamaları hassas terazi (Mettler Toledo, AB 304-5) ile tartılarak ayarlandı. Tüm ajanlar Distile Su’da çözdürülerek hazırlandı. Organ banyosunda ilaç enjeksiyonları Eppendorf ayarlanabilir pipetler (10-100 μL, 100-1000 μL) aracılığı ile uygulandı. İTA, RA ve SV preparatlarında ticari amiodarone (cordoron)’a ait doz yanıtlar kümülatif yöntemle alındı ve doz yanıt eğrileri elde edildi. Daha sonra alınan yanıtlara göre ticari amiodarone (cordarone) etkileri araştırıldı.

İstatistiksel Analiz

Verilerin analizinde Graphpad Prism 4 Version Demo programı kullanıldı. İstatistiksel analizi de içinde bulunduran bu program ile konsantrasyon-yanıt grafikleri elde edildi. Grafiklere ″lineer regresyon″ analizi (variable slope) uygulandı. İstatistiksel hesaplamalarda p<0.05 değerleri anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

İnternal Torasik Arter

İnsan İTA’sında öncelikle amiodarone için doz yanıtı kümülatif yöntemle elde edildi. Bunun için İTA’ya organ banyosu düzeneğinde 10-9 M dan itibaren 10-3.5 M’a kadar artan konsantrasyonlarda amiodarone ilavesi yapıldı (kümülatif yöntem) ve doz yanıt eğrileri elde edildi.

Organ banyosu düzeneğinde 10-6 fenilefrin eklenerek İTA greftlerinin submaksimal kasılması sağlandı. Ardından 10-9’dan başlayarak artan dozlarda amiodarone eklenerek oluşan gevşeme fenilefrin kasılmasına oranlanmasıyla, İTA greftlerinde gevşemenin doz–yanıt değerleri oluşturuldu. Amiodarone 10-9 M-10-3,5 M konsantrasyon aralığında İTA’da doza bağımlı bir gevşeme yanıtı oluşturduğu gözlendi (p<0.01). Amiodarone ile oluşturulan gevşeme fenilefrin kasılmasına oranlanmasıyla İTA greftlerinde gevşemenin doz–yanıt değerleri ortalama minumum; 3.5, maksimum; 78.9 (%25’lik oranı; 19.2, %75’lik oranı; 56.1) olduğu gözlendi (Şekil 2).

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 -9 -8,5 -8 -7,5 -7 -6,5 -6 -5,5 -5 -4,5 -4 -3,5 Derişim Ge vş em e Y ü zd es i İTA

Şekil 2. İnternal Torasik Arter’de in vitro fenilefrin 10-6 ile oluşturulan kasılmanın amiodarone ile gevşeme eğrisi

Radiyal Arter

İnsan RA’ inde öncelikle amiodarone için doz yanıtı kümülatif yöntemle elde edildi. Bunun için RA’e organ banyosu düzeneğinde 10-9 M’ dan itibaren 10-3.5 M’ a kadar artan konsantrasyonlarda amiodarone ilavesi yapıldı (kümülatif yöntem) ve doz-yanıt eğrileri elde edildi.

Organ banyosu düzeneğinde 10-6 M fenilefrin eklenerek radial arter greftlerinin submaksimal kasılması sağlandı. Ardından 10-9’dan başlayarak artan dozlarda amiodarone eklenerek oluşan gevşeme fenilefrin kasılmasına oranlanmasıyla, radial arter greftlerinde gevşemenin doz–yanıt değerleri oluşturuldu. Amiodarone’ un 10-9 M-10-3,5 M konsantrasyon aralığında RA’de doza bağımlı bir gevşeme yanıtı oluşturduğu gözlendi (p<0.01) Amiodarone ile oluşturulan gevşeme fenilefrin kasılmasına oranlanmasıyla radial arter greftlerinde gevşemenin doz–yanıt değerleri ortalama minumum; 7.9, maksimum; 74.9 (%25’lik oranı; 16.9, %75’lik oranı; 41.1) olduğu gözlendi (Şekil 3).

0 10 20 30 40 50 60 70 80 -9 -8,5 -8 -7,5 -7 -6,5 -6 -5,5 -5 -4,5 -4 -3,5 Derişim Ge vş em e Y ü zd es i Radial Arter

Şekil 3. Radial Arter’de in vitro fenilefrin 10-6 ile oluşturulan kasılmanın amiodarone ile gevşeme eğrisi

Safen Ven

İnsan SV’ inde öncelikle amiodarone için doz yanıtı kümülatif yöntemle elde edildi. Bunun için RA’e organ banyosu düzeneğinde 10-9 M dan itibaren 10-3.5 M’a kadar artan konsantrasyonlarda amiodarone ilavesi yapıldı (kümülatif yöntem) ve doz-yanıt eğrileri elde edildi.

Organ banyosu düzeneğinde 10-6 fenilefrin eklenerek RA greftlerinin submaksimal kasılması sağlandı. Ardından 10-9’dan başlayarak artan dozlarda amiodarone eklenerek oluşan gevşeme fenilefrin kasılmasına oranlanmasıyla, safen ven greftlerinde gevşemenin doz–yanıt değerleri oluşturuldu. Amiodarone 10-9 M-10-3,5 M konsantrasyon aralığında safen ven’lerinde doza bağımlı bir gevşeme yanıtı oluşturduğu gözlendi (p<0.01). Amiodarone ile oluşturulan gevşeme fenilefrin kasılmasına oranlanmasıyla radial arter greftlerinde gevşemenin doz–yanıt değerleri ortalama minumum; 3.9 maksimum; 66.5 (%25’lik oranı; 19.2, %75’lik oranı; 47.6) olduğu gözlendi (Şekil 4).

0 10 20 30 40 50 60 70 -9 -8,5 -8 -7,5 -7 -6,5 -6 -5,5 -5 -4,5 -4 -3,5 Derişim Ge vş em e Y ü zd es i Safen Ven

Şekil 4. Safen ven’de in vitro fenilefrin 10-6 ile oluşturulan kasılmanın amiodarone ile gevşeme eğrisi

Amiodarone 10-9 - 10-3.5 konsantrasyon aralığında tüm greftlerde (LİMA, radial arter, safen ven) doz bağımlı gevşeme yanıtı oluşturduğu gözlendi (P<0.01)(Şekil 5). Amiodarone ile oluşturulan ortalama maksimum gevşeme oranları LİMA, RA ve SV’de sırasıyla 78.9, 74.9, 66.5 olduğu gözlendi. İTA, RA ve SV greflerinin oluşturdukları gevşeme yanıtı istatiksel olarak lineer regresyon yöntemi ile değerlendirildi. Her üç greftinde oluşturdukları grafikler birbirlerinden farklı olarak değerlendirildi. LİMA greftinin Y eksenini kestiği nokta; 122.1±1.8, X eksenini kestiği nokta; -8.8, radial arter greftinin Y eksenini kestiği nokta; 96.5±2.8, X eksenini kestiği nokta; -9.3, safen ven greftinin oluşturduğu grefinin Y eksanini kestiği nokta; 100.4±1.9, X eksenini kestiği nokta; -9.4 olarak elde edilmiştir (Şekil 5). Amiodarone 10-9 - 10-3.5 konsantrasyon aralığında tüm greftlerde (LİMA, radial arter, safen ven) doz bağımlı gevşeme yanıtının ″lineer regresyon″ yöntemi ile elde edilen grafilerinin eğimleri de sırası ile 13.9±0.3, 10.4±0.3, 10.7±0.3 olarak elde edildi (Şekil 5).

-9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Safen Ven İTA Radial Arter Derişim Ge v ş em e Y ü zd esi

Şekil 5. İnternal Torasik Arter, Radial Arter ve Safen ven’de in vitroamiodarone’un ″lineer regresyon″ ile oluşturduğu gevşeme eğrilerinin karşılaştırılması

TARTIŞMA

20. Yüzyılın ikinci yarısında Gibbon ve arkadaşlarının kalp-akciğer makinasını bulmalarıyla birlikte hızlı bir gelişim gösteren kalp cerrahisi, günümüzde bir çok merkezde başarı ile uygulanmaya başlanmış olup, gelişimini hala büyük bir hızla sürdürmektedir. KABG operasyonlarında amaç hastanın iskemik kalp bölgesine yeterli kan akımını sağlayarak hastanın yaşam kalitesini düzeltmek ve yaşam süresini uzatmaktır. Bu amaçla kullanılan otojen greftlerin açık kalma oranları hastanın yaşam kalitesi ve KABG operasyonlarının başarısını belirlemektedir. Bu nedenle hedef en uzun süre açık kalacak greftlerin seçimidir. KABG ameliyatlarında greft seçiminde hastanın yaşı, klinik durum, ″bypass″ yapılacak damarlar, greftin kullanılabilirliği ile birlikte cerrahın deneyimi de belirleyici olmaktadır. Otojen greftlerin açık kalma oranları çıkarılma işlemi esnasında greftlerin endoteline zarar verilip verilmemesi ile yakından ilişkili olmakla beraber postoperatif dönemde kullandığı ilaçlar da çok önemlidir. İTA, RA ve SV greftleri KABG operasyonlarında sık kullanılan otolog greftlerdir (64,84). Ayrıca GEA, İEA, splenik arter, subscapular arter, inferior mezenterik arter, lateral femoral sikumfileks arterin desending dalı, unlar arter, lateral kostal arter ve torakodorsal arterden biri veya birkaçı otolog greft olarak tercih edilen diğer greftlerdir (10-18). Kriyopreserve insan safen veni (allogreft), otolog endotelize ven (allogreft), işlenmiş sığır sakral veni ve politetrafloroetilen gibi otojen olmayan greftlerde KABG operasyonlarında kullanılabilir (85-88).

Karşılaştırılmalı fonksiyonel çalışmalar, arteryel greftlerde ven greftlerinden kasılma ve endotelyel fonksiyonları açısından farklılıklar göstermektedir (22,38,89-91). Bu farklılıklar greftlerin anatomik ve fizyolojik klinik özelliklerinin farklılığına dayanmaktadır. Böylece

postoperatif greft fonksiyonu ve uzun dönem açık kalma oranlarını etkilediği kabul edilmektedir. Arteryel greftlerin ven greftlerinden farklılıkları 1. Venler arterlere göre vazoaktif maddelere göre daha duyarlıdırlar. 2. Ven duvarları, vazo vazorumlarla beslenirken, arteryel duvarlar vazo vazorumların yanında arteryel lümendende beslenebilirler 3. Arter endotelyumu EKGF’i daha fazla salgılayabilir (20,35,36). 4. Venin yapısı düşük basınca duyarlı iken arter yapısı daha yüksek basınca duyarlıdır (38). İnternal torasik arterin KABG cerrahisinde en sık kullanılan greft olmasının nedeni, venöz greftler ile karşılaştırıldığında uzun dönem açıklık oranlarının daha yüksek olmasıdır. Arteryel greftler ile venöz greftler arasında uzun dönem açıklık oranlarını etkileyecek farklılıklar bulunmaktadır (Tablo 3). Böylece venöz greftlerin ″bypass″ sonrası yüksek basınca adapte olması gerekirken, arteryel greftler buna alışıktır.

İnternal torasik arter’in uzun dönem açık kalma özelliği ateroskleroza olan direncinden kaynaklanmaktadır. Benzer özelliklere sahip greftler bulmak amacıyla yapılan çalışmalar cerrahları alternatif greftler bulmaya yöneltmiştir (Tablo 1). Bizim kliniğimizde de KABG operasyonlarında en sık tercih edilen greft İTA’dır. Bu çalışmaya alınan tüm olgularda İTA greft olarak kullanılmıştır. İTA-LAD anastomozu standart işlem olarak uygulanmaktadır. Sıklıkla kullanılan arteryel greftlerin histolojik özellikleri araştırılarak İTA ile karşılaştırılmış ve uzun dönem açıklık oranlarına etkisi değerlendirilmiştir.

Koroner arter ″bypass″ greft cerrahisi’nde kullanılan bütün arteryel greftlerin genel bir özelliği bu arterlerin greft olarak alınması beslediği organı etkilememektedir. Bu arterlerin genel fizyolojik rolü, organa yeterli olacak kan akımını sağlamaktır. Örneğin kalpte (koroner arter), mide ve diğer iç organlarda (GEA, ve splenik arter, inferior mezenterik arter), elde (radial arter), vucut duvarında (İMA, İEA ve subskapular arter). Bunula birlikte bu arterlerin fonksiyonları farklıdır. Çünkü bu arterlerin beslediği organların farklı fizyolojik rolleri vardır. Bu yüzden bunların ihtiyacı olduğu kan akımı ve içerdiği kan akımı reservi birbirinden farklıdır. GEA, İEA, RA’ da yapısal anlamda en önemli ve en belirgin farklılık duvarlarında daha fazla düz kas içermeleri ve bundan dolayı daha az elastik olmalarıdır. Buna karşın diğer arterler örneğin İMA daha elastiktir, çünkü daha çok elastik lamina içermektedir (45). Bu yapısal farklılık farmakolojik ve fizyolojik reaktivitelerdeki farklılıkları açıklamaktadır.

Arteriyel greftlerin anatomik yapıları, fizyolojik ile farmakolojik reaktiviteleri ve embriyolojik kökenleri birbirinden farklıdır. Arterlerin tüm bu özellikleri değerlendirilerek fonksiyonel olarak sınıflaması yapılmıştır (Tablo 2) (38). Anatomik açıdan bakıldığında somatik arterler vücut duvarına kan veren arterlerdir. İTA bu tip arterlerin prototipini oluştururken interkostal arterler ve subskapular arter de bu gruba dahildir ve kontraksiyon

özellikleri İTA’ya benzerlik gösterir. İEA muskuler yapıya sahip olmasına rağmen farmakolojik reaktivitesi İTA’ya benzerlik göstermektedir ve embriyolojik kökeni de İTA ile aynıdır. Bu nedenle İEA’yı tip I arterler sınıfına almak uygundur. Tip I arterlerin özelliklerine bakacak olursak spazm özelliklerinden başka tercih edilmelerindeki en önemli sebep ölçü ve uzunlukları koroner greftlemeye uygun olmasıdır.

Splanknik arterler viseral organların kanlanmasını sağlarlar. Tip II arterlerin prototipini sağ GEA oluştururken, inferior mezenterik arter ve splenik arterler de bu sınıfa girmektedirler. Çeşitli koşullarda sindirim organlarının fonksiyonlarına uyum sağlayabilmek için bu damarların akımlarında önemli değişiklikler olmaktadır. Akımları gastrointestinal sistem aktivasyonu ile artarken, adrenerjik deşarjla sonuçlanan durumlarda azalır. Bu nedenle bu tip arterler vazospazma daha eğilimlidirler.

Tip III arterler ekstremitelerde yer alırlar. RA’in prototipini oluşturduğu bu gruba unlar arter ve lateral femoral sirkumfleks arter de girmektedir. Tip III arterler somatik arterler ile karşılaştırıldıklarında vazospastik potansiyelleri daha fazladır. Tip II ve tip III arterler vazospazma daha eğilimli olduklarından daha aktif farmakolojik müdahale gerektirirler (31).

İnternal elastik laminanın arteryel duvar yapısında çok önemli rolü vardır (45). İnternal elastik laminadaki fenestrasyonların varlığı erken ve ilerleyici özellikteki intimal hiperplaziyi uyarmaktadır. İnternal elastik laminaya gelebilecek bir hasar, mediadaki düz kas hücrelerinin proliferasyonuna ve sonuçta intiamal kalınlaşmanın başlamasında önemli rol oynamaktadır. Bu durumda elastik arterlerin intimal hiperplaziye muskuler arterlerden daha az yatkın olduğu söylenebilir. Elastik arterlerde proliferasyon potansiyeline bağlı düz kas hücrelerinin sayıca daha az olmasından dolayı intimal hiperplazi daha geç ortaya çıkar. Bunun yanı sıra çok sayıdaki elastik lamel ve internal elastik lamina düz kas hücrelerinin invazyonuna bariyer oluşturur. Histolojik çalışmalarda mediada elastik lamel yokluğu ile internal elastik laminada fenestrasyonların sayısı arasında bir ilişki olduğu ve bunun potansiyel sonucunun da daha fazla intimal hiperplazi gelişimi olduğu gösterilmiştir (35). Bu gözlemler neticesinde mediada elestik lamellerin bulunması, intenal elastik laminadaki fenestrasyonların oluşumuna ve buna sekonder olarak da intimal hiperplaziye karşı koruyucu bi etki göstermektedir.

Sağ gastroepiploik arter’in internal elastik laminasındaki fenestrayonların sayısı İTA’nın elastik segmentlerinden daha fazladır. RA mediya tabakası diğer arteryal greftlere göre daha kalındır ve mediya tabakasında bulunan miyozitler çok sıkı organize olmuşlardır. İntima ve medyanın kalınlığına göre sıralarsak İEA<GEA<İTA<RA şeklindedir (35). Kalın mediya tabakasının beslenmesi lümenden diffüzyon yoluyla olmaktadır. Mediya tabakasının

bu özelliği, proksimal anastomozun yapılmasında cerrahi teknik olarak kolaylık sağlamakla birlikte, başta mediyanın dış tabakası olmak üzere grefti daha fazla iskemi ile karşı karşıya bırakabilir. Yapılan çalışmalarda RA’in internal elastik laminasında önemli sayıda fenestrasyon ve hafif-orta derecede intimal hiperplazi tespit edilmiştir (37).

Arterlerin histolojik yapısının ateroskleroz gelişimini ve greft olarak kullanıldıklarında açıklık oranlarını etkileyeceğini düşünülmektedir (37). Anastomoz yapılacak segmenlerin histolojik yapıya ve lümen çapına göre seçilmesi açıklık oranlarına olumlu yönde etki edecektir (37). İTA’ ya bakacak olursak, İTA’nın ana parçası (orta kısmı, total uzunluğun %60 ından oluşur) distal kısımdan ve proksimal kısımdan daha az reaktifdir (56,92). Bu farklılık belki diğer arteryel greftler GEA, İEA ve RA içinde olabilir, bununla birlikte arteryel greftler bütün uzunlukları boyunca reaktifdir, ve arterlerin her iki ucunda lokalize muskuler yapıları vardır (musküler regülatör) (93). Distal uç, proksimal uçtan daha iyi çalışan bir fizyolojik regülatördür, çünkü çapı daha küçük ve göreceli olarak daha fazla düz kas hücresi içerir. Bu gibi fizyolojik özellikler kan akımının dağılımında önemlidir. Bununla birlikte bu gibi arterler baypas grefti olarak kullanıldığı zaman bu özellikleri zararlı olabilir. Greftlerin (İTA, GEA, İEA, ve diğer greftler) küçük ve yüksek reaktif olan distal uçlarının kesilip atılmasıyla arteryel greftlerin vazospazmının önüne geçilmesi önemli olabilir (94-96).

Vasospasmın nasıl geliştiği ile ilgili bilgiler halen belirsizdir. endotel kaynaklı vazokonstriktör maddeler, hipoksi ve iskemi önemli rol oynar. Vasospasm damarın cerrahi manüplasyon ve vasküler düz kas hiperaktivitesinde artış gibi biyokimyasal ve moleküler faktörler ile fiziksel ve farmakolojik uyaranlara verdiği cevaptır (38,97). Bu faktörlerin biri veya bir kaçının kombinasyonu ile vazospazm gerçekleşiyor olabilir (98). Bunun sonucunda perioperatif morbiditeye, postoperatif myokardiyal yetmezliğe ve ölüme yol açabilir (99). Vasospazm ile damarın vazokonstrüktürlere karşı verdiği reaktivite arasındaki ilişki belirsizdir. Bununla birlikte vasospazmın, vasokonstrüksiyonun ekstrem bir formu olduğu kabul edilmektedir (38). Önemli vasokonstrüktör maddeler ki bunlar damarlar için önemli spazmojen maddelerdir (90). 1. Endotelium deriveted kontracting factör, örneğin endotelin (ET). 2. Prostanoidler örneğin Tromboksan A2 (TxA2), PGF2α. 3. Dolaşan sempatomimetik

ajanlar (α-adrenoreseptör agonistleri), NE ve sentetik α1-agonistleri (metoksamin veya

fenilefrin). 4. Plataletlerden salınan konstraktif maddeler, 5-hidroksitriptamin ve TxA2. 5.

Mast hücrelerinden ve bazofillerden salınan maddeler, histamin. 6. Muskarinik reseptör agonisti, asetilkolin. 7. Renin-anjiotensin sistemden salınan maddeler, AT2. 8. Depolarize

eden ajanlar, K iyonu. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda arteryel greftlerde önemli derecede spasmojenik özellik taşıyan iki temel türde vazokonstrüktör maddeler ortaya

çıkarmıştır (38,90). Tip Ι vasokonstrüktörler; [ET, Prostanoidler (TxA2, ve PGF2α,), α-1

reseptör agonistleridir] en potentleridir ve bunlar arteryel greftlerde endotelyumu intakt olsa bile güçlü bir kontraksiyon sağlarlar. Tip ΙΙ vasokonstrüktörler; (5- hidroksitriptamin) endotelyum sağlamken zayıf bir vasokonsrtüksiyon sağlarlar. Bununla beraber bu tip ΙΙ vasokonstrüktör maddeler cerrahi sırasında endotelyumu zarar görmüş arteryel greftlerde gelişen spasmda önemli bir rol oynarlar (90). Kardiyopulmoner ″bypass″ sırasında ET veya TxA2 plasmada düzeyi yüksek bulunur (100,101). GEA; K, TxA2, ET-1 ve NE’e karşı diğer

arterlerden daha güçlü vasokonstrüktör cevap vermektedir (71). RA ise NE, 5-hidroksitriptamin, AT ve ET-1’e verdiği cevap İTA’ya göre daha yüksektir (58). Klinik olarak bütün arteryel greftler vasospasm geliştirebilse de GEA ve radial arterde İTA ve İEA’e göre daha sık gelişmektedir (8,102). İTA ve İEA’in vasokonstrüktörlere örneğin ET, U46619 veya K verdiği cevap benzerdir (71,91). Bununla birlikte GEA ve RA uygun medikasyon ile tip 1 arterlere yakın oranda az spazm görülebilir (8,103).

Safen ven’in spazmı, çıkarılma sırasında veya postoperatif durumda oluşur. Bununla birlikte SV’in çıkarılması sırasında spazm çoğunlukla görülebilir. Safen venin çıkarılması sırasında oluşan spazmın nedeni tam olarak anlaşılamamış olmasına rağmen en olası nedeni diseksiyon ve mudahale sırasında mekanik uyarıya karşı düz kasların cevabıdır. Farmakolojik olarak değerlendirildiğinde vazokonstrüktör etkisi olan trombositlerden 5-HT ve PG, endotelyumlardan ET-1 ve dolaşan konstrüktörler, AT-2, katekolaminler ve vazopressindir. Ven greftlerinin oklüzyonlarının mekanizması tam olarak anlaşılmamasına rağmen, çıkarılma sırasında spazmın geri döndürülmesinde yüksek basınç kullanılması oklüzyonu meydana getiren faktör olarak gösterilmesini destekleyen birçok kanıt vardır. Aşırı basınçla şişirmenin anlık etkisi endotelyum kaybı ve media hasarıdır (104,105). Gecikmiş etkisi ven duvarındaki lipid alımının artması ve açık kalma oranının azalmasıdır (106). Bizim çalışmamızda incelenen SV parçalarının alınması aşamasında herhangi bir basınçlı dilatasyon yapılmamasına dikkat edildi. Erken dönem çalışmalarda basınçlı dilatasyon yapılan SV parçalarında etkili vazospasm ve vazodilatasyon yanıtları elde edilimedi.

Başlangıçta endotel tabakasının intima ile damar lümeni arasında sıralanmış basit bir hücre dizisi olduğu sanılıyordu. Endotelden salınan vazoaktif maddelerin keşfedilmesi ile vasküler endotelin kompleks fonksiyonları daha iyi anlaşılmıştır. Endotelin bilinen görevleri, vazoaktif maddeleri salgılayarak vasküler tonusu ayarlamak, trombosit agregasyonu ile trombüs formasyonunu önleyici rol oynamak ve aterosklerozu önleyici etki göstermektir (37). Uygun vasküler tonusun sağlanmasında endotel-bağımlı releksasyon önemli rol oynamaktadır. Ayrıca EKGF’nin komponentlerinde varyasyonlarda farklılıklar olabilir, çünkü