Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 1, 2000
KEMOTERAPi ALAN ÇOCUKLARDA DİŞ HEKiMLiĞi YAKLAŞIMI
Dt.Sevgi KAMBEK, *
ÖZET
Kanser prevalansındaki artış kemoterapinin daha yaygın kullanımını beraberinde getirmektedir. Kemoterapi alan hasta-ların pek çoğunda immün sistemin baskılanması enfeksiyon riskinde bir artışa yol açarken, kemoterapötik ajanlar da çeşitli oral komplikasyonlara neden olabilir.
Bu makalede kemoterapinin bazı önemli klinik kompIi-kasyonları anlatılmakta ve kemoterapi alan hastaların tedavi planlaması için öneriler sunulmaktadır.
Anahtar Kelimeler:Kanser prevalansı, kemoterapi,
pe-dodonti.
Doç.Dr. Neşe
AKAL
**SUMMARY
The increase in the prevalence on cancer has been ac-companied by a more widespread use of chemotherapy. In many of patients who are undergoing chemotherapy,immuno-suppression leads to an increased risk of infection, and the chemotherapeutic agents themselves can cause a variety of oral complications.
This article presents same of the important clinical complications of chemotherapy and offers guidelines for trea-ting patients receiving chemotherapy.
Key Words:Cancer prevalence, chemotherapy, pediatric
dentistry, GiRiŞ
Her yıl kansere yakalanan binlerce çocuk, geliştirilmiş tedavi metodları sayesinde hayatını devam ettirmektedir. Hastanın yaşam süresi arttığı zaman, onkoloji tedavisinin diş hekimliği açısından etkileri klinik olarak önemli hale gelmektedir.
Kemoterapi, radyoterapi, kemik iliği nakli ile karşı karşıya kalan çocuk hastalar bu tip tedavilerin olumsuz sistemik etkilerinden dolayı ağız/diş sağlığı açısından özen gerektirmektedir.
Herhangi bir kanser tedavisi uygulandığında çocuğun ağız sağlığında bozulmalar olabilmektedir. immün sistemi baskılanan çocuğun oral enfek-siyonlardan dolayı septisemi riskinin yüksek olduğu bildirilmektedir.14
Kemoterapiye
Bağlı
AğıziçiKomplikasyonlar Kemoterapi, normal hücrelere minimal toksi-site ile tömör hücrelerini yıkmak için uygulanmak-tadır. Kemoterapi, sitoplazma taşıma mekanizma-ları, RNA kopyalaması, DNA senteziye replikasyo-nunu önleyerek prolifere olan hücrelere karşı aktif, seçici olarak toksik etki etmektedir. Esas olarak hızla prolifere olan hücrelerden oluşan tümörler kemoterapiye daha hassastır. Kemoterapide kulla-nılan ajanlar hücre siklus fazına spesifik ya da nonspesifiktirler. Bu ajanlar tablo 1'de özetlenmiş-tir.6
Spesifik ajanlar DNA sentezini ya da hücre bölünmesini önlenmektedirler. Nonspesifik ajanlar ise aktif hücre siklusunun tüm fazlarında hücrelere toksiktir. Etkilenmeyen hücreler prolifere olmayan hücrelerdir.
Tablo -1 Kemoterapide Kullanılan Bazı Ajanlar Hücre Siklus Fazına Soesifik Olanlar
Hücre Siklus Fazına Nonspesifik Olanlar
Antimelabolitler Alkylatorlar
ARA-C (Cytorobine) Busulfon
5- Fluorourocil Chlorambucil
6- Mercoptopurine Cytoxan
(Cyclophosphamide)
MTX (Methatrexate) Nitrogen mustard
6- Thioguanine Melphalan(LP AM) DTlC (Da Carbazlne) Azoctldine Procarbozine Nitrosureas 1-Hydroxyurea BCNU (Carrnostlne) CCNU (Lomustine) Vinca alkoloidleri Vincristine Antibiyotikler Vinblastine Actioomycin D Podophylotoksinler Daunorubicin VP-16 (Etoposide) VM-26 (Teniposide) Cisplatin Doxorubicin
Tüm hücreleri düzensiz olarak çoğaldığından kemoterapötik ajanlar hızla elimine edilmektedir ve dahası tek doz ilaç tümör hücrelerini etkilememektedir. Bu yüzden takip eden dozlarla ilk dozdan etkilenmeyen hücrelerin ölmesi sağlanmaktadır. 6,8 Çocuğun yaşı, tedavi şekli ve Antibiyotikler Bleomycin Enzimler Asparaginase Corticosteroidler Prednisone
C.Ü.DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000
dozu kemoterapiden doğacak zararların derece ve şiddetini değiştirmektedir.
Sitotoksik ilaçların insan vücudunda yarılan-ma ömürleri kısadır ve 24 saat ya da en geç birkaç gün içinde metabolize olmaktadırlar. Bu yüzden ameloblastlar ya da odontoblastlar gibi tümüyle farklılaşan hücreler üzerine etki yalnızca geçici olacaktır. Farklılaşmamış, canlı hücrelerde
farklı-laşma devam edecektir. 3,6 Kemoterapi hücre
devi-nimiyle intraselüler metabolizmaya engel olmakta-dır. Bunun sonucunda diş gelişimi gecikmesi, mik-rodonti, taurodontizm ve kısa kök oluşumu ortaya çıkmaktadır. Ameloblastik reprodüksiyon değişim-leri, sekretuar fonksiyonu, membran permeabilite-sindeki değişiklikler ve hücre membranına doğru kalsiyum geçişi, düzensiz mine matriks formasyonu ve mine yüzeyinde düzensizlik şeklinde gözle-nebilmektedir. Klinik olarak mine opositeleri göz-lendiği belirtilmektedir. 3,6,8
Tedavi öncesi alınan panoramik radyografiler onkoterapi sonucu oluşan diş anomalilerinin tahmininde ve doğru önlemlerin alınmasında kulla-nılmaktadır.
Köklerin yokluğu, prematür kapanış, maIfor-masyon ya da kısa kökler gibi gelişimsel anomaliler panoramik radyografilerde kolaylıkla gözlen-mektedir. Kronlar, kökler yıkıma uğradığında bile normal olabilmektedir. Sürmemiş dişlerin malfor-masyonu yalnız radyografik olarak değerlendirile-bilmektedir. Bu dişler sürdüklerinde malpozisyonda olabilirler. Bu bilgiler özellikle ilerideki ortodontik iş-lemlerin planlanması için önemlidir.8
Kemoterapötik ajanların kullanımıyla enfek-siyon, mukositis, xerostomia, kandidiazis hemoraji ve çürük insidansında artma gibi oral komplikas-yonlar gözlenmektedir.
Kanserli çocuk hastalarda oral komplikas-yonlar düşünülerek dişhekimliği hijyenisti, pediatrik dişhekimi ve onkologdan oluşan multidisipliner bir planlama ve tedavi yapılmalıdır.
Kemoterapi öncesi ağız-diş bakımı
Kemoterapi öncesi ağız-diş bakımı
oluşabi-lecek oral komplikasyonları azaltma ya da önlemeyi amaçlamaktadır.
Kemoterapi öncesi yardımcı hijyenist ve/veya hemşire tarafından hastanın anamnezi ve kaydedilen ağız değerlendirmesi gözlenebilecek ağıziçi hastalıkların tanımlanmasında yararlı olacaktır.
Oral hijyen, çürük dişler, periodontal yapılar, dişeti, dudak, damak gibi yumuşak dokular değer-lendirilmelidir. Ayrıca temel laboratuar değerlerin alınması ve hasta kartına kaydedilmesi önerilmek-tedir.13
Kemoterapi tedavisine bağlı olarak myelo-supresyon oluşacağından periodontal problemlerin
e-CiLT: 3, SAYI: 1
liminasyonu özellikle önemlidir. Myelosupresyon periyodunda kronik periodontal durumların akut duruma geçişi artabilir. Akut enfeksiyonun insidan-sını azaltmak için mekanik enstrümantasyon yapıl-malı ve kimyasal antimikrobial ajanlar kullanılyapıl-malı- kullanılmalı-dır. Şiddetli periodontal problemli, restore edileme-yecek diş ya da dişlerde enfeksiyon odağını elimine etmek için çekim yapılması kabul edilmektedir.9,13,16
Bu vakalarda çekim sonrası primer iyileşmeyi sağlamak için alveolektomi endikedir. Çoğu dental işlemin, kemoterapi öncesindeki haftada uygulanması gerektiği belirtilmektedir.13 Buna
kar-şın, akut enfeksiyonu elimine etmek için cerrahi te-davi gerektiğinde, kemoterapi tercihen 2 hafta er-telenmelidir.
Kemoterapi sonrası ağız-diş bakımı
Şiddetli oral komplikasyonların çoğu hasta hastanedeyken ortaya çıkmaktadır. Hasta sürekli gözlem altında tutulmalı ve özellikle oral hijyeni kuvvetlendiriImelidir. 5
Fırçalama ve diş ipi kullanımı ve diğer ağız sağlığı önlemleri platelet sayısı 50000/mm ve al-tında olan hastalar için yararlı olmaktadır. Bu has-talarda ılık tuz ya da sodyum bikarbonat solüsyo-nuyla günde 3-4 kez çalkalama da önerilmektedir. %5'lik sodyum bikarbonat müköz sekresyonu dilue edecek, membranları nemlendirecek, ağız sıvılarının pH larını arttıracak ve candida albicans gelişimini inhibe edecektir.4,5,13 Rutin profesyonel diş tedavisi
platelet sayısı 50000/mm3 ve üzerinde olan
hastalarda yapılabilmektedir bu seviyenin altındaki durumlarda diş tedavisinin yararları ve riskleri analiz edilmelidir. Hematolojik problemi olan hastalarda enfeksiyon söz konusu ise diş tedavisine platelet
transfüzyonundan sonra başlanmalıdır.13
Kemoterapi sonrası enfeksiyon riski artmak-tadır. Bu yüzden profilaksi için periodontal cerrahi ve endodontik tedavi gibi işlemler öncesinde kan değerleri mutlaka tesbit edilmelidir.4 Tedavi işlemleri
sırasında beyaz kan hücresi sayısı 2000/mm3 ve
granülosit sayısı 1500/mm3 olmalı ve beyaz kan
hücre sayısının sabit kalması önem kazanmaktadır. Akut lösemi için kemoterapi başlanan bireylerde
granülosit sayısı 2000/mm3 ise fonksiyonel
granülositler dental işlemler için yeterli olabilir. Buna karşın, kemoterapi sırasında birkaç gün içinde sayılar hızla düşeceğinden hemen hemen tüm işlemler kontrendikedir. Granülosit sayısı kemoterapi
tamamlandıktan sonra 2000/mm3'e doğru artış
gösterirse birkaç gün sonra tüm işlemler güvenle yapılabilir.13
olduğun-C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000
da antibiyotik proflaksisi önerilmektedir. Antibiyotik proflaksisi endike olduğunda hastanın onkoloğuyla konsültasyon önerilmektedir.12 Periodontal tedavinin kemoterapötik ajanlar uygulamadan önce veya kemoterapi seansları arasındaki sürede yapılması önerilmektedir.9,13
Tıbbi ve dental hikayeler, radyografiler, termal ve elektrik pulpa testi ve perküsyon genellikle pulpa patolojisini tanımlamak için yeterli bilgi sağ-layacaktır. Buna karşın, granülosit seviyeleri
1 000/mm3 'den daha az olduğunda perküsyon
tes-tine güvenilemeyeceği vurgulanmaktadır. Pulpal orjinli enfeksiyonların kontrolü ve azaltılması için endodontik tedaviler rahatlıkla uygulanabilmekte-dir.9,13
Diş çekimleri öncesinde platelet sayımı prot-rombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı tesbit edilmesi gerekmektedir. Kanser merkezlerin-deki destekleyici bakım ünitelerinmerkezlerin-deki ilerlemeler kemoterapi hastalarında kontrolsüz hemoraji riskini azaltmaktadır. Semba, Overholser'in uygun önlemler alınarak çekim yapılabileceğini söylediğini be-lirtmiştir.13 Bu önlemler şu şekilde sıralanabilmek-tedir. Platelet sayıları 40000/mm3 'den daha az ise
cerrahi işlemin 30 dk öncesi 40000/mm3 üstüne çıkarmak için platelet transfüzyonu yapılmalıdır.
- Granülosit sayısı 2000/mm3 'den az ise ek
olarak proflaktik antibiyotik verilmelidir.
- Granülosit sayısı 500/mm3 'ün altına düş-meden 10 gün öncesi çekimler yapılmalıdır. Pek çok kemoterapötik rejimlerde diş çekimleri kemoterapi başlamadan en az 3 gün önce yapılmalıdır. Bu şartlar sağlanamazsa çekim yapılmamalıdır.
-Çekimler mümkün olduğu kadar primer iyi-leşme sağlayacak şekilde atravmatik olarak yapıl-malıdır. Çekim alanlarında pıhtıyı koruyucu ajanların kullanımı sistemik komplikasyonları ve sekonder enfeksiyon riskini azaltmaktadır.
Hemorajik komplikasyonlardan kaçınmak için öncelikle önlem alınmalıdır. Hemoraji ağzın herhangi bir yerinde peteşi, ekimoz, purpura veya açık hemoraji şeklinde olabilir. Kemoterapiye bağlı ağız içi bulgular arasında sıklıkla damak, dişeti, dudak ve dilde peteşiler görülür.
Kanama olayı spontan veya travmaya bağlı gelişebilir. Kanama genellikle koyu kırmızı ve yu-muşak, dağıtabilir bir pıhtı ile birlikte ya da labial mukozada genellikle kuru kan ile sertleşmiş hemo-raji odakları olarak gözlenir. Ağız içinde enflame dokulara sahip kişilerde, sağlıklı kişilere göre daha çok komplikasyon ortaya çıkmaktadır. Periodontal bozukluklar, mobil dişler, travmatik oral hijyen pro-sedürleri, fraktüre dişler, ortodontik uygulamalar, predispozan faktörlerdir.10
Ağıziçi hemorajik komplikasyonların % 88'i
CilT: 3, SAYI: 1
primer olarak tromsitopeni, sekonder olarak da myelosupresyon sonucu gelişir. Gerekli platelet ve koagülasyon faktörleri olmadan kanamayı kontrol
altına almada başarı sağlanamamaktadır.9,10
Sıklıkla fırçalama, diş ipi kullanımı ve oral
hijyen işlemleri platelet sayısı 50000/mm3 ya da
daha fazla olan hastalarda uygulanabilmektedir.
Hasta, beyaz kan hücre sayısı 2000/mm3
'den daha fazla ve plateletler 20000/mm3 'den daha
fazla oluncaya kadar takip edilmelidir. Hemorajiden kaçınmak için rutin fırçalama işlemi platelet sayısı
20000/mm3'den aza düştüğünde ve diş ipi
uygulaması platelet sayısı 50000/mm3 altına
indi-ğinde durdurulmalıdır. Beyaz kan hücre
sayısı2000/mm3'den az olan şiddetli nötropenik
hastalarda mekanik temizleme septisemi riskinden dolayı sınırlandırılmalıdır. Fırçalama ve diş ipi kullanımı kontrendike olan hastalarda debrisi uzaklaştırmak için sodyum bikarbonat ya da klorheksidin ve tuz karışımı, gazlı bez yardımıyla daha az travmatik olarak kullanılmaktadır. Hastanın hematolojik durumuna bağlı olarak uygun lenfosit, antijen ve platelet transfüzyonları da endike olabilir. Normal olarak kanama komplikasyonları tam olarak kemik iliği hücrelerinin iyileşmesiyle çözülmektedir.9,13
Ağıziçi enfeksiyonlar, tüm komplikasyonlar içinde, hayati tehlike açısından en önemli olanlardır. Enfeksiyonlar immün sistem baskılanmış kanser hastalarında en sık gözlenen komplikasyonlardır ve genel kanser popülasyonundaki ölümlerin
%50'sinden sorumludurlar.10 İlaca bağlı savunma
hücrelerinde destrüksiyon görülür. Bu durumda fa-gositik aktivitenin bozulması, B lenfositler tarafın-dan üretilen antikorlarda azalma; T lenfositler tara- fından üretilen gecikmiş hipersensitivitede azalma gibi etkiler sonucu koruyucu immün defans bozu-lur.10
Klinik olarak bu bozulmuş immün defans mukozada mikrobial kolonizasyon, yüzeyel veya derin ülserasyon, selülit veya alttaki dokuların nek-rozu ve perforasyonu şeklinde görüntü verir. En sık etkilenen bölgeler, dudaklar ve dil, daha az sıklıkla
bukkal mukoza gingiva, damak ve orofarenkstir.5
Onkoloji hastalarında oral enfeksiyon insi-dansı %35 gibi yüksek bir rakamdır. Çünkü kemo-terapi, myelosupresyon yaptığı için immün sistem baskılanır. Bu enfeksiyonların %35'i fungal (candida albicans), %25'j herpes simpleks virüsleri, %15'j gram (-) ve %10 gram (+) ko klar tarafından oluşturulmaktadır. 2,10,11,17
Bakteriyel enfeksiyonlar mukozal veya Odon-tojenik orjinli olabilir. Myelosuprese olmuş hastada, oral kavitedeki normal bir organizma potansiyel bir patojenite gösterebilir. Normal şartlarda ağızda
C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000
mevcut mikroorganizmanın patojenitesi mikroorga-nizmanın miktarına bağlıdır. Sağlıklı florada bu du-rum immün defans mekanizması, mikrofloranın dengesi ve uygun oral hijyen işlemleri ile kontrol edilmektedir. Kemoterapötik hastada ise tüm fak-törler bozulduğundan enfeksiyona afinite artmıştır.10 Ağız mukozası enfeksiyonların önlenmesi için mekanik/termal travma minimale indirilmeli, oral mikrobiota dengede oImalıdır.4,13 Plak ve diştaşının profesyonel olarak uzaklaştırılması mikrobiyal birikmeyi azaltır. Ağız sağlığının korunması myelosuprese hastalarda enfeksiyonu muhtemelen azaltacaktır. 9,13,15
Mukozal ya da periodontal enfeksiyon geliş-tiğinde onkologla konsültasyon yapılmalıdır. Ge-nellikle enfeksiyöz komplikasyonlar antibiyotiklerle tedavi gerektirir. Buna karşın, gingival ve periodontal lezyonlar lokal tedavi gerektirecektir. Enfeksiyon tedavisi başlamadan önce beyaz kan hücre sayıları ve platelet sayısı tespit edilmelidir. Beyaz kan hücre
sayısı 3500/mm3 ve platelet sayısı 100000/mm3 'in
üzerinde ise hasta normal tarzda tedavi edilebilir.
Beyaz kan hücre sayısı 1000-3500/mm3 ve platelet
sayısı 100000/mm3 altına indiğinde kültür alınmalı
ve gerekli antibiyotik uygulaması yapılmalıdır. Kanser hastalarında ağıziçi bakteriyel enfeksiyonların çoğu aerobic gram (-) basil tarafından oluşmaktadır. Bu bakteri penisilin ve sefalosporinlere dirençli olabilir. Böyle bir durumda trimetoprin ve nystatinli sulfamethoxazol
kombinasyonu önerilmektedir. 13 Beyaz kan hücre
sayısı 1000/mm3'den daha az ve platelet sayısı
50000/mm3'den az olan hastalara hastane
şartla-rında i.v. geniş spekturumlu antibiyotik uygulanma-lıdır. Nötropenik hastalarda sistemik enfeksiyonlar-dan kaynaklanan yüksek mortalite oranı pseudo-monas enfeksiyonlar neticesi oluşmaktadır. Bu yüzden bu organizmayı yeterince tedavi edecek antibiyotikler seçilmelidir. Kültür ve hassasiyet test-leri sonrası spesifik organizmalar için daha çok bakterisidal antibiyotikler tavsiye edilmektedir. Son işlem bir çekim ya da insizyon gibi bir cerrahi girişim ise hasta stabilize edildikten sonra uygulama yapılması önerilmektedir.2,13
Gram (+) staphylacocus ve streptococus ta-rafından oluşan enfeksiyon sıklığı I.V. methicillin ya da oxacillin, I.V. penicillin G gibi semisentetik penisilinaz-rezistanslı antibiyotik uygulamasıyla düşürülmektedir. Staphylococcus aureus için vancomycin, methicillin ya da sefalosporin endike olmaktadır.4,13
Fungal enfeksiyonlarda kandidiazisin durumu enfeksiyonun şiddetiyle çeşitlilik gösterecektir. Lokal kandidiazis tedavisi konservatiftir ve organizmanın
CiLT:3,SAYI: 1
nın tanınması esastır. İntraoral ve eosophagal kandidiazis çeşitli ajanlarla tedavi edilmektedir. Kullanılan ajanlar Tablo 2'de gösterilmiştir.13 Tedavi en az 14 gün 2 kez negatif sonuç alınıncaya kadar ya da kandidiazisin belirti ve semptomları geçtikten 48 saat sonrasına kadar uygulanmalıdır. Enfeksiyon yayılımını önlemek için sistemik antifungal tedavi yapılmalıdır. Ketakonazol alan hastalarda hepototoksisite oluşabileceği için aylık karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır. Şiddetli sistemik enfeksiyonlar için I.V. amphotericin B gerekebilir ancak hepatik ve renal yan etkileri göz önünde
bu-lundurulmalıdır. Granülosit sayısı 1500/mm3 den az
olan kemoterapi hastalarında antifungal ilaçların proflaktik kullanımı önerilmektedir.4,11,13
Tablo-2:Kemoterapi Hastalarında Kullanılan Antifungal Ajanlar
.
2ml lik nystatin oral süspansiyon (100000ünite/ml)günde 4 kez.
Vajinal nystatin tabletler günde 4 kez.
10 mg klotrimazol kapsül günde 4-5 kez.
200 mg ketakonazol tabletler günde lyada 2 kez.
100 mg flukonazol tabletler günde 1 yada 2 kezKemoterapi hastalarında bakteriyel enfeksi-yonlar kadar viral enfeksienfeksi-yonlar da gözlenmektedir. Oral herpes simpleks virüs (HSV) enfeksiyonları için acyclovir immün sistem yetmezliği olan hastalarda standart tedavidir. HSV üzerine özel bir etki gösterdiği ve normal hücreler üzerine minimum et-kisi olduğundan acyclovir tedavisinin risklerinin ol-dukça az olduğu bildirilmektedir. Bu tedavi genellikle 7 gün, günde 6 kez lezyona topikal olarak uy-gulanmaktadır, şiddetli durumlarda I.V. yolla uygu-lama yapılabilmektedir. Bacitracin merhem de se-konder enfeksiyonu önlemek için HSV enfeksiyonu tedavisinde kullanılabilmektedir. Sistemik sekonder bakteriyel enfeksiyonun önlenmesi için ı.v. an-tibiyotik kullanılabilir. HSV serum titreleri kullanılarak HSV reaktivasyon riski tahmin edilerek Seropozitif grupta proflaktik antiviral tedavi uygulanması tavsiye edilmektedir. 9, 13, 17
Kemoterapinin direkt sitolojik etkileri, bazal epitelin yenilenmesini azaltır ki bu da atrofik incel-meye, oral yumuşak dokuların ülserasyonuna neden olmaktadır. Erişkin lösemi veya meme kanserinden tedavi gören hastaların %20'sinde mukositis görülmektedir. Ağrılı ülseratif lezyonlar önce non-keratinize dokularda gözlenmekte ve ilaç kullanılmaya devam edildikçe artış göstermektedir. En çok etkilenen ağız içi bölgeleri, bukkal ve labial mukoza, dilin ventral ve lateral yüzeyleri, yumuşak
C.Ü. DiŞHEKiMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGiSi 2000
damak ve ağız tabanıdir.5 Mukositisin şiddeti, uy
-gulanan kemoterapötik ajanın tip ve dozu ile has-tanın bu ilacı tolere edebilmesine bağlı olarak de-ğişmektedir. Mukositisin belirti ve semptomları yü-zeyel dejenerasyon veya erozyondan ağır ülseras-yona kadar değişmektedir.10
Proflaktik klorheksidin gargara kullanımı oral mukositis insidansını düşürmektedir. Orta şiddetteki mukositis yumuşak diş fırçası ya da kürdanla te-mizlemeyi içeren iyi oral hijyenle tedavi edilebil-mektedir. Klorheksidine ek olarak çeşitli topikal ajanlar da önerilmektedir. Bu ajanlar Tablo 3'de belirtilmiştir.13 Hastalar oral dokuları nemlendirmek ve ağrıyı azaltmak için bu ajanları sıklıkla kullan-malıdır. Piyasadaki ağız gargaraları ve diş macun-ları gliserin yağmacun-ları, aromatikler, fenol ve alkol gibi iritan kimyasallar içerdiklerinden mukositisin şidde-tini arttırması açısından kullanılmamalıdır. Şiddetli mukositisde; topikal anestezik sprey, kodeinli ace-taminofen ya da tetrasiklin, nystatin, hidrokortizon ve klorfeniramin maleatlı gargaralar önerilmektedir. Yumuşak damağa ve boğaza ulaşabilmesi için uzun uçlu anestezik spreyler kullanılma!ıdır. Ye- meklerden 5-10 dk önce kullanıldığında hastanın rahat yemek yemesine yardımcı olmaktadır. Kode-inli acetaminofen yemeklerden 15-30 dk önce ağız çevresine uygulanmalı ve sistemik etki için yutul-malıdır. Klorfeniramin maleat açık lezyonları irite eder. Bu yüzden belirli mukozal ülserasyonlar dı-şında şiddetli mukositis için kullanılmamalıdır. Şid-detli oral ağrı morfin ya da methadon gibi narkotik analjezikler gerektirebilmektedir. 9, 13, 15
Tablo-3'Oral Mukositis İcin Önerilen Topikal Aianlar
•Yarım çay kaşığı tuz ve yarım çay kaşığı soda +su solüsyonu
•1:1 oranında difenhidramin solüsyon(Benadryl) ve pektinli kaolin(Kaopctate) karışımı
•5-10 ml %21 lik visköz lidokain topikal anestezik •5- 10ml %5 lik diklonin topikal anestezik •1:4 oranında hidrojen peroksid: tuz kanşımı
Kemoterapötik ajanlar sinir dokularına da toksik olabilir. Nörolojik bozukluklar genellikle plant alkoloid'lerin kullanımına bağlı olarak gelişmektedir. Nörolojik bozukluklara en çok neden olan kemoterapötik ajan vincristine sülfattır. Nadiren de olsa kranial sinir etkilendiğinde, trigeminal sinir ve buna bağlı olarak mandibula, temporamandibular eklem, farinks etkilenmektedir. Böyle bir durumda fasiyal kaslarda bir güçsüzlük hissedilir. Perioral yapılarda parestezi gelişebilir. Ayrıca hastada pulpitis benzeri bir ağrı gözlenmektedir. Ayırıc tanı
CiLT: 3, SAYI: 1
tanı, klinik ve radyografik değerlendirme, ilaç protokolü, hastalık hakkında bilgi ve hikaye ile ya-pılmaktadır. Mukozal değişikliklerin gözlenmediği, çürük, periodontal harabiyet ya da radyografi bul-gusu yoksa, dişhekimi nörolojik toksisiteden şüp-helenmelidir. Tedavi palyatiftir, kemoterapötik ilaç
kesilince semptomlar kaybolmaktadır.10
Kemoterapiden kaynaklanan ağıziçi kompli-kasyonların yaklaşık %21 'ini xerostomia oluştur-maktadır. Tükrük akımındaki azalma en erken 2 günde ortaya çıkmaktadır. Kullanılan kimyasal aja-nın dozajı ve terapinin süresi xerostomiaaja-nın oluşu-munda önemli faktörlerdir. Kemoterapiye bağlı si-tolojik etkiler öncelikle parotis bezini etkiler, bu da tükrük akımında azalmaya neden olur. Salınan tükrük kalın ve adezivdir, ayrıca oral mukoza parlak ve atrofiktir. Sadece belli ilaçlar (öz-doxorubicin) xerostomiaya neden olmaktadır. Azalmış tükrük sekresyonu, hücrelerin yıkımı ve oral kandidiazisin artışı ile birlikte gözlenmektedir. Ayrıca, devam eden xerostamia tükrük pH sında azalma, oral florada dengesizlik, periodontal harabiyet ve çürük insidansında artmayla sonuçlanmaktadır. Tedavi seçenekleri uygun oral hijyen ve florid tedavisidir. Kemoterapiden sonra oluşan xerostomia geçici ve hafiftir, bu yüzden, uzayan tedaviye gerek olmadığı bildirilmiştir.5,10
Kemoterapi alan hastalarda ağıziçi kompli-kasyonların prevalansı ise genç bireylerde yaşIıIara göre daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Bunun nedeni olarak da üç ana etkenden bahsedilmekte-dir. Birincisi genç ve yaşlı hasta arasındaki malig-nite ve tedavi farklılığıdır. Genç hastalar çok daha yüksek oranda maligniteye maruz kalmaktadır. ikincisi,oral epitelin yaşa bağlı fizyolojik rejeneras-yonudur. Daha yaşlı hastaların mukoza mitotik in-deksi genç hastalardan daha düşüktür. Bu yüzden kemoterapinin etkilerine daha az hassas olabil-mektedir. Üçüncüsü yaşlı mukozada hücre yeni-lenmesi azaldığından kemoterapinin toksik etkileri-ne karşı da daha az duyarlı olacaktır.1,7
SONUÇ
Onkoterapi hastalarında ağıziçi komplikas-yonların önlenmesi dişhekiminin ilk hedefi olmalıdır. Kanser tedavisi öncesi proflaktik işlemlere baş-lanması gerekmektedir, Koruyucu işlemlerle bile komplikasyonların oluşabileceği düşünülürse teda-vinin etkili olabilmesi için komplikasyonlar yeterince tanınmalı ve gerektiğinde onkologla konsültasyon yapılarak bu komplikasyonlar tedavi edilebilmelidir. Bu şekilde herşeyden önce hastanın yaşam kalitesi yükseltilmiş olacaktır.
C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000
KAYNAKLAR
1.Berg, J.,Bleyer, A.: Pediatrie Dentistry in Care of the Caneer Patient, Pediatrie Dentistry, 17:257-258,1995.
2. Cheatham, B.D., Henry, R.J.: A Dental Complieation Involving Pseudomonas During Chemotherapy for Aeute Lymphoblastie Leukemia, The Journal of Clinical Pediatrie Den-tistry, 18:215-217,1994.
3. Dahllöf, G., Rozell, B., Forsberg, C.M., and Borgström, B.: Histologie Changes in Dental Morphology Indueed by High Dose Chemotherapy and Total Body Irradiation, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, 77:56-60,1994.
4 Dens, F., Boute, P., Vinekier, F. and Deelerek, D:Salivary Caries Risk Faetors in Long-Term Event-Free Survivors of Pediatrie Malignant Diseases, The Journal of Clinical Pediatrie Dentistry, 20:241-245,1996.
5. Fayle, SA, Curzon, M.E.J.: Oral Complieations in Pe-diatric Oncology Patients, PePe-diatric Dentistry, 13:289-295,1991.
6. Goho, C.: Chemoradiation Therapy: Effeet on Dental Development, Pediatrie Dentıstry, 15:6-12,1993.
7. Joyston, S.: Prevention of Dental Diseases Follawing Radiotherapy and Chemotherapy, International Dental Journal, 42:47-53,1992.
8. Koste, S.C., Hopkins, K.P., Jenkins III, J.J.: Abnormal Odontogenesis in Children Treated With Radiation and Chemot-herapy: Imaging Findinqs. Americican Journal of Radyology, 162:1407-1411,1994.
9. Lawson, K.: Oral-Dental Coneerns of the Pediatrie On-eology Patients, Comprehensive Pediatrie Nursing, 12: 1 99-206,1989.
10. Mealey, B.L., Semba, S.E., Halimon, W.W.: Dentistry and the Caneer Patient: Part 1-0ral Manifestations and Compli-cations of Chemotheropy, Compendium, 15:1252-1261,1994.
11. Myoken, Y., Sugata, T., Kyo, T. and Fujihora, M.: Oral Fusarium Infeetlon in A Granuloeytopenie Patient with Aeute Myelogenous Leukemia: A Case Report, Journal of Oral Patho-logy and Medicine, 24.237-240,1995.
12. Rhodus, N.L., Litte, JW.: Dental Management of the Bone Marrow Transpaint Patlent, Compendium, 8: 1040-1050,1987.
13. Semba, S.E., Mealey, B.L., Hollmon, WW.: Dentistry and the Caneer Patient: Part 2-0ral Health Management of the Chemotherapy Patient, Compendium, 15: 1378-1387,1997.
14. Sonis, ST, Sonis, AL, Lieberman, A.: Oral Compli-eations in Patients Reeeiving Treatment for Malignancies Other Than of the Head and Neek, Journal of American Dental Asso-ciation, 97:468-472,1978.
15. Şener, B.C., Tuncer, T., Baltalı, E.: Metokreksat + 5 Florourasil Kombinasyonuna Bağlı Gelişen Oral Yan etkileri Ön-lemede Ağız Hijyeninin Etkisi, I.U. Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 31 :55-61,1997.
16. Tai, E.C., Preciouş, D.S., Wood, R.E.: Prophylactie Extraetion of Third Molars in Caneer Patients, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, 78:151-155,1994.
17. Woo, S., lee, S.F.: Oral Reerudeseent Herpes Simplex Virus Infection, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodonties, 83:239-243,1997.
Yazışma Adresi: Dt. Sevgi Kambek C.Ü. Diş Hek.Fakültesi
Pedodonti AD. Kampus i Sivas. Tel: 03462191010/2786 e-mail: skambek@hotmail.com
